Trauma toracico

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Trauma toracico

  1. 1. Trauma torácico Anyela Tavarez Taveras 20080522
  2. 2. Traumatismo • Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los mismos, con la destrucción hística, parcial o total, de extensión, profundidad y gravedad variables.
  3. 3. Trauma torácico • Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, en sus paredes, su contenido, o en ambos a la vez.
  4. 4. Las principales causas • Accidentes de transito (43%) • Suicidios (29%) • Homicidios (22%)
  5. 5. Los traumatismos pueden ser • cerrados (contusos) y penetrantes. • Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea
  6. 6. Fisiopatología • Para poder desempeñar la función ventilatoria, es fundamental que las paredes del tórax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiración, la caja torácica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la espiración es pasivo. • Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumática, la función ventilatoria se trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera.
  7. 7. Clasificacion segun el agente cusante • Directos  Arma de fuego  Armas Blancas  Esquirlas óseas  Compresión  aplastamiento • Indirectos  Accidentes en la via publica.  Caidas de gran altura.  Lesiones por ondas de choques o explosion
  8. 8. Lesiones torácicas letales:
  9. 9. Obstrucción de la Vía Aérea. • La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata. • Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”. • Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción quirúrgica y la traqueotomía.
  10. 10. Neumotórax a Tensión • Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP(presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. • Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral. • Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea,, timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular y cianosis tardía.
  11. 11. • El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. • El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.
  12. 12. Neumotórax Abierto • Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. • El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
  13. 13. • El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.
  14. 14. Causas de persistencia de neumotórax: 1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador. 2. Inadecuada colocación del drenaje. 3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura). 4. Roturas traqueobronquiales. 5. Grandes laceraciones pulmonares. 6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
  15. 15. Tórax inestable • Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. • Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.
  16. 16. Hemotórax Masivo • Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. • La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. • Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico. • El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax.
  17. 17. Tratamiento • se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shocque la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar.
  18. 18. Taponamiento Cardíaco. Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado
  19. 19. Lesiones torácicas potencialmente letales: • Contusión Pulmonar. • Contusión Cardiaca. • Ruptura Aórtica. • Ruptura Diafragmática. • Lesiones del Árbol Traqueo bronquial. • Ruptura Esofágica.
  20. 20. Contusión Pulmonar • Principalmente relacionada con trauma cerrado cuando la glotis esta cerrada Lo que mas empeora el pronostico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los líquidos intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente. También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento. • La mejor forma de valorar el daño pulmonar en trauma de tórax es la tomografía axial computadorizada
  21. 21. Área de pulmón lesionada • Lóbulo superior izquierdo: 24% • Lóbulo inferior izquierdo: 24% • Lóbulo superior derecho: 18% • Lóbulo medio derecho: 9% • Lóbulo inferior derecho: 25%
  22. 22. Contusión Cardiaca • Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. • La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG, Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible. • El tratamiento tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.
  23. 23. Ruptura Aórtica • Solo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar al hospital. La ruptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización mas común. Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía de tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior de mas de 8 cm, con desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal, desplazamiento anterior de la tráquea, opacidad supraclavicular , obliteración del contorno cardiaco normal debe indicar un aortograma y reparo quirúrgico del segmento lesionado, generalmente el istmo de la aorta.
  24. 24. Ruptura del diafragma. • Esta lesión es mas frecuente en el lado izquierdo. El cuadro clínico puede variar desde la ausencia total de síntomas hasta el shock. Hay dolor abdominal, hipotensión y elevación del diafragma con presencia de gas con ubicación anormal dentro del tórax y desplazamiento del tubo naso gástrico. El bazo puede ser visible sobre el diafragma. El tratamiento es quirúrgico.
  25. 25. Lesiones del Árbol Traqueo bronquial • Es el resultado de la comprensión traqueal contra la espina dorsal. Hay distensión de las vías aéreas con glotis cerrada e hipertensión en el árbol bronquial. Las lesiones de la laringe producen enfisema subcutáneo. La mayoría de las lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm de la carina y el cuadro clínico depende del grado de comunicación entre el segmento roto y el espacio pleural. • El diagnostico broncoscópico debe ser seguido por el reparo quirúrgico. Cuando ambos bronquios se encuentran comprometidos el puente cardiopulmonar puede ser necesario.
  26. 26. Ruptura del esófago. El trauma epigástrio puede romper el tercio inferior del esófago presentándose dolor abdominal y enfisema cervical con disfagia, algunas veces hemorragia intestinal y sepsis temprana debido a mediastinitis. Un trago con medio de contraste y en algunos casos esofagoscopia, confirman el diagnostico. El tratamiento es quirúrgico, y su técnica depende del tiempo transcurrido a partir del trauma: reparo directo, exclusión esofágica o resección, según el caso.
  27. 27. Cuando hacer una toracotomía • TORACOTOMÍA DE URGENCIA • 1-Severo deterioro cardiovascular post traumático. • a-. Paro cardiaco asociado a trauma del tórax. • b- Hipotensión progresiva y persistente a pesar de adecuado remplazo del volumen circulante. • c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante. • 2- Pacientes con grandes defectos de la pared torácica • 3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso • 4-Lesión traqueobronquial demostrada • 5-Lesión esofágica demostrada • 6-Hemorragia constante por el tubo de tórax • 7-Heridas penetrantes del mediastino • 8-Embolismo aéreo
  28. 28. Las indicaciones de toracotomía tardía en trauma de tórax son: • Hemotórax coagulado • Hernia diafragmática traumática • Lesiones del septum o de las válvulas cardiaca • Pseudoaneurismas post traumáticos • Fístula del conducto torácico • Empiema crónico • Hematoma intrapulmonar infectado • Fístula arteriovenosas post traumatica
  29. 29. No son indicaciones de toracotomía • Remoción de un proyectil alojado en tórax • Hemotórax pequeños • Heridas toracoabdominales • Proyectil cercano a vasos sanguíneos mayores • Neumomediastino
  30. 30. Otras lesiones torácicas: • Enfisema subcutáneo. • Lesión por aplastamiento. • Neumotórax simple. • Fractura de clavícula. • Fracturas costales. • Fractura esternal. • Cuerpo extraño intra torácico. • Empiema traumático
  31. 31. Enfisema subcutáneo. • Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. • El tratamiento es a la lesión que lo provoca.
  32. 32. Lesión por aplastamiento • Se manifiesta por plétorax del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral.
  33. 33. Neumotórax simple • Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva.
  34. 34. Fractura de clavícula • Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. • La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.
  35. 35. Fracturas costales. • En fracturas de la primera o segunda costillas asociadas a hematoma cervical, signos de lesión vascular del miembro superior, compromiso del plexo braquial, hematoma mediastinal o desplazamiento marcado del fragmento fracturado, debe hacerse arteriografía. • En fracturas anteriores asociadas a lesión esternal, debe descartarse compromiso de las estructuras miocárdicas y pericárdicas.
  36. 36. • En fracturas bajas, particularmente de la 7 a la 10, se recomienda la inserción de una sonda nasogástrica que evite la distensión del tracto digestivo superior, incluyendo el estomago
  37. 37. Fracturas Esternales • Se asocian a contusión miocárdica, tórax inestable, ruptura de bronquios y lesiones vasculares mayores. • Una vez se descarten, se recomienda el control del dolor. Si este objetivo es imposible o se detecta una esternón inestable severo, se recomienda fijar el hueso con alambres en cirugía
  38. 38. Cuerpo extraño Intra torácico. • Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente. • Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado.
  39. 39. Empiema traumático. • Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. • En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, citoquímico.
  40. 40. • El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia. • Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico.

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