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El pronóstico y tratamiento del TCE dependen de la extensión y del tipopatológico de lesión encefálica. La exploración clí...
o   Obedece la orden . . . . . . . . . . . . 6            o   Localiza el estímulo . . . . . .. . . . 5            o   Ret...
El examen radiográfico del paciente que ha sufrido un traumatismo de lacabeza debe comenzarse con la inspección de la bóve...
Para la adecuada evaluación de las imágenes en el TCE es necesario estarfamiliarizado no solo con el tipo de lesiones que ...
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o   Lesión difusa tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC       cerebral (TAC normal).   o   Lesión difu...
o Mecanismo lesional primario  Es el responsable de la denominada lesión primaria, o sea de aquellaslesiones nerviosas y v...
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Esta describe una lesión directa sufrida por el encéfalo.se ve en forma de áreasde aumento de la atenuación (densidad), co...
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Herniaciones Cerebrales Entre las lesiones secundarias al TCE sobresalen las herniaciones cerebrales.Las herniaciones repr...
AneurismasEs una protrusión en la pared del vaso que aparece en bifurcaciones uorígenes de una rama.Las lesiones arteriale...
quedar una cavidad llamada poro encefálica que cuando se reduce el volumense llena de liquido.ABSCESOUn absceso es un acum...
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Trauma craneocefalico (expo)

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  1. 1. TRAUMADe manera general puede ser descrito como una lesión o agresión a unadeterminada parte anatómica.TRAUMA CRÁNEO-ENCEFÁLICO (TCE)Se define como cualquier lesión física o deterioro funcional del contenidocraneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producidopor accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.El TCE es una de las principales causas de morbilidad y morbimortalidad enpersonas menores de 30 años de edad, con mayor frecuencia en los paísesoccidentales. Afecta mayormente el género masculino.Se consideran la primera causa de pérdida de conocimiento (incluyendo desdela conmoción cerebral hasta las diferentes fases del coma) en la poblacióngeneral, así como también el factor etiológico más frecuente de epilepsia entrelos 18-35 años de edad.Etiología o causas de los traumatismos craneoencefálicosLos factores etiológicos varían considerablemente con la demografía local y laproximidad a las grandes carreteras.A continuación se resumen las principales causas: o Accidentes de tráfico: son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y ciclistas. o Las caídas: son la segunda causa más frecuente. o Las lesiones por arma de fuego: constituyen una causa mayor de lesión penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en algunas series. o Trauma con objeto contundente: Tales como bates, garrotes, pedradas, entre otros. o Heridas por armas blancas: Incluyen navajas, cuchillos, entre otros.EVALUACIÓN INICAL DEL TCEEl objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad,es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracranealesque precisen cirugía urgente.
  2. 2. El pronóstico y tratamiento del TCE dependen de la extensión y del tipopatológico de lesión encefálica. La exploración clínica debe delimitar la causa,el tipo, la localización y la extensión de la lesión. Es prioritario en el TCEasegurar una adecuada ventilación, oxigenación y estado circulatorio. Ya quetodo paciente que llega o es trasladado al servicio de Urgencias tras sufrir unTCE debe ser catalogado con bajo, moderado o alto riesgo de tener una lesiónintracraneal.Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TCE debe considerarse queexiste lesión cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprenderá lainmovilización de la columna cervical y maniobras que prevengan daño a estenivel.Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensión ybradicardia ante un aumento de la presión intracraneal. Por tanto lacombinación de hipertensión arterial progresiva, bradipnea y bradicardia essugestiva de aumento súbito de presión intracraneal, que puede requeririntervención quirúrgica urgente.Es prioritaria la detección precoz de la hipertensión intracraneal (HIC) y sutratamiento adecuado, sobre el diagnóstico exacto de las diferentes lesionesintracraneales, que se abordará una vez superado los problemas queamenazan la vida del paciente. Lo primero es asegurarse de que ha existido TCE y que la violencia del mismojustifica la clínica del enfermo y la realización de otros estudios, básicos quenos confirmaran la gravedad de la lesión.Se han de interrogar siempre los testigos, para conocer lo que paso y laevolución del paciente, valorar el grado de conciencia y actual del pacientemediante la conocida Glasgow Coma Scale (GCS), introducida en 1,974 porJennett y Teasdale y modificada dos años más tarde, permite clasificar a lospacientes con TCE de acuerdo a un sistema de puntuación (de 3 a 15). La Glasgow Coma Scale, se trata de una escala de uso general, que seemplea Para hacer una aproximación del nivel de conciencia de los pacientesque han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE).La GCS, evalúa tres parámetros clínicos independientes, que son : • Apertura de los ojos • Respuesta motora • Respuesta verbalApertura de los ojos o De forma espontánea . . . .. . .. . . 4 o Tras una orden verbal. . . . . .. . . .3 o Al estímulo doloroso. .. . .. . . . . . 2 o No los abre. . . . . . . .. . . . . ... . . . 1Mejor respuesta motora es la más objetiva y a la que se le ha otorgado elvalor pronostico máximo.
  3. 3. o Obedece la orden . . . . . . . . . . . . 6 o Localiza el estímulo . . . . . .. . . . 5 o Retira . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 4 o Flexión anormal . . . . . . . . . . .. . .3 o Extensión . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 2 o Ninguna . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . 1Respuesta verbal o Orientado. . . . . . . . . . . . .. . . . . . 5 o Conversación confusa. . . . . . . . .4 o Palabras inapropiadas. . . . . . . . .3 o Sonidos incomprensibles . . . . . .2 o Ninguna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Se consideran • TCE leves: 14 - 15 puntos. • TCE moderados: De 9 a 13 puntos. • TCE graves: Igual inferior a 8 puntos. También se debe valorar si existe o no la presencia de convulsiones, yantecedentes neurológicos en el enfermo.En la exploración se deben valorar los signos vitales de manera constante, lapresencia de heridas, la presencia de hematomas periorbitarios/retrooculares. Se debe realizar una exploración neurológica completa que incluya parescraneales, con especial atención a las pupilas considerando de estas; tamaño,forma, reactividad, simetría; y las extremidades evaluando; fuerza, tono y ROT.La exploración general, debe descartar otras causas de alteración del nivel deconsciencia como: metabólicas, hemodinámicas, ingestión de drogas o alcohol.Independientemente de otras valoraciones, algunos autores consideran que unindividuo padece una lesión craneoencefálica grave si presenta cualquiera delos siguientes signos: • Anisocoria. • Déficit motor lateralizado. • Lesión abierta de cráneo. • Déficit neurológico. • Fractura deprimida de la bóveda craneal.PRUEBAS RADIOGRÁFICASEl papel principal de las imágenes en el traumatismo craneoencefálico esta enel diagnostico rápido de la extensión de la lesión traumática para su adecuadomanejo.
  4. 4. El examen radiográfico del paciente que ha sufrido un traumatismo de lacabeza debe comenzarse con la inspección de la bóveda craneal siempreinicialmente mediante la Radiografía simple de cráneo: esta tiene ciertalimitación para detectar lesiones intracraneales por lo que se requiere de otrastécnicas en el manejo de los pacientes con TCE. La radiografía de cráneo es de utilidad en la identificación de lesionespenetrantes, fracturas con hundimiento, y en la localización de objetosmetálicos o de cristal. No se deben ordenar su realización rutinariamente enpacientes con TCE menores.Algunos clínicos recomiendan la realización de radiografía simple de cráneo enlos niños dada la mayor detección de fracturas de cráneo, en especial en loscasos de fracturas con hundimiento y compuestas.Cabe destacar que las fracturas suponen un traumatismo importante, peropuede haber una grave lesión cerebral sin fractura del cráneo. Eldesplazamiento de la glándula pineal calcificada indica una acción masivaunilateral.TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE CRÁNEO (TAC DE CRÁNEO)La TAC de cráneo es la técnica de elección en el diagnóstico de las lesionesasociadas a los TCE.Este método es de utilidad para la detección de las lesiones que requierenatención quirúrgica inmediata, y por lo general se le realiza a los pacientes deriesgo moderado y elevado.La TAC es excelente para efectuar la evaluación del cerebro y de las lesionesóseas de la cara y cráneo. Sin embargo este método tiene cierta limitación enel caso de traumas leves o moderados hiperagudos (menos de 30 min.),pacientes con anemia severa o coagulación intravascular diseminada (CID) enquienes las hemorragias pueden no ser hiperdensas, lo cual limita su adecuadaidentificación.LA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Es otro método que resulta superior a la TAC en la evaluación de la regióninfratemporal, subfrontal y fosa posterior, lo mismo que para clasificar los tiposde hemorragia y estudiar las lesiones penetrantes con compromiso axonaldifuso, dado que logra una evaluación multiplanal, con mejor caracterizacióndel tejido craneal y de la evolución de los hematomas.Además se puede complementar con angioresonancia para el estudio vascularadecuado.LA ECOENCEFALOGRAFÍAEs un método que permite determinar si el III ventrículo mantiene su posiciónnormal en la linea media.
  5. 5. Para la adecuada evaluación de las imágenes en el TCE es necesario estarfamiliarizado no solo con el tipo de lesiones que se pueden presentar, sinotambién con las características de cada una de ellas de acuerdo con sulocalización y evolución en el tiempo.HALLAZGOS RADIOLÓGICOSTRAUMATISMO VERTEBRAL Inicialmente, en los pacientes con sospecha de traumatismo vertebral, seobtienen radiografías simples de la columna. En el traumatismo de columnacervical deben realizarse las siguientes proyecciones: AP, Lateral, con la bocaabierta y oblicua. Si no se visualizan los siete cuerpos cervicales, se obtieneuna proyección del nadador con una ligera sobreexposición para visualizar laparte inferior de la columna cervical, si esto no resulta se recomienda una TAC.El hecho de utilizar TAC, cuando existen dudas permite identificarcaracterísticas que no son visibles con radiografías simples. Anadir lasproyecciones en flexión y extensión ayuda a determinar una posibleinestabilidad segmentaria post-traumática. En las radiografías simples no puede excluirse lesiones de tejidos blandos oligamentos. Si los síntomas del paciente requieren un estudio adicional, seaconseja la RM de la columna cervical como método preferido para laevaluación de tejidos blandos, ligamentos, y herniaciones discales. En lo querespecta a la TAC no se utiliza para la evaluación de tejidos blandos yligamentos, pero es de elección en la evaluación de afectación ósea, evalúaconducto vertebral, arco vertebral, incluidas las carillas articulares. Los datosde la TAC, pueden reformatearse, lo que da excelentes proyecciones laterales,coronales y oblicuas que pueden colaborar en el estudio de las fracturascomplejas.La radiografía simple, la TC, y la RM desempeñan un papel esencial en laevaluación de la lesión vertebral. Para estudiar la medula espinal, la RM esclaramente superior, ya que permite observar toda la medula espinal yanomalías como la contusión, la transección y el edema medular. Así comotambién, ofrece información sobre los productos sanguíneos, la afectación delconducto y la presión o efecto de masa sobre la medula.TRAUMATISMO CRANEALPara el traumatismo relacionado con el encéfalo y el cráneo, la TAC es elmétodo preferido y eso porque consta de las siguientes características: • Fácil disponibilidad y Rápida • Compatibilidad: Al contrario que la RM, los dispositivos de apoyo vital pueden llevarse con seguridad a la sala de TAC. • Evaluación de la hemorragia aguda y las lesiones óseas: Es excelente para la detección de hemorragia subaracnoidea y hemorragia parenquimatosa aguda.
  6. 6. • Evaluación de la lesión vertebral: El traumatismo óseo agudo de la columna así como la afectación del conjunto vertebral es fácil de ver con la TAC, no obstante la evaluación de la afectación de los tejidos blandos adyacentes se ve mejor con la RM.LIMITACIONES DEL USO DE LA TAC EN TRAUMATISMOS CRANEALES: • Los artefactos por endurecimiento del haz secundario del hueso limitan el uso de la TAC para visualizar el tejido del SNC de la fosa posterior, el tronco del encéfalo y las regiones cercanas al hueso, es decir las regiones frontal y temporal. • La TAC ofrece un menor contraste de tejidos blandos en comparación con la RM. Con esta última se observan claramente las contusiones no hemorrágicas, las lesiones con desgarros sutiles de la sustancia blanca, las disecciones y oclusiones vasculares y las lesiones de la medula espinal. • La RM tiene capacidad multiplanar , imágenes directas en tres dimensiones,(es decir, axial, sagital y coronal).Mientras que la TAC está limitada por las imágenes directas en el plan axial. • Las estructuras vasculares se ven mal sin el uso de agentes de contrastes yodados. En pacientes con un TCE agudo no es necesario visualizar estas estructuras, sin embargo si es necesario, el análisis de la lesión vascular se necesitara de una angiografía con RM (ARM) o una angiografía convencional.CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LAS FRACTURASCRANEALES. o TCE sin fractura craneal.Es el tipo de TCE más frecuente, siendo generalmente de carácter banal, sobretodo si no se acompaña de pérdida de conciencia transitoria y alteracionesneurológicas en la exploración inicial. o TCE con fractura craneal asociada.Que incluye los siguientes tipos de fracturas: • Fractura lineal. Su importancia reside en la lesión cerebral subyacente. Aquellas fracturaslineales que crucen surcos vasculares arteriales o líneas de unión óseas debenhacer sospechar la posibilidad de hemorragia epidural, contusión y coleccionesextra-axiales. Representa el 80% de las fracturas craneales.En la Radiografía simple de cráneo las fracturas lineales se diferencian de lasimpresiones vasculares porque son rectilíneas, no se ramifican, tienen ungrosor delgado y uniforme en todo su trayecto y por su localización. Suhallazgo en la RX simple supone la realización inmediata de una TAC, paraevaluar lesiones intracraneales asociadas.No requieren tratamiento específico, pero si observación para el paciente.
  7. 7. • Fractura con hundimiento.Es aquella en la que existe una depresión de un fragmento óseo del grosor delcráneo. En la que la tabla externa se hunde por debajo del límite anatómico dela tabla interna. Pueden ser: simple o cerrada, cuando el cuero cabelludo que cubre lafractura permanece intacto, compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludoestá lacerado. Pueden asociarse a laceración de la duramadre, que constituyeuna puerta de entrada para las infecciones. Aunque pueden diagnosticarse en la Rx simple de cráneo, la TAC craneal esla prueba diagnóstica de elección, ya que permite determinar el grado dehundimiento y la existencia de lesiones intracraneales asociadas.En general, requieren cirugía para elevar el fragmento hundido. Si son abiertas,debe extirparse este fragmento óseo y se realizará una craneoplastia diferida,que suele realizarse varios meses después, para reducir el riesgo deinfecciones intracraneales que puedan aparecer. • Fractura compuestaEs toda fractura craneal en comunicación con una laceración del cuerocabelludo, senos paranasales, celdas mastoideas o cavidad del oído medio. Eneste caso, hay que desbridar la herida y administrar tratamiento antibiótico paraprevenir osteomielitis e infecciones del cuero cabelludo (más frecuentementepor Staphylococcus aureus. • Fracturas de la base del cráneoLas fracturas de la base del cráneo (fracturas basilares) se sospechan cuandoun paciente que ha sufrido un TCE presenta determinados signos exploratorios:hemotímpano, equimosis retroauricular (signo de Battle), equimosisperiorbitaria (signo de mapache), lesión de pares craneales que discurren porla base (anosmia por lesión del I par craneal en las fracturas frontoetmoidales,lesión del VII y VIII par en las de peñasco y del VI par en las de clivus) y, conmenos frecuencia (aunque diagnósticas), otorrea o rinorrea licuorales ohemáticas.En la base de cráneo, los sitios más frecuentes de fractura o puntos débilesson: techo orbitario, base de fosa craneal y media, lámina etmoidal y cavidadtimpánica.Las fracturas de la base del cráneo son difíciles de evidencial en la Rx simple,por lo que la prueba radiológica de elección es la TC craneal con ventana ósea.Un signo indirecto es la presencia de aire intracraneal (pneumoencéfalo).Existen ciertas proyecciones Rx clásicas, ahora en desuso, para diagnosticarfracturasde peñasco estas son: Schüller para las longitudinales y Stenvers para lastransversales.
  8. 8. • Fractura diastasica o diastaticaSon aquellas en que el trazo de fractura coincide con una sutura craneal.Son más frecuentes en niños pequeños (menores de 3 años).en adultospueden presentar problemas para una adecuada remodelación. • Fractura creciente o evolutiva.Son típicas de niños, y se caracterizan porque la fractura desgarra laduramadre, permitiendo que la aracnoides se hernie en la línea de fractura, demodo que las pulsaciones de LCR la van agrandando progresivamente. Sellaman también quistes leptomeníngeos postraumáticos y requieren cirugíapara cerrar el defecto meníngeo. • Fractura en Ping PongEn lactantes, por la plasticidad del cráneo, los hundimientos cerrados suelenproducir este tipo de fractura característica en tallo verde. En ausencia de dañoparenquimatoso, la reparación quirúrgica suele ser necesaria solamente en lasfrontales por motivos estéticos (en otras localizaciones, suelen desaparecercon el crecimiento).Clasificación de los TCE según la OMS:Fracturas de cráneo: o Fracturas de la bóveda. o Fracturas de la base. o Fracturas de los huesos de la cara. o Otras y las fracturas inclasificables. o Múltiples fracturas que afectan al cráneo o a la cara con otros huesos.Lesión intracraneal (excluyendo las que se acompañan de fractura): o Conmoción. o Laceración cerebral y contusión. o Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural. o Hemorragias intracraneales postraumáticasInespecíficas. o Lesión intracraneal de naturaleza inespecífica.Clasificación del Trauma Cráneo-Encefalico (Traumatic Coma Data Bank)Esta clasificación se basa en los hallazgos en la primera tomografíacomputerizada (TAC) tras el TCE.Divide a los pacientes en 6 categorías:
  9. 9. o Lesión difusa tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal). o Lesión difusa II: En este grupo observamos: o Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones.  El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm, si lo hay.  En esta categoría pueden existir lesiones focales: Hiperdensidad o densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.).  También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños.Una característica relevante de este grupo de lesiones detectadas sonpequeñas contusiones corticales aisladas, una contusión en el troncoencefálico, múltiples lesiones, hemorrágicas, petequiales, formando parte deuna lesión axonal difusa. o Lesión difusa III: "swelling": En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales:  Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes.  El desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm.  No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta conVolumen superior a los 25 c.c.A pesar que esta categoría está clasificada como "swelling cerebral" oinflamación, aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangreintravascular. En esta categoría lo que predomina es el edema, que no es másque el aumento de volumen (líquido, y no sangre, intra o extracelular). o Lesión difusa IV: Desplazamiento: En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales:  La desviación de la línea media es superior a 5 mm.  Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.c.) o Toda lesión evacuada quirúrgicamente. o Lesión mayor de 25 ml no evacuada quirúrgicamente.Clasificación de la Lesión Y FisiopatologíaEl impacto mecánico origina la degeneración neuronal mediante tresmecanismos básicos:
  10. 10. o Mecanismo lesional primario Es el responsable de la denominada lesión primaria, o sea de aquellaslesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresiónbiomecánica. Su importancia está en relación con la magnitud del impacto ysus complicaciones inmediatas.Lesiones resultantes de la agresión primaria tenemos: • Fracturas craneales. • Contusiones. • Efecto de masa • Hemorragia intra y extraparenquimatosa • Edema cerebral • Laceraciones. • Hematomas intracerebrales. • Lesión axonal difusa. o Mecanismo lesional secundario.En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se produce en laszonas donde el cráneo se pone en contacto directamente con el encéfalo,pudiendo producir lesiones en la zona de impacto (lesión por golpe) y en lazona diametralmente opuesta (lesión por contragolpe). En los traumatismos penetrantes se le añade la lesión directa del objetoPenetrante y la posible infección causada por material contaminante.Lesiones resultantes de la agresión secundaria son: • Hipotensión arterial. • Hipercapnia. • Hipoxemia. • Hipertermia. • Hipoglucemia e hiperglucemia. • Acidosis. • Hiponatremia. • Anemia. • Hipertensión intracraneal. • Hematoma cerebral tardío. • Edema cerebral. • Hiperemia cerebral. • Convulsiones. • Vasoespasmo. • Disección carotídea. o Mecanismo lesional terciario. Engloban una serie de procesos neuroquímicos y fisiopatológicos complejos,con posibilidad de retroalimentación positiva entre sí, que se inicianinmediatamente tras el TCE, y continúan generándose en las horas siguientese incluso en los primeros días. Hay que resaltar que nuevos daños cerebrales
  11. 11. secundarios como herniación, descenso de la PPC, etc., pueden activar denuevo a estos mediadores.El TCE de manera general puede ser abierto o cerrado. se considera TCEcerrado si la duramadre permanece intacta, TCE abierto si la duramadreestá perforada por una fractura o por la entrada de un cuerpo extraño. El TCE cerrado incluye al TCE extracerebral (extra-axial) y al TCEintracerebral (intra-axial). El TCE extracereral o extra-axial comprende alhematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD) y hemorragiasubaracnoidea (HSA). TCE intracerebral o intra-axial incluye a lacontusión/edema y hemorragia intracerebral (hematoma intraparenquimatoso).El TCE abierto comprende la inclusión de aire (neumatocele y neumoencéfalo).Traumas penetrantes de cabeza y cuelloCon cualquier tipo de herida penetrante hay riesgo de lesión de las estructurasvitales. En el cerebro el daño del tejido nervioso es deletéreo para las funcionesnormales.la lesión de los vasos del cuello y el cerebro lleva a disecciones, hemorragiaaguda y pseudoaneurismas con hemorragias tardías.La TC es el método diagnostico más eficaz para el manejo urgente de estospacientes. Esta ayuda a determinar si el paciente es quirúrgico, la presencia ycantidad de cuerpos extraños, la presencia o no de aire (neumoencefalo).En los pacientes con sospecha de lesión vascular la Angiografia o la angioTC3D es imperativo.Perdida de líquido cefalorraquídeo (LCR)Esta ocurre en un 6% de los pacientes con TCE agudo,la Rinorrea y la Otorrease observan con igual frecuencia.generalmente la Rinorrea se debe a lafractura del esfenoides o del etmoides, y cesa expontaneamente en el 80% delos casos, la otorrea cesa en el 97% de los pacientes.COMPLICACIONES DEL TCEConmoción cerebral.Es la lesión traumática cerebral más frecuente y de menor trascendencia.Se define como una alteración del nivel de conciencia, transitoria y de duraciónvariable, como consecuencia de un traumatismo no penetrante provocado en elcerebro. Se pueden producir diversas alteraciones en el comportamiento delpaciente, amnesia del episodio, incoordinación, etc., los cuales se recuperan enun tiempo variable y generalmente, breve. No se ha comprobado ningún tipo dealteración anatomopatológica ni radiológica en el encéfalo.Contusión cortical aguda
  12. 12. Esta describe una lesión directa sufrida por el encéfalo.se ve en forma de áreasde aumento de la atenuación (densidad), comparada con la sustancia grisnormal. La TC es el estudio de elección en la contusión hemorrágica aguda.Siendo mejor para la contusión no hemorrágica y las lesiones por cizallamientoque afectan a la sustancia gris la RM.Hematoma extradural o epiduralEs una colección de sangre entre el cráneo y la duramadre.Aparecen en un 1-3% de los traumatismos craneales. Son más comunes en lasegunda y tercera década, sobre todo en varones. Su causa más frecuente sonlos accidentes de tráfico, con fractura del hueso temporal (90% de los casos)El 85% de los casos son de origen arterial, principalmente por desgarro de laarteria meníngea media tras una fractura temporal.Neurología y NeurocirugíaEn frecuencia le siguen los de localización frontal y de fosa posterior.La presentación clínica clásica es pérdida de conciencia seguida de un períodode lucidez (intervalo lúcido). Posteriormente se produce un deterioroneurológico de rápida evolución, en general debido a herniación inicial por elimportante efecto de masa de la colección hemática. Sin embargo, menos del30% se presenta con la secuencia completa (con frecuencia, no hay pérdida deconciencia inicial o la hay sin intervalo lúcido posterior).El diagnóstico se realiza mediante TC, que demuestra una imagenhiperdensa por debajo de la tabla interna del cráneo con morfología de “lentebiconvexa”, que comprime el parénquima cerebral subyacente (efecto demasa). Los hematomas crónicos son hipodensos , se realzan con el medio decontraste intravenoso, y casi siempre son cóncavos. En la RM,las hemorragiasextra-axiales tienen presentación diferente de acuerdo con el intervalo entre eltraumatismo y el examen,en estados agudos se observa hipointensas en T2, eisointensas en T1.luego de varios días son hiperintensas en T1 y continúansiendo hipointensas en T2.La mayoría precisan evacuación quirúrgica urgente por craneotomía.La mortalidad con tratamiento precoz es de aproximadamente 10%.En lamayoría de los casos existe fractura lineal o con hundimiento y raramentecalcifican.Hematoma subduralResulta de un TCE severo, suele ser consecuencia de una hemorragia venosacausada por la rotura de la venas puente corticales o una laceración delparénquima cerebral.son mas frecuentes que los epidurales.Se localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Se clasifican enfunción del tiempo de evolución desde el impacto en agudos (primera semana
  13. 13. del traumatismo), subagudos (entre los 15 y 21 dias) y crónicos (a partir de los21 dias).Hematoma subdural agudo. Supone una de las lesiones traumáticas conmayor morbimortalidad (50-90% a pesar de la cirugía). Generalmente lamagnitud del impacto es mayor que en el hematoma epidural y sueleacompañarse de daño del parénquima subyacente, por lo que tienen peorpronóstico. Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución. Sediagnostica en la TC por una imagen hiperdensa en forma de «semiluna», y porlo general es plano convexo. Se recomienda la utilización de antiepilépticos porel riesgo de crisis epiléticas precoces. El tratamiento requiere la evacuaciónquirúrgica urgente por craneotomía.Hematoma subdural subagudo. Suelen ser isodensos con el parénquimacerebral, aunque rara vez es preciso recurrir a la RM para su diagnostico.Hematoma subdural crónico. Aparece sobre todo en pacientes de edadavanzada y alcohólicos crónicos, que suelen presentar cierto grado de atrofiacerebral (con el consecuente aumento del espacio subdural), y en pacientesanticoagulados.Los síntomas y signos del hematoma subdural crónico son muy heterogéneos,y pueden simular la clínica de otras entidades como un accidente vascularcerebral, tumores, encefalopatías metabólicas, demencia o psicosis.En la TC cerebral son hipodensos (densidad líquido), también en forma de“semiluna”, este puede calcificarse y dar asi la imagen característica en laradiografia simple.Contusión cerebral hemorrágica.Son lesiones necrótico-hemorrágicas intraparenquimatosas traumáticas(hiperdensas en la TC) cuya localización más frecuente es el lóbulo frontal(polo y superficie orbitaria), la porción anterobasal del lóbulo temporal y el polooccipital, zonas más sensibles al daño por contragolpe ocasionado por elmovimiento brusco del encéfalo dentro de la caja craneana, ya que se golpeancontra rebordes óseos.La indicación quirúrgica dependerá de su localización, tamaño y estadoneurológico del enfermo.Coagulo sanguíneo epiduralEl desplazamiento hacia dentro, de una arteria meníngea dural o del senovenoso, constituye el signo angiografico de referencia de un coagulo epidural.Estos coágulos se identifican generalmente por la pérdida de sustancia decontraste procedente de la arteria, simulando así un aneurisma.Coagulo cerebralSon frecuentes después de un grave traumatismo craneal, estas lesiones semanifiestan por una tumoración avascular que desplaza arterias y venas, sinningún otro cambio característico. En la zona de fractura, con laceración
  14. 14. cerebral, también se observa espasmo y corto circuito del medio de contraste,que se manifiesta por repleción precoz de las venas regionales.Lesión axonal difusa.Es una lesión primaria del parénquima cerebral que se produce en pacientesque sufren un TCE con mecanismo rotacional de aceleración-deceleración.Anatomopatológicamente se detectan lesiones difusas en los axones. Produceun deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia, sin que haya en el TCcerebral una lesión que justifique el cuadro. En ocasiones, se evidencia en estaprueba de imagen hemorragias puntiformes a nivel de cuerpo calloso, unióncorticosubcortical cerebral y porción dorsolateral del tronco encefálico.Hemorragia subaracnoideo agudaEsta se produce por debajo de la capa intyerna de la aracnoides y por encimade la superficie cortical cubierta por la piamadre. En un traumatismo estaslesiones suelen deberse al paso de sangre desde el espacio subdural alespacio subaracnoideo.Lesión vascularLas arterias carótida interna y las vertebrales proporcionan el mayor aportesanguíneo al encéfalo, por lo que un TCE que afecte estos vasos provocarauna lesión isquémica grave al parénquima encefálico. En el momento agudo dela lesión la RM es idónea como estudio no invasivo de los vasos extra e intracraneales.En la lesión de carótida pueden observarse aneurismas en su porción cervical ygeneralmente cursan como asintomáticos.Neumoencéfalo.Se define como la existencia de aire intracraneal. Es más frecuente enfracturas en las que se implican también los senos paranasales (frontal oetmoidal), incluidas las fracturas de la base del cráneo, o en fracturas de laconvexidad con desgarro dural.Puede observarse en la RX de cráneo, pero es de elección la TC craneal. Si noejerce efecto de masa, sólo requiere observación, pero cuando se trata de unneumoencéfalo a tensión, es necesaria la evacuación urgente, como si setratara de un hematoma intracraneal.seudoaneurismasAparecen como resultado de una lesión de la pared vascular que provoca laruptura de la pared del vaso.Higroma SubduralSon colecciones dentro del espacio subdural con características similares a lasdel LCR, es secundario a un evento traumatico o un proceso de degradacióndel hematoma subdural.
  15. 15. Herniaciones Cerebrales Entre las lesiones secundarias al TCE sobresalen las herniaciones cerebrales.Las herniaciones representan el desplazamiento de estructuras cerebralesdesde su compartimento habitual hasta compartimentos contiguos. La hoz delcerebro, el tentorio y el foramen magnum, son los elementos frontera a travésde los cuales se producen dichos desplazamientos.La TC nos permite evaluar algunos factores de riesgo para el cerebro que sesobreañaden a la propia lesión primaria, así; cambios en el volumen cerebraltras el trauma, representan un indicador precoz de hipertensión endocraneal yel desplazamiento de estructuras cerebrales como consecuencia del mismopueden inducir al desarrollo de zonas isquémicas o infartos cerebrales.Los tipos de hernia encefálica son: uncal; subfalcina; central transtentorialascendente y descendente; transalar o transesfenoidal ascendente ydescendente; y tonsilar (amigdalina).Hipertensión intracranealEntre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuentey que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. El aumento dela PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemiacerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en laactualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya seaprovocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media.Vasoespamo CerebralCausado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil dedetectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es consideradocomo un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente alas 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimodía. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral.ConvulsionesMás frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento delaccidente.Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadaspueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujosanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.Edema CerebralPresente en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y setrata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, pudiendo serfocal o difuso.
  16. 16. AneurismasEs una protrusión en la pared del vaso que aparece en bifurcaciones uorígenes de una rama.Las lesiones arteriales por fracturas de la base del cráneo pueden llegar aproducir un aneurisma traumático o una fistula carotideocavernosa.IctusPuede ser resultado de un traumatismo, se debe a una oclusión aguda de unvaso cortical o subcortical. Los hallazgos radiológicos que presentan la mayoríason alteraciones mentales y déficit neurológico focal, relacionado con el tejidoisquémico afectado. Inicialmente se realiza el estudio de la imagen quecomienza con una TAC sin contraste.tambien se puede observar tumefaccióndel encéfalo, como se ve por la pérdida de los surcos corticales y el efecto demasa.La TAC generalmente se utiliza para el DX de los Ictus corticales , por su partela RM puede detectar señales anormales en la región de isquemia pasada tansolo 6 horas. Acv Isquémico Y Acv HemorrágicoEl accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo queirriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Estopuede suceder de dos maneras: • Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente, se denomina un accidente cerebrovascular trombótico. • Un coágulo se puede desprender de alguna parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña. Esto se denomina embolia y causa un accidente cerebrovascular embólicoEl A.C.V. hemorrágico es mucho más grave, ya que se produce por la rupturade una arteria. Esto es producido por un traumatismo o por una dilataciónlocalizada de un vaso sanguíneo que provoca una hemorragia que afecta alcerebro o a sus envolturas, ya sea por un tumor sanguíneo, tal como elaneurisma cerebral, o por malformaciones arteriovenosas.Diferencias entre un ACV isquémico y un ACV hemorrágico ACV hemorragico y ACV trombotico, se diferencia por que el hemorrágicoproduce una imagen hiperdensa (blanca) y el trombotico una imagen hipodensa(gris).El hiperdenso delimita la afección del ACV hemorrágico. Puede afectarse laarteria cerebral media, al estriada o sino la talamoestriada.Se ve blanco por lo componentes de la sangre, la hemoglobina, hemosiderina.Los tromboticos se producen por un trombo-embolo que se deposita en un sitio,no hay sangre y aparece la isquemia y comienza a morirse el cerebro y va a
  17. 17. quedar una cavidad llamada poro encefálica que cuando se reduce el volumense llena de liquido.ABSCESOUn absceso es un acumulo de pus delimitado. La formación de un abscesocerebral, producto de un traumatismo puede deberse a la evolución de unproceso infeccioso dentro del tejido encefálico. La etiología más frecuente es lainfección bacteriana.Los Hallazgos Radiologicos: La TC y la RM son idoneas para demostrar lagruesa corteza de realce asociada con el anillo del absceso.La RM, ofreceinformación acerca de la presencia de abscesos menores y multiples ygeneralmente ofrece mejores proyecciones de áreas difíciles de ver con laTAC, como el lóbulo temporal y las regiones subfrontales.Cabe destacar que los tumores cerebrales y supracerebrales pueden producirlesiones a nivel del agujero de Monrow, estos son los craneofaringiomas,tumores que se calcifican y se ven mejor en tomografía axial computarizada.Indicaciones en el momento de la de alta.o El enfermo es enviado a su domicilio para observación; es decir, al darle el alta no le aseguramos que no pueda empeorar en su domicilio, sino que dada la exploración y las pruebas efectuadas, la posibilidad de que aparezca un empeoramiento son mínimas, pero existen.o Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48 horas y es de intensidad leve.o Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas.o Debe seguir una dieta blanda.o Lo más importante es valorar la evolución temporal del enfermoCOMPLICACIONES Y SECUELAS DEL NEUROTRAUMA CENTRALLas secuelas de un TCE, pueden ser:1) Infecciones tardías en traumatismos abiertos (meningitis postraumáticarecurrente, empiema, absceso, tromboflebitis, laberintitis purulenta).2) Fístula de líquido cefalorraquídeo.3) Crisis epilépticas postraumáticas.4) Fístula carótido-cavernosa. Más frecuente en traumatismos de la base openetrantes. También puede aparecer de manera espontánea.Se produce por rotura parcial del sifón carotídeo dentro del seno cavernoso ycursa con exoftalmos unilateral o bilateral pulsátil, soplo audible por el propio
  18. 18. enfermo dentro de la cabeza (suele ser el síntoma inicial), quemosis conjuntivalimportante y, a veces, lesión de pares craneales oculomotores (más frecuentedel VI par, que es el único localizado en el interior del seno cavernoso) o de lasramas trigeminales del seno cavernoso (1ª y 2ª). El diagnóstico se confirma porangiografía y el tratamiento de elección es la embolización, que debe realizarseen las de alto flujo o si existen alteraciones visuales.5) Síndrome postraumático. Aparece típicamente días o meses después detraumatismos craneoencefálicos leves, y cursa con cefaleas muy variadas,mareos, irritabilidad, ansiedad, déficit de concentración o síntomaspseudopsicóticos, con exploración neurológica generalmente normal.6) Hidrocefalia postraumática. Este cuadro se caracteriza por la triada deHakim-Adams. Un 4% de los traumatismos craneoencefálicos graves puedencomplicarse con este tipo de hidrocefalia comunicante. El manejo diagnóstico yterapéutico es similar a la forma idiopática vista anteriormente.7) Encefalopatía traumática crónica. Es una secuela crónica que combinatrastornos de personalidad, cognitivos (bradipsiquia y déficits memorísticos) ymotores (disfunción cerebelosa,parkinsonismo, alteraciones de la vía piramidal).8) Demencia post- traumaticaREHABILITACIÓNLas necesidades de rehabilitación deben atenderse desde la admisión a launidad de cuidados intensivos. En los primeros días tras el ingreso, estoconsiste en la colocar al paciente en la posición adecuada, cambiarlo depostura con regularidad, cuidado de la piel y movimiento de las extremidadespara evitar contracturas articulares y úlceras por decúbito, lo que puederetrasar significativamente la recuperación. La rehabilitación más activa serealiza una vez que el paciente recupera la conciencia, momento en que losobjetivos de la terapia de rehabilitación varían por completo, desde elmantenimiento de la postura y movimientos normales de la extremidad hastareentrenamiento de actividades mentales y físicas sencillas y despuésprogresivamente más complejas. Aunque en ese momento el individuo ya seencuentre fuera de la UCI, es importante que las medidas de rehabilitación seinicien en ella.

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