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    Trabajo asma terminado Trabajo asma terminado Document Transcript

    • ASMA BRONQUIAL
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 2 El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las víasrespiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol bronquial a diferentesestímulos desencadenantes. Fisiológicamente, el asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las víasrespiratorias, que pueden sanar de manera espontanea o con tratamiento, y clínicamente, semanifiesta por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episódica, en la que lasexacerbaciones agudas se intercalan con periodos asintomáticos. Asma Bronquial PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA El asma bronquial ocurre a todas las edades, pero lo hace de manera predominante alprincipio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años de edad, y otratercera parte lo hacen antes de los 40 años. Durante la infancia la tasa preponderante entrevarones y mujeres es de 2:1, pero las frecuentas por genero se igualan a los 30 años. Desde el punto de vista etiológico el asma es una enfermedad heterogénea, y contribuyena su iniciación y continuación factores genéticos (atópicos) y ambientales como virus, exposicionesocupacionales y alérgenos. La crisis de asma son episodios de disnea o sibilancia que pueden durar desde minutoshasta horas. Los pacientes pueden permanecer totalmente sintomáticos en los periodosintercriticos es típico que los ataque se desencadenen por la exposición aguda a irritantes oalérgenos. Las exarcerbaciones se producen cuando aumenta la reactividad de la via aérea y lafunción pulmonar se vuelve inestable. El asma alérgica con frecuencia se asocia a un antecedente personal, familiar (o ambos) deenfermedades alérgicas, como rinitis, urticaria y eccema; con reacciones cutáneas positivas deroncha y eritema y un incremento sérico de la concentración de IgE. Una proporción significativa de la población asmática no tiene antecedentes personales ofamiliares de alergias, pruebas cutáneas negativas y concentraciones séricas de IgE normales y, por 2
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 3tanto, no puede clasificarse según mecanismos inmunológicos definidos actualmente. Esta formase denomina Idiosincrásica o no atópica. Muchos pacientes no encajan perfectamente en lascategorías antedichas, sino que corresponden a un grupo mixto, con características de ambas. Engeneral, los pacientes en los que la enfermedad comienza a edades tempranas tienden a tener uncomponente alérgico más fuerte, en tanto que aquellos en los que el asma aparece despuéstienden a presentar causas alérgicas o mixtas. Asma Bronquial ESTÍMULOS QUE INDUCEN AL ASMA Hay una serie de factores que aumentan la respuesta de la vía aérea y la gravedad de laenfermedad de forma aguda o crónica: • Alérgenos, como ácaros del polvo, cucarachas y epitelio de animales en pacientes alérgicos aumentan la inflamación de las vías aéreas y los síntomas. Hay numerosos alérgenos laborales e irritantes que producen asma incluso a dosis bajas. • La sinusitis y las infecciones víricas del tracto respiratorio superior son una causa importante de exacerbaciones del asma. El Virus Sincitial Respiratorio y el virus de la Parainfluenza en niños pequeños y en niños mayores y adultos predominan el Rinovirus y el Virus de la Gripe. • El reflujo gastroesofágico puede provocar tos y sibilancias en algunos pacientes. • Hay factores como el humo y el tabaco o de la madera que pueden provocar un broncoespasmo agudo y deben evitarse. 3
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 4 • El aire frio y el ejercicio pueden aumentar los síntomas. A diferencia de los demás estímulos, el ejercicio difiere en que este no deja ninguna secuela a largo plazo ni modifica la reactividad de las vías respiratorias. • La aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden producir obstrucción grave de la vía aérea. Los pacientes con alergia a aspirinas y pólipos nasales suelen desarrollar asma en la tercera o cuarta décadas de la vida Asma Bronquial HALLAZGOS PATOLÓGICOSEl asma afecta las vías aéreas centrales y periféricas. Los hallazgos patológicos en el asma son lossiguientes: • Infiltrado de células inflamatorias en la vía aérea. • Engrosamiento de musculo liso bronquial. • Perdida parcial o total de epitelio respiratorio. • Fibrosis sub-epitelial. • Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sub-mucosas y las glándulas caliciformes. • Oclusión parcial o total por taponamiento de moco. • Aumento de las glándulas mucosas y de los vasos sanguíneos. FISIOPATOLOGIA El asma es el resultado de múltiples procesos. La combinación de estos procesos provocaobstrucción de vías aéreas, hiperinsuflacion y limitación al flujo aéreo. 4
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 5 La Inflamación crónica de la vía aérea se caracteriza por la infiltración de la pared, mucosay luz de la vía aérea por eosinofilos activados, mastocitos, macrófagos y linfocitos T. Existe contracción de musculo liso bronquial provocado por los mediadores liberados porvarios tipos de células, como son las células inflamatorias, neurales locales y epiteliales. Se produce una lesión epitelial con desestructuración y descamación del epitelio, lo queprovoca tapones de moco que obstruyen la vía aérea. El remodelado de la vía aérea que se caracteriza por los siguientes hallazgos: Asma Bronquial • Fibrosis sub-epitelial, en concreto engrosamiento de la lámina reticular por deposición de colágeno. • Hipertrofia e Hiperplasia del musculo liso bronquial • Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas sub-mucosas y las glándulas caliciformes. • Aumento de las glándulas mucosas y de los vasos sanguíneos. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL Los síntomas del asma consisten en la triada de Disnea, Tos y Sibilancias. En su forma mastípica el asma es una enfermedad episódica y coexisten los tres síntomas. Al inicio de la crisis los pacientes sienten constricción del torax, a menudo con tos noproductiva. La respiración se hace ruda y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiración, laexpiración se prolonga y aparecen con frecuencia taquipnea y taquicardia, los pulmones sehiperdistienden y el tórax aumenta de tamaño. Si la crisis es grave o prolongada las sibilancias adquieren un tono mas agudo, se hacevisible la actividad de los músculos accesorios de la respiración, los espacios intercostales semarcan durante la inspiración y se instaura un pulso paradójico. En situaciones extremas el paciente comienza a tener respiraciones entrecortadas y lassibilancias disminuyen, estos hallazgos corresponden a la existencia de tapones mucosos difusos 5
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 6que presentan riesgo de sofocación, en estos casos puede ser necesaria la asistencia de ventilaciónmecánica. Los episodios finalizan, generalmente, con tos productiva de esputo espeso y filamentoso,con frecuencia con la forma cilíndrica de las vías respiratorias distales, denominados Espirales deCurshman. Asma Bronquial CLASIFICACIÓN ASMA DE ACUERDO A SEVERIDADAsma leve intermitente. Esta se caracteriza por síntoma de asma leve 2 veces por semana o menos, flujoespiratorio máximo, (FEM), mayor al 80% de la mejor marca personal, y un volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1) mayor al 80% del previsto. En esta fase, se debe de administrar un agonista B-2-adrenergico de duración corta ademanda.Asma leve persistente. Son pacientes con síntomas de asma leve más de 2 veces por semana, despertaresnocturnos más de 2 veces al mes pero meno de 1 vez por semana. FEM mayor al 80% de la mejormarca personal y FEV1 mayor al 80% del previsto. En estos casos además del agonista B-2-adrenergico de duración corta es preciso añadir unmedicamento de control de larga duración. En esta fase, el tratamiento de larga duración masindicado son los corticoides inhalados a dosis bajas. Otros tratamientos menos eficaces son los antagonistas de los leucotrienos, comocromoglicato, nedocromilo o teofilina.Asma moderado persistente. 6
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 7 Son pacientes con signos de asma diarios y despertares nocturnos mas de 1 vez porsemana. FEM menor de 60% al 80% de la mejor marca personal y FEV1 mayor al 60% a 80% delprevisto. El tratamiento adecuado es un corticoide inhalado a dosis bajas o medias, junto con unbroncodilatador de duración prolongada. Otra posibilidad es aumentar el corticoide inhalados adosis media o añadir a las dosis bajas o medias del corticoide inhalados un antagonista de losleucotrienos o teofilina. Asma BronquialAsma grave persistente. Pacientes con síntomas de asma continuos, despertares nocturnos frecuentes, FEM menorde 60% de la mejor marca personal y FEV1 menor al 60% del previsto, o que presentan limitaciónpara la actividad física. El tratamiento adecuado es corticoides inhalados a dosis alta y un broncodilatador deduración prolongada. Estos pacientes pueden de precisar ciclos con corticoides orales, aunquehay que intentar disminuir las dosis mientras tomen corticoides inhalados. Los pacientes con asma grave persistente que no se controlan correctamente concorticoides orales o corticoides inhalados a dosis alta suelen presentar limitación crónica paraactividad física y precisan bronco dilatadores con frecuencia. Estos pacientes deben derivarse a unespecialista en asma. El objetivo del tratamiento es el de reducir al mínimo los síntomas y el mínimo decorticoides orales. DIAGNOSTICOSe hace mediante los síntomas del paciente, la historia clínica, el examen físico y mediantepruebas funcionales de la respiración.Se sospecha de asma bronquial cuando el paciente presenta: • Tos 7
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 8 • Disnea • Sibilancias • Aumento de las secreciones nasales • Inflamación del revestimiento nasal • Presencia de pólipos nasales • Eccema • Urticaria o dermatitis atópica(asociadas al asma) Asma Bronquial • Utilización de los músculos accesorios de la respiración.Para realizar el diagnostico es necesario conocer los antecedentes alérgicos familiares.Como métodos auxiliares se hace uso de la espirometria, que se utiliza para comprobar eldiagnostico del asma y para saber si la obstrucción que esta causando el asma es reversible o no.Estudios adicionales: • Radiografia de Torax, solo se realiza para descartar complicaciones (ej.: neumotórax o neumonía) o para realizar un diagnostico diferencial con otras entidades con síntomas similares. • Pruebas de alergia, que no se utilizan para diagnosticar el asma pero se utiliza para diagnosticar posibles alérgenos. • Pruebas para encontrar IgE específica para Asma. SEGUIMIENTO La mediación del FEM proporciona una medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea ydebe considerarse en pacientes con asma moderada o grave persistente. EL FEM debe medirse aprimera hora de la mañana y 12 horas después y además, antes del uso de broncodilatadores y 20minutos después de este tratamiento. Se obtiene la mejor marca personal de FEM (el FEM mas alto cuando la enfermedad estacontrolada) y se mide el FEM cuando los síntomas empeoran o nos encontramos con undesencadenante de asma. Puede elaborarse un plan de acción frente al asma, considerando el 8
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 980-100% de la mejor marca personal como la zona “verde”, 50-80% como la zona “amarilla” ymenor de 50% como la zona “roja”. Los pacientes deben aprender a anticiparse a las situaciones que empeoran sus síntomas.En muchos pacientes es suficiente monitorizar los síntomas en lugar del FEM. Ademas, es útilmonitorizar el FEM durante los cambios de tratamiento. DERIVACIÓN Asma BronquialDeben derivarse al especialista a los pacientes con: • Asma con riesgo vital. • Síntomas o signos atípicos. • Enfermedades concomitantes como sinusitis, poliposis nasal, aspergilosis, disfunción de las cuerdas vocales, reflujo gastroesofágico o rinitis grave. • Pacientes que precisan otras pruebas diagnosticas, como la rinoscopia o broncoscopia, pruebas cutáneas de alergia. • Px con asma grave persistente que no responde al tratamiento estándar, necesidad crónica de corticoides orales y necesidad de inmunoterapia frente a alérgenos. PROTOCOLO El objetivo del tratamiento diario es controlar los síntomas manteniendo una actividad yuna función pulmonar normales, prevenir las exacerbaciones y minimizar la toxicidad de lamedicación. Para que el tratamiento tenga éxito es necesario educar al paciente, medirobjetivamente la obstrucción al flujo aéreo, y tener un plan de medicación para usar a diario y enlas exacerbaciones. La gravedad del asma varias a lo largo del tiempo en cada paciente. Por lo tanto, lanecesidad de medicación también varía. El informe de consenso del National Heart, Lung and 9
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 10Blood Institute clasifica el asma en cuatro grados: leve intermitente, leve persistente, moderadapersistente y grave persistente. El objetivo del tratamiento escalonado es conseguir el control de los síntomas lo masrápido posible asignando al paciente el grado mas grave en el que pueda encajar por cualquierdato. Se inicia el tratamiento por un nivel mas alto del que corresponde a la gravedad del pacientepara conseguir el control, y entonces se realiza un seguimiento y se va disminuyendo eltratamiento una vez que el paciente esta controlado. El tratamiento debe revisarse cada 1-6 mesepara comprobar si es posible bajar de nivel. Asma Bronquial TRATAMIENTO Las metas en la terapia de contemplar el tratamiento crónico y el de las exacerbacionesagudas. Las mas frecuente es utilizar a diario un antiinflamatorio, medicamento que modifica laenfermedad (medicamentos de control de duración prolongada), y utilizar un broncodilatador deacción corta a demanda (medicamentos de alivio rápido). Debe administrarse suplemento de oxigeno a los pacientes pendientes de valorar lapresión arterial de oxigeno, y debe continuarse hasta mantener una saturación de oxigene, y debecontinuarse hasta mantener una saturación de oxigeno mayor a 90% (el 95% en pacientes conenfermedad cardiaca concomitante o embarazo).BroncodilatadoresLos broncodialatadores son la primera línea de tratamiento en la crisis de asma. Para revertir laobstruccion al flujo aéreo es eficaz la administración de agonistas B2-adrenergicos. • El sabutamol puede administrarse vía inhalador presurisado (MDI) o nebulizado. o En exacerbaciones leves o moderadas el tratamiento inicial consiste en 6-12 pulveraciones de salbutamol vía MDI o 2,5 mg nebulizados, y se repite cada 20 minutos hasta que haya mejoría o aparezcan efectos secundarios. 10
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 11 o En las exacerbaciones grabes debe administrarse salbutamol 2.5-5mg nebulizados, y se repite cada 20 minutos hasta que haya mejoría o aparezcan efectos secundarios. o Posteriormente la pauta de tratamiento se ajusta según los síntomas del paciente y la presentación clínica. Con frecuencia es necesarios adminstrar agonistas B2- adrenergicos cada 2-4 h durante la crisis aguda. El uso de un dispositivo MDI con cámara espaciadora bajo supervisión de personal cualificado es tan eficaz como la solución nebulizada. Los pacientes con obstruccion grave del flujo aéreo no suelen Asma Bronquial cooperar con la inhalación. o Si la medicación inhalada se administra rápidamente no es necesario administrar broncodilatadores vía parenteral. En raras ocasiones puede utilizarse epinegrina (0.3 ml de solución al 1:1,000 s.c. cada 20 minutos). Cuando se administra epinefrina hay que realizar monitorización con electrocardiograma.GlucocorticoidesLos glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones de asma y se debenadministrar en todos los pacientes con exacerbación moderada o grave.La metil prednisolona es el medicamento de elección. La administración inicial de 125mg demetilprednisolona i.v disminuye la frecuencia de regreso al servicio de urgencias en los pacientesdado de alta.No esta establecido la dosis ideal de corticoides necesaria para acelerar la recuperación y aliviarlos síntomas. Se recomienda metilprednisolona 40-60mg i.v cada 6 horas. La administración oralde corticoides presenta la misma eficacia en dosis equivalentes (prednisona 40-60mg v.o. cada12-24 h).Para conseguir la máxima respuesta terapéutica las dosis de corticoides no deben reducirse hastaevidenciar una mejoría clínica (normalmente en 36-48h). Entonces puede reducirsepaulatinamente la dosis de prednisona diaria que tomaba el paciente. La dosificación de loscorticoides orales dos veces al día mejora mucho los sintonas. 11
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 12La prednisona puede reducirse progresivamente a lo largo de 7-14 días combinada con corticoidesinhalados que deben administrarse desde el principio del tratamiento. En pacientes conenfermedad grave o antecedentes de parada respiratoria puede realizarse una reducción máslenta.Los pacientes dados de alta del servicio de urgencia deben tomar corticoides orales. Puedeadministrarse un ciclo de prednisona 40mg/día durante 5-7 días o una pauta descendente endeterminados en determinados pacientes. Ambas pautas deben acompañarse de corticoidesinhalados (o aumentar la dosis previa de corticoides inhalados). Asma BronquialAntibióticos Los antibióticos no proporcionan ventajas cuando se administran de rutina en lasexacerbaciones de asma. Solo se recomienda si hay procesos concomitantes como neumonía osinusitis bacterianas.Glucocorticoides Inhalados Los glucocorticoides inhalados son seguros y eficaces para el tratamiento crónico delasma. Deben de administrarse con cámara espaciadora (con dispositivos MDI), y hay que indicar alos pacientes que se enjuaguen la boca después para reducir la posibilidad de candiadiasis oral yronquera. La dosis hay que aumentarla en función de los síntomas y el FEM. En pacientes que utilizanagonistas B2-adrenergicos con frecuencia o que presentan otros datos de enfermedad malcontrolada debe aumentarse la dosis un 50-100% hasta el control de los síntomas. Si los síntomas son graves, con despertares nocturnos, o FEM menor del 65% del provisto,puede administrarse un ciclo corto de corticoides orales (40-60mg/día durante 5-7 días) paracontrolar rápidamente la situación. Hay que intentar disminuir los corticoides inhalados un 25%cada 2-3 meses hasta conseguir la dosis mínima que controle la enfermedad. En el asma leve persistente, la administración de corticoides inhalados una vez al día esigual de eficaz que dos veces al día y aumenta la adherencia al tratamiento. 12
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 13 En pacientes que utilizan habitualmente corticoides orales, la Fluticasona, 8pulverizaciones al (220 µg/pulverización) y la Mometasona, 4 pulverizaciones al día(220µg/pulverizaciones), son eficaces para reducir los síntomas y los efectos secundarios de loscorticoides orales. Los pacientes que utiliza dosis muy altas de corticoides inhalados pueden llegar a tenerabsorción sistémica de los corticoides. Por tanto, el tratamiento prolongado con dosis altas decorticoides inhalados debe reservarse para pacientes con enfermedad grave o aquellos que sin elcorticoide inhalado precisarían corticoides orales. Debe intentarse reducir la dosis al mínimo Asma Bronquialnecesario. El cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico son fármacos inhalados antiinflamatoriosque pueden utilizarse como alternativa a los corticoides inhalados en niños con asma levepersistente. La dosis habitual son 8-12 pulverizaciones al día divididas en tres o cuatro tomas. Lamejoría máxima se alcanza al cabo de 4-6 semanas del inicio del tratamiento. No se obtiene granbeneficio adicional si se utilizan estos fármacos con un corticoide inhalado.Antagonistas de los Leucotrienos El Montelukast (10mg v.o. al día) y el Zafirlukast (20mg v.o. dos veces al día) sonantagonistas de los receptores de leucotrienos y se administran vía oral. Controlan eficazmente lamayoría de los casos de asma leve persistente. Sin embargo, comparados con los corticoidesinhalados, no son tan eficaces para tratar el asma. Los antagonistas de los leucotrienos deben tenerse en cuenta en pacientes con asmainducida por aspirina o en individuos que no pueden manejar un inhalador. El Zileuton (600mg cuatro veces al día) es un inhibidor de la 5-lipoxigenasa disponible parael tratamiento del asma (reservado para casos de asma grave). El Zileuton puede provocar laelevación de las enzimas hepáticas, por lo que se recomienda monitorización de transaminasas 13
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 14(ALT) al inicio del tratamiento, una vez al mes durante los primeros 3 meses, cada 2-3 meses elprimer año y a partir de entonces periódicamente.Metilxantinas Estas no suelen utilizarse para el tratamiento del asma bronquial. La Teofilina produce bronco dilatación leve en pacientes asmáticos. En el asma persistentela teofilina de liberación sostenida puede ser útil como adyuvante del tratamiento junto con unfármaco antiinflamatorio, principalmente para controlar los síntomas nocturnos. Es fundamental Asma Bronquialmonitorizar las concentraciones séricas de teofilina periódicamente para mantener niveles de5-15µg/ml, ya que la teofilina tiene un margen terapéutico estrecho con una toxicidadsignificativa. La teofilina interacciona con diversos medicamentos, principalmente los antibióticos.Agonistas β2-adrenergicos Los agonistas B2-adrenergicos de duración prolongada, como el Salmeterol (1pulverización dos veces al día) junto con dosis bajas o medias de corticoides inhalados handemostrado de forma consistente que mejoran la función pulmonar y los síntomas. Hay algunos datos que indican que añadir agonistas β2-adrenergicos de duraciónprolongada permite reducir la dosis de corticoides inhalados en pacientes con asma moderadapersistente. Se obtiene mas beneficio añadiendo un agonista β2-adrenergico de duración prolongadaque añadiendo antagonista de los leucotrienos, teofilina o aumentando la dosis de Corticoesteroides inhalados. Se han remitido recomendaciones por parte de la FDA acerca de losmedicamentos que poseen agonistas B2-adrenergicos de duración prolongada, por que se hanasociado al riesgo de exacerbaciones graves del asma y muertes relacionadas con el asma. Larecomendación se baso en los datos de un ensayo multicentrico con Salmeterol, que mostro undiscreto aumento significativo, de muertes relacionadas con el asma en pacientes que tomabanSalmeterol (0.01-0.04%). Se recomienda que los agonistas B2-adrenergicos de duraciónprolongada no se utilicen como sustitutos de los corticoides inhalados en el tratamiento del asmani para tratar síntomas agudos del asma. 14
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 15Tratamiento anti-IgE.El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE y tiene uso en el tratamiento del asmamoderada y grave persistente. Los ensayos clínicos han demostrado que este medicamento, con eltratamiento de corticoides (inhalados u orales) y B-agonistas, mejoran la puntuación de síntomasdiarios en el asma y la calidad de vida en los asmáticos.El uso de omalizumab permite reducir la dosis de corticoides permite reducir las dosis decorticoides orales e inhalados sin empeorar la puntuación de síntomas diarios del asma ni la Asma Bronquialcalidad de vida.El omalizumab debe tenerse en cuenta como tratamiento adicional en el tratamiento con asmaalérgica moderada o grave que no se controla adecuadamente con corticoides inhalados y B-agonistas de duración prolongada, o bien en pacientes con complicaciones secundarias al uso decorticoides inhalados u orales, o que tienen una discapacidad significativa por sus síntomas deasma. El omalizumab se administra vía subcutánea, y la dosis depende del nivel de IgE basal delpaciente (si se encuentra entre 30 y 700 UI/ml) y del peso.Otros tratamientos: Los fármacos inmunosupresores como el metotrextato, ciclosporina tacrolimus y mofetilmicofenolato se han estudiado para reducir el uso de corticoides orales, y pueden ser útiles enalgunos casos. Estos casos deben ser valorados por un especialista en asma. EDUCACIÓN DEL PACIENTE La educación del paciente debe basarse en la naturaleza crónica e inflamatoria del asma,identificando los factores que contribuyen a aumentar la inflamación. Hay que explicar lasconsecuencias de la exposición a irritantes crónicos o alérgenos y el uso racional del tratamiento.Hay que instruir a los pacientes para que eviten factores que empeoran su enfermedad, sobrecomo manejar su medicación diaria, y como reconocer y tratar las exacerbaciones agudas (lo quese conoce como plan de acción frente al asma). 15
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 16 Es recomendable utilizar un plan de tratamiento diario escrito como parte de la estrategiade educación, también es importante que los pacientes sepan reconocer signos de mal control dela enfermedad. Entre estos signos se encuentran el aumento del uso diario de broncodilatadores,la limitación en la actividad física, los despertares nocturnos por síntomas de asma y la variabilidaden el FEM. El asma mal controlada se caracteriza por un gran aumento de la necesidad detratamiento broncodilatador y por un aumento en la variación circadiana del FEM. Asma Bronquial SEGUIMIENTO Es necesario un seguimiento estricto de los pacientes dados de alta del hospital o delservicio de urgencias porque el aumento de la hiperreactividad de la vía aérea se mantienedurante 4-6 semanas después de la exacerbación del asma. Debe programarse una visita deseguimiento con el medico 5-7 días después del alta. Todos los pacientes asmáticos deben realizarun seguimiento que dependerá del control y gravedad de su enfermedad: leve, 6 meses;moderado, 3-5 meses; grave, 1-2 meses. REFLEXIONComo el Lápiz…El niñito miraba al abuelo escribir una carta. En un momento dado le preguntó:- ¿Abuelo, estás escribiendo una historia que nos pasó a los dos?¿Es, por casualidad, una historia sobre mí?El abuelo dejó de escribir, sonrió y le dijo al nieto:- Estoy escribiendo sobre ti, es cierto. Sin embargo, más importante que las palabras, es ellápiz que estoy usando. Me gustaría que tú fueses como él cuando crezcas.El nieto miró el lápiz intrigado, y no vio nada de especial en él, y preguntó:- ¿Qué tiene de particular ese lápiz? 16
    • Modulo Neumología, Terapéutica Presentado a, Dr. Radhames Valenzuela 17El abuelo le respondió:- Todo depende del modo en que mires las cosas. Hay en él cinco cualidades que, siconsigues mantenerlas, harán siempre de ti una persona en paz con el mundo.Primera cualidad: Puedes hacer grandes cosas, pero no olvides nunca que existe una manoque guía tus pasos. Esta mano la llamamos Dios, y Él siempre te conducirá en dirección a suvoluntad.Segunda cualidad: De vez en cuando necesitas dejar lo que estás escribiendo y usar el Asma Bronquialsacapuntas. Eso hace que el lápiz sufra un poco, pero al final, estará más afilado. Por lo tanto,debes ser capaz de soportar algunos dolores, porque te harán mejor persona.Tercera cualidad: El lápiz siempre permite que usemos una goma para borrar aquello queestá mal. Entiende que corregir algo que hemos hecho no es necesariamente algo malo, sinoalgo importante para mantenernos en el camino de la justicia.Cuarta cualidad: Lo que realmente importa en el lápiz no es la madera ni su forma exterior,sino el grafito que hay dentro. Por lo tanto, cuida siempre de lo que sucede en tu interior.Quinta cualidad: Siempre deja una marca. De la misma manera, has de saber que todo loque hagas en la vida, dejará trazos. Por eso intenta ser consciente de cada acción. 17