Salud sexual y reproductiva
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Salud sexual y reproductiva Salud sexual y reproductiva Document Transcript

  • MenstruaciónSe define menstruación como la pérdida de sangre transvaginal desde elútero que sigue un ritmo mas o menos regular, que suele aparecer a partirde los 10-14 años de edad y dura hasta la menopausiaLa menstruación representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclomenstrual, es el resultado del desprendimiento de la capa del endometrio,siendo la causa más directa del dicho desprendimiento la destrucción delcuerpo amarrillo (lúteo) y de su producción de estrógenos y progesterona.Fisiología del ciclo menstrualDurante el ciclo menstrual normal, hay producción cíclica ordenada dehormonas y proliferación paralela de la túnica interior del útero comopreparación para que se implante el embrión. Los trastornos del ciclomenstrual y, de manera semejante, los de la fisiología menstrual puedenocasionar diversos estados patológicos, entre ellos esterilidad, abortorecurrente y lesiones malignas.
  • Variaciones hormonales, ováricas y uterinasdurante el ciclo menstrual normal1-Al principio de cada ciclo menstrual las concentraciones de esteroidesgonadales son bajas, y han estado disminuyendo desde la fase final de lafase lutea del ciclo anterior.2- Al perderse el cuerpo luteo, empiezan a incrementarse lasconcentraciones de FSH y se recluta una cohorte de folículos encrecimiento. Cada uno de esto folículos secreta cantidades cada vezmayores de estrógenos conforme crecen para llegar a la fase folicular. Estaa su vez, es el estimulo para la proliferación endometrial uterina.3- Las concentraciones crecientes de estrógenos producenretroalimentación negativa sobre la secreción hipofisiaria de FSH, queempieza a desvanecerse hacia el punto medio de la fase folicular. A lainversa, la producción de LH se estimula al principio por la secreción deestrógeno durante toda la fase folicular.4- Al final de la fase folicular (justo antes de la ovulación) se encuentranreceptores de LH inducidos por la FSH en las células granulosas y, al recibirla estimulación de la LH, modulan la secreción de progesterona.5- Después de un grado suficiente de estimulación estrógeno, sedesencadena la fase rápida de secreción de LH por la hipófisis, que es lacausa más directa de la ovulación que se produce 24 a 36 horas mas tarde.La ovulación anuncia la transición hacia las fases luteínica y secretora.
  • 6- Disminuye la concentración de estrógenos durante el principio de la faseluteínica como continuación de un proceso que se inicia justo antes de laovulación, y prosigue hasta la parte media de la fase luteínica, momento enel cual empieza a incrementarse dicha concentración de nuevo comoresultado de secreción del cuerpo lúteo.7- Las concentraciones de progesterona se incrementan de maneraprecipitada después de la ovulación y se pueden utilizar como posible signode que ésta ha ocurrido.8- las concentraciones tanto de estrógeno como de progesterona seconservan altas durante toda la vida del cuerpo lúteo y a continuación sedesvanecen cuando pierde este último, y por tanto establecen la etapa parael siguiente ciclo.Fase ProliferativaPor consenso general, el primer día de la hemorragia vaginal se denominaprimer día del ciclo menstrual. Después de la menstruación, la decidua basalestá compuesta por glándulas primordiales y estroma denso escaso en sulocalización adyacente al miometrio. La fase proliferativa se caracterizapor crecimiento mitótico progresivo de la decidua funcional comopreparación para que se implante el embrión en respuesta a lasconcentraciones circulantes crecientes de estrógenos. El cambiopredominante que se observa durante esta época es la evolución de lasglándulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas paraconvertirse en elementos más largos y tortuosos.
  • Fase secretoraDurante el ciclo típico de 28 días, la ovulación se produce en el día 14. Enplazo de 48 a 72 horas después de ocurrida la ovulación, el inicio de lasecreción de progesterona produce un cambio en el aspecto histológico delendometrio hacia la fase secretora, denominada así por la presencia deproductos secretores eosinofilos ricos en proteínas en la luz glandular. Encontraste con la fase proliferativa, la fase secretora del ciclo menstrual secaracteriza por los efectos celulares de la progesterona además de losproducidos por los estrógenos.Durante la fase secretora, las glándulas endometriales forman vacuolas quecontienen glucógeno y que son positivas a la coloración peryódica ácida deSchiff. Estas vacuolas aparecen primero a nivel subnuclear (hacia el día 16del ciclo), y a continuación progresan hacia la luz glandular.Los núcleos se pueden ver en la porción media de las células hacia el día 17del ciclo, y por ultimo experimentan secreción apocrina hacia la luz glandularentre los días 19 y 20 del ciclo. Durante los días sexto y séptimo después dela ovulación, la actividad secretora de las glándulas es máxima y elendometrio se encuentra preparado a nivel óptimo para la implantación delblastocito.El estroma de la fase secretora se conserva sin cambios desde el punto devista histológico hacia el séptimo día subsecuente a la ovulación, momentoen el que empieza a incrementarse de manera progresiva en edema. A la vezque hay edema máximo del estroma durante la fase secretora tardía, las
  • arterias espirales se vuelven claramente visibles y, a continuación, aumentande longitud y se enrollan de progresivo durante el resto de la fasesecretora. Hacia el día 24 es visible un tipo de coloración eosinofila,conocido como formación de manguitos en el estroma perivascular. Estacaracterística de coloración del estroma edematoso se denominaseudodecidual a causa de su semejanza con el tipo que ocurre durante elembarazo.Cerca de dos días antes de la menstruación, hay un momento impresionanteen el número de linfocitos polimorfonucleares que emigran desde el sistemavascular. Esta infiltración leucocitica anuncia el colapso del estromaendometrial y el inicio del flujo menstrual.Origen de la sangre menstrual.La sangre menstrual es de origen tanto venoso como arterial, pero esteúltimo es cuantitativamente más abundante que el venoso. La hemorragiaendometrial parece iniciarse por rotura de una arteriola de una arteriaespiral con formación subsiguiente de un hematoma. En ocasiones, noobstante, la hemorragia ocurre por escurrimiento a través de una arteriaespiral. Cuando se forma un hematoma, el endometrio superficial sedistiende y después se rompe. A continuación aparecen fisuras en las capasfuncionales adyacentes y se desprende sangre así como fragmentos detejido de diversos tamaños. Si bien hay algunas autolisis, como regla sepueden identificar fragmentos de endometrio en sangre menstrualrecolectada de la vagina. La hemorragia se detiene cuando las arteriolas seconstriñen otra vez. Los cambios que acompañan a la necrosis tisular parcial
  • también sirven para sellar las puntas de los vasos. A menudo solo seconserva el endotelio de la porción superficial.La superficie del endometrio se restablece por crecimiento de lasprolongaciones o collares que se forman desde los extremos libresinvertidos de las glándulas uterinas. Esas falanges aumentan de diámetromuy rápido y la continuidad del epitelio se restablece por fusión de losbordes de esas hojas celulares delgadas en migración.La menstruación se debe a la caída brusca de los estrógenos y sobretodos,de las progesteronas al final del ciclo ovario menstrual. El primer efecto esla disminución de la estimulación de las células endometriales por estas doshormonas, seguida por la rápida involución del propio endometrio a unespesor aproximado del 65% del inicial. Después, en las 24 horas quepreceder al comienzo de la menstruación, los tortuosos vasos sanguíneo queriegan las capas musculares del endometrio sufren un vasoespamo, quizás acausas de algún efecto de la involución, como la liberación de una sustanciavasoconstrictoras, quizás una de las prostaglandinas de tipo vasoconstrictorque abunda en ese momento.El vasoespamo, la disminución de nutrientes del endometrio y la pérdida dela estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio,sobre todo de los vasos sanguíneos, como consecuencia, en primer lugarescapa sangre al estracto vascular del endometrio y las áreas hemorrágicasse extienden con rapidez a lo largo de un periodo de 24 a 36 horas.De manera gradual, las capas externa neurótica del endometrio se separandel útero en esta zona de hemorragia hasta que, unas 48 horas después del
  • comienzo de la menstruación, todas las capas superficiales del endometriose han descamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidaduterina, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas u otrassustancia del endometrio en degeracion, inician las contracciones uterinasque expulsan el contenido uterino.Al desaparecer los esteroides sexuales, hay un espamo profundo de lasarterias espirales, y de manera simultánea se produce desintegración de loslisosomas y liberación de enzimas proteoliticas, que promueven en mayorgrado aun la destrucción del tejido local. A continuación se desprende estacapa del endometrio.Durante todo el ciclo menstrual se produce prostaglandina, y suconcentración mas alta ocurre durante la menstruación.Fechas de los cambios del endometrioLa naturaleza precisa de los cambios histológicos que se producen en elendometrio secretor en relación con la fase rápida de secreción de LHpermita la normalidad del desarrollo endometrial.Menstruación normalLa duración media de la menstruación de 4.7 días; 89% de los ciclos duransietes días o menos. La perdida promedio de sangre por ciclo es de 35 ml, yel componente principal de la secreción menstrual es el tejido endometrial,
  • el cual después del 7 días de haber comenzado la menstruación elendometrio ya se ha reepitelizado.El líquido menstrual es, en general, incoagulable, por que junto con elmaterial neurótico endometrial se libera una fibrinolisina. Sin embargo, si elsangrado procedente de la superficie uterina es excesivo, la cantidad defibrinolisina puede ser insuficiente para evitar la coagulación. La presenciade coagulo durante la menstruación es a menudo un signo de patologíauterina.Durantes los primeros anos que siguen a la menarquia se produce latransición entre los ciclos anovulatorios y los ovulatorios. estas es elresultado de la llamada maduración del eje hipotálamo hipófisis- ovario, quese caracteriza por mecanismo retroalimentación positiva en los cuales laconcentración creciente de estrógenos desencadenan una fase rápida desecreción de hormona Luteinizante y ovulación. La mayoría de las adolescentes experimenta ciclos ovulatorios hacia elfinal de su secundo anos menstrual, aunque la mayor parte de los ciclos(incluso los anovulatorios) se encuentran dentro del limite estrecho de21-42 días.Los ciclos que duran más de 42 días, los que duran menos de 21 y lahemorragia que dura más de 7 días debe considerarse sucesoextraordinario, en particular después de los dos primeros anos de haberseiniciado la menarquia.
  • Intervalo entre menstruación.El intervalo con el que se repite la menstruación se considera de 28 días,pero hay variación considerable en general entre las mujeres, así como en laduración de los ciclos de una de ellas en especial. La variación notoria de losintervalos entre los ciclos menstruales no necesariamente indicafecundidad.Síntomas en cada faseEstos son algunos de los síntomas más frecuentes atendiendo a la fase en laque se encuentre el ciclo menstrual:Fase de preovulación (días posteriores) Sensación de plenitud, de energías renovadas y fuerzaFase de ovulación (unas dos semanas después) Dolor punzante en un lado de la parte baja del vientre Aumento de la secreción vaginal (flujo)Fase de postovulación (unos días)Es la fase más prolija en cambios físicos y también psíquicos, hasta el puntoque algunas mujeres pueden sufrir el Síndrome Premenstrual. Los síntomasmás comunes en la postovulación son un sentimiento de tristeza ymelancolía, falta de concentración, hinchazón en el bajo vientre y aumentode la grasa en piel y cabellos.
  • Síntomas propios de la menstruación:Dolores en el bajo vientre (parecidos a los retortijones)Dolor de espalda y piernasMareosNáuseas y vómitosDiarreaLeucorrea durante la menstruaciónDurante la menstruación se liberan ingentes cantidades de leucocitos a lavez que el material neurótico y la sangre. Es probable que algunas sustanciasliberadas por la necrosis endometrial provoque esta salida de leucocitos.Como resultado de la presencia de tantos leucocitos y posiblemente porotros factores, el útero es muy resistente a la infección durante lamenstruación, incluso aunque las superficies endometriales esténdesnudadas. Trastornos de la regularidad menstrualOligomenorrea:Ocurre cuando una mujer tiene menstruación escasa o períodosinfrecuentes, a pesar de haber estado menstruando hace tiempo y no estarembarazada.
  • También se puede considerar como una alteración del ciclo menstrual quedura más de lo normal, de lo habitual, de tal forma que la mujer menstrúacon intervalos de 36 a 90 días.Es importante que aclarar que en la oligomenorrea la duración de lamenstruación y la cantidad de sangre que pierde la mujer son normales.Causas de oligomenorrea:Síndrome de Ovarios Poliquísticos.Endometriosis: crecimiento excesivo del endometrio, que puede extendersefuera del útero.Alteraciones en la hipófisisHiperprolactinemia: exceso de prolactina en sangre.Alteraciones en la glándula tiroides.Otras causas como lesiones, traumatismos, enfermedades de la sangre,obesidad.Uso de medicamentos.Cambios en la dieta, peso, ejercicio.Estrés psíquico y/o físico.Diagnostico de la Oligomenorrea:A) Temperatura basal: el ascenso térmico se produce en forma tardía, conla fase lútea de duración normal.B) Mensuración de progesterona plasmática: se mide la progesteronaplasmática en forma seriada, en los distintos días del ciclo, observándose en
  • las oligomenorreas un aumento después del día 20ª del ciclo, y también sirvepara el diagnóstico de ovulación.C) Se puede realizar una biopsia de endometrio: puede encontrarse unendometrio de la primera fase del ciclo, en días del ciclo menstrual en queesta capa del útero tendría que tener los cambios de la fase progestacional.PolimenorreaEs un trastorno de la menstruación que provoca ciclos muy frecuentes, conun intervalo menor de 25 días entre uno y otro Causas de la polimenorrea :Estrés: los nervios, la tensión y el estrés pueden alterar los ciclosmenstruales, haciendo que éstos se hagan más cortos o más largos.Ovarios poliquísticos: es un desajuste hormonal que causa que los ovariosliberen más de un folículo en cada ciclo. Uno de ellos madura y se convierteen un óvulo, pero el resto se queda en reposo, creando una especie dequistes alrededor de los ovarios.Alteraciones hormonales: cualquier cambio en los niveles de ciertashormonas (progesterona, hormona luteinizante, estrógenos) puede cambiarla duración de los ciclos menstruales de una persona.
  • Adenomas: Es un benigno de la hipófisis que altera los niveles de ciertashormonas, normalmente de la prolactina, alterando la duración de lamenstruación y provocando galactorrea.AmenorreaAmenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación demenstruación hacia los 16 años de edad en presencia de caracteres sexualessecundarios normales.Amenorrea secundaria: se define en la mayoría de los estudios como laausencia de sangrado durante más de 3 meses en una mujer que ha tenidomenstruaciones previamente. Sin embargo, la interrupción abrupta delpatrón de sangrado tiene un significado clínico diferente que la presencia desangrado intermitente en ciclos de 3 meses. Trastornos de la cantidad de flujo sanguíneo Menorragia o hipermenorrea:Menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor de7 días). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual,se considera que éste es excesivo cuando presenta coágulos o cuando escausa de anemia ferropriva.  Etiologías frecuentes de menorragia son:
  • Miomatosis uterinaPresencia de dispositivo intrauterinoAdenomiosisPólipos endometrialesHiperplasia endometrialTrastornos de coagulación.HipomenorreaMenstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración. Esto esposible de observar en casos de daño endometrial, como son las sinequiasuterinas y tuberculosis endometrial.Debemos destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes semantiene la ciclicidad y regularidad.MetrorragiaSangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del cicloque no corresponden a la menstruación. Puede ser disfuncional (originada enun trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se asocia aanovulación) u orgánica. Las metrorragias de origen orgánico pueden deberse a patología delembarazo (abortos, placenta previa), a patología endometrial (hiperplasia ocáncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patología miometrial.Existe también la posibilidad de sangrado extemporáneo en caso depatología del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patología vaginal(vaginitis, cuerpos extraños).
  • MenometrorragiaEs un desorden que provoca la pérdida de sangre o hemorragiauterina abundante proveniente de los órganos genitales femeninos; puedepresentarse al mismo tiempo que la menstruación, pero continúa cuando estaya se ha acabado a intervalos irregulares.Las causas de esta hemorragia abundante pueden ser muy variadas:infecciones, pólipos, tumores, ingesta de algunos fármacos, placentaprevia en el embarazo.
  • Bibliografía • Ginecologia de Novak Edicion No. 13 Jonathan S. Berek• Obstetricia de Williams Edicion No.22Cunningham, Leveno, Hauth, Gilstrap, Bloom, Wenstrom