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  • 1. IntroducciónCUIDADOS DEL RN NACIDO PREMATURODe acuerdo con la OMS, se considera prematuro a todo niño que nace después de las 20 semanas y antes de las37 semanas completas de gestación. También es común que se considere prematuro al recién nacido (RN) conpeso menor de 2.500g, aunque esta estimación no es correcta, ya que hay prematuros que pesan más de 2.500g yRN de menos de 2.500g que son de termino. Se les denomina “bajo peso” a los RN con peso menor de 2.500g, alos menores de 1.500g de “muy bajo peso”, a los de menos de 1.000g como “extremadamente pequeños” o“prematuros extremos” si la edad gestacional es menor de 26 semanas.La mortalidad del recién nacido de bajo peso se encuentra relacionada no solo con el peso al nacimiento sinotambién con el periodo de gestación.El recién nacido con bajo peso se observa más a menudo en grupos socioeconómicos inferiores, en el primer parto,en el que acontece después de múltiples embarazos, en mujeres muy jóvenes, en aquellas que se encuentran alfinal del periodo procreativo, entre las procedentes de ciertos grupos raciales, al igual que cuando el producto es desexo femenino o nace de embarazos múltiples.Causas de prematuridad  Factores maternos o Edad materna (< 20 y > 35) o Primípara o Multípara o Estado nutricional deficiente o Toxemia del embarazo o Tabaco, alcohol  Factores placentarios o Infarto de placenta o Desprendimiento prematuro de placenta  Factores fetales o Embarazos múltiples o Malformaciones congénitas o Alteraciones cromosómicas o InfeccionesCuidados del recién nacido prematuro y de bajo pesoCuando nos encontramos con un recién nacido prematuro o de bajo peso hemos de tener siempre en mente los tresgrandes riesgos que presentan (hipotermia o enfriamiento, infección y hemorragia). Dicho esto, los cuidados que sepresten a estos niños deben ir encaminados a conservar la vida del niño y a evitar la aparición de cualquiera deestas tres complicaciones.Cuidados especiales del prematuro 1. Evaluación y verificación de la edad gestacional. Para ello se debe:
  • 2. a. Pesar y medir al neonato b. Valorar las características externas y los signos neurológicos Entre los signos que indican prematuridad están: -Postura. El recién nacido prematuro presenta una menor flexión de las extremidades que el recién nacido a termino; su cuerpo es más pequeño y la cabeza, en relación con el tamaño del cuerpo, parece más grande. - La piel es más delgada y lisa. - la cantidad de lanugo en el prematuro es mayor que en el recién nacido a término, sobre todo en la espalda. El lanugo puede también estar presente en la cara. - En el prematuro las arrugas de la planta del pie pueden ser mínimas o estar ausentes. La planta de los pies tiene mas turgencia. - Los cartílagos auriculares están poco desarrollados y es fácil doblarle la oreja. Pueden incluso llegar a presentar un pabellón auricular plano, sin forma y con poca incurvación en su extremo. - El clítoris es prominente y sus labios mayores están separados y escasamente desarrollados. - El escroto no se encuentre plenamente desarrollado, pudiendo incluso estar vacio, debido a que no se haya producido el descenso de los testículos a las bolsas escrotales. - El codo se cruza sobre el tórax sin ningún tipo de resistencia. - El talón se lleva hasta la oreja sin ningún tipo de oposición.2. Verificar el estado fisiológico del neonato: a. Realizar una evaluación sistémica por aparatos y sistemas Pulmones. En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de sufrimiento respiratorio SNC. La escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la semana 34 de gestación puede obligar a alimentarlos por vía i.v. o sonda gástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea. La apnea puede ser también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en combinación con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales. La hipotensión, la perfusión cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rápidamente líquidos o coloides por vía i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales. Aparato digestivo. La pequeña capacidad del estómago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succión y de deglución, impide la adecuada alimentación oral o mediante una sonda nasogástrica y conlleva riesgo de aspiración. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, fórmulas comerciales o fórmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Sin embargo, el contenido en Ca, P y proteínas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1,5 kg), por lo que debe mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna existentes en el mercado. Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica o nasoduodenal, pueden administrarse por vía i.v. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición. La alimentación continua con leche materna o una fórmula por sonda nasoduodenal o gástrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calórica de los prematuros enfermos de pequeño tamaño, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o
  • 3. crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeñas cantidades de una fórmula preparada a media concentración; si se toleran, se aumentarán lentamente el volumen y la concentración de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeños o en estado grave, puede lograrse una nutrición suficiente mediante la alimentación parenteral total por vía i.v. periférica o por un catéter central colocado percutánea o quirúrgicamente, que se mantendrá hasta que el niño tolere una alimentación enteral completa. Riñón. En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término. Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis). b. Pesar diariamente al neonato.3. Prevención frente a las infecciones: La sepsis y la meningitis son 4 veces más frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a término. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas. Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante. a. Extremar las medidas de higiene. Adquiere especial relevancia el lavado de manos previo a la toma de contacto con el neonato. b. Mantener el material en las mejores condiciones de limpieza posible. c. Conseguir que el ambiente donde se encuentra e neonato sea un ambiente protector. d. Evitar que las personas que posean cualquier tipo de infección entren en contacto directo con el neonato.4. Secundar los esfuerzos respiratorios: a. Favorecer el intercambio gaseoso. Una forma de hacerlo es colocando una almohada bajo la cabeza cuando el neonato yace sobre un costado o girarle el hombro cuando descanse sobre la espalda o el abdomen.  Colocar al RN en una posición que facilite la entrada de aire, con ligera extensión del cuello.  Verificar los movimientos respiratorios.  Si son insuficientes, comenzar la ventilación con bolsa y mascara, con presión positiva e inicialmente con aire ambiente o con oxigeno en una concentración no mayor de 40%. Es indispensable contar con un manómetro y lo ideal es un equipo de reanimación neonatal, tipo neopuff o similar, que además permite administrar presión positiva al final de la espiración.  Si hay cianosis aumentar la FIO2 (fracción de oxigeno inspirado) a 60% o más.  Si la expansión torácica es inadecuada o si en especial presenta bradicardia, realizar intubación intratraqueal, con tubos de 2,5 en los menores de 1.000g y 3 en los de mayor peso.5. Conseguir un ambiente térmico neutro. Para ello:
  • 4. a. Evitar toda situación que pueda provocar un enfriamiento en el neonato. La regulación térmica es uno de los aspectos más importantes en el cuidado de los prematuros muy pequeños. La perdida de temperatura se acompaña de mayores pérdidas insensibles de agua, aspecto que debe evitarse por sus efectos perjudiciales. Para ello es necesario colocar al RN en un ambiente térmico neutro, que es aquel en el cual mantiene la temperatura corporal en los límites normales, con un consumo de oxigeno mínimo. La temperatura cutánea debe mantenerse preferentemente entre 36 y 36,5oC. Uno de los mayores problemas de los prematuros muy pequeños es que pierdan una elevada cantidad de agua a través de su piel fina e inmadura. El RN debe estar en un ambiente con humedad muy alta (no menor de 70-80%). Puede ser necesario emplear un sistema que administre aire caliente y húmedo dentro de la incubadora. Se debe cubrir el cuerpo con una sabana de plástico grueso y la cabeza con gorro para disminuir la evaporación del agua. Se puede minimizar la pérdida insensible en prematuros bajo luminoterapia 6. Proporcionar los nutrientes necesarios. 7. Mantener una buena hidratación La complicación más frecuente, si no se aportan cantidades adecuadas de agua en los primeros días, es la deshidratación hiperosmolar con hipernatremia, que se presenta sin evidencia de colapso circulatorio, acidosis ni oliguria y que puede ocasionar lesiones graves, en especial en el SNC 8. Prevenir las lesiones de piel: a. Utilizar para la higiene productos adecuados al pH de la piel. b. Emplear tiras adhesivas sólo para fijar objetos a la piel. c. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas. 9. Frecuencia cardiaca: lo normal es que varíe entre 140 y 160 latidos por minuto, aunque tiene variaciones importantes. El registro eléctrico suele ser irregular y son habituales los episodios transitorios de bradicardia. La variabilidad de la FC es un indicador de mejor salud que si se mantiene fija.Una vez lograda la estabilización inicial debe evitase toda manipulación y perturbación innecesaria del RN. Se locolocara en decúbito ventral, con el cuerpo apoyado sobre una superficie muy suave (piel médica). A los costadosse puede elevar el lugar de apoyo de modo de crearle un nido.