Riñon y embarazo
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Riñon y embarazo Riñon y embarazo Presentation Transcript

  • RIÑÓN Y EMBARAZO
  • ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA
  • VASOMODULACIÓN DE LA CIRCULACIÓN RENAL Aumento de flujo plasmático renal Tasa de Factor Hipotensión filtración ovárico durante laglomerular endocrino gestación
  • 900 Meq
  • CONSIDERACIONES ADICIONALES
  • Hiperactivalas ATPasasdependientes de NA y K ProlactinaSecrecion dealdosterona
  • REGULACIÓN DE POTASIO Retención de 300 meq Compartimento fetal
  • El hiperaldosteronismo de laembarazada no se acompaña dekaliuresisRetención de potasio debido aconcentraciones elevada deprogesterona
  • SECRECIÓN TUBULAR DE ACIDO ÚRICO Disminuyen desde la 8va semana 30% menoresAumento de la filtración glomerular y aumenta la reabsorción proximal
  • BalanceProteinuria hídrico 7 kg. Transportado La perdida se a través de la duplican y la placenta y permeabilidad destinado al liquido aumentan amniótico Compensación con Hormona una mayor vasopresina o reabsorción tubular antidiuretica
  • Osmolaridad sérica10mosm/L por debajoGonadotropina coriónica
  • REPERCUSIÓN ANATÓMICA SOBRE EL TRACTOURINARIO Las siluetas La distensión de la ecográficas renales y Dilatación del árbol pared abdominal es unel peso renal aumenta. excretor urinario mecanismo que Hay retención de un desde las cálices protege la vía urinaria crecimiento del hasta la unión de un fenómeno tamaño renal hasta 1 ureterovesical obstructivo cm
  • SEMIOLOGÍA RENAL DURANTE LA GESTACIÓN
  • Polaquiuria El dolor lumbarHallazgo de dilatación ureteral Un gradodiscreto deaumento delas siluetas renalesecográficas
  • EDEMAS PATOLÓGICOS Junto a esta tendencia Durante la gestación hidroscópica tisularaparece gran avidez del aparece una alteración intersticio por la fisiológica de retención hídrica. permeabilidad capilar. Lo cual sumado traducePredominantemente en en la frecuente miembros inferiores. presencia de edemas gravitacionales
  • ESTOS EDEMAS SON MÁS SIGNIFICATIVOS ENPACIENTES: Con embarazos múltiples. En ambientes tropicales. En casos de crecimiento fetal exagerado. En gestantes diabéticas. Son un signo frecuente en pacientes con hiperinsulinismo y en pacientes con síndromes anémicos.
  • LOS EDEMAS PATOLÓGICOS APARECEN EN LASSIGTES CIRCUNSTANCIAS: Localizados de Los edemas de manera aspectoDurante los específica: inflamatorioprimeros dos “histaminérgicos” -En miembros que puede sertrimestres del inferioresembarazo. una deficiencia -Correderas relativa de la nerviosas histaminasa placentaria.
  •  Los edemas faciales Los edemas de la cavidad abdominal Los edemas de las cavidades serosas Toxemia gravídica
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL Para obtener una tendencia biológica es necesario mantener un estándar mínimo al obtener las medidas:  Tomar la T.A siempre con la paciente sentada.  Preferir el brazo derecho .  Cuantificar la cifra diastólica con la desaparición de los ruidos de Korotkoff.
  • 15% de lapresión diastólihacia la mitad d2do trimestre. 130 mmHgen la presiónsistólica durante lprimeras 36semanas degestación.
  • PROTEINURIA Test de Schiff: Tiras reactivas: Pruebas cuantitativas para detectar proteinuria de proteínas en orina Consiste en adicionar cualitativa. de 24 horas:ácido sulfosalicílico a la para puntualizar elorina, para precipitar las grado exacto de proteínas y determinar proteinuria. el grado de ellasmediante la estimulación Siendo ésta la prueba visual. más sensible para detectar dx. de preeclampsia u otra enfermedad.
  • LOS RANGOS DE PROTEINURIA DEBENSUPERAR LOS VALORES PREGESTACIONALES: • Utiliza un rango patológico La escuela durante la gestación. norteamericana • 300 mg de proteinuria en orina de 24 horas. El protocolo • Utiliza el rango de 500 mg en británico orina de 24 horas.
  • Un volumen urinariomayor a 2,400 ml en 24horas puede alterar lascifras de depuración de creatinina, pero no la proteinuria. Las pacientes que durante el embarazo manifiestan tendencia a En las nefropatías silentes la hiperfiltración, la existen proteinurias proteinuria considerada intermitentes. patológica es >1,000 Generalmente en éstos mg. casos no se superan los rangos de 1 gr/día. Puede estar presente en la pielonefritis crónica, hipertensión crónica y en formas tempranas de preeclampsia.
  • HEMATURIA En 24 horas Durante la gestación las causas más frecuentes deRecuento hematuria son: deeritrocito  Procesos inflamatorios s El diagnostico  Nefrolitiasis de hematuria se realiza por  Tumores renales métodos  Tuberculosis obsoletos de:
  • SEDIMENTO URINARIO Parece existir unatendencia fisiológicadurante el embarazo deduplicar el recuentoleucocitario y eritrocitarioen la orina:
  • Durante la gestación es frecuente Los cilindros lipoideos sonencontrar cilindros hialinos pequeños característicos de la nefropatía en el sedimento urinario. diabética (Síndrome deUsualmente 1 cilindro/ 15 campos de Kimmelstiel-Wilson). gran aumento. La observación de cilindros granulares grandes se utiliza para descartar nefropatías asociadas. Su hallazgo conduce al dx. de glomerulonefritis subagudas o crónicas.
  • OLIGURIA El gasto urinario ó < 2ml/kg de es <1 ml de peso/ horaorina/kg de peso durante la primeraen 1 hora durante semana del la gestación. puerperio. Su dx. se establece cuando:
  • LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OLIGURIADURANTE LA GESTACIÓN SON LASPATOLOGÍAS QUE CONDUCEN A: Deshidratación Aborto Causas de Hiperémesis Embarazo oliguria gravídica ectópico Síndromes Placenta previa hemorragíperos Trabajo de parto prolongadoTodas se acompañan de orinas concentradashasta que sobreviene la Hemorragia falla renal. post-parto
  • MANIFESTACIONES DOLOROSAS DE LA ENFERMEDAD URINARIA: Dolor renal Los cuadros clínicos encontrados durante el embarazo son: SíndromeDisuria del cólico ureteral Tenesmo vesical
  • DOLOR RENAL Es una irritación secundaria de la cápsula de Gerota, en las pielonefritis, el absceso perinefrítico y las pilectasias. Se encuentra al detectar sensibilidad en los puntos costo-musculares y costo- vertebrales, generalmente examinados con la maniobra de puñopercusión.
  • SÍNDROME DEL CÓLICO URETERALLos cálculos renales durante la gestación El punto ureteral producen por la distensión superior y el mediohabitualmente menos fisiológica del árbol son oscurecidos porsintomatología aguda ureteral. el útero grávido, Por ende deben El supracrestíleo, el utilizarse los puntos intraespinoso, y ureterales accesorios otros. que son:
  • TENESMO VESICAL En el puerperio puede Este debe acompañar la Se acompaña diferenciarse iscuria de la Es habitualmente del dolor retencióncaracterístico de dolor secundario a la urinaria post- de la cistitis hipogástrico. contracción parto uterina. secundaria al trauma obstétrico.
  • DISURIA El aumento fisiológico de la frecuencia urinaria (Polaquiuria Del dolor uretral fisiológica) miccional que siempre es patológico.
  • LABORATORIO
  • LABORATORIO CREATININA• 2.6 A SERICA 6.0MG/100ML• Disminuye un 30 • Normal %. • Normal es menor de es menor• Un valor de 0.8mg/dl de 14 uricemia mayor • valores mayores de mg/dl a 4.5 es anormal 1.2 mg/dl la y característico correlación con la de toxemia depuración de grave creatinina ,es una reducción tan NITRÓGENO significativa de hasta UREICO el 50 % ACIDO URICO
  • LABORATORIO DEPURACION CALCIO DE CREATININA URINARIO • Debe ser • Disminuye durante el n 5 mosm/l embarazo • La normal • Mayor a menor de esta entre 12 mg/dl 10. 120 a 160 • Orina de cc/minuto 24 h. Mayor a CONCENTRACI 195mg. RELACION ONES SERICASBUN/CREATININA DE SODIO
  • LABORATORIO• TENDENCIA A PH ACIDO ES PATOLOGICO DURANTE LA GESTACION • LOS NIVELES DE• Y LA PERSISTENCIA ALBUMINA DE ORINAS DISMINUYEN HIPOSTENURICAS • LOS NIVELES DEL COMPLEMENTOLA ORINA PERMANECEN • LAS SILUETAS ESTABLES RENALES ECOGRAFICAS DEBEN ALBUMINA AUMENTAR POR LO MENOS 1 CM NIVELES DEL COMPLEMENTO SILUETAS RENALES
  • PATOLOGIA RENALPROPIAS DEL EMBARAZO
  • TOXEMIA GRAVIDICA PILARES DIAGNOSTICO PRECLAMPCIA CLASICO HIPERTENCION ARTERIAL ECLAMPCIA SINDROM PROTEINURIAS EDEMA PATOLOGICO E DE HELLP HIPERTENCION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
  • TOXEMIA GRAVIDICA CAUSA EXACTA • ES DESCONOCIDA FACTORES QUE SE CONJUGAN • INMUNOLOGICOS • GENETICOS • NUTRICIONALES • AMBIENTALES • PSICOSOCIALES FISIOPATOLOGIA • VASOMODULACION PLACENTARIA ANOMALA • DISFUNCION ENDOTELIAL SISTEMICA O LOCALIZADA MECANISMOS ENCONTRADOS EN LA TOXEMIA • HIPERACTIVIDAD TROFOBLASTICA E HIPOPERFUCION TISULAR
  • LA HIPOPERFUCION TISULAR TRONBOSIS DEGRANULACION HINFLAMACIONMICROCIRCULATORIA NEUTROFILARIA TISULAR RECLUTAMIENTO HIPERACTIVIDAD ENDOTELIAL DE ESTRÉS OXIDATIVO PLAQUETARIA NEUTROFILO ACIDOSIS HIPOXIA TISULAR VASOESPASMO METABOLICA
  • TOXEMIA GRAVIDICA MANIFESTACION ES CLINICAS
  • FACTORES PREDISPONENTES YEPIDEMIOLOGICOS • HIPERTENCION PRECLAMPSIA CRONICA PURA • NEFROPATIA COINCIDENTES • VASCULITIS ANTESEDENTES AUTOINMUNE OBSTETRICOS • ENDOCRINOPATIAS • TROMBOFILIAS PRIMIMATERNIDAD
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LAS CANDIDATAS PARA VISLUMBRAR UN DIAGNOSTICO SOBRECARGADO: TOXEMIA DE APARICION TEMPRANA DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE MULTIPARAS SIN ANTECEDENTES DE TOXEMIA,NI PRIMIMATERNIDAD CUADROS TOXEMICOS RECURRENTES PERSISTENCIA DE SEVERO COMPROMISO PUERPERAL. COMPROMISO MONOORGANICO
  • PRECLAMPSIA Y RIÑON 1959 DR. BENJAMIN Y 1950 A 1960 MAYER SERVICIO DE TOXEMIA DEL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTA HAROLD SHEEHAND
  • GLOMERULOENDOTELIOSISTUMEFACCION EDEMATOSA Y VACUOLIZADA DELENDOTELIO GLOMERULARCON ENGROSAMIENTO DISCRETO DE LA MENBRANABASALY DESPOSITO FIBRINOIDES SUBENDOTELIALESHIPERTROFIA DEL MESANGIO INTERNOVASCUOLIZACION E HIPERTROFIA DEL PODOCITOAUMENTO DE LA GRANULARIDAD DE LAS CELULASEPITELOIDES YUXTAGLOMERULARES
  • BIOPSIA RENAL DETERIORO SUBITO DE LA FUNCION RENAL SIN CAUSA APRENTE SINDROME NEFROTICO SINTOMATICO HEMATURIA SINTOMATTICA INEXPLICABLE PERSISTENCIA DEL RANGO PROTEINURICO NEFROTICO DESPUES DE LA 4 SEMANA DE PUERPERIO
  • ALTERACIONES FUNCIONALESREFRACTARIE HIPOCALCEURIA Y GRAN DAD DEL AVIDEZ TUBULAR POR LA RETENCION DE SODIO EPITELIO INTESTINAL PARA ABSORVER DISMINUCION DE LA TASA DE CALCIO FILTRACION GLOMERULAR HIPERURICEMIA Y DISMINUCION DEL COEFICIENTE DE FILTRACION GLOMERULAR PROTEINURIA,HEMATURIA,Y OLIGURIA
  • TRATAMIENTO CRISTALOIDESTRATAMIENT MAGNESIO O ANTIPERTENSIVOS INOTROPICOS
  • NEFROPATÍAS EXACERBADAS POR EL EMBARAZOEl pronostico de las glomerulonefrítis primariadependen: Pronóstico fetal Pronóstico materno
  • DEPENDE DE MÚLTIPLES FACTORES Tipo de enfermedad renal y su cronicidad. Compromiso previo de la función renal. Presencia coincidente de hipertensión arterial. Drogas utilizadas durante la gestación. Entidades que contraindican el embarazo. Aparición temprana de preeclampsia.
  • NEFROPATÍAMEMBRANOSASíndrome nefrótico masfrecuente en embarazosmenores de 28 semanas. Tratamiento de corticoides Excelente pronostico materno- fetal
  • COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO DENEFROPATÍA MEMBRANOSA Parto pretérmino 30 -45% Restricción de crecimiento fetal Bajo peso al nacer
  • GLOMERULONEFRÍTIS MEMBRANO-PROLIFERATIVA Glomerulonefrítis Glomerulonefrítis mesangiocapilar mesangiocapilar tipo I tipo II
  • GLOMERULONEFRÍTIS PROLIFERATIVA TIPO I Mayor incidencia de preeclampsia Mayor porcentaje de perdidas fetales Comportamiento agresivo
  • GLOMERULONEFRÍTIS MESANGIO-CAPILAR TIPO II Empeoramiento en la hipertensión y proteinuria  Perdida fetal 15% Curso acelerado post parto Alta de incidencia de preeclampsia sobreagregada
  • NEFRITIS MESANGIAL POR IGA•Responsable de falla terminal urémica Alteración de valores séricos de IgA. Modulació Activación n endotelial mesangial
  • COMPORTAMIENTO DE LA NEFRITIS PORIGA DURANTE EL EMBARAZO1-Exacerbación temporal Instauración de reversible preeclampsia Nefritis tipo Berger 2-Preeclampsia
  • EMBARAZO AGRAVADO POR NEFROPATÍASCRÓNICAS Y SUBAGUDA Alteración transitoria Complicacio de la nes función obstétricas renal Embarazo gran susceptibilida d Pielonefriti s aguda ensombrec e el pronostico
  • INFECCIÓN URINARIAFrecuente durante la gestaciónBacteriuria asintomática 5-7%Pielonefritis aguda 30-50%Persistencia 20%Recurrencia 15%Pronostico desfavorable
  • MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS QUECONDUCEN A INFECCIONES URINARIASDilatación de Orinas Alcalinidad uréteres residuales de la orina Efectos Reflujo Ambienteantiperistáltico Glucosuri vesico- hipertónico de a ureteral de la medula progesterona
  • INFECCIÓN URINARIA Alteración del Faecalis área periuretral Estreptococo E. coli Dx. urocultivo del grupo B
  • RIESGOS OBSTÉTRICOS
  • RIESGOS MATERNOS < 80 <60 ml/min ml/min en el 25% en el 10% de los de los casos. casos. Concentración de orina .
  • MANEJO DE EMBARAZADA EN PIELONEFRITIS AGUDA Antibióticos orales después Antibióticos X Hospitalización de 24 h sin 14 días picos febriles Cultivo de orina Profilaxis con Rx de tórax y hemocultivos nitrofurantoína Cultivo 1-2 sem Exámenes de Antibioterapia después del laboratorios parenteral antibiótico Adm. de Vigilancia de soluciones para signos vitales obtener gastos urinarios > 60 cc/h
  • PIELONEFRITIS CRÓNICA Nefroesclerosis hipertensiva Hipersensibilidad a medicamentos Factores metabólicos Nefritis hereditaria Nefropatia obstructiva Neoplasias
  • INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICANitrógeno ureico Control acido- <50 mg/dL Control de TA base Evitar Vigilar aparición hipotensión de Evitar durante la contracciones hipercalcemia diálisis uterinas Limitar ganancia Minimizar uso ponderal de o.5 de heparina kg al final del embarazo
  • MANEJO OBSTÉTRICO DE LA NEFROPATÍACOINCIDENTE Control de la TA Prevención Dx temprano Función Bienestar de la de renal fetal preeclampsia preeclamspia Depuración de creatinina Dímero D Ecografía c/ 4 sem Adm. De ac. Grasos poli- Proteinuria insaturados, cuantitativa anti- Calcio y coagulación antitrombina Manejo de enf. profiláctica, urinaria RenalConsejería y anti de base Vigilancia agregantesPrevención de seguimientobiofísica y Concentraciones (monitoria complicaciones plaquetarios Doopler de puerperal doopler) de nitrogenados, sobre agregadas las A electrolitos, arcuatasalbumina, colesterol
  • DIÁLISIS Y EMBARAZO
  • Aunque las mujeres en diálisis suelen ser infértiles, algunas de ella pueden inicial una gestación. La mayoría de los estudios son recopilaciones de casos aislado. La EDTA citaba en el 1980 la gestación de 115 mujeres en diálisis. Solo se alcanzo el 23% de viabilidad fetal. Redrow recoge 13 casos tratado con hemodialisis.
  • La hipertensión empeoró en el 77% de los casos y 11 recién nacido fueron prematuros y con bajo peso. Otros autores refieren un 36% de la viabilidad fetal.Ante la baja viabilidad fetal el 23% - 36% y por lacomplicaciones que aparecen, en el embarazo demujeres en diálisis esta contra indicado.
  • El empleo de anticonceptivo en esta mujeresdeben ser las normas, máxima cuando laincidencia real de aborto desconocida (la mayoríade las gestación finalizan con aborto espontáneo)y los clínico son reacios a publicar casosinsatisfactorio.
  • ANTE UNA GESTACIÓN EN DIÁLISIS SEA HA EFECTUADO UNA SERIE DE GESTACIÓN.a) Mantener la cifra de urea por debajo de 20mmol/1.b) Evitar hipotensión en diálisis y el descanso en su pino durante el tercer trimestre (esta postura dificulta el retorno venoso)c) Establecer un estricto control de la presión arterial.
  • d) Evitar fluctuaciones del volumen plasmático, limitando el aumento de peso ínterdiálisis a 1 kg.e) Controlar la calcemia y evitar la hipercalcemia.F) Aumentar las dialíticas en un 50%.g) Tratar la anemia enérgicamente ( la hemoglobina no debe disminuir de 9 gramo, trasfundir concentrado de hematíes si es necesario.
  • TRANSPLANTE RENAL Y GESTACIÓNEl embarazo en una mujer transplantada con función renal establece y normotención no afecta al pronostico del injesto a medio o a largo plazo y tiene una viabilidad fetal elevada.