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Tratamiento (manejo de la embarazada con pielonefritis aguda):    1.  Hospitalización.    2.  Cultivo de orina y hemoculti...
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Manejo obstétrico de la nefropatía coincidenteTodas las pacientes embarazadas con enfermedad renal coincidente deben ser m...
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Riñón y embarazo

  1. 1. Riñón y embarazo (Riesgo obstétrico)Dentro de las complicaciones obstétricas relacionadas con infección urinaria tenemos:parto pretermino, restricción del crecimiento intrautero, RPM, preeclamsia, anemiagestacional, malformaciones fetales, mortalidad perinatal, aborto, etc.El riesgo de parto pretermino aumenta con la pielonefritis, probablemente a la presenciade citoquinas pro-inflamatorias circulantes que pueden activar la cascada deprostaglandinas deciduales (activan y aceleran el parto).Riesgos maternos:La infección urinaria alta disminuye la tasa de filtración glomerular(proceso mediante el cualdel plasma sanguíneo se conforma un ultra filtrado que atraviesa el glomérulo e inicia la formación deorina)de manera transitoria.La depuración de creatinina es menor de 80 ml/min en el 25% de los casos y menor de60ml/min en el 10% de los casos (normal: 70-140).Estas alteraciones funcionales sonreversibles con el tratamiento farmacológico.La depuración de creatinina ayuda a determinar pequeños trastornos, incluso funcionales, a nivel renal,podemos determinar incluso grado leves o mínimos de insuficiencia renal antes de que aparezcanmanifestaciones clínicas en un pte e incluso antes de que aparezcan cambios morfológicos en la estructuradel riñón.Depuración de creatinina = 140 – edad del pte X el peso en KgValor de la creatinina en sangre X 72La habilidad para concentrar orina durante el embarazo es alterada en presencia depielonefritis bilateral. El máximo efecto concentrador de la orina disminuye de 1, 200mOsm/L a 700 en presencia de infección.Sin embargo los mayores riesgos de la infección urinaria del tracto superior a nivelmaterno, son originados de las manifestaciones sistémicas. Están complicaciones tambiénincluyen: uropatía obstructiva (cuando la orina no puede drenar a través de un uréter), absceso ycelulitis perinefrítica(inflamación del tejido graso alrededor del riñón).Dentro de las complicaciones extrarrenales tenemos: Injuria pulmonar aguda (presente en 1 de c/50 pte con pielonefritis). Shock séptico.
  2. 2. Tratamiento (manejo de la embarazada con pielonefritis aguda): 1. Hospitalización. 2. Cultivo de orina y hemocultivos. 3. Laboratorios: cuadro hemático, creatinina y electrolitos. 4. Vigilancia de signos vitales, incluyendo gasto urinario. 5. Administración de cristaloides hasta obtener gastos urinarios mayores de 60cc/hora. 6. Esquema de antibioterapia parenteral: cefalosporina (cefalotina, cefazolina, ceftriaxona) a. Ampicilina parenteral (hay muchos fracasos terapéuticos). b. Aminoglucosidos y quinolonas (nefrotoxicidad y teratogenicidad). 7. Rayos X de torax, si hay disnea o taquipnea. 8. Antibióticos orales después de 24 horas sin picos febriles. 9. Antibióticos durante 14 días. 10. Profilaxis con nitrofurantoína durante el resto del embarazo y el puerperio. 11. Cultivo de orina 1-2 semanas después de terminado el antibiótico.Las recaídas son asociadas con recolonización del introito vaginal o en casos de persistencia de lainfección renal en ptes con trastornos morfológicos de la vía urinaria. (10-18%).Las fallas en el tratamiento se relacionan con la resistencia a la terapia.Pielonefritis crónica (nefritis intersticial crónica): es muy frecuente observar estacomplicación en ptes catalogadas como toxémicas(hipertensión y proteinuria),conhipertensión arterial durante el puerperio. Esta manifestación ha sido considerada unasecuela irreversible de infecciones urinarias crónicas, mal tratadas.La descripción antigua clásica histopatológica consistía en: Riñones esclerosados, con extensa infiltración celular del intersticio. Fibrosis glomerular. Dilatación tubular. Epitelios atróficos.El espectro etiológico de la nefritis intersticial crónica se ha ampliado a otrasenfermedades no infecciosas como son: Nefroesclerosis hipertensiva. Hipersensibilidad a medicamentos tóxicos.
  3. 3. Factores metabólicos: hipercalcemia. Nefritis hereditaria. Nefropatía obstructiva. Neoplasias: mieloma múltiple.Estos pacientes rara vez tienen proteinuria significativa, pero presentan disfuncióntubular, acidosis, hiperkalemia, hipokalemia, pérdidas de Na exageradas, con discretasdisminuciones en la filtración glomerular.El curso del embarazo esta empeorado con crisis hipertensivas severas a final de gestacióny cuadros toxémicos de severidad; lo que determina un mal pronóstico obstétrico.Insuficiencia Renal Crónica (IRC) severa:la mayoría de ptes con compromiso renalantegestacional severo, cursan con creatinina mayores de 2, 4 mg/dL(Normal: 0.6-1.3mg).Lamayoría de estas pte son infértiles, por la anovulación crónica atribuida a lahiperprolactinemia (inhibe la cantidad de LH y FSH circulante por tanto inhibe la ovulacióny el ciclo menstrual), además cursan con disminución de la líbido. Sin embargo cuandoreciben un soporte de terapia renal, hemodiálisis, o diálisis peritoneal y la utilización deeritropoyetina recombinante, la pte puede quedar embarazada.El pronóstico obstétrico depende de una escrupulosa atención dirigida a controlar la TA, elbalance de líquidos, el aumento en los requerimientos de diálisis y una adecuadanutrición.Los objetivos perseguidos con las diálisis son: Mantener la concentración de nitrógeno ureico en sangre <50 mg/dL. Mantener el control acido-base. Garantizar adecuado control de la TA. Evitar hipotensión durante la diálisis. Vigilar aparición de contracciones uterinas durante la diálisis. Evitar hipercalcemia materna a causa del calcitriol placentario. Minimizar el uso de la heparina. Limitar la ganancia ponderal de 0.5 kg al final del embarazo.Se prefiere la hemodiálisis diaria, para mantener una adecuada homeostasis y unambiente fetal lo más próximo a lo normal, para permitir su crecimiento y desarrollointrauterino. La eritropoyetina se puede utilizar durante la gestación aunque el pasotrasplacentario es pobre.
  4. 4. Manejo obstétrico de la nefropatía coincidenteTodas las pacientes embarazadas con enfermedad renal coincidente deben ser manejadasen instituciones de 3er nivel, por la necesidad de un manejo interdisciplinario entrenefrología y unidades de alto riesgo perinatal.Las recomendaciones utilizadas son: Vigilancia de la función renal: preferiblemente durante la 1era mitad del embarazo. Debe tenerse claridad con: o Depuración de creatinina. o Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas. o Instaurar un manejo para la enfermedad renal de base. o Las concentraciones de nitrogenados, electrolitos, albumina, colesterol y urocultivos son necesarios para el seguimiento. o Después de la semana 24 del embarazo un seguimiento bisemanal de depuración de creatinina. Vigilancia del bienestar fetal: o La patología principal en un feto con una madre con nefropatía es la insuficiencia placentaria, que traduce restricción severa y temprana del crecimiento fetal. o Hacer ecografía cada 4 semanas, desde la 20 semana. o Si aparecen manifestaciones de deterioro fetal la vigilancia biofísica (monitoria fetal y doopler umbilical) deben ser interdiario. Prevención de la preeclamsia: o Su prevención implica la administración de ácidos grasos poli-insaturados, anti coagulación profiláctica, antiagregantes plaquetarios, balance nutricional óptimo, y calcio si está indicado. Diagnóstico temprano de preeclamsia: o El mejor examen para el seguimiento y detección temprana es el dímero D, el cual se puede realizar c/2 semanas a partir de la semana 24.  El dímero D es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP), en neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía. o El calcio urinario es impreciso para el Dx temprano, por la presencia de pérdidas exageradas en casis todas las nefropatías.
  5. 5. o La antitrombina tampoco es el método ideal, ya que puede existir perdida renal por la nefropatía (valores disminuidos). o Otro elemento de gran valor es el doopler de las A. uterinas o arcuatas hacia la semana 20.Control de la tensión arterial: o El fármaco de elección es el metildopa, aunque es preferible fármacos calcio antagonistas (amlodipino, por su efecto antiremodelativo del endotelio glomerular).Prevención de las complicaciones medicas sobre agregadas: o Infecciones: administrar nitrofurantoína. o Trombosis: heparinas de bajo peso molecular.Consejería y seguimiento puerperal.

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