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Patología quirúrgica ii   estomago y duodeno
 

Patología quirúrgica ii estomago y duodeno

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    Patología quirúrgica ii   estomago y duodeno Patología quirúrgica ii estomago y duodeno Presentation Transcript

    • Patología Quirúrgica II Estomago y Duodeno 2005
    • RECUERDO ANATOMICO
      • - Estómago y primera porción duodenal son órganos intraperitoneales
      • - El cardias corresponde a la región del fundus situada a nivel del EEI
      • - Partes: fundus, cuerpo, antro y píloro. Cuerpo y antro están separadas por la llamada incisura angularis
    • VASCULARIZACIÓN
          • Arterial: procede del tronco celiaco (esplénica, gástrica izda, hepática)
      • 1. Arteria esplénica: da la a. gastroepiploica izda y gástricas cortas (una de ellas es más constante y se denomina a.gástrica posterior), irrigan curvadura mayor alta y fundus
      • 2. Arteria gástrica izda (coronaria-estomáquica), irriga curvadura menor alta
      • 3. Arteria hepática: da las
        • 1. Pilórica: curvadura menor baja
        • 2. Gastroduodenal: que a su vez da la gastroepicplica dcha que irriga curvadura mayor baja. La gastroduodenal se puede erosionar en ulcus y obligar a ligarla.
    • Venas:
      • homónimos arteriales.
        • La vena gástrica izda drena directamente en la porta (casi siempre)
        • La vena gástrica dcha drena en la porta
        • La vena gastroepiploica dcha en la vena mesentérica superior, junto con el confluente venoso pancreatoduodenal inferior y la cólica media (denominado confluente de Henle)
        • La vena gastroepiplica izda en la vena esplénica
    •  
    • ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO
      • Hipertrofia del píloro, sobre todo a expensas de la capa circular.
      • Más frec: varones, antedentes familiares de EHP y primogénitos
      • Clínica: en 2-7 semanas del nacimiento, con vómitos NO BILIOSOS, alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica. Síndrome de Roviralta o frenopilórico: si se asocia RGE y EHP
      • Diagnóstico: palpación de la “oliva”, ecografía y tránsito.
      • Tratamiento: 1º Reposición hidroelectrolítico (LA OPERACION NO ES UNA URGENCIA)
        • 2º Intervención: Piloromiotomía extramucosa (de Ramstedt-Fremet)
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • La úlcera péptica benigna, llamada así por la asociación del complejo ácido clorhídrico-pepsina en su formación, es una lesión destructiva de la mucosa y la muscularis mucosa del estómago y duodeno.
      • Entre nosotros la edad promedio en úlceras gástricas es de 40 años, 35 para las duodenales. La relación en cuanto al sexo es de 2 a 1 en favor de los varones. La incidencia de las duodenales es 3 a 5 veces mayor que las gástricas.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • Anatomía El estómago tiene cuatro capas:
      • Serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensión, expandiéndose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o gastrohepático, el epiplon mayor o gastrocólico y el epiplon gastroesplénico que termina en el ligamiento frenogástrico.
      • Esta capa serosa es gruesa y un magnífico aliado para el cirujano.
      • Capa muscular, constituida de dentro hacia afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales.
      • Capa submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y nervios que terminan en la mucosa.
      • Mucosa, capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde microscópicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas gástricas.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • Histológicamente se encuentran en cada región las glándulas correspondientes: Cardiales, funducorporales, antrales y pilóricas.
      • En el fondo y cuerpo están las células principales y parietales, productoras de pepsina y ácido clorhídrico.
      • Las células del cuello producen moco. La estructura de las células antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan gastrina y otras hormonas.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • Las arterias del estómago proceden de ramas del tronco celíaco, la coronaria estomáquica y la pilórica discurren por la curvatura menor. Las gastroepiploicas derecha e izquierda lo hacen por la curva mayor. Los vasos cortos de la esplénica van a la tuberosidad mayor.
      • Las venas del estómago van en su gran mayoría a la porta. En la curva menor el arco venoso es parecido al arterial. La vena coronaria y pilórica descienden por el epiplon menor y desembocan en la porta.
      • El arco venoso de la curva mayor forman la gastroepiploica izquierda y derecha. La derecha termina en la mesentérica superior. Los linfáticos del estómago drenan a 16 grupos ganglionares, algunos de los cuales avanzan hasta los lumboaórticos.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • .    Anatomía Patológica Las úlceras gástricas y duodenales suelen ser agudas y crónicas.
      • Las agudas, circunscritas a un defecto necrótico, pueden penetrar más allá de la muscularis mucosa, y aun perforar toda la pared.
      • Las úlceras crónicas muestran al microscopio sus cuatro capas: exudado inflamatorio superficial, necrosis fibrinoide, capa de tejido de granulación y tejido fibroso, denso o cicatrizal.
      • La mayoría miden 1 cm. pudiendo llegar las gástricas a 4 cms y a 3 cms las duodenales.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • .    Fisiopatología Hay factores agresivos que promueven la ulceración y que son contrarrestados por procesos defensivos y reparadores. Entre los factores agresivos están el ácido, la pepsina y los antiinflamatorios esteroides y no esteroides.
      • En cuanto a la defensa y reparación de la mucosa, tenemos en primera línea la capa de moco que cubre la mucosa gástrica y duodenal, así como la secreción de bicarbonato por las células epiteliales, que a su vez ayudan a prevenir la penetración ácida.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • Se sabe que el Hellicobacter pylori (HP), como se llama esta bacteria, produciría una reacción inflamatoria en el antro gástrico, con disminución de las células D, disminución del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre las células G del antro, que al final va a producir una hipergastrinemia con aumento de secreción ácida, metaplasia gástrica en el duodeno, colonización del HP en ese segmento, duodenitis crónica y úlcera duodenal.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • Síntomas La úlcera péptica produce dolor, localizado en el epigastrio, generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rítmicas y periódicas.
      • A veces no hay dolor pese a una úlcera activa o desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros síntomas de tipo dispéptico, tales como la sensación de llenura epigástrica, distensión postprandial, sensación nauseosa, que a veces se alivia con los eructos.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • SINTOMAS: CONT.
      • Hay que recordar que hay patologías no ulcerosas que ocasionan estas mismas molestias.
      • Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la úlcera péptica debuta clínicamente con una de sus complicaciones, en especial la hemorragia y la perforación.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • .    Diagnóstico Es clínico, radiológico y endoscópico.
      • Sin ser infalible, la endoscopía es la preferida por los médicos y la mayoría de pacientes.
      • La radiografía tiene un 8 a 20% de falsos positivos y hasta un 32% de falsos negativos.
      • Para el cirujano, el examen radiográfico del duodeno es muy importante, ya que aparte del diagnóstico, nos muestra una imagen del área bulbar, que servirá de guía para una eventual intervención quirúrgica.
    • ÚLCERA PÉPTICA
      • En cuanto a la endoscopía, aparte de la precisión diagnóstica de la úlcera péptica, que supera el 95%, permite perentoriamente realizar biopsias de los bordes y de su base, si la lesión es crónica.
    • ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
      • Está comprobado que entre el 15 y 20% de los pacientes con úlcera péptica, tendrán por lo menos un episodio hemorrágico durante su enfermedad. A veces esta hemorragia es asintomática, y en un 85% cede espontáneamente. La mortalidad por úlcera hemorrágica aumenta con la edad. También el porcentaje es alto, llega al 70% cuando sobreviene durante su hospitalización.
    • ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
      • La hemorragia puede ser mínima, pequeña, mediana y masiva. Es mediana cuando las pérdidas están entre 350 a 750 ml de sangre en 24 horas. En la masiva, está por encima de los 750 ml pudiendo en estos casos llegar al shock. Estas pérdidas pueden ser compensables y no compensables. Un hematocrito inferior a 30%, o una Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del pronóstico.
    • ÚLCERA PÉPTICA - hemorragias
      • El tratamiento comienza con reposición de soluciones isotónicas, seguida de transfusiones de sangre.
      • Se monitorizará al paciente, instaurando medidas inmediatas de reanimación.
      • Se continuará con la terapia farmacológica: vasopresores, bloqueadores H2, Omeprazole, etc.,
      • Seguida de la terapia endoscópica: coagulación térmica, láser de argón o de neodimio ( nd. Yag), fármacos esclerosantes, probeta caliente, etc.
      • Si no se consigue una estabilidad hemodinámica, la cirugía es perentoria.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
      • Perforación La Perforación es otra de las complicaciones de la úlcera péptica, algo más frecuente en varones y en edades comprendidas entre los 30 a 50 años (Lámina 3:2). Hay tres tipos de perforación:
      • Agudas: son las más comunes, localizadas en cara anterior de estómago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad peritoneal.
      • Subagudas: bloqueadas parcialmente por adheren-cias, son poco frecuentes.
      • Crónicas: horadan y penetran a vísceras sólidas como el páncreas o el hígado y bazo.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
      • El tamaño de la úlcera, o mejor dicho de la perforación, varía entre pocos milímetros a un par de centímetros.
      • El 10% a 20% de pacientes con perforación, refieren no haber tenido síntomas anteriormente.
      • Un 20% acusan síntomas dispépticos.
      • El 30% a 50% referían antecedentes de enfermedad ulcerosa
    • ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
      • El síntoma principal es el dolor, que comienza generalmente como una urgencia abdominal: dolor súbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde rápidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilíaca derecha.
      • En pocas horas hay reacción peritoneal con su corte de náuseas, vómitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal.
      • Hay perdida de la matidez hepática
    • ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
      • El diagnóstico es clínico, aunque debe confirmarse con una radiografía simple de tórax de pie encontrándose aire libre debajo de los diafragmas.
      • Puede emplearse la paracentesis.
      • De ser posible una endoscopía alta, aclararía aún más el tipo y localización de la perforación.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Perforación
      • El tratamiento es quirúrgico.
      • Es el cierre simple de Grahams. o Billroth I ó II
      • Si por alguna circunstancia el paciente no aceptaría ser operado, como sucedió en alguna oportunidad, se procederá a una aspiración nasogástrica continua, alimentación parenteral y Antibióticoterapia masiva.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Obstrucción
      • Obstrucción La obstrucción por úlcera péptica se debe al proceso fibrótico que produce su cicatrización, impidiendo el pasaje del contenido gástrico.
      • Esto ocurre con las úlceras duodenales y también con las pilóricas, y aun las situadas en la vertiente gástrica del canal pilórico.
      • La obstrucción es gradual e intermitente, produciendo una dilatación gástrica progresiva.
      • Si a esto agregamos el espasmo y el edema inflamatorio, nos explicamos por qué en un momento la obstrucción será total.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Obstrucción
      • La sintomatología es variada.
      • El dolor es irregular y de poca intensidad.
      • En cambio aparecen las náuseas y vómitos progresivos, con pérdidas de líquidos y electrolitos, que pueden llevar a cuadros de alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica.
      • Hay anorexia y pérdida de peso.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Obstrucción
      • En el examen clínico regional se pueden comprobar los movimientos peristálticos ( Signo de Kussmaul) y sub.-oclusión abdominal positiva.
      • Nunca olvidar que estos mismos síntomas y signos se presentan en el cáncer gástrico.
      • La radiografía y la endoscopía altas, previa limpieza del estómago, darán más claridad al diagnóstico.
      • La biopsia endoscópica es mandatoria.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Intratabilidad
      • .    Intratabilidad
      • Esta situación no es una complicación, pero se presenta en algunos casos.
      • Pese a los adelantos en el tratamiento médico de la úlcera péptica hay pacientes que no responden a los esquemas.
      • Una úlcera duodenal que no cicatriza a las ocho semanas de tratamiento, se considera refractaria; en el caso de la úlcera gástrica, cuando no lo hace a las doce semanas.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Intratabilidad
      • Claro que hay motivos para esta falla en la cicatrización, tales como una infección por Helicobacter pylori, uso de AINES, incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente, y condiciones como el gastrinoma.
      • Todo esto puede dar lugar a complicaciones, que no sólo aumentan el factor costo-beneficio, sino ensombrecen el pronóstico
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Gastroenteroanastomosis Fue utilizada antiguamente como tratamiento de úlceras gástricas bajas o úlceras duodenales no complicadas o con suboclusión pilórica. Consiste en una anastomosis latero-lateral de cara anterior de estómago a borde antimesen-térico de yeyuno, a unos 15 cm del Treitz, habitualmente antecólica y anisoperistáltica.
      • Actualmente se emplea como una forma de drenar el estómago cuando se realiza una vaguectomía troncular. Hay otras formas de gastroenteroanastomosis, siendo la Y de Roux la más conocida
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Piloroplastías Hay muchas formas de realizarlas. La más usada es la de Heinecke-Mikulicz, que consiste en seccionar el píloro, siguiendo el eje longitudinal, y cerrarlo en forma transversal.
      • La finalidad es aumentar el lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gástrico después de una vaguectomía troncal.
      • Hay otras formas de piloroplastías que son algo más laboriosas que la antes citada.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Gastrectomías subtotales La mayor parte de veces se realizan gastrectomías subtotales distales, es decir que la resección comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo o parte del fondo gástrico.
      • En la parte inferior la sección se hace a 2, ó 2,5 cm del píloro en el bulbo duodenal.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Gastrectomías subtotales – cont.
      • Resecó el píloro y una pequeña parte del antro, realizando una anastomosis gastroduodenal termi-noterminal.
      • Esta operación es llamada Billroth I. Cuatro años después, el mismo autor realizó otro tipo de gastrectomía subtotal distal: resecó el antro, cerró el muñón duodenal y anastomosó el muñón gástrico al yeyuno, a 15 cm del Treitz, en forma laterolateral y anisoperis-táltica. Esta operación se llamó Billroth II.
      • Con el tiempo esta técnica fue modificándose, siendo las más conocidas la de Polya y la de Hofmesister- Finsterer, que consisten, respectivamente, en anastomosar el muñón gástrico empleando toda la circunferencia de su boca, o cerrando un segmento de dicho ostoma.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Gastrectomía total A veces la úlcera puede estar en la región subcardial, o fibrosar gran parte de la curvatura menor, o haber más de una úlcera, en tales casos cabe la posibilidad de una gastrectomía total.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Vaguectomías Hay que recordar que hay variaciones en cuanto a posición, tamaño y número de ramas vagales a nivel abdominal. En el mayor número de casos los nervios vagos gástricos se originan en los plexos esofágicos, formando un tronco anterior izquierdo y otro posterior derecho . El empleo de una gastrotomía, piloroplastía, gastroenteroanastomosis o una antrectomía, eliminan esta disfunción vagal.
      •   Vagotomía selectiva Griffith, en 1962, realiza la primera vagotomía selectiva, consistente en seccionar el vago respetando las ramas que van al hígado, vesícula biliar, páncreas e intestinos, para evitar los efectos de esa denervación. Dificultades técnicas para el cirujano y las discutidas ventajas prácticas relegaron el empleo de este método.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Vagotomía Gástrica Proximal En 1969, Johnston y Wilkinson, en Inglaterra, y los dinamarqueses Andrup y Jensen, en 1970, realizan respectivamente la “vagotomía altamente selectiva” o la “vago-tomía de las células parietales”, que en buena cuenta consiste en denervar el territorio de las células oxínticas, dejando libre el antro y el píloro
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Vaguectomía Troncal Posterior y Seromiotomía Anterior Técnica atribuida a T. Taylor, consistente en una vaguectomía troncal derecha o posterior, seguida de una seromiotomía anterior, que permite seccionar los filetes vagales desde la unión cardioesofágica hasta el nervio de Latarjet, siguiendo una línea paralela a dos centímetros de la curvatura menor.
      • Se termina uniendo los bordes de la serosa incindida, comprobando siempre no haber lesionado la mucosa gástrica.
      • Los resultados no son mejores que las ultraselectivas o las tronculares.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Cirugía Laparoscópica Durante los últimos años de la presente década, el mundo quirúrgico ha incursionado en la cirugía gástrica y duodenal laparoscópica, en procesos agudos y crónicos, benignos e inclusive malignos. Entre nosotros, todavía son pocos los grupos que realizan este tipo de operaciones, pero el avance es satisfatorio y va ampliándose en cobertura y seguridad.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • Con algunas variantes y sólo a título de información, diremos que el método consiste en establecer un pneumoperitoneo con dióxido de carbono a una presión promedio de 10 mmHg, a través de una punción en el área periumbilical (aguja de Veress).
      • Consiguiendo esto, se retira la aguja y por el mismo sitio se introduce la cánula laparoscópica por donde se inserta la cámara (10 mm).
      • Con la cavidad iluminada y visión directa, se introducen otras dos cánulas a la izquierda, sobre la línea auxiliar anterior (15 mm y 10 mm) y otra a la derecha de la zona subxifoidea (10 mm), por donde van los instrumentos tractores, cortantes, disectores,
      • coaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirán a su turno, realizar la exploración, disección y otros actos quirúrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas.
    • ÚLCERA PÉPTICA – Técnicas abiertas para complicaciones
      • coaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirán a su turno, realizar la exploración, disección y otros actos quirúrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas.
      • Para la sección de los segmentos digestivos (esófago, estómago, duodeno e intestinos), y para las anastomosis pertinentes, se emplea material y equipos mecánicos como Endogllia 30, que permite suturas mecánicas adecuadas.
      • La práctica quirúrgica de la cirugía abierta y una mayor experiencia guiada en esta nueva modalidad, permitirán valorar en un mediano plazo los avances, resultados y ventajas de los procedimientos en mención.
    • Cáncer Gástrico
      • En muchos países, el Cáncer Gástrico continúa siendo la causa más frecuente de muerte por cáncer del tubo digestivo.
      • En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones por tumores.
    • Cáncer Gástrico
      • La sintomatología que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, náuseas, vómito, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso, hematemesis, melena, etc.
      • Estos síntomas y signos, al agruparlos, se pueden integrar en síndromes cuyo origen se interpreta de acuerdo al lugar donde se encuentra localizada la lesión o según estén alteradas las funciones digestivas.
    • Cáncer Gástrico
      • Es muy importante la detección temprana del Cáncer Gástrico, no sólo para un adecuado diagnóstico sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirúrgico.
      • Para cumplir con este objetivo científico, actualmente se cuenta con técnicas radiológicas a doble contraste, estudios endoscópicos con fibroscopios flexibles y toma de muestras para biopsias.
    • Cáncer Gástrico
      • Se considera Cáncer Precoz, inicial o incipiente del estómago, a aquella lesión maligna que compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metástasis en ganglios regionales.
      • Los pacientes portadores de esta lesión son tributarios a Cirugía Curativa.
      • Cuando el Cáncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa gástrica, se considera que el Cáncer es avanzado.
    • Cáncer Gástrico
      • Clasificación del Cáncer Gástrico Las neoplasias malignas del estómago se clasifican por:
      • Su estirpe histológica,
      • Su apariencia macroscópica,
      • Su localización,
      • Su estadío.
    • Cáncer Gástrico
      • Por su estirpe histológica ,
      • El 87,9% de las neoplasias son adenocarcinomas, también denominados Carcinomas Gástricos.
      • En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.
    • Cáncer Gástrico
      • Por su apariencia macroscópica , el Cáncer Gástrico puede ser incipiente o avanzado.
      • El cáncer incipiente, temprano o “early cancer”, se caracteriza por ser una lesión “in situ”, es superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, sólo está confinada en la capa mucosa y/o submucosa.
    • Cáncer Gástrico
      • Por su apariencia macroscópica
      • El “early” cancer es clasificado como T1, donde la lesión invade mucosa y submucosa.
      • A medida que el cáncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos refiriéndonos al cáncer avanzado ó, T2, o T3 si invade la capa serosa.
      • La invasión a estructuras adyacentes se clasifica como T4.
    • Cáncer Gástrico
      • Por su localización , los carcinomas gástricos se sitúan en alguna de las regiones anatómicas en que se ha dividido el estómago (Lámina 8).
      • Del tercio superior     (C)       Fondo Del tercio medio        (M)      Cuerpo Del tercio inferior       (A)       Antro
      • Si a partir de alguna de estas regiones el cáncer invade otra de las regiones, para expresarlo se señala primero la región primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se señala la región invadida. Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sitúa en la región del cuerpo y luego avanza hacia la región antral, se expresará de la siguiente manera: MA.
    • Cáncer Gástrico
      • .-    Por Estadios . Para evaluar el tratamiento quirúrgico del Cáncer Gástrico, debe definirse claramente la extensión del tumor primario y las metástasis. TNM . T    indica penetración del tumor a la pared gástrica
      • T 1    mucosa T 2    submucosa T 3    serosa y estructuras adyacentes T 4    todas las capas gástricas (linitis plástica)
      • N    indica invasión ganglionar
      • N 0    negativa N 1    invasión a ganglios satélites al cáncer N 2    invasión a ganglios distantes
      • M    indica metástasis
      • M 0    negativa M 1    con metástasis
    • Cáncer Gástrico
      • PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS 1.-    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1.1    Resección Gástricas         Gastrectomía total         Gastrectomía subtotal    -     Proximal                                                 Distal         Segmentaria 1.2    Resecciones endoscópicas mucosa, submucosas 1.3    Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis. Según la disección de cadenas ganglionares la operación puede ser: D.0    Disección incompleta o no disección, D.1    Cadenas primaria y ganglios aledaños, D.2    Cadena secundaria y ganglios aledaños, D.3    Cadena terciaria y ganglios aledaños, D.4    Todas.
    • CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL
      • Indicaciones:
        • 1. Complicaciones: hemorragia, estenosis y perforación
        • 2. En caso de sospecha de malignidad en ulcus gástrico
        • 3. Refractariedad:
          • 3.1. Fracaso de tto médico
          • 3.2. Recidivas a pesar de tto médico continuado (siempre descartar un Síndrome Zollinger-Ellison)
    • CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL
      • 3.3 Algún caso de Zollinger-Ellison en el que se asocia un vagotomía supraselectiva al resto de tto quirúrgico o médico
      • Cirugía del ulcus duodenal = cirugía del ulcus gástrico tipo II (incisura angularis + duodenal) y tipo III (prepilórica).
    • CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL - TECNICA QUIRURGICA
      • Métodos de drenaje : aplicados para facilitar la evacuación gástrica. Se usan asociadas a vagotomía troncular o selectiva
        • a. Gastroenterostomía o gastroyeyunostomía, en la parte más declive del estómago, y actualmente se emplea si no es posible hacer una piloroplastia
        • b. Piloroplastia: Heinecke-Mikulicz
          • Finney
          • Jaboulay
    • CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL - TECNICA QUIRURGICA
      • Gatrectomías :
        • - Total: 100% de estómago resecado
        • - Subtotal: dejando parte del fundus
        • - Parcial 2/3
        • - Hemigastrectomía: ½ distal
        • - Distal o antrectomía: 1/3 distal
      • En la antrectomía (eliminamos Gastrina) suele asociarse una vagotomía para eliminar el estímulo vagal sobre la cél parietal.
      • En la 2/3 eliminamos antro y gran parte de la masa de células parietales.
    • CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL TECNICA QUIRURGICA
      • La reconstrucción del tránsito se hace:
        • 1. BILROTH I o Gastroduodenostomía: la más fisiológica
      • 2. BILROTH II o Gastroyeyunostomía: se cierra el muñón duodenal y se anastomosa al yeyuno, en sentido isoperistáltico (asa a ferente-curvadura m a yor). Crea un asa ciega.
      • 3. BILROTH III o Gastroyeyunostomía en Y de Roux: se cierra el muñón duodenal y el yeyuno se corta a unos 20 cm del ángulo de Treitz. El extremo distal se cierra y se sube de forma isoperistáltica hasta anastomosar laterolateral con el remanente gástrico. A más de 60 cm se reconstruye el tránsito a “pie de asa”. Su ventaja radica en que evita el reflujo biliar al estómago remanente, y su inconveniente es que tiene menos acción antiácida, por no tener los efectos inhibitorios duodenales. Se suele asociar vagotomía.
    • Vagotomías :
      • 1. TRONCULAR: Se seccionan los vagos en el hiato. Se debe asociar drenaje
        • Efectos secundarios: colelitiasis (al desnervar hígado y vía biliar)
          • diarrea (al desnervar el int. delgado...)
      • 2. SELECTIVA: Se seccionan los vagos por debajo de las ramas hepáticas y celiacas. Se debe asociar drenaje
      • 3. SUPRASELECTIVA: Se seccionan selectivamente las terminaciones nerviosas al fundus y cuerpo, preservando la pata de cuervo de los nervios de Latarjet. No hace falta asociar drenaje.
      • Dificultad técnica. No indicada en ulcus pilórico-prepilórico por elevada recurrencia, ni en obesos por dificultad técnica.
      • Un variante de la técnica es la miotomía seromucosa de la pared anterior del estómago + vagotomía posterior (realizable por laparoscopia).
      • VAGOTOMÍA TRONCULAR Y ANTRECTOMÍA: es la operación más eficaz para la úlcera duodenal (menos recurrencia), pero secuelas de vagotomía y de resección gástrica.
        • Indicada en ulcus gástrico tipo II y tipo III
    • ULCUS DUODENAL
      • No está aceptado de forma universal el tratamiento, excepto el caso de la recidiva postquirúrgica->VT + antrectomía
        • Se acepta que en caso de urgencia (perforación, hemorragia)->VT + PP.
      • ULCUS GASTRICO
      • 1. Tipo I: Billroth I (gastrectomía distal incluyendo la úlcera). Teóricamente no haría falta asociar VT.
      • 2. Tipo II y III: VT + antrectomía, por el componente de hipersecreción ClH
      • 3. Ulcus alto (cercano a la unión gastroesofágica): antrectomía +/- extirpación del ulcus.
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