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  • 1. Patologías EsofágicasAnatomía BásicaEsófago es un tubo muscular que comienza en el EES (Esfínter esofágico superior ollamado músculo Cricotiroideo) y termina en el EEI (Esfínter esofágico inferior llamadoEsfínter del Cardias).La función del esófago es transportar alimentos deglutidos de la faringe hacia elestomago. El EES impide la entrada de aire aunque siempre hay un pequeño paso de aire,y el EEI impide el reflujo gástrico desde el estómago.Irrigación y drenaje venoso • Esófago Cervical: es irrigado por la arteria esofágica superior, rama de la Tiroidea inferior, que a su vez es rama de la arteria subclavia. • Esófago Torácico: es irrigado por las arterias esofágicas medias provenientes de la aorta, arterias bronquiales, arterias intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea inferior. • Esófago abdominal: su irrigación proviene de las arterias esofágicas inferiores que provienen de las arterias frénicas inferiores y de la gástrica posterior.El drenaje venoso está proporcionado por las venas hipofaringeas, las ácidos, lashemiácigos, las intercostales y las gástricas.InervaciónEn el cuello, está dada por el nervio laríngeo externo e interno y ramas del nervio laríngeorecurrente que viene del vago.En el tórax, el vago envía fibras al músculo estriado y fibras parasimpáticaspreganglionares al músculo liso.
  • 2. Trastornos de la motilidadSe definen como las situaciones que obstaculizan la deglución y producen disfagia sinobstrucción orgánica. Divididas en: intraluminares o extrínsecas.Difusión del esfínter esofágico superior:Se define como el funcionamiento anormal del esfínter. Como epidemiología tenemos quees más frecuente después de los 60 años de edad. Puede ser una anormalidad aislada o aveces guarda relación con el divertículo faringeoesofágico [de Zenker]*.(*) Divertículo faringeoesofágico [de Zenker]: es un tipo de divertículo de la mucosa de la faringe,que se ubica en la parte superior del músculo cricofaríngeo, es decir, por encima del esfínteresofágico superior. Es un falso divertículo en el sentido que no compromete todas las capas de lapared faríngea.Signos y síntomasPresenta disfagia cervical la cual es más intensa con los alimentos sólidos. Puedepresentar tos producida por una broncoaspiración que puede ser por saliva o alimentos.Datos de imágenesEn la disfunción del EES la serie esofagogastroduodenal casi siempre muestra una barracricofaríngea la cual es notoria. En la endoscopía va a revelar una estenosis extrínseca quepermite el paso del endoscopio a medida que avanza.En la manometría tiende a revelar una coordinación imperfecta de la relajación delesfínter.Diagnóstico diferencial 1. Las neoplasias esofágicas 2. Reflujo: que se deriva de la disfunción o insuficiencia del EEIValoración diagnóstica que la disfagia es más notoria a los sólidos, la serieesofagogastroduodenal suele darnos el diagnóstico. Debemos de realizar una endoscopíadel tubo digestivo alto para descartar las neoplasias esofágicas. La manometríacricofaríngea y esofágica se utiliza para descartar el reflujo gastroesofágico.
  • 3. ¿Cuándo vamos a ingresar a este paciente?Cuando la disfagia es tan intensa que impide la alimentación adecuada del paciente.TratamientoSe realiza una miotomía del músculo cricofaríngeo y de los 3 a 4 cm de la musculaturaesofágica en la línea media superior.(*)Nota: Sufijos quirúrgicos • Otomía: término general que se utiliza para abrir una parte del cuerpo quirúrgicamente. • Ostomía: término general que se utiliza para designar una abertura artificial creada quirúrgicamente. • Ectomía: término general que se utiliza para designar una parte del cuerpo extirpada quirúrgicamente.Tratamiento quirúrgicoEstá indicado en todos los casos confirmados de disfunción del EES, las contraindicacionesdel paciente que presenta reflujo gastroesofágico pudieran provocar o causar riesgo debroncoaspiración después de la miotomía.PronósticoEs muy bueno produciéndose un alivio inmediato de la sintomatología y siendo estetratamiento permanente. Atresia y fístula traqueoesofágicaLa atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal se va a presentar en un 85% de loscasos. La atresia esofágica pura o sola aparece en un 7% y la fístula sola en un 2-6 %.Los factores de riesgo para que se produzca una atresia o fístula gastroesofágica son: • El primer embarazo • Edad materna avanzada • Padres afectados • Hermanos afectados
  • 4. Dentro de la epidemiología, esta ocurre en 1 de cada 2500 casos y puede llegar de 1 decada 20,000 nacimientos.Signos y síntomasVa a haber ausencia de sintomatología en las primeras horas de vida, luego se va apresentar sialorrea*. Va a haber sofocación o tos, regurgitación, dificultad respiratoria,cianosis y cuando exista una atresia pura, se va a presentar en la inspección o valoraciónun abdomen en batea.(*)Sialorrea: es la excesiva producción de saliva.Es consecutivo la pérdida de tejido celular y la masa muscular en la atresia esofágica, porende van a sobresalir las salientes óseas, la piel se torna seca y lisa produciendo que lospliegues cutáneos se vean más acentuados. Se puede apreciar una cicatriz umbilicalretraída.
  • 5. Estudios de imágenesEn la ultrasonografía prenatal se puede apreciar un polihidramnios*. En la radiografíatorácica y abdominal se visualiza una bolsa esofágica ciega y se valora cuando se involucrauna sonda nasogástrica. Al no poder esta pasar, se puede apreciar la bolsa ciega.(*)Polihidramnios: se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico—por logeneral mayor a los 2 litros o un índice de líquido amniótico >18 mm—alrededor del feto antes deque este nazca.La ausencia de gas a nivel del abdomen significa que no hay fístula gastroesofágica.Diagnostico diferencialSe hace con otras anormalidades relacionadas que se van a presentar en un 50% de lospacientes. Las anormalidades son las anorectales, cardíacas, renales y anormalidades delos miembros y aparte las anormalidades de las vértebras.El diagnóstico lo vamos a realizar mediante el interrogatorio de la madre y la exploraciónfísica del paciente. También se realiza la radiografía con colocación de la sondanasogástrica. Además tenemos estudios esofágicos con medios de contraste lo que nospermite valorar si existe una fístula. A veces debemos realizar una broncoscopía oesofagoscopía para confirmar la fístula.Tratamiento quirúrgicoGastrostomía de descompresión si la fístula traqueoesofágica produce distensión gástricay dificultad respiratoria que va a ser secundaria a la compresión del diafragma.La gastrostomía tiene como finalidad la descompresión del estómago. Esta se puederealizar por medio de una sonda para comunicar el estómago con la vía exterior. Podemosrealizar una recepción de la fístula con reparación primaria de la atresia esofágica.IndicacionesResolución o estabilización de las anormalidades pulmonares o cardíacas.Tratamiento médicoAspiración con drenajes del saco esofágico.
  • 6. ComplicacionesFuga de la anastomosis que se pueden presentar de un 10-20%.Estenosis en un 40%.Puede producirse una fístula traqueoesofágica recurrente en un 10% de los casos.El reflujo gastroesofágico se va a presentar en todos los pacientes. La dismotilidadesofágico se va a presentar en todos los pacientes. Puede producirse traqueomalacia*. Lasupervivencia del paciente va de un 85-90%.(*)Traqueomalacia: hace referencia a una flexibilidad incrementada de la tráquea debida a unadisminución o atrofia de las fibras elásticas longitudinales de la pars membranosa de la tráquea, loque daña la integridad del cartílago y facilita el colapso de la tráquea. Esta puede ser congénita oadquirida. Hernia hiatalEs otra patología que se da a nivel del esófago y causa muchos problemas a los pacientes.El esófago está fijo por el ligamento frenoesofágico, la hernia hiatal se va a producir porun defecto de la membrana del ligamento frenoesofágico, lo que permite la protrusión delestómago a través del hiato esofágico.La incidencia de la alteración se va a valorar más frecuentemente en los estudiosbaritados, es muy frecuente en las mujeres en edades comprendidas entre los 50-60 años,debemos saber que la mayoría de las hernias hiatales son asintomáticas, solamente un 5%de las hernias hiatales va a presentar síntomas y el síntoma más notorio es el reflujopersistente.Tipos de hernias hiatalesLos tipos se van a definir dependiendo de la localización de la unión gastroesofágica. • Tipo I Deslizante el esófago distal y el cardias se hernian a través del hiato esofágico. • Tipo II Paraesofágica, existe un defecto focal en la membrana frenoesofágica anterior y lateral del esófago. En este caso, se va a herniar la curvatura mayor del estómago.
  • 7. • Tipo III Es una combinación del tipo I y tipo II y se hernia la curvatura mayor y el esfínter gastroesofágico. • Tipo IV Herniación de más órganos.SintomatologíaLa tipo I solamente muestra reflujo gastroesofágico.La tipo II, III y IV van a producir sensación de plenitud, saciedad y dolor.Cuando se produce una herniación del estómago se puede producir una volvulación.El diagnostico y la valoración va a ser por la radiografía de tórax, donde podemos valorarniveles hidroaéreos en el mediastino posterior pero nada más en los tipos II, III y IV.Un esófago grande nos puede dar un diagnóstico definitivo. La esofagoscopía estáindicada en pacientes con reflujo o disfagia y la manometría nos va a valorar la motilidadesofágica. Reflujo gastroesofágicoEl reflujo gastroesofágico es normal durante la comida y los vómitos. El 60% de lospacientes que presentan reflujo gastroesofágico también presentan defectos mecánicosdel EEI.SintomatologíaVa a ser un dolor quemante subesternal o epigástrico, el cual se agrava con las posturasdel paciente. Otros síntomas asociados son la regurgitación o vómitos espontáneos. Va ahaber también disfagia y flatulencia.Los síntomas atípicos pueden conllevarnos a patologías laríngeas, respiratorias, cardíacas,biliares, pancreáticas, gástricas y/o duodenales.DiagnosticoSe va a producir por un tránsito baritado que va a mostrar reflujo espontáneo ensolamente el 40% de los pacientes. Pero pueden demostrar las complicaciones del reflujocomo son la estenosis o las ulceras esofágicas por lo que constituyen el método deestudio inicial.
  • 8. La esofagoscopía está indicada en aquellos pacientes con reflujo comprobado por lo quedebemos de valorar el grado de esofagitis o la presencia de lo que se llama el esófago deBarrett. EsofagitisEs un diagnóstico anatomopatológico pero un buen endoscopista puede distinguir cuandose encuentra en los estados avanzados.Grados de esofagitis A) Se va a presentar una mucosa eritematosa B) Ulceración lineal o múltiples erosiones que afectan a varios pliegues C) Ulceraciones profundas y crónicas con erosiones múltiples D) Va a haber estenosis esofágica orgánicaLa manometría define el estado en que se encuentra el EEI aparte de diagnosticar odescartar la presencia de una acalasia y descartar la presencia de una esclerodermia ocuando existe un espasmo difuso del esófago.Estudio de vaciamiento gástricoSolamente nos va a valorar cuando hay pacientes con reflujo.Complicaciones del reflujo gastroesofágico • Esofagitis • Estenosis • Esófago de BarrettOtras complicaciones que se pueden presentar son las hemorragias que pueden seragudas y crónicas. Además de las complicaciones como es la broncoaspiración.Tratamiento médico
  • 9. Consiste en alterar las condiciones que predisponen al reflujo gastroesofágico además deproporcionar los medios para disminuir el contenido acido del material refluido.Debemos de instruir al paciente de tomar posturas como permanecer sentado luego deuna ingesta de comida, debemos de orientarlos en su alimentación tratando de evitar lascomidas con grasa, el café, el alcohol y el chocolate.Tratamiento farmacológicoVa dirigido a disminuir la acidez y proporcional un aumento del vaciamiento gástrico.Entre Estos medicamentos tenemos los antiácidos, los bloqueadores H2, los inhibidores dela bomba de protones (IBP), etc.Tratamiento QuirúrgicoVa dirigido a aquellos pacientes sintomáticos y en pacientes que no quieren seguirtomando medicamentos. El tratamiento se basa en técnicas antirreflujo.Dentro de estas tenemos la funduplicatura de Nissen que hace una envoltura del esófagotomando el fundus gástrico envolviendo el esófago y se sutura. Esta técnica envuelve elesófago en 360 grados que da una envoltura total del esófago.Esta cirugía proporciona una inhibición de la manifestaciones de reflujo en 10 años laproporción va 90% de efectividad.
  • 10. Gastropexia posterior de Hill esta va anclar la unión gastroesofágica al ligamento arcuatodel diafragma esta técnica se extiende 180 grados.La técnica de Toupet (Hemifunduplicatura) 210 a 270 grados, en esta vamos a llevarlo yanclarlo al ligamento arcuato del diafragma y la pared anterolateral del esófago.
  • 11. Se recomienda el acceso transtorácico en aquellos pacientes que tienen estenosis o unacortamiento de esófago en este caso se hace una toracostomía, y hacer la técnica víatranstorácica cuando hay alteraciones motoras coexistente, cuando hay patologíaspulmonares presente o cuando usted tiene un paciente que ya se le allá realizado unatécnica antirreflujo.La funduplicatura de Nissen se puede realizar transtorácica con los mismos resultados queda la vía abdominal.Belsey-Mark IV consiste en una envoltura de 240 grados pero envolviendo los últimos 4cm del esófago visceral. En caso de disfunción neuromotora esofágica no se va a producirla disfagia que aparece cuando realizamos la funduplicatura de Nissen, así mismo se va aconservar la capacidad de producir vómitos del paciente evitando a su vez la flatulenciaque son síntomas que se pueden presentar en el Nissen por su gran envoltura de esófago.Hay buenos resultados 85% a los 10 años que proporciona la técnica de Belsey-Mark IV.
  • 12. Gastroplastía de Coli es una técnica utilizada para proporcionar un alargamiento delesófago para evitar la tensión. En las reparaciones antirreflujos se realizan mediante laformación de un tubo gástrico que se hace con la curvatura menor.Tratamiento de la Hernia HiatalLas hernias hiatales deslizantes asintomáticas no llevan tratamiento. Las deslizantes consíntomas o con reflujo llevan tratamiento médico.Los pacientes que no mejoran llevan tratamiento antirreflujo.Las hernias tipo II, III y IV todas deben ser operadas, el 60% de los pacientes con herniahiatal tiene reflujo gastroesofágico por lo tanto todos estos van a necesitar cirugía. Esófago de Barrett
  • 13. Es la metaplasia columnal del esófago distal, el epitelio metaplasico puede ser del tipogástrico o intestinal. Se deben prolongar 3 cm por arriba o en espacios más cortos < 3cm sila metaplasia que se identifica es intestinal Tiene que ser identificada por una biopsia. El epitelio del esófago de Barrett puede sustituir al epitelio escamoso normal en toda lacircunferencia, el esófago de Barret se produce por un reflujo gastroesofágico crónico. La incidencia del esófago de Barrett se diagnostica en un 2% de todos los pacientes que sele realiza una esofagoscopia y aparece en un 10-15% de todos los pacientes que hacíanesofagitis. Es más frecuente en el hombre, es más frecuente en la raza blanca y la edadpreferida es la edad media (30-50 años).SíntomasLos síntomas del esófago de Barrett se van a producir con el reflujo gastroesofágico en un50% de los pacientes. Van a sentir quemazón retroesternal, un 75% va a presentar disfagiay un 25% va a presentar sangrado.Existen varios subtipos patológicos de epitelio columnar metaplasico. Estos puedenaparecer juntos o de manera independiente. 1- El tipo único o corporal modificado consta de células parietales y principales idénticas a las de la mucosa del cuerpo gástrico. 2- El tipo cardial este tiene glándulas mucosas y nos recuerda al cardias. 3- Tipo intestinal o especializado este tiene células globosas distribuidas entre las células epiteliales columnares, se asocia frecuentemente al desarrollo del adenocarcinoma.DiagnosticoEl diagnostico se va a sospechar mediante una radiografía donde existe la presencia deuna hernia hiatal en un 80%, el diagnostico se confirma mediante una endoscopia ybiopsia.Complicaciones del esófago de Barrett 1- Ulceras de Barrett se presenta en un 50% de los pacientes que tienen esófago de Barrett, presenta una sintomatología de dolor, hemorragia, se puede obstruir el esófago y la más grave es la perforación. 2- Estenosis benigna se presenta en un 30-50% de los pacientes.
  • 14. 3- Displasia que se clasifica en bajo y alto grado, la de alto grado es equivalente al carcinoma in situ.Degeneración neoplásica La displasia de bajo grado se va a presentar en un 5-10% de los pacientes y puedeprogresar a una neoplasia.El adenocarcinoma es la complicación más severa o más temida, es una degeneraciónmaligna del esófago de Barret.TratamientoNo tiene tratamiento especial simplemente vamos a tratar el reflujo gastroesofágico ysabemos que las ulceras que se producen cicatrizan con tratamiento médico como son losBloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Si el tratamientomédico no funciona se le realiza una técnica antirreflujo.Las displasias de bajo grado du tratamiento es médico. La de alto grado implica cirugía y sele va a realizar una esofagectomía. Adenocarcinoma de esófagoEl adenocarcinoma en los pacientes con esófago de Barret constituye una indicación deesofagogastrectomía. Cuando usted diagnostica ese trastorno a tiempo ese paciente va atener una sobrevida de 20% a 5 años.El carcinoma esofágico representa el 1% de todas las neoplasias los dos tipos histológicosson el carcinoma de células escamosas o epidermoide y el adenocarcinoma.Factores de RiesgoCarcinoma epidermoide AdenocarcinomaRaza negra Raza blancaAlcohol Síntomas crónicos de reflujoAcalasia Esófago de Barrett
  • 15. TraumatismosLesiones por ingesta de cáusticosEl carcinoma epidermoide era el más frecuente pero el adenocarcinoma lo ha idodesplazando.La mayoría de los pacientes en estadio precoz de la patología son asintomáticos, tenemosque los pacientes con carcinoma esofágico con sintomatología van a presentar disfagiaprogresiva y pérdida de peso.Cuando no se va a realizar una cirugía?Cuando existe ronquera (Disfonía), cuando hay dolor abdominal concomitante, cuandohay dolores óseos o cuando hay síntomas respiratorios. El diagnostico se va a realizar poresofagograma, esofagoscopia + Biopsia.Tratamiento QuirúrgicoDes estos pacientes te va a proporcionar una recurrencia de un 20-30%.Las opciones quirúrgicas son: • Esofagectomía Transtorácica • Esofagectomía Transhiatal • Esofagectomía en BloqueLas opciones de sustitución son: • Estomago • Colon • YeyunoEste paciente va a llevar terapia neoadyuvante como son la quimioterapia y radioterapia.Tratamiento Paliativo
  • 16. Este consiste en mejorar la obstrucción, mejorar la disfagia y por ahí mismo mejoramos laodinofagía. El carcinoma de células gigantes se trata con quimioterapia y eladenocarcinoma tiene mejor respuesta a la radioterapia. Perforación EsofágicaLas perforaciones tienen causas intraluminares y extraluminares. Entre las causasintraluminares tenemos las instrumentales (Iatrogénicas) que representa el 75% de todoslos casos, estas pueden ser producidas por la endoscopia y por las dilataciones por bujía.Otras de las causas intraluminares son los cuerpos extraños, ingesta de cáusticos, elcáncer y los barotraumas.Las causas extraluminares son las lesiones penetrantes del esófago, traumas torácicos ylas lesiones iatrogénicas.SintomatologíaInicia con disfagia, dolor fiebre, aumento de los leucocitos, taquicardia y termina en untrastorno respiratorio.DiagnosticoEl diagnostico lo vamos a sospechar cuando se produce neumomediastino, cuando seproduce un derrame pleural, cuando hay neumotórax y atelectasia.TratamientoDrenaje de la fuga, antibióticos y nutrición con eso debe mejorar. El tratamiento definitivoes la cirugía.Pero si tenemos una lesión perforante del esófago cervical podemos tratar a este pacientesimplemente con drenaje, cuando es torácico hay que realizar cirugía, y cuando es esófagoterminal o abdominal se va a producir lo que es una peritonitis y corrección.
  • 17. Alteraciones funcionales del esófagoDicha patología van afectar el musculo esquelético o liso del esófago, los desordenesmusculo esqueléticos producen alteración de la deglución, inspiración ybroncoaspiración. Las causas que lo producen son causas neurogénicas, miogénicas,estructurales, mecánicas o iatrogénicas.Alteraciones del musculo lisoAcalasia que se presenta en 1 de cada 100 habitantes, es la alteración primaria de lamotilidad esofágica más frecuente, normalmente aparece en las edades comprendidasentre los 35-45 años de edad y es de causa desconocida. Es muy parecida a la enfermedadde Chagas, enfermedad producida por el Tripanosoma Cruzi, se va a caracterizar por unapérdida de la peristalsis esofágica y la no relajación del EEI en la deglución.Histopatologicamente existe un déficit en el plexo ganglionar de Auerbach. Esta tiene tresestadios. • Estadio I cuando tenemos una alteración con una longitud de 4 cm. • Estadio II cuando va de 4 a 7 cm. • Estadio III va de 7 cm en adelante.SintomatologíaDisfagia progresiva que se presenta en gran parte de los pacientes, puede haberregurgitación alimentaria inmediata a la alimentación que se presenta en un 70% de lospacientes. Odinofagía que se presenta en un 30% y las broncoaspiración se van apresentar en un 10% de los pacientes lo que puede provocar neumonía y bronquitis.DiagnosticoSe realiza por medio de una radiografía donde vamos a visualizar un esófago dilatado olleno de líquido, además se visualiza lo que sería la cámara gástrica.Se puede realizar un esófago baritado, donde vamos a visualizar el llamado pico de pájaroo punta de lápiz y un esófago muy dilatado.
  • 18. En la manometría donde se evidencia una ausencia de la peristalsis y se dice que de iniciola disfagia es a solido y luego a líquidos.Tratamiento MédicoVa dirigido a disminuir el tono del EEI que se puede hacer con calcio antagonista ynitratos, se puede realizar por inyección de la toxina botulínica (Botox) que bloquea laliberación de A-ch (Acetilcolina) de la terminales nerviosas.Tratamiento QuirúrgicoEsofagomiotomía de Heller con una eficacia de 95%, vamos abrir el musculo paraproducir una dilatación.Otra forma es la dilatación por bujía eficaz en un 75%.Esofagomiotomía Transtorácica con una técnica antirreflujo.Acalasia VigorosaEs una variante de la acalasia donde el paciente a nivel de la manometría presentasíntomas o hallazgos clínicos similares a la acalasia clásica, y presenta espasmos esofágicosdifusos. Estos pacientes van a presentar un dolor espasmico y disfagia severa muyprobable por el peristaltismo alterado residual el cual es inespecífico para superar lapresión del EEI relajado.TratamientoEs similar al de la acalasia.Espasmo esofágico difusoSe caracteriza por la perdida de la coordinación normal del peristaltismo del musculo liso.Sintomatología
  • 19. Dolor espasmico severo el cual aparece espontáneamente más frecuente en la noche,produce regurgitación, disfagia y pérdida de peso.DiagnosticoSe confirma por medio de una manometría esofágica que suele demostrar la actividadespontanea, ondas repetitivas y contracción de gran amplitud y prolongación.TratamientoUtilizamos calcio antagonistas los cuales van hacer su trabajo reduciendo la amplitud delas contracciones, este no es muy beneficioso.Se puede realizar una esofagomiotomía que va desde el estomago hasta el arco aórtico, ydebe realizarse una técnica antirreflujo.Esófago en cascanuezEste en la manometría va a presentar ondas peristálticas prolongadas y de gran amplitud,presenta un dolor torácico similar al de las patologías cardiacas. Se pueden utilizar loscalcios antagonistas y los nitratos de acción prolongada.La realización de la esofagomiotomía todavía no se ha esclarecido bien su utilidad o subeneficio. Alteraciones de la motilidad secundariaEstas representan la respuesta esofágica a lesiones inflamatorias o patologías sistémicascomo son la esclerodermia, la esclerosis múltiple, o la neuropatía diabética.La inflamación va a producir fibrosis que puede llevar al paciente a la pérdida parcial ototal del peristaltismo y la contractilidad esofágica. La causa más frecuente de disfunciónesofágica secundaria es el reflujo gastroesofágico.Esclerosis sistémica progresiva o esclerodermia produce manifestaciones esofágicas enun 60-80% de los pacientes, tenemos que el esófago viene siendo muy frecuentemente laprimera localización de la afectación del sistema gastrointestinal. Se caracteriza por laatrofia del musculo liso a nivel del esófago distal, hay depósito de colágeno en el tejidoconectivo y fibrosis arteriolar subintimar. Presenta contracciones normales a nivel delmusculo estriado del esófago proximal.Complicaciones
  • 20. Las complicaciones del reflujo severo son la esofagitis erosiva y la formación de estenosis,se van a producir por una incompetencia del EEI combinado con una alteración delvaciamiento esofágico secundario a contracciones peristálticas alternadas y de bajaamplitud.Tratamiento MedicoEs esencial antes de llevar al paciente al quirófano.Tratamiento QuirúrgicoEl tratamiento quirúrgico más utilizado es la Gastroplastía de Coli acompañado de unatécnica antirreflujo de su elección.Gastroplastía de Coli es la técnica ideal debido a que estas pacientes tienen un esófagocorto y con un peristaltismo lento. Estenosis EsofágicasEstas pueden ser benignas o malignas. Las benignas pueden ser congénitas o adquiridas.Las membranas congénitas son las únicas estenosis congénitas verdaderas van acorresponder a un defecto de la canalización del esófago durante el desarrollo.Estas se pueden producir a cualquier nivel debe de hacerse la diferencia entre unamembrana imperforada o una fistula traqueoesofagica.Las estenosis adquiridas la membrana o anillo esofágico aparecen a todos los niveles y enrelación con el proceso etiológico.El anillo de Schatzki este se encuentra a nivel del esófago distal, donde está la unión delepitelio escamoso con el columnar, este se va acompañar siempre de una hernia hiatal.Se dice o se cree que su etiología es el reflujo gastroesofagico. La esofagitis rara vez se vaa presentar. El manejo va a ser el mismo que se da para el control del reflujo
  • 21. gastroesofágico y dilataciones periódicas lo cual va a proporcionar una gran mejoría a ladisfagia que se va a presentar.Pueden existir otros tipos de estenosis que se producen como consecuencia de otro tipode lesión como es el reflujo crónico, perforaciones, infecciones o inflamaciones.Sintomatología de las estenosisConsiste en una disfagía progresiva a sólidos y comienza cuando la estenosis es menor a12 milímetros.Evaluación y TratamientoLa evaluación y tratamiento de la estenosis se inicia cuando se excluye un proceso malignoen el individuo.DiagnosticoSe va a realizar con un esófago baritado, esofagoscopía te da la localización, longitud ydistribución de la estenosis y se toma biopsia.Las estenosis pépticas secundarias a reflujo aparecen en la unión escamocelular por lo quela biopsia que se va a tomar de la mucosa esofágica por debajo de una estenosis alta vamostrar una mucosa columnar al contrario si la patología presenta una mucosa escamosadebe de sospecharse una obstrucción producida por una malignidad aunque se debedescartar que la estenosis se esté produciendo por una enfermedad de Crohn o unaingesta de lejía o por una candidiasis.La mayoría de las estenosis pueden ser bien tratadas con dilataciones lo que va a produciruna gran mejoría de la sintomatología y luego estudiamos la patología de base. Tumores Esofágicos BenignosEstos son raros aunque se dice que muchos no se diagnostican. El más frecuente de lostumores benignos esofágicos es el leiomioma y los pólipos. Otros que son menosfrecuentes son el hemangioma y los mioblastomas de células granulares.La clínica de los tumores va a depender de la localización en que se encuentran en elesófago. Los tumores intraluminares como son los pólipos pueden producir obstrucción
  • 22. ocasionando disfagía, pueden producir vómitos por ende se puede producir unabroncoaspiración.Los leiomiomas suelen ser asintomáticos excepto si alcanzan gran tamaño lo que va aprovocar la disfagía y pueden producir dolor torácico.DiagnosticoEl diagnostico lo vamos a realizar por un esofagograma, una esofaogoscopía o una RMN.TratamientoVa dirigido a aliviar la sintomatología y la única manera de tratarla es la resección deltumor, o sea los tumores sintomáticos o de gran tamaño su tratamiento es la resección (lacirugía).Los tumores intraluminares pudieran ser resecados mediante una endoscopia. Si eltamaño es muy grande o si son muy vascularizados deben realizarse cirugía por víatorácica.Los tumores como los leiomiomas pueden ser resecados como seria enuclearse de lapared del esófago sin afectar la mucosa. Ingestión de CáusticosLa soluciones alcalinas son las causas de las mayorías de la lesiones esofágicas y gástricasde gravedad. Estas podrían llegar a producir la necrosis de ambos órganos. Se diceentonces que las sustancias acidas van a producir lesiones gástricas aisladas.El manejo de inicio es la estabilización hemodinámica, valoración de las vías aéreas,valoración de la extensión de la lesión.El compromiso de las vías aéreas puede deberse a quemaduras de la epiglotis o la laringeo con lo que se valoraría la traqueostomía para irnos más delante de la lesión. No se debeprovocar vómitos por el daño que puede producir el reflujo de la sustancia agresora.El uso de esteroides en este caso son utilizados pero su eficacia no ha sido demostrada.Debe realizarse un esofagograma con medio de contraste hidrosoluble.
  • 23. Se puede hacer una esofagoscopia pero sin insuflar aire para valorar la severidad y laextensión de las lesiones.Además se puede descartar una perforación o la necrosis gástrica.TratamientoSi no existe una perforación es de soporte, provocando una involución de lasintomatología en varios niveles.Cuando existe perforación, cuando existe dolor permanente o cuando existe una acidosispermanente está recomendada la cirugía. El riesgo tardío viene siendo la estenosis o laaparición o el riesgo de producir un carcinoma esofágico.ComplicacionesComplicaciones PostoracotomíaAtelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria, fibrilación auricular, dolor e infección dela herida.Como en la mayoría de los pacientes vamos hacer sustitución esofágica, existencomplicaciones de esta.Complicaciones de la anastomosisSu complicación es las dehiscencias o estenosis. Recordando que las dehiscencias delesófago torácico deben ser resueltas con cirugía, las dehiscencias del esófago cervical seresuelven con drenaje y una alimentación.Tratamiento de las complicacionesAbertura, abrir y drenar solamente. De las anastomosis intratorácicas la cirugía tiene unamortalidad sumamente alta.A nivel torácico si tenemos una dehiscencia muy pequeña pudiéramos tomar el chance derealizar tratamiento conservador.En cuanto a las estenosis su tratamiento es las dilataciones.
  • 24. Complicaciones del tratamiento antirreflujoDisfagía postquirúrgica esto cuando realizamos la funduplicatura excesiva.Las complicaciones del reflujo persistente se van a producir cuando realizamos unafunduplicatura inadecuada o una funduplicatura mal suturada.También se puede producir perdida del mecanismo antirreflujo, y se puede producirflatulencia.La flatulencia se produce cuando hacemos una funduplicatura muy apretada.

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