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Pancreatitis Pancreatitis Document Transcript

  • Pancreatitis• La pancreatitis no es más que la inflamación del páncreas.• Esta puede ser aguda o crónica. (nos enfocaremos en la aguda)• La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos distantes.• La dos causas mas frecuentes de pancreatitis aguda en los adultos es: o Pancreatitis secundaria a litiasis biliar (70%)  Ocurre mas a menudo en las mujeres o Pancreatitis alcohólica  Mas frecuente en hombres.• La incidencia de la pancreatitis aumenta con la edad y es tres veces superior en los hombres de raza negra que en los de raza blanca.• El inicio de la pancreatitis en los primeros 10 años de la vida sugiere una causa hereditaria, infección o traumatismos.• La pancreatitis se va a clasificar en aguda a menos que existan hallazgos por tomografía computarizada o por colangiopancreatigrafia retrograda endoscopia (CPRE) de pancreatitis crónica.• La pancreatitis leve consiste en disfunción mínima o ninguna disfunción del órgano y recuperación sin complicaciones.• La pancreatitis grave se manifiesta como insuficiencia del órgano o complicaciones locales como necrosis. Criterios para la pancreatitis aguda grave Insuficiencia del órgano 1. Shock: presión arterial sistólica <90mmHg 2. Insuficiencia pulmonar: PaO2 ≤ 60mmHg 3. Insuficiencia renal: creatinina serica > 2mg/dL 4. Hemorragia digestiva: >500 mL/24h O complicaciones locales 1. Necrosis 2. Absceso 3. Seudo quiste
  • Signos pronósticos tempranos desfavorables 1. ≥ 3 Signos de Ranson 2. ≥ 8 puntos APACHE-IICaracterísticas Clínicas de la Pancreatitis Aguda: • Dolor intenso en el abdomen superior • Incremento del triple de las enzimas pancreáticas en sangre.La diferenciación entre pancreatitis aguda y crónica es difícil porque un ataque de “pancreatitisaguda” puede tener lugar en el curso de una pancreatitis crónica con anormalidades morfológicasy funcionales preexistentes.Afecciones que predisponen a la pancreatitis aguda: • Cálculos Biliares (70%) • Alcohol • Causas metabólicas o Hipertrigliceridemia o Hipercalcemia (30%) • Causas obstructivas • Fármacos • Traumatismos • Infecciones • Colangiopancreatografica retrograda endoscopica.Anatomía Patológica • La mayor parte de las causas de pancreatitis aguda involucran: o Lesión inicial de las células acinares periféricas o Necrosis grasa o Auto digestiónSistemas de Puntuación
  • • Signos clinicos o Signos de Ranson  Son 11 signos que tienen importancia pronostica durante las primeras 48 horas.  Es necesario medir los 11 signos en su totalidad para predecir la gravedad.  La puntuación de Ranson exacta requiere 48 horas para ser computada.  Se miden 5 de los signos en el momento de la internacion, y 5 de los 6 signos restantes no se consideran negativos a menos que permanezcan negativos durante 48 horas completas.Criterios de Ranson para la evaluación de la gravedad en la pancreatitis aguda. Pancreatitis alcohólica Pancreatitis no alcohólica Al ingreso Edad > 55 años > 70 años Recuento leucocitario > 16,000/µl > 18,000/µl Glucemia > 200mg/dL > 220 mg/dL LDH > 350 UI/I > 400 UI/L AST > 250 unidades/l > 440 unidades/L Durante las primeras 24 horas del ingreso Caída del hematocrito >10% > 10% Calcio serico >8mg/dL > 8mg/dL Déficit de bases > 4,0 mEq/l > 5,0 mEq/L Incremento en la urea > 5 mg/dL > 2mg/dL sanguínea Secuestro de fluidos >6L >6L PO2 arterial < 60 mmHg < 60 mmHg
  • o Puntuaciones APACHE-II  Es el sistema empleado con mayor frecuencia para predecir la gravedad porque puede usarse continuamente y es probable que sea el mas preciso.  Este asigna 12 variables fisiológica, a la edad y el nivel de salud crónico y genera la producción total.  Las 12 variables son: 1. Temperatura 2. Frecuencia respiratoria 3. Presión arterial media 4. Oxigenación 5. pH arterial 6. Nivel de potasio 7. Nivel de sodio 8. Niveles de la Creatinina 9. Niveles Sericos 10. Hematocrito 11. Recuento leucocitario 12. Escala de Glasgow de coma. o Sistema de estadificacion por TC de Baltasar y col.Grado A Páncreas normal compatible con pancreatitis leve.Grado B Agrandamiento focalizado o difuso de la glándula, con irregularidades del contorno y atenuación no homogénea, pero sin inflamación peripancreatica.Grado C Las anormalidades vistas en el grado B mas inflamación peripancreatica.Grado D Grado C más una sola acumulación de líquido.Grado E Grado C más dos acumulaciones peripancreaticas de líquido, o gas en el páncreas o
  • en el retroperitoneo.Presentación Clínica • Es difícil diagnosticar la pancreatitis aguda por los antecedentes y el examen físico porque las características clínicas son similares a las de muchas enfermedades abdominales agudas. • Antecedentes de: o Dolor abdominal  Presente desde el principio en la mayor parte de los ataques.  Ritmo variable.  En la pancreatitis alcohólica el dolor suele aparecer 1 a 3 días después de haber bebido, el dolor puede ocurrir durante la noche después.  El dolor en epigastrio que se irradia en banda hacia la espalda.  Dolor de aparición rápida pero no abrupto. o Nauseas o VómitosExamen Físico • Los hallazgos físicos varían según la gravedad del ataque. • Los Px con pancreatitis leve pueden no parecer gravemente enfermos, con sensibilidad a la palpación abdominal leve y sin defensa. • En la pancreatitis grave los Px parecen muy enfermos y a menudo tienen distensión abdominal, especialmente epigástrica. • Los Px casi todos tiene sensibilidad a la palpación en el abdomen superior. • Raramente hay rigidez abdominal. • Signo de Grey Turner y Cullen positivo. (en el 1% de los Px) • Pulso: 100-150 latidos. • Presión arterial: al principio esta mas alta de lo normal y luego desciende.
  • • La temperatura puede aumentar a 38-39.5°. • Taquipnea. • Disnea. • Ruidos intestinales ausente o leves.Diagnostico de Laboratorio. • Enzimas pancreaticas: o Amilasa en suero y orina.  Puede ser normal o levemente elevada. o Lipasa. • PCR aumentada • Triglicéridos o Aumentados en la pancreatitis aguda. • Hemograma con recuento leucocitario aumentado, glucosa elevada. • Transaminasas elevadas. (TGO y TGP) • Fosfatasa alcalina. • Dx radiológico: o Placa simple de abdomen  Encontramos el asa centinela o signo de interrupción del colon.  Dx diferencial de una perforación intestinal o de una obstrucción intestinal. o Radiografía de tórax  Encontramos Derrame pleural, bilaterales o limitarse al lado izquierdo.  Levantamiento del hemidiafragma  Atelectasia basal o Ecografía abdominal (en las primeras 24 horas luego del internamiento) para buscar calculas biliares, dilatación del colédoco.
  • o TAC.  El mas importante para el Dx de pancreatitis y complicaciones intraabdominal. o Resonancia Magnética.Dx diferencial de la pancreatitis aguda • Colecistitis aguda. • Colico biliar debido a coledocolitiasis. • Colangitis ascendente. • Perforación visceral. • Ulcera peptica penetrada. • Hepatitis alcohólica. • Hepatitis virales. • Obstrucción intestinal aguda. • Isquemia mesenterico. • Vasculitis. • Aneurisma disecante de la aorta. • IAM. • Neumonía. • Cólico renal. • Apendicitis aguda. • Cetoacidosis diabética.Complicaciones • Infeccion
  • • Seudoquiste pancreactico • Absceso pancreatico • Encefalopatia pancreatica • Necrosis grasa • Hemorragia digestiva • Complicaciones esplenicas.Tratamiento • El tratamiento medico es sobre todo de sostén. • Tx para pancreatitis leve: • Reposición de líquidos intravenosos. • Control del dolor  50-100 mg de meperidina, por vía parenteral cada 3-4 horas. • Dieta cero. • Bloqueadores H2 o IBP para inhibir la secreción acida. • Tx para pancreatitis grave • Monitoreo en la unidad de cuidados intensivo. • Sostén de la funcion pulmonar, renal, hepatobiliar. • Reposicion de liquidos. • Tx para la necrosis pancreatica: • En general los Px son manejados con reposicion de liquidos por via intravenosa y medicacion para el dolor.