Villar Suárez                       Dr. Manuel S. Villar Suárez†                                Doctor en Ciencias Médicas...
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas   Otorrinolaringología/ Manuel S. Villar Suárez...          [ y otros]. 2da. ed. La ...
AutoresDr. Andrés Sánchez DíazEspecialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Titular del ISCMH. Pro-fesor Prin...
Dra. Josefina Chi FialloEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología. Secretaria y Miembro Titular de laSociedad Cubana...
Prólogo    Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Suárez me dio la oportunidad derealizar en este libro fue la...
Contenido1. Rinología/ 1   Estudio anatómico de la nariz/ 1   Estudio anatómico de las fosas nasales/ 1   Fisiología de la...
6. Inmunología / 169   Sistema inmunológico de las mucosas/ 1727. Otorrinolaringología en tiempo de desastre/ 174    Desat...
Capítulo                                                                                         RINOLOGÍA    Los elemento...
frecuente de alteraciones del desarrollo y traumáticas, que interfieren la correctaventilación nasal).     Cada una de est...
La vascularización de las fosas nasales está determinada por las arteriasnasopalatina, esfenopalatina y ramas procedentes ...
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Seno esfenoidal. Es la más profunda de las cavidades anexas y está excavada enel cuerpo del esfenoides, posee íntima relac...
Mediante la inspección detallaremos la presencia o no de los pliegues nasogenianoy nasolabial, que se expresará por modifi...
Entre otras técnicas exploratorias de esta región se encuentra la olfatometríacualitativa, que constituye un método sencil...
Diferentes enfermedades son capaces de producir este síntoma, el cual, de acuer-do con la interrupción que produzca en la ...
Patogenia                                                   La causa fundamental de esta afección                         ...
Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participación de ele-mentos vasculares y provocar complicac...
Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del tránsito, práctica de de-portes de artes marciales y otros.Cuadro clín...
Pronóstico   En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entrañar, su pro-nóstico es de menos grave a g...
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Pronóstico    La deformidad septal bien tratada tiene un pronóstico favorable, siempre que seunan la técnica quirúrgica co...
fectada; estas larvas al crecer, se comportarán como cuerpos extraños animados(miasis nasal).   El cuerpo extraño puede se...
tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propia-mente dicha y otras afecciones.  ...
Evolución    Es favorable, no obstante, si es ignora-do o incompletamente evacuado puede evo-lucionar a la abscedación, pr...
Diagnóstico   El antecedente traumático o de hematoma y el cuadro clínico conforman el diag-nóstico; la punción permite ha...
Patogenia   Está dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como unafina y delgada lámina membranosa,...
Evolución y pronóstico                                                   Están condicionados por el tipo de cie-          ...
Exposición. En lo referente al contacto con los alergenos (antígeno), estos sonconsiderados como aquellas sustancias que p...
ciente, lo cual está dado por el predominio vagal durante el sueño. Estos serán enume-rados a continuación:1.   Secreción ...
Conteo de eosinófilos en la secreción nasal. Se estima que hasta el 10% deeosinófilos en la secreción nasal puede consider...
Obstrucción tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite elintercambio al nivel de la caja timpánica...
C o m p lic a cion e s                                                       Q u irú rg ic a s       d e in te rv en c io ...
Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes tera-péuticos; su pronóstico es favorable y la ev...
Tratamiento    El tratamiento de la epistaxis está definido por su intensidad, localización y etiolo-gía (formas clínicas)...
los factores de la coagulación que estén                                                      deficitarios, por lo que ant...
aparición de sinusitis por continuidad o respuesta inmunológica (sinusitis odontogénicay sinusitis alérgica, respectivamen...
Cuadro clínico    Como síntomas de esta entidad tenemos la obstrucción nasal homolateral; la se-creción nasal, frecuenteme...
fundamentalmente si se está de pie o sentado; y una cefalea frontal nocturna quemejora o desaparece al levantarse.Sinusiti...
Cuadro clínico   Es frecuente una cefalea en profundidad, de localización preferentemente occipitaly con sensación de cabe...
Exámenes paraclínicos   Frente a una sinusopatía resultan imprescindibles las investigaciones siguientes:1. Estudio radiol...
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Otorrinolaringologia -villar

  1. 1. Villar Suárez Dr. Manuel S. Villar Suárez† Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Otorrinlaringología.Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Profesor Consultante del ISCMH. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Hermanos Ameijeiras" @ Ciudad de La Habana, 2004
  2. 2. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Otorrinolaringología/ Manuel S. Villar Suárez... [ y otros]. 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. VIII 208p. Tab. Fig. Incluye tabla de contenido. Incluye 8 capítulos. Bibliografía al final de la obra. ISBN 959-212-086-2 1.OTOLARINGOLOGIA/educación 2.ENFERME- DADES OTORRINOLARINGOLOGICAS 3.LI- BROS DE TEXTO I.Villar Suárez, Manuel S. W18Edición: Lic. Haydee Alfonso DrekeDiseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez NúñezEmplane: Amarelis González y Xiomara SeguraRealización: Manuel Izquierdo CastañedaFotografía: Héctor Sanabria HortaSegunda edición actualizada y ampliada Manuel S. Villar Suárez, 2004 Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2004Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I # 202 esquina Línea, piso 11El Vedado, Ciudad de La Habana 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 55 3375 y 832 5338
  3. 3. AutoresDr. Andrés Sánchez DíazEspecialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Titular del ISCMH. Pro-fesor Principal de ORL del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana deOtorrinolaringología. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringología. Presidentede la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Hospital Clinicoquirúrgico Do-cente "Dr. Salvador Allende".Dra. Luisa Elena Panadés AmbrosioEspecialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesora Titular del ISCMH.Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Jefa del GrupoProvincial de ORL. de Ciudad de La Habana. Miembro del Grupo Nacional deORL. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "10 de Octubre".Dra. Mirtha Domínguez Rodríguez†Especialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesora Auxilar del ISCMH.Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Máster en Ho-meopatía (MNT). Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".Dra. Asunción Figuerola CamuéEspecialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesora Asistente del ISCMH.Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. HospitalClinicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende".Dra. Leonor Arias Oliva [ Teniente Coronel (SM) R]Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Instructora del ISCMH. Miembronumerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Instituto de MedicinaMilitar "Dr. Luis Díaz Soto".Dr. Oscar Albesún RuizEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología. Profesor Asistente del ISCM deSantiago de Cuba. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolarin-gología. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".
  4. 4. Dra. Josefina Chi FialloEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología. Secretaria y Miembro Titular de laSociedad Cubana de Otorrinolaringología (MNT). Policlínico Docente "SantosSuárez".Dra. Miriam Zaldívar OchoaEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología. Miembro numerario de la Socie-dad Cubana de Otorrinolaringología. Instructora de ORL del ISCMH. HospitalClinicoquirúrgico Docente "Manuel (Piti) Fajardo".ColaboradoresDr. Victoriano Machín GonzálezEspecialista de II Grado en Otorrinolaringología. Profesor Asistente del ISCMH.Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringología. Clínica "CiraGarcía".Dra. Anitza Lima LópezEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología. Miembro numerario de la Socie-dad Cubana de Otorrinolaringología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Freyrede Andrade".
  5. 5. Prólogo Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Suárez me dio la oportunidad derealizar en este libro fue la de su edición. La comencé en marzo del 2002 aproximada-mente. Para mí ha sido una importante experiencia: aprendí, de la mano de su editora,el camino para lograr que este libro tomara forma. En este período la muerte nos jugóuna mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obraterminada, la Profesora Mirtha Domínguez Rodríguez a quien debemos el capítulo deMedicina Homeopática y nuestro guía principal, el Profesor Manuel S. Villar SuárezDr. CM. Esta obra, al igual que la anterior edición, no es perfecta ni acabada. Está realizadacon el interés de resolverle al alumno y al médico básico general sus dudas y guiarlospara proceder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando exclui-das las particulares de cada región que la harían interminable y prolongarían muchomás su aparición. El colectivo de autores agradece las críticas que se le realicen a esta nueva ediciónde nuestro libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S.Villar Suárez. Profesor Andrés Sánchez Díaz
  6. 6. Contenido1. Rinología/ 1 Estudio anatómico de la nariz/ 1 Estudio anatómico de las fosas nasales/ 1 Fisiología de las fosas nasales/ 3 Estudio anatómico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3 Exploración clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5 Obstrucción nasal/7 Epistaxis/ 24 Sinusitis/ 282. Faringología/ 35 Estudio anatómico de la faringe/ 35 Exploracion clinicoinstrumental de la faringe/ 42 Amigdalitis aguda/ 44 Amigdalitis crónica/ 58 Cuerpos extraños en la faringe/ 623. Otología/ 64 Estudio anatómico del oído externo/ 64 Estudio anatómico del oído medio/ 65 Estudio anatómico del oído interno/68 Fisiología del oído/ 70 Exploración clinicoinstrumental del oído/ 72 Afecciones agudas del oído externo/ 85 Afecciones crónicas del oído externo/ 98 Afecciones agudas del oído medio/ 105 Afecciones crónicas del oído medio/ 111 Complicaciones de la otitis media/ 117 Síndrome cocleovestibular/ 122 Traumatismos del oído/ 1294. Laringología/ 137 Estudio anatómico de la laringe/ 137 Fisiología de la laringe/ 143 Teorías sobre la vibración cordal/ 144 Exploración clinicoinstrumental de la laringe/ 144 Síndromes laríngeos/ 147 Afecciones agudas y crónicas de la laringe/ 150 Cuerpos extraños laringobronquioesofágicos/ 1575. Oncología otorrinolaringológica/ 162 Cáncer de las fosas y senos paranasales/ 162 Cáncer de la nasofaringe/ 164 Cáncer de las amígdalas/ 165 Cáncer de la lengua/ 166 Cáncer de la laringe/ 166
  7. 7. 6. Inmunología / 169 Sistema inmunológico de las mucosas/ 1727. Otorrinolaringología en tiempo de desastre/ 174 Desatre/ 174 Clasificación de lesionados o "código color" (OMS) para indicar la severidad de las lesiones/ 175 Traumatismos del cuello/ 182 Oído/ 1848. Medicina natural y tradicional en Otorrinolaringología/ 188 Teorías tradicionales asiáticas/ 188 Auriculopuntura/ 194 Terapéutica homeopática/ 196 Bibliografía/ 207
  8. 8. Capítulo RINOLOGÍA Los elementos anatómicos capaces de provocar obstrucción nasal se encuentransituados en el tercio medio del macizo facial, el cual se conoce como piso medio facial,constituido por la nariz, fosas nasales y cavidades anexas o senos perinasales.Estudio anatómico de la nariz Es una prominencia impar y media de forma piramidal en la que se distinguen3 paredes, 3 bordes, la base y el vértice. La base de la pirámide nasal, de marcada importancia en las distintas enfermeda-des, presenta 2 orificios separados entre sí por una estructura dermoepidérmica lla-mada subtabique; estos orificios conocidos como narinarios dan paso al vestíbulonasal −asiento frecuente de procesos inflamatorios− y permiten la comunicación entreel medio exterior y el interior de las fosas nasales. Las paredes laterales están constituidas por un esqueleto osteocartilaginoso reves-tido de un plano cutáneo, del que lo separa una capa de tejido celular laxo que facilitasu deslizamiento sobre el plano osteocartilaginoso. La pared posterior es prácticamente virtual y está en franca continuidad con losorificios anteriores de las fosas nasales. Los bordes laterales coinciden con los surcos nasogenianos y el contorno externode los orificios anteriores de las fosas nasales. El dorso de la nariz está constituido por la articulación de los huesos propios y la es- pina nasal del hueso frontal (fig. 1.1). Estudio anatómico de las fosas nasales Son 2 cavidades excavadas en el maci- zo facial, alargadas de adelante hacia atrás, y separadas por un tabique medio osteocar- tilaginoso, constituido por el cartílago cua- drangular, el vómer y la lámina perpendicu-Fig. 1.1. Pirámide nasal: 1) dorso de la nariz, lar del etmoides, el cual forma la pared interna2) bordes laterales, 3) espina nasal del frontal, común a ambas fosas nasales, conocida4) orificio narinal, 5) alas nasales. como septum nasal o tabique nasal (asiento 1
  9. 9. frecuente de alteraciones del desarrollo y traumáticas, que interfieren la correctaventilación nasal). Cada una de estas fosas presenta 2 orificios, uno anterior y otro posterior, loscuales comunican las fosas nasales con el vestíbulo nasal y la nasofaringe respectiva-mente; 4 paredes, de las que la interna o tabique nasal, ya descrito, es común aambas, y el techo o pared superior, que está formado por los huesos propios de lanariz, la espina nasal del frontal, la lámina horizontal del etmoides y la pared anteriordel cuerpo del esfenoides (fig. 1.2). La pared externa de las fosas nasales, la más compleja y anfractuosa, es común al seno maxilar homolateral. Además tiene gran importancia en el enlentecimiento y control de la presión del aire inspirado. El esqueleto de la pared está formado princi- palmente por los huesos de los maxilares y el etmoides; se observan en ella 3 promi- nencias dispuestas horizontalmente de adelante hacia atrás denominadas cornetes inferior, medio y superior (en algunas oca- Fig.1.2. Septum nasal: 1) cartílago cuadran- siones existe un cuarto cornete rudimentario). gular, 2) lámina perpendicular del etmoides, Limitados por los cornetes se encuentran los 3) vómer. meatos inferior, medio y superior, en los cua- les desembocan los orificios de drenaje delcomplejo sinusal. En el meato medio drena el complejo sinusal anterior y en el meatosuperior, el complejo sinusal posterior; en el meato inferior desemboca el conductolacrimonasal. A 2 cm por detrás de la cabeza del cornete inferior, la pared sinusal dela fosa nasal es dehiscente, constituyendo la fontanela inferior de Zuckerkandl, sitiode elección para la punción del seno maxilar (fig. 1.3). Las fosas nasales se encuentran tapizadas por una mucosa que, de acuerdo con suestructura histológica, tendrá diferentes funciones: respiratoria y olfatoria. La mucosa que tapiza la porción respiratoria de las fosas nasales está compuesta por un epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado que descansa en una membrana basal, la cual la separa de un plexo vasculonervioso que intervie- ne en la regulación de la fisiología de dicha mucosa. La porción respiratoria de las fosas nasales ocupa los 2 tercios inferiores y la porción olfatoria, el tercio superior, don- de se modifica la estructura de la muco- Fig. 1.3. Pared externa de la fosa nasal: 1) cere- sa que la tapiza, constituida por un epitelio bro, 2) maxilar superior, 3) cornete superior, 3) meato superior, 4) cornete medio, 4) meato simple, cilíndrico ciliado, en el cual se medio, 5) cornete inferior, 5) meato inferior, encuentran las células de Schultz, célu- 6) hueso propio de la nariz, 7) vestíbulo na- las bipolares que constituyen el recep- sal, 8) nasofaringe, 9) seno frontal, 10) seno tor periférico del I par craneal o nervio esfenoidal, 11) fontanela inferior de Zuckerkandl. olfatorio. 2
  10. 10. La vascularización de las fosas nasales está determinada por las arteriasnasopalatina, esfenopalatina y ramas procedentes de la arteria facial, todas pertene-cientes al sistema de la carótida externa; el sistema de la carótida interna proporcionatambién su aporte vascular por medio de las arterias etmoidales (ramas de la arteriaoftálmica). El drenaje venoso se realiza por medio de la vena facial a la vena yugular internay el drenaje linfático al grupo ganglionar submaxilar, de donde pasa al sistema de layugular interna. La inervación depende del V par craneal, el vago y el simpático; estos 2 últimosestán en estrecha relación con el ganglio esfenopalatino.Fisiología de las fosas nasales Las fosas nasales, por las anfractuosidades que presentan y por las característicashistológicas de la mucosa que las tapiza, participan en las modificaciones que el aireinspirado sufre en las vías aéreas superiores. Además, como causa de la anfractuosi-dad también actuarán en la regulación de la presión del aire inspirado. Por su estruc-tura histológica, la mucosa de los 2 tercios inferiores de las fosas nasales, humidificael aire y lo libera de impurezas, destruye bacterias y mantiene un pH que varía de 6,7 a7,3 que garantiza la acción bacteriostática de la lisozima. En el tercio superior, la mucosa contiene los receptores nerviosos del I par cranealo nervio olfatorio, a través de los cuales los estímulos olfativos pasan, mediante elbulbo olfatorio y las cintillas olfatorias, a la circunvolución del hipocampo para serreconocidos e identificados. Por otra parte, las fosas nasales, como cavidades que son, actúan de resonadoresen relación con la fonación.Estudio anatómico de las cavidades anexasde las fosas nasales Llamadas también senos perinasales, son cavidades neumáticas excavadas en lasestructuras óseas que conforman el piso medio facial, en el hueso frontal y en elcuerpo del esfenoides. Situadas en 2 planos, uno anterior y otro posterior, se reúnen en 2 grupos de senos:el grupo sinusal anterior, que drena su contenido a nivel del meato medio, y está cons-tituido por los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y medias (seno etmoidal)y los senos frontales, y el complejo sinusal posterior, que agrupa a las celdas etmoidalesposteriores y el seno esfenoidal, y vuelca su contenido en el meato superior. Senos maxilares o antro de Highmoro. Están excavados en ambos huesos maxi-lares; al nacimiento están ocupados por los gérmenes dentarios y presentan una capa-cidad de 2-3 cm entre los 5 a 7 años. Su máximo desarrollo lo alcanzan entre los 12 a15 años, con una capacidad de 10-12 cm. Presentan una base común con la fosa nasalhomolateral; una pared anterior o anteroexterna, accesible a la mano del examinador 3
  11. 11. y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la órbita, donde selabra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, quese relaciona con la fosa cigomática. La unión de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de loscuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los ele-mentos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno encuestión (fig. 1.4). Seno etmoidal o laberinto etmoidal. Se encuentra labrado en las masas latera- les del etmoides y forma parte de la pared interna de la órbita y de la pared externa de la fosa nasal. Este seno adquiere caracte- rísticas de interés clínico en la primera in- fancia por ser el más neumatizado en esta etapa de la vida y asiento de inflamaciones agudas llamadas etmoiditis fluxionarias. Senos frontales. Se presentan excavados en el espesor del hueso frontal, poseen una pared anterior accesible a la exploración llamada pared quirúrgica y una Fig. 1.4. Seno maxilar: 1) seno maxilar, 2) pared superior, 3) base, 4) pared pared posterior que los separa de la fosa anterior. cerebral anterior. También presentan una pared inferior orbital y otra interna común a ambos senos. Los senos frontales pue-den aparecer como neumatizados o no neumatizados en el 4-8 % de los seres huma-nos, detalle anatómico de importancia radiológica y quirúrgica (fig. 1.5 a y b).Fig. 1.5. Senos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso fron-tal; b) vista lateral, 1) hueso frontal, 2) lóbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal. 4
  12. 12. Seno esfenoidal. Es la más profunda de las cavidades anexas y está excavada enel cuerpo del esfenoides, posee íntima relación con los elementos nobles del endocráneo. Todas las cavidades anexas se encuentran tapizadas por una mucosa de tipo res-piratorio, procedente de la evaginación de la mucosa nasal o pituitaria. La vascularización y la inervación de las cavidades anexas provienen del mismosistema que irriga, drena e inerva las fosas nasales, al igual que el drenaje linfático. Las funciones de las cavidades anexas son semejantes a las de las fosas nasales,con excepción de la olfatoria; según algunos autores, debido a la neumatización inter-vienen en la disminución del peso craneofacial.Exploración clinicoinstrumental de la nariz, fosasnasales y cavidades anexas Para explorar la pirámide nasal, las fosas nasales y las cavidades anexas, nosfundamentamos en la anamnesis, el examen clínico, las investigaciones instrumentalesy los exámenes paraclínicos indispensables, los cuales permitirán recoger las manifes-taciones subjetivas aportadas por el enfermo, así como detectar los signos clínicos. Conocida con el nombre de complejo anatómico rinosinusal, esta región, ocupa elpiso medio facial y puede examinarse con el enfermo en posición sentado o en decú-bito supino. Al efectuar el examen se prestará atención a los valores semiológicos recogidosen la anamnesis (obstrucción y sangramiento nasales, alteraciones en la resonanciade la voz, así como el dolor referido y las modificaciones o alteraciones en la funciónolfativa), que orientarán la búsqueda de su expresión clínica. Esta exploración serealizará mediante la inspección, palpación, percusión y determinación de la sensibili-dad olfatoria y la sensibilidad de la mucosa nasal, así como las variaciones que sepresentan en la emisión del sonido (rinolalias). Completa el examen el estudio de lascavidades de las fosas nasales por medio de la rinoscopia anterior y posterior y eltacto nasofaríngeo. Según Thompson, podemos decir que la exploración clínica de la nariz, los senosperinasales y la nasofaringe, comprende:1. Anamnesis.2. Signos generales y subjetivos.3. Examen físico.4. Examen funcional. La inspección permite detectar la existencia o no de alteraciones de la estructurade la pirámide nasal, del diámetro de los orificios narinarios y la consistencia de lasalas de la nariz, las cuales pueden ser aspiradas en el movimiento inspiratorio y sercausa de obstrucción. Es importante identificar las alteraciones de la piel que recubredicha región, pues ellas pueden informarnos sobre la presencia de procesos inflamatorioso tumores deformantes. 5
  13. 13. Mediante la inspección detallaremos la presencia o no de los pliegues nasogenianoy nasolabial, que se expresará por modificaciones en la mímica causadas por pará-lisis o paresia del VII par craneal, que se acompañan del desplazamiento del lóbulo dela nariz y la flacidez en las alas nasales. Desde el instante en que el enfermo asiste al médico, este podrá detectar algunossignos como obstrucción, voz nasal (llamada rinolalia) y boca abierta acompañada debabeo y apiñamiento dentario, síntomas frecuentes en la segunda infancia. La palpación permitirá recoger una valiosa información acerca del revestimientocutáneo-muscular y el esqueleto óseo regional. Por el tacto se pueden detectarinflamaciones, crepitaciones y hundimientos de estas estructuras, presentes en lacelulitis regional y en las fracturas de la pirámide y los senos perinasales, respectiva-mente. También se determinarán las características del dolor provocado al nivel delreborde orbitario, las proyecciones externas de los nervios supraorbitarios einfraorbitarios, así como la exploración de las paredes accesibles del grupo sinusualanterior (seno frontal, celdas etmoidales anteriores y medias y seno maxilar) y laexploración a través de los ligamentos del surco gingivolabial.Rinoscopia anterior Es la técnica de exploración de las fosas nasales por vía anterior; el enfermo sesienta de forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espéculo nasal y bajoun sistema de iluminación directa o refleja, procederá a la inspección de las cavidadesnasales, siguiendo un orden lógico, es decir, de la parte anterior o vestíbulo nasal, a laposterior, situada en las proximidades de las coanas. La introducción del espéculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo siestamos en presencia de un niño, para evitar el daño del área que se va a explorar.Puesto el espéculo en su lugar, se efectuará la inspección desde el vestíbulo nasalhacia las estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectarlas alteraciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal. Posteriormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba yatrás, hasta un ángulo de 30º, lo que permite observar los espacios interturbinalesllamados meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orifi-cios de drenaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuación, sies necesario, se procede a la palpación con estilete abotonado, explorando la mucosanasal y las estructuras normales o patológicas que hallemos en el interior de las fosasnasales, lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibili-dad de la mucosa por trastorno en el V par craneal. En aquellos enfermos cuya afección no permite realizar un buen examen rinológico,se utilizan vasoconstrictores (solución de efedrina al 1%) para obtener la retracciónde la mucosa y poder realizar una mejor exploración.Rinoscopia posterior y tacto nasofaríngeo Estos procedimientos permiten examinar los orificios posteriores de las fosas nasaleso coanas y las estructuras contenidas en ellas (cola de cornete), así como el resto delos relieves que se encuentran en la nasofaringe. 6
  14. 14. Entre otras técnicas exploratorias de esta región se encuentra la olfatometríacualitativa, que constituye un método sencillo al alcance del médico general, quiendeberá solicitar del enfermo la identificación de determinados olores no irritantes alos receptores periféricos del I par craneal; de acuerdo con la respuesta obtenidaestaremos en presencia de olfación normal, disminución de la olfación o perversionesde ella. Como procedimientos instrumentales de diagnóstico contamos con la puncióndiameática de los senos maxilares, para identificar las características de su contenido.Igual empleo tiene el cateterismo de las cavidades anexas a través de los orificios dedrenaje de los senos. En general, estas instrumentaciones pueden ser utilizadas parallevar medicamentos o medios de contraste a dichas cavidades.Diafanoscopia Tiene como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; esteproceder, clásicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitacionesque tiene como diagnóstico de certeza, ya que no permite el estudio completo delcomplejo sinusal.Estudio radiológico Puede ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, funda-mentalmente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlose coloca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de lamesa de exploración; de acuerdo con esto se obtienen la relación mentonasoplaca oposición de Waters, la frontonasoplaca y la posición de perfil o lateral, vista esta departicular importancia para evidenciar la presencia o no de niveles líquidos sinusales,así como para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejosinusal posterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal). Empleando la técnica de punción diameática o difusión de Proetz, se puede intro-ducir contraste en las cavidades, lo que permite determinar la capacidad y estadofuncional de las estructuras internas sinusales. Recientemente han surgido nuevos métodos de diagnóstico que van sustituyendo alos anteriores; nos referimos al ultrasonido diagnóstico o ecografía y a la termografía,los cuales, mediante el bombardeo de ondas cortas y la recepción de cambios detemperatura local, registran gráficas descriptivas de la situación existente en el inte-rior de la cavidad sinusal. La tomografía axial computadorizada ofrece grandes posi-bilidades en el diagnóstico de afecciones rinosinusales.Obstrucción nasal La deficiencia o insuficiencia en la ventilación nasal, se conoce como obstruccióno tupición de las vías aéreas superiores, predominantemente durante el momento de lainspiración, lo que no excluye la existencia de obstrucción nasal espiratoria. 7
  15. 15. Diferentes enfermedades son capaces de producir este síntoma, el cual, de acuer-do con la interrupción que produzca en la ventilación nasal, se presentará de formaunilateral o bilateral, total o parcial y periódicamente o aperiódicamente. El mecanismo de producción de la obstrucción nasal puede estar dado por altera-ciones en las estructuras anatómicas endonasales, por bloqueo del piso respiratorionasal debido a trastornos neurogénicos locales, o como secuela de traumatismos so-bre las estructuras maxilofaciales. Todas las enfermedades rinosinusales son capaces de provocar este síntoma, elque incidirá en la ventilación de la caja timpánica y las cavidades anexas a las fosasnasales. La obstrucción, al obligar a la ventilación bucal, influirá negativamente en lafaringe y las vías respiratorias inferiores. El conjunto de alteraciones a que da lugar la obstrucción nasal conforma un cua-dro clínico conocido como síndrome obstructivo nasal o de insuficiencia respiratorianasal, el cual puede definirse como el estado en que se encuentra el individuo que, enreposo, no alcanza a recibir en sus pulmones, exclusivamente por la respiración nasal,la cantidad de aire necesario para la hematosis. Este síndrome se caracteriza por lamala respiración nasal, que se traduce en obstrucción nasal y mala ventilación de lascavidades anexas y del oído medio, lo que facilita reacciones inflamatorias en la mu-cosa nasal, sinusal y de la trompa auditiva, cuyas manifestaciones clínicas son altera-ciones sinusales y de la mecánica de la audición respectivamente; esto provoca mo-dificaciones en la fisiología de la mucosa nasal con aumento de mucus nasal, altera-ciones en la olfación y cefalea. Como consecuencia de la respiración bucal a la queel enfermo se ve obligado, la faringitis y laringotraqueobronquitis acompañan frecuen-temente este síndrome, como parte componente de él. Seguidamente desarrollaremos las características de algunas enfermedades en lasque el síndrome obstructivo nasal está presente.Furunculosis nasal Se conoce como tal la inflamación tisular necrótica que se desarrolla de formaaguda en la pirámide nasal, teniendo la mayoría de las veces como base una foliculitiscrónica. La localización más habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de lasalas nasales, en el ángulo superointerno, sin incluir la participación de los folículospilosos de las vibrices que encontramos en los orificios narinarios. La furunculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamentelocalizada, o de forma difusa, con participación en el proceso inflamatorio de toda laregión que ocupa la pirámide nasal, presentándose en este caso como una celulitisregional. La infección de los folículos pilosos puede ser única o múltiple, constituyendo elcuadro conocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y,en ocasiones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7). 8
  16. 16. Patogenia La causa fundamental de esta afección es la infección estafilocócica regional, con- dicionada en ocasiones por pequeños autotraumatismos endonasales y estados predisponentes a este tipo de infección, tales como la diabetes o la nasorrea purulenta an- terior, proveniente de una rinosinusopatía crónica. Cuadro clínicoFig. 1.6. Furúnculo de la punta de la nariz. Esta afección se presenta con los sig- nos clínicos de los procesos inflamatorios agudos, es decir, dolor y rubor acompaña- dos de malestar general, fiebre y estado edematoso del labio superior, surco nasolabial y párpado inferior de acuerdo con la exten- sión del proceso inflamatorio. En la localización vestibular la formación de costras es frecuente, la cual sumada al estado inflamatorio agudo, produce dificul- tad en la ventilación nasal homolateral. La exploración de la pirámide nasal y delFig. 1.7. Furúnculo de la superficie interna vestíbulo mediante el espéculo se hace muydel ala nasal. difícil por el dolor intenso que produce el más leve movimiento de estas estructuras.Cuando se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, elenrojecimiento del área vestibular y, en algunas oportunidades, un área blancoamarillentaacuminada en el centro de la inflamación, que corresponde al llamado clavo delfurúnculo.Diagnóstico El diagnóstico positivo se realiza teniendo presentes las manifestaciones clínicasseñaladas anteriormente. El diagnóstico diferencial se establecerá con la erisipela, dedifusión mas allá de la pirámide nasal; el impétigo, característico por sus lesionespustulares y el Zooster del vestíbulo, que presenta sus manifestaciones vestibulares.Evolución y pronóstico El proceso de la furunculosis, la vestibulitis nasal o ambos, pueden seguir su cursohabitual, o sea, la reabsorción espontánea en un período de 5 a 7 días, con solomantener un régimen higiénico local exento de irritaciones y nuevos traumatismos. 9
  17. 17. Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participación de ele-mentos vasculares y provocar complicaciones tromboembólicas de la vena angular dela cara del seno cavernoso, cuyo pronóstico habitualmente es fatal. El pronóstico de lafurunculosis de esta región siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo quepuede tener la enfermedad.Tratamiento La medicación antibiótica local, regional y sistémica es la terapéutica de elección,a la cual se debe sumar un régimen higienicodietético adecuado y el control de causaspredisponentes como diabetes, rinopatías crónicas purulentas y traumatismos locales. En el tratamiento está contraindicada la acción agresiva quirúrgica y la manipula-ción intempestiva del furúnculo. Es una terapéutica aconsejable prevenir la furunculosis y la vestibulitis, lo cual seobtiene eliminando los hábitos de autotraumatismo, el arrancamiento de vibrices y laexpresión de comedones. También se recomienda tener dispensarizados a los pacien-tes diabéticos.Traumatismo nasal Bajo este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a lamucosa nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirámide nasal o ambos, y a lasfosas nasales, que pueden producir o no solución de continuidad de la piel de lasregiones nasal y paranasal.Clasificación Tomando como índice la dirección del agente contundente sobre la pirámide nasal,clasificaremos los traumatismos en:1. Anteriores, que lesionarán por aplastamiento las estructuras de la pirámide y las fosas nasales.2. Laterales, que producirán el desplazamiento de dichas estructuras.3. Tangenciales, que actuarán fundamentalmente sobre el lóbulo de la nariz y el subtabique.Patogenia Por ser la pirámide nasal un órgano impar y medio que sobresale del complejocraneofacial, fácilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producenlesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daña-das y la dirección del agente contundente pueden producirse desde simples solucionesde continuidad de la piel que reviste la pirámide nasal, hasta fracturas serias de laestructura osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosanasal. 10
  18. 18. Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del tránsito, práctica de de-portes de artes marciales y otros.Cuadro clínico Está dado por la intensidad y dirección de la agresión recibida. El paciente referiráfundamentalmente déficit en su ventilación nasal, lo que identifica al síndrome deobstrucción nasal que lo acompaña, al cual se puede sumar un sangramiento nasal. Eldolor puede variar de discreto a intenso, en relación con las estructuras lesionadas ypueden sumarse edemas y equimosis regional. Al realizar el examen físico por inspección se podrá comprobar el desplazamientode la pirámide nasal, hundimiento del dorso de la nariz y equimosis de las regionesparanasales, al igual que la solución de continuidad de la piel. Con la palpación se verificará la existencia o no de desplazamiento de partes óseasy la sensación de crepitación producto de fracturas. De igual manera se confirmará laexistencia de arrancamiento del lóbulo de la pirámide nasal y la infiltración edematosa. El examen rinoscópico anterior permitirá determinar la existencia de desviacionesseptales, desgarramientos de la mucosa nasal, así como el área e intensidad delsangramiento.Diagnóstico Está determinado por el antecedente de traumatismo y el cuadro clínico descrito;los estudios radiológicos de la pirámide nasal en vista lateral y de las fosas nasales enposición frontomentoplaca permiten verificar la existencia o no de fracturas.Evolución Los traumatismos nasales tienen una evolución satisfactoria, siempre que se apli-quen las medidas terapéuticas iniciales que garanticen su remisión en tiempo y pre-vengan las secuelas que puedan dejar.Complicaciones Pueden dividirse en 2 grandes grupos: inmediatas y tardías. Complicaciones inmediatas. Entre ellas se puede citar la epistaxis grave porlesión de la arteria esfenopalatina, la salida de líquido cefalorraquídeo por fractura dela lámina cribosa del etmoides y el desgarramiento de la duramadre, caracterizado porla nasorrea de líquido transparente y continuo, que puede favorecer la aparición deprocesos meníngeos posteriores. Complicaciones tardías. Están dadas básicamente por conductas no adecuadasdurante el tratamiento inicial y la remisión, que ocasionan deformidades de la pirámidenasal, las fosas nasales y el piso medio facial, incluyendo posibles procesos meníngeostardíos. 11
  19. 19. Pronóstico En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entrañar, su pro-nóstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.Tratamiento El tratamiento inicial está orientado por el cuadro clínico que presenta el enfermo.Se comenzará por la desinfección, regularización y sutura de las heridas de partesblandas; el tratamiento de la epistaxis será de acuerdo con su intensidad. La antibioticoterapia y los antinflamatorios y analgésicos, serán de indicación obli-gatoria, lo cual permitirá la remisión adecuada al especialista, quien determinará o nola necesidad o no de tratamiento quirúrgico y la reducción de fractura, la resección delseptum nasal o la reparación de pérdida de sustancia. Ante la pérdida de líquido cefalorraquídeo se indicarán de inmediato el reposo endecúbito supino y la remisión al especialista para evitar complicacionesencefalomeníngeas.Desviación del septum nasal El septum nasal, de acuerdo con lo que conocemos de anatomía es la pared comúnde las fosas nasales; se halla revestido por la mucosa nasal y está constituido por lalámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago cuadrangular. El septum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y ensus 2 tercios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el inferior, elllamado piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta algunasincurvaciones que no interfieren con las funciones señaladas. Cuando estas se hacenlo suficientemente evidentes como para interferir la ventilación nasal y, por lo tanto, elresto de las funciones de las fosas nasales, estamos frente a una desviación o defor-midad del septum nasal. Estas deformaciones se localizan al nivel de cualesquiera de los integrantes deltabique nasal, lo que permite clasificarlas en deformidades óseas, osteocartilaginosaso cartilaginosas, las cuales se presentan como crestas, espolones, desplazamientos,engrosamientos y múltiples; esto agrupa las deformaciones del septum nasal en sim-ples y complejas (fig. 1.8 a y b).Patogenia Dos son los factores fundamentales que intervienen en la génesis de las desviacio-nes del septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejomaxilofacial y los traumatismos. La acción del agente traumático se explica por sí sola y fue estudiada en el temacorrespondiente a traumatismos nasales. El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum na-sal, en una cavidad cuyo diámetro correspondiente se encuentra disminuido por laelevación anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvación del tabique nasal. 12
  20. 20. a a b bFig. 1.8. Desviación del septum nasal: a) simple; b) compleja. El niño adenoideo y el rinítico crónico crean una predisposición especial para faci-litar la incurvación del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigualreferido.Cuadro clínico Los síntomas están caracterizados por la presencia de un síndrome obstructivonasal producido por la deformidad septal y las alteraciones en la mucosa y los cornetes,los cuales aumentan de volumen para disminuir el espacio muerto dejado por la con-cavidad de las grandes desviaciones y desplazamientos. La cefalea es un síntoma que forma parte del cuadro clínico de esta afección ytiene 2 mecanismos de producción; por la obstrucción en sí, que provoca un déficit dela ventilación sinusal y por irritación del nervio nasal interno o las fibras nerviosasaferentes del ganglio esfenopalatino.Diagnóstico y evolución El diagnóstico será presuntivo en todo enfermo con un síndrome de obstrucciónnasal con antecedentes de traumatismos nasales o respiración bucal crónica. El diag-nóstico de certeza se obtendrá mediante la rinoscopia anterior. La evolución de estaafección estará en relación con el síndrome obstructivo nasal que ocasiona.Complicaciones La mala ventilación nasal trae como consecuencia el desarrollo de un tipo derespiración bucal permanente que provoca alteraciones en los senos paranasales (si-nusitis) y en el oído medio (otitis media con trastornos auditivos), así como faringitis,laringopatías y bronquiopatías reaccionales. 13
  21. 21. Pronóstico La deformidad septal bien tratada tiene un pronóstico favorable, siempre que seunan la técnica quirúrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales oparanasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitación, para obtenerel hábito de respiración nasal perdido.Tratamiento Por excelencia es quirúrgico especializado, mediante la resección submucosa delas estructuras afectadas y la reconstrucción del septum deformado.Cuerpos extraños en las fosas nasales Toda materia ajena a las estructuras de las fosas nasales que se introduzca yocupe el espacio libre de ellas, adopta la categoría de cuerpo extraño.Clasificación Los cuerpos extraños en las fosas nasales se clasificarán, de acuerdo con laestructura fisicoquímica, en orgánicos e inorgánicos; y en animados e inanimados, siposeen o no la propiedad microscópica de traslación. La primera clasificación permite diferenciar los cuerpos extraños que no modifi-can sus características estructurales, de aquellos que pueden aumentar su volumenpor fijación de agua (chícharo). Por su parte, la segunda clasificación identifica a losque poseen movimiento macroscópico y posibilidades de migración, frente a los quese mantienen aparentemente estáticos en el lugar de enclavamiento.Patogenia La naturaleza de los cuerpos extraños es múltiple y está en relación con la posibi-lidad que tengan para franquear los orificios de las fosas nasales. Los más frecuente-mente encontrados son botones, semillas, fragmentos metálicos, alimentos, larvas demoscas y otros. La penetración de los cuerpos extraños en las fosas nasales puede ocurrir deforma accidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificioposterior o coana (en este último caso producto de vómitos explosivos, golpes de tos oparálisis velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad delenfermo y sus condiciones mentales. El niño, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquierfragmento de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedarallí alojado; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales. Existen condiciones que predisponen a la afección, como las rinopatías purulentas,las cuales atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in- 14
  22. 22. fectada; estas larvas al crecer, se comportarán como cuerpos extraños animados(miasis nasal). El cuerpo extraño puede ser olvidado, pasar inadvertido o no tratado; cuando estosucede, se convierte en un núcleo de precipitaciones calcáreas que, por aposiciónadopta una consistencia pétrea, lo cual se conoce con el nombre de rinolito.Cuadro clínico Los síntomas, como en todas las afecciones, dependen del carácter, el tamaño y lalocalización del cuerpo extraño, conjuntamente con la respuesta natural que se pro-duzca en las fosas nasales. Los más habituales son la obstrucción nasal, frecuente-mente unilateral; la secreción nasal homolateral, que puede variar de serosa amucopurulenta por la existencia de infección sobreañadida y, en ocasiones, con es-trías sanguinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por último, laneuralgia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de lamucosa nasal, comprobar las características de la secreción referida por el enfermo yverificar la interrupción que el cuerpo extraño crea en la luz de la fosa. Una larga permanencia del cuerpo extraño permite que aparezcan ulceraciones,tejidos de granulación y variaciones en el carácter de las secreciones, causados porla infección existente.Diagnóstico Se debe sospechar la existencia de un cuerpo extraño nasal ante un enfermo conobstrucción nasal de localización preferentemente unilateral, secreción serosa omucupurulenta, fétida o no, que puede estar acompañada de estrías sanguinolentas.Esta sospecha se acrecentará en presencia de un niño o de un deficiente o enfermomental. La probabilidad diagnóstica será confirmada mediante la rinoscopia anterior; elempleo de vasoconstrictores (efedrina al 1%), habitualmente pondrá en evidencia elcuerpo extraño.Evolución y pronóstico Diagnosticada a tiempo y tratada correctamente, la presencia de cuerpos extrañosen las fosas nasales no debe presentar dificultades evolutivas; en caso contrario apa-recerán complicaciones por su permanencia y como producto de maniobras intem-pestivas en su extracción. El pronóstico estará dado por las situaciones planteadas ylas complicaciones concomitantes.Complicaciones Un cuerpo extraño en las fosas nasales, no extraído o ignorado, puede entrañarcomplicaciones regionales por la mala ventilación nasal, sobreinfección local y celuli- 15
  23. 23. tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propia-mente dicha y otras afecciones. En caso de un cuerpo extraño animado, por las posibilidades de desplazamientoque posee puede emigrar a los senos perinasales y al endocráneo. Las maniobras de extracción, cuando son intempestivas e inseguras, complican elcuadro clínico por la caída de un cuerpo extraño a las vías respiratorias inferiores, oprovocan una epistaxis grave por desgarramiento de la mucosa nasal.Tratamiento El tratamiento de cualquier cuerpo extraño nasal será la extracción, preferente-mente por la vía natural, la cual corresponde al especialista, que posee los mediosadecuados para una instrumentación exitosa.Hematoma del septum nasal Es la colección serohemática frecuentemente bilateral, acumulada debajo delmucopericondrio del septum nasal. Presenta como característica la poca coagulaciónque tiene dicha colección, a causa de la acción de la enzima fibrinolítica tisular deproducción local.Patogenia La causa más frecuente de esta afección es el traumatismo nasal accidental oquirúrgico. El desprendimiento del mucopericondrio de su cartílago basal provoca laslesiones vasculares locales y la salida de sangre que va a alojarse entre elmucopericondrio y el cartílago. Entre otras causas se pueden citar las discrasias san-guíneas y las enfermedades infecciosas.Cuadro clínico La obstrucción nasal, la secreción serosa o serohemática (en caso de fisuracióndel hematoma), el dolor sobre la pirámide nasal y la cefalea frontal caracterizan elcuadro clínico del hematoma septal, al que se suma alguna febrícula. Cuando se examinen las fosas nasales se encontrarán sendas masas tumoralesparaseptales, de color rojizo y fluctuantes, que impiden la ventilación nasal (fig. 1.9).Diagnóstico Es sencillo, teniendo en cuenta el antecedente traumático accidental o quirúrgico,que al sumarse a los síntomas referidos por el enfermo y al examen rinoscópico ante-rior, permitirá el diagnóstico probable del hematoma septal; la punción dará el diagnós-tico de certeza, al obtener el líquido serohemático poco coagulable procedente de lasmasas tumorales descritas. 16
  24. 24. Evolución Es favorable, no obstante, si es ignora-do o incompletamente evacuado puede evo-lucionar a la abscedación, provocandonecrosis cartilaginosa y secuelasperforativas y deformantes. El pronósticoes satisfactorio habitualmente.Tratamiento Está regido por la incisión y el drenaje Fig. 1.9. Hematoma del septum nasal: 1) puntadel hematoma, de forma quirúrgica y apo- de la nariz, 2) septum, 3) hematomas, 4) cornetesyado con antibioticoterapia y analgésicos. inferiores, 5) fosas nasales. La punción del hematoma no está indi-cada como tratamiento, pero sí como método de diagnóstico de certeza. El tapona-miento nasal es opcional.Absceso del septum nasal Se denomina así a la acumulación de pus entre el mucopericondrio y el cartílagodel septum nasal de localización anterior y que se puede presentar de forma unilateralo bilateral.Patogenia La causa más frecuente son los traumatismos regionales y la infección secundariadel hematoma septal, no obstante, podemos decir que su origen puede ser traumático,como el descrito anteriormente y por propagación de infecciones vecinas, como porejemplo, el furúnculo del labio superior o el de la columela. También puede comportar-se como absceso metastásico de afecciones generales (erisipela, escarlatina y diabetes).Cuadro clínico Esta entidad se caracteriza por el síndrome obstructivo nasal con marcado déficitde ventilación y acompañado de dolor lancinante localizado en la pirámide nasal conirradiación a las áreas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo;la toma del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermofacies de impregnación tóxica. Al examinar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no dife-renciarse mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloración es más pálida y lafluctuación mayor. 17
  25. 25. Diagnóstico El antecedente traumático o de hematoma y el cuadro clínico conforman el diag-nóstico; la punción permite hacer el diagnóstico diferencial con el hematoma.Evolución y pronóstico La evolución es más tórpida que la del hematoma, pero bien tratada será satisfac-toria; la secuela perforativa y deformante estará siempre presente si no se realiza eltratamiento acorde a la afección. El pronóstico depende del tratamiento y de las posibles complicacionesendocraneales que el absceso pueda provocar.Tratamiento Se efectúa incisión y drenaje, con extracción del cartílago necrosado. Se orientareposo, antibioticoterapia y analgésicos. El taponamiento nasal es opcional.Atresia coanal Esta malformación congénita es producida por la persistencia de la membrananasobucal que separa las cavidades nasales y faríngea durante el proceso deembriogénesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo almomento del nacimiento, lo que permite la comunicación entre las fosas nasales y lanasofaringe. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total,ocasionará la aparición de una serie de manifestaciones clínicas digestivo-respirato-rias, características de esa afección. El cierre coanal, producto de la no reabsorción de la membrana nasobucal, puedepresentarse de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clínicas prácti-camente incompatibles con la vida, que requieren de una solución inmediata. Esta alteración del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una solade ellas, por persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condicionael cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y el tratamiento de esta embriopatía(fig. 1.10 a y b).Fig. 1.10. Imperforación de las coanas: a) bilateral; b) unilateral derecha. 18
  26. 26. Patogenia Está dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como unafina y delgada lámina membranosa, como una lámina hialina seudomembranosa ocomo un diafragma coanal nasofaríngeo de consistencia osteoide producido por unareacción osteogénica local.Cuadro clínico Los síntomas y signos de esta afección están condicionados por las diferentesformas de cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unila-teral), lo cual regirá la presencia del cuadro clínico en el recién nacido, en la primeray segunda infancia, y en el adulto. El cierre coanal completo se manifestará de forma inmediata al nacimiento, porestado de irritabilidad marcada, imposibilidad de ventilación nasal y rechazo perma-nente de la lactancia materna o artificial, a causa del cierre de la comunicación coanal,lo cual impide la realización de la succión y la respiración simultánea. Cuando el cierre es incompleto, aunque el cuadro clínico sigue siendo grave, lossíntomas pueden ser no muy alarmantes si una coana es normalmente permeable. Si la malformación que se presenta es la variedad de cierre incompleto bilateral,esta será más tolerada, aunque siempre será grave y algo semejante al cierre comple-to, con la diferencia de una supervivencia a más largo plazo, pues la incorporación dealimentos se podrá realizar, pero siempre por debajo de los requerimientos, ya que nose puede realizar una succión mantenida, lo que incidirá en el retardo del desarrolloponderal. No resulta rara la cianosis durante la alimentación. Este cuadro puede sobrepasar la infancia y encontrarse en el adulto en caso quese trate del cierre total o parcial unilateral, llegando a pasar inadvertido; se presenta ala clínica como un síndrome obstructivo nasal unilateral, acompañado de disgeusia yrinolalia cerrada.Diagnóstico Se establecerá en 2 etapas: antes de la aparición de los síntomas y ante la sospe-cha de la imperforación coanal, según el cuadro clínico que presente el enfermo. En ambas situaciones, el método diagnóstico más adecuado en el recién nacido loestablece la exploración de la permeabilidad de las fosas nasales mediante una sondade polietileno No. 6 u 8, que se hace pasar a través de las fosas nasales hasta lanasofaringe y la orofaringe (fig. 1.11). En aquellos enfermos que han llegado a edades adultas y presentan síntomas quehagan sospechar esta enfermedad, al método anterior se añade el diagnóstico por lavisualización directa de las coanas, mediante la rinoscopia posterior y el estudioradiológico contrastado de la fosa nasal. 19
  27. 27. Evolución y pronóstico Están condicionados por el tipo de cie- rre coanal, el diagnóstico precoz y el tra- tamiento adecuado. Es preciso recordar nuevamente que el cierre completo bilate- ral es de evolución y pronóstico sombríos. Complicaciones La complicación más frecuente es laFig. 1.11. Diagnóstico de imperforación co-anal: 1) narina, 2) nasofaringe, 3) oclusión broncoaspiración alimentaria, debido a la di-coanal. ficultad de control sobre los procesos de succión y respiración, por lo cual se produceun rebosamiento faríngeo y en el esfuerzo por realizar la ventilación oral se favoreceel paso del alimento a las vías respiratorias.Tratamiento En esta entidad el tratamiento es quirúrgico especializado; consiste en lapermeabilización coanal y no está exento de riesgos por la presencia de otras altera-ciones congénitas y las pequeñas dimensiones del espacio nasofaríngeo del reciénnacido, que pueden provocar complicaciones endocraneales durante el acto qui-rúrgico. El abordaje quirúrgico de esta región puede ser por vía nasal o por vía transpalatina.Rinopatía alérgica Es una enfermedad atópica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia,concepto este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposición. La rinitisalérgica mediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y selocaliza en la nariz.Clasificación La rinopatía alérgica, de acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad y laforma de presentación, podemos dividirla en 4 grupos: aguda, crónica, perenne yestacional.Patogenia Describiremos a continuación los factores causales que intervienen en esta enfer-medad. Disposición. Incluye la herencia, la idiosincrasia y la psiquis. 20
  28. 28. Exposición. En lo referente al contacto con los alergenos (antígeno), estos sonconsiderados como aquellas sustancias que pueden determinar una sensibilidad espe-cifica en ciertos individuos y provocan manifestaciones sintomáticas cuando penetranen el organismo sensibilizado. Son proteínas que se encuentran en el polvo de lascasas enriquecido de hongos (en libreros, guardarropas, caspas de animales y sustan-cias liberadas por algunos insectos). Conociendo la causa, explicaremos cómo actúan esas proteínas al nivel de la mu-cosa nasal y del organismo en general, dando las manifestaciones clínicas de la rinitisalérgica. La reacción que se desencadena en esta entidad es de tipo I, en el primer estadiose produce la sensibilización inicial mediante la inhalación y absorción de pequeñascantidades de antígenos, donde no existen manifestaciones clínicas, o lo que es lomismo, el equilibrio inmunológico no se rompe. De esta forma el organismo va crean-do los anticuerpos, en este caso las reaginas IgE, acondicionando la aparición de laenfermedad. En la superficie de la célula cebada se encuentra el anticuerpo IgE, creado por lasensibilidad inicial. La mucosa nasal no es más que un tejido (objeto donde se produce la reacciónalérgica tipo I) entre el anticuerpo IgE y el antígeno, al nivel de la célula cebada; estotrae como consecuencia la degranulación celular, por lo que su número disminuye enlos procesos agudos. Debido a esto se produce la liberación de los mediadores quími-cos conocidos con el nombre de sustancias H (histamina), sustancias de reacciónlenta anafiláctica (SeS-A), serotonina, prostaglandina, factor quimiotáctico y eosinófilos(ECF), siendo estas sustancias las responsables de las alteraciones histológicas yhumorales, produciéndose una vasodilatación con aumento de la permeabilidad al ni-vel de la unidad funcional circulatoria de la mucosa nasal, que provoca el edemahístico (inflamación de la mucosa). En un primer tiempo la mucosa se recupera es-pontáneamente y toma las características normales; si la agresión por el antígeno esmantenida, la unidad funcional circulatoria cae en choque, detectándose los cambiosestructurales de la anatomía de las fosas nasales, tales como el aumento del tamañode los cornetes, isquemia de la mucosa nasal y, en el estado final, el cornete encefaloideogris violáceo. También se encuentran afectados los cilios próximos al ostium, con una disminu-ción de su movilidad que puede llegar a la destrucción de la función ciliar. La liberación de histamina en el interior de la membrana nasosinusal ocasiona laaparición de los síntomas. Es importante aclarar que se produce una hipertrofia simple del cornete debido a lainfiltración serosa que, al eliminarse por las medicaciones empleadas, hace que loscornetes retornen a su tamaño normal.Cuadro clínico El cuadro clínico se presenta acompañado de los cambios de temperatura en ungrupo de pacientes y, en otros, al contacto con el alergeno. Los síntomas se presentanen cortos períodos durante el día, más intensos por la mañana al despertarse el pa- 21
  29. 29. ciente, lo cual está dado por el predominio vagal durante el sueño. Estos serán enume-rados a continuación:1. Secreción nasal acuosa y estornudos.2. Obstrucción nasal.3. Prurito nasal y ocular.4. Lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva. Al realizar el examen físico mediante la rinoscopia anterior detectaremos:1. Mucosa nasal: su aspecto puede variar desde la congestión (en su forma aguda) a la coloración isquémica y por último, a la lívida.2. Cornetes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamaño con cambios degenerativos cuyas características nos hacen recordar la masa encefálica; esta degeneración polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12).3. Secreción nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a la mucosa; se debe tener en consideración que puede aparecer sobreinfección bacteriana o viral (por la disminución de IgA en estos pacientes).4. Alteraciones oculares: son características de la rinopatía alérgica aguda, en la cual se aprecia el ojo rojo, a causa de la congestión de los capilares de la conjuntiva y el lagrimeo (conjuntivitis alérgica). Diagnóstico El diagnóstico positivo se hará sobre la base de la anamnesis, el examen físico y los exámenes paraclínicos; además, es de gran utilidad la determinación de IgE en el suero. El diagnóstico diferencial respecto a laFig. 1. 12. Poliposis nasal (pólipos): 1) anterior, rinitis vasomotora, en la que no hay ante-2) medio, 3) coanal. cedentes de atopia, se basa en que los agentes causales y la fisiopatología de estaenfermedad son diferentes. La alteración fisiopatológica de esta afección ocurre alnivel de las fibras nerviosas que regulan el funcionamiento de los vasos capilares de lamucosa nasal, dando sus manifestaciones clínicas. Tenemos que tener en cuenta larinitis tóxica producida por sustancias químicas que modifican el pH nasal, a la vezque el pH en la rinitis alérgica es alcalino y varía de 7,5 a 8.Exámenes paraclínicos Tenemos a nuestra disposición, para un mejor diagnóstico, investigacionesparaclínicas que complementan el estudio de esta enfermedad. 22
  30. 30. Conteo de eosinófilos en la secreción nasal. Se estima que hasta el 10% deeosinófilos en la secreción nasal puede considerarse como normal. En estudios reali-zados se encontró eosinófilos en la secreción nasal de pacientes con alergia a sustan-cias inhaladas, cuyas pruebas cutáneas fueron positivas a dichas sustancias. Conteo de eosinófilos en la sangre. Se consideran cifras normales hasta 300 mm3. Pruebas cutáneas. Pueden ser directas o indirectas. La reacción inmediata posi-tiva es la aparición de una pápula edematosa rodeada de una mácula roja superficial,con frecuentes seudópodos. Pruebas serológicas en las secreciones. Se efectúan mediante la determinaciónde inmunoglobinas en sueros acuosos de la secreción nasal. Estudio de la IgE en el suero de los pacientes con rinitis alérgicas. En esteestudio se demuestran altos niveles de IgE, con relación a pacientes no alérgicos. Estudio histológico de la mucosa nasal. Al concluir los exámenes microscópicosencontramos diferentes características, ninguna patognomónica de la enfermedad:1. Hipertensión mucoacuosa.2. Mucosa azul pálida, lívida y edematosa.3. Disminución de la movilidad ciliar y desaparición de la ola ciliar en los casos cróni- cos.4. Epitelios con separación de las células sin graves alteraciones; presencia de eosinófilos y plasmaceles.5. Glándulas mucosas con hiperactividad de variaciones químicas.6. Dilatación vascular. Electroforesis de proteínas. La gammaglobulina se mueve de forma inversamenteproporcional a la IgE. Inmunoelectroforesis. Resulta indispensable para hacer un estudio científico ycompleto de la rinopatía alérgica. En la época de mayor polinización y exposición alos alergenos tiene lugar un aumento de la IgE que disminuye con el tratamientohiposensibilizante. En Cuba, a pesar de que no existe heno, sí podemos apreciar estasvariaciones en los cambios climáticos y en la época de la polinización de la caña deazúcar.Evolución y pronóstico La evolución de esta entidad, si se aplica un diagnóstico correcto y una terapéuti-ca adecuada, puede ser buena y favorable para el paciente, siempre que este cumplalas prescripciones facultativas.Complicaciones Luego de estudiar la patogenia podemos valorar las complicaciones que suelenpresentarse a causa de la obstrucción nasal. Faringitis aguda. Con la ventilación oral se afecta la mucosa faríngea porque elaire inspirado penetra con impurezas y sin la humedad y el calor que este adquieredurante la respiración nasal normal. 23
  31. 31. Obstrucción tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite elintercambio al nivel de la caja timpánica, dando las manifestaciones clínicas de estaenfermedad. Sinusopatía. Ocurre por alteraciones del movimiento ciliar y por desbalanceinmunológico.Tratamiento Ha sido muy variable la terapéutica empleada en los pacientes con rinitis alérgica,esta se puede agrupar en tratamiento sistémico (al alcance del médico general), ba-sado en el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamínicos, y tratamientolocal (para los especializados). En este último se aplican sustancias vasoconstrictoras,cauterizaciones químicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya queestas sustancias se difunden creando necrosis hística); galvanocauterizaciones, quetodavía se efectúan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y lasinyecciones con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal. Se ha empleado la sección del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino,para actuar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador delfuncionamiento de la mucosa nasal; también se cuenta con el uso de la crioterapia delos cornetes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al despren-derse, favorece la congestión del cornete, facilitando su recuperación y normalidad. Está formalmente contraindicado el uso de sustancias químicas que por su pHsean lesivas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirúrgicas de los cornetes quefavorecen las necrosis hística y la galvanocauterización, debido a la cicatriz fibrosaque engendra.Epistaxis Muchos han sido los criterios utilizados para definir la epistaxis; algunos autores laidentifican como la hemorragia nasal. Otros añaden la hemorragia de las cavidadesanexas a las fosas nasales, y los clásicos la conceptuaban como el sangramiento gotaa gota por la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describencomo el sangramiento por el vestíbulo nasal, si no está obstruido o si el sujeto no echala cabeza hacia atrás (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la paredfaríngea (epistaxis posterior). Analizadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atención de en-fermos con esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de san-gre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal,causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de lasfosas nasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotídeo externo e interno);de acuerdo con la intensidad y el origen se comporta como síntoma (local) o enfer-medad (general) (fig. 1.13). 24
  32. 32. C o m p lic a cion e s Q u irú rg ic a s d e in te rv en c io ne s so bre la re g ió n T ra u m á tic a s A u to le sió n de la m u co sa T ra u m a tism o s n asa l (d ig ito ru n) No in te rn os C u e rp os e x tra ñ os q uirúrg ic as T ra u m a tism o s A g re sió n direc ta E p istax is de e xte rno s c a usa loc a l o a c cide n ta l c ra ne o fa c ia l In fla m a to ria s C a ta rro n a sa l R initis ine sp ec ífic a No A n giom a se p ta l tra u m á tic a s P ólipo sa n g ran te de l ta biqu e T u m or ales A n g io fibr o m a juv e n il n a sofa rín g e o C á n c er A lter ac io n e s d el tro fism o (ú lc e ra d e H a je k ) F ie bre tifo id e a D ifte ria In fla m a to ria s E sc a rla tina e spe c ífica s S ara m p ió n S ec u e la lu é tic a p e rfo ra tiv a E p istax is de S ec u e la h a nse n ia na c a usa g e n era l A rte riosc le ro sis C a rd io va sc u la r E n fe rm e da d d e R e n du -O sler Va sc u litis h ip er te nsiva Va sc u litis in m u no a lé rg ic a H e m o pa tías C o a gu lo p atía s c a re nc ia le s E n d óg e n as To xe m ia s E x ó ge n a s E x p osición a l sol o c a lo r in te n so F ísic a s D e sc om p re sió n br usc a E x p osición a l frío inte n soFig. 1.13. Clasificación de las epistaxis según sus causas.Clasificación Las epistaxis podemos agruparlas de acuerdo con diferentes indicadores. Uno deellos, que engloba por sus características todo lo concerniente a conducta, pronósticoy evolución, las clasifica en ligeras, moderadas y graves. 25
  33. 33. Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes tera-péuticos; su pronóstico es favorable y la evolución satisfactoria. Epistaxis moderadas. Comprenden las que reclaman medidas más enérgicas,pero sin riesgo para la vida del enfermo. Epistaxis graves. Son aquellas que por su magnitud e intensidad ponen en peligrola vida del paciente; por su pronóstico sombrío y tórpida evolución sugieren unaconducta radical.Cuadro clínico El cuadro clínico está caracterizado por sangramiento nasal, retronasal o ambos ala vez, de acuerdo con la intensidad y localización del sangramiento. Se puede presen-tar bajo 2 formas clínicas: epistaxis enfermedad y epistaxis sintomática. Epistaxis enfermedad. Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y fácilde cohibir; se produce por una vasculitis localizada al nivel de la mancha vascular deKiesselbach, en el área de Littre, situada en el tercio anterior del tabique. Esta forma de sangramiento es de aparición brusca y sin mediar causas aparentes;se presenta frecuentemente en niños y adolescentes. En ocasiones, un esfuerzo con-tinuado o la exposición a agresiones físicas ambientales (calor intenso y frío intenso)desencadena el cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada desecaciónque sufre la mucosa acompañada de congestión vascular y disminución de la resisten-cia capilar local por hipoxia hística. Epistaxis sintomática. Se caracteriza por su intensidad, catalogándose como mo-derada o grave; puede causar en el enfermo cuadros de choques por hipovolemia.Esta forma clínica de la epistaxis es parte de cuadros morbosos regionales, sistémicoso locales, de los que puede comportarse como el síntoma inicial o de alarma respectoa la infección a que señaliza (ejemplo, cáncer nasofaríngeo); puede estar precedidapor cefalea, acúfenos, vértigo y palpitaciones (hipertensión arterial).Diagnóstico El diagnóstico de una epistaxis se basará en 3 elementos: intensidad, forma clínicay patogenia, los cuales permitirán establecer el tratamiento y pronóstico adecuados,por lo que ante un sangramiento nasal deben determinarse las condiciones en que seencuentran los signos vitales, localizar el área de sangramiento (previa eliminación delos coágulos de las fosas nasales) y precisar la intensidad del síntoma por la anamnesisy el examen rinoscópico. Se realizará la determinación de ciertos indicadores biológi-cos como hemoglobina y hematocrito, grupo sanguíneo, coagulograma mínimo yglicemia, que orientarán sobre las consecuencias y causas posibles, así como las futu-ras conductas terapéuticas. Los sangramientos nasales evolucionarán de acuerdo con su intensidad y formaclínica, los cuales rubricarán el pronóstico del síntoma, pudiendo presentar como com-plicaciones un cuadro de anemia aguda, hipotensión y choque, así como agravamientode la afección causante de la epistaxis. 26
  34. 34. Tratamiento El tratamiento de la epistaxis está definido por su intensidad, localización y etiolo-gía (formas clínicas), por lo que se divide en 2 grandes grupos: local y general osistémico. Tratamiento local. En caso de sangramiento nasal anterior, catalogado como lige-ro, bastará comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo de5-10 min. Si con esta maniobra no se obtienen los resultados esperados se debe rea-lizar la cauterización química (NO3Ag al cristal) o la electrocoagulación, previa anes-tesia local; posteriormente se empleará ungüento nasal para crear una película queproteja a la mucosa de la desecación y prevenir futuros sangramientos. Se recomien-da el ungüento de gomenol, cuya fórmula ofrecemos a continuación, aunque puedeutilizarse cualquier preparación comercial de semejante composición y acción. R/ Gomenol 40 cg Argirol al 2% 8 gotas Mentol 15 cg Vaselina líquida 5g Vaselina sólida 15 g Rot. Ungüento nasal En caso de que la epistaxis sea de moderada intensidad, o no se logre cohibir conlos procedimientos anteriores, se realizará taponamiento nasal anterior, que consisteen el empaquetamiento de la fosa nasal bajo control visual, con tiras de gasa vaselinadaso embebidas en sustancia oleosa estéril, que se colocan de abajo hacia arriba y dedelante a atrás, de forma que se ocluya el espacio muerto de dicha fosa y, por mediode la compresión, obtener el cese del sangramiento. Para este procedimiento puedenemplearse sondas de balón construidas al efecto, que permiten mantener la permeabi-lidad ventilatoria nasal. En los sangramientos posteriores se procederá a realizar taponamiento posterior,el cual consiste en colocar un tapón de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel delcavum y las coanas, el que se lleva a este lugar a través de la cavidad bucal y que vaprovisto de 4 guías de hilo de seda quirúrgica No.1, 2 que saldrán al exterior por lafosa nasal y servirán para fijar el tapón posterior, y 2 que saldrán por la boca parapermitir su fácil retirada. El taponamiento nasal anterior no debe mantenerse más de 72 h, para impedir lascomplicaciones de las cavidades anexas a las fosas nasales y al oído medio, por déficitde ventilación; el taponamiento posterior estará en su sitio no más de 48 h, por igualesrazones (fig. 1.14 a y b). Al enfermo que ha requerido de los anteriores procedimientos se le suministraránantibióticos y antinflamatorios, para combatir la sobreinfección que se suma a estasmedidas terapéuticas. Tratamiento general. Estará regido por el tratamiento de los factores causantesdel sangramiento y la restitución de la volemia si fuera necesario o la rectificación de 27
  35. 35. los factores de la coagulación que estén deficitarios, por lo que ante un enfermo que presente epistaxis moderada o severa se debe contemplar de inmediato la necesidad de utilizar expansores del plasma, por lo que se canalizará una vena de calibre grueso que permita garantizar este aporte y se aña- dirán las medidas higienicodietéticas corres- pondientes. No obstante los procederes descritos, en ocasiones no se logra controlar una epistaxis severa y se requiere del tratamiento qui- rúrgico, que consistirá en disminuir la irri- gación regional mediante la ligadura de la arteria maxilar interna o la carótida externa; los sangramientos moderados localizados a nivel de crestas o espolones del tabique nasal provocarán la resección subpericondrial de estas alteraciones para obtener el cese del sangramiento. Sinusitis Es el proceso inflamatorio agudo o cró-Fig. 1.14. Taponamiento: a) anterior; b) posterior. nico, localizado en la mucosa que tapiza lascavidades anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamación puedeser producida por diferentes mecanismos y causas.Clasificación La sinusitis puede clasificarse, de acuerdo con la forma de aparición y duración dela enfermedad, en aguda y crónica; según el grupo sinusal afectado, en sinusitis delcomplejo sinusal anterior y del complejo sinusal posterior y por la localización en unode los senos componentes del grupo, en sinusitis maxilar, frontal, etmoidal o esfenoidal;si este proceso llegara a localizarse en varios senos o en todos a la vez se dirá queexiste una pansinusitis.Patogenia El proceso inflamatorio de la mucosa sinusal se presenta como respuesta a unamala ventilación de las cavidades anexas a las fosas nasales, deficiente eliminación dela secreción normal producida por la mucosa sinusal, que puede sufrir infeccionesbacterianas sobreañadidas y transformaciones metaplásicas de tipo polipoideo o no.Por otra parte, alteraciones regionales o procesos sistemáticos pueden provocar la 28
  36. 36. aparición de sinusitis por continuidad o respuesta inmunológica (sinusitis odontogénicay sinusitis alérgica, respectivamente). Determinados factores como cambios climáticos bruscos, algunas profesiones (ae-ronáuticas, actividades subacuáticas, exposición a emanaciones de productos quími-cos y otras), sepsis bucal, deficiencia de respiración nasal de cualquier causa, estadosdismetabólicos y algunas infecciones específicas (enfermedad de Hansen y la lúes)pueden predisponer a la aparición de sinusitis. En el estudio individual de esta afección, según su localización, la analizaremos ensus formas aguda y crónica.Sinusitis maxilar agudaPatogenia Varias son las causas que producen esta localización, entre las que tenemos larinitis aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestíbulos nasales, elabsceso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumáticos que provocansinusitis de vacío.Cuadro clínico Se presenta dolor intenso sobre la región geniania del lado afecto, con irradiación ala arcada dentaria homolateral y secreción nasal en el meato medio, la cual puedeestar ausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgi-tación de los cornetes, haciéndose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Estasecreción puede variar de la forma serosa a la purulenta. La fistulización se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenómeno apa-rece fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extraccióntraumática del segundo molar superior, o en aquellos en que la raíz de este, procidenteen la cavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Unacefalea difusa maxilofrontal acompaña frecuentemente este cuadro, así como la obs-trucción nasal homolateral. Los síntomas generales de leve a moderada intensidadacompañan este cuadro clínico, así como un dolor provocado por la palpación sobre laproyección del nervio infraorbitario.Sinusitis maxilar crónicaPatogenia Se presenta a partir de la sinusitis maxilar aguda, acompañada de rinopatías cróni-cas de cualquier causa, en las cuales las manifestaciones alérgicas nasales desempe-ñan una función importante. Las infecciones apicales y periapicales odontogénicas persistentes y los acciden-tes barotraumáticos repetidos, son causas características. Raramente es una afec-ción provocada por la vía hematógena. 29
  37. 37. Cuadro clínico Como síntomas de esta entidad tenemos la obstrucción nasal homolateral; la se-creción nasal, frecuentemente purulenta y producto de la infección bacterianasobreañadida, es visible en el meato medio mediante la rinoscopia anterior. Con larinoscopia posterior se hace evidente la secreción deslizándose por la cola del corneteinferior. En los enfermos con quistes del seno maxilar, la secreción se presenta de colorambarino cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentantumefactos y congestivos. Es común una cacosmia subjetiva. La presencia de pólipos en el meato medio bloquea la eliminación de las secreciones. Una cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media mañana ymejora a la caída de la tarde, con sensación de pesantez sobre la región geniana dellado afectado cuando se inclina la cabeza. También es común una ligera hipersensibi-lidad a la exploración digital de la proyección del seno afecto.Sinusitis frontal agudaPatogenia Entre las causas más comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitismaxilar aguda y accidentes barotraumáticos.Cuadro clínico En esta entidad es característico, además de la cefalea frontal matutina, un dolorlocalizado en la región interciliar que aumenta con la tos, el estornudo y la sacudidanasal. Entre otros síntomas podemos señalar sensación de pesantez en la región fron-tal, secreción nasal discreta, evidente cuando existe, a través de la rinoscopia poste-rior; posible fistulización al exterior al nivel del ángulo superior interno de la órbita;edema del párpado superior, y dolor provocado por la palpación del techo de la órbitaen su tercio interior y la percusión de la pared anterior del seno frontal. Los síntomasgenerales moderados suelen acompañar esta afección.Sinusitis frontal crónicaPatogenia Esta entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatíasobstructivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal ehipoplasia o agenesia del conducto nasofrontal.Cuadro clínico Son características una sensación de pesantez interciliar; una secreción purulentanasofaríngea que obliga al enfermo a desembarazarse de ella, y que puede eliminarse 30
  38. 38. fundamentalmente si se está de pie o sentado; y una cefalea frontal nocturna quemejora o desaparece al levantarse.Sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis agudaPatogenia Esta localización aislada es más frecuente en la primera infancia y tiene comocausa fundamental las rinopatías agudas. En el adulto forma parte de la extensión delos procesos sinumaxilares agudos.Cuadro clínico En el niño se caracteriza por un estado inflamatorio agudo sobre el ángulo internode la órbita, con todos los signos de los procesos inflamatorios agudos, a los que sesuman el edema del párpado inferior y la fistulización al exterior; algunos autores lallaman etmoiditis fluxionaria. En el adulto se presenta con las características siguientes:1. Dolor sobre el ángulo interno de la órbita, que se irradia al fondo de ella.2. Cefalea discreta continua.3. Edema del párpado inferior.4. Tumefacción del cornete medio, sobre todo al nivel de la cabeza, en relación con un amplio desarrollo de la celda etmoidal más anterior.5. Se acompaña de síntomas generales evidentes y dolor provocado sobre el ángulo interno de la órbita.Sinusitis etmoidal crónicaPatogenia Esta afección, como tal, no es frecuente en el niño; en el adulto se presenta comoextensión de una sinusitis maxilar crónica, pues es muy rara su presencia aislada.Cuadro clínico Se presenta secreción nasal seromucosa o purulenta y dolor neurálgico sobre elárea de proyección del nervio nasal interno, pudiendo presentar el cuadro de unaneuralgia típica del nasal interno, con alteraciones queratoconjuntivales.Sinusitis esfenoidal agudaPatogenia Aparece frecuentemente como una complicación o extensión de la infección deotros senos perinasales y es el adulto quien puede padecerla. 31
  39. 39. Cuadro clínico Es frecuente una cefalea en profundidad, de localización preferentemente occipitaly con sensación de cabeza pesada. Las alteraciones en la atención y fijación también son comunes, así como la ano-rexia. Los síntomas generales son moderados.Sinusitis esfenoidal crónicaPatogenia Esta afección, característica del adulto, se presenta como extensión de procesosoriginados en otros senos, aunque en ocasiones aparece como consecuencia de mi-graciones bacterianas por vía hematógena.Cuadro clínico Entre los síntomas característicos encontramos una sensación de pesantez occipital,acompañada de cefalea sorda; así como alteraciones en el psiquismo, neuralgia del Vpar y secreción nasofaríngea.Diagnóstico El diagnóstico de una sinusitis estará dado, en primer término, por el cuadro clínicoque acabamos de estudiar, el cual permitirá hacer el diagnóstico probable de la afec-ción y determinar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crónico. De igualforma es importante tener presente la edad del enfermo. Para realizar el diagnóstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el exa-men de las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algodescontinuada por el alto índice de errores a que puede llevar, ya que solamentepermite orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales ymaxilares. El estudio radiológico del complejo rinosinusal será el método más adecuado parael diagnóstico de certeza y está al alcance del médico general; mediante él determina-remos los velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavida-des anexas de las fosas nasales. Ante un estudio radiológico de evidente toma sinusal, la punción del seno maxilar,en el caso de los procesos crónicos, permitirá determinar las características del con-tenido sinusal (purulento, hemorrágico, transparente o ambarino). Las rinoscopias anterior y posterior serán elementos que, sumados a los anterioresy según hemos estudiado en el cuadro clínico, orientarán hacia el diagnóstico de loca-lización. El estudio radiológico contrastado y la tomografía, ecografía y termografía, permi-tirán conjuntamente con la tomografía axial computadorizada, la determinación másdetallada del tipo de afección sinusal que presenta el enfermo. 32
  40. 40. Exámenes paraclínicos Frente a una sinusopatía resultan imprescindibles las investigaciones siguientes:1. Estudio radiológico simple.2. Estudio bacteriológico de las fosas nasales.3. Todas aquellas investigaciones que evidencian estados predisponentes a la afec- ción, tales como diabetes, reacciones inmunoalérgicas, existencia de focos sépti- cos regionales y otros.Evolución Las afecciones sinusales, tanto agudas como crónicas, lo mismo en el niño que enel adulto sometido a tratamiento adecuado, tendrán siempre una evolución satisfacto-ria, por lo que su pronóstico es habitualmente favorable. Esto no excluye la posibilidad de una evolución tortuosa, condicionada por estadospredisponentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronóstico deuna sinusitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.Complicaciones La infección sinusal, al extenderse a estructuras vecinas u órganos distantes pue-de determinar complicaciones de singular gravedad, que se clasifican en endocraneales,orbitarias, por descenso del pus y a distancia. Complicaciones endocraneales. Pueden aparecer complicaciones encefalo-vasculomeníngeas, de las que no se excluye ninguna sinusitis, independientemente del senoafecto y de su carácter agudo o crónico. Esta complicación se presenta debido a la progre-sión del pus hacia el endocráneo, producto de las fistulizaciones o verdaderasosteomelitis complicativas de la afección primaria. Los procesos del complejo sinusal posterior y el seno frontal son los que másprobabilidad presentan para dichas complicaciones. Complicaciones orbitarias. Son más frecuentes en las frontoetmoiditis del adul-to y en la etmoiditis aguda del niño, afecciones en las que se manifiestan como celulitisorbitaria, tromboflebitis de la vena oftálmica y del seno cavernoso. La neuritis retrobulbares una complicación que puede aparecer en aquellos enfermos que padecen esfenoiditiscrónica. No debe olvidarse que las afecciones de la cámara del ojo pueden estar condicio-nadas por alteraciones sinusales del complejo anterior, así como por diplopía porexoftalmos, producida por lesiones agudas o crónicas del seno frontal que, al destruirel techo de la órbita, rechazan la cápsula de Tenón y el globo ocular. Complicaciones del descenso del pus. Las secreciones, purulentas o no, proce-dentes de los procesos sinusales, caen en la nasofaringe y pueden condicionar laaparición de afecciones del oído medio, a causa de la agresión que sufre la trompa deEustaquio como consecuencia de la inflamación de su orificio nasofaríngeo. La caída del pus en la orofaringe y su aspiración hacia el tracto respiratorio inferiorprovocan la aparición de faringitis y laringotraqueobronquitis, respectivamente. 33

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