Nms reparacion de heridas 2 da parte

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Nms reparacion de heridas 2 da parte

  1. 1. MNS REPARACION DE HERIDAS 2DA PARTE 2009
  2. 2. <ul><li>2da parte </li></ul><ul><li>BASES ESENCIALES EN CIRUGIA GENERAL </li></ul>
  3. 3. LAS MARCAS DE SUTURA <ul><li>Las Marcas de Sutura : son impresiones de la propia sutura sobre la piel. </li></ul><ul><li>Se generan como resultado de la presión sobre la piel mientras están colocadas. </li></ul><ul><li>Empeoran con la tensión de la herida, el edema, porciones grandes de tejido tomadas con la sutura, suturas de colchonero, infecciones y por el tiempo mas prolongado en el que permaneces colocadas las suturas. </li></ul>
  4. 4. Manejo de las Heridas <ul><ul><li>Retiro de la Sutura </li></ul></ul><ul><ul><li>- Causa de marcas de las suturas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>-Calibre </li></ul></ul><ul><ul><li>-Apriete </li></ul></ul><ul><ul><li>-Asepsia y Antisepsia </li></ul></ul><ul><li>-Regla “General” </li></ul><ul><ul><li>“ No permitir que material expuesto corra por debajo de la piel” </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  5. 5. TECNICA DE CIERRE <ul><li>TECNICA DE CIERRE </li></ul><ul><li>1.- Las líneas de suturas pueden ser tanto interrumpidas (un nudo nuevo cada una o dos suturas) o continua (muchas suturas entre los nudos). </li></ul><ul><li>Las suturas continuas tambien se llaman suturas corridas. </li></ul><ul><li>a.- Cierres Interrumpidos </li></ul><ul><li>1.- Las ventajas . Estos cierres tienen el potencial de mayor abastecimiento vascular en los bordes de la herida. </li></ul><ul><li>2.- Las desventajas incluyen un mayor tiempo para cerrar con este método, la inconsistencia de la tensión en las suturas individuales, y el número grande de nudos requerido. </li></ul>
  6. 6. Manejo de las Heridas <ul><ul><li>Técnicas de Sutura de Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Continuas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  7. 7. TECNICA DE CIERRE <ul><li>b.- Suturas Corridas . </li></ul><ul><li>1.- Las Ventajas. Las suturas corridas requieren menos tiempo, tienen mayor impermeabilidad al agua y la tensión es igual a lo largo de la línea de sutura total. </li></ul><ul><li>2.- Las desventajas. Incluyen el potencial de estrangular los tejidos si la sutura se aplica de manera apretada. Además la integridad del cierre depende de una o dos suturas y de solo unos cuantos nudos, cuya rotura desata el cierre tota. </li></ul>
  8. 8. TECNICA DE CIERRE <ul><li>2.- Las suturas, ya sean continua o interrumpidas pueden aplicarse de forma simple o compleja. </li></ul><ul><li>a.- Las suturas simples tambien se llaman suturas “punto sobre punto”. </li></ul><ul><li>b.- Las técnicas de suturas complejas incluyen las suturas de colchoneros verticales y horizontales y sus variaciones. </li></ul><ul><li>3.- Las Suturas Interrumpidas Simples se crean con porciones iguales de tejido de espesor completo. </li></ul><ul><li>4.- Las Suturas de colchonero vertical son similares a las suturas simples, pero se agrega tomar una porción adicional (mordida) cerca de cada borde de la herida para asegurar la coaptación del borde (lejano – lejano, sentido inverso, cercano – cercano). </li></ul>
  9. 9. Manejo de las Heridas <ul><ul><li>Técnicas de Sutura de Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Interrumpidas Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  10. 10. TECNICA DE CIERRE <ul><li>5.- Las suturas de colchonero horizontales , son similares a las suturas simples, pero se toman porciones adicionales paralelas de tejido Lejano – Lejano, desplazamiento a lo largo de la incisión y sentido inverso Lejano – Lejano. </li></ul><ul><li>6.- Las Suturas subcuticulares son cierres intradérmico que suelen ser suturas de colchoneros horizontales continuas; el material de sutura de ordinario es absorbible. </li></ul><ul><li>Las ventajas son evitar las marcas de sutura de la piel y el hecho de que no es necesario retirar las suturas (especialmente importante en casos pediátricos). </li></ul>
  11. 11. Manejo de las Heridas Heridas Especiales <ul><ul><li>Primer punto en línea de transición de: </li></ul></ul><ul><ul><li>-Labios (Borde Bermellón) </li></ul></ul><ul><ul><li>-Cejas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Bigotes </li></ul></ul><ul><ul><li>Primer Punto en Borde Libre de: </li></ul></ul><ul><ul><li>-Párpados (Línea de Pestañas) </li></ul></ul><ul><ul><li>-Orejas </li></ul></ul><ul><ul><li>-Nariz (Alas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  12. 12. ATADURA DEL NUDO. <ul><li>1.- El nudo estándar es un nudo cuadrado (pasado por encima de la mano y luego por debajo de la mano). </li></ul><ul><li>a.- Para crear un nudo seguro, las suturas trenzadas (seda, acido poliglicolico), requieren de tres o cuatro pasos, mientras que con las suturas monofilamentosa (nylon, polipropileno, polidioxanona) se requieren de seis a ocho nudos. </li></ul><ul><li>b.- Se necesitan más pasos para tamaños de sutura más gruesos, cierres corridos (en oposición ininterrumpidos), materiales de sutura mas resbaloso (dedpolitetrafluoretileno expandido, ePTFE), </li></ul>
  13. 13. ATADURA DEL NUDO. <ul><li>2.- Cuando hay tensión en la sutura puede usarse un nudo de cirujano , que inicia con un paso doble sobre la mano para asegurar los primeros pasos, a continuación se hace el nudo cuadrado estándar. Este nudo es ligeramente más débil que un nudo cuadrado. </li></ul><ul><li>3.- Un nudo de rizo mal cruzado , se inicia con un paso doble sobre la mano, creándose un nudo corredizo, que luego se aprieta al grado apropiado. A continuación sigue un nudo cuadrado. Este nudo es ligeramente más débil que un nudo cuadrado. </li></ul>
  14. 15. Sutura con hormigas
  15. 17. Manejo de las Heridas <ul><li>Absorbibles </li></ul><ul><li>Catgut </li></ul><ul><li>Vicryl </li></ul><ul><li>Dexon </li></ul><ul><li>PDS </li></ul><ul><li>No Absorbibles </li></ul><ul><li>Seda </li></ul><ul><li>Nylon </li></ul><ul><li>Prolene </li></ul>
  16. 20. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>MATERIALES DE SUTURA </li></ul><ul><li>1.- Fuerza del tejido . Aunque la ganancia en fuerza de tensión varia de un tipo a otro, común principio general la fuerza del tejido cerrado primariamente retorna hacia el tejido no seccionado normal (100%) de la siguiente forma: </li></ul><ul><li>a.- A los 20 días, 20% de lo normal. </li></ul><ul><li>b.- A los 40 días, 40% de lo normal. </li></ul><ul><li>c.- A los 90 días, 60% de lo normal. </li></ul><ul><li>d.- A un año 70% de lo normal. </li></ul>
  17. 21. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Tomando en cuenta ciertas propiedades fisicas los hilos de sutura se clasifican en: </li></ul><ul><li>1.- Naturales y Sintéticos </li></ul><ul><li>2.- Monofilamento y Multifilamento </li></ul><ul><li>3.- Absorbibles y No Absorbibles </li></ul>
  18. 22. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Naturales </li></ul><ul><li>Ventajas: Mas Económicos </li></ul><ul><li>Inconvenientes: Peor tolerados </li></ul><ul><li>Sintéticos </li></ul><ul><li>Ventajas: Mejor Tolerados </li></ul><ul><li>Inconvenientes: Mas Caros </li></ul>
  19. 23. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Monofilamentos </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>Mejor tolerados </li></ul><ul><li>Mínima reaccion tisular </li></ul><ul><li>La retirada de puntos es menos dolorosa </li></ul>
  20. 24. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Monofilamentos </li></ul><ul><li>Inconveniente: </li></ul><ul><li>Difíciles de manejar </li></ul><ul><li>Necesitan mas nudos </li></ul><ul><li>son mas caros </li></ul>
  21. 25. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Multifilamentos </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>Facilidad de manejo </li></ul><ul><li>Necesitan menos nudos </li></ul><ul><li>son mas económicos. </li></ul>
  22. 26. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Multifilamentos </li></ul><ul><li>Inconvenientes </li></ul><ul><li>Peor tolerados </li></ul><ul><li>Mayor reaccion tisular </li></ul><ul><li>no se usan en heridas infectadas </li></ul><ul><li>Retirada de sutura mas dolorosa </li></ul>
  23. 27. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>No Reabsorbibles </li></ul><ul><li>Caracteristicas: </li></ul><ul><li>No son degradados por el organismo </li></ul><ul><li>Deben ser retirados </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>En suturas cutáneas o mucosas que vayan a ser retiradas. </li></ul><ul><li>En estructuras internas que deben mantenerse una tensión constante. </li></ul><ul><li>Para fijación de drenajes a la piel. </li></ul>
  24. 28. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>No Reabsorbibles </li></ul><ul><li>Lo mas utilizados son: </li></ul><ul><li>Seda, Natural, multifilamento y trenzado. </li></ul><ul><li>Poliamida (Ethylon, Nylon) sinteticos y monofilamento. </li></ul><ul><li>POLIPROPILENO. (Prolene, Surgilene), sintético y monofilamento, capacidad de memoria. </li></ul>
  25. 29. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Reabsorbibles </li></ul><ul><li>Caracteristicas: </li></ul><ul><li>Desaparecen gradualmente del organismo. </li></ul><ul><li>No se retiran </li></ul><ul><li>Pierden la mayoria de la fuerza tensil en 60 dias. </li></ul><ul><li>Provocan reacciones inflamatorias en el organismo. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>En suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutaneo. </li></ul><ul><li>Para ligadura de vasos. </li></ul>
  26. 30. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Reabsorbibles </li></ul><ul><li>Los mas utilizados </li></ul><ul><li>Poliglactin ( Vicryl ), es sintético, multifilamento, y trenzado. </li></ul><ul><li>Reabsorción Vicryl en 70 días </li></ul><ul><li>El Vicryl Rapid, se reabsorbe en 10 días, siendo este de elección para suturar ninos o pacientes no colaboradores (no se retiran los puntos). </li></ul><ul><li>Acido poliglicolico (DEXON), Es sintético, multifilamentoso, trenzado y se reabsorbe a los 100 dias. </li></ul>
  27. 32. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>La sutura es Reabsorbible cuando es destruida por el organismo luego de ser aplicada en tejidos profundos. </li></ul><ul><li>El tiempo varia pero no pasa de 60 días </li></ul><ul><li>Hay dos mecanismo de destrucción: </li></ul><ul><ul><li>La Fagocitosis , mediante la cual el material de sutura es digerido por los glóbulos blanco, Catgut . </li></ul></ul><ul><ul><li>La digestión Enzimatica, Vycril y Dexon </li></ul></ul>
  28. 33. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>Las suturas Naturales son aquellas que se obtienen de tejido animal ( La Seda, se obtiene de un gusano de una planta), o metales, (el hilo de alambre). </li></ul><ul><li>Las Sinteticas, se obtienen por polimero de derivados proteinicos o sintesis de derivados del petroleo ( Poliester y Nylon). </li></ul>
  29. 34. Material de sutura <ul><li>LOS COLORES DE LOS HILOS: </li></ul><ul><li>EL SEDA ES AZUL CLARO </li></ul><ul><li>EL NYLON ES VERDE </li></ul><ul><li>CATGUT ES KAKI </li></ul><ul><li>EL POLIESTER VERDE TURQUESA </li></ul><ul><li>EL AC. POLIGLACTIN (Vycril) MORADO </li></ul><ul><li>EL AC. POLIGLICLOLICO ES DORADO </li></ul>
  30. 35. ABSORBIBLE NATURAL CATGUT <ul><li>ABSORBIBLE NATURAL CATGUT </li></ul><ul><li>Colágena purificada ( 97%) que determina la tensión y capacidad para ser reabsorbida </li></ul><ul><li>A mayor pureza , menor rechazo </li></ul><ul><li>Hebra de diámetro uniforme </li></ul><ul><li>Tendencia a deshilacharse </li></ul><ul><li>Catgut Simple : F de T = 7-10 d ; R = 70 días </li></ul><ul><li>Catgut Crómico : F de T = 10- 14 d ; R = 90 d </li></ul><ul><li>menor irritación del tejido que C. simple </li></ul>
  31. 36. MATERIALES DE SUTURA <ul><li>En el tamaño de la sutura se utiliza una escala con 0 en la parte media. </li></ul><ul><li>a.- Tamaños mas pequeños Al aumentar el numero de ceros la sutura se vuelve mas fina, por ejemplo 4-0 (0000) es mas pequeña que 3-0 (000). El tamaño de sutura estándar mas pequeño manufacturado es el 10-0. </li></ul><ul><li>b.- Tamaños más grandes: los tamaños aumentan con cada numero entero; numero o, numero 1, numero 2, el numero 2 es el tamaño mas grande manufacturado. </li></ul>
  32. 37. Calibres de las suturas
  33. 39. Uso de tipos de suturas . <ul><li>Los dispositivos de engrampado descargan hileras múltiples de grapas pequeñas de titanio para aplicaciones gastrointestinales, vasculares y pulmonares. </li></ul><ul><li>Las grapas actúan de manera similar a la sutura monofilamentosa permanente, en lo que se refiere a que no son reactivas, no alojan bacterias y son permanentes. </li></ul><ul><li>El titanio ha sustituido al acero en los elementos implantable permanentes debido a su compatibilidad con la imagen por resonancia magnética. MRI. </li></ul>
  34. 40. TIPOS DE AGUJAS: <ul><li>Triangulares: Las agujas triangulares son cortante son generalmente de sección triangulares con la punta de triangulo en la concavidad de la aguja, sirve para la reparación de la piel subcuticular o subdermico, son cortantes. </li></ul><ul><li>Cilíndricas: (terminada en punta) su sección es oval o redonda. Se utiliza para las anastomosis del tubo digestivo, en los tendones y aponeurosis. </li></ul>
  35. 41. Clasificación de las agujas según el ojal
  36. 42. Elección de suturas y retirada de puntos <ul><li>Cuando sea preciso suturar el tejido celular subcutáneo, se utiliza material reabsorbible (DEXON o VICRYL) 3/0 – 4/0 </li></ul>Zona anatómica Sutura cutánea Retirada de puntos Cuero cabelludo Grapas Seda 2/0, 3/0 8 – 10 dias Cuello y cara Seda 4/0 – 6/0 Monofilamento 4/0 – 6/0 3 – 6 dias Tórax, abdomen, espalda, extremidades Seda 3/0–4/0 Monofilamento 3/0 – 4/0 8 – 12 dias
  37. 43. ANESTESICOS LOCALES <ul><li>1.- La infiltración local en el area de la herida o de la incisión puede ser realizada antes de revisar los cuerpos extraños, y hay evidencias que la infiltración local antes de una incisión se asocia con menor malestar post operatorio, y menor uso de analgésicos. </li></ul><ul><li>2.- se puede utilizar la Xylocaina o la bupivacaina. (letra color AZUL ). </li></ul><ul><li>3.- No se debe de utilizarse con adrenalina (letra de color ROJO ), en areas con riesgo de compromiso vascular por espasmo arterial , ( Nariz, Oreja, Dedos y Pene ). </li></ul><ul><li>4.- La infiltración con anestésicos locales puede tambien ser útiles durante la reparación de la herida, desbridamiento de las heridas, la colocación de catéteres centrales. </li></ul>
  38. 45. ANESTESICOS LOCALES <ul><li>5.- El agente de elección es la Lidocaína al 1 – 2%, debido a su rapidez de acción y a su baja toxicidad. </li></ul><ul><li>6.- El area interesada debe ser infiltrada liberalmente. </li></ul><ul><li>7.- La aspiración frecuente ayuda a evitar la inyección intravascular, para evitar sus efectos antiarrítmicos ventriculares y tóxicos. </li></ul><ul><li>8.- Hay que repetir la inyección de anestésicos locales cuantas veces sea necesario pero sin pasar de su dosis toxica, 600 Mgr. </li></ul>
  39. 46. Sincope vasovagal anestesico <ul><li>Se desencadena por factores psicológicos ; ( temor, ansiedad ), dolorosos o ambientales, ( exceso de calor ). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr. de loracepam u otra benzodiacepina rápida 30 minutos antes de la intervención. </li></ul><ul><li>Evitar la visión de agujas , sangre o del propio campo quirúrgico etc. </li></ul><ul><li>Los signos de este cuadro son: Hipotensión, bradicardia paradójica, palidez, diaforesis, sensación de mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervención. </li></ul><ul><li>Remiten generalmente con una maniobra postural de trendelemburg ,. Aparece sobre todo en gente joven. </li></ul>
  40. 48. RESUMEN <ul><li>PRINCIPIOS GENERALES </li></ul><ul><li>1.- Se quita todo el material extraño y luego se infiltra con anestésico local, se desbrida el tejido desvitalizado. Luego la herida se debe de irrigar profusamente con solución salina empleando una jeringa asepsia. </li></ul><ul><li>2.- En todas las heridas contaminadas se debe pensar en la profilaxis antitetánica y en el empleo con antibióticos. </li></ul><ul><li>3.- Las heridas que han permanecido abiertas por más de 12 horas, mordeduras de animales y humanas, y las heridas con daño tisular extenso o gran contaminación con partículas extrañas , por lo general no son adecuadas para el cierre por primera intención. </li></ul>
  41. 49. RESUMEN <ul><li>4.- La hemostasia se asegura con ligaduras precisas antes del cierre de la herida. Evite pinzar tejidos en forma masiva. </li></ul><ul><li>5.- El espacio muerto se elimina mediante suturas profundas en capas . </li></ul><ul><li>6.- En heridas infectadas o muy contaminadas . Evite e empleo de sutura profunda no absorbible. </li></ul><ul><li>7.- La tensión indebida de cualquier sutura de la piel solo produce necrosis tisular con retrazo de la cicatrización y cicatrices innecesarias . Cualquier tensión necesaria debe ejercerse por medio de suturas profundas. </li></ul>
  42. 50. RESUMEN <ul><li>8.- En presencia de arrancamientos extensos de la superficie, se suturan las porciones de la herida que se aproximan adecuadamente y el defecto residual se puede cubrir con un injerto delgado hasta que se haya ocurrido la reparación definitiva bajo condiciones ideales. </li></ul><ul><li>9.- La sutura solo necesita tener la fuerza del tejido que esta manteniendo unido. </li></ul><ul><li>10.- El empleo de sutura fina, continua y simple, colocada adecuadamente, proporciona los mejores resultados estéticos. </li></ul>
  43. 51. RESUMEN <ul><li>10.- los tamaños de sutura que se sugieren son los siguientes: </li></ul><ul><li>PIEL Nylon mofilamentoso, o acido poliglicolico (Dexon). </li></ul><ul><li>Cara y Cuello: 6-0, 5-0, 4-0. </li></ul><ul><li>Tronco extremidades: 4-0. 3-0. </li></ul><ul><li>Cuero cabelludo: 2-0, 3-0. </li></ul><ul><li>Suturas Subcutáneas: catgut o ácido poliglicólico (Dexon) y Vycril en todos los sitios 3-0, 4-0. </li></ul>
  44. 52. <ul><li>EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA QUE SUPONEN. </li></ul><ul><li>EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDEN ACARREAR ALGUN PROBLEMA LEGAL. </li></ul>

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