Nefrologia diabetica
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    Nefrologia diabetica Nefrologia diabetica Presentation Transcript

    • INTRODUCCION Diabetes mellitus es una pluripatologia por laTendencia gradual al compromiso multiorganico. La Diabetes mellitus tipo 2 es la enfermedad metabolica mas frecuente y afecta a mas de 250 millones de personas en todo el mundo. Un 30-40% de todos los Diabeticos desarrollan nefropatia Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • IntroducciónEl 8% de los dominicanos son diabéticos o candidatos a diabéticos.La Diabetes Mellitus es la causa mas frecuente de IRCtEpidemia del nuevo sigloGastos médicos en EUA son 19 billones de dólares anualesLa hipertensión arterial es una condición mas seria en los diabéticosMenos del 20% de los diabéticos con IRCt sobreviven 5 añosLa Diabetes mellitus tipo I y II son metabolicamente diferentes . N Engl j sept. 2002 Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • DEFINICION• Es un sindrome clinico frecuente en diabeticos caracterizado por proteinuria (albuminuria) persistente con tendencia al incremento progresivo, elevacion de la tension arterial y cambios en la tasa de filtración glomerular (Depuración de creatinina). Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • HISTORIA• La proteinuria fue reconocida por primera vez en el siglo XVIII y posteriormente 40 años despues, Richard Bright(patologo Ingles) postulo esta condicion como especifica de la Diabetes. 1830 fue clarificada por Kimmestel y Wilson, describiendo las lesiones clasicas de la glomeruloesclerosis nodular con proteinuria e hipertension. Por lo que la definicion inicial de Nefropatia Diabetica data desde hace 176 años. Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Estadíos de nefropatia según los niveles de albuminuria en Diabetes tipo 2• Estadios albuminuria(nt) albuminuria(t)• Normoalbuminuria <20ug <30mg/24• Microalbuminuria 20-200 30-300mg/24 (NEFROPATIA INCIPIENTE)• Macroalbuminuria >200ug/ml >300mg/24horas (NEFROPATIA ESTABLECIDA) N Engl j Med oct 2003 Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • CLASIFICACION MOGENSEN• I- NEFROMEGALIA E HIPERFILTRACION• II- NORMOFILTRACI0N Y MICROALBUMINURIA• III- PROTEINURIA FRANCA, HIPERTENSION, TENDENCIA AL EDEMA• IV- ELEVACION AZOADOS, HIPERTENCION DE DIFICIL CONTROL, EDEMA IMPORTANTE Y ANEMIA• V- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Hiperfiltracion en la Diabetes Factores mediadores• Hormonales: hiperglucemia, insulinopenia >niveles de glucagon, hormona crezimiento, prostaglandinas renales y peptido atrial natriuretico.• Metabolicos: alteraciones en el funcionamiento de diversas vias. metabolicas(poliol,calcio,quininas), presencia de productos de glicosilacion avanzada, aumento niveles acidos organicos(aa,lactato,cetoacidos)• Otros: ingesta proteica elevada, perdida de la autoregulacion renal Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Base Genética ND• USRDS (1993) 25% Diabéticos con buen control glucemico desarrollan ND• 71% Hermanos ND Presentaban Datos ND• 25% Hermanos Sin ND Presentaban Datos ND• Relación Genotipo DD Gen ECA• Gen Aldosa Reductasa• Gen de la Haptoglobina Hosp. 12 Octubre, Madrid, Dr. TORIBIO CAMBERO.- Revista, Vol. 3-2002 NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • LESION RENAL HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II REABSORCION TUBULAR DE PROTEINASDiferenciacion de Liberacion de sustancias vasoactivascelulas tubulares en e inflamatosrias en el intersticio Sintesis de tfg-bmiofibroblastos Liberacion de citoquinas y factores de crezimiento Hipertrofia de Proliferacion de fibroblastos celulas tubulares ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL Insuficiencia renal cronica terminal Colagena tipo IV Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • NEFROPATIA INICIAL MICROALBUMINURIA TENSION ARTERIAL 0 2 5 11-23 13-25 15-27INICIO DE INICIO DE IRCTDIABETES De CrS PROTEINURIA CAMBIOS ESTRUCTURALESCAMBIOS MEMBRANA BASALFUNCIONALES DE GLOMERULAR DIALISISTFG. ALBUMINURIA EXPANSION MESANGIALREVERSIBLE.TAMAÑO RENAL Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312
    • FACTORES DE PROGRESION1. Hiperglucemia2. Hipertension arterial sistemica3. Proteinuria4. Dislipidemia5. Hiperfiltracion glomerular inicial6. Obesidad7. Tabaquismo Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Glucemia post-pandrial e inicio de la proteinuria persistenteGlucemia media anual Intervalo entre Dx Diabetes y aparicion proteinuria(AÑOS) DIABETES TIPO I DIABETES TIPO 2Persistente <200 23 18Intermitente >200 18 17Persistente >200 14 14 Nefrologia al dia CIB colombia pag.393 (2003). Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE YPROGRESION DE NEFROPATIA DIABETICA1. Formacion de productos finales de la glicosilacion no enzimatica de las proteinas( PFGA).2. Activacion de la protein kinasa c3. Estimulacion factores crezimiento4. Produccion radicales libres oxigeno5. Aumento de la sintesis de colageno tipo IV. Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Significado microalbuminuria-lesion glomerular-nefropatia en diabeticos-enfermedad cardiovascular en diabeticos-retinopatia diabetica-disfuncion endotelial y aterogenesis-sindrome de resistencia a la insulina-elevacion del peptido atrial natriuretico-hipertension arterial-predice hipertension inducida por el embarazo-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo-dislipidemia e hiperhomocisteinemia. Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Microalbuminuria Como Factor deRiesgo para Muerte en Diabetes Tipo II Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi <= 15 1 16-40 41-200 Supuervivencia 0.5 0 5 10 Años Despues DX Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138 Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Impacto de la EUA en la Sobrevida a 10 años en Diabetes Tipo 2 1989 1999Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos (Años) (Años) Mg-Min 66 11-28 < 15 57% 65 11-28 30-140 4-5% Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO Brenner. CE et al N Engl. J Med. 1999. (311-89-93
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA1. OBJETIVOS:2. CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80)3. REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr)4. CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)5. CESE HABITO TABAQUICO6. CONTROL DISLIPIDEMIA7. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • PROTECCION RENAL Y CV ELLA NEFROPATIA DIABETICA• MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:2. RESTRICCION DE PROTEINAS3. CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION DE SAL(<6 gr/dia)4. EJERCICIO FISICO5. CONTROL DEL SOBREPESO Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • PROTECCION RENAL Y CV ENLA NEFROPATIA DIABETICA1. ANTIHIPERTENSIVOS:2. IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)3. DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA4. No-DCCBs si hay intolerancia Iecas- ARAII5. Bbloqueantes si hay C-isquemica Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • ARA II VS IECAS EN LA NEFROPATIA DIABETICA• IECAS no bloquea completamente la formacion de AngII• ARAII,pero no los IECAS incrementa la actividad de AngII en otros recectores• IECAS pero no ARAII aumentan los valores de bradykininas• IECAS reduce la formacion de PAI-I• PUEDEN COMBINARSE?? Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Futuro en Nefropatía Diabética• Detección Precoz Microalbuminuria• Trasplante Reno-Pancreático• Aminoguanidina-(Inhibidor Formación PDGA)• Uso Glutation (Protege Contra Radicales Libres)• Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil disminuye hiperfiltracion y proteinuria). Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • RECOMENDACIONES1. En diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de eleccion.2. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio serico.3. Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes a IECAS o ARAII.4. Mayor de 55 años con o sin HAS pero con factor de riesgo cardiovascular, debe inhibirse el SRA. Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • RECOMENDACIONES1. En Diabeticos tipo 2 hipertensos los ARAII son de eleccion.2. Si se utiliza IECAS o ARAII monitorizar potasio serico.3. Considerar un no-DCCBs en pacientes intolerantes a IECAS o ARAII .4. Mayor de 55 años con o sin hipertension pero con otro factor de riesgo, debe inhibirse el SRA. Diabetes care 25 Si january s71-s87 2003. Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO
    • Cuando Evaluar Función Renal ??1. Disminución de la depuración renal de creatinina en orina ?? NO2. Cuando hay elevación de azoados?? NO3. Cuando hay edema?? NO4. Desde el diagnostico hay que medir microalbuminuria una vez al año y pruebas de función renal5. En hipertensión revelde o hiperkalemia inexplicable, hay que valorar función renal Dr. TORIBIO CAMBERO.- NEFROLOGO