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Nefrología12 Nefrología12 Document Transcript

  • Nefrología:1- Morfología básica del riñón.2- Anatomía microscópica.3- Fisiología básica renal (mecanismo filtrado glomerular/ concepto depuración, excreción, reabsorción). 11/02/104- Insuficiencia renal aguda.5- Insuficiencia renal crónica.6- Síndrome nefrotoxica.7- Nefropatía Diabético. 11/02/108- Hipertensión reno vascular.9- Trastorno acido base. Exponer:I- Glomérulo nefritis post estrepto nefrotoxica o infecciosa. 04/03/10 mío. Más frecuente. Secundaria a estreptocócica, secundaria a hepatitis, sepsis, endocarditis bacteriana, HIV.II- Nefrotoxica.III- Riñón y embarazo. 18/02/10Cambio fisiológico que ocurre en el embarazo a nivel renal. Cambio estructurales morfológicos. Patologíasrenales en el embarazo glomérulo nefritis en el embarazo complicaciones participación del riñón en eltrastorno eclancia.IV- Imagen logia en patología renal. 18/02/10Diagnostico sonografico para que sirve. Triada sonografico indicaciones o contra indicación. Método decontraste, elección de tac rnm reno grama. Renografia de abdomen.V- Diálisis peritoneal vs hemodiálisis.VI- Nefropatía del lupus. 04/03/10 Nefritis lupica clasificación patología síndrome clínicos, presentación del cuadro.VII- Trasplanté renal.
  • Nefrología NEFROLOGIA:Conceptos Básicos:Nefrología: encargada del estudio de las nefronas y las patologías que la afectan. Nefrólogo, trata las (nefropatía)Riñón, es un órgano par.Su significado viene de los antiguos griegos ya que parecía una herradura de caballo.Inicia en la 10ma – 12va semana de gestación originada del metanefro embriológico.Medidas en el adulto:10-12 Cm longitudinal _____ promedio 12.5 – 7 Cm transversal _______ promedio 6.2 – 4 Cm de espesor ________ 3.A cada lado en el retro peritoneo tiene un polo superior, inferior, borde interno, externo que es convexo. • Borde superior: a nivel de la 10 a 12 vertebra torácica. • Borde inferior: a nivel de L3 (el derecho es más pequeño y más bajo causado por el hígado).El riñón, es un órgano móvil parado desciende 2.5 cm. En inspiración forzada 2.0 / acostado desciende 2 cm. Estarodeado de tejido graso, facia tejido conectivo (facia renal de Jerop).Es de color pardo rojizo su PESO en el HOMBRE es de 125 a 170 gr. Mientras que en la MUJER es de 115 a 150 gr yeste disminuye con la edad. • El riñón tiene una corteza renal y una medula renal. La corteza renal corresponde el cm desde el borde hasta la medula. Su IMPORTANCIA es el 85 % de las nefronas. • Medula: sistema excretor. Conformadas por las cálices mayores 2 – 3 y las cálices menores 7 – 14. Los cálices recogen la orina de los túbulos de cada papila.La medula renal, está dividida en numerosas masas de tejido de forma cónica llamadas pirámides renales. La basede cada pirámide nace en el límite entre la corteza y la medula y termina en la papila que penetra en el espacio dela pelvis renal.Borde inferior: está delimitado por la porción externa del musculo soas polo inferior derecho, proximidad con elángulo hepático y colon transverso. Polo superior en proximidad da la base del hígado hacia afuera.La irrigación intra renal, la da la arteria renal al llegar al sitio se divide en anterior y posterior, ambas tiene unanueva división, arteria segmentaria, estas a su vez se dividen en interlobare, estas se dividen en arteriaarqueadas, a su vez se dividen en arteria Interlobulillare, y en arterias radiadas terminan en arteriolas aferente yde cada arteria aferente se origina un glomérulo. La Vena origina en la arteria eferente peritubulas vaso eferente,ascendente, retornan arteriola vénula. 4
  • NefrologíaEl riñón es una visera, que recibe más sangre proporcional a su peso 20 al 25 % del gasto cardiaco/minuto.Valor del hematocrito:El hematocrito es la parte de la sangre que está formada por los hematíes y que se obtiene centrifugando la sangreen un tubo de sangre. En varones normales se obtiene un hematocrito de 0.40 y en las mujeres es de alrededor0.36. Funciones del riñón son 8: 1- Conservar la homeostasia corporal (equilibrio del medio interno). 2- Excreción producto generado metabolismo proteico (urea, Creatinina). 3- Capacidad eliminar sustancias del torrente sanguíneo no alimenticio (fármaco sustancia). 4- Hematopoyética volemia corporal (sintetiza la erictoproyectina). 5- Función baso activa (ejerce mediante la síntesis de enzima como la renina pro). 6- Mantenimiento acido – base. 7- Metabolismo del hueso (sintetiza la hormona calcotrial, 1 – 25 dihidroxicalcitrial). 8- Participa en el glucogénico en la insuficiencia hepática.La nefrona, es la unidad funcional del riñón.Unidad funcional y estructural. En el ser humano cada riñón está formado por 1 millón de nefronas aproximadamente; todas ellas soncapaces de formar orina. El riñón no puede regenerar nefronas nuevas; por tanto en las lesiones o enfermedadesrenales, o el envejecimiento producen una pérdida progresiva del número de nefrona. Pasados los 40 años, elnúmero de nefronas funcionales suele descender un 10 % cada 10 años; así que a los 80 años muchas personastienen un 40 % menos de nefronas funcionales que a los 40 años. Cada nefrona consta de dos partes principales: 1- Un glomérulo (capilares glomerulares) a través de los cuales se filtra gran cantidad de sangre.Corpúsculo de bartini. 2- Un largo túbulo donde el liquido filtrado se convierte en orina en su recorrido hasta la pelvis renal. Segmento tubular de la nefrona 4
  • Nefrología Descrita por primera vez por un investigador llamado Marcelo bartini en los años 1,600 o siglo XVI,El glomérulo está formado por: constituido; glomérulo porción distal de la arteriola aferente 1. Una red de capilares glomerulares que se ramifican y anastomosan entre si y que comparados entre otras redes capilares tienen una elevada presión hidrostática (60 mmHg). Los capilares están recubiertos por células epiteliales y la totalidad del glomérulo está revestido por la capsula de bowman. 2. El liquido que se filtra en los capilares glomerulares discurre por el interior de la capsula de bowman y luego por el túbulo proximal, que se encuentra en la corteza del riñón. Diferencias de nefronas corticales y nefronas yuxtaglomerulares:Aunque cada nefrona contiene todos los elementos descritos anteriormente, existen algunas diferencias entre lasnefronas dependiendo la profundidad a que se encuentran dentro de la masa de los riñones. Las nefronas cuyos glomérulos están situados en la parte externa de la corteza se llaman nefronascorticales, y se distinguen por el asa de Helen cortas que tiene un breve recorrido dentro de la medula. Alrededor del 20 al 30 % de las nefronas tienen sus glomérulos situados profundamente en la cortezarenal, cerca de la medula, y se llaman nefronas yuxtamedulares. Estas nefronas tienen largas asas de Helen quepenetran profundamente en la medula y a veces, todo su recorrido es intramedular hasta desembocar en la puntade las papilas renales.NefronaCorpúsculo:GloméruloCapsula de bowman descrita, en los años 1200 por William bowmanCélula mensagiales: mensagioSegmento tubular.Mensagio: estructura de sostén, de los capilares glomerulares, rica en células llamada células mensagiales, rica enmatriz extra celular y en colágeno tipo 4. Fagocita complejos inmunes en determinada patología, es contráctil yhacer daño a la circulación renal.Aparato yuxtaglomerulares: segrega renina, grupo de célula a granular y granular ubicados entre la arteriolaaferente y la eferente teniendo como base al glomérulo como vértice ascendente del asa de heine.Segmento tubulares:Túbulo proximal, sale del glomérulo enrollado continua con asa de heine tubo distal, túbulo colector, asa de heinetúbulo distal, túbulo colector.Glomérulo: manojo enrollado de capilares altamente especializados con característica especiales que lo diferenciade todos los demás capilares del organismo.?Capsula de bowman:Espacio de bowman, donde drenan el ultra filtrado plasmático creado en los capilares glomerulares, e iniciando ahíla formación de la orina. 4
  • NefrologíaCaracterística del glomérulo: Para producir la orina, en la nefrona y o los glomérulos se requiere que estos capilares llamados glomérulostengan características muy especializadas y estás son dos: 1- Carga eléctrica. Son una barrera electroestática para determinada sustancia. La carga eléctrica de los capilares glomerulares es negativa. Las nefronas son estructuras de carga eléctrica negativa que es sinónimo de decir que son poli anión. Contribuye a la formación de la orina por que le da la capacidad de ser selectivo a la hora de determinar el paso de determinada molécula o no. Ej. Albuminas. 2- Porosidad del capilar glomerular: los poros de los capilares glomerulares son 200 veces más porosos que los demás del organismo. (Tamaño).Elemento importante dentro de la nefrona para formar orina.Alta presión:Capas que componen el capilar glomerular: 1- Células endoteliales: capa interna. Carga eléctrica aquí es que se encuentra el componente eléctrico. Este componente se atribuye a la presencia de una glicoproteína en alta concentración llamada heparansulfato, 2- Membrana basar: rica en colágeno tipo 4 y 5. 3- Células epiteliales: 4
  • Nefrología Riñón y embarazo:Cambios fisiológicosLos riñonesCrecen alrededor de 1 cm de largo durante el embarazo. Este aumento de tamaño y también de peso es debido aun incremento del volumen vascular e intersticial.El flujo plasmático renal aumenta hasta un 75% sobre los niveles de la mujer no embarazada, alcanza un promediode 840 ml/min a las 16 semanas de gestación, y disminuye discreta pero significativamente al término del tercertrimestre.La dilatación de los uréteres y de la pelvis renal comienza al segundo mes de embarazo y alcanza su máximo en lamitad del segundo trimestre.El uréter derecho se presenta casi siempre más dilatado que el izquierdo. Las causas mecánicas y la relajaciónmuscular por efecto de la progesterona son las responsables de estos cambios anatómicos.La filtración glomerular, medida por el clearance de insulina, aumenta precozmente en el embarazo, desde las 5-7semanas, alcanza un 50% más sobre el clearance de la mujer no embarazada y así se mantiene hasta el término dela gestación.Clínicamente, la filtración glomerular se mide por el clearance de Creatinina, aunque éste es un poco menospreciso que el de insulina, ya que la Creatinina es secretada por los túbulos, aparte de ser filtrada por el glomérulo.Por este motivo el clearance de Creatinina es generalmente un poco más elevado que la filtración glomerular real.El clearance de Creatinina aumenta en forma considerable durante el embarazo. Se han encontrado valores de150-200 ml/min (como cifras normales) desde la 5ª a la 7ª semana hasta el término de la gestación.Otro efecto que se observa como resultado del aumento de filtración glomerular es la disminución de laconcentración de urea y Creatinina. El nitrógeno ureico disminuye en un 25% y se observan valores de 8-9 mg/dl altérmino del primer trimestre, los que se mantienen hasta después del parto. La Creatinina plasmática disminuyede 0,8 mg/dl en el estado no gestante a 0,5-0,6 mg/dl al término del embarazo.El nivel de ácido úrico desciende desde el inicio del embarazo y alcanza los valores más bajos, 2,0 – 3,0 mg/dl, alas 24 semanas de gestación. Desde este momento sube nuevamente en forma progresiva y logra los niveles delestado no grávido al término del embarazo. Esto se debe a que en los túbulos aumentaría la reabsorción de ácidoúrico, por razones que aún se desconocen.La osmolaridad plasmática comienza a disminuir a la 2ª semana después de la concepción y llega a valores de270-280 mosmol/kg. Ya a la 5ª semana de gestación. Esto se debe principalmente a una reducción en laconcentración plasmática de sodio y sus electrolitos asociados. ¡Entre los factores que favorecen la pérdida de sodio en el embarazo!Están el aumento de la filtración glomerular y la acción natri urética de la progesterona. Para contrarrestar estosefectos, los túbulos renales deben aumentar la reabsorción de sodio por los túbulos renales, representan elcambio fisiológico más importante del sistema renal durante el embarazo.La reabsorción de sodio es favorecida por la aldosterona, los estrógenos y la desoxicorticosterona, cuyasconcentraciones están elevadas durante el embarazo. El aumento importante de aldosterona es el factor másdecisivo para prevenir la natriuresis masiva que ocurriría por la filtración glomerular elevada. La aldosteronaplasmática eleva sus concentraciones de 100-200 ng/l en la no embarazada, a 200-700 ng/l durante la gestación. 4
  • NefrologíaDurante el embarazo, el sistema renina-angiotensina aumenta su actividad entre cinco y diez veces. Asimismo, losvalores de angiotensinógeno aumentan cuatro a cinco veces sus niveles. Sin embargo, la embarazada normal tienepoca sensibilidad al efecto de hipertensión de este sustrato, por el efecto homeostático de la aldosterona.La excreción de glucosa en la embarazada también está elevada. Algunas pacientes con función renal normal,excretan entre 1 a 10 g de glucosa al día. La causa más importante del aumento de excreción de glucosa es elaumento de la filtración glomerular.La Excreción de proteínas no se ve alterada durante la gestación normal. Los valores de 100-30 mg/24h sonsimilares a los de la mujer no embarazada.Pielonefritis:Es más común después del segundo trimestre, es unilateral y derecha en más de la mitad de los casos y es bilateralen una cuarta parte. En la mayoría de las mujeres la infección del parénquima renal es causada por bacterias queascienden desde las vías urinarias bajas. Entre el 75 y el 90% de las infecciones renales son causadas por bacteriasque tienen adhesiones de fimbrias.HALLAZGOS CLÍNICOS. El comienzo de la pielonefritis en general es bastante brusco. Los síntomas incluyen fiebre,escalofríos y dolor en una o ambas regiones lumbares. Puede haber anorexia, náuseas y vómitos. El curso de laenfermedad puede variar en forma notable con fiebre de hasta 40°C o más e hipotermia tan baja como de 34°C.Si bien el diagnóstico por lo común es evidente, la pielonefritis puede confundirse con el trabajo de parto, unacorioamnionitis, una apendicitis, una abruptio placenta e o un mioma infartado y durante el puerperio con unametritis con celulitis pelviana.Casi todos los hallazgos clínicos en estas mujeres son causados por una endotoxemia y también lo son las severascomplicaciones de la pielonefritis aguda. Un hallazgo frecuente y algunas veces dramático es la inestabilidadtermorreguladora caracterizada por fiebre alta en espigas seguida de hipotermia. Por lo común la temperaturafluctúa de tan baja como 34°C hasta tan alta como 42°C.Fallo multi parenquimatoso asociado con pielonefritis aguda durante el embarazo.En algunas mujeres embarazadas la pielonefritis aguda causa una considerable reducción del índice de filtraciónglomerular que revierte con un tratamiento eficaz y la recuperación. La hidratación intravenosa para asegurar un volumen urinario adecuado es esencial. Dado que el 5% de estasmujeres tienen bacteriemia, deben ser observadas cuidadosamente durante el primer día de tratamiento o máspara detectar síntomas de shock por endotoxinas o sus secuelas. Se monitorea en forma minuciosa el volumenurinario, la presión arterial y la temperatura. Debe tratarse la fiebre alta. 4
  • NefrologíaNefropatías gestoxicas:Son las alteraciones renales que aparecen por primera vez en la gestación y que es muy difícil su separación de lasgestaciones puras.Frecuencias se dice que 1 x 1000 pacientes. Pero en realidad es que un 30% del pre eclampsias son nefropatías deeste tipo.PIELONEFRITIS AGUDA.Se trata de una infección del tracto urinario que compromete al parénquima renal, cuya sintomatología clínica semanifiesta en algún momento de la gestación. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes.Eclampsia:Es la presencia en una mujer embarazada de convulsiones (ataques) que no tienen relación con afeccionescerebrales.Causas, incidencia y factores de riesgoAún no se comprenden bien la causa de la eclampsia. Los investigadores creen que los siguientes factores puedenjugar un papel: • Vasos sanguíneos • Factores cerebrales y del sistema nervioso (neurológicos) • Dieta • GenesSin embargo, aún no se ha comprobado ninguna teoría.La eclampsia se presenta después de una preeclampsia, una complicación grave del embarazo caracterizada porhipertensión arterial, así como exceso y rápido aumento de peso.Es difícil predecir cuáles de las mujeres que presentan pre eclampsia padecerán las convulsiones. Las mujeres enalto riesgo de sufrir convulsiones padecen pre eclampsia severa y: • Exámenes sanguíneos anormales • Dolores de cabeza • Presión arterial muy alta • Cambios en la visiónLa eclampsia ocurre en aproximadamente 1 de cada 2.000 a 3.000 embarazos. Los siguientes factoresincrementan las probabilidades de que una mujer padezca pre eclampsia: • Tener 35 años o más • Ser de raza negra • Primer embarazo • Antecedentes de diabetes, hipertensión arterial o enfermedad renal (del riñón) • Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.) • Embarazo en adolescentes 4
  • NefrologíaSíntomas • Molestias o dolores musculares • Convulsiones • Agitación intensa • Pérdida del conocimientoLos síntomas de pre eclampsia comprenden: • Aumento de peso de más de 2 libras por semana • Dolor de cabeza • Dolor de estómago • Hinchazón en las manos y en la cara • Problemas de visiónSignos y exámenesEl médico llevará a cabo un examen físico y descartará otras posibles causas de las convulsiones. Se verifica ycontrola la presión arterial y la frecuencia respiratoria.Se pueden realizar exámenes de sangre para verificar: • Creatinina • Ácido úrico • Función hepática • Conteo de plaquetasLesión patognomónica en la pre eclampsia es lesión glomerular endoteliosis proliferativo. En los glomérulos. 4
  • NefrologíaComponentes sedimentarios de la orina Presencia de cilindro en la orina urinarios Presencia de cristales en la orina Presencia de cuerpos cetonicos en la orina. Cuerpo grasos o Lipiuria en la orina Albumina presente en la orina. EosinofiloCilindro, son estructuras compuesta por una base proteica, matriz celular que han atravesada glomérulos ytúbulos, en determinadas patología, y pueden ser determinadas al examen del microscópico. Hay además cilindrosque son no patológicos, que están compuesto solo de proteínas que se descaman de los túbulos renales, llamadasproteína de Tomm Horsfall a este último grupo pertenece los cilindros hialinos (no pasa nada es no patológico) Cilindros Patológicos 1- Cilindro de glóbulo rojo, traducen la presencia de un estado de glomérulo nefritis aguda activa, que son patognomónico (ósea glomérulo nefritis aguda activa). Vasculitis renal aunque no son patognomónico de vasculitis renal pero aparece. 2- Cilindro de glóbulo blanco o de leucocitos, sugiere pielonefritis aguda este es patognomónico, es un proceso inflamatorio exudativo, (piuria) 3- Lipiuria (Cuerpo Graso), cuerpo ovales grasos patognomónico de signo nefrítico + 3 gr/24 para pensar grasa en la orina. 4- Cilindro grueso, (céreos) son patológico traduce una nefropatía crónica, porque se ha dañado la estructura de los túbulos. 5- Cuerpos Cetonicos, se encuentran en cuadro de cetoacidosis diabética, alcohólicos, o pasando hambre. 6- Albumina, Cuadro no patológico en el que aparece en la orina. 4
  • Nefrología Ejercicio intenso, fiebre muy alta por enfermedad o no, bipedestación prolongada muchas horas de pies, contaminación de la muestra con semen o flujo menstrual. 7- Eosinofilo urea, siempre es patológico aparece en tres situaciones,a) Alergia a medicamento. ( nefritis intersticial alérgica)b) Rechazo agudo al riñón. (Prostatitis)c) 8- Cristales son, El almacenamiento de determinadas sustancia y o minerales a nivel tubular debido a déficit de citratos renales o debido a trastornos metabólicos o de cuadro de deshidratación. Se le considera precursores de los cálculos o de la litiasis pero no siempre que encontremos cristales debe haber cálculos. Ej.: 4
  • Nefrología Nefropatía diabética:Síndrome clínico, caracterizado por proteinuria (albuminuria) persistente con tendencia a incrementarprogresivamente elevación de la tensión arterial y cambios en la tasa de filtración glomerular.Estadios de nefropatía según la niveles de albuminuria en diabetes tipo 2Estadios Albumina (nt) Albuminuria (t) Normo albuminuria -20ug -30mg/24Micro albuminuria 20 – 200 30-300mg/24Clasificación Megensen: I- Nefromegalia e híper filtración. II- Normo filtración y micro albuminuria. III- Proteinuria franca, hipertensión, tendencia al edema. IV- Elevación azoada, hipertensión de difícil control, edema importante y anemia. V- Insuficiencia renal crónica terminal. 4