1. Manejo endovascular de la oclusión aortica infra renal crónica
Propósito: revisar nuestra experiencia con el tratamiento endovascular de la oclusión aortica
infra renal crónica con respecto al éxito técnico y el funcionamiento a mediano plazo, así como
también la mortalidad y morbilidad perioperatoria.
Métodos: se realizo una visión retrospectivas de pacientes que presentaron desde el 1ro de
enero del 2000 hasta el 31/12/05 un diagnostico de oclusión aórtico infra renal crónico
(TASCD) tratado con técnicas endovasculares. En este periodo de tiempo 31 pacientes (22
mujeres, con una media de 63 años) se sometieron a la recanalizacion de la aorta ocluida y
arteria iliacas.
La claudicación fue el síntoma presente mas común (14.45%). Los pacientes fueron tratados
separadamente con angioplastia y un stein o trombolisis seguida de angioplastia / stein según
la preferencia del cirujano.
Resultados: el éxito técnico fue de 93%. Los dos fracasos fueron casos individuales de
perforación de la arteria iliaca y acceso fallido. Ambos pacientes (29%) tuvieron trombolisis
antes de la angioplastia. No hubo muertes peroperatoria. Los índices brazo - tobillo se
incrementaron significativamente en los valores perioperatorio: (P menor que 0.0001).
Hubo tres complicaciones técnicas: 1ro (3%) daño iatrogénico de la arteria iliaca 2do (6%)
trombosis perioperatoria de miembros que necesitaron reintervension. Otras complicaciones
incluyeron 6 eventos de acceso (19%) y 5 episodios de disfunción renal aguda (16%) dos de
ellas necesitaron diálisis permanente. Con un seguimiento promedio de 12 meses, no hubo
pérdida o amputación. A 1 y 3 años, las tazas de funcionamiento primario y secundario fueron
de 85%, 100%, y 66%, 90% respectivamente.
Conclusión: la terapia endovascular para la oclusión aortica infrarenal crónica tiene una alta
tasa de éxito técnico, con tasas de funcionamiento primario y secundario buenos. Sin
embargo, la disfunción renal puede ocurrir, la etiología es mas bien multifactorial desde
volúmenes de contrastes, Embolización y o enfermedad de la arteria renal.
Palabras claves: aorta, arterias iliacas, oclusión aortica, enfermedad aortoiliaca, trombolisis,
angioplastia con balón, stein.
La oclusión infrarenal crónica fue descrita por 1ra vez por René Leriche. A pesar de la extensa
circulación colateral que pueden desarrollar las extremidades inferiores, en pacientes con
oclusión aortica infrarenal crónica, aun puede desarrollarse isquemia crítica del miembro, así
como también la propagación suprarrenal del trombo conllevando a la estenosis de la arteria
visceral o a su oclusión. Antes de la emergencia de cirugía aortica, el manejo de esta
enfermedad estaba limitado a la simpatectomía. Con el tiempo, las opciones quirúrgicas para
el manejo de la oclusión aortica infrarenal fueron desarrollados y perfeccionados, incluyendo
el injerto aortobifemoral, endarterectomia aortica y bypass extra – anatómico. De estos el
injerto de bypass aortobifemoral considerado el estándar de cuidado por su durabilidad a largo
plazo y aplicación universal.

2. El manejo endovascular de la enfermedad aortica surgió en los 1980 y 1990 con reportes de
angioplastia exitosa y stein en estenosis aorticas. En tiempo mas reciente, esta técnica han
sido usada cada vez mas para lesiones iliacas y aorticas, con altas tasa de éxito técnico.
Buscamos examinar nuestros resultados a mediano plazo con la reparación de las oclusiones
aorticas infrarenales.
Métodos
Diseño de estudio
Una revisión retrospectiva se llevo a cabo de enero del 2000 a diciembre del 2005, con
pacientes de la fundación clínica de Cleveland y que tenían diagnostico de oclusión aortica
infrarenal crónica tratada con técnicas endovasculares. Solamente fueron incluidos los
pacientes con una oclusión crónica de la aorta por debajo del nivel de las arterias renales.
Se excluyeron los pacientes con oclusión aortica aguda, estenosis aortica y un árbol aortoiliaco
enfermo.
Los datos clínicos y demográficos se obtuvieron de records médicos electrónicos y escritos, la
sintomatología también fueron registrada. En este estudio se incluyo un caso de 2 pacientes
con injertos prostáticos infectados que fueron sometidos a recanalizacion de su sistema
arterial ocluido.
Muestra de pacientes
En el periodo de observación, 31 pacientes (22 mujeres, edad promedio de 63 mas o menos 12
años, rango 40 – 81) fueron identificadas por satisfacer los criterios de estudios.
La mayoría de los pacientes tenían historia de tabaquismo (28.9%) y mas de la mitad (16.5%)
todavía estaban fumando activamente a la hora del tratamiento. Todos los pacientes eran
sintomáticos, con claudicación en glúteos y muslo como el motivo de intervención más común
(14.45%), seguido por dolor en reposo (9.29%), perdida de tejido (6.19%) e infección (2.7%).
De los 6 pacientes con historia de procedimiento vasculares periférico, 3 tenían un bypass
oxilobifemoral para tratar su oclusión aortica. Dos de esos pacientes tenían intervenciones
endovasculares previas, angioplastia de la arteria iliaca junto con injerto de bypass
femorofemoral y stein bilaterales de la arteria iliaca, respectivamente.
Finalmente 1 paciente se había sometido a un bypass femorofemoral anteriormente junto a un
injerto de bypass femoropopliteo ipsilateral.
El índice brazo – tobillo preoperatorio promedio fue de 0.38 mas o menos 0.19 en el lado
derecho y 0.39 mas o menos 0.2 en el izquierdo. 11 pacientes (35%) tenían tomografía
computarizada preoperatoria y 2 tenían imágenes de resonancia magnética, las cuales
revelaron la presencia de 2 aneurismas aórticos abdominales pequeños. Los pacientes
restantes fueron directo a angiografía e intervención. Ningún paciente tenía un angiograma
preoperatorio, mas bien, los angiogramas diagnósticos se hicieron seguidos por intervención.
Los ejemplos representativos de la extensión mínima y máxima de la enfermedad distal son
mostrados en la figura 1.

3. A la hora de la intervención, los angiogramas bilaterales de la extremidad inferior mostraron
reconstitución de los vasos distales a nivel suprainguinal en 18 (59%).
La longitud promedio de oclusión aortica infrarenal fue de 2.9 mas o menos 3.1cm, 13 de los
pacientes (42%) tenían una oclusión aortica infrarenal menor de un cm. Ocho pacientes (25%)
tenían estenosis de la arterias viscerales y oclusiones además de la oclusión aortica.
Procedimiento de recanalización
La mayoría de los casos se llevaron a cabo en 2004 y 2005 con menos de cuatro casos por año
entre 2000 y 2003 inclusive, nueve cirujano realizaron los procedimientos, un cirujano realizo
12 cirugías y otro hizo otras 5. Entre las restantes., 1 cirujano realizo 4 casos, 4 cirujano
trataron 2 pacientes y 2 cirujanos ejecutaron procedimientos individuales. Los pacientes
fueron tratado por separado con angioplastia y stein o trombolisis seguido de angioplastia /
stein según la preferencia del cirujano. La presencia de trombos cerca de las arterias renales
fue la indicación mas común para trombolisis, la cual incluía la infusión ya sea de urokinasa
(1000 Iv/hrs) o activador recombinante de plasminogeno tisular, (0.25 – 0.5 mg /hrs) a través
de una infusión con catéter o guía en la aorta recanalizada y 1 arteria iliaca.
Mientras que estos estudios incluyeron a múltiples cirujanos usando una variedad de técnicas,
describiremos aquí la técnica utilizada más común. Se logro el acceso por la arteria braquial
izquierda, se introdujo un catéter en la aorta a nivel de las arterias renales para realizar el
arteriograma inicial. Se administro heparina (500 unidades) a través de guías para evitar el
desarrollo de trombo peri catéter (cateteral). Usando un catéter MPA con una guía, el sistema
de recanalización de la aorta y una arteria iliaca se realizo ya sea intraluminalmente o
subintimanente. La aorta y el sistema iliaco fueron dilatados con un balón y stein si era
necesario. La recanalización de la arteria iliaca contra lateral se hizo vía la arteria braquial,
luego seguía la angioplastia con balón y seguida con stein si fuera necesario.
Si no se lograba la recanalización del sistema arterial iliaco o se empleaba técnica del stein,
entonces se accesaba a través de la arteria femoral ipsolateral, la mayoría de las veces usando
guías o ayuda de ultrasonido. La arteria iliaca fue recanalizada de forma retrograda. Una vez
que la guía fue introducida en la aorta, se introdujo otro instrumento por la arteria braquial
para capturar el alambre en la aorta, entonces pudo realizarse la angioplastia con balón y la
colocación del stein.
La implantación del stein se llevo a cabo bilateralmente en las arterias iliacas comunes en
todos los casos. Se usaron una amplia variedad de steins comercialmente disponibles en las
arterias aorta e iliaca. La decisión de usar stein expansible por balón y stein auto – expandible
esta basada en la longitud de la oclusión. Las oclusiones mas largas que se extienden a la
arterias iliacas externas (EIA) a menudo fueron tratadas con stein autoexpandibles, los cuales
son mas flexibles y están disponibles versiones mas largas ( su uso en oclusiones largas puede
minimizar la colocación de stein adicionales.)
La colocación de stein se llevo a cabo selectivamente para estenosis residual mayor que 30%.
Los vasos iliacos severamente calcificados fueron tratados algunas veces con stein cubierto
para evitar la rotura arterial por el inflado del balón.

4. Cuando se coloco un stein aórtico, este fue posicionado a gran proximidad (mayor de 1 cm) de
las arterias renales. Si había poca o ninguna enfermedad residual en la aorta después de
levantar la bifurcación iliaca, el stein no era colocado.
Definiciones y análisis estadístico
El fallo renal agudo fue definido como un incremento en la creatinina sérica mayor que 1.5
veces que el valor basal. La perdida de flujo fue definido como una caída del índice brazo – de
mayor de 0.15, perdida del pulso palpable o desarrollo de síntomas isquémicos. Los intervalos
de seguimiento post – operatorio variaron, sin embargo, todos los pacientes tenían ABI
medidas hechas en cada visitas al consultorio. Las cuales fueron normales de acuerdo a un
registro anual. Los resultados fueron expresados como un promedio. Los datos del
procedimiento las complicaciones y la tasas de mortalidad a 30 días fueron analizadas.
Resultados
De los 31 reconstrucciones endovasculares de oclusión aortica, 29 fueron exitosas (93%) hubo
un fracaso debido a la incapacidad de atravesar la aorta ocluida a través de la braquial
izquierda, el procedimiento fue abortado y el paciente tenia un bypass oxilofemoral
implantado. El segundo paciente tenía una perforación iatrogénica durante la recanalización
sin estabilidad hemodinámica.
El inflado del balón proximal se hizo por varios minutos, pero como el vaso estaba
trombosado, no se observo extravasación adicional. Otros intentos de recanalización fueron
abortados y el paciente fue sometido a un bypass aortobifemoral.
Otra complicaciones del procedimiento que no interfirieron con un resultado exitoso fueron
una ruptura de la arteria iliaca (probablemente secundaria a un balón inflado agresivamente)
tratado con un stein cubierto y a una embolia de la extremidad inferior derecha
inmediatamente después del procedimiento. Se hizo trombectomia mecánica de los vasos
tíbiales y poplíteos con resolución exitosa de la isquemia del miembro. Todos excepto 2 de los
29 pacientes fueron tratado bajo anestesia local con sedación. Se necesitaron múltiples lugares
de acceso para todos los pacientes, el más común acceso inicial fue vía arteria braquial con al
menos 1 arteria femoral accesada adicionalmente. Nueve pacientes (29%) tenían trombolisis
preliminares que duraban un promedio de 34.5 mas o menos 16.0 horas (rango de 12 – 60).
Se descontinuó la terapia trombolitica en 1 paciente después de 12 horas debido al desarrollo
de un hematoma expandido en el sitio de punción, braquial. La trombectomia mecánica
percutánea se uso en 3 de los 9 pacientes, sin embargo no hubo pacientes en los cuales se
lograra una completa resolución de la enfermedad oclusiva con la trombolisis, siempre hubo
estenosis residual importante que requirió intervención.
Todos los pacientes se sometieron a angioplastia y stein selectivo del sistema iliaco y la aorta
distal, principalmente con stein auto – expansivos (75%) de los casos. Para arteria iliaca
comunes (CIAS) se usaron steins auto – expansivos en el 60% de las veces. Finalmente, las
arterias iliacas externas (EIA) se usaron stein en el 38% de las veces exclusivamente con stein
auto – expansibles. Los pacientes con aneurismas pequeños fueron tratados de forma similar a

5. los otros pacientes del grupo, los injertos de steins no fueron usados. Los datos de volúmenes
de contrastes no estuvieron disponibles, pero oscilaron entre 125 y 330 ml.
Los índices postoperativos ABIs se incrementaron a un promedio de 0.88 más o menos 0.17 en
el lado derecho y 0.89 más o menos 0.15 en el izquierdo (p mayor que 0.0001). El tiempo de
estadía promedio fue de 8.5 días (media 3, rango de 1 – 41). En varios pacientes, la estadía
intrahosperatoria se prolongo por una variedad de razones, incluyendo la necesidad de
adecuada Anticoagulación antes de ser dado de alta, el uso de trombolisis, y seguimiento de
disfunción renal post – procedimiento.
No hubo mortalidad en el periodo post – operatorio a 30 días, y ningún paciente necesito
amputación. Las complicaciones en los lugares de acceso ocurrieron en 6 de 31 pacientes
(19%), sin embargo muchos de estos pacientes tuvieron múltiples lugares de acceso para esta
intervención compleja.
Cinco de los 6 eventos ocurrieron en la arteria braquial, incluyendo el paciente con un
hematoma durante la trombolisis. El otro paciente tenía un hematoma, el hematoma fue
drenado de vuelta a la sala de operaciones. De los dos aneurismas de la arteria braquial 1 fue
manejado con inyección de trombina guiada por ultrasonido y el otro con reparación directa.
Dos trombos braquiales, los cuales fueron notados dentro de las 24 horas del procedimiento,
fueron tratados con trombectomia quirúrgica.
Dos oclusiones de extremidades ocurrieron en los días post – operatorio 1 y 7. Un paciente
tenia pulsos femorales derecho disminuidos la mañana después del procedimiento, un
angiograma intraoperatorio revelo que la iliaca derecha entera estaba ocluida. Después de la
trombectomia, angioplastia repetida y colocación de stein, el flujo de la extremidad inferior
derecha aun parecía lento. Luego se coloco un bypass femorofemoral para restablecer el flujo
adecuado hacia el miembro.
El segundo paciente también fue diagnosticado con oclusión de extremidad por un pulso
femoral ausente en el lado afectado. La oclusión fue tratada exitosamente con trombectomia
por succión y angioplastia de las arterias iliacas comunes y externas.
Dos pacientes (6%) desarrollaron fallo renal agudo necesitando diálisis permanente. Un
paciente con historia de cardiomiopatía isquémica severa y regurgitación mitral sufrieron
shock cardiogenico después del procedimiento. Ella había sido tratada por una lesión de la
arteria coronaria ya conocida. Su cardiólogo sin embargo, quería que se tratara la oclusión
aortica antes de hacer una intervención coronaria percutánea. Al concluir el procedimiento
endovascular, el cual fue echo bajo sedación y anestesia local, ella desarrollo dificultad
respiratoria que evoluciono a shock cardiogenico. Secundario a hipoperfusion global, la
paciente desarrollo insuficiencia renal progresiva y tubo que ser dializada. El otro paciente de
diálisis tenía un solo riñón con función renal normal, después del procedimiento, su creatinina
sérica comenzó a elevarse y por ello necesito diálisis. El seguimiento promedio fue de 12
meses y 7 pacientes tenían menor o igual a un mes de seguimiento.
La tasa de funcionamiento primario y secundario fueron de 85% y 100% respectivamente, aun
año (66%) y a tres años (90%). La tasa de preservación de la extremidad fue del 100%. 4

6. personas necesitaron intervención secundaria para mantener el funcionamiento de sus stein.
El primer paciente tubo una caída en el índice brazo – tobillo de 0.9 – 0.7; la angiografía revelo
una estenosis de alto grado en la arteria iliaca externa (EIA), la cual no había sido tratada
anteriormente. El segundo paciente se presento con claudicación severa debida a la
reestenosis del stein aórtico. Esta fue tratada con un stein cubierto.
En el último seguimiento 30 de 31 pacientes tenían stein, el único fracaso ocurrió a los 10
meses. El paciente se sometió a un injerto de bypass axilobifemoral ya que fue considerada de
lato riesgo para una cirugía abierta.
Discusión
Las características de nuestro grupo de pacientes fueron iguales que en otros grupos. Los
pacientes con oclusión aortica infrarenal es normal en los 60 años y tienen larga historia de
tabaquismo. Además hay una fuerte preponderancia femenina. Como en estudios anteriores la
claudicación en glúteo y muslo fue el síntoma presente más común. Sin embargo, dos
pacientes en particular tenían aneurismas aortica pequeños observados en imágenes de
estudios preoperatorio. Ambos pacientes tenían condiciones medicas severa que evitaban que
fueron considerado para cirugía abierta estándar (cardiopatía isquémica severa y enfermedad
pulmonar obstructiva severa respectivamente) el implante de un bypass aortobifemoral es el
tratamiento establecido para pacientes con enfermedad aortica infrarenal oclusiva. Estudios
anteriores mostraron tasa de mortalidad de 4.5% a 5% y la tasa de mortalidad de 18% - 20% la
tasa de funcionamiento a 5 y 10 años para bypass aorto y bifemoral oscila entre 79 a 85% en la
ultima década sin embargo, la cirugía endovascular ha probado ser una excelente alternativa a
la cirugía abierta, especialmente para estenosis cortas de las arterias aorta e iliaca brindando
tasa de funcionamiento muy similares a lo que se obtienen con cirugía abiertas.
Los resultados después del tratamiento endovascular o enfermedades aortoiliacas más
complejas no están bien definidos, y este problema complejo sigue siendo una solución difícil
de abordaje con una solución endovascular. Como los estudios anteriores demostraron la
recanalización aortoiliaca es técnicamente factible. Ya que las herramientas endovasculares y
las técnicas están en desarrollo y los cirujanos ganan experiencia, la cirugía endovascular
jugara un papel en el proceso de esta enfermedad.
La mortalidad a 30 días en el presente estudio es similar a otros con enfermedad de la cirugía
abierta. El procedimiento endovascular, sin embargo, no esta libre de complicaciones, la
mayoría de estos fueron técnicas tales como trombosis de extremidades, daño de la arteria
iliaca, y complicaciones del lugar de acceso. Al ir creciendo la experiencia endovascular de la
enfermedad y oclusiones aortoiliaca en particular, esta complicación y su tasa ira
disminuyendo. Las complicaciones del lugar de acceso fueron relativamente frecuentes en este
estudio, la mayoría involucrando la arteria braquial. Este acceso fue favorecido por la facilidad
de acezar ambos sistemas iliacos vía a esta ruta. Un método para reducir la incidencia de
trombosis y pseudoaneurismas de la arteria braquial seguida por separación operatoria de la
arteria directa, sin embargo esto no esta libre de riesgos en una población de pacientes con
enfermedad vascular difusa. Una relevación preocupante de nuestro estudio fue la alta
incidencia de disfunción renal.

7. Se observo fallo renal agudo en 5 pacientes. En dos pacientes, el fallo renal progreso hasta el
punto de diálisis permanente. Ambos tenían creatinina normal preoperatoria, aunque uno
tenia solo un riñón. Uno de los 3 pacientes disfunción renal tenia insuficiencia renal
preexistente. No esta claro si la disfunción renal esta o no relacionada con volúmenes de
contrastes, embolismo o enfermedad de la arteria renal. No pudimos encontrar factores
técnicos que ofrezcan un efecto de protección contra el deterioro de la función renal.
No hubo suficiente pacientes para llegar a conclusiones significativas. No se considero el dar
protección embolica a las arterias renales antes de colocar el stein simplemente por que no
estábamos al tanto de la disfunción renal que pudiera ocurrir. Dado el hecho de que no se
pudo identificar claramente un factor causal para esta secuela, seria prematuro recomendar
una rutina de protección embolica renal en este punto. La pregunta de si aplicar trombolisis en
este grupo de paciente todavía debe ser contestada. No hubo pacientes en los cuales la
trombolisis lograra una completa resolución de la oclusión, pero la terapia trombolitica solo
pudo proporcionar un canal de flujo a través de los segmentos anteriormente ocluidos en
todos los casos. Sin embargo, siempre hubo estenosis residual importante que necesito
intervención. De este modo, esta terapia no disminuyo la longitud del vaso tratado ni la
necesidad de stein, pero hubo una resolución importante de trombos proximales en varios
pacientes, haciendo que el tratamiento de la oclusión cerca de las arterias renales sea
teóricamente seguro.
Es claro que el proceso de trata esta enfermedad no siempre necesita el uso de agentes
trombolíticos y el tiempo y riesgo que incluye. Nuestra tasa de funcionamiento no son tan
buenas como en otros estudios con seguimiento más largo pero con un número más pequeño
de pacientes. La diferencia puede ser atribuida al hecho de que estos estudios incluyeron
pacientes con lesión TASC A – C y pocos pacientes con oclusión aortica infrarenal.
En los 24 casos reportados por Martínez y colaboradores, los 6 con oclusión total mantuvieron
un funcionamiento cumulativo a 5 años de 100%. Laganan y colaboradores, reportaron 89% y
100% para las tasas de funcionamiento primario y secundario, después de un seguimiento de
19.6 meses en 19 pacientes, 5 de los cuales tenían oclusión aortica completa.
Aunque la cirugía endovascular no sea vista como el tratamiento estándar ideal para la
oclusión aortica infrarenal, su uso debe ser considerado tomando en cuenta el escenario
clínico, el riesgo operatorio del paciente, la experiencia del cirujano y el equipo de intervención
disponible. Este abordaje es particularmente atractivo en pacientes con edad avanzada y con
comorbilidad importante. Los pacientes con alto riego quirúrgico son manejados normalmente
con bypass extra anatómico, el cual se asocia con funcionamiento más corto y alta morbilidad
y tasas de mortalidad aun en estudios actuales.
Finalmente este estudio refuerza la utilidad de esta técnica en pacientes con oclusión aórtica
tratada anteriormente con bypass extra anatómico. Erzurum describió por primera vez el
abordaje de la recanalización en el ajuste de infección del implante.
Tres de los pacientes tenían un previo bypass extra anatómico, dos presentaron infección del
implante y 1 tuvo trombosis del implante. Los 3 fueron manejados exitosamente con
recanalización de la aorta y arterias iliacas, negando la necesidad de más material prostético.

8. Limitaciones:
Hay varias limitaciones es este estudio, incluyendo su naturaleza retrospectiva, datos
de seguimiento inconsistente, y los patrones de practica variados de los cirujanos involucrados
ene estos casos. Además, a penas 1/3 de los pacientes tuvieron seguimiento mayor o igual de
un mes, limitando los datos de funcionamiento a largo plazo del manejo endovascular de
oclusiones aórtico infrarenales crónicos.
Conclusión
La terapia endovascular para la oclusión aortica infrarenal crónica tiene una tasa alta de éxito
técnico, con buena tasas de funcionamiento primario y secundario a corto plazo. Sin embargo,
la disfunción renal puede ocurrir, la etiología es multifactorial tales como por volúmenes de
contraste, Embolización y enfermedad arterial renal.