Lesiones del sistema genitourinario (2)

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Lesiones del sistema genitourinario (2)

  1. 1. Lesiones del Sistema Genitourinario Presentadores: Ismael González Maldonado 2011-0247 Danel M. Gómez Estévez -20081096 Lucitania Lizardo Flores 2008-1081
  2. 2. Lesiones del Riñón El sistema genitourinario se verá afectado en distintos tipos de traumatismos fundamentalmente torácicos y abdominopélvicos. Las lesiones Genitourinarias representan el 10-15% de las urgencias en Sala de Emergencias. Las lesiones renales son las mas frecuentes del aparato urinario. – Incidencia mayor en la 2da a 3ra década de la vida. – Mas frecuente en hombres – Afectan mas al lado izquierdo
  3. 3. Manejo de la Urgencias en Traumas Genitourinarios • Evaluación del paciente • Historia clínica • Estudios de Imágenes • Determinar el Grado de Lesión
  4. 4. Evaluación y manejo del paciente • Presencia de hemorragia en el meato uretral. • Aplicar técnicas de reanimación( catéter uretral y venosos). • En sospecha de trauma Renal o Uretral, inyectar medio de contraste vía intravenoso y realizar un estudio radiográfico.
  5. 5. Historia Clínica • Descripción detallada del paciente. • Mecanismo del Trauma( heridas de bala y el calibre causan mas daño. • Realizar examen abdominal y genital en busca de contusiones y hematomas subcutáneos – (Indicativo de lesiones profundas en retro peritoneo y estructuras pélvicas. • Fracturas de Costillas inferiores( asociadas a traumas renales) • Fracturas Pélvicas( asociadas a lesiones Vesicales y Ureterales) • Realizar estudios radiológicos en la unidad de traumatología antes de movilizar al paciente. • En lesiones Renales, Ureterales y Vesicales se observa extravasación temprana de medio de contraste.
  6. 6. Estudios de Imágenes Cateterizacion: • La presencia de sangre en el meato uretral en hombres indica lesión de la Uretra. • No debe realizarse cateterizacion en presencia de sangre, solo después de realizar una Uretrografia Retrograda. • Si no hay sangre, se cateteriza con precaución desde la Uretra hasta la Vejiga para obtener muestras de orina. • La Hematuria microscópica y macroscópica indica lesión del aparato urinario.
  7. 7. Estudios de Imágenes Urografía Excretora:  Inyectar 150ml de medio de contraste vía IV.  Se realiza radiografía simple de abdomen.  Permite la evaluación de lesiones traumáticas del Riñón.  Si hay presencia de lesión renal ,se debe realizar inmediatamente una Nefrotomografia(TAC)  Valora lesiones parenquimatosas.
  8. 8. Estudios de Imágenes Cistografía Retrograda: • Requiere llenar la vejiga con 350- 400ml. de medio de contraste para verificar presencia de perforaciones. • Tomar una primera imagen con la vejiga llena y otra con la vejiga vacía. • La comparación de las 2 imágenes determinan el grado de la lesión vesical y el tamaño de los hematomas pélvicos periféricos.
  9. 9. Estudios de Imágenes Uretrografia: • Insertar en el meato uretral un catéter 12f. • inflar el globo con 3ml de agua para fijarlo. • Se inyecta vía retrograda 20ml de medio de contraste hidrosoluble y se evalúa la uretra en una Radiografía. • Valora la región bulbar profunda en traumas sobre el perineo o en casos de desgarro Prostatomembranoso.
  10. 10. Estudios de Imágenes Arteriografía:  Evalúa lesiones vasculares y del parénquima renal.  Detecta hemorragia persistente en fracturas pélvicas.
  11. 11. Estudios de Imágenes TAC Renal  Estudio no Invasivo  Evalúa el tamaño y extensión de los hematomas retroperitoneales y traumas del parénquima renal
  12. 12. Lesiones del Riñón
  13. 13. Lesiones del Riñón Protegido por:  Músculos lumbares  Cuerpos vertebrales  Costillas (11-12)  Vísceras( zona anterior) Lesionado por:  Apófisis vertebrales trasversas  Costillas fracturadas
  14. 14. Etiología Mecanismos de Traumas : • Directos –acción directa del agente agresor sobre el riñón. • Indirerectos- aceleracion,desaceleracion, aumento de presión abdominal. • Traumas renales abiertos- armas, heridas. • Traumas renales cerrados- contucion,inercia. Causas:  Accidentes de vehículos de motor:  aceleración- desaceleración  Deportes de contacto  Caídas  Heridas de armas :  Se consideran causa de lesión renal hasta que se demuestre lo contrario.  Trauma Contuso directo en abdomen, flanco o región dorsal.  80-85% de lesiones renales  Patologías mas susceptibles a traumas leves :  Hidronefrosis.  Tumores Malignos
  15. 15. Patología y Clasificación  Las laceraciones por traumas contusos ocurren mas en el plano transverso del riñón.  Inercia del impacto sobre el parénquima renal.  En desaceleración rápida, se mueven hacia arriba o abajo, causando:  Avulsión del pedículo renal  Trombosis Aguda de Arteria Renal - debido a desgarre de la capa intima.
  16. 16. Grados de Lesión Hallazgos Grado I •Contusión/ hematoma subcapsular •No hay laceración del parénquima renal Grado II •Laceración < 1cm de profundidad en corteza renal. •No hay extravasación urinaria Grado III •Laceración > 1cm de profundidad en corteza renal, sin extensión al sistema colector. •No hay extravasación urinaria Grado IV •Laceración con extensión a través de corteza renal, medula y sistema colector •Lesión menor en arteria o vena renal con hematoma contenida. Grado V •Riñón completamente fragmentado •Avulsión del hilio renal que desvasculariza al riñón.
  17. 17. Cuadro clínico e Indicaciones Cuadro Clínico: • Hematuria macroscópica o microscópica. • Presión arterial sistólica <90mmHg y Hematuria macro o micro, requieren evaluación radiográfica. Síntomas: • Dolor localizado en flanco o abdomen. • Hemorragia retroperitoneal • Distención abdominal • Nauseas • Vómitos Signos: • Hemorragia Retroperitoneal ( #1) • Shock de inicio • Equimosis en los flancos o cuadrantes superiores del abdomen. • Oligoanuria leve a moderada. • Fracturas de costillas inferiores. • Abdomen agudo a la palpación(indica sangre en peritoneo visceral). • Masa palpable. • Peristalsis intestinal disminuidos o ausentes. • Estado mental alterado. Laboratorio: • Hematuria microscópica o macroscópica. • Hematocrito de inicio normal y disminuye en estudios posteriores( indica hemorragia persistente o hematoma retroperitoneal).
  18. 18. Datos Radiológicos • Traumatismo contuso en abdomen + Hematuria visible + Urograma normal: – No requiere estudios adicionales. • Riñones no visibles: – Requiere una Arteriografía o TAC renal para determinar lesión vascular renal.
  19. 19. Datos Radiológicos La evaluación se inicia con Urografía excretora y la inserción del catéter IV. • Evalúa Fracturas óseas, aire libre, desplazamiento Intestinal. • Los contornos renales y corticales. • Los sistemas colectores y uréteres. Nefrotomografia ( TAC) • Grado de lesión y limites corticales. • Extravasación urinaria. •Hematomas intrarenal o perirenales. •Evalúa órganos vecinos(páncreas, hígado, vasos). Nota: La Urografía excretora mas la TAC dan el grado de la lesión en 85% de los casos. Arteriografía: • Indicada en sustitución de la Urografía excretora. • Muestra lesiones Arteriales, Parenquimatosas. •Da el Dx . De Trombosis Arterial y Avulsión del pedículo renal.
  20. 20. Complicaciones Tardías: •Hipertensión •Hidronefrosis •Fistula arteriovenosa •Cálculos renales •Pielonefritis •Hemorragias tardías •Urinomas Diagnostico Diferencial Trauma abdominal (no hay hematuria, Urografía excretora normal). Complicaciones tempranas: •Hemorragia retroperitoneal (cesa en el 80-85% de los casos espontáneamente). •Urinoma(Masa palpable por extravasación urinaria). •Absesos •Septicemia
  21. 21. Tratamiento Medidas de Urgencias: •Control de Shock •Control de Hemorragias •Reanimación •Valoración de lesiones asociadas Medidas Quirúrgicas: 1.Lesiones por Contusión: •Hidratación •Hemorragia retroperitoneal persistente. •Extravasación urinaria •Lesión de parénquima ,pedículo renal, avulsión renal (Grado 5) 2. Lesiones por Penetración: •Exploración renal •Lesiones a otros órganos Tratamiento de las Complicaciones: •Drenaje quirúrgico en el Urinoma o absceso perirrenal. •Hipertensión Maligna: realizar reparación vascular o Nefrectomía. •Hidronefrosis: requiere cirugía o Nefrectomía. Prevención: • Urografía excretora preventiva •Monitorización de presión arterial
  22. 22. Lesiones de los Uréteres
  23. 23. Lesiones del Uréter Estadísticas: • Representan <4% de todos los traumas penetrantes y < 1% de los traumas contusos. • Se observa traumatismo ureteral sólo en el 4% de los traumatismos renales. • Incidencia mayor en mujeres < 45 anos. Localización: • 70% de los casos presentan Hematuria. • Los sitios anatómicos más afectados : – Distal (37%) – Medio (37%) – Proximal (26%).
  24. 24. Etiología • 75% - cirugías ginecológicas • Inflamación ureteral • Traumas penetrantes o contusos. • Radioterapias (daño vascular) • Manipulación endoscópica en extracción de cálculos renales. • Catéter uretral • Iatrogenia: – Histerectomías – Ureteroscopias – Tumores de ovarios • Heridas por armas • Neoplasias pélvicas benignas o malignas: – Constricción ureteral. – Ca de Colon
  25. 25. Patogenia Lesión del uréter Extravasaci ón urinaria intraperiton eal Septicemi a Peritonitis Urinoma •Fistula Uterocutaneana o Uterovaginal. •Estenosis , con evolución a fibrosis reactiva con hidronefrosis ligera a moderada.
  26. 26. Clasificación de Lesión
  27. 27. Cuadro Clínico Síntomas: • Fiebre 38* • Dolor en flanco e hipocondrio inferior. • Nauseas, vomito, íleo paralitico. • Anuria (lesión uretral bilateral) Lesión Unilateral: • Atrofia silente del riñón • Dolor bajo y fiebre. Lesión Bilateral: • Anuria- requiere intervención de urgencia. Signos: • Ligadura total de Uréter: – Hidronefrosis aguda – Dolor en flancos y abdomen – Nauseas, vomito. Laboratorios: • Hematuria microscópica( 90% de lesión). • Concentración sérica de creatinina normal, excepto en obstrucción bilateral de uréteres.
  28. 28. Estudios de Imágenes • Diagnostico: Urografía Excretora. – En hidronefrosis se observa retraso en excreción, Extravasación en el punto de lesión. • Radiografía simple de abdomen • Ureterografia Retrograda : – Indica el lugar exacto de la obstrucción o extravasación. • Centellografia con Radioisótopos: – Valora la función renal Post-quirúrgico. • Sonografia: – Demuestra Hidroureter o extravasación urinaria produciendo urinoma. – Mejor método para descartar lesión ureteral en periodo post-operatorio temprano.
  29. 29. Diagnostico diferencial Diagnostico diferencial: • Obstrucción intestinal Postquirúrgica • Peritonitis • Pielonefritis Complicaciones: • Estenosis en el sitio de la lesión • Hidronefrosis • Urinoma retroperitoneal • Pielonefritis
  30. 30. TAC de Uréteres
  31. 31. Tratamiento Quirúrgico: • Exploratoria y reparación: en ausencia de infeccion,absesos. • Drenaje: nefrectomía transcutanea o convencional Lesiones de vías Ureterales superiores: • Objetivos: – Desbridamiento – Anastomosis – Colocación de férula ureteral. – Drenaje retroperitoneal
  32. 32. Ureteroureterostomia • Técnica usada en lesión superior. • En avulsión del pelvis porción más proximal de uréter. • Reimplante del Uréter a la pelvis renal.
  33. 33. Transureteroureterostomia • Lesiones en Uréter medio. • Consiste en desplazar el uréter lesionado a través de la línea media y realizar anastomosis latero-terminal con el uréter sano.
  34. 34. Boari Flap • Aplicada en 2/3 distales • Se desplaza un pedículo de vejiga en dirección cefálica y se tubuliza para cubrir la sección de uréter ausente.
  35. 35. Ureteroneocitostomia • Aplicada en porción inferior. • Reimplante ureteral • Lesiones muy cerca a la vejiga. • Crear un túnel submucoso 4:1 • Crea un orificio ureteral nuevo. • Colocar un tutor.
  36. 36. Lesiones en la Vejiga
  37. 37. Lesiones en la Vejiga Etiología: • Traumas pélvicos : – fractura pélvica 90% • Iatrogenia quirúrgica. Patogénesis: • En fractura de pelvis, los fragmentos perforan la vejiga produciendo lesión extraperitoneal. • La orina si esta infectada puede producir abseso pélvico o inflamación. • En vejigas llenas, la lesión es intraperitoneal y puede causar peritonitis y abdomen agudo.
  38. 38. Lesiones en la Vejiga Síntomas: • Anuria • Dolor pélvico o abdominal inferior. Signos: • Hematuria macroscópica. • Hemorragia con fractura pélvica. • Abdomen agudo • Hematoma pélvico( examen rectal Laboratorio: • Hematuria macroscópica • Urocultivo ( infección)
  39. 39. Estudios de Imágenes • Radiografía simple de abdomen (Fractura de pelvis). • TAC: lesión en riñón o en uréteres. • Cistografía con TAC: rotura de vejiga Diagnostico diferencial: • Trauma abdominal Complicaciones: • Abseso pélvico • Hematoma pélvico • Peritonitis tardía • Incontinencia urinaria
  40. 40. Tratamiento Medidas de Urgencias: • Evitar Shock y Hemorragias Medidas Medicas: • Catéter uretral • Antibióticos • Urocultivos . Medidas Quirúrgicas: Incisión en línea media abdominal inferior – Rotura extra peritoneal de vejiga – Rotura intraperitoneal de vejiga – Fractura pélvica y Hematoma pélvico Pronostico: • Bueno, paciente recupera su micción normal.
  41. 41. Lesiones en la uretra
  42. 42. Lesiones de la uretra • Las lesiones de la uretra son pocos frecuentes. • Mas frecuentes en hombres. • Se acompañan de fracturas en la pelvis o por caídas en horcajadas. • Son raras en las mujeres. • Pueden ocurrir laceraciones en la uretra, transeccion o contusión. • Su tratamiento es variable de acuerdo al nivel de la lesión.
  43. 43. Lesiones en la uretra posterior
  44. 44. Lesiones de la uretra posterior Etiología • Traumatismos pélvicos Síntomas • Dolor abdominal inferior • Anuria Signos • Sangrado en el meato uretral • Se palpa un gran hematoma pélvico en desarrollo
  45. 45. Estudios de imágenes • Uretrografia Examen instrumental • Se utiliza solo la uretrografia Diagnostico diferencial • Rotura de vejiga Complicaciones • Estenosis • Disfunción eréctil • Incontinencia urinaria
  46. 46. Tratamiento Medidas de urgencia • Deben tratarse el shock y la hemorragia Medidas quirúrgicas • Debe evitarse la cateterizacion uretral Tratamiento inmediato • Cistotomía supra púbica • Incisión en la línea media abdominal inferior
  47. 47. LESIONES DE LA URETRA ANTERIOR
  48. 48. Lesiones en posición a horcadas puede causar laceración o contusión de la uretra Maniobra con instrumentos iatrogenos pueden causar ruptura parcial o total
  49. 49. Patogenia y patología Contusión Laceración
  50. 50. Cuadro clínico • Síntomas : suele presentarse antecedente de una caída y en algunos casos antecedentes de maniobras con instrumentos. Hematomas perineal masivo Dolor localizado en el perineo Hemorragia de la uretra
  51. 51. Cuadro clínico signos Perineo muy sensible y puede palparse una masa La exploración rectal revela próstata normal La piel suele estar edema tizada y cambia de color Px presenta deseos de orinar
  52. 52. Datos Radiológicos LA URETEROGRAFIA con instilación de 15 a 20ml de material de contraste hidrosoluble, demostrara la extravasación y localización de la lesión . Si en la ureterografia no hay datos de la extravasación, puede introducirse un catéter desde la uretra hasta la vejiga.
  53. 53. Diagnostico Diferencial En caso de fractura pélvica, puede ocurrir rotura completa o parcial de la uretra prostatomembranosa. Por lo general la ureterografia demostrara la localización y extensión de la extravasación y su relación con el diafragma urogenital.
  54. 54. Complicaciones Hemorragia intensa Septicemia e infeccion Estenosis en el sitio de la lesion Por lesion del cuerpo esponjoso, puede presentarse en perineo y a traves del meato uretral Si aparece, pueden ser necesarios el desbridamiento y drenaje Es frecuente, si produce disminucion del flujo urinario, puede ser necesaria reconstruccion Qx
  55. 55. Tratamiento • Medidas generales • Medidas especificas Va dirigida a control de la hemorragia (aplicando presión en la lesión), restitución de líquidos perdidos Se van a tratar atendiendo al tipo de trauma que presenta el paciente
  56. 56. Medidas especificas • Contusion de la uretra: El px no muestra datos de extravasacion y la uretra permanece intacta, se le permite orinar despues de la uretrografia y si la miccion es normal sin dolor ni hemorragia no es necesario tx adicional. Si la hemorragia persiste se puede instalar un cateter para el drenaje de la uretra.
  57. 57. Medidas especificas • Laceraciones de la uretra: Tx Qx Se hace una pequeña incicion en la linea media de la region suprapubica, la cual expone con facilidad la cupula de la vejiga, de manera que se inserte una sonda para cistostomia suprapubica que permite la desviacion completa del flujo urinario, mientras la laceracion ureteral se cura.
  58. 58. Medidas especificas • Cuando hay laceracion de la uretra con extravasacion urinaria extensa se va afectar PERINEO, ESCROTO Y REGION INFERIOR DE ABDOMEN, se indica el drenaje de estas areas. • Es frecuente la formacion de absceso e infeccion, lo cual requiere antibioticoterapia.
  59. 59. Pronostico • Va a depender de la estenosis de la uretra, en la mayor parte de los casos no requiere reconstruccion quirurgica. • La reconstruccion solo es necesaria cuando despues de resolverse la estenosis, los flujos urinarios son defisientes, hay infeccion urinaria o existen fistulas de la uretra.
  60. 60. LESIONES DEL ESCROTO • Las laceraciones superficiales del escroto pueden ser desbridadas y cerradas primariamente. • El traumatismo por contusion puede provocar hematoma local y equimosis, (estas lesiones se resolveran sin dificultad). • Los accidentes por maquinaria y otros traumatismos importantes pueden causar eliminacion total de la piel del escroto, los testicvulos y los cordones espermaticos suelen estar intactos.
  61. 61. LESIONES DEL ESCROTO El traumatismo por contusion puede provocar hematoma local y equimosis, (estas lesiones se resolveran sin dificultad). Los accidentes por maquinaria y otros traumatismos importantes pueden causar eliminacion total de la piel del escroto, los testiculos y los cordones espermaticos suelen estar intactos. La reconstruccion tardia del escroto puede efectuarse con un injerto de piel o en un colgajo.
  62. 62. LESIONES DE LOS TESTICULOS
  63. 63. LESIONES DE LOS TESTICULOS El traumatismo por contusión en los testículos causa dolor intenso y a menudo nauseas y vómitos Puede presentarse hipersensibilidad en la región inferior del abdomen, pueden estar rodeados por un hematoma lo que hace difícil delinear los bordes Como ayuda para definir mejor el órgano se puede utilizar la ultrasonografia En caso de rotura la sonografia delineara la lesión, la cual deberá repararse quirurgicamente.

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