Historia clínica cardiologica<br />Fecha: 31_10_10 <br />Sala de cardiologia #1<br />Cama #3                              ...
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  1. 1. Historia clínica cardiologica<br />Fecha: 31_10_10 <br />Sala de cardiologia #1<br />Cama #3 <br /> Hora 11:05 am<br />Datos generales:<br />Nombre: Lorenzo Taveras Hernandez<br /> Edad: 51 años<br />Sexo: masculino<br />Raza: mestizo <br />Ocupacion: agricultor<br />Estado civil: casado<br />Dirección: Pimentel<br />Religión: catolica<br />Escolaridad: 3ro de primaria.<br />Información suministrada por: el paciente<br />Motivos de consulta<br />1. Dificultad respiratoria (disnea)<br />2. Dolor de cabeza (cefalea)<br />3. Palpitaciones<br />4. mareo <br />5. inflamación de piernas (edema)<br />Historia de la enfermedad actual<br />Refiere el paciente con antecedentes mórbidos , de HTAS, que se encontraba en aparente buen estado de salud, mientras visitaba a su hija la cual estaba embarazada cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:<br />Disnea a mínimo esfuerzo ,que hace que el paciente se canse con facilidad con predominio nocturno, no medicada, de dos años de evolución ,además presenta cefalea, con un dolor de moderada intensidad, irradiado hacia ambos lados de la cabeza, de localización oleo craneana, de un día de evolución ,este cuadro también le acompaña palpitaciones constantes , de igual data de evolución tampoco medicada y sin mejoría, además con mareos , originados el mismo día , y edema en ambos miembros inferiores de un día de evolución también, motivos por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos.<br />Antecedentes patológicos personales<br />Niñez: negado<br />Adolescencia: negado<br />Adultez: hipertensión (desde los 15 años), fiebre tifo, edema en los pies, (problemas a nivel sistémicos de tipo circulatorio)<br />Perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida:<br />Principales factores de riesgo:<br />Hipertensión arterial: positivo<br />Tabaquismo: negativo.<br />Hiperlipidemia: negado<br />Asma bronquial: negado<br />Bronquitis: negado<br />Diabetes mellitus: negado.<br />Cifras habituales de presión arterial: desconocidas<br />Antecedentes personales no patológicos:<br />Antecedentes hospitalarios:<br />Hospitalarios: positivo, (hace dos años)<br />Transfusional: negado<br />Alérgicos: negado<br />Traumático: negado<br />Medicamentoso: positivo, enalapril, aspirina y acetaminofén.<br />Vacunas recibidas:<br />Anti polio: positivo<br />Pentavalente: positivo<br />Toxoide tetánico: negativo<br />Hepatitis: negativo<br />Varicela: positivo<br />Habitad:<br />Casa: madera y block<br />Techo: cinc<br />Piso: cemento<br />Agua: de la llave<br />Servicio sanitario: letrina<br />Recolección de la basura: (queman la basura aunque esta pasa2 veces por semana)<br />Hábitos tóxicos:<br />Café: Dos veces al dia.<br />Alcohol: negado<br />Tabaco: negado<br />Drogas: negado<br />Te: negado<br /> Antecedentes heredo-familiares:<br />Padre: disípela<br />Madre: quiste de origen desconocido <br />Hermanos: eran 4 , ocupa el primer lugar de los hermanos, el segundo de ellos se murió en un accidente automovilístico.<br />Hijos: son 5, y no padecen de ninguna enfermedad<br />Interrogatorio por sistemas<br /> Piel y Tegumentos: ligera palidez en piel y mucosas Sistema Musculo esquelético: dolor en miembros inferiores<br /> Sistema Endocrino: negado<br /> Sistema Urogenital: negado Sistema Hematopoyético: negado Sistema Gastrointestinal: negado<br /> Sistema Cardiovascular: palpitaciones Sistema Respiratorio: disnea a pocos esfuerzos Sistema Neurológico: mareos. <br />Examen Físico:Descripción General:posición: Paciente en decúbito supino<br /> Biotipo: constitución picnica<br /> Escala de glascow:<br />Respuesta ocular: 4<br />Respuesta verbal: 5<br />Respuesta motora: 6<br /> Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.<br />Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad, estado de alerta y buen ánimo.Signos Vitales:T.A:180/140 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38 grados C <br />FC: 58 Lat/min Talla: 179 Cms Peso (ideal):147 libras<br />Peso (habitual): desconocido<br />Presión pulso: ps-pd: 180-140=40<br />Presión arterial media: pp†pd÷3=40†140÷3=60<br />Índice de shock: latidos por minuto÷ps:58÷180=0.32<br />Examen físico regional:<br />Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena elasticidad.<br />Fanera:<br />Pelo: negro, fino, presenta alopecia alopecia frontal.<br />Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme<br />Cejas: normales<br />Cabeza:normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.Cara:simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.Ojos:iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.Nariz:Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni aleteo nasal.Oídos:Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.<br />Lengua:<br />Normo glosa, blanquecina, úvula central.Boca:Labios simétricos, pálidos,resecos, arcada dentaria incompleta, amígdalas en buen estado.Cuello:Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.Tórax:simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 6to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda (presenta hipertrofia ventricular).Corazón:presenta cardiomegali(corazón aumentado de tamaño) ,Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.Pulmones:Buena expansión no murmullo vesicular, frémito táctil normal sin estertores.Abdomen:<br />Globoso , peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la palpación.<br />Miembros superiores e inferiores:<br />Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra patología, no crepitación, no acortamientoGenitales: no realizado<br />Tacto Rectal: no realizado<br />Reflejos tendinosos y superficiales : conservados<br />Examen de laboratorio:<br />Glicemia ………………………………………….gluc osa en 110mg_dl<br />Triglicéridos…………………………………………………………116 mg-dl<br />ALT…………………………………………………………………………………50(ALTO)<br />AST…………………………………………………………………………………41(ALTO<br />Colestrerol HDL………………………………………………………………20. (alto)<br />Colesterol………………………………………………………………………161<br />Creatinina…………………………………………………………………………1.77(baja)<br />urea, ………………………………………………………………………………..32<br /> hemograma, examen de la orina , presión arterial, electrocardiograma, , NA, trombina, rayos x en el torax, (valores desconocidos)<br />Medicamentos dosisviafrecuenciaSal salina 0.5%1000cctsPor 24hrsCaptopril50 mgoralCada 8 horasanlodipirina5 mgoralCada 12 hrs.hidrocloriatizida50 mgoral1 am y 1 pmlesinopril20 mgoralI am y 1pmisordil10 mgoralEn la tardeamolodipina10 mgoralCada 24hrssimplestam40 mgoralCada 24hrs<br />DIAGNOSTICO:<br />Cardiopatía isquémica <br />Hipertensión arterial, estadio 2.<br />Hipertrofia ventricular<br />

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