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Historia clínica
 

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    Historia clínica Historia clínica Document Transcript

    • [Escribir el nombre de la compañía] 1 [Escribir el título del documento] Universidad Católica Nordestana (UCNE) Sustentado por: Karen R. Núñez Díaz 2010-0916 Jose Fco. De Jesus Escoto 2009-0701 Ana Dayerlyn Balbi Guzmán 2008-0568 Presentado a: Dra. Maciel Hierro Tema: Historia clínica a paciente tratado con quimioterapia Fecha de entrega: Martes 3 de diciembre de 2013
    • Laboratorio de Oncología. Historia Clínica Historia Clínica Nombre: Carmen Luisa López Polanco Edad: 37 años Sexo: F Hora: 10:30am Fecha: 20 noviembre de 2013 Ocupación: Desempleada Estado civil: Soltera Religión: Católica Escolaridad: Primaria Procedencia: C/Gregorio Luperon Información suministrada por: Familiar y Paciente Motivo de consulta Paciente femenino quien acude a su segundo ciclo de quimioterapia paliativa por neoplasia de cervix con metastasis en pared abdominal. Historia de la enfermedad actual Paciente refiere que se encontraba en buen estado de salud, cuando presento una masa tumoral ubicada en el abdomen de dos años de evolución, tratada con histerectomia simple la cual reporto carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado e infiltrante en cérvix, luego fue tratada con radioterapia mas braquiterapia. El carcinoma hace recidiva dos años después motivo por el cual es traída a este centro de salud donde tras previa evaluación se decide el tratamiento con quimioterapia. Interrogación por sistemas Sistema Neurológico: no refiere Sistema Cardiovascular: no refiere Sistema Respiratorio: no refiere Sistema Digestivo: no refiere Sistema Urogenital: no refiere Sistema Endocrino: no refiere Otros datos: no refiere
    • Laboratorio de Oncología. Historia Clínica Antecedentes patológicos familiares Familiar con cáncer (No especifico tipo) Antecedentes personales patológicos Carcinoma epidermoide moderamente diferenciado e infiltrante en cérvix. Reacción de hipersensibilidad: no Operaciones-Cirugías: si, histerectomía simple abdominal hace 2 años Transfusión sanguínea: no Traumatismos: no Medicamentos: no Hábitos tóxicos: no Antecedentes ginecoobstetricios Ultima citología vaginal: hace 11 meses Resultado: moderado Esfera psicosexual Vida sexual activa: no No. De cónyuges: Relaciones homosexuales: no Relaciones extramaritales: no Antecedentes personales no patológicos Genero de vida Ejercicios: no Alteración en la ingesta de alimentos: no Tipo de dieta: solida Examen físico Descripción general: Paciente luce aparentemente sana, en posición de sedestación, facie compuesta, con coloración de piel y mucosa apropiada, constitución normolínea, la cual se encontraba orientada en tiempo, lugar y persona. Peso actual: 118 lbs. Perdió peso últimamente: no Talla: 155 cms
    • Laboratorio de Oncología. Historia Clínica Signos vitales Temperatura: 36.5 ◦C FC: 82 lat/min FR: 32 resp/min TA: 130/80 mmHg Cabeza: normocéfalo, perdida de pelo, no lesiones, no cicatrices, no nódulos. Cara: simétrica, no acné, no cicatrices. Ojos: pupilas móviles, isocóricas, reactivas a la luz. Nariz, oídos y boca: tabique centralizados, oídos bien implantados, labios simétricos, arcada dentaria completa. Cuello: móvil, no doloroso, pulso carotideo perceptible, tráquea centralizada. Tórax: simétrico, no dolor a la palpación, ruidos cardiacos normales, no R3 ni R4, murmullo vesícular audible, no estertores. Mamas: simétricas, no nódulos. Axilas: ausencia de vello, no adenopatías, no masas. Abdomen: semigloboso a expensa de panículo adiposo, perístalsis positiva normal 3/5 min, matidez hepática conservada, timpanismo en resto del abdomen. No dolor a la palpación. Tacto rectal: no realizado Genital femenino: no realizado Tacto vaginal: no realizado Extremidades superiores e inferiores: simétricos, móviles, pulso palpable, no edema. Diagnostico de la enfermedad: Neoplasia de cérvix con metástasis a pared abdominal. Diagnostico histopatológico: Carcinoma epidermoide de cérvix.
    • Laboratorio de Oncología. Historia Clínica Quimioterapia ¿Ha recibido ciclos de quimioterapia anteriormente? Si ¿Cuántos ciclos ha recibido? 2 ciclos Esquema de quimioterapia (medicamentos administrados):        30 de octubre de 2013 1 Solución mixta 0.33% Fendramin 20 mgr (1amp) Ranitidina (1amp) Dexametasona 26 mgr Ordansetron 8mgr (1amp) Carboplatino 600 mgr Paclitaxel 280 mgr 20 de noviembre de 2013        1 Solución mixta 0.33% Fendramin 20 mgr (1amp) Ranitidina (1amp) Dexametasona 26 mgr Ordansetron 8mgr Carboplatino 600 mgr Paclitaxel 280 mgr Efectos secundarios: Paciente refiere que no presentaba síntomas o signos antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia, luego de iniciado el tratamiento presento nauseas, artralgia, dolor torácico y dolor de espalda. Según Vademecum:  El carboplatino es un fármaco derivado del platino, utilizado para carcinoma avanzado de ovario de origen epitelial, carcinoma pulmonar de células pequeñas, en asociación con otros antineoplásicos, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello avanzado en régimen de poliquimioterapia y como tratamiento neoadyuvante del carcinoma de vejiga invasivo. Entre sus efectos secundarios están: vómitos, dolor gastrointestinal, diarrea, fiebre, escalofríos, astenia.  Paclitaxel: es utilizado para cáncer de ovario, carcinoma metastasico de ovario, carcinoma de pulmón no microcitico, cáncer de mama, sarcoma de Kaposi. Entre sus efectos secundarios están: fatiga, artralgia, dolor torácico, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, dolor de espalda, astenia, cefalea, disnea, taquicardia, hipertensión.
    • Laboratorio de Oncología. Historia Clínica En síntesis: podemos decir que los síntomas que la paciente refiere presentar tras la administración de la quimioterapia concuerdan con los efectos secundarios de los medicamentos investigados (Carboplatino y Paclitaxel). Para tratar o prevenir estos síntomas se le debe administrar: Ordansetron para prevenir nauseas. Analgésicos tipo AINES como el paracetamol o el ibuprofeno para tratar el dolor de espalda, artralgia.