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  1. 1. Historia clínica de medicina interna<br />Fecha: 29/10/10<br />Hora: 10:00a.m.<br />Nombre: Vicente Tineo Polanco<br />Edad: 60 años<br />Sexo: masculino<br />Raza: mestiza<br />Procedencia: Ojo de agua Salcedo<br />Residencia: Hermanas Mirabal, El Chucho, Salcedo; calle principal # 3.<br />Religión: Testigo de Jeova<br />Nacionalidad: dominicano<br />Estado civil: unión libre<br />Ocupación: maestro de construcción hace 8 años, actualmente no trabaja<br />Información suministrada por: por el paciente<br />Motivo de consulta<br />Dolor de pecho<br />Dolor en la nuca<br />Dolor abdominal<br />Dificultad respiratoria<br />Dolor de cabeza<br />Historia de la enfermedad actual<br />Paciente refiere que se encontraba en aparente buen estado de salud, acostado, cuando inicia cuadro clínico caracterizado por: dolor torácico retroesternal, irradiado a hombro derecho, de 8 días de evolución, referido como de sensación de ardor, de moderada intensidad, el cual no mejoraba con los cambios posturales, no medicado; concomitantemente refiere nucalgia de igual data, además de epigastralgia de igual evolución, referido de moderada intensidad la cual empeora con el consumo de alimentos, también refiere disnea de 7 días de evolución, la cual no mejoraba con los cambios de postura y se presentaba en reposo, además de cefalea de localización frontal, de 5 días de evolución, de carácter intermitente, sin predominio de horario, de moderada intensidad, medicado con AINES de tipo acido acetil salicílico; por lo cual acude a un centro de su comunidad donde permaneció por tres días desde allí es referido al Hospital San Vicente de Paul donde es ingresado para ser evaluado con fines diagnósticos y terapéuticos.<br />Antecedentes personales patológicos<br />Niñez: sin patología referida<br />Adolescencia: colelitiasis, apendicitis<br />Adultez: neumonía<br />Antecedentes personales no patológicos<br />Alérgicos: negado<br />Hospitalarios: si, por colelitiasis, apendicitis y neumonía<br />Tranfusionales: negado<br />Quirúrgicos: si, colecistectomía y apendisectomia<br />Traumáticos: negado<br />Medicamentosos: si<br />clopidogrel 75 mg 1 tableta cada 4 horas <br />verapamil 200 mg 1 tablata al dia<br />acido acetil salicílico (aspirina) 8 mg<br />mononitrato de isosorbide 29 mg 2 veces al dia po via oral<br />enalapril 20 mg 1 vez al dia por via oral<br />carvedilol 25 mg 1 vez al dia por via oral<br />insulina NPH 100, 20 mg via IV. En la mañana<br />Antecedentes heredofamiliares<br />Padre: hipertensión Arterial<br />Madre: diabetes Mellitus tipo II<br />Hermanos: diabetes Mellitus tipo II<br />Hijos: referidos como sanos<br />Hábitos Tóxicos<br />Café: negado<br />Tabaco: negado<br />Alcohol: negado<br />Droga: negado<br />Te: negado<br />Habitad<br />Casa: block<br />Techo: zinc<br />Piso: cemento<br />Agua: potable<br />Servicio sanitario: letrina<br />Basura: recogida por el ayuntamiento<br />Revisión por sistema<br />Sistema Neurológico: cefalea y nucalgia<br />Aparato Cardiovascular: palpitaciones<br />Sistema Respiratorio: Disnea, tos<br />Sistema Gastrointestinal: dolor abdominal<br />Sistema Urogenital: disuria, ligera modificación de la fuerza y el calibre del chorro de orina.<br />Sistema Endocrino: paciente no sudoroso, no presenta fiebre, no escalofríos<br />Sistema musculo esquelético: sin patología referida<br />Piel y Tegumentos: presenta descamación y resequedad de la piel, cicatriz en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha<br />Examen Físico<br />Tención Arterial: 130/70<br />Frecuencia Respiratoria: 25 respiraciones por minuto<br />Frecuencia Cardiaca: 45 <br />Inspección General: paciente en posición semifowler, agradable y dispuesto a colaborar, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.<br />Cabeza: normocefálica, alopecia frontal, no lesiones, no cicatrices<br />Cara: simétrica, piel homogénea<br />Ojos: simétricos, móviles, parpados íntegros, no hay ptosis, conjuntivas rosadas, escleras claras, pupilas isocoricas y fotoreactivas.<br />Nariz: tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos, no secreciones<br />Oídos: pabellón auricular normoimplantado, no doloroso a la digito presión, conducto auditivo externo permeable, no tofos, no secreciones, audición normal<br />Boca: labios simétricos, móviles, mucosa oral húmeda, encías rosadas, arcada dentaria completa, lengua central, móvil, úvula central, amígdalas normotróficas<br />Cuello: cilíndrico, móvil, pulso carotideo palpable en buena forma y amplitud, no distención venosa yugular, no adenopatías palpables, tiroides palpables, traque en línea media.<br />Tórax: normodinámico, ápex desplazado hacia 6to espacio intercostal, con línea anterior axilar izquierda. Choque del ápex cardiaco fuerte<br />Mama: simétricas, no dolorosa, no secreción<br />Axilas: piel homogénea, bello axilar en buena forma y amplitud, no adenopatías, no masa palpable<br />Corazón: ruidos cardiacos regulares con ocasional extrasístole, R1 desdoblado, de intensidad disminuida, R2 integro de intensidad aumentada, R3 apical a expensa de componente aórtico, no frotes pericardico, soplo sistólico en foco mitral<br />Pulmones: normoespansivo, murmullo vesicular audible, no estertores, frémito táctil conservado<br />Abdomen: globoso a expensa de tejido adiposo, peristalsis positiva 3/5, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia palpable, no pasa palpable, matidez a nivel del reborde hepático, timpanismo en el resto del abdomen, no presencia de hernias<br />Genitales: fenotípicamente masculino, con adecuada distribución del vello púbico, prepucio que recubre el glande, tacto rectal no realizado.<br />Extremidades: simétricas, móviles, pulso periférico disminuido, no edemas en pie ni manos, no hay enfermedad articulares<br />Examen neurológico: 15 de escala de Glasgow, no se investigó la marcha, reflejo tendinoso conservado, reflejos cutáneos conservados.<br /> <br />

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