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  • 1. Hemodiálisis
  • 2.  Aunque existen diferentes técnicas de hemodiálisis, todas ellas tienen en común el realizar la depuración de la sangre mediante un sistema extracorpóreo, por el que se eliminan las sustancias tóxicas y se corrigen las alteraciones electrolíticas, el desequilibrio ácido-base y la sobrecarga de volumen.
  • 3. Elementos de la Hemodiálisis circuito de líquido de diálisis acceso vascular dializador circuito extracorpóreo de sangre
  • 4. El dializador• Es el elemento principal de la hemodiálisis. Está formado por un recipiente que contiene los sistemas de conducción, por los que circulan la sangre y el líquido de diálisis,
  • 5. Tipos de hemodiálisis HD de baja eficacia HD convencional HD de alta eficacia HD de alto flujo
  • 6. • la brusca caída de la osmolaridad plasmática que generan y la alta tasa de ultrafiltración necesaria conllevan un incremento en la frecuencia de hipotensión durante la diálisis.
  • 7. El aclaramiento• es una propiedad intrínseca del mismo, y se mide en ml/min, referido a un flujo determinado de sangre para una molécula concreta.
  • 8. Tipos de Dializadores
  • 9. Atendiendo a la forma en existen dos y de fibra de placas que se tipos de hueca o paralelas dispone la dializadores: capilar. membrana
  • 10. En el dializador deplacas, hoy endesuso, la membrana está formada por múltiples hojas planas dispuestas en paralelo, por entre las cuales circula separadamente la sangre y el líquido de diálisis.
  • 11. En el dializador capilar,estando bañados la membrana seexternamente por dispone en forma el líquido de de miles de diálisis. capilares por cuyo interior circula la sangre,
  • 12. Las membranas dediálisis que formanlos capilares están y los sintéticos. compuestas por tres tipos básicos de materiales: la celulosa la celulosa regenerada, modificada
  • 13. Además, cuando la sangre entra en contacto con su superficie, inducen entre otros La celulosa fenómenos una regenerada es un leucopenia marcadapolímero derivado del al inicio de la diálisis, algodón, muy y activan el hidrofílico. complemento. Estas membranas Han sido las transportan membranas más eficazmente solutos utilizadas, aunque en de pequeño peso la actualidad suponen molecular, pero un 26% del consumo tienen muy limitada la total. capacidad de eliminar moléculas medianas.
  • 14. las cuales tienen parte de susOtras membranas derivadas grupos hidroxilos sustituidos de la celulosa son las por radicales amino terciarios celulósicas modificadas, (hemofán), o por grupos acetilo. se considera membrana de alta permeabilidad. presentan Ello mejora el grado de un coste razonable y una permeabilidad mejor biocompatibilidad que las celulósicas regeneradas.Su uso alcanza un 31% del total.
  • 15. Las membranas sintéticas son polímeros derivados de plásticos especiales y se clasifican en membranas de bajo flujo, como la polisulfona, poliamida, y polimetilmetacrilato (PMMA), utilizadas en el 25% de las diálisis, y de alto flujo, como la polisulfona, poliamida y PMMA de alto flujo, se usan en un 18%.Presentan una estructura asimétrica y mayor grosor que las celulósicas, son en general hidrofóbicas y las dealto flujo mejoran el transporte de moléculas medianas respecto a las celulósicas y son más biocompatibles. La polisulfona tiene además cierta capacidad de absorción de moléculas.Los inconvenientes de las membranas sintéticas de alto flujo son su mayor coste y la elevada permeabilidad al agua, que hace necesario disponer de mecanismos precisos para controlar la ultrafiltración y la posibilidad de retrofiltración.
  • 16. Esterilización aunque no todas las membranas de diálisisLos dializadores se esterilizan toleran el vapor, ya que se con óxido de etileno, vapor degradan por la elevada de agua o radiación gamma. temperatura a las que se las somete. El primero es el más Que se utiliza en radiación y el vapor de utilizado, pero puede provocar graves reacciones La la hemodiálisis agua son inocuos para el anafilácticas en pacientes paciente y su uso está cadacon hipersensibilidad al óxido vez más extendido, de etileno
  • 17. El circuito extracorpóreoLa sangre proveniente del acceso vascular es conducida mediante uncircuito de líneas flexibles de plástico (línea arterial) hasta el dializador,donde una vez realizada la diálisis se retorna al paciente (línea venosa).El volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml.Existen casos particulares (hemodiálisis pediátrica) donde se puede reducirhasta 40-50 ml.El flujo de sangre se genera por una bomba peristáltica en forma de rodillo,ajustándose entre 200 y 450 ml/min, aunque puede variar entre 50 y 500ml/min (técnicas continuas lentas o diálisis de alta eficacia).
  • 18. El circuito extracorpóreo está controlado por monitores de presión. Otros sistemas de protección son el detector de aire en el circuito venosoEsta circunstancia espoco frecuente con y el monitor de fugas los dializadores de sangre, capilares actuales. que indica la rotura de la membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis.
  • 19. Liquido de la diálisis Constituido•Agua•Iones (NA,K,MG,CA)•Glucosa•Alcalinizante (acetato, bicarbonato) A una temp. 37C
  • 20. 138-143 mmolde sodio y 1.5- 1.25-1.75 2mmol de mmol de calcio potasio Concentración0.5-1 magnesio Glucosa La solución contiene 100/150mgdl
  • 21. El lactato que es Bicarbonato en el alcalinizante forma de polvo utilizado en la esteril hemofiltracionAlcalinizante mas usado
  • 22. El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa,Otras alternativas son las heparinas de bajo pesomolecular por su menor riesgo de sangrado anticuagulacion En ultima instancia esta la diálisis sin coagulante con control del tiempo de coagulación
  • 23. Técnicas de diálisis• Hemodiálisis convencional• Hemodiálisis de alta eficacia• Hemodiálisis de alto flujo• Hemofiltracion
  • 24. | es una de las técnicasmas utilizadas durante anos La tolerancia del paciente es mejorable y de eficacia depuradoraSu empleo esta limitado adeterminados centros y pacientesmas concretos. No requiere monitores especializados ni cuidados especiales en el tratamiento del cuidado de diálisis Hemodiálisis convencional
  • 25. • Con ella se pretende alcanzar un mayor aclaramiento de solutos para así Hemodiálisis de alta eficacia poder acortar la duración de la sesión de diálisis.• Se requiere un control preciso de la ultrafiltración y se emplea el bicarbonato como alcalinizante.• Esta modalidad es ampliamente utilizada, obteniéndose una buena aceptación y tolerancia clínica con un costo razonable.
  • 26.  Su característica principal es el empleo de dializadores de alta permeabilidad para mejorar la eficacia de la hemodiálisis. Se requiere un control estrecho de la ultrafiltración, un acceso vascular adecuado y, especialmente, medidas que aseguren la esterilidad del líquido de diálisis, debido a la presencia de retro filtración Otro inconveniente es el mayor coste del dializador, fabricado con membranas sintéticas de alto flujo aunque también pueden utilizarse membranas de celulosa modificada. Hemodiálisis de alto flujo
  • 27. • La hemofiltración emplea membranas de muy alta permeabilidad.• Para que el aclaramiento de sustancias tóxicas mediante convección sea adecuado: debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (alrededor de 120-150 ml/min)• Como alcalinizante se utiliza el lactato Hemofiltracion
  • 28. Los pacientes tratados con esta técnica presentan una buena situación clínica y tolerancia cardio vascular superior a la hemodiálisis desventajas ventajas El circuito es totalmente desechable disminuyendo riesgo infecciones Ausencia de difusión Útil donde no es posible disponer de agua Solo aplicable a px vasculares adecuados tratada para generar líquidos de diálisis: UCI, sala de aislamiento y de urgencia elevado costoControl preciso de la taza de ultrafiltración y La hemofiltracion es la base del tx de las de reposición tecnicas de depuración lentas y continuas
  • 29. Hemodiafiltración Transporte difusivo de la Transporte convectivo de hemodiálisis convencional la hemofiltración Mayor aclaramiento de toxinas medias Mejor Mayor eficacia tolerancia depuradorahemodinámica Ventajas
  • 30. BiofiltraciónEl líquido dereposición esbicarbonatosódico. Ventajas Hemodiafiltración simplificada, con Mejora la corrección de la acidosis un costo más reducido. Mejora la tolerancia hemodinámica, evitando la retrofiltración.
  • 31. Biofiltración sin acetato (AFB) Ventajas Variante de la biofiltración que La velocidad de infusión del no emplea líquido se adapta a lasalcalinizante en el necesidades de cada pacientelíquido de diálisis. Presenta una excelente tolerancia hemodinámica.
  • 32. Diálisis con doble filtro (PFD)Los dos tipos de transporte Excelente se realizan por separado tolerancia clínica Mayor Buena Hemofiltro aclaramiento de moléculas corrección de la acidosis. medianas Dializador Ventajas
  • 33. PFD con regeneración del ultrafiltrado Con el objetivo de reducir o evitar la infusión de líquido de sustitución.Ventajas• Elevada eficacia depuradora de pequeñas y medianas moléculas• Ausencia de retrofiltración• Mejor biocompatibilidad• Reducción de costes• Ausencia de pirógenos o endotoxinas en el líquido de reinfusión• Buena estabilidad cardiovascular• Tolerancia clínica
  • 34. Hemodiafiltración "en línea" El líquido de sustitución infundido se produce de Elevado transporteVariante de la HDF forma simultánea a partir convectivo del propio líquido de diálisis. Mejor tolerancia Menor respuesta hemodinámica inflamatoriaMejoría de la anemia Mayor y la respuesta a la biocompatibilidad eritropoyetina
  • 35. Aspectos ClínicosIndicaciones• La uremia grave sintomática• La hiperpotasemia no controlable con medicación• La acidosis metabólica grave• La sobrecarga de volumen con EAP o hipertensión arterial refractaria.
  • 36. No se produce ninguna de las Pacientes diabéticos o que situaciones anteriores tienen factores de comorbilidad CCr < 5-10 ml/min CCr entre 10-15 ml/min Eritropoyetina en la etapa prediálisis Descartar y tratar Síntomas de los pacientes precozmente anemia con repercusión clínica Bajos niveles de hemoglobina y hematocrito
  • 37. Iniciar con mayor antelaciónel tratamiento sustitutivo con Contraindicacióndiálisis absoluta para la diálisis crónica• Parece disminuir el número de complicaciones e ingresos • La edad? hospitalarios a corto y medio plazo.Diálisis incremental• Diálisis peritoneal.
  • 38. Cirrosis ICC o Enfermedades avanzada con ACV con arterioesclerosis malignas encefalopatía o Demenciasecuelas graves graves diseminadas o hemorragia sintomáticas metastásicas activa persistente Contraindicaciones Relativas
  • 39. Factor de riesgo.
  • 40. • Edad.• Diabetes.• Etiología de la IRCT.• Sexo.• Raza.• Patología cardiaca.• Hipertrofia del ventrículo izquierdo.• Hipertensión.
  • 41. • Edad. factor de riesgo sobre la morbimortaliad de los pacientes en hemodiálisis.• Diabetes mellitus. Constituye igualmente uno de los principales factores pronósticos de morbimortalidad.
  • 42. • Etiología de la IRCT. Insuficiencia renal crónica Terminal : aquellas entidades clínicas en que la afectación renal es el reflejo de la afectación sistémica son las que mas presentan mas alta mortalidad.• La menor supervivencia se observa en px con VIH , mieloma múltiple, esclerodermia y amiloidosis y disminuida en nefropatia diabética.
  • 43. • Sexo y raza : la raza blanca en general tiene mayor mortalidad que la raza negra.• Por otra parte , los varones tienen también incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres especialmente la de origen cardiovascular.
  • 44. • Patología cardiaca : la presencia de cardiopatía al comienzo de la diálisis se considera uno de los principales factores que afectan negativamente y de forma llamativa a la supervivencia.
  • 45. hipertrofia del ventrículo izquierdo : numerosas publicaciones han descrito la alta prevalecía de hipertrofia ventricular izq. En la IRCT. De forma que entre un 41-70% de los px que comienzan con diálisis crónica la presentan en mayor o menor grado.
  • 46. Hipertensión arterial : se ha descrito que mas bien la presión arterial postdialisis la que esta en relación con la supervivencia.• Esta relación sigue un patrón de curva en forma de u.
  • 47. Agudas hipoxemia, la hipotensión arterial, las náuseas y los vómitos. Otras menos frecuentes pero más serias son el síndrome de desequilibrio,las reacciones de hipersensibilidad,arritmias, hemorragias, hemólisis y embolismo aéreo.
  • 48. Crónicasla amiloidosis por β2 -microglobulina, la intoxicación por aluminio o la enfermedad quística adquirida.
  • 49. TratamientoAccesos vasculares temporalesLos accesos vasculares temporales empleados en las diferentes técnicas de depuración sanguíneaextracorpórea están indicados fundamentalmente en:Fracaso renal agudo reversible.Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis.Recambio plasmático mediante plasmaféresis.En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la insuficiencia renalcrónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la infección del acceso previo, es decir, cuandoexista una falta transitoria del acceso vascular definitivo.Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.Pacientes con trasplante renal no funcionante.
  • 50. Indicaciones de la técnica Cateterización de la vena femoral Cateterización Cateterización de la vena de la vena subclavia yugular