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  • 1. HEMATOLOGIA rama de la medicina, que se encarga del estudio de la sangre y los órganos hematopoyéticos (medulaósea, ganglios linfáticos, bazo). Esta ciencia se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre tanto de sufisiología como de su patologías.Las enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes: glóbulos rojos, glóbulos blancos,plaquetas, proteínas plasmáticas y factores de la coagulación.Desarrollo De La Hematopoyesis La hematopoyesis no es mas que la formación de sangre, la cual se da en diferentessitios durante el desarrollo de la vida. Es de la forma siguiente, desde el nacimiento hasta el desarrollo: 1. saco vitelino del embrión (aqui es donde inicia): a los 19 días de la concepción. Luego, 2. hígado: desde 3er. Mes embrionario hasta poco después del nacimiento (el hígado y inicia y el saco vitelino termina su fincion). También inicia en menor proporción en bazo, ri;on y timo. Ojo. La Mielopoyesis y la Megacaliopoyesis se inician en el hígado fetal pero la producción de estas células no se consideran significativas hasta el inicio de la hematopoyesis en la medula ósea. 3. Medula osea: es el principal en el 3er trimestre y se mantiene durante toda la vida. Existe la hematopoyesis: Medular: se da en la medula de forma normal. extramedular. Que por trastornos hace que envez de la medula se forme en otros órganos como el hígado y bazo en vez de en la medula. Tejidos HematopoyéticosEl sistema hematopoyético esta formado por ogranos que conforman el sistema mononuclear fagocitico que se encarga dela proliferación, maduración y destrucción de células sanguíneas. Estos órganos involucrados son: bazo, ganglioslinfáticos, timo, hígado y medula ósea.Sistema Mononuclear Fagocitico: esta formado por monocitos y macrófagos que se localizan intra y extracelular,cuyas funciones son fagociticas e inmunitarias (se encagan de la eliminación de materia con proteínas desnaturalizadas ydestucicon de células da;adas o gastadas y su función inmunitaria se trata de que son presentadas por los linfocitos). Hayque destacar que los monocitos se hayan circulantes y los macrofaogos fijos a un tejido hematopoyético (medula osea,hígado, bazo, etc). Bazo Localizado en cuadrante superior izquierdo del abdomen, longitud 12 cm por 8cm de ancho por 4cm de espesor, su pesoes de 200gr, está envuelto en una capsula de tejido conectivo contiene el mayor acumulo de linfocitos y fagocitos, estascélulas junto a una red reticular forman los dos tipos de pulpa que lo forman. 1. La Pulpa Blanca encontramos linfocitos primarios, nódulos linfáticos y la vaina linfática periarterial. Esta pulpa se localiza donde se inicia la respuesta inmune y puede aumentar hasta ocupar la mitad del volumen del bazo. OJO. En esta pulpa es que desemboca la sangre del bazo. 2. La Pulpa Roja aquí encontramos los senos (espacios vasculares dilatados para la sangre venosa, El hecho de que sea roja es que hay sangre en los senos) y los cordones.El bazo tiene un rico suministro de sangre (Recibe 5% del gasto cardiaco total) la sangre que entra al bazo puede seguirdos rutas. La 1era Ruta (Transito Rápido o Circulación Cerrada): es una via de flujo sanguíneo no obstruido, aquí la sangre entra a los senos desde las arterias, pasando directo al sistema colector y luego de forma lenta a los cordones. la 2da Ruta. (Transito Lento o Circulación Lenta.): este al ser lento puede dar un ambiente de hipoxia e hipoglucemia.Funciones del Bazo  La Selección: Es el filtro selectivo y la distribución de eritrocitos envejecidos o dañados, el paso lento a través de una vía rica en macrófagos permite a las células eritrocitarias remover eritrocitos dañados antes o durante su paso.  Extracción: Es la capacidad del bazo para extraer inclusiones de los eritrocitos intactos sin destruirlos.  Defensa Inmune: es mas desarrollada en el adulto. Si el bazo se estripa se es mas prospenso a infecciones.
  • 2.  Almacenamiento: El bazo funciona como un reservorio de plaquetas secuestrando aproximadamente un tercio de la masa plaquetaría.Hiperesplenismo: Es el aumento de las funciones del bazo, el diagnostico se realiza cuando se cumples cuatro criterios: 1- Presencia de anemia, trombocitopenia y leucopenia. 2- medula ósea hiperplasica con citopenia de sangre periférica. 3- esplenomegalia. 4- Corrección de la citopenia después de la extirpación del bazo.Nota: No hay Hiperesplenismo sin Esplenomegalia, y si puede haber Esplenomegalia sin Hiperesplenismo.El Hiperesplenismo se clasifica en:  Primario: no es posible identificar la causa (se relaciona a esplegnomegalia congestiva con cirrosis e hipertencion portal).  Secundario: Cuando existe un trastorno que provoca la anomalía esplénica (procesos inflamatorios e infecciosos, que dan esplegnomegalia como defensa). Ganglio Linfático El sistema linfático está compuesto por ganglios y vasos (que drenan la linfa a los conductos linfáticos). Los ganglioslinfáticos tienen una área interna llamada medula y una externa llamada corteza (con foliculos,cuyo centro es llamadocentros germinales y tiene linfocitos B, rodeados por linfocitos T y macrófagos).Timo: Es un órgano linfopoyetico localizado en la parte superior del mediastino anterior, comienza a atrofiarse enpubertad y en edad adulta desaparece. Se divide en corteza y medular, contiene linfocitos pequeños y unos cuantomacrófagos. Su función princ.es ser reservorio para la maduración de los linfocitos T.Medula Ósea: Localizado entre las trabeculas del hueso esponjoso. Es el tejido productor de sangre. Rico en células yaltamente vascularizado. Tiene un volumen de 30-50ml por kg. Está compuesto por tejido hematopoyético (llamadotambn cordones hematopoyéticos y es donde se forman y maduran las cel sanguineas) y vascular.Arquitectura De La Medula Ósea En la medula hay un patrón para distrubicion de la celula que es: Los Eritroblastos: 25-30% de las células medulares, son producidas cerca de los senos. La isla eritroblastica es un hallazgo común Los Granulocitos se producen en nidos cercanos a las trabeculas y las arteriolas( en etapa de metamielocitos) Los Linfocitos, distribuidos al azar. Los Megacariocitos se encuentran adyacentes al endotelio de las paredes sinusoidales.Hay dos tipos de medula osea: La medula ósea roja es hematopoyéticamente activa y se encuentra adyacente al endotelio, contiene los precursores mieloides y eritroides con una relacion 1.5 a 1 o 4 a 1. Durante los primeros 4 años de vida casi todas las cavidades están compuestas por medula ósea roja, después de esa edad la medula roja en la cavidad medular es reemplazada de manera gradual por tejido amarillo. OJO. Si se esimula la medula roja hace una hiperplasia y sustituye la amarilla, en casosde hemorragia aguda o anemia. La medula amarilla o medula grasa ocupa la cavidad central, rodea los vasos sanguíneos y está compuesta de Adipositos en los adultos aproximadamente la mitad es medula roja y la otra mitad es medula amarilla. A los 25 años de edad la hematopoyesis se limita a los huesos blandos.Irrigación: Arteria Nutricia y la Vena Longitudinal Central. HígadoOrgano mas grande del cuerpo, pesa 1.5 kg. Localizado en cuadrante superior derecho, posee un sistema circulatorioúnico (recibe sangre de la vena hepática y porta), por este aporta tan rico se debe su color. poseelos macrófagos llamadosCélulas de Kupffer que endocitan grandes cantidades de material presente en la sangre entre ellos derivados del
  • 3. fibrinógeno que degradan las proteínas de cuagulacion, plaquetas da;adas, leucocitos y eritrocitos envejecidos o da;ados,aunque en menor proporción que en el bazo.Bases De La HematologíaLas células hematopoyéticas pueden dividirse en tres compartimentos celulares de acuerdo con su madurez, en orden demadurez ascendente son: 1. Células primitivas multipotenciales: capaces de autorenovación y diferenciación en todos los tipos de células sanguíneas. 2. Células progenitoras: estas proliferan y dan origen a cualquier celula. 3. Cedulas maduras: estas ya no pueden proliferar y tienen una capacidad especifica.El ciclo celular: es el periodo entre dos acontecimientos mitóticos. Tiene 4 fases: fase G1 o descanso posmitótico (en esta interfase las proteínas y el ARN son sintetizados) fase S o de síntesis del ADN (en esta fase hay una duplicación del ADN), Fase G2 o Premitótica (aquí cesa la síntesis de proteínas o ADN pero continua la síntesis de ARN y de los precursores microtubulares) Fase G0 (es cuando la célula entra en una fase de reposo sin dividirse, aquí la célula es programada a realizar funciones especializadas).Celula pluripotencial: célula que bajo factores humorales es capaz de autoreproducirse, proliferar y diferenciarse entodos los tipos de células hematopoyéticas. Pluripotencial quiere decir que da origen a otras células progenitoras, también se le llama unidad formadora de colonias en el bazo (UFC-B) y también celula totipotencial. Células ProgenitorasSu volumen es aprox. 1-2 x 106, lo que produce mas de 1011 células por día de manera continua pero solo el 5% de estascélulas se están dividiendo (princ. En fase G0).La célula progenitora debe ser capaz de mantener el equilibrio entre la auto reproducción y la diferenciación y esto lologra por dos mecanismos: 1. Una célula progenitora que se divide en dos células hijas, de estas una va a continuar la diferenciación mientras que la otra va a permanecer en el compartimento de células progenitoras. 2. Dos células van a producir cuatro células hijas, dos de las cuales van a continuar el proceso de diferenciación y las otras dos van a permanecer en fase G0 (en el compartimento de células progenitoras). Modelo de célula progenitora hematopoyéticaLa célula progenitora pluripotencial da origen a células progenitoras multipotenciales, las cuales a su vez se diferencianen células progenitoras comprometidas. Ejm: las células pluripotenciales forman: La unidad formadora de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (UFC-GEMM), osea unidad formadora de mieloides. unidad formadora de colonias linfoides (UFC-L).Las mencionadas anteriormente son células multipotenciales formadas por células pluripotenicales como se explico arribay que estas a su vez van a formar células progenitoras comprometicas o de un solo linaje (que será finalmente lo que se veen sangre periférica, eritrocito, granulosito etc) UFC-GEMM (unidad formadora de colonia GEMM)
  • 4. La celula progenitora mieloide multipotencial en este caso esta comprometida a diferenciarse (formar) un tipo especifico:,monicitos, plaquetas y eritrocitos. EritropoyesisLa eritropoyesis se origina a partir de las células progenitoras (UFB-E) que origina (UFC-GEMM), y lo hace gracias alfactor de crecimiento eritroide eritropoyectina (EPO) lo que al final forma grandes colonias después de 14 dias.Hay factores que van a ser sensibles a la EPO. Estos son la unidad formadora de colonias eritorides (UFC-E), el cualproviene de la unidad formadora de brotes eritroides (UFB-E) y esto va a dar origen al primer precursor eritrocitico que sellama pronormoblasto, este va a proliferar atravez de la EPO, el FEC-GM, la iL3, y 4. Todos estos van a desarrollar elantígeno RH y receptores de eritropoyetina. Granulopoyesis y MonopoyesisEstos derivan de una célula progenitora bipotencial y es la unidad formadora de colonias granulo-monocito, que derivande la UFC-GEMM. El factor de crecimiento de granulocitos y monocitos actua junto al FEC-GM y la Il3.Entonces como la unidad formadora de colonias granulo-monocitica, debe diferenciarse para formar monocitos ygranulocitos (porque si no va a formar las dos cosas juntas), entonces: el factor estimulante de colonias monociticas (FEC-M): forma monicitos. El factor estimulante de colonias granulociticas (FEC-G): forma granulocitos. Los eosinofilos se derivan de la UFC-GEMM bajo la influencia del FEC-GM, la iL 3 y 5. Los basófilos también derivan directamente de la UFC-GEMM bajo la influencia de la iL 3. Trombopoyesis Las plaquetas derivan de la UFC-GEMM. Los megacariositos provienen de (UFC-MEG), se diferencian a megacariositos a travez de: il 3 y (FEC-GM). Y son estimulados a crecer y producir plaquetas mediante la trombopoyetina (TPO).Celulas Progenitoras Linfoides: Las células progenitoras linfoides derivan de la celula progenitora pluripotencial y danorigen a los linfocitos T y B. Factores De Crecimiento Y Control De La HematopoyesisLa supervivencia, auto renovación, proliferación y diferenciación de las células progenitoras hematopoyéticas estácontrolada por factores de crecimiento hematopoyético (una glicoproteína), llamados citoquinas que ayudan a lacomunicación celular.Los factores de crecimiento pueden dividirse en dos grupos Estimulantes de colonia: aquí esta el FCP, el factor estimulante de colonia granulocitica, factor estimulante de colonia monocitica, eritroproyetica, trompoyetica. Interleuquina: se nombran por su descubrimiento. Talvez actúen sobre al misma celula que lo produce. Los factores de crecimiento son secretados por un numero diferente de células: monocitos, macrófagos, linfocitosT, fibroblastos y células endoteliales.Los factores de crecimiento se dividen en: Factores de crecimiento lineal Il 3: actua sinérgicamente para formar un lineaje especifico. FEC-GM: su liberación esta regulada por la iL 1 Y 2, es el principal promotor de la diferenciación a granulocitos y monocitos. Pero este también debe trabajar sinérgicamente para madurar un linaje específico. Aumenta migración de neutrofilos y desgranulacion en sitio de inflamación.
  • 5. iL 1: tiene efectos hematicos, metabolicos, endocrinos, su efecto es por la capacidad de estimular la IL6 y factor estimulante de colonia granulositica. il 6: actua sinérgicamente con Il3 y 4, para estimular el crecimiento de la unidad formadora de colonia G, y de la bolsa eritroide y de megacariositos, y es importante en el desarrollo de megacariosiotos. il 11: es sinergista con il 3 y 4, disminuye la fase G0 de las cel progenitoras mieloides temprana. La il 11 inhibe la adipogenesis, suele desempe;ar una función como mediador en la conversión de la medula roja activa a medula roja amarilla. el factor de células progenitoras FCP o C-Kit: es codificado por un proto oncogénico en el cromosoma 4.Factores de crecimiento en el linaje específico FEC-G: función princ. es inducir la diferenciación de la unidad formadora de colonia granulomocitica a unidad formadora de colonia de granulocitos. Es sinergista factor estimulante de colonia granulomocitica y la il3. FEC-M: fue el primero descrito por eso se le llamo factor estimulante de colonia 1, su función es estimular la unidad formadora de colonia granulomonocitica para diferenciarse en monocitos y macrofacos. El receptor de la celula para este factor esta por el prontooncogen C-fms. eritroproyetina Tromboproyetina: formación de plaquetas. Il 5: actua en cel mieloides y linfoides, estimula la diferenciación de eosinofilos. interleuquina 7, 8 y 9: la 7 estimula el crecimiento de linfocitos y megacariocitos. La 8 es quimiotactico para eosinofilos, la 9 estimula e influye en la formación de colonias eritroides y megacariocitosLas células normales de sangre periférica van a ser: Globulos rojos (los eritrocitos) Globulos blancos (leucotitos): incluye monocitos, granulocitos (entre estos están: neutrofilos, eosinofilos y basofilos) y linfocitos. Bandas neutrofilicas (es la penúltima etapa del neutrofilo). monocitos (no tienen gránulos en citoplasma y tiene un color de vidrio esmerilado) neutrófilos (cuando los teñimos con hematosilina y eosina estos no se tiñen), basófilos (se tiñen de azul), eosinófilos (color amarillento a naranja) (granulocitos porque tienen gránulos en su citoplasma) y los linfocitos. Los leucocitos están conformados por granulocitos y linfocitos. Plaquetas EritrocitoDisco bicóncavo de más o menos 7-7.5µ de diámetro, con un volumen de 80-100 fL de color de rosa a naranja debido a lagran cantidad de hemoglobina. Carece de núcleo, ARN y mitocondrias. Su promedio de vida es de 100-120 días.* relación mieloide-eritroide: 3:1membrana eritrocitaria: una membrana intacta es esencial para una función adecuada y supervivencia del eritrocito, sihay un da;o en la membrana puede provocar la muerte pretura del eritrocito. Como el eritrocito maduro no tiene organelassi se da;a no se puede arreglar y debe ser eliminado y llevado al bazo (esa es la función del bazo). La membrana deleritrocito esta compuesta de un complejo de bifosfolipido formada por: Proteínas 52% Lípido 40% Carbohidratos 8%Tambn podemos encontrar calcio.Proteínas: en la membrana hay 2 tipos: integrales y periféricas: 1. Integrales: poseen doble capa de lípidos. Estas son: a. Glucoforinas: son tres: A, B y C, y están formadas en tres dominios: el citoplasmático, el hidrofóbico (que atraviesa la doble capa de lípidos) y el extracelular. Las glucoforinas se encargan del transporte de los antígenos: i. A: antígeno NM. ii. B: antígeno Ss. iii. C: antígeno de Gervich. Esta tambn adhiere el esqueleto con la proteína 4:1.
  • 6. b. Las proteínas de banda 3 es importante en la adhesión del complejo esquelético proteico a la doble capa de lípidos. 2. Periféricas. Están fuera del complejo lipídico en el lado citoplasmático de la membrana. Las proteínas del esqueleto le dan a la membrana sus propiedades disco-elásticas y contribuyen a la forma celular, a su deformabilidad y a su estabilidad. Las proteinas son la ancidina, la banda 4.2 y la banda 3.Lípidos: el 95% de los lípidos consisten en cantidades iguales de colesterol no esterificado y fosfolipidos. El colesterolsirve para la permeabilidad masiva de cationes de la membrana. Si esta cifra aumenta, aumenta la viscosidad y el gradode organización de la membrana. Los eritrocitos jóvenes tienen mas colesterol k uno viejo. Hay 4 tipos de fosfolipidos:  Fosfatidiletanolamina  Fosfatidilcolina  Esfingomielina  FosfatidilserinaOtros son los cerebrosidos y gangliosidos que derivan de la seramida. Metabolismo Del EritrocitoSu metabolismo es limitado pork carece de nucleo, mitocondria y otras organelas. Este tiene varias vías importantes, lascuales requieren glucosa para aportar energía y mantener los potasio aumentado y el sodio disminuido y el calcio muybajo. Esta vías son: Via De Embden Meyerhof: Esta proporciona ATP para la regulación de la concentración intracelular de sodio, potasio, calcio y magnesio, a través de la bomba de cationes. se consume el 90-95% de oxigeno en esta via. Ciclo De La Hexosa Monofosfato: Esta vía produce la adenin-dinucleotido fosfato de nicotinamida (NADPH) y glutation para reducir oxidantes celulares, protegen para oxidantes. Esto consume 5% de oxigeno. Vía De La Hemoglobina Reductasa: Esta protege a la hemoglobina de la oxidación vía NADH y metahemoglobina reductasa. Se trata de una vía alterna a la vía de embden-meyerhof, es esencial para mantener el hierro en estado reducido (Fe++ o hierro ferroso). Ciclo De Rappaport-Luebing: este facilita la liberación de oxigeno a los tejidos a partir de 2, 3 difosfoglicerato (DPG) y es parte de la vía de embden meyerhof. Esta vía evita la formación de 3 fosfoglicerato y ATP a partir del 1, 3 difosfoglicerato (1, 3 DPG), en lugar de esto el 1, 3 DPG forma el 2, 3 DPG. Por lo tanto el eritrocito sacrifica uno de sus dos pasos en la producción de ATP para formar 3 fosfoglicerato.Concentración de eritrocitos: varía con la edad, el sexo y la ubicación geográfica. En nacimiento y pocos días después es alta. Disminuye entre 3.2-0.5% se mantiene baja hasta el 2do mes de vida donde los niños presentan anemia fisiológica (por disminución de la eritropoyesis medular). Luego de esta anemia fisiológica, aumentan los valores hasta alcanzar los valores normales a los 17 a;os.Ojo. Las personas que viven en regiones elevadas tienen mayor concentración. Aumento y distribución de la masa eritrocitaria (eritrocitosis) Si disminuye la masa eritrocitaria da hipoxia tisular y anemia. Si aumenta produce eritrocitosis. Es menos frec. La eritrocitosis puede ser: Relativa: disminuye el volumen plasmático y la masa eritrocitaria queda igual (ejem. Deshidratación). Absoluta: hay aumento real de la masa. Se debe a problemas en la oxigenación. Los leucocitosse desarrollan a partir de células pluripotenciales primitivas en la MO. Distribución: recién nacido tiene entre 9-30 X109. En la 1era semana: 5-21X109, declinando de manera progresiva A los 8 años entre 8X109, con un ligero aumento de 0.5 X 109 en el sexo femenino.
  • 7. Adulto: 3.5-11 X109, siendo un poco más bajo en los negros. NeutrofilosEs el leucocito más abundante en sangre periférica del adulto (se encuentran como segmentados maduros), con unosvalores entre 50-62. Al nacer los niveles son de 60%, pero disminuyen a 30% entre los 4-6 meses Ya después de 4 años, la concentración aumenta de manera gradual hasta alcanzar los valores del adulto, aproximadamente a los 6 años. Leucocitosis es umento, leucopenia es disminución. Agranulocitopenia: disminución de los tipos granulocitos. Granulocitosis: aumento de los granulocitos. Neutrofilia: aumento de neutrofilos (mayor de 7X10 9,) Funcion: adherencia, migración, fagocitosis EosinofilosConcentración de 1-3% durante toda la vida; es posible que no se aprecien eosinofilos en un hemograma y no significaque no esté normal. Estos aumentan en el asma, o en los procesos alérgicos, parasitosis, dermatitis.Basofilos: en sangre periférica de 0-1%. Si aumenta mas de 1% es malignidad.Monocitos: son del 4-10% de los leucocitos.Linfocitos: Su concentración varía con la edad. Al nacere son un 30%, luego aumentan 60% y luego bajan a 34% a los21. Después de los 65 a;os disminuye en ambos sexos (x eso hay mas infecciones).Monocitos:Se produce en MO, a partir de células bipotencial, capaz de madurar ya sea a monocito o granulocito. La diferenciación ycrecimiento de la UFC-GM a monocito en cultivo depende de la acción de la FEC-M, interluquina 3, tienen característicasmorfológicas variables dependiendo de su actividad. Tiene un tamaño entre 12-20 micras lo que al convierte en al célulamas grande de sangre periférica.Su función es actuar como fagocitos. LinfocitoSe origina en la C. progenitora pluripotencial que se encuentra en MO, la linfopoyesis se divide en 2 fases independientede antígeno y dependiente de antígeno. Estas células maduras se clasifican en grandes y pequeños.Linfocito reactivo: La célula es más grande que los linfocitos en reposo, pasan su mayor parte en fase G0. EritropoyectinaEs una hormona glucoproteica de origen renal, termoestable, no dialisable que tiene un peso de 34,000 daltons. Essecretada por el riñón en respuesta a la hipoxia tisular. El plasma tisular contiene de 3-8 millones de unidades pormililitro.Su función princ. Es estimular las cel madres asignadas UFD-E y UFC-E para que proliferen y se diferencien. HemoglobinaEs una proteína eritrocitaria intracelular altamente especializada y su función es transportar el oxigeno desde los pulmonesa los tejidos (cada gramo de hemoglobina lleva 1.34 ml de oxigeno). Este ocupa el 33% del volumen del eritrocito yparticipa en el 90% del peso seco total de la celula.El 65% se fabrica en el nucleo y el 35% en la fase de reticulocitosis por los residuos de ARN y mitocondrias.Síntesis De Hemoglobina
  • 8. Dos moléculas de glicina + dos moléculas de succinil CoA (glicina) forman un pirrol. Cuatro pirroles forman la protoporfirina IX. La protoporfirina IX junto a una molécula de hierro ferroso (Fe++) y formaran el HEM. El HEM + polipéptido de globina forman cadenas de globina α y β.Tipos De Hemoglobina Hb Gower I: Esta hemoglobina esta formada por dos cadenas zeta y dos cadenas epsilon. (Z2 E2). Hb Gower II. Esta hemoglobina esta formada por dos cadenas alfa y dos cadenas épsilon. Hb Pórtland. Esta hemoglobina esta formada por dos cadenas zeta y dos cadenas gamma. Son producidas en el saco vitelino y se detectan a la 8 semana. Hb fetal (F). formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma. Es formada en el hígado y comienza en la 3ra semana. Constituye el 90-95% e nvida feta, a termino representa del 50-85% y luego del nacimiento es menos del 2%. Hb A (adulto): Es la mas importante. Esta está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Aparece desde la 9na semana. Conforma de 95-97% en el adulto. Hb A2:Esta está formada por dos cadenas alfa y dos cadenas delta. El valor normal de esta es hasta 3.5 (1.5-3.5). Esta puede estar aumentada en las talasemias.Hemoglobinas Anormales Metahemoglobina: hemoglobina con hierro en estado ferrico, que no se puede combinar con oxigeno. Sulfahemoglobina: hemoglobina con sulfuro, esta no puede transportar oxigeno sin ser reducida por el acido ascórbico. Los valores normales: menores a 2.2% y se presenta cianosis con valores de 3-4%. Carboxihemoglobina: se forma cuando la hemoglobina se expone al monóxido de carbono. No logra transportar oxigeno. Forma una coloración rojo en sangre y piel.Destrucción del eritrocito: se da princ. Por su envejecimiento (90%). La destrucción puede ser extravascular (en el bazo90%, aquí el eritrocito se fragmenta en alfa y beta y son captdos por las aptoglobinas para ser filtrados pro el ri;on.), eintravascular. Serie eritroideSon una serie de pasos, desde la celula inicial, hasta la celula que observamos en sangre periférica, en este caso eleritrocito. Para la formación del eritrocito los pasos son:Proeritroblasto →eritroblasto basofilo → eritroblasto policromatico → eritroblasto ortocromático → eritroblastopolicromatofilico o reticulocito → eritrocitos normales.Características de cada celula: Proeritroblasto: su diámetro es de 14-19 um y es ovoide, su nucleo es grande y redondo, su color es purpura y posee 2-3 nucleolos, su citoplasma es escaso y basofilo. La relación nucleo/citoplasma es aumentada. Eritroblasto basofilo: su diametroe s de 12-17 um, su nucleo es grande, redondo y céntrico, de color purpura oscuro, no tiene nucléolos visibles, su citoplasma es intensamente basofilo y no tiene granulaciones. La relación nucleo/citoplasma es aumentada. La diferenciación y maduración desde un eritroblasto basofilo en la MO ocurre aproximadamente en 5-7 días. Eritroblasto policromatico: su diámetro es de 12-15 um, su nucleo es céntrico y redondo, su citoplasma es ligeramente gris azulado, y la relación nucleo/citoplasma es intermedia. Eritoblasto ortocromático: su diámetro es de 12-15 um, su nucleo es oscuro, de cromatina condensada, su citoplasma es abundante y acidofilo. Eritoblasto policromatofilico: su diámetro es de 7-10 um, no tiene nucleo, su citoplasma es de color violáceo, el valor normal en sangre periférica es de 0.15-1.5% (si aumenta hay policromatofilia, osea de 1-2%. Eritrocitos: su tama;o es de 6.2-8.2. su forma es un disco bicóncavo y elástico. No posee nucleo, su citoplasma es acidofilo. Su vida media es de 100-120 dias.
  • 9. Serie plaquetariaSon una serie de celulas que van a dar lugar a las plaquetas:Promegacarioblasto →Megacarioblasto. →Promegacariocito. →Megacariocito. (granular y maduro). →plaquetas.Caracteristicas: Promegacarioblasto: no tiene identificación morfológica. Megacarioblasto: se observa en MO, su tama;o es de 6-24 um, su nucleo es único, grande y ovalado, su citoplasma es basofilo y agranular. Promegacariocito: su tama;o es de 30-50 um, su citoplasma tiene bordes mal limitados, su nucleo es multilobulado. Megacariocito: su tama;o es de 80 um o mas. Plaquetas: su tama;o es de 2-3 um, no tienen nucleos, tienen forma discoidea, su vida media es de 7-10 dias, la cantidad en sangre periférica es de 150,000-400,000. Serie granulomonociticaEl conjunto de celulas para llegar a los granulositos (que se distinguen en neutrofilos, eosinofilos y basofilos) son:Mieloblastos→Promielocito. →Mielocito. →Metamielocito. →Células banda. →Granulocitos segmentados (neutrofilos,eosinofilos, basofilos).Caracteristicas: Mieloblasto: su tama;o es de 15-20 um, su nucleo es de gran tama;o, su citoplasma es sin granulaciones. Promielocito: su tama;o es de 16-25 um, su forma es redondo, su nucleo es redondo, su citoplasma es amplio y contiene granulos. Mielocito: su tama;o es de 12-18 um, su nucleo es redondo, su citoplasma contiene granulos. Metamielocito: su tama;o es de 10-15 um, posee las mismas características que el mielocito y no tiene capacidad mitótica. Células banda: se encuentran de un 2-5% en sangre periférica. Granulocitos segmentados: son los mas maduros. Se identifican los:  Neutrofilos: su forma es redonda, su tama;o es de 12-14 um, el citoplasma posee granulos neutrofilicos.  Eosinofilos: son del 2-7% de los granulocitos, son células redondas, su tama;o es similar a los neutrofilos, su citoplasma tiene granulos eosinofilicos.  Basofilos: son del 0.5-1.5% de los granulocitos, son células redondas, su tama;o es de 10-13 um, su nucleo es lobulado (2-3 lobulos), su citoplasma es con granulos basofilos. Serie monocitica (macrófago):Son una serie de pasos pera formar el monocito, las células que lo forman son:Monoblasto. →Promonocito. → Monocito (sangre periférica). → Macrófago e histiocitos (tejidos específicos).Características: Monoboasto: su tama;o es de 15-25 um, son células redondas, su nucleo es redondo, su citoplasma es basofilo. Es difícil de encontrar en MO. Promonocito: su nucleo es de 15-20 um, la relación nucleo citoplasma es elevada, su nucleo es irregular, su citoplasma es basofilo. Es fácil de encontrar en MO. Monocito: son las cel de mayor tama;o en sangre periférica, su tama;o es de 15-30 um, su fomra es irregular, su nucleo es central. Linfopoyesis
  • 10. Es el proceso mediante el cual se forman los linfocitos. Esta se caracteriza porque mientras se va formando vadisminuyendo el tama;o celular y va aumentando la relación nucleo-citoplasma a diferencia que las demás célulassanguíneas. Las células que participan para la formación de los linfocitos son:linfoblasto→prolinfocito→linfocitocaracterísticas: Linfoblasto: su tama;o es de 15-20 micras, su nucleo es central, su citoplasma es homogéneo. Prolinfocito: su tama;o es de 10-18 micras, su nucleo es redondo u oval, posee nucléolos, el citoplasma tiende a ser mas abundante con una relacion5:1. Linfocito: su tama;o es de 6-8 micras si es peque;o, de 8-14 micras si es mediano y de 8-18 micras si es grande, su nucleo es redondo u oval, posee poco o ningún nucléolo. AnemiasEs una disminución de la concentración de hemoglobina aunque la concentración de GR sea normal o aumentada. La clasificación morfológica es: Microcitica hipocromica. Normocitica normocromica. Macrocitica.Para la clasificación morfológica utilizamos estos tres parámetros: VCM, tamaño del GR. o Formula: .  Por debajo de 80 es microcitica.  Por encima de 100 es macrocitica.  Si esta entre 80-100 es normocromica. HCM, es igual al color del GR. o Formula:  Por debajo de 26 es hipocromica.  Por encima de 32 hipercromica. La hipercromía no se usa como denominación.  Si está entre 26-32 es normocitica. CHCM, es igual al HCM solo que en el HCM hablamos de los eritrocitos en particular y en la CHCM es una media del total de los GR. o Formula: La clasificación fisiológica de la anemia es: Anemia Regenerativa: disminución de la concentración de hemoglobina por hemorragia o hemolisis. Aque hay regeneración eritroblastica y hay reticulocitosis (ocurre casi en todas las anemias hemolíticas). Anemia Aregenerativa: puede deberse a anemia aplasica, síndrome mielodisplasico, metástasis, etc. Aque no hay aumento de de reticulocitos (recitulocitosis). Manifestaciones generales del síndrome anémico: 1. Palidez. 6. Palpitaciones. 11. Amenorrea. 2. Astenia. 7. Soplo sistólico funcional. 12. Edema. 3. Disnea. 8. Cefalea. 13. Anorexia. 4. Fatiga. 9. Alteración de la conducta. 14. Constipación. 5. Taquicardia. 10. Insomnio. Manifestaciones Específicas del síndrome anémico:
  • 11. La Pica. Síndrome de Plummer Vinson. Poiloniquia. Glositis. Diagnostico de anemia (en general) Historia clínica. Hemograma: con índice eritrocitarios, conteo de reticulocitos, velocidad de sedimentación, extendido periférico, aspirado de MO, estudios citoquimicos e inmunofenotipos y citogenética de las células hematopoyéticas. Anemias Ferropenica (microcitica e hipocromica)Hay disminución de hemoglobina porque disminuye el hierro en la hemoglobina. OJO. Cuando hay déficit de hierro es eltrastorno mas común de anemia.Etiología: Causas fisiológica: Aumento de las necesidades: crecimiento corporal, menstruación, embarazo. Causas patológicas: Dieta inadecuada, Mala absorción (aclorhidria, gastrectomía, enfermedad celiaca), Hemorragias, Donación de sangre constante.Sx: 1. Anemia, que aparece como consecuencia de una eritropoyesis ferropenica prolongada y sus manifestaciones son las mismas en todos los sindromes anémicos. 2. Sintomatología específica: La pica (eofagia, pagofagia, amilofagia). 3. Trastornos epiteliales: caída del pelo, uñas quebradizas, síndrome de plummer-vinson. 4. Alteraciones hematológicas: disminución de la Hb y las alteraciones de los niveles eritrocitarios.Dx: Historia clínica. Pruebas de laboratorio: hemograma (Hb, htc, gr y VCH, HCM, CHCM disminuidos), determinación de vitaminas (disminución de hierro, ferritina,l transferrina menor a un 15%, TIBV aumentada). Endoscopia digestiva alta y baja Coprologico Examen de orina (en caso de hematuria) Investigar esfera hepática y renal.Dx diferencial: rasgo talasemico. Anemia sideroblastica Constituye una forma poco frecuente de hipocromía. Es congénita. Su característica mas común es una sobrecarga de hierro que se acumula dentro de las mitocondrias y alteran su morfología y función. Esta se caracteriza porque inicia en vida neonatal o durante la primera infancia. Puede ser: normocitica, normocromica, o microcitica hipocromica y hay aumento de hierro.Dx: análisis morfológico, tinción deaspirado de medula osea (hay aumento de sideroblastos, el 15% son anillados).Transmisión: heredigaria, mas frec. Ligada al cromosoma X.Sustrato bioquímico: déficit de Gamma-ALA-sintasa.Tx: vitamina B6 (tx de elección), desferroxamina. Anemia megaloblasticaEs la segunda causa de anemia.Etiologia: se divide en 5 grupos: Grupo 1: Deficit de Cobalamia (B12): por ingesta insuficiente (pacientes vegetarianos), en recién nacidos de madres deficientes, por un déficit en la producción del factor intrínseco de castleman (produce anemia perniciosa), defectos nuricionales, alteraciones de la luz intestinal, pancreatitis crónica, parasitosis intestinal por D. Latum, medicamentos, hemodiálisis, perdida urinaria de B12.
  • 12. Grupos 2: Deficit de Folato (B9): por una dieta insuficiente, hiperconsumo (embarazadas, prematuros, sindromes hemolíticos), sindromes mieloproliferativos, neoplasias, mala absorción, medicamentos, enfermedad de crohn, resección quirúrgica del intestino delgado. Grupo 3: Déficit combinado de folato y B12. Grupo 4: trastornos congenitosde la síntesis de ADN. Grupo 5: Trastorno de la síntesis de ADN por medicamentos.Sx: generales: palidez, debilidad, mareo, cansancio fácil, glositis, perdida de peso. Manifestaciones clínicas especificas: o Pérdida progresiva de la fuerza muscular. o Parestesias. o Signo de Babinski. o Glositis. o Atrofia de las papilas linguales o Alteraciones en la pigmentación de la piel (vitíligo, ojos azules y calvicie precoz). o Pancitopenia (disminución de todos los elementos formes de la sangre). o Se puede asociar a hiper o hipotiroidismo e insuficiencia corticosuprarrenal y DM. El déficit de folato: no tiene sx pk no obedece a enfermedad autoinmune.Dx: Hemograma: Hb y htc bajo, VCM y HCM alto, ADE aumentado, GB y PQ normales o disminuidos, reticulocitosis. Extendido periférico: macroticos, ovalocitos, cuerpos de howell jolly, punteados basofilos, macropolicito o neutrofilos microsegmentados. Aspirado de MO: aumento de eritropoyesis, presencia de megaloblastos en dif estados de maduracion, serie blanca con alteraciones, neutrofilos hipersegmentados. Aumento de la Bilirrubina indirecta y la LDH. Prueba de Schilling. Análisis de mucosa gástrica.Dx diferencial: leucemia (por presencia de megaloblastos).Tx: administrar la vitamida del déficit para corregir. Anemia de enfermedad crónica o inflamatoriaAparece en el curso de enfermedades crónicas y se caracterizan por un estado inflamatorio no necesariamente crónico.En personas de edad avanzada las causas más frecuentes de la anemia crónica son: enfermedades reumáticas yneoplasias ocultas.Esta anemia puede ser: moderada o intensa. Muchas veces es asintomática. Cuando es normocitica resulta difícildistinguirla de otros tipos de anemia por esto es importante la prueba del metabolismo del hierro.Etiologia: es multifactorial. Se cree que hay un discreto acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos (hemolisis).Otra teoría es que hay un defecto en la respuesta de los progenitores eritroides a la eritropoyetica. Otra teoría es que hayun trastorno del metabolismo del hierro. Otra es que hay un bloqueo del hierro en el sistema mononuclear fagocitico, quepodría estar determinado por secuestro de hierro circulante secundario al aumento de la lactoferrina granulocitica quecompite con la transferrina por los receptores de la superficie del macrófago.Dx: Hierro ferrico,y mieloblasto, van a estar disminuido. Ferritina, hierro macrofagico, aumentado. El porcentaje de saturación de hierro o de transferrina va a estar normal o ligeramente bajo. La capacidad de unión del hierro a la transferrina (CIVC) va a estar normal.Tx: manejar enfermedad de base, eritropoyetina.
  • 13. Anemias hemoliticasLa palabra hemolisis significa destrucción de la sangre. Fisiológicamente se refiere a un acortamiento de la supervivenciadel GR en la circulación sanguínea. Osea son anemias causadas por destrucción del GR. Aquí encontramos la bilirrubinaindirecta elevada.La hemolisis se clasifican en: Intravasculares: los GR se destruyen dentro del torrente sanguíneo. Es congénito, a excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna que es adquirida. Extravasculares: los GR se destruyen en el sistema mononuclear fagocitico (en el bazo). Es adquirido.Sx: va a depender si es aguda o crónica. Las anemias hemolíticas agudas: aparecen de manera brusca en sujetos sanos. Las manifestaciones clínicas son muy llamativas y pueden ser: fiebre, malestar general, mareo, dolor abdominal, ictericia o palidez, fatiga intensa, taquicardia, palpitaciones, hemoglobinuria, perdida de conocimiento, insuficiencia renal (pre-renal), shock hipovolemico). Las anemias hemolíticas crónicas: se caracteriza por una aparición lenta o insidiosa. Puede que pase desapercibida por los sx leves. En su forma grave da sindro que le permite al organismo desarrollar mecanismos de adaptaciones y si la hemolisis no es muy manifiesta y la clínica es poco importante puede pasar desapercibida. En la forma más grave puede existir un síndrome anémico intenso, palidez cérea o ictericia franca con esplenomegalia palpable.Etiologia: 1. Congénitas: a. Membranopatias: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, trastornos de permeabilidad ionica, Abeta lipoproteinemias. b. Enzimopatias: deficit de G6p deshidrogenasa. c. Hemoglobinopatías estructurales o talasemias. 2. Adquiridas: a. Causas inmune: autoinmunes o secundarias a transfusions, anemia hemolitica del recien nadico, autoimmune. b. Causas medicamentosas. c. Causas mecánicas: Síndrome hemolítico urémico. d. Causas traumáticas. e. Infecciones. f. Agentes físicos y químicos: agentes oxidantes, sustancias químicas, hemodiálisis y venenos. g. Metabólicas: hipofosfatemia, uremia y hemoglobinuria paroxística nocturna.Complicaciones: retraso del desarrollo oseo y gonadal, ulceras maleolares, deformidad craneofacial, expansión osea,crisis megaloblastica (por hiperconsumo), crisis aplasica, eritroblastopenia.Dx: encontrar bilirrubina indirecta elevada, hemograma (hb y ttc y hemoglobina AC1 disminuido, VCM y HCMnormal oaumentado, uribilinogeno y estercobilina y LDH elevada, hemosiderinuria.Tx: va a depender de la etiología. PoiquilocitosisSon diversas formas que puede adquirir el eritrocito en ciertas afecciones. Anisopoiquilocitosis: son eritrocitos anormales con formas y tamaños variados, la encontramos en anemias graves, princ. Con una eritropoyesis ineficaz (anemia hemolítica, deficiendia de hierro, anemia megaloblastica). Microcitosis: son eritrocitos con un diámetro menor de 6um y volumen corpuscular menor de 70 fl, con palidez central.la podemos observar en anemia por deficiencia de hierro, las talasemias intoxicación por plomo, anemia sideroblastica.
  • 14. Los macrocitos: son eritrocitos de gran diámetro, generalmente se correlacionan con volúmenes corpusculares mayores de 100fl, lo encontramos en eritropoyesis anormal, consumo del alcohol, enfermedad hepática. Macrocito ovalado (e hipercromicos): son muy característicos de la anemia megaloblastica, defecto en síntesis de DNA, deficiencia de B12 o acido fólico. Esferocito (Eritrocito de forma esférica): Se origina por una disminución en la relación entre área superficie y volumen del eritrocito. Eliptocito: Eritrocito que ha adoptado una forma elíptica, lo encontramos en anemia por déficit de hierro, a. megaloblastica, talasemia, anemia sideroblastica. Equinociticos: Son eritrocitos que presentan proyecciones cortas y separadas de forma regular sobre la superficie de la célula, la encontramos en insuficiencia renal, quemaduras, deshidratación grave, enfermedades hepáticas. Acantocitos: Eritrocitos con proyecciones espiculadas irregulares que varían en longitud y posición. Ocurren en la cirrosis alcohólica, hepatitis neonatal, estados de mala absorción. Celulas en diana: Eritrocito con una acumulación de hemoglobina en el centro de la zona pálida, por disminucion de hemoglobina , puede observarse en la talasemia, deficiencia de hierro, en hemoglobinopatías. Equistocitos: Son fragmentos pequeños e irregulares de eritrocitos producidos por acción mecánica al pasar por vasos sanguíneos pequeños y dañados, como ocurre en la anemia hemolítica microangiopatica, vasculitis, glomerulonefritis, quemadura o por válvulas cardiacas anormales o artificiales. Drepanocitos: Eritrocitos con forma de hoz o media luna a causa de la polimerización de hemoglobina anormal y que no presentan palidez central. Son características de la anemia de células falciformes. Dacriocitos: Eritrocitos en forma de lagrima. Poseen una proyección alargada dirigida hacia un polo. También descrita como en forma de pera. Pueden estar presentes en mielofibrosis, talasemia, anemia megaloblastica, hiperesplenismo, neuropatías, enfermedades granulomatosas Estomacitos: Eritrocitos con una palidez central de forma alargada que semeja una boca se puede observar en la estomatocitosis, la cirrosis hepática, el alcoholismo. Inclusiones EritrocitariasSon elementos incluidos en los eritrocitos que indican una afeccion. Punteado basofilo: Presencia de puntos azules distribuidos de forma regular en el eritrocito que indican remanentes de RNA. Se observan en talasemia, anemia megaloblastica, intoxicación por plomo, ingesta crónica de alcohol, anemia sideroblastica Cuerpos de Howell-joly: Son inclusiones de color azul o violeta por lo común única en la periferia de los eritrocitos, representan remanentes nucleares. Reflejan defectos en la maduración nuclear como en anemia megaloblastica, anemia hemolítica, drepanocitosis Cuerpos de pappenheimer: Fagosomas que contienen gránulos de hierro; se encuentran en los eritrocitos de ciertas enfermedades como en la enfermedad de células falciformes y la anemia hemolítica. Cuerpos de Heinz: Inclusión eritrocitaria en forma de esférulas azules que se ponen de manifiesto en tinción vital. Se observa en la regeneración medular, hemoglobinopatía inestables, anemias hemolítica. Anemia falciformeTambién llamada anemia drepanocitica (significa células en forma de hoz). Es un trastorno hereditario de la sangrecaracterizado por la presencia de una hemoglobina anormal o HbS (en forma de media luna), esto hace que el eritrocitoreduzca su vida media.Epidemiología: Es el 83% de los casos de hemoglobinopatía a nivel mundial según la OMS. A nivel mundial, el 7% de las embarazadas son portadoras. En USA afecta entre 70,000-100,000, corresponde al 0.3-1% de pacientes afroamericanos. 1 de cada 500 afroamericanos nacidos padecen la enfermedad. En USA existen más de 2 millones de personas portadoras del gen. Princ. En raza negra, africa ecuatorial, meditarraneo y asia.
  • 15. Etiología: Se trasmite de forma autosomica recesiva. El riesgo de que el hijo la padezca es 25%. El riesgo de que seaportador es 50%.Hemoglobina: La Hb se forma por la unión de un grupo Hem y globina: o Hem:  Acetil CoA + glicina= pirrol  4 pirroles= protoporfirina IX.  Protoporfirina IX + Fe ferroso (Fe2) = hemo o Globina: sintentizada por los ribosomas. La Hb está formada por 4 cadenas (alfa, beta, gamma, delta) de Hem + globina o cadenas de hemoglobina: pesa 16,000 . la hb mas común es la Hba.HbS: Cambio en el codón 6 (son 146) de la cadena Beta de la globina, ocasionando un cambio de timina por adenina (GTG por GAG), lo que a su vez provoca que el ácido glutámico sea sustituido por valina.Variables que incrementan la deformación del eritrocito en la falcemia: Cualquier variable que aumente la HbS en estado desoxigenado o que reduce la afinidad de esta al O2: Altitudes, Viajar en aviones que no poseen cabina presurisada, Incremento de la concentración de CO2, Disminución del Ph, Incremento en la concentración de 2,3-BPG en el eritrocito. El DPG. HbS: causan deshidratación debido al escape de K y entrada de Ca, esto forma tambn la forma de hoz en el eritrocito. Adherencia de los eritrocitos al endotelio de las peque;as vénulas. La hemolisis ocurre porque el bazo destruye los eritrocitos anormales. permite utilizar el alelo 13 de la globina como marcador de la anemia falciforme. RELACIÓN HbS-Malaria…Clasificación de la anemia falciforme: Rasgo drepanocítico: Es portador del gen defectuoso, HbS, pero también tiene algo de hemoglobina normal, HbA. ésto se denomina HbAS. Las personas que tienen el rasgo drepanocítico normalmente no presentan ningún síntoma de la enfermedad. Puede producirse una anemia leve. Anemia drepanocítica: La mayoría o toda la hemoglobina normal (HbA) de la persona está cambiada por hemoglobina falciforme (HbS). ésto se denomina HbSS. Es la forma más común y más severa de las variedades de células falciformes. Poseen anemia crónica. Anemia drepanocítica - de hemoglobina C: Tiene HbS y HbC. Esto se denomina HbSC. La hemoglobina C genera el desarrollo de glóbulos rojos, denominados dianocitos. Si la persona tiene un poco de hemoglobina C y de hemoglobina normal, no tendrá ningún síntoma de anemia. Anemia drepanocítica - de hemoglobina E: Esta variedad es similar a la anemia drepanocítica tipo C excepto en que se ha sustituido un elemento en la molécula de hemoglobina. No hay sx. Hemoglobina S - beta talasemia: Consiste en la herencia de los dos genes, el de las células falciformes y el de la talasemia. El trastorno produce síntomas de anemia moderada y muchas de las mismas patologías asociadas con la anemia drepanocítica.Manifestaciones Clínicas: Los síntomas por lo general no ocurren hasta la edad de 4 meses. Casi todos los pacientestienen crisis de episodios dolorosos, que afecta espalda, huesos. El sx principal son las crisis repetitivas de dolor. HbS (heterocigóticos): Son asintomáticos, excepto en momentos de stress intenso; puediendose producir: crisis dolorosa aguda, infarto esplénico, complicaciones vasculares, hematuria sin dolor, muerte súbita. HbS (homocigóticos): son 3 fases evolutivas y con síntomas caracteristicos:
  • 16.  La fase estacionaria (1-4 a;os) : hiperesplenismo, anemia, palidez cutáneomucosa, ictericia subconjuntival y retraso en el crecimiento.  La fase de expresividad aguda (4 a;os en adelante): agravamiento del cuadro anémico, manifestaciones clínicas de carácter vasooclusivo, infecciones recidivantes(osteomielitis, producidas casi siempre por Salmonellas), infarto mesentérico.  La fase de expresividad crónica (solo en pac. Que han sobrevivido la infancia): 50% ulceras maleorares, necrosis óseas asépticas, las retinopatías proliferativas muy parecidas a las diabéticas, insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con hipertensión pulmonar, sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en particular, incapacidad para concentrar la orina.Sintomas generales: Suele ser asintomática. Pacientes con anemia en los primeros 2 años de Cefalea. vida. Malestar general. Ictericia. Mareos. Jadeo. Fatiga muscular. Palidez. Taquicardia con palpitaciones Úlceras cutáneas, es especial en la porción Epistaxis inferior de las piernas. Dolor en piernas y abdomen. Priapismo: debido a infarto de las venas del Déficit de crecimiento. pene. Esplenomegalia.Síntomas específicos: Efectos de la vasooclusión: produce dolor agudo y difuso en cualquier parte del cuerpo, dura desde horas hasta semanas, y produce crisis repetitivas que requieren hospitalización, Sensibilidad dolorosa aumentada, Taquicardia, Fiebre, Ansiedad. Síndrome de la mano-pie: Dolor e hinchazón en las manos y/o pies que resulta de la oclusión de los capilares en los pequeños huesos de las extremidades (tipo de crisis). Princ. Sx en bebes. Infecciones a repetición: Los repetidos infartos pueden destruir los tejidos provocando un lecho vascular que promueve la deformación del eritrocito. Es por este mecanismo cíclico que el bazo se pierde en los priemros 18- 36 meses de vida, causando suceptibilidad a la infección, en particular por pneumococcicos. Sindroma de pecho agudo: Dolor en el pecho, Taquipnea, Fiebre, Tos, Dessaturación del O2 arterial. (puede imitar neumonía, embolia pulmonar, infarmo, isquemia). Accidente cerebrovascular: Si los glóbulos falciformes bloquean un vaso sanguíneo en el cerebro, puede producirse un accidente cerebrovascular. Aproximadamente el 10 por ciento de los niños con anemia falciforme tiene un accidente cerebrovascular que puede llevar a incapacidades permanentes, incluyendo problemas de aprendizaje.Dx: por clínica (anemia, dolor, debilidad), hemograma (hematocrito 15-30%, abundantes reticulocitos, granulocitosis),extendido de sangre periférica (drepanocitos), bilirrubina elevada, oxigeno en sangre disminuido.Valores normales electroforesis de HbEn los adultos, estas moléculas de hemoglobina conforman los siguientes porcentajes de la hemoglobina total: Hgb A1: 95% a 98% En los bebés y los niños: Hgb A2: 2% a 3% Hgb F: 0.8% a 2% Hgb F (recién nacido): 50% a 80% Hgb S: 0% Hgb F (6 meses): 8% Hgb C: 0% Hgb F (después de 6 meses): 1% a 2%
  • 17. Crisis falcémicas: Crisis hemolítica: Que ocurre cuando los glóbulos rojos dañados se descomponen: Crisis de secuestro esplénico: Cuando el bazo se agranda y atrapa células sanguíneas: o Es más frecuente en niños, siendo una posible causa de muerte. Se manifiesta como esplenomegalia subita, descendo agudo de la hb, taquicardia, hipotensión, palidez, letargo, sensación de plenitud abdominal. Crisis aplásica: Resulta cuando una infección hace que la médula ósea deje de producir glóbulos rojos.Complicaciones: dolor oseo, dactilitis (síndrome mano-pie), síndrome torácico, dolor abdominal, sist. Genitourinario(infarto medula renal, necrosis papilar, priapismo 30%), infarto esplénico, complicaciones neurológicas (ACV,hemorragias subaracnoideas), infecciones, complicacioens cardiacas (cardiomegalia, microinfartos), dermatológicas(ulceras crónicas).Tx: profilaxis antimicrobiana con antibióticos, eritromicina, opioides, morfina, acido fólico, transfundir paquete globular. TALASEMIASSon un grupo muy heterogéneo de alteraciones congénitas cuya característica común es que hay un defecto en la síntesisde una o varias cadenas de globina normales. Alfatalasemia: La disminución de la síntesis de cadenas alfa durante periodo feta. Es frecuente. Encontramos en electroforesis HBH y Hb bart (hemoglobina bart) Sx: A diferencia de la ß-talasemia, la α-talasemia se manifiesta, aún incluso, antes de nacer, ya que las cadenas α forman parte de todas las hemoglobinas tanto fetales como adultas. Hay tres grupos: α +-talasemia o alfatalasemias tipo 2: Es una deleción de un único gen alfa en su forma heterocigota constituye una forma de talasemia mínima, pk es asintomática pasa desapersibida. Su dx se hace por disminución de VCM, se realiza la técnica de Southern para demostrar la deleción del gen alfa. α 0- talasemia o alfatalasemias tipo I: hay deleción de 2 genes alfa y, en su forma heterocigota, presenta una expresividad clínica superponible a la de betatalasemia menor. Su dx se hace porque el HBA2 es normal o disminuida y no hay umento de HBF. Es incompatible con la vida (el px muere, aborto hacia las 30 semanas de embarazo o muerte fetal). Betatalasemia: disminución de síntesis de cadenas delfa. Deltatalasemia: disminución de síntesis de cadenas delfa.*la intensidad del déficit va a depender del grado de alteración genética.En todas estas se produce una destrucción precoz del eritroblaston antes de madurar (eritropoyesis ineficaz). Y los quelogran madurar se precipitan y hacen hemolisis.Herencia: autosómico dominante y es muy frecuente a nivel mundial.Fisiopatología: Como disminuye la síntesis de un tipo de cadena de gloninas, se rompe el equilibrio normal de lascadenas alfa y beta y estas se acumulan intracelular. La talasemia (específicamente la beta-talasemia) se clasifica clínicamente en 3 grandes grupos: talasemia mayor o enfermedad de Cooley: es la forma de mayor expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia). Disminuyen las cadenas beta y causa un descendo de hba1, y aumento de hba2 y hbf. Aumenta la eritropoyetina y hau una hiperplasia de medula osea. Sx: pseudoquistes (manos y pies), deformidad de cráneo (en cepillo), alteraciones en la neumatizacion de los senos, mal implantación dentaria, hepato-esplegnomegalia, complicaciones en hígado, glándulas endocrinas y mortalidad. (los sx aparecen de 6-8 meses de vida)
  • 18. Dx: electroforesis (descendo de hba1, aumento de hba2 y hbf) Tx: transplante alogenico, esplenectomía si el transplante no mejora los sx. talasemia menor o rasgo talasemico: (es la mas frecuente) que corresponde a una pseudopoliglobulina microcitica con una anemia muy discreta o ausente (talasemia mínima).  Sx: hipocromía, ferropenia, puede cursar asintomática x eso su ayazco es casual, los sx son variables y su forma mas grave es la anemia de cooley (a partir de los 6 meses de nacimiento), esplegnomegalia, hepatomegalia, cráneo en cepillo. El cuadro clínico aumenta x la hemocromatosis (diabetes M. miocarduiopatia).  Dx: electroforesis (aumento de hba2 y la hbf esta normal), hemoglobina por encima a 10 gr/dl, hallamos anemia microcitica e hipocromía, intensa anisopoiquilocitosis, reticulocitos aumentados (reticulocitosis).  Tx: transfusiones sanguíneas y si se complica esplecnotomia. talasemia intermedia: que corresponde a formas de expresividad clínica de diferente intensidad, aunque siempre caracterizadas por un síndrome Hemolítico moderado o intenso con anemia y esplenomegalia.  Sx: anemia de intensidad moderada, hemólisis crónica y esplenomegalia, cuya gravedad no alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley. Pueden desarrollar cardiomegalia, osteoporosis, fracturas espontáneas y artritis. Deficit de piruvato quinasaHay una glicolisis imperfecta, en el eritrocito que depende el metabolismo de glucosa o hay incapacidad para el paso de laglucosa o afeccion de la actividad catalítica.Sx: dependen de la gravedad: anemia, ictericia, esplegnomeagalia.Datos de laboratorio: Reticulocitosis, Policomacia, Macrocitosis , Aumento de la bilirrubina indirecta, Disminución deaptoglobina.Tx: transfusiones, espegnotomia, transplante de medula espinal. Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasaEsta es una enzima citoplasmática que previene el da;o oxidativo a los eritrocitos pk reduce el NADP a NADPH queproporciona defensa antioxidante, si hay déficit esta función no esta presente. Esta produce hemolisis que termina enanemia hemolítica.Herenica: ligada al cromosoma X, predomina en hombres, raza negra.Etiologia: herencia, infecciones, consumo de habas (produce fabismo, es una enfermedad producida por sust. Toxicascontenida en las fitoglutinas de las habas).Sx: asintomáticos, hemolisis infrecuente, hemolisis grave, ictericia colorica, palidez, dolor abdominal, fatiga, debilidad,fiebre, mareos, dolor de espalda, taquicardia y dificultad para respirar. Los lastantes presentan ictericia e ictericia conkernictenos.Dx: Hemograma completo. Datos de laboratorio: hemoglobina disminuida a 3-4 g/dl (indica la gravedad de la enfermedad), reticulocitosis, haptoglobina disminuida. Extendido en sangre periférica: hallazco de cuerpos de Heinz.Tx: ingerir antioxidantes: aspirina, sulfanamidas, transfusión, apoyo de solución venosa y vigilancia de función renal. Encasos mas graves vitamina E y esplecnotomia. Leucocitos se desarrollan a partir de células pluripotenciales primitivas en la MO. Distribución: recién nacido tiene entre 9-30 X109. En la 1era semana: 5-21X109, declinando de manera progresiva A los 8 años entre 8X109, con un ligero aumento de 0.5 X 109 en el sexo femenino. Adulto: 3.5-11 X109, siendo un poco más bajo en los negros.Neutrofilos: Es el leucocito más abundante en sangre periférica del adulto con unos valores entre 50-62. Al nacer los niveles son de 60%, pero disminuyen a 30% entre los 4-6 meses. Ya después de 4 años, la concentración aumenta de manera gradual hasta alcanzar los valores del adulto, aproximadamente a los 6 años. Aunque los neutrofilos estén normal no indica que no hay patología. Cinética del neutrófilo: Los neutrofilos no están todos libres en la circulación:
  • 19. La mitad se encuentra marginada en las paredes vasculares llamado: fondo común marginal, hay es donde se acumulan los neutrofilos en MO. La otra mitad circulante: para los neutrofilos ir desde la MO a la sangre dura 10 horas y para ir de hay a los tejidos dura tambn 10 horas.Liberación del neutrófilo de la MO: deben haber varios mecanismos: Se puede acelerar la maduración. Se evitandivisiones celulares. liberación temprana en MOEn caso de mayor demanda como en infección los nutrofilos van a aumentar en sangre, lo hace aumentando su liberacióndesde el fondo común de almacenamiento en MO.Función del neutrófilo (en orden) 1. Adherencia: a través de moléculas de adhesión se adhiere a las células endoteliales. 2. Migración: después de la adherencia, migran a travez de los pseudópodos, pasa a la membrana basal y células periendoteliales. 3. Fagocitosis: una vez en el área de inflamación el neutrófilo fagocita la particula extra;a.Eosinofilos: Concentración de 1-3% durante toda la vida; es posible que no se aprecien eosinofilos en un hemograma y nosignifica que no esté normal. Estos aumentan en el asma, o en los procesos alérgicos, parasitosis, dermatitis.Basofilos: en sangre periférica de 0-1%. Si aumenta mas de 1% es malignidad.Monocitos Son el 4-10% de los leucocitos. Se produce en MO, a partir de células bipotencial, capaz de madurar ya sea amonocito o granulocito. La diferenciación y crecimiento depende de la acción de la FEC-M, interluquina 3, tienencaracterísticas morfológicas variables dependiendo de su actividad. Tiene un tamaño entre 12-20 micras lo que alconvierte en al célula mas grande de sangre periférica.Su función: los monocitos y macrofagos actuan como fagocitos.Cinética del monocito: Su tiempo de transito en la medula es cercano a las 60 horas. No hay fondo de reservas en MO se liberan un dia después de haberse derivado del promonocito. Presentan diapédesis en lso tejidos en un tiempo promedio de 12-24 horas. Luego abandona el tejido y va a sangre para convertirse en macrófago. LinfocitoSe origina en la C. progenitora pluripotencial que se encuentra en MO, la linfopoyesis se divide en 2 fases: 1. Fase independiente de antígenos. Se realiza en tejido linfoide primario (MO, timo, hígado fetal y saco vitelino). 2. Fase dependiente de antígenos. Esta se produce en el tejido linfoide secundario (MO adulto, bazo, ganglios linfáticos y tejido linfático relacionado con el intestino).Estas células maduras se clasifican en linfocitos grandes (mide de 11-16 micras) y pequeños(mide 7-10 micras). El nucleomide aproximadamente la mitad del citoplasma. Los linfocitos T corresponden al 60-80% de los linfocitos en sangre periférica y los B 15-20%. o Del total de linfocitos el 95% se localiza en tejido extravascular, ganglios linfáticos y bazo, y solo el 5% se localiza en sangre periférica.Concentración varía con la edad. Al nacer son un 30%, luego aumentan 60% luego bajan a 34% a los 21. Después delos 65 a;os disminuye en ambos sexos (x eso hay mas infecciones).Términos: Leucocitosis: Es el aumento de los leucocitos. Leucopenia: Es la disminución de los linfocitos. Agranulocitopenia Disminución de todos los tipos de granulocitos. Neutrofilia: Indica únicamente aumento de los neutrófilos y se presenta cuando el recuento absoluto de los neutrófilos excede 7x109.
  • 20. Leucemias agudas.Son un grupo heterogéneo de la célula madre pluripotenical, son clónales (malignas). Estos son: Leucemia mieloide aguda (LMA) Leucemia linfoide aguda (LLA)Estas dos se diferencian pk la LMA va a afectar todos los blastos, mientras la LLA, solo va afectar los blastos linfoides oprecursores de linfositos.La etiología es igual para ambas: Radiación ionizante. Retrovirus: HTLV -I, causante de la leucemia Tdel adulto. Factores genéticos: cromosómica: anemia de Fanconi, ataxia telangiectasia. Síndrome deDown, S. patau (principal), klineferter,Factores químicos: benceno, cloranfenicol, alquilantes.Fármacos(antineoplásicos, alquilantes, inhibidor de topoisomerasa II)Incidencia: 2,4 casos x 100 mil personas. El riesgo aumenta con al edad, es el 10% de los canceres. LaLMA es mas frec. Que la LLA. La MLA es en mayores de 65 años. La LLA en menores de 15 años, conuna pico máximo entre 2 -4 años. Leucemia mieloide agudaEs una enfermedad de la célula mieloide hematopoyética o madre. Esto va a provocar que todas las líneas celulares seandefectuosas cualitativamente con independencia del recuento celular real.OJO. Vamos a encontrar: anemia, leucocitosis y trombocitopenia.Incidencia: 3.6 casos en 100,000 habitantes, mayor en hombres y aumenta con la edad, es mas frec. En >65 a;os.Sx: fatiga progresiva, infección o diátesis hemorrágica, petequias equimosis y hematurioa o SGI por la trombocitopenia, yafectación extramedular.Clasificación de la FAB: Las más frecuentes son la M1, M2, M4 y la M5 M1: Leucemia mieloblastica sin maduración. M2: Leucemia mieloblastica con maduración. M3: Leucemia promielocitica hipergranular. M4: Leucemia mielomonocitica. M5: Leucemia monocitica: o M5a: Leucemia monocitica pobremente diferenciada o mal diferenciada o M5b: Leucemia monocitica diferenciada. M6: Eritroleucemia. M7: Leucemia Megacariocitica.clasificación de la OMS: LMA con anomalías genéticas carateristicas. LMA con displasia multilineal. LMA y síndrome mielodisplasico relacionado con tratamientos. LMA no categorizable.Dx: punción medular (blastos <20%), el negro de sudan va a star positivo. Laboratorio: 10% pueden presentarhemograma normal. Lo normal es que se observen blastos en sangre periférica y MO.Factores mal pronósticos: cariotipo desfavorable, edad mayor a 60 a;os, mal estado general, LMA secundaria a síndromemielodisplasico o mieloproliferativo, resistencia a fármacos.Tx: De inducción: Antraciclina + Arabinosido de citocina.
  • 21. o En la M3 el tratamiento de inducción es Antraciclina + acido holo-transretinoico (ATRA), si hay traslación en el cromosoma, si no hay se usa el de inducción. Transplante alogenico de medula osea. Transfusión, porque después del Tx quimioterapico se produce una pancitopenia que solo se corrige con transfusiones de plaquetas y eritrocitos.Complicaciones: CID (coagulación intravascular diseminada), Leucemias hiperleucocitosicas., Leucemia meníngea.(masfrec a M5). Leucemia linfoblastica aguda.Nombres: leucemia linfoide aguda, leucemia linfática aguda o leucemia linfoblástica aguda (LLA).Son un grupo de neoplasias malignos que afectan los precursores de los linfocitos en la médula ósea.Incidencia: menos frec. Que la LMA. Ocurre en primera decarad e la vida y aumenta el riesgo con edad. Ocurre enmenores de 15 años, con una pico máximo entre 2-4 años.Clasificación de las LLA: L1: Leucemia aguda de blastos pequeños. Afecta NI;OS. L2: Leucemia aguda de blastos grandes. Afecta ADULTOS L3: Leucemia aguda tipo Burkitt, con citoplasma vacuolado. Es la menos frecuenteSegún los marcadores inmunológicos se dividen en dos grupos: Inmunofenotipo B: el marcados de todos sus tupos es CD 19 o Leucemia aguda linfoblástica de precursor B precoz (antes llamada nula): tiene el CD19 y el TDT positivo. Corresponde al L1y L2. o Leucemia aguda linfoblástica común. Tiene además del marcador CD19, el CALLA o CD10, y corresponde a L1 y L2. o Leucemia aguda linfoblástica pre-B. Sus células presentan cadenas μ intracitoplasmáticas y tienen también los marcadores CD19, TdT y CALLA. corresponde con l L1. o Leucemia aguda linfoblástica B. Los blastos tienen inmunoglobulina superficial, carecen de TdT a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo B y corresponde con L3. Inmunofenotipo T: Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2.Sx: hepato y esplegnomegalia, adenopatías, dolor oseo, infiltración del SNC, masa mediastinica x crecimiento del timo,infiltración testicular.Tx: prednisona, vincristina, antracilina, L-asparaginasa, terapia intratecal (esta no se da en la mieloide). Leucemia linfocitica crónicaSe caracteriza por proliferaion y acumulación de linfocitos maduros en MO, sangre y ganglios linfaticos y bazo. (ladiferencia con la aguda es que en la aguda encontraremos cel. Inmaduras o blastos y en la crónica maduros) Es el 23-30% de las leucemias El origen es la celula maligna monoclonal del linfocito B de memoria.Etiologia: desconocida, pero se relaciona con asbesto, radiación.Fisiopatología: los linfocitos B y pre-B malignos se asemejan a los normales. OJO. Hay deleccion en el cromosoma 13q(55% de pac.). el protoncogen bc12 se encuentra muy expresado.Sx: adenopatías, aumento en susceptibilidad a infecciones virales (neumonía), linfadenopatia local o generalizada, hepatoy esplegnomegalia, adenomegalia cervical.Dx: lo princ. En encontrar linfocitosis sanguínea. (>10,000) Laboratorio: anemia normocitica y normobromica 15-20%, trombocitopenia, leucocitosis con linfocitos (esto es lo mas frec. Entre 20 y 150,000). Aspirado de MO: infiltrado de linfocitos de apariencia madura (30%).Dx diferencial: leucemia de cel. Peludas, linfoma linfoplasmocitoides.Estadios:De acuerdo a RAI:
  • 22. Riesgo bajo: pac. Con linfocitosis en sangre y MO. Sobrevida de 10 a;os. Riesgo moderado: linfocitosis + adenopatía con o sin esplenomegalia. Sobrevida 6 a;os. Riesgo alto: linfocitosis+anemia (HB<11g/dl) o trombocitopenia <100,000. Sobrevida promedio 2 a;os.Clasificación de Binet: se basa en numero de masas ganglionares afectadas y presencia de anemia y trombocitopenia. Estadio A: pac. Con linfocitosis y menos de 3 areas ganglionares afectadas. Sobrevida 9 a;os. Estadio B: pac. Con linfocitosis , afeccion de mas de 3 de las 5 regionas ganglionares. Sobrevida 5 a;os. Estadio C: anemia (hb menor de 10 o trombocitopenia menor a 100,000, sobrevida 2 a;os.TX: de elección fludarabina. Leucemia granulocitica crónicaEnfermedad mieloproliferativa clonal de la celula madre pluripotencial que afecta las cel. Mieloides eritroides ymegacariociticas. Se caracteriza por anormalidad en el cromosoma philadelfia (se encuentra en el 90%), se da x traslocacion entre el cromosoma 9 en la banda Q34.1 y el cromosoma 22 banda Q11.21. Incidencia: a cualquier edad, es rara en infancia, no hay predilección x sexo. 95% de px se dx en fase crónica.SX: inespecíficos, anorexia, astenia, hiporexia, perdida de peso, febrícula, diaforesis nocturna, esplegnomegalia, dolor enhipocondrio derecho. Menos frec. Dolor oseo, hemorragia, gota, litiasis renal. 40% asintomático.DX: laboratorio (leucopenia, leucocitos menor a 200,000, células mieloides en sangre periférica, aumento de eosinofilos ybasofilos, hallazco de cromosoma philadelphia). En la fase acelerada se encuentran los mieloblastosen sangre periférica yMO.TX: para la remisión de la enfermedad hay que eliminar el cromosoma philadelphia, se usan busulfan y la hidroxiurea. Síndromes mieloproliferativosEnfermedades hematopoyéticas clónales, indolentes, originada por celula madre anormal en MO.Característica: la MO hipercelular con aumento de cel. Maduras de una o mas líneas. La hematopoyesis es efectiva porlo que hay aumento de elementos en sangre periférica. Entonces en los sindromes mieloproliferativos van a tenereritrocitosis, trombocitosis o granulocitosis.Los sindromes mieloproliferativos son: Policitemia vera. (Incidencia: 2-3 por cada 100 mil) Metaplasia mieloide agnogenica. (Incidencia: 1-3 por cada 100 mil) Trombocitopenia esencial. (Incidencia: 2-5 por cada 100 mil).OJO: Hay que tomar mucho en cuenta pk para dx la leucemia granulocitica crónica. hay que demostar en MO o sangreperiférica el cromosoma philadelphia. Policitemia vera (También llamada policitemia primavera)Es un SMPC (síndrome mieloproliferativo crónico) en el que hay un aumento de las células sanguíneas principalmentede los hematíes o Glob rojos o serie roja (aunque también puede haber Trombocitosis y leucocitosis).Incidencia: princ. a varones entre 50-60 añosInicio: insidioso y progreso lento. El px puede durar de 6 a 8 a;os.Patogenia: Desconocida Se cree expresión anómala de oncoproteinas antiapoptoticas (x eso se da la proliferaicon anómala) Se cree tambn que es por traducción de se;al estimuladora aumentada x mutacion genética.Dx: Algunos usan los criterios mayores y menores aunque no se bsan en características biológicas y no son muy epecificos. Determinación de EPO sérica: si esta baja indica PV.
  • 23. Biopsia de MO: para ver morfología en PV. Va a ver hipercelularidad de las 3 lineas, princ. De la roja. (glob. Rojos). Osea todo va a star aumentado.Criterios mayores Criterios menores Masa celular roja aumentada: Plaquetas > 400,000. Hombres: ≥36ml/kg. Leucocitos > 12,000. Mujeres: ≥32ml/kg. Fosfatasa alcalina leucocitaria > 100. Saturación arterial de 02 normal: ≥ 92% Vitamina B12 >900 pg/ml. Esplenomegalia Capacidad de transporte de la B12 no fijada >2,200Sx: De acuerdo a las fases. Son 2” 1. Fase proliferativa. a. Síntomas de hiperviscocidad sanguínea: coloración rojiza en la piel (fascie eritroide), b. conjuntivitis bilateral, visión borrosa y otras alteraciones visuales, tinitus, prurito generalizaco, sensación de color e inflamacion, cefalea, vértigo, insomnio, astenia, dolor abdominal c. Fenómenos tromboticos y hemorrágicos (20%) d. Esplenomegalia (80%). e. Pérdida de peso. f. Hipertensión arterial. g. Sudoración nocturna. 2. Fase de metamorfosis. Aquí disminuye la proliferación clonal, x lo k disminuye el hematocrito, y x eso puede haber anemia y fibrosis medular. Esto puede pasar varios meses o a;os luego del dx.Tx: El tratamiento es crónico, de un mínimo de 6-8 años. Consiste en: Flebotomía, para los tratar la hiperviscosidad a razón de 500ml/ semana/ 4-6 semanas. Quimioterapia con hidroxiurea, para reducir la proliferación eritrocitaria. Antiagregantes plaquetarios, como la aspirina (en bajas dosis) para evitar trombosis. Interferon α, Inhibidores de los receptores de H2, fotoquimioterapia para el prurito. Trombocitenia esencialEs un síndrome mieloproliferativos crónico, en el que predomina la proliferación megacariocitica-plaquetaria, osea quehay aumento de plaquetas.Característica: En MO: hiperplasia de megacariocitos En sangre periférica: trombocitosIncidencia: 2-3 casos por cada 100 mil habitantes, princ. sexo femenino y 50-60 años.Dx: para hacer el dx deben haber varios criterios o Trombocitosis superior a los 600,000. o Masa eritrocitaria normal o disminuida. o Hierro en MO. o NO hay cromosoma philadelphia o Ausencia de causa conocida de Trombocitosis reactiva. o Ausencia de evidencia morfológica o citogenia de síndrome mielodisplasico. Exámenes a realizar: o Aspirado de MO: hiperplasia mecagariocitia y el hierro medular. o Conteo sanguíneo completo. o Pruebas genéticas. o Nivel de acido úrico.Sx: 30-50% son asintomáticos.Los que si presentan síntomas: eritromegalia, cefalea, mareo, sincope, esplegnomegalia, dolor torácico atípico, parestesia,alteración visual, trombosis, hemorragia: SGI, epistaxis, hemorragia retiniana.
  • 24. Tx: Trasplante de MO (rara vez empleado, pero el más efectivo). Antiagregantes plaquetarios (En Px asintomáticos y sin factores de riesgo vascular, menores de 60 años). Quimioterapia con hidroxiurea. Interferon α (mujeres en edad fértil). Quimioterapia con anagrelide (Px jóvenes) Reaccion leucemoideEs cuando hay recuentos muy altos de leucitos o gb. Esta asociado a neutrofilos maduros o leucocitos PMN. En estos lafosfatasa alcalina esta normal o alta pero nunca dsiminuida. Al examen de MO encontramos hiperplasia mieloide sin otraalteración. Para leer un hemograma Leucocitos >10000, infeccion Neutrofilos > 70% bacteriana (desviación a la izquierda OJO examen) Linfositos >40% viral (desviación a la derecha OJO examen) (no se dan antibióticos ni retrovirales pk los virus pasan solos) Eosinofilos >75% parasitos y alergia. Bandas van de 0-1%... si están aumentadas indica reacción bacteriana, sin importar como sten las otras células.. cuanod sten en 10% el paciente esta en cepcis. VCM Y HCM disminuido: anemia ferropenica, talasemia (se le da hierro) VCM Y HCM aumentado: puede ser por déficit de B12 o de acido fólico, pero nunca de hierro..el tx será administrar lo k falta VCM y HCM normal: puede ser por una anemia mixta. Una de las consecuencias de la anemia es la trombositosis reactiva. Coagulación:Ojo. Las plaquetas tienen gran importancia en la hemostasia, cuando hay lesión las plaquetas se adhieren al subendotelio einician la hemostasia primaria.La hemostasia o coagulación puede ser: Primaria: aquí las plaquetas interactúan con ellas mismas y con los vasos lesionados formando un conjunto de plaquetas y forman el tapon hemostático primario el cual es detiene la hemorragia pero es frágil, se desprende fácilmente. Secundaria: como la primaria es muy frágil sobre el tapon hemostático primario se deposita fibrina y asi se forma el secundario, para formar un cuagulo mas resistente. Función de los vasos sanguíneos en la coagulación: Después de la lesión, los vasos dañados inician la hemostasia. La primera respuesta del vaso es la constricción o estrechamiento de la luz de las arteriolas para disminuir el flujo de sangre. Células endoteliales: regulan la función vascular. Plaquetas y hemostasia:Luego de las cel. Endoteliales son el segundo componente en el sistema hemostático. Se ven en el extendido como estructuras granulosas, azulosas, pequeñas, que circulan como células anucleadas de forma discoidea con un tamaño de 2-3 micras. Concentración: 150-450x109/lit.El tapón hemostático primario se forma pk las plaquetas cambian de su forma inactiva a actia, los pasos son en orden: 1. Adhesión plaquetaria: cuando se rompe el vaso o endotelio las plaquetas se adhieren al colágeno, con la ayuda del factor von Willebrand y glucoproteina ib de su membrana. 2. Activación plaquetaria por agonistas: causa reacciones dentro de las plaquetas,como: movimiento y transporte rápido de calcio intraelular. En la superficie aparece el receptor IIb/IIIa, el cual enlaza fibrinógeno.
  • 25. 3. Agregación plaquetaria: es la adhesión de las plaquetas entre sí, para que se agreguen las plaquetas deben sintetizar su propio ADP. Esta se produce en 2 fases: a. Durante la agregación primaria las plaquetas se adhieren ampliamente entre si y si el estimulo por agonistas es débil la agregación es reversible. b. La agregación secundaria tarda más tiempo y empieza cuando las plaquetas comienzan a liberar su propio ADP y otros contenidos de los gránulos y a sintetizar tromboxano A2. Factores de coagulación:Son proteínas plasmáticas solubles que interactúan en una serie de reacciones enzimáticas complejas para convertir a laproteína soluble, fibrinógeno, en fibrina insoluble. Se sintetizan en el hígado. Los factores de coagulación inactivos y circulantes se llaman zimogenos y se transforman en enzimas activas mediante un proceso de activación secuencial.Nombre de los factores de coagulación: Se escriben en números romanos: I. Fibrinógeno. IX. Componente tromboplastico del plasma o II. Protrombina o tromboplastina. factor Christmas o factor antihemofilico B. III. Factor tisular o factor lábil. X. Factor de Stewart. IV. Calcio o factor estable. XI. Antecedente tromboplastico del plasma, V. Proacelerina. factor antihemofilico C. VI. No hay VI. XII. Factor Hageman. VII. Proconvertina. XIII. Factor estabilizador de fibrina. VIII. Factor antihemofilico A.Factores sin número: Precalcreina o Factor de Fletcher. Zimogeno de alto peso molecular o factor de Fitzgerald.Factores de coagulación dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X. (tienen una masa molecular de 50-100 daltons, senecesita el ion calcio para activarlos y la vitamina K para su adhesión.Grupo del fibrinógeno (grupo consumible, pk se consumen durante la formacin de fibrina x eso no están en elsuero.): incluyen el I,V,VIII,XIII.Grupo de contacto: incluyen el XII, XI, precalcreina y el factor de Fitzgerald. Están implicados en la activación inicialde la via intrinceca. Cascada de la coagulaciónLa coagulación de la sangre se produce sobre la membrana fosfolipida de la superficie celular del tejido subendotelialexpuesto cuando el endotelio vascular se lesiona y por las plaquetas activadas.Las dos vías para iniciar la coagulación son: 1. la exposición a una superficie cargada negativamente (colágeno o factor tisular) 2. proteínas de membrana integrantes de las membranas plasmática extravascular.Para que se produzca la coagulación de formarse 3 complejos enzimáticos en la membrana de la célula: 1. El complejo factor VIIIa/factor tisular (FT). 2. Factor IX/VIIIa, calcio, fosfolipido de plaqueta 3 (FP3). 3. El complejo del factor Xa/Va, calcio, FP3.Hemostasia Inicia en sitio de herida a travez de via extrínseca, pk la sangre se expone al FT del tejido subendotelial El FT se vincula al fosfolipido de membrana Luego el factor VII se enlaza al factor tisular formando el complejo factor VII/FT Esto activa el factor X y el IX de la via intrínseca El factor IXa forma un complejo con el factor VIII y FP3 y calcio, para activar al factor X de manera adicional. Tanto el factor IXa como Xa activan al factor VII en reacciones de retroalimentación positiva. La activación inicial del factor X se realiza a través de la vía extrínseca pero la coagulación a través del sistema intrínseco es más sostenida y amplificada.
  • 26. Vía intrínseca incluyen los factores XII, XI, IX VIII, precalcreina, CAPM, zimogeno de alto peso moleuclar.Esta se inicia con al exposición de los factores de cntacto a las estructuras vasculars x debajo del endotelio. NO requiereniones de calcio. El factor X puede activarse por la vía intrínseca y extrínseca.Vía extrínseca: Toma un factor que no circula en sangre, como el factor tusilar (proteína). Vía común:Incluye 3 reacciones: 1. Activación del factor X por los productos de la vía intrínseca y de la vía extrínseca. 2. Conversión de la protrombina a trombina por el factor Xa. 3. Escisión del fibrinógeno a fibrina por la trombina. Control fisiológico de la hemostasiaLos mecanismos fisiológicos que determinan el control de la coagulación incluyen: a. Flujo sanguíneo: pk aunk se forma un cuagulo no se produce trombosis. b. Depuración hepática de factores activados: al llevar la sangre son retirados los factores de coagulación activados al higado. c. Inhibición por retroalimentación: al destruirse los factores en la cascada tambn se aumenta su producción. d. Inhibidores bioquímicos o anticoagulantes naturales (incluyen la antitrombina III, factor II de hepatira, inhibidor de la via tisular, proteína C y S, macroglobulina, antitripsina y activador C1): son proteínas que regulan las reacciones enzimáticas de la serina-proteasa y evitan el inicio de la cascada. e. Disolución fibrinolitica de la fibrina. Antitrombina 3. es el inhibidor mas importante de la coagulación. Actua inactivando los factores de coagulación, la plasmina y calicreina . su función mas importante es inhibir el factor II o trombina, la inhibe formando un complejo con al trombina. Es producida en el hígado, en las células endoteliales y en los megacariocitos. Actua junto a la heparina inhibiendo la cuagulacion, inhibe también elfactor VIII y el factor V y activa la protrombina. En un 2-3% hay defit de esta. Su déficit se vincula con anticonceptivos orales, cirugía y septicemia. Cuando disminuye menos del 60% los px no responden al tx con heparina.Co-factor 2 de heparina: Inhibe la trombina, pero es inactivo contra otros factores de la coagulación.Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT): Se produce por las células del hígado, pulmón, vejiga, tejido endotelial,plaquetas estimuladas. La heparina y estreptoquinasa lo aumentan. Posee 3 dominios inhibidores: 1. El primero inhibe al complejo factor VIIa/FT. 2. El segundo inhibe directamente al factor X. 3. Se desconoce la función del tercer dominio. Proteína C y S. La proteína C: es un anticoagulante dependiente de la vitamina K. o Al activarse inhibe los factores V, VIII. o Su deficiencia se vincula con trombosis venosa. o Se activa a serina-proteasa por la trombina. Su activación óptima requiere de un co-factor que es la trombomodulina y calcio. La proteína C activada también contribuye a la fibrinólisis al inactivar el inhibidor del activador del plasminogeno tipo 1 (IAP-1). La proteína S sin enlazar, que es el 40%, es activa en la hemostasia, el resto esta enlazada al complemento C4b. L o Acción: promueve el enlace de la proteína C a la superficie fosfolipida de las plaquetas, células endoteliales y acelera la inactivación de los factores V y VIII. o Disminuye en: en mujeres que toman anticonceptivos orales.
  • 27. Alfa-2-macroglobulina. Es capaz de formar complejos con proteasas como la trombina, plasmina, calicreina. Su enlace a la trombina es lento y da lugar a una escisión proteolítica de alfa-2-macroglobulina seguida por disminución de la actividad de la trombina. Aumenta en el embarazo. Disminuye con edad (mayor en lactantes y ni;os). Inactiva a C1 Funicon: Es una neuroaminoglucoproteina. Su función es principalmente como inhibidor de los factores de contacto en la via intrínseca. Enfermedad de Hodking.Es un linfoma maligno descrito por Sir Thomas Hodking en 1832: dijo que se originaba del sis. Linfático. Es menos frec.Que el no hodking. Mas frec. En varonesEtiología: factores virales (virus de Epstein barr, quizás el VIH), factores genéticos, ocupacionales, antecedetes medicosClasificación histológica de la EH: La EH con predominio linfocitico: enfermedad limitada (estadios I o II) en el cuello. La EH con esclerosis nodular (el mas frec): asociada con una masa mediastinica y linfadenopatias hiliares, además de la enfermedad en el cuello. La EH con celularidad mixta (mas frec. En personas con VIH): Corresponde a enfermedad avanzada y a síntomas constitucionales al igual que la EH con depleción linfocitica. La EH con depleción linfocitica.Sx: Síntomas B o síntomas constitucionales: (indican enfermedad avanzada): Fiebre (>38º), Sudores nocturnos profusos, Pérdida de peso de más del 10% del peso habitual, Prurito, Dolor en el ganglio afectado inducido por la ingesta de alcohol (infrecuente). Adenopatías. Los ganglios habitualmente son indoloros y firmes o elásticos con tamaño variable. Astenia.Ojo: las adenopatías se dan pric. En ganglios del cuello y otros ganglios.Dx: Hallazco de cel. Multinucleadas de reed-sternberg (RS) Biopsia (para estadio) Hemograma: anemia, neutrofilia, eosinofilia, monocitosis, linfopenia, trombocitosis o trombocitopenia. Bioquímica sanguínea: pruebas de función hepática, LDH, proteínas totales, albuminuria, urea y creatinina, VSE (velocidad de sedimentación eritrocitaria), aminotransferasas. Pruebas de imagen: rx torax pa y lateral, TAC.Estadios: Estadio I: Afectación de una región ganglionar aislada o de un órgano o lugar extra linfático aislado. Estadio II: Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma o afectación localizada de un órgano extra linfático y sus ganglios regionales. Estadio III: Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma con o sin afectación localizada de un órgano extra linfático o por la afectación del bazo. Estadio IV: Afectación difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extra linfáticos con o sin afectación ganglionar asociada.TX: Pxs en estadio precoz son tratados con radioterapia. Pxs con enfermedad avanzada son tratados con poliquimioterapia. Pxs con síntomas constitucionales o estadios intermedios se usa quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambas.
  • 28. Medicamentos: ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina. (Estadio precoz). BEACOPP: Bleomicina, Etopoxido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbacina y Prednisona. MOPP/ABVD: Mecloretamina, Vincristina, Procarbacina, Prednisona/Adriamicina, Bleomicina, Viblastina y Dacarbacina. (Quimioterapia de mantenimiento). MOPP: Mecloretamina, Vincristina, Procarbacina y Prednisona. (Enfermedad avanzada). Stanford V: Adriamicina, Vinblastina, Mecloretamina, etopóxido, vincristina, bleomicina y Prednisona. Mieloma Múltiple Es una neoplasia maligna que afecta la última etapa de maduración de los linfocitos b o células plasmáticas, estas células proliferan desenfrandamente en la medula osea. En esta neoplasia se forma de forma mas rápida la proteína monoclonal o M, el 99% de los pacientes tienen esta proteína en suero y orina y el 55% de estos es igG. Edad mas frec. 65 a;os.Fisiopatología: La cel. Plasmática pierde la regulación y prolifera descontroladamente, entonces se produce il6 que hace que se produzca aun mas cel. Plasmática, que se mantienen en estadios inmaduros. También se produce TNF y il1 que estimula la proliferación de osteoclastos, que va a provocar degenercion osea. Las inmunoglobulinas están formadas x 2 cadenas pesadas y dos livianas, en el mieloma están no tienen pesada. 99% de pacientes tienen proteína M en suero u orina, el 55% de estos tienen igG, y solo 1.5% posee IgM.En este grupo se encuentran: 1. Gammapatia monoclonal de significado incierto: 57%, es benigna y el 25% evoluciona a mieloma multiple. 2. Mieloma multiple: 19%. 3. Amiloidosis: 13%. Es maligna 4. Enfermedad linfoproliferativa: 2%. 5. Plasmocitoma solitario: 2%. Es maligna. 6. Macroglobulinemia de aldestrom: 3%. Es maligna 7. Otros: 3%.: enfermedad de cadenas pesadas y enfermedad de castleman.Epidemiologia e incidencia: Es el 1% de todas las neoplasias malignas. Es el 10% de los tumores hematológicos y lasegunda neoplasia maligna hematológica más frecuente en los Estados Unidos.Etiología: Desconocida. Es frec. En familiares cercanos: o Translocacion del cromosoma 11 al 14 50% de los casos. o Anomalías en el cromosoma 1 en un 50 al 70% de los casos. o Delecciones en el cromosoma 22. o Trisomías de los cromosomas 6, 9, y 17 tienden a tener una supervivencia prolongada. o Monosomía 13 (pérdida de Rb) se han acortado supervivencia. Defecto en la inmunorregulacion. o Exceso de interleuquina 6. o Nutación en proteínas pro apoptosicas.  Bcl-2, Bcl-xL y Mcl-1.Factores de riesgo: raza negra, hombres, familiar cercano con mieloma, ocupación (agricultores, exposición a derivadosdel petróleo x sustancias químicas), radiaciones, virus herpes humano 8, enfermedad de castleman.Morfología de células plasmáticas en Mieloma Múltiple: En sangre periférica se ven hasta un 40% células plasmáticas,algunas de las cuales binucleadas de tamaño grande.
  • 29. Sx: es de evolución lenta y se encuentra de casualidad. Dolor óseo (mas frec en vertebras, costillas, huesos del cráneo, pelvis y esternón). Se debe a crecimiento del dolor hacia medula espinal y raíces nerviosas y aumento de cel. Sanguíneas en MO. Osteolisis: x activación de osteoclastos. Produce lesiones osteoliticas y fracturas patologicas Debido al aumento del numero de células plasmáticas en medula osea la producción de GR, GB y Trombocitos es inhibido. Entondes hay: o Anemia: Es multifactorial: se puede deber a una disminución de respuesta a la eritropoyetina, ocupación medular e incluso destruccio por anticuerpos. o Trombocitopenia: produce hemorragias, sangrado y hematomas o Leucopenia: x ocupación en MO. Infecciones a repetición: x el aumento de células plasmáticas inmaduras que da ig deficients. Las neumonías son frecuentes por: estafilococo aureaus, estreptococo, klebsiella. Hipercalcemia: x aumento de disolución del tejido oseo. Produce alteraciones el ritmo cardiaco, desorientación, cansancio, sed, estre;imiento, confusión. Insuficiencia renal crónica: x la hipercalcemia e hiperproteinemia. Síndrome de POEMS: polineuropatias, organomegalia, endocrinopatías, proteína M, skikn.El mieloma múltiple tiene varias presentaciones clínicas: Mieloma múltiple quiescente es asintomático y no se trata. Mieloma indolente tiene 3 o menos lesiones líticas, no se trata. Leucemia de células plasmáticas Representa el 2% de los MM. Células plasmáticas circulantes >20% de los leucocitos de la sangre. No extresan CD 56 Mieloma osteosclerótico (Síndrome de POEMS). Mieloma no secretor Representa el 1% de los MM. Sintetiza pero no secreta Ig (ausencia de Ig monoclonal en suero u orina). Clínica idéntica a la del MM.Dx: x criterios A. Criterios mayores: Plasmocitoma tisular por biopsia. Plasmocitosis medular mayor del 30% de células plamaticas. Componente M en suero de IgG mayor de 3,5 g/dl, de IgA mayor de 2 g/dl, o en orina (proteinuria Bence-Jones) mayor de 1 g/dl en 24 horas. B. Criterios menores: Plasmocitosis medular del 10-30%. Componente M menor que en el criterio mayor. Lesiones osteolíticas en la serie ósea. Disminución de las inmunoglobulinas normales: IgG menor de 600mg/dl, IgA menor de 100 mg/dl, IgM menor de 50 mg/dl.Para establecer el diagnóstico definitivo del mieloma múltiple debe haber al menos un criterio mayor y un criteriomenor, o al menos tres criterios menores.Dx: Historia clínica y examen físico. Hemograma: anemia (normo-normo), hemoglobina disminuida, leucopenia, trombocitopenia. Tiempo de protombina alargado, aumento de TPT y de proteínas totales. Aspirado de medula ósea: cel plasmáticas 50%, aumento de plasmoblastos, aumento de osteoclastos y disminución de osteoblastos. Citogenética: si hay anormalidades cromosómicas hay peor pronostico. Electroforesis de proteína en suero: para contar inmunoglobulinas y proteína M. Orina en 24 horas: proteinuria de vence jones (>1g/dia) Estudios de imagen: rx y RM (para ver lesiones osteoliticas).Estadio. Se basa en concentraqcion de microglobulina beta 2 y albumina en sangre. A. Mieloma múltiple en estadio I a. La concentración de microglobulina beta-2 es inferior a 3,5 g/ml; y b. La concentración de albúmina es de 3,5 g/dl o más alta.
  • 30. B. Mieloma múltiple en estadio II a. La concentración de microglobulina beta-2 es inferior a 3,5 g/ml y la concentración de albúmina es inferior a 3,5 g/dl; o b. La concentración de microglobulina beta-2 llega 3,5 g/ml, pero es inferior a 5,5 g/ml. C. Mieloma múltiple en estadio III a. En el mieloma múltiple en estadio III, la concentración de microglobulina beta-2 en la sangre es de 5,5 g/ml o más alta. Coagulación intravasular diseminada (CID)Tambn se conoce como síndrome de coagulación, trombosis intravascular, coagulopatia por consumo, síndrome defibrinólisis intravascular difusa, etc.Siempre es causada por otro proceso, es decir que es una alteración secundaria. Puede ser: aguda o crónica Característica: activación anormal del mecanismo de coagulación, generando trombina a nivel de la microcirculacion, consumo de plaquetas y activación del mecanismo de fibronolisis. Lo que ocurre es que hay mucha trombina dentro del baso sanguíneo, aunque las plaquetas están bajas no hay coagulación sino hemorragia x la fibrinólisis. Lleva al paciente a un estado crónico: el paciente muere por la fibrinólisis y x hemorragia.Etiología: como es secundaria puede deberse a: Infección: corresponde 70%. princ. X germenes gramnegativos, princ. De origen intestinal (E.coli, salmonella, klepsiella, proteus) Accidentes obstétricos: como placenta previa, feto muerto retenido, etc. Canceres: todos la pueden causar. Los princ. Son: los del tubo digestivo, leucemias (princ. En la aguda promielocitica), tumores de SNC. Otros: desequilibrio acidobase, mordedura de serpiente e insecos, quemadura, hemolisis importante, destrucción plaquetaria aumentada.Fisiopatologia: inicia mediante 3 mecanismos: Activación de la via intrínseca: se inicia al ponerse en contacto con sust. O estructuras negativas. Ejem. las bacterias gran -, desequilibrio acidobase. Activación de via extrínseca: al ponerse en contacto con sust. Tromboplasticas a la circulación, como el factor tisular o TBPL, pk se activa el factor VII de la coagulación. Ejem: canceres, accidentes obstétricos, síndrome de aplastamiento. Activacion del factor II (protombina): x veneno de serpiente, insectos, hemolisis. Se aciva la protombina  En común todas tienen que hay trombina dentro de los vasos.Sx: hemorragia (es lo principal), sangrados x diversas vías (mas frec. X piel, en forma de petequias, equimosis,hematomas), tendencia hemorrágica, datos de choque.Princ. Causa de muerte: hemorragia en org. Vitales.Dx: Por clínica: pork el paciente tiene otra enfermedad que puede llegar una CID. P. laboratorio: trombosis, fibrinólisis, disminución de la AT-III y proteínas C, anemia (de tipo hemolítica microangiopatico, elevación de fibrinopeptidos A y B.Tx: heparina (aunque es ineficaz), transfundir plaquetas, inhibir la fibrinólisisPronostico: si es x problemas ginecológicos el 75-80% cura, si es por sepsis la mortalidad es de 80%. Purpura Trombocitopenica trombotica (PTT) Llamado también síndrome urémico hemolítico. Se trata de una alteración adquirida en que las plaquetas acortan su vida por agotamiento de plaquetas circulantes. Se forman microtrombos en arteriolas terminales y hemolisis. Fue descrita x primera vez en 1974 mor moshvitz.
  • 31. Es poco frecuente (1 caso en un millón), mas frec. En mujeres (60-70%, entre los 10-40 a;os. Se caracteriza por una penta: 1. Trombocitopenia 2. Anemia hemolítica angiopatica 3. Fiebre 4. Alteraciones neurológicas 5. Alteraciones en la función renalFactores etiológicos: son los mismos del factor vW, deficiencia en enzima metaloproteasa, embarazo y postparto,infecciones, cáncer, terapia antineoplásica, medicamentos, toxinas, enfermedades autoinmunitarias.Sx: se deben a trombos hialinos plaquetarios en la microcirculacion. Los sx son la penta anteriormente mencionada. AunkPor la trombocitopenia hay hemorragias en piel que incluye peqequias o equimosis, fiebre, nefropatía, alteracionesneurológicas.Dx diferencial: sepsis, leucemia aguda, purpura trombocitopenica autoinmune, síndrome de Evans, lupus eritematoso.Dx: en laboratorio se halla anemia hemolítica, bilirrubinemia indirecta alta, trombocitopenia, prueba de cooms negativa. 1. El dx definitivo se da por hallar esquistocitos o cascocitos (son fragmentos de eritrocitos) en sangre periférica.Tx: plasmaferesis, corticoesteroides, viscristina, antiagregantes plaquetarios, gammaglobulina intravenosa, esplenectomía.Pronostico: 10% mortalidad. FibrinólisisLa fibrina se acompa;a de plasmina (enzima fibrinolitica), para que halla un equilibrio en el proceso hemsotatico, osea quehalla fibrina y la plamina para destruirla y que no halla en exceso. 2. La plasmina ataca la fibrina o fibrinógeno en su enlace argina-lisina, degrada la fibrina y produce fibrina disociada, la cual se elimina in vivo de la sangre en unas horas.Plasmina: enzima fibrinolitica, es la encargada de destruir la fibrina o fibrinógeno. La plasmina no se halla de formaactiva en sangre, si no en forma de plasminogeno, en concentración de 0.1 a 0.2 mg/cm3.La fibrinólisis también desempe;a un papel en la permeabilidad de conductos excretores del organismo.Hay 2 clases de activadores histicos: 1. Activador presente en células endoteliales de los vasos sanguíneos. 2. Activador presente en granulos lisosomicosLa fibrinólisis puede ser inhibida en 2 fases: 1. Inhibición de la activación del plasminogeno: pk en la sangre hay inhibidores como el acido aminocaproico, agente antibrinolitico, y como se inhibe no puede hacer la lisis. 2. Inhibición de plasmina: por las antiplasminas, se conocen 2 antiplasminas (la inmediata y la lenta).La fibrinólisis primaria: incluye los factores V y VIII (se forma en los org), aquí aumenta la actividad fibrinolitica.La fibrinólisis excesiva puede llevar a hemorragias. Alteraciones de la fibrinólisis Alteraciones primarias de la fibrinólisis: se dan princ. X complicación de terapia trombolitica (terapia para destruir el trombo dentro del vaso). Aumento de activadores de plasminogeno en circulación: va a ser que halla mucha fibrinólisis. Disminución de inhibidores de plasmina/plasminogeno: como en enf. Hepáticas x reducción de la síntesis.Sx: hemorragia muy grave.Dx: se diferencia de la DID pk en la cid las plaquetas están disminuidas y en esta están normales. Purpura Trombocitopenica ImnunologicaOjo. Las plaquetas tienen gran importancia en la hemostasia, cuando hay lesión las plaquetas se adhieren al subendotelio einician la hemostasia primaria, eso va a ser defectuoso si hay déficit de plaquetas. En esta enfermedad se forman anticuerpos dirigicos contra antígenos del sistema de antígenos plaquetarios humanos (HPA), presentes en la superficie tanto de la plaqueta como del megacariocito.
  • 32. Edad mas frec: ni;os de 2-4 a;os, caulkier sexo.Factores etiológicos: infecciones (pk se fijan receptores Fc de plaquetas o por producción deanticuerpos IgG por elantígeno. Las infecciones respiratorias son las mas frec.Sx: son súbitos y avanza en horas: sangrado petequial, purpura, sangrado gingival, gastrointestinal o urinario. Hematura,melena y hematoquezia (menos de 10%)Complicación mas seria: hemorragia cerebral (0.5% de los pacientes).Dx: lo principal es trombocitopenia menor a 20,000. Se hace frotis de sangre periférica para hallar trombocitopeniaaislada.Dx diferencial: seudotrombocitopenia.Tx: corticoesteroides (pk inhibe la fagocitosis y aumenta la producción de plaquetas), inmunoglobulina G (pk disminuye la aclaración de plaquetas x los macrófagos), esplenectomía (cuando la trombocitopenia ha durado mas de un a;o y de acompa;a de sangrado).Si es crónica el tx son corticoesteroides, esplenectomía e inmunosupresores (ciclofosfamida, andrógenos, globulinahumana anti-D.Diferencia entre la PTI aguda y crónica: la aguda dura menos de 6 meses y la crónica mas. Hemofilia A (también llamada hemofilia clásica)Alteracion hereditaria ligada al sexo que se caracteriza por defit de actividad coagulante del factor VIII (en la facciónprocuagulante VIII:C).Incidencia: 1 en 10,000.Genética: ligada al sexo.Hemofilia grave: aquí los niveles del factor VIII no son superiores al 1%, son frec. Hemorragias intramusculares,hemartrosis espontaneas o causadas por traumatismos minimos, se presentran mas temprano en la vida.Tx: si las hemorragias son severas hay que ajustar los niveles plasmáticos del factor VIII:C. hemofilia leve: desmopresina. Hemofilia grave: concentrado linfozado de factor VIII. Hemofilia BSe debe a déficiencia del factor IX o enfermedad de christmas. Se caracteriza x deficiendia de actividad anticuagulante delfactor IX. Tambn se pueden presentar hemorragias. Tiene una forma leve, moderada y severa.Genética: ligada al sexo.Tx: las hemorragias peque;as se tratan controlando el nivel de factor IX plasmático aumentándolo al 15-20%, si es gravese debe aumentar al 40%. Puede dársele complejo protrombinico o plasma fresco congelado 1 o 2 veces x semana.Enfermedad de von willebrand: se caracteriza por anormalidades de fracción von willebrand (VIII:vW). Se trasmiteautosomicamente a veces reseviva y aveces dominante. EvWtipo 1:es autosomico dominante, se caracteriza x disminución del VIII:vW en plasma, en las cel. Puede star normal. Tiene dos subtivos el a (disminución de multimeros del VIII:vW) y b (reducción del contenido de multimeros del VIII:vW). EvW tipo II: es una anormalidad cualitativa, no cuantitativa.Sx: hemorragias, metrorragias, sangrados vaginales, sangrado. Hemofilia CDa tendencia hemorrágica, princ. En europeos, de transmisión recesiva. Los sx son epistaxis y metrorragias, equimosis, eltx es plasma fresco congelado. Transfusiones sanguíneasReglas: reglas de seguridad, conocimiento de que todo producto transfundido puede producir patología iatrogénica,conocimiento del medico de eficacia transfusional.Las primeras transfusiones se hicieron en 1666 x lowel entre animales, en 1667 denis las hizo de animales a hombre. Sangre total (ST): una unidad tiene un volumen de 450 ml de sangre y 63 de anticuagulante  Indicaciones: en perdidas agudas de sangre, hemorragias masivas (no se usa en anemias crónicas pk puede dar hipervolemia)
  • 33. Concentrado de globulos rojos: es el mas usado en transfusiones pk responde el 95% de las necesidades. Se pueden almacenar x 35 dias y tienen un hematocrino entre 70 y 80% en un volumen de 250 a 300 ml.  Indicaciones: anemias crónicas, enfermedad renal o cáncer. Ojo. Todos los paquetes globulares, tanto los rojos o blancos se usan para anemias crónicas. Concentrado de plaquetas: suspensión de plaquetas que se extrae de una unidad de ST(sangre entera) por doble centrigugacion. Debe contener 5.5x1010 plaquetas.  Indicaciones: trombocigtopenia severa, paciente sangrando, anemia aplastia.  Se usa 1 concentrado x cada 10 kg de peso. Concentrado unitario de plaquetas (CUP) o plaquetas x aferesis: se obtienen x aféresis de un solo donanrte y contiene 3X1011 PLAQUETAS (equivale a 5 o 6 concentrado de plaquetas)  Las indicaciones son iguales al del concentrado de plaquetas con la ventaja de que se requiere solo un donante. Concentrado unitario de granulocitos (CUG) se obtiene x aféresis y solo se requiere un solo donante. Cada unidad tiene >0=1010  Indicaciones: pacientes con severa inmunosupresión, pac. Con trasplante de MO. Plasma fresco congelado: se obtiene de la ST (sangre entera) luego de 8 horas de recolectada. Volumen de 200- 250 y su vida media es de 6 meses almacenado.  Indicaciones: diátesis hemorrágica secundaria a deficiencias, enf. Hepática, CID, cuagulopatia dilusional, pac con déficit de factor V y XI  Dosis: 10-20 mg/kg.OJO: NO se debe transfundir un px si no tiene descompensacion hemoditamica (presenta hipotensión). Excepto en los pacientes cardiópatas, esos se transfunden siempre sin importar nada para evitar isquemia e infarto. Todos aumentan lo mismo: 1 gramos aumenta 3% el hematocrito.Reacciones adversas a transfusiones: Agudas: en primeras 24 horas. Crónicas: reaccion hemolítica aguda inmune o no, reaccion febril transfusional no hemolítica, reacciones alérgicas, sobrecarga circulatoria con edema pulmonar, injuria pulmonar aguda relacionada con transfusión, sepsis bacteriana por contaminación del producto a transfundir e hipotermia.