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  • 1. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 1 2008 CLASE GERIATRIA DR. Edgar A. Luna Para Estudiantes UTESA
  • 2. CONTENIDO Tema I Concepto de geriatría y generalidadades Exposición magistral seminario con exposición de parte de los alumnos Introducción a la medicina geriátrica Participación Tema II Teoría del envejecimiento Tema III Característica de la enfermedades en geriatría y su diferencia con Medicina Interna Historial clínica Tema IV Evaluación del paciente geriátrico Tema V Gerocultura medicina preventiva en los ancianos. Tema VI Problemas geriátricos, frecuentes, incontinencia, urinarias Tema VII Incontinencia fecal Ulcera por presión Síndrome encamamiento Tema VIII Problema geriátrico Frecuentes parte II Delirium las caídas Síndrome del anciano Maltratados Tema IV Bases farmacológicas de la terapéuticas en geriatría Tema X Envejecimiento sistema nervioso Característica de los acv en el anciano, característica de las enfermedades de parkinson Tema XI Demencia, demencia vascular, demencia alzheimer TemaXII Patología psíquica en el anciano Depresión Trastorno del sueño Tema VIII [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 2
  • 3. Envejecimiento del sistema cardiovascular, aspectos peculiar de insuficiencia cardiaca en anciano Cardiopatía isquemica Hipertensión arterial Tema XIV Envejecimiento del aparo respiratorio característica de la neumonía en los ancianos. Tema XV Envejecimiento del riñón, infecciones tracto urinario en el anciano. Tema XVI Envejecimiento del aparato digestivo, cambios hematológicos, con el envejecimiento, envejecimiento sistema endocrino, característica clínica del el hipotiroidismo y diabetes mellitus. Tema XVII Cambios dermatológicos con la edad Metodología: Participación estudiantil Discusión de casaos clínicos Recursos audiovisuales Teoría del Envejecimiento algunas notas medicina genómica A medida que envejecemos ocurren dos fenómenos paralelos, una declinación fisiológica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos se influencian entre sí, existe una declinación fisiológica que es independiente del desarrollo de enfermedad. Hay varias entidades patológicas que son mucho más frecuentes en el adulto mayor, y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer y otros. Afortunadamente, algunas de estas entidades pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente discapacidad. Sólo los cambios que están presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se. El envejecimiento se define como un proceso continuo, heterogéneo, universal, e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser sometidos a stress se revela la pérdida de reserva funcional. El envejecimiento depende en un 35% de factores genéticos y en un 65% de factores ambientales (alimentación, manejo del stress, drogas, etc.). Características del envejecimiento: • Universal. Propio de todos los seres vivos. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 4. • Irreversible. A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse. • Heterogéneo e individual. Cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento pero, la velocidad de declinación funcional varía enormemente de sujeto a sujeto, y de órgano a órgano dentro de la misma persona. • Deletéreo. Lleva a una progresiva pérdida de función. Se diferencia del proceso de crecimiento y desarrollo en que la finalidad de éste es alcanzar una madurez en la función. • Intrínseco. No debido a factores ambientales modificables. En los últimos 2000 años se ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la población, pero el "maximum life span" se mantiene fijo alrededor de los 118 años. A medida que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho más larga. La genómica y la longevidad humana Retardar el proceso de envejecimiento e idealmente aumentar la esperanzade vida, son aspiraciones que grandes grupos poblacionales esperan dentro de las principales aplicaciones de la genómica en el futuro. Los dos procesos varían notablemente dentro de las especies, y por lo tanto están parcialmente bajo el control de las leyes que rigen los mecanismos genéticos. De esta manera, se podrían identificar zonas” en el genoma que predisponen y/o protegen junto con los diversos factores ambientales a la aparición y/o protección de las enfermedades responsables de la reducción en la esperanza de vida (diabetes, hipertensión arterial, etc.). De igual manera, grupos de alelos (formas alternativas de genes) en los diferentes cromosomas de personas completamente sanas y que consiguen una longevidad significativa podrían identificarse. Probablemente, un valor cercano al 25% de la expectativa de vida en el hombre es debida a influencias genéticas, un 75% restante se debería a factores o exposiciones ambientales de diversa índole incluyendo accidentes, traumatismos y diversos hechos eminentemente circunstanciales. Sin embargo, es bien sabido que en individuos sumamente longevos, superando los 90 años de edad, los mecanismos genéticos parecen estar involucrados de manera más significativa. Lo anterior, ha sido consistente con diversas observaciones llevadas a cabo en hijos de individuos muy longevos, los cuales tienen tasas de prevalencia significativamente menores de enfermedades tales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la cardiomiopatía isquémica y diversas neoplasias. Estos individuos heredarían genes “de longevidad” En la Tabla 1 se consignan algunos genes potenciales involucrados con los mecanismos [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 4
  • 5. de la longevidad humana y el proceso de envejecimiento. En relación al primer mecanismo señalado en la tabla, mutaciones de los dos genes consignados se han involucrado con el metabolismo normal y la reparación del ADN así como con la regulación de la estructura nuclear y su funcionamiento. En el segundo mecanismo consignado en la tabla, en relación con las telómeras y las telomerasas es importante señalar que los cromosomas eucarióticos terminan en estructuras llamadas telómeras, cuya función básica es mantener la integridad genómica y prevenir la fusión de los cromosomas. En vista de que las polimerasas típicas del ADN no pueden replicar de manera integral las secuencias de las telómeras, las mismas se acortan conforme van sucediendo las diferentes divisiones en las células somáticas. Este acortamiento es exacerbado por diversas enzimas, los cuales digieren porciones variables del ADN y por lo tanto, la división somática en células tales como las que recubren los epitelios así como en las progenitoras de la médula ósea, en los adultos mayores, tienen telómeras más cortas que en las personas jóvenes. Este acortamiento de las telómeras puede conducir al mecanismo de apoptosis, a la transformación neoplásica o podría prevenir la replicación celular normal. Con el tiempo, y salvo que se hagan cancerosas, las células pierden su capacidad de división. Este límite de la capacidad de replicación celular (límite o fenómeno de Hayflick) se puede demostrar en los fibroblastos extraídos del cordón umbilical del recién nacido y cultivados in vitro. En cultivo, estas células se dividen hasta alcanzar la densidad suficiente para entrar en contacto entre sí, fenómeno denominado inhibición por contacto. Si se diluyen, los fibroblastos volverán a dividirse de nuevo hasta volver a alcanzar la densidad máxima. El proceso puede repetirse varias veces; sin embargo, al cabo de unas 50 divisiones, los fibroblastos dejan de dividirse, sea cual sea su densidad Ya se conoce uno de los mecanismos biológicos del límite de Hayflick. Los telómeros son extensiones de ADN situadas al final de los cromosomas, que actúan como asas para desplazar a los cromosomas durante la telofase de la meiosis. Cada vez que la célula se divide, los telómeros sufren un acortamiento irreversible Y cuando su tamaño es demasiado corto ya no puede dividirse mas No se sabe cuál [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 6. pueda ser la importancia del límite de Hayflick para la senectud del conjunto del organismo. Aunque algunas células (p. ej., las del epitelio intestinal, los fibroblastos cutáneos) se dividen de una forma más o menos continua durante toda la vida, es poco probable que se acerquen al límite de las 50 divisiones. La célula puede morir por necrosis o por apoptosis. La necrosis se debe a agresiones físicas o químicas (p. ej., inhibición metabólica, isquemia) que superan la capacidad de los procesos de reparación celulares normales, haciendo a la célula inviable. La necrosis es un proceso puramente entrópico, debido a la pérdida de capacidad de la célula para transformar la energía externa. Por el contrario, la apoptosis es un proceso muy ordenado y regulado, por el cual la célula se suicida; en general, el estímulo para la apoptosis es una señal fisiológica o una agresión muy leve. Una característica definitoria de la apoptosis es la fragmentación del ADN celular , la apoptosis se ha visto implicada en diversas enfermedades relacionadas con el envejecimiento, por ejemplo la enfermedad de Alzheimer. El hecho de que la muerte celular dependiente de la edad se deba sobre todo a necrosis o a apoptosis influye en la consideración del envejecimiento como una consecuencia de procesos entrópicos. La longitud de las telómeras está determinada por mecanismos hereditarios y variaciones genéticas pueden afectar la esperanza de vida en los humanos. La longitud de estas estructuras tienen una asociación inversa con la mortalidad global. En algunos estudios se han reportado sujetos con telómeras más cortas y han tenido una vida más reducida por un incremento significativo de diversas enfermedades, incluyendo cardiopatías y enfermedades infecciosas (6). Los genes que afectan la longitud y función de las telómeras permanecen aún sin ser plenamente identificados. En relación al tercer mecanismo consignado, existe una buena correlación entre la resistencia al estrés citotóxico, especialmente aquel relacionado con la presencia de radicales libres y la esperanza de vida en una gran variedad de mamíferos. Aunque los genes y las proteínas envueltas en este fenómeno en los humanos, no han sido plenamente caracterizadas, existe un interés especial en dirigirlo hacia las desmutasas del superóxido, los cuales regulan el metabolismo de diversas especies reactivas de oxígeno conocidas comoradicales libres. Esta es una de las teorías más populares. Propone que el envejecimiento sería el resultado de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres. Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxígeno ambiental promueve el metabolismo celular, produciendo energía a través de la cadena respiratoria (enzimas mitocondriales). Como la utilización y manejo del O2 no es perfecta, se producen radicales libres, entre ellos el radical superóxido. Los radicales libres son moléculas inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño a su alrededor a través de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de daño podría causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromoléculas como colágeno, elastina, mucopolisacáridos, lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también "pigmento del envejecimiento", corresponde la acumulación de organelos subcelulares oxidados. Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles celulares de superóxido dismutasa (enzima de acción antioxidante) y la longevidad de diferentes primates. Además, estudios en ratas sometidas a restricción calórica han mostrado un aumento en la longevidad de éstas, lo que se cree es debido a una menor producción de [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 6
  • 7. radicales libres. (8). Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales sometidos a dietas ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida. Desgraciadamente, faltan más estudios para lograr comprender más a fondo el rol de los radicales libres en el proceso de envejecimiento. Lo que sí es claro, es el importante papel que juega el daño producido por la liberación de radicales libres en ciertas patologías relacionadas el envejecimiento, tales como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras. Según la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la generación de radicales libres o neutralizamos su daño, lograríamos disminuir estas enfermedades. Entonces, seríamos capaces de prevenir una muerte precoz por estas patologías. Lo que no es claro, es si logrando disminuir el daño por radicales libres, lograremos aumentar la longevidad. El quinto mecanismo potencial es sumamente interesante y los autores comentan que la restricción calórica aplicada en diversos modelos animales, incluyendo nemátodos, moscas de las frutas y diversos roedores, constituye la manipulación ambiental de mayor impacto para incrementar la esperanza de vida. Este mecanismo retarda el envejecimiento de estructuras tales como la piel, los huesos, músculos y vasos sanguíneos y disminuye la incidencia y progresión de diversos tumores. El mecanismo involucrado probablemente se relaciona con una reducción de los niveles de IGF o factor de crecimiento ligado a la insulina La restricción calórica parecería desencadenar algunos mecanismos que incluirían la activación de una serie de vías entre las que se incluyen la sirtruina, la cual tiene la función de proteger diversas poblaciones celulares. Estos compuestos son enzimas con capacidad de acetilar y por lo tanto pueden regular la expresión genética. Un compuesto llamado resveratrol, encontrado en el vino tinto y en algunas nueces, activaría la síntesis de la sirtruina y por lo tanto simularía los efectos benéficos de la restricción calórica. Por último, la inflamación crónica manifestada por altos niveles de citocinas, tales como la proteína C-reactiva, el factor de necrosis tumoral y al interleucina IL-6 se han asociado con muchas enfermedades que acortan la vida y promueven o facilitan los fenómenos de envejecimiento, tales como ateroesclerosis y la diabetes tipo 2. Se desconoce si la regulación genética de estas citocinas afectaría el fenómeno de la longevidad. Evidentemente, la respuesta inflamatoria es sumamente compleja ya que involucra genes que a su vez incrementan o facilitan los mecanismos de protección contra agentes exógenos nocivos tales como los de tipo infeccioso, pero de cuya respuesta inapropiada también se derivan efectos deletéreos. Se sabe que las respuestas inflamatorias inapropiadas, especialmente a nivel intravascular, tienen un trasfondo genético y originan una alta morbilidad en muchos pacientes con el síndrome de inflamación sistémica y pacientes con colapso séptico. De esta manera, la modulación del fenómeno inflamatorio podría explicar en parte, como a través de la influencia genética se conseguiría modular el fenómeno de longevidad y probablemente, involucrarse en los mecanismos asociados con el envejecimiento. Geriatría: diferencias y semejanzas con la Medicina Interna. Introducción La misión clínica esencial de la geriatría es el cuidado del paciente adulto mayor "en riesgo" o "frágil", y la gerontología preventiva. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 8. Se define "adulto mayor en riesgo" a aquella persona portadora de enfermedades crónicas que determinan incapacidad , y con ello, actual o potencial limitación de su independencia en las actividades del diario vivir. En las últimas décadas se ha observado un aumento creciente de la población de adultos mayores. Dentro de estos, el grupo que más ha aumentado es el de los mayores de 85 años, quienes son también los más frágiles y en más alto riesgo de presentar enfermedades crónicas discapacitantes y declinación funcional. Es característico de la geriatría trabajar con los más añosos y con los discapacitados funcionalmente. La geriatría como especialidad, no se limita a la barrera de los 65 años de edad. Más determinante que la edad es la capacidad de ser autovalente para realizar las actividades de la vida diaria. Objetivos En términos generales, los objetivos del manejo son diferentes en Medicina Interna y en Geriatría. Mientras la Medicina Interna se preocupa del diagnóstico y tratamiento de las patologías, la Geriatría se preocupa de controlar las enfermedades como paso a restablecer la función. Por ello, la Geriatría no es la aplicación de la Medicina Interna al enfermo anciano, sino es una manera diferente de enfrentar el arte de la medicina. Característicamente, la Geriatría centra su atención en el impacto que tienen las enfermedades sobre la funcionalidad del individuo. El tratamiento no solo se focaliza en la patología, sino tiene como finalidad restablecer la función del individuo, y así su independencia en las actividades del diario vivir. Es decir, tan importante como dar un tratamiento antibiótico adecuado para un cuadro infeccioso, es lograr que la persona se rehabilite y reasuma sus actividades habituales (caminar, vestirse, salir de compras, etc.). Terapéutica y Rehabilitación van de la mano, si falla uno se pierde el impacto del otro. En general, existe buena correlación entre la capacidad de valerse por sí mismo y la autoestima y entre autovalencia y percepción de buena calidad de vida. Quien es capaz de hacer las cosas por sí mismo tiene una percepción más positiva de sí que quien depende de terceros. La dependencia funcional es un problema per se, pero es también un marcador de fragilidad en el adulto mayor. Rara vez el objetivo de la geriatría es la prolongación de la vida per se, especialmente si esto no va acompañado de una buena calidad de vida. Más importante que la cantidad de años que se viva, es la calidad de éstos. Evaluación clínica. La metodología usada para evaluar a los pacientes es algo diferente en Medicina Interna y en Geriatría. Esto se debe a que los enfermos tienen características especiales, y a que las patologías se manifiestan y evolucionan también en forma diferente. En Medicina Interna, el médico se ve enfrentado a una muy amplia gamma de patologías, con presentaciones tanto habituales como atípicas. En Geriatría es frecuente que patologías comunes tengan presentaciones clínicas atípicas.. Por ejemplo, un adulto mayor con neumonía puede no presentar fiebre ni tos, sino solamente alteración de conciencia o confusión aguda, o una infección urinaria puede manifestarse como incontinencia urinaria más delirio, y no referirse molestias urinarias. Además, el enfermo anciano se caracteriza por tener múltiples patologías crónicas, a lo que se agregan enfermedades agudas descompensantes. La evaluación del enfermo adulto mayor difiere de la evaluación del adulto más joven. La anamnesis debe ser más dirigida, y debe preguntarse directamente por aquellos [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 8
  • 9. problemas prevalentes en la población geriátrica: incontinencia urinaria, caídas, alteración de la memoria, limitación funcional (incapacidad para valerse por si mismo), síntomas depresivos, problemas de audición y visión, entre otros. Con frecuencia los adultos mayores no refieren estos problemas espontáneamente pues los atribuyen incorrectamente a algo propio de la edad. El tratamiento de la incontinencia urinaria o de un déficit de visión o audición puede ser simple, y tener un gran impacto en la calidad de vida de la persona, en su satisfacción personal y autoestima. A diferencia de la Medicina Interna, en que hay una clara diferencia entre lo que es normal y anormal, en Geriatría cada paciente tiene su propio patrón de normalidad (condición basal.) Muchas veces no se parte con basales de 100% de capacidad mental o funcional. Por esto en Geriatría se trabaja en base a comparaciones en el tiempo. En Geriatría, la diferencia habla de salud o enfermedad. En la evaluación del paciente mayor siempre se debe preguntar por el estado mental y funcional basal, y compararlo con el actual. Cualquier declinación rápida en el estado mental o en la funcionalidad, deben hacer pensar en un problema médico agudo que debiera estudiarse. Es fácil caer en la tentación de pensar que un adulto mayor desorientado e incontinente es así solo por que es viejo. Los cambios agudos en relación al estado basal siempre nos deben poner en alerta! Para un paciente mayor con demencia leve, por ejemplo, puede ser "normal" o parte de su condición basal tener problemas de memoria y orientación. Un cuadro agudo lo puede descompensar y agravar el problema de memoria, agregarse delirio e incontinencia urinaria. El objetivo de la intervención geriátrica va a ser controlar el cuadro agudo, cuidar que no se agreguen otras complicaciones como inmovilidad y postración secundario al reposo en cama, y rehabilitar al enfermo para que recupere su condición de base. En Geriatría, al igual que en Pediatría, es muy importante la información dada por la familia, principalmente en el enfermo con demencia o alteración de conciencia. A veces solo el cuidador puede dar información clave para el diagnóstico. Para estandarizar la evaluación del paciente geriátrico, se han desarrollado una serie de instrumentos prácticos propios de la geriatría. Estos son útiles para tener una información basal del enfermo, y así poder comparar los cambios en el tiempo. No es el objetivo de este manual detallar estas escalas, por lo que solo serán mencionadas en forma general. Los instrumentos más usados son: para evaluación mental o cognitiva, el Mini Mental Status de Folstein y el Test del reloj, para screening de depresión se usa la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, para evaluar funcionalidad e independencia en las actividades de la vida diaria se prefieren las escalas de Katz (sobre actividades básicas del diario vivir) y la de Lawton (sobre actividades intermedias de la vida diaria). Para evaluación del enfermo con problemas de marcha y equilibrio es útil la escala de Tinetti (permite predecir riesgo de caídas). Un aspecto muy importante en la evaluación del paciente geriátrico es la valoración funcional. A diferencia de la Medicina Interna, en que la mayoría de los enfermos no tiene problemas funcionales significativos, en Geriatría estos son prevalentes. Para identificarlos se pregunta por la capacidad de la persona para realizar las "actividades de la vida diaria", enfatizando si pueden realizarlas por sí mismos o si necesitan ayuda de terceras personas. Cuando nos referimos a "actividades de la vida diaria", queremos decir todo aquello que se necesita para cuidar de uno mismo: vestirse, alimentarse, ir al baño, asearse, transferirse de un lugar a otro, regular la continencia urinaria, (actividades básicas del [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 10. diario vivir o BADL); y también aquellas actividades necesarias para que la persona pueda vivir independiente en la comunidad, tales como: usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, realizar labores de casa, lavar la ropa, transportarse de un lugar a otro, manejar dinero, tomarse los medicamentos (actividades instrumentales del diario vivir o IADL). Polifarmacia Los pacientes de Medicina Interna generalmente tienen una o dos enfermedades crónicas, por lo que la polifarmacia es menos relevante, además, tienen mejor comprensión de las indicaciones médicas y por esto, menor probabilidad de errores de medicación. El enfermo anciano se caracteriza por tener múltiples patologías crónicas y es frecuente en ellos la polifarmacia ( muchos toman 4 ó más medicamentos diferentes al día). Esto, sumado a los cambios en el metabolismo de drogas propio del envejecimiento, determina una más alta frecuencia de efectos colaterales de medicamentos e interacción de drogas. El paciente mayor necesita dosis menores de drogas que un adulto joven, esto es especialmente aplicable a todo el espectro de medicamentos psicotrópicos. A veces los síntomas pueden ser producto de los medicamentos, aún a dosis terapéuticas. Pensar en los efectos colaterales y en la interacción de drogas. Por otro lado, algunos enfermos agregan por su cuenta medicamentos no tradicionales, hierbas u otros que también interfieren con el metabolismo de drogas. Por todo esto, es muy importante que el médico que esté a cargo de pacientes mayores tenga conocimientos de farmacología del anciano. En Geriatría, se debe hacer una prolija historia de los medicamentos. Siempre es necesario preguntar por las drogas que realmente están tomando, en qué dosis, y cómo lo están haciendo. No es raro que los adultos mayores no hayan entendido las indicaciones de su médico o decidieran cambiar las dosis u horario de la toma. Con cierta frecuencia los enfermos no están recibiendo realmente lo que se les indico ( estudios americanos son consistentes en describir que los adultos mayores tienen problemas de adherencia al tratamiento farmacológico en hasta un 40-50% de los casos). Nunca hay que suponer que han seguido las indicaciones correctamente. Preguntar! Enfoque Multidisciplinario La Geriatría se caracteriza por tener un enfoque clínico multidisciplinario. A diferencia de la Medicina Interna, en que el médico frecuentemente actúa solo y no necesita mayor asesoría de otros profesionales de la salud, en Geriatría es indispensable contar con un equipo multidisciplinario para poder evaluar y tratar al adulto mayor en forma global. La rehabilitación es parte clave del quehacer geriátrico, sin ella todo el esfuerzo puesto en curar o controlar una enfermedad pueden perderse. Es clásico el ejemplo del anciano que ingresa al hospital con una neumonía. Se le da tratamiento antibiótico y la infección se controla, pero como consecuencia del reposo en cama se produjo atrofia muscular y postración, y el paciente se va de alta y no [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 10
  • 11. vuelve a caminar. En la rehabilitación es indispensable la asistencia del kinesiólogo y si es posible, del terapeuta ocupacional. En el equipo multidisciplinario, la enfermera juega un rol importante en todo lo que es educación, prevención, y seguimiento. La asistente social da consejo y apoyo en materias económicas, de relaciones interpersonales, dinámica intrafamiliar, beneficios sociales, etc. La nutricionista adecua la alimentación a las condiciones nutricionales, culturales, y físicas del paciente. El Geriatra debe tener una sólida base de Medicina Interna, en los aspectos diagnóstico, farmacológico y terapéutico para lograr un diagnóstico certero, oportuno. Además, debe complementar su educación con una excelente base de Psicogeriatría, Gerontología, Rehabilitación, y Etica Médica. (Ver Tabla Nº1). Etica y Geriatría En la última etapa de la vida, el cuidado del anciano se parece mucho al cuidado del enfermo terminal, y los aspectos éticos en la toma de decisiones son clave. Hay un momento en la vida de cada cual en el que se deberá decidir si en el futuro se aplicará tratamiento médico curativo o paliativo El geriatra puede ayudar en la toma de decisiones. Parte importante del quehacer en geriatría es el conocimiento de las expectativas por parte del paciente, y en caso de estar éste incapacitado para tomar decisiones, de las expectativas por parte de los familiares más cercanos. La toma de decisiones éticas es parte del diario quehacer del geriatra. A diferencia de la Medicina Interna, en Geriatría el médico anticipa las decisiones éticas para que el enfermo y la familia no tengan que decidir en los momentos críticos, sino sepan con anterioridad el camino que se va a seguir. En Medicina Interna, generalmente no se plantean decisiones adelantadas, sino cuando el enfermo llega a un punto crítico de gravedad (a menos que se trate de un paciente con una patología que claramente determina mal pronóstico a corto plazo). La edad per se nunca debe ser un argumento para limitar diagnóstico o tratamiento, si éste pudiera tener impacto en la calidad de vida futura. Prevención Al igual que en Medicina Interna, la prevención en Geriatría es muy importante. En Medicina Interna se trata de intervenir sobre factores de riesgo para prevenir enfermedades crónicas. En Geriatría se trabaja con pacientes portadores de enfermedades crónicas, y en ellos se trata de prevenir la aparición de discapacidad (prevención terciaria). Para ello se trabaja en educación en autocuidado, programas de ejercicio y rehabilitación, programas de recreación enfocados a salud mental, etc. Además, mediante el uso de inmunizaciones se pretende prevenir la aparición de enfermedades agudas que son especialmente graves en el anciano (prevención primaria). La evolución de la Geriatría en los últimos 10 años ha sido moverse desde la "patología" (Medicina Interna aplicada al viejo) hacia enfermedad y función, y por último a comprender qué es lo que causa la pérdida de la funcionalidad. En el pasado se pensaba que la pérdida de la función era producto del envejecimiento. Ahora sabemos que la edad per se tiene poca relación con la pérdida de la función, de hecho en su mayor parte la declinación funcional es debida a enfermedades agudas, subagudas o crónicas, factores ambientales, factores psicosociales o desacondicionamiento físico. Principios de la Geriatría [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 12. 1. Objetivo: cuidar, no curar. Confort, función, independencia. 2. Esencial: evaluación geriátrica interdisciplinaria y comprensiva. 3. Requiere un equipo, y una cabeza. 4. Saber cuando tratar. Tratar enérgicamente o hacer tratamiento paliativo efectivo. 5. No sobretratar por condiciones leves. 6. No subtratar condiciones serias. 7. Rehabilitación. Luchar por lograr incrementos en la funcionalidad, aunque parezcan pequeños. 8. La familia es crucial para un buen cuidado geriátrico. 9. El anciano puede ser educado. 10. Buscar enfermedades no diagnosticadas, siempre están presentes. 11. Estar alerta ante las presentaciones atípicas de las enfermedades. 12. Depresión: el gran enmascarado de la geriatría. 13. Nunca subestimar la repercusión mórbida de la pérdida de visión y audición. 14. Siempre tratar de prevenir mayor discapacidad. Problemas Geriátricos En general él o los diagnósticos por sí solos no son tan importantes clínicamente en los ancianos y por ello es recomendable estudiarlos por los problemas que presentan. En general, la expresión del problema no es una clave etiológica y a su vez puede ser producido por una variedad de razones, p ej.: inmovilidad, confusión, etc. En cada caso, es muy importante una buena historia clínica y obtener datos del informante cercano. FORMAS DE PRESENTACION Y PROBLEMAS COMUNES EN LOS ANCIANOS. Alteración intelectual inmovilidad inestabilidad incontinencia infección iatrogénesis insomnio impotencia interacción farmacológicas alteración visual y auditiva aislamiento - depresión malnutrición falla inmunitaria Muchas veces estos problemas son los que generan dependencia en otros para realizar las actividades de la vida diaria y los transforman en dependientes. Hay que ser vigilantes en el cuidado porque es más fácil y rápido hacerle las cosas al anciano, que estimularlo y entrenarlo para que él las realice por sí mismo. Para focalizar estos problemas geriátricos se efectúa una evaluación funcional. La evaluación funcional es muy importante pero no reemplaza la evaluación médica tradicional, ambas se complementan para lograr una mejor atención integral al anciano. Las fallas funcionales son un marcador de que algo le está pasando, similar a la fiebre o irritabilidad en los niños, por lo que se merece una evaluación médica. El manejo óptimo es lograr identificar factores corregibles para intentar revertirlos o paliarlos, pero aún así muchas veces el resultado es lograr cuidarlos mejor y no [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 12
  • 13. curarlos. Lo más detestable es que por ser ancianos se les niegue el proceso diagnóstico y terapéutico moderno. ANAMNESIS Siempre es correcto escuchar al paciente, ya que al contar sus síntomas o problemas nos acercaremos correctamente al diagnóstico médico. En los ancianos, el proceso de escuchar o interrogar presenta ciertas dificultades y puede ser más largo y tedioso por lo que se hace mal. Además, muchas veces ellos no reportan siempre sus problemas por considerarlos que son propios de la vejez o por ignorancia y a veces sienten que el médico está apurado. Un parte importante de la historia son los aspectos sociales por lo que no debemos olvidar interrogar sobre: calidad y tipo de vivienda , relaciones interpersonales con la familia y amistades, expectativas de la familia y/o cuidadores, capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, actividades sociales y hobbies, forma de desplazarse y de transportarse. Valoración Geriátrica Multidimensional La valoración geriátrica es la piedra angular de la Medicina Geriátrica y se ha identificado como la nueva tecnología de la geriatría en la Conferencia del Consenso celebrada en el Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Unidos en 1987. La valoración geriátrica recibe el nombre de multidimensional, dinámica o comprensiva y se ocupa de cuantificar todos los atributos y alteraciones importantes de la esfera médica, funcional, mental y social del anciano para conseguir un plan racional y coordinado de tratamiento y recursos. Es una evaluación multidisciplinaria que se realiza en colaboración con profesionales de las distintas disciplinas, en la cual los problemas de las cuatro esferas referidas se descubren, se describen, y si es posible se explican. Deben utilizarse instrumentos de valoración estandarizados para ayudar a la cuantificación exacta y se debe realizar repetidas veces, a lo largo del tiempo, para constatar la evolución de estos cuatro apartados por lo que recibe el nombre de dinámica. Objetivos de la valoración Los objetivos de la valoración geriátrica son principalmente conseguir un diagnóstico cuádruple (clínico, funcional, mental y social), que con frecuencia descubre problemas tratables no diagnosticados, además de cualificar las molestias específicas. Este diagnóstico integral favorece la implantación de un tratamiento cuádruple más adecuado y racional y evita pautas farmacológicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades iatrogénicas. Otro de los objetivos de la valoración es situar al paciente en su domicilio, y sólo en los casos inevitables, en centros institucionales. Eficacia de la evaluación geriátrica Los estudios retrospectivos de casos control (grupo Frengley) y los estudios controlados fortuitos prospectivos (Rubenstein) concluyen que la valoración geriátrica determina: una mejor exactitud diagnóstica, un mejor emplazamiento de los pacientes, mejoría funcional intrahospitalaria y a los seis meses del alta, estancia media hospitalaria menor, utilización más adecuada de la medicación y mejor uso de los servicios sociales comunitarios, reducción significativa de la mortalidad en un año, mejoría del estado emocional y de la sensación de bienestar, utilidad para diferenciar la alteración funcional debida al envejecimiento y la ocasionada por enfermedad, ahorro evidente de los costos por la atención sanitaria en relación con los pacientes control, mayor utilidad para monitorizar el resultado del tratamiento y para planificar adecuadamente los cuidados de larga estancia. Valoración Clínica El modelo de valoración clínica tradicional es el biomédico, posteriormente se ha [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 14. introducido el biopsicosocial, al demostrarse la influencia en la salud de estos dos últimos factores y desde hace unas décadas se ha comenzado a utilizar la valoración biopsicosocial funcional, especialmente en los pacientes ancianos. Valoración Funcional Según la publicación de la OMS, "Aspecto de la Salud Pública en los ancianos y en la población" del año 1959, como mejor se mide la salud en los ancianos es en términos de función. Los programas de valoración geriátrica determinan el estado funcional del paciente antes y después del tratamiento, que suele incluir diferentes técnicas de rehabilitación. Las medidas del estado funcional incluyen siempre la determinación de las actividades de la vida diaria para comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo, y se ha podido confirmar que la mayor parte de los pacientes mejoran de este estado funcional durante su estancia en los diferentes niveles hospitalarios geriátricos. Unos de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es, por medio de la valoración funcional, prevenir la incapacidad y fomentar su independencia que es tan importante como prevenir y tratar su enfermedad. La metodología de la valoración funcional se realiza a través de diversas medidas y escalas. Valoración Mental En el área de la valoración mental los aspectos que el médico que trata pacientes viejos debe contemplar son el estado cognitivo y el afectivo. El primero abarca el conocimiento y la identificación de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los estados confusionales y la demencia. En la valoración del estado afectivo deben evaluarse la depresión y la ansiedad. Valoración Social La valoración social podría definirse como el proceso que pretende estudiar la relación entre el anciano y el entorno o estructura social que le rodea. La importancia de los aspectos sociales en el estado funcional e independencia y su contribución a la salud y bienestar del anciano es indudable. El aislamiento social se considera un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad y de incapacidad secundaria, así como de mortalidad. Asistencia sanitaria a los ancianos De los cuatro tipos de atención o cuidado que existen los ancianos precisan con frecuencia de los cuatro. De gran interés en el presente y será mayor en el futuro es la autoatención o autocuidado. En segundo lugar la atención informal a cargo de los familiares, vecinos, amigos y voluntarios. El tercero es la atención domiciliaria que se dispensa a ancianos que viven en su propias casas o en residencias de ancianos sanos. El cuarto tipo corresponde a la atención institucional (hospitales) o social (residencias asistidas, etc.). Los cuidados formales están a cargo de: 1. Los equipos de atención primaria desde los centros de salud. 2. Los servicios geriátricos hospitalarios del área. 3. Los servicios sociales comunitarios. 4. La comisión coordinadora geriátrica del área (si existiera). [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 14
  • 15. El objetivo básico y el que da razón de ser a la geriatría, en lo asistencial, es el "paciente geriátrico" que consume el mayor porcentaje de recursos dedicados a los ancianos. Es importante resaltar, en consecuencia, que la mayoría de los pacientes ancianos no son "pacientes geriátricos" y por tanto son bien asistidos por el resto de las especialidades médicas. Los medios y los métodos, la organización asistencial, con que cuenta la geriatría para asistir al "paciente geriátrico" son: • Equipo interdisciplinario. Que tiene un objetivo común, está formado básicamente por geriatras, personal de enfermería, rehabilitación y asistencia social. • Valoración geriátrica integral. Servicio de geriatría hospitalario con varios niveles asistenciales: unidad geriátrica para pacientes agudos, con una estancia media entre 11 y 15 días, unidad de media estancia o rehabilitación con una estancia media de 30 días, hospital de día que facilita el alta temprana del hospital y la reinserción del paciente en la familia y la comunidad, consulta externa de valoración geriátrica integral para "pacientes geriátricos" que envían los médicos de familia del área. La geriatría por tanto, es una especialidad hospitalaria pero con una importantísima proyección hacia la comunidad que realiza a través de la Unidad de Coordinación Comunitaria, que tiene como principales misiones: • Coordinación y colaboración con los médicos de familia Pilar fundamental de la asistencia a los pacientes ancianos. Para ello los geriatras acuden a todos los centros de salud del área, de forma periódica, para realizar sesiones teórico prácticas con los equipos de atención primaria del área. Se encargan de la asistencia médica y de enfermería a domicilio cuando el equipo de atención primaria lo solicita por requerir valoración o tratamiento especializado. De igual forma los geriatras se desplazan al domicilio de los pacientes ancianos, a requerimiento de los médicos de familia, para realizar conjuntamente la valoración geriátrica en casos seleccionados. Esta es la única especialidad que realiza estas visitas domiciliarias, siguiendo la tradición de los geriatras ingleses y de otros países. Por otra parte los médicos de familia envían sus pacientes geriátricos para ingresar en la unidad de agudos a través de una comunicación previa y directa con el médico adjunto responsable del nivel. • Colaboración con el resto de los servicios médicos y quirúrgicos del hospital. Algunos servicios quirúrgicos del hospital, traumatología y urología principalmente, suelen requerir a los geriatras para la valoración pre y postoperatoria de sus "pacientes geriátricos". En los pacientes ancianos que no pueden ser dados de alta, por los restantes servicios del hospital por problemas de incapacidad funcional, de enfermería o sociales, nos solicitan una valoración geriátrica para trasladar el paciente al nivel que deber ser atendido (Unidad de media estancia, hospital de día, asistencia médica y de enfermería a domicilio) o algún nivel social. • Colaboración con los servicios sociales comunitarios Se realiza a través de los asistentes sociales del equipo geriátrico que establecen contacto con los asistentes social para tramitar alguna de las tres ayudas sociales básicas: ayuda social a domicilio, centros de día o residencias asistidas. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 16. Valoración geriatrica integral Así se ha denominado a la nueva tecnología, que es la herramienta esencial que aporta la Geriatría a la medicina de la década de los noventa. La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidisciplinario e idealmente transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos. Esta herramienta o metodología es practicada por el médico, que usando escalas de valoración validadas internacionalmente, obtiene una visión integral, ya que evalúa los aspectos médico-sociales más relevantes. Además, la VGI es dinámica, ya que permite evaluar y observar los cambios del AM durante el seguimiento. Por otro lado, la VGI bien realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frágiles que viven en la comunidad o que se encuentran hospitalizados. La VGI efectúa una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínica–mental–funcional– social. Con dicha información objetiva valora los déficit y las necesidades actuales del individuo y prepara un plan de tratamiento integral que incluye al cuidador. Algunos de los beneficios demostrados en los estudios que emplean el meta-análisis de la VGI son: • Mayor precisión diagnóstica. • Reducción de la mortalidad. • Mejoría del estado funcional. • Utilización correcta de los recursos. • Disminución de la institucionalización. • Disminución de la estadía hospitalaria. La VGI es el mejor instrumento que disponemos para la correcta atención geriátrica, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria de salud. La VGI no es un fin en sí mismo, sino un método validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos países, que posibilita el diseño de un plan de cuidados integrales e individualizados, especialmente en los AM más frágiles. Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM más vulnerable y a su vez los más susceptibles de ser beneficiados por los programas de intervención socio- sanitaria. Está demostrado que muchas veces es posible revertir los problemas que están afectando al AM o desarrollando la fragilidad, los que si continúan presentes, serán el primer paso del impedimento. Además, al practicar la VGI se alivian y se capacitan los familiares y/o al cuidador responsable. Hay numerosas experiencias publicadas que demuestran que la VGI es costoefectiva y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI 22 facilita además la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales, brinda una mayor eficiencia en la administración de los recursos que demanda una población cada vez más envejecida. Aparte de utilizar los métodos clásicos, como la historia clínica y exploración física, la VGI emplea como instrumentos más específicos las escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproducibilidad de la valoración y ayudan a la comunicación [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 16
  • 17. entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Estas escalas deben ser aplicadas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentación de excedernos en el número de ellas ni en la excesiva repetición de las mismas. Toda VGI debe contener los siguientes datos: • Biomédicos, diagnósticos actuales y pasados. • Farmacológicos. • Nutricionales. • Psicológicos, cognitivos y emocionales. • Funcionales, básicos e instrumentales de la vida diaria. • Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo. La evaluación clínica debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por: • Pluripatología. • Presentación atípica, sintomatología larvada. • Frecuentes complicaciones clínicas. • Tendencia a la cronicidad e incapacidad. • Presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional. • Aumento del consumo de fármacos. • Mayor dificultad diagnóstica. • Frecuente tendencia a la gravedad y muerte. A modo de ejemplo, algunas formas de presentación atípicas de enfermedades comunes en el AM son: • Infarto del miocardio: muchas veces indoloro, donde prevalece la disnea o el síncope como forma de presentación. • Insuficiencia cardíaca: hay menos disnea, probablemente por inmovilidad, muchas veces se presenta como síndrome confusional, anorexia y astenia. • Abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, sin dolor e incluso con un abdomen blando al examen. • Infecciones sin fiebre ni leucocitosis al laboratorio, presencia de confusión. • Neumonías sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente taquipnea. • Diabetes mellitus sin la tríada clásica ni cetoacidosis. Los fines de la geriatría La Geriatría es una subespecialidad de la Medicina Interna, que ha sido desarrollada e impulsada desde el Reino Unido después de la segunda guerra mundial, donde actualmente todos los hospitales generales cuentan con una unidad de Geriatría que ofrece un abanico de servicios destinados a la PAM y a sus familiares o cuidadores. Debido al buen impacto general obtenido a lo largo de estos años, sus principios y prácticas fueron replicadas con éxito también en los otros países europeos como también en Canadá y USA. La Geriatría está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, donde muchos de lo médicos dedicados a la atención de los AM no tienen una base sólida en Medicina Interna ni una formación de postgrado estructurada y bien calificada. La Geriatría se preocupa de prevenir- tratar-rehabilitar las enfermedades que afectan a las personas mayores, así como [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 18. también de lograr una buena reinserción social de ellos en la comunidad. Los fines de la Geriatría son lograr que todo anciano tenga una evaluación médica integral y un tratamiento apropiado/adecuado, no sólo para alargar la vida, sino que para lograr que los adultos mayores tengan una vida útil y feliz. Sabemos que la planificación de la atención socio-sanitaria a la ancianidad debe empezar desde la edad adulta y antes aún, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a enfermedades capaces de provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser prevenidas en una parte muy importante, especialmente a través de la adopción de estilos de vida saludables. La educación sanitaria y la prevención de accidentes, así como los exámenes de salud en una atención integral al anciano, son capaces de optimizar el empleo de los recursos que la sociedad dedica aquellos que no pueden ser atendidos de modo completo y equilibrado dentro de su ambiente familiar. La difusión del concepto de fragilidad y el conocimiento del aporte de la VGI son muy importantes, si nuestras sociedades pretenden abarcar exitosamente el desafío que presenta el adulto mayor y sus cuidados. Para esto es necesario capacitar en los conceptos y tratamientos modernos de la Geriatría a los miembros de los equipos de salud que atienden a los AM, tanto en la comunidad como intrahospitalariamente. Valoración geriátrica es un procedimiento diagnóstico, no terapéutico, y no puede por si sola curar enfermedades crónicas o revertir la incapacidad. Los médicos, enfermeras, familiares y el paciente pueden reconocer el valor de la ayuda de un equipo geriátrico experimentado en problemas complejos tales como incontinencia, confusión, inmovilidad y complicadas interacciones medicamentosas Fragilidad • Estado en que la reserva fisiológica está disminuida,llevando asociado un riesgo de incapacidad • Pérdida de capacidad funcional es el indicador más sensible para identificar una nueva enfermedad Fragilidad: síndrome clínico, con presencia de tres o más de los siguientes criterios: • Baja de peso no intencionada (10 lbs. en el último año) • Fatiga • Debilidad (fuerza del puño) • Marcha enlentecida • Disminución de actividad física Instrumentos en la evaluación Geriátrica • Actividades básicas – Índice de Katz • Actividades instrumentales – Índice de Lawton y Brody • Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja Española • Miniexamen Cognitivo de Folstein • Escala de Depresión Geriátrica • Test del Reloj Índice de Katz Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 18
  • 19. A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz. Bañarse (con esponja, ducha o bañera): Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo. Vestirse: Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete: Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. Movilidad: Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos. Continencia: Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Alimentación: Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar). Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral. El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 20. Escala de Lawton y Brody ( actividades instrumentales de la vida diaria) Escala de Lawton y Brody Aspecto a evaluar Puntuación Capacidad para usar el teléfono: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia - Es capaz de marcar bien algunos números familiares - Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar - No es capaz de usar el teléfono 1 1 1 0 Hacer compras: - Realiza todas las compras necesarias independientemente - Realiza independientemente pequeñas compras - Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra - Totalmente incapaz de comprar 1 0 0 0 Preparación de la comida: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente - Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes - Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada - Necesita que le preparen y sirvan las comidas 1 0 0 0 Cuidado de la casa: - Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) - Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas - Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1 1 1 1 0 - Necesita ayuda en todas las labores de la casa - No participa en ninguna labor de la casa Lavado de la ropa: - Lava por sí solo toda su ropa - Lava por sí solo pequeñas prendas - Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 1 1 0 Uso de medios de transporte: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche - Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte - Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona - Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros - No viaja 1 1 1 0 0 Responsabilidad respecto a su medicación: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta - Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente - No es capaz de administrarse su medicación 1 0 0 Manejo de sus asuntos económicos: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo - Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos... - Incapaz de manejar dinero 1 1 0 Puntuación total: La información se obtendrá de un cuidador fidedigno. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, y 8 puntos expresarían una independencia total. Esta escala es más útil en mujeres, ya que [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 20
  • 21. muchos varones nunca han realizado algunas de las actividades que se evalúan Escala de la Cruz Roja Escala de incapacidad de la Cruz Roja Esta escala (desarrollada en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca por la facilidad de su aplicación, por lo que es muy práctica. De uso habitual en centros geriátricos en España, se compone de dos subescalas: física y mental. Califica en forma de estadios o grados de incapacidad, desde el "0" (normalidad) hasta el "5" (máximo grado de deterioro). Grados de incapacidad física: Grado 0: Se vale por sí mismo y anda con normalidad. Grado 1: Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia normal. Grado 2: Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda. Deambula con bastón u otro medio de apoyo. Continencia normal o rara incontinencia. Grado 3: Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional. Grado 4: Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria. Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas. Incontinencia habitual. Grado 5: Inmovilidad en cama o sillón. Necesita cuidados de enfermería constantes. Incontinencia total. Grados de incapacidad mental Grado 0: Completamente normal. Grado 1: Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener una conversación normal. Grado 2: Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la orientación. La conversación razonada es posible pero imperfecta. Trastornos del carácter. Algunas dificultades en el autocuidado. Incontinencia ocasional. Grado 3: Alteraciones graves de memoria y orientación. Imposible mantener una conversación coherente. Trastornos evidentes del comportamiento. Graves dificultades para el autocuidado. Incontinencia frecuente. Grado 4: Desorientación completa. Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia. Incontinencia habitual. Grado 5: Demencia avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitación. Incontinencia total. CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Introducción Las caídas constituyen un serio problema para los adultos mayores, no solo por la frecuencia con la que ocurren, sino también por las múltiples y serias consecuencias ,físicas y psicológicas, que pueden comprometer, de manera notable, su calidad y su expectativa de vida. Se calcula que aproximadamente 30% de los adultos mayores sufren una caída por año; la cifra crece de manera directa al aumentar la edad. Las fracturas, y el temor a caerse, inciden en la posterior pérdida de independencia Por esas razones, en la atención primaria de la salud es importante conocer los factores involucrados en este problema, con el fin de poder diseñar estrategias eficaces para la prevención. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 22. Implicaciones Por lo general, la secuela más frecuente de una caída en un adulto mayor se relaciona con la incertidumbre que provoca en cuanto a la posibilidad de futuras caídas, que puedan tener serias consecuencias. Esto causa temor e inseguridad en el paciente o en sus familiares, que tratan, consciente o inconscientemente, de limitar su movilidad y, por lo tanto, su independencia. Las consecuencias médicas también son frecuentes. Se calcula que alrededor del 25% de los adultos mayores que sufren una caída tiene alguna lesión seria, y cerca del 5% experimenta una fractura. Las fracturas que ocurren con mayor frecuencia son las de la muñeca, la cadera y las vértebras. Las fracturas de cadera se asocian con una alta tasa de mortalidad, especialmente en las ancianas debilitadas antes de sufrir la fractura. Por sus serias implicaciones, debe también recordarse siempre la posibilidad de un hematoma subdural, aún en los casos en losque no haya existido trauma craneoencefálico en el momento de la caída. Los síntomas suelen aparecer pocas semanas después del accidente, y generalmente incluyen confusión, desorientación, o déficit neurológicos focalizados. Es inusual que aparezcan síntomas sugestivos de hipertensión endocraneana. En ocasiones puede incluso haberse olvidado el antecedente de la caída, debido a la poca trascendencia que en su momento pareció tener. Evaluación [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 22
  • 23. La evaluación de un adulto mayor que ha sufrido una caída debe abarcar los aspecto s potencialmente involucrados (Cuadro 1) Además de una historia clínica y de un examen físico minucioso y completo, eso incluye con frecuencia algunos estudios complementarios de laboratorio o gabinete, de acuerdo con cada situación específica y con el criterio del médico tratante. Abordaje terapéutico Las complicaciones médicas de las fracturas, tales como escoriaciones, traumas y fracturas, deben tratarse de la manera El aspecto más importante se refiere, sin duda alguna, a las áreas de prevención y rehabilitación. Por tratarse de un tópico en el que intervienen múltiples factores, de muy diversa índole, es preciso que el abordaje sea integral y multidisciplinario. HASTA AQUÍ PRIMER PARCIAL Tópicos de Psicogeriatría INTRODUCCIÓN Los adultos mayores enfrentan una diversidad de estresores que obligan al psiquiatra que los atiende a tener conocimiento profundo tanto de los avances científicos como en lo que es el acercamiento al enfermo. Como en ninguna otra etapa de la vida se combinan aspectos físicos, psíquicos y sociales; así, la enfermedad física frecuentemente se complica con disminución o abandono del trabajo y por ende cambio en el nivel social y económico. Se suman las progresivas pérdidas de familiares y amigos, al tiempo que disminuye la posibilidad de establecer nuevas relaciones sociales. En definitiva, el campo de acción estrictamente somático e individual está habitualmente excedido ampliamente en este grupo etáreo, requiriendo una mirada e intervención normalmente más amplia de lo que ocurre con otros grupos de pacientes. En este capítulo abordaremos la "depresión" y la "agitación" desde un punto de vista clínico, como modelos que integran estas complejidades y que son a su vez causas frecuentes de problemas para el médico general. DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Los trastornos del ánimo tienen una prevalencia de vida , siendo los cuadros depresivos los más significativos dentro de este grupo, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al considerar la depresión en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales: a. Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socio- económica. b. Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión. c. Depresión v/s demencia: Debido a sus implicancias abordaremos este problema con más detalle más adelante. d. Terapéuticas Definición: Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definición operacional relativamente sencilla y fácilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresión de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión). [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 24. Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnósticos para Episodio Depresivo Mayor del DSM - IV A. Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos síntomas es (1) ánimo deprimido o (2) anhedonia. 1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros. 2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía). 3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso corporal en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros, no la sensación subjetiva). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día. 8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo. B. Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto. C. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas o entorpecen el funcionamiento social, ocupacional o en otra área importante. D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., abuso de drogas, medicación) ni a una condición médica general (ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un cuadro depresivo. Aspectos Epidemiológicos: La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos. Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos. Por otra parte, según estudios de seguimiento, la presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30 meses después del diagnóstico. Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de "demencia reversible", o "pseudodemencia depresiva" como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Dado la importancia de esta relación, entre depresión y demencia, especialmente en este grupo etáreo, será este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos. Depresión con "Demencia Reversible": Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 24
  • 25. una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales. En algunos casos esta diferenciación puede ser muy difícil de establecer, aunque existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerar: • Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos. • Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un período inferior a 6 meses. • En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología demencial. • Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el clínico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer. • Entre los contenidos ideacionales se hace evidente la tendencia a exagerar los propios errores y culparse excesivamente. Esto tiene su máxima expresión en el delirio de culpa. Otras temáticas comunes son la enfermedad somática, la desesperanza y la ruina, cada una de las cuales puede tener su expresión delirante. • La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz. • Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgánico para el cuadro demencial que se evalúa. Finalmente, ante la sospecha de una depresión complicada con una "demencia reversible" se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar, considerando las dificultades propias del paciente añoso, lo que discutiremos más adelante. En algunas ocasiones el diagnóstico diferencial sólo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existió la duda diagnóstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejoría de los síntomas cognitivos y anímicos. Enfermedad de Alzheimer y Depresión: Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresión, y hasta un 50% tiene al menos síntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparición de ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de diagnosticar EA. La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo: • Apatía y pérdida de interés. • Dificultad para pensar y concentrarse. • Retardo o agitación psicomotora. • Trastornos del sueño. En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin antecedentes previos, [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 26. suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer. Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser enérgico en tratar tanto las "demencias reversibles de origen depresivo" como las depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones que podríamos llamar "puras", en el sentido de no estar enturbiadas por síntomas de demencia. Tratamiento: • Medidas Generales: 1. Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo? 2. Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones. 3. Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones. 4. Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos. 5. Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones. • Medicación antidepresiva 1. Antidepresivos tricíclicos. sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como primera opción ya que se arriesgan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días para asegurar su tolerancia. 2. Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. Disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina (Altruline), paroxetina (Paxil), citalopram (Cipramil) . Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos días. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo. 3. Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo:  Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 26
  • 27. efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueño.  Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día.  Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino (Survector) y trazodona (Trittico) son también seguros en ancianos. Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida. • Medicación ansiolítica e hipnótica En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansiolítico se puede optar por la buspirona (Paxón) en dosis de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25 a 100 mg./noche. • Uso de antipsicóticos En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona (Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día • Terapia electroconvulsiva Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos. • Psicoterapia Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. AGITACIÓN EN EL ANCIANO Un motivo frecuente de consulta son los ancianos que presentan alteraciones conductuales francas, a veces de comienzo intempestivo, que alteran el funcionamiento familiar o producen serias dificultades en el manejo clínico del paciente hospitalizado. Las causas para estos desajustes suelen ser "delirium" o cuadros de "demencia con síntomas psicóticos". I. Delirium: Corresponde a un episodio en que la principal característica clínica es que el paciente se presenta confuso, lo que suele manifestarse con desorientación temporo-espacial e incluso lenguaje incoherente. El comienzo es agudo y el origen del mismo está en factores orgánicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con una reserva funcional disminuida. Ocasionalmente se agregan ideas de tipo delirante y/o alucinaciones sin que esto sea un requisito para el diagnóstico. Desde un punto de vista operacional utilizamos los criterios del DSM-IV que se incluyen en el cuadro adjunto. Delirium. Adaptado de los criterios diagnósticos de Delirium del DSM-IV. A. Habilidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para cambiar la atención a estímulos nuevos. Pensamiento desorganizado, caracterizado por pensamiento divagatorio, irrelevante o incoherente. Al menos dos de los siguientes: [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 28. nivel reducido de conciencia (somnolencia) trastornos perceptuales: ilusiones, alucinaciones, errores de interpretación trastorno del ciclo sueño- vigilia con insomnio o somnolencia diurna actividad psicomotora aumentada o disminuida desorientación en tiempo, lugar o persona trastorno de memoria. Las características clínicas se desarrollan en un corto período de tiempo y tienden a fluctuar en el transcurso del día. Sea 1. o 2. Evidencia de un factor (o factores) orgánicos etiológicamente relacionado con el trastorno. En ausencia de tal evidencia, un factor orgánico puede ser presumido si el trastorno no es explicado por un trastorno mental no orgánico Epidemiología y factores de riesgo: El delirium se observa hasta en un 15 - 50% de los adultos mayores hospitalizados, con alrededor de 30- 40% de casos no reconocidos por su tratante. No hay estudios que indiquen la prevalencia en la comunidad. Los principales factores de riesgo son: • daño cognitivo previo (demencia) • daño cerebral • enfermedad orgánica múltiple • cambios farmacológicos o gran cantidad de fármacos • disminución de visión o audición • mayor edad Causas más frecuentes de Delirium: • Enfermedad sistémica: o Infección: ITU, neumonía o Trastornos hidroelectrolíticos o Alteraciones metabólicas o Cardiopulmonar o Anemia • Intoxicación por fármacos • Síndromes de privación, especialmente benzodiazepinas y alcohol • Enfermedad cerebral primaria o Hematoma subdural o Infarto o accidente isquémico transitorio o Arteritis temporal o vasculitis cerebral o Status epiléptico generalizado no convulsivo • Evaluación mínima a realizar en un paciente con delirium: • Hematología o Hemograma con recuento diferencial de blancos, velocidad de sedimentación • Bioquímico o Albúmina, BUN, calcio, CPK, creatinina, electrolitos, glicemia, tests de función hepática • Determinación de drogas o Nivel de drogas prescritas y no prescritas [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 28
  • 29. o Actividad anticolinérgica total en suero (optativo) • Análisis de orina • Electrocardiograma • Radiografía de tórax • Según los elementos clínicos se puede incluir: o Tomografía axial computarizada de cerebro o Electroencefalograma: enlentecimiento el ritmo dominante posterior y aumento generalizado de la actividad de ondas lentas es el patrón más habitual asociado a delirium • Tratamiento del Delirium • Esquema general o disminuir o discontinuar la medicación no esencial o iniciar observación cercana (cuidador 24 horas al día, según el caso) o 3.determinar un esquema de monitoreo de signos vitales y balance de fluídos o historia completa y análisis de laboratorio o implementar intervenciones ambientales y psicosociales o instituir farmacoterapia en caso de agitación o psicosis • Tratamiento etiológico o Es aquel destinado a tratar directamente la causa orgánica que origina el síndrome • Tratamiento sintomático o intervenciones ambientales  colocar cerca de estación de enfermería  iluminación adecuada respecto de la hora  evitar sobre o subestimulación  traerle objetos familiares y contar con presencia de familiares para crear ambiente más familiar  uso de audífonos, lentes o apoyo sensorial en general  reorientación frecuente (calendario, reloj, etc.)  apoyo y educación a familiares o intervenciones farmacológicas  haloperidol (Haldol) es el fármaco de elección en ancianos agitados y/o psicóticos, en dosis que rara vez superan los 5 mg/día. Se sugiere comenzar con dosis bajas (0.5- 1mg) y repetirlas cada una hora hasta lograr respuesta clínica. Una alternativa con menos efectos extrapiramidales es la risperidona (Risperdal) en dosis que habitualmente no superan los 3 mg/día (comenzar con 0.5 mg y titular según respuesta).  En los síndromes se privación de alcohol y benzodiazepinas se deben utilizar benzodiazepinas. A ese tratamiento se le podrá agregar haloperidol o risperidona en caso de persistencia de la agitación o cuando existan síntomas psicóticos evidentes. Demencia - tratamiento de la agitación:  Tratamiento definitivo y aspectos ambientales del tratamiento paliativo [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 30. son básicamente similares a lo señalado en delirium  Tratamiento paliativo (aspectos farmacológicos). Aunque falta investigación específica en este grupo de pacientes, existe la siguiente información disponible.  antipsicóticos: mejores que el placebo en agitación con y sin psicosis, sin embargo empeora función cognitiva. Uso de preferencia será breve y ocasionalmente se decidirá se uso como tratamiento de mantención. Haloperidol y risperidona son los preferidos por su perfil de efectos colaterales.  benzodiazepinas: empeoran la función cognitiva y aumentan las caídas. No son mejores que los antipsicóticos en el manejo de la agitación. En general se evitan, salvo la necesidad de sedar profundamente a un paciente.  buspirona (Paxón): podría ser útil en un subgrupo de pacientes agitados.  agentes serotoninérgicos como trazodona o fluvoxamina podrían ser útiles en algunos pacientes agitados. Su uso debe ser evaluado según el caso individual. DETERIORO COGNITIVO DEL ANCIANO. Introducción El deterioro cognitivo y en especial las demencias se han convertido en un gigantesco problema de salud pública con una prevalencia que oscila del 3 al 11% en personas mayores de 65 años. En los Estados Unidos se esperan alrededor de 18 millones de casos para el año 2050. Existen grandes esfuerzos para desarrollar terapias que prevengan o al menos desaceleren la volución de estas enfermedades. Es por esto que el diagnóstico temprano del déficit cognitivo adquiere gran relevancia en el esfuerzo para tratar a los pacientes. Desafortunadamente a pesar de las diferentes escalas y métodos de detección elaborados en los últimos años, dos tercios de las demencias continúan sin ser detectadas. Este pobre nivel de diagnóstico asícomo el advenimiento de nuevas terapias indicadas en etapas tempranas de estas enfermedades, nos obligan a redoblar esfuerzos en la educación y desarrollo de programas de detección clínica. El objetivo principal de esta clase es ofrecer al médico de atención primaria una revisión general de las características clínicas más importantes de las entidades causantes de deterioro cognitivo en el anciano pero más importante aún es analizar las diferentes pruebas neuropsicológicas que pueden ser fácilmente aplicadas en una consulta rápida sin mayores instrumentos sofisticados de diagnóstico. Anatomía y Fisiología El cambio más evidente en el cerebro con el envejecimiento es la pérdida de peso y volumen sobretodo a nivel de la corteza, especialmente a nivel frontal lo que puede llegar a ser alrededor de un 5% a los 70 años, 10% a los 80 y más de un 20% a los 90.. Esta atrofia cerebral esta dada por la pérdida de neuronas que se estima puede rondar las 20000 cada día después de los 20 años. Hay cambios a nivel de las dendritas basales las cuales se distorsionan e inflaman con la consecuente pérdida deconexiones intra y extracorticales y produciendo un efecto negativo en las funcionescognitivas del individuo. Existen procesos de compensación o sinaptogénesis con un aumento de la densidad neuronal que hacen que en algunas circunstancias ante la ausencia de procesos patológicos, el número total de neuronas no varíe en forma significativa. Se ha visto que diferencias en la densidad de la materia gris del neocerebelo se asocia a claros cambios en la capacidad intelectual en el anciano . Antes de los 65 años sólo se observan mínimos cambios en el área 6 de Brodmann. Posteriormente se verán modificaciones en la corteza visual y lóbulo parietal que controlan funciones sensoriales y difícilmente se observan cambios en áreas relacionadas con la memoria como el hipocampo. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 30
  • 31. Las placas seniles pueden estar presentes en individuos normales, sin embargo su aumento sugiere estados preclínicos de la enfermedad de Alzheimer. Están compuestas de material amiloide rodeado de desechos celulares y glia, producto de la degeneración neuronal o consecuencia de los depósitos de amiloide. También se dan cambios vasculares caracterizados por engrosamiento capilar, angiopatía amiloide y arterioesclerosis de grandes vasos y se pierde la autorregulación cerebral con disminución de la respuesta vascular a la hipercapnia por dióxido de carbono. Desde el punto de vista neuroendócrino el hipotálamo pierde receptores para esteroides y glucosa pero la glándula hipófisis no muestra mayores cambios histológicos aunque si hay una reducción en la producción de hormona del crecimiento, prolactina, cortisol y aldosterona. Con la menopausia los niveles séricos de estradiol caen en un 90% lo que produce un aumento significativo aunque transitorio en los niveles de hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante. En el hombre tienden a disminuir los niveles de testosterona después de los 50 años. Con la edad avanzada el cuerpo aumenta la cantidad de lípidos mientras pierde agua intracelular, carbohidratos, minerales y proteínas. La alteración en el metabolismo de los lípidos reduce la síntesis neuronal con disminución en el metabolismo de proteínas y producción de ATP. También se pueden ver cambios en los niveles de neurotransmisores como es el caso de la dopamina, la cual declina sobretodo en el núcleo caudado, el hipocampo y las regiones mesencefálicas . Disminuyen los receptores catecolaminérgicos con lo que los niveles de catecolaminas circulantes más bien aumentan así como disminuye la transmisión dopaminérgica cerebral . La serotonina y la acetilcolina también caen con lo que aumenta la predisposición a trastornos afectivos. Trastornos cognitivos del envejecimiento Cambios cognitivos propios del envejecimiento La caracterización de los cambios cognitivos “normales” propios del envejecimiento, han mejorado en años recientes como resultado de la publicación de estudios longitudinales. El estudio de envejecimiento del Bronx, reportó datos de la función cognitiva de 35 individuos con promedio de edad de 87 años, no demenciados con evaluaciones neuropsicológicas prospectivas por un período promedio de 6 años y eventual examen neuropatológico. Se encontró deterioro en algunas medidas de inteligencia pero no hubo cambios significativos en los niveles de información, vocabulario y memoria, así como tampoco se observó un substrato patológico característico. Se concluyó que el deterioro observado era más consecuencia de trastornos motores que de disfunción cognitiva. Déficit Cognitivo Leve (DCL) El DCL es un tema que ha tomado especial relevancia en los últimos años, en un intento por detectar y tratar en forma temprana los pacientes en riesgo de desarrollar una demencia. Puede definirse de diferentes formas y siempre se trata de una condición en la que existe historia y hallazgos de déficit cognitivo demostrable que no completan los criterios de demencia. Resultados de estudios neuropsicológicos y metabólicos sugieren dos tipos de DCL: A) Amnésico, caracterizado por disminución del metabolismo en regiones posteriores temporales y parietales y B) Subtipo menor, con mayor alteración en la ejecución y cambios de disminución del metabolismo en regiones frontales. El subtipo amnésico evoluciona con mayor frecuencia a enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Alzheimer (EA) En 1907 el neurólogo alemán Alois Alzheimer reportó el caso de una mujer de 56 años con deterioro cognitivo progresivo y hallazgos [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 32. neuropatológicos característicos como las placas seniles y las marañas neurofibrilares (19). Es por mucho la más frecuente de las demencias y afecta principalmente la praxis, memoria y el lenguaje . En estadios iniciales el trastorno básico ocurre en relación con la memoria reciente y produce imposibilidad para aprender nueva información y pareciera estar preservada la memoria remota. Sin embargo estudios neuropsicológicos generalmente revelan compromiso también a este nivel . También al inicio, el lenguaje tiende a ser vago y poco específico, sustituyendo palabras genéricas por sustantivos más explícitos. Puede aparecer anomia y cierta dificultad en la comprensión. Los trastornos de la praxis aparecen con la progresión de la enfermedad y son principalmente problemas de apraxia ideomotora lo que significa dificultad en trasformar una idea en una acción correcta. Con el tiempo de harán evidentes cambios y dificultad en la solución de problemas, planeamiento, juicio, pensamiento abstracto, cálculo, orientación temporal y espacial y disfunción ejecutiva. Síntomas y problemas conductuales son frecuentes en etapas avanzadas, como la apatía, agitación, psicosis, anosognosia, negación de la enfermedad y depresión. Esta última puede incluso preceder los primeros signos de la enfermedad (22). También en etapas avanzadas pueden aparecer alteraciones neurológicas motoras características de los parkinsonismos como la rigidez, tremor de reposo y alteraciones posturales. Ocasionalmente se han reportado convulsiones y mioclonus (23). La Academia Americana de Neurología publicó en 2001 (24) las siguientes guías para el diagnóstico de EA que resumen lo ya expuesto: EA probable:  Presencia de un síndrome demencial  Déficit en dos o más áreas cognitivas  Empeoramiento progresivo de la memoria u otra función cognitiva  Inicio entre los 40 y 90 años de edad  Ausencia de enfermedad sistémica que cause el síndrome demencial  Afasia progresiva, apraxia, agnosia  Dificultad en actividades de la vida diaria  Historia familiar de EA  Cambios inespecíficos en estudios de neuroimágenes, LCR y EEG  Progresión no lineal  Síntomas psiquiátricos asociados como la depresión y psicosis  Anormalidades motoras como los parkinsonismos  Convulsiones  Tomografía cerebral normal para la edad del paciente Demencia Vascular (DV) A lo largo de la mayor parte del siglo XX se atribuyó a la isquemia cerebral persistente como causa de demencia, hasta que finalmente se acuñó el término más correcto de “demencia multi-infartos” (25-26). Se ha hecho necesario aplicar cambios conceptuales profundos para diferenciar la DV de la EA y ésto se debe a que la enfermedad vascular es la más importante de las causas identificables como factor de riesgo para desarrollar demencia, aparte de la edad (27). En consecuencia existen algunas propuestas para modificar las pruebas neuropsicológicas inicialmente desarrolladas para detectar EA y que podrían ser útiles para separar de EA de la DV (28). También se ha reconocido la presencia de demencias mixtas ya que el 80% de los ancianos que tienen demencia tiene también evidencia de enfermedad vascular cerebral (29). La presencia de las siguientes características clínicas tiene a sugerir un trasfondo vascular:  Inicio súbito  Deterioro escalonado  Evolución fluctuante  Confusión nocturna [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 32
  • 33.  Relativa preservación de la personalidad  Depresión  Quejas somáticas  Incontinencia emocional  Historia o presencia de hipertensión arterial  Historia de enfermedad vascular cerebral  Evidencia de arteroesclerosis asociada  Síntomas y signos neurológicos focales Se requiere evidencia de enfermedad vascular cerebral tanto clínica como en neuroimágenes en relación al deterioro cognitivo. Por ejemplo, el inicio de demencia en los tres meses posteriores a un infarto cerebral, deterioro abrupto en las funciones cognitivas y deterioro escalonado. La demencia se produce en la mayoría de los casos por la presencia de infartos múltiples lacunares subcorticales. Lo anterior produce un cambio en la sustancia blanca conocido como leucoaraiosis. Esta se asocia en forma íntima a la presencia de hipertensión arterial e infartos cerebrales (30-31-32-33) y no se relaciona con enfermedad carotídea o de grandes vasos en general. Demencia en la Enfermedad de Parkinson (EP) Un 30% de los pacientes con EP desarrollan demencia (35-36-37) y ésta es seis veces más prevalente que en la población general (38-39) y sus cambios clínicos y anatomopatológicos son muy semejantes a los de la EA. Aun en pacientes no demenciados, en la mayoría de las personas con EP, encontraremos trastornos en la atención, ejecución y memoria (40-41). Son frecuentes también la fatiga, apatía, insomnio, trastornos del sueño y la depresión (42-43-44-45). Demencia con Cuerpos de Lewy Los elementos diagnósticos de este tipo de trastorno se establecieron en 1996 (46) catalogándose como: a) Una demencia primaria degenerativa con inicio adulto tardío b) Demencia que inicia antes que el parkinsonismo o que la enfermedad de Parkinson preceda la demencia en menos de un año. c) Presencia de fluctuaciones y/o alucinaciones visuales. d) Al inicio los problemas de memoria y lenguaje son menores a los observados en la EA. e) Parkinsonismo en 25 a 90% de los casos (47-46-48). Sin embargo la presencia de tremor de reposo es menor. Algunos estudios han analizado la eficacia diagnóstica de estos criterios clínicos para establecer probable demencia por cuerpos de Lewy y en general se ha demostrado una alta especificidad (49-51) sobretodo si existen fluctuaciones, trastornos en el sueño REM y sensibilidad a los neurolépticos (50). Sin embargo la diferenciación entre esta demencia y la EP sigue siendo problemática ya que se basa en el establecer en forma arbitraria el inicio de los síntomas cognitivos y motores, por lo que aún deben revisarse los criterios diagnósticos clínicos actuales (52). Hidrocefalia a tensión normal (HTN) La mitad de los casos de HTN son idiopáticos mientras que el resto pueden ser secundarios a traumas encefálicos, hemorragias subaracnoideas, meningitis, quistes aracnoideos y tumores. La HTN se presenta entre los 70 y 90 años con una prevalencia de alrededor del 0.5% (53). Clínicamente aparece la tríada clásica de trastorno de la marcha, incontinencia de esfínteres y demencia. Los pacientes con HTN caminan despacio y aumentan la base de sustentación. Tienen importante inestabilidad postural y caídas frecuentes. La incontinencia urinaria es generalmente de aparición tardía pero puede estar precedida por varios años de urgencia urinaria. El deterioro cognitivo es variable en severidad y la [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 34. demencia se caracteriza por déficit de atención, problemas de memoria y trastornos en la ejecución por disfunción frontal. Los pacientes pueden presentar apatía, anomia, apraxia ideomotora y en casos muy avanzados hasta mutismo aquinético. El tratamiento es la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal en etapas tempranas. Examen y evaluación clínica del deterioro cognitivo En ocasiones diferenciar el envejecimiento normal de las enfermedades neurodegenerativas puede ser difícil. Será frecuente encontrar en el anciano las siguientes características: a) Disminución en la velocidad de procesamiento de la información b) Disminución en la memoria c) Deterioro en la agudeza de los sentidos como olfato, gusto, audición y visión d) Disminución en el sentido de la vibración e) Alteración en la sensibilidad cutánea y propioceptiva f) Pobre movilidad y velocidad del movimiento (bradicinesia) g) Alteración en la postura h) Tremor de acción, reposo y acción i) Pérdida de reflejos osteotendinosos Neuropsicología Se han establecido correlaciones entre estudios anatómicos como la resonancia magnética del cerebro y exámenes neuropsicológicos de las funciones cognitivas (54). Evaluar la memoria de los individuos es un proceso complejo. Es conveniente dividir los dominios temporales en tres segmentos que llamaremos: a) Memoria inmediata b) Memoria reciente c) Memoria remota La memoria inmediata es un segmento muy corto que abarca unos cuantos segundos en el tiempo con capacidad limitada y muy susceptible a las interferencias. La memoria en el trabajo esta íntimamente relacionada a este segmento pero involucra actividad cognitiva adicional y está muy ligada a los estados emocionales. Puede ser muy sensible a lesiones neurológicas menores pero cuando se presentan alteraciones en la misma en el anciano pueden ser premonitorias del desarrollo ulterior de una enfermedad de Alzheimer (55-56). La tarea de nombrar dígitos en reversa es típica de esta función. La memoria reciente es un segmento intermedio que le sigue en forma inmediata al segmento anterior y se extiende por minutos u horas. Enumerar una lista de tareas aprendidas ilustra el rendimiento de este segmento. El defecto fundamental en individuos con pérdida de la memoria reciente es su falta de capacidad para aprender nuevos hechos, eventos o conversaciones. Los pacientes repiten una y otra vez en forma típica y se desorientan así como pierden objetos como las billeteras, carteras, llaves de la casa y el auto, lentes, etc. Pueden olvidar direcciones, hechos familiares relevantes y perderse en lugares previamente bien conocidos, así como tener problemas con la orientación temporal. Finalmente la memoria remota se refiere a un segmento largo conceptualmente cercano a la memoria semántica, que se extiende hacia atrás abarcando incluso la infancia del individuo. En etapas tempranas de las demencias como la vascular y la de tipo Alzheimer, puede estar intacto este segmento. Memoria: La prueba mas sencilla para evaluar la memoria inmediata es como ya mencionamos, el repetir dígitos en forma sucesiva. El examinador recita una serie de números a un ritmo de uno por segundo y al finalizar le pide al paciente que los repita en el mismo orden. Cada paciente tiene en forma individual una capacidad de números máxima que puede repetir en uno o dos intentos. Los individuos sanos completan 5 o más dígitos. Evaluar la memoria verbal reciente requiere que el paciente recuerde material nuevo [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 34
  • 35. aprendido después de un lapso de tiempo. La prueba típica requiere que el paciente aprenda y luego recuerde de tres a cinco objetos después de una espera de al menos 5 minutos. La memoria remota se estudia preguntando al paciente acerca de eventos que han sucedido a lo largo de su vida. Un ejemplo son preguntas acerca de presidentes, eventos deportivos o catástrofes como terremotos o la caída de las torres gemelas. También se puede preguntar sobre asuntos de la familia, cumpleaños, nombres, etc. Lógicamente siempre deberá considerarse aspectos de índole cultural e intelectual que pueden influir en las respuestas del paciente. También podemos evaluar rápidamente las siguientes áreas: Lenguaje: Habla espontánea. El médico debe escuchar con cuidado al paciente y notar articulación, fluidez, prosodia, sintaxis y parafasias. Comprensión. Al paciente se le ordena señalar al menos 4 objetos en la habitación. También se le hacen un mínimo de 7 preguntas para sólo ser contestadas con un sí o no. Repetición. El paciente deberá repetir frases con significado y cada vez de mayor tamaño y complejidad. Escuchar con cuidado las omisiones, perseverancias, adiciones y errores nominales. Personas normales pueden repetir al menos 20 sílabas. Nominación. La anomia es fácilmente examinada con la confrontación visual. Señalar varios objetos y preguntarle al paciente su nombre. Leer y escribir. Pedirle al paciente que lea, deletree y escriba una frase. Habilidades visuales y espaciales: Reproducir dibujos. El paciente debe reproducir una serie de formas geométricas que se le muestran y son cada vez más complejas. Dibujar bajo órdenes. Al paciente se le pide que dibuje tres sencillas figuras sin mostrárselas. Funciones ejecutivas: Se refieren al nivel más alto de desarrollo intelectual. Involucra la manipulación del conocimiento previamente adquirido, razonamiento abstracto, solución de problemas y está muy relacionado a la inteligencia, educación y exposición social. Definición de semejanzas y diferencias. El paciente deberá definir semejanzas o diferencias entre los objetos como cuando se le pregunta la clase de artículos que son. Ejemplo, un sombrero y un abrigo, una rosa y un tulipán o una bicicleta y un auto. Las personas con alteraciones en la abstracción fallarán en apreciar las similitudes o diferencias apropiadas y tendrán una tendencia a responder en forma concreta como por ejemplo decir que “tanto la bicicleta como el auto tienen ruedas”. Interpretación de proverbios. El paciente debe reconocer el significado de frases como “hijo de tigre sale pintado”. Test de Minimental. Es la batería de preguntas más popular que se conoce y se desarrolló en 1975 (57). Comprende 11 preguntas que evalúan localización, tiempo, atención, memoria inmediata y reciente, lenguaje y habilidades visuales y espaciales. La nota máxima es de 30 puntos y se considera que puntajes por debajo de 24 ya revelan deterioro cognitivo (58). Siempre tiene el inconveniente que personas inteligentes y/o muy educadas pueden obtener puntajes altos aun estando ya con algún compromiso cognitivo. (ver capítulo de esta página web) Prevención y Tratamiento Ramón y Cajal ya hablaba en 1911 de ejercitar y entrenar la mente para producir nuevas neuronas y conexiones en la corteza cerebral. Lo anterior se refleja en que individuos más instruidos tendrán también una mayor reserva con lo que un eventual deterioro cognitivo tomaría mayor tiempo en producir incapacidad. También se ha visto que el ejercicio físico así como una óptima nutrición, rica en magnesio (59), incrementan la producción de factores neurotróficos y estimulan y mejoran la plasticidad neuronal (60). [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 36. Dietas altas en homocisteína y calorías en general, aumentan la exposición a la lesión celular así como lo contrario con dietas bajas en calorías han demostrado mejorar los déficit motores y neuroquímicos en modelos animales de la enfermedad de Parkinson (61). Es fundamental en la prevención del deterioro cognitivo la corrección de todos los factores de riesgo sobretodo aquellos que afectan la integridad vascular como hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo y el alcoholismo. Es por esto que puede estar justificada la utilización de antiagregantes plaquetarios, estatinas y antiinflamatorios no esteroidales. Estudios de laboratorio sugieren el beneficio de agentes catalizadores sintéticos de elementos radicales libres producto de reacciones oxidativas (62), pero aún no se cuenta con un medicamento efectivo a nivel clínico. Tampoco se ha probado que el reemplazo hormonal prevenga el deterioro cognitivo (63). Recientemente se ha aprobado de uso de inhibidores de la colinesterasa como la rivastigmina, donepezilo y galantamina en la EA, aunque también se han usado en demencias vasculares y fronto-temporales, con resultados semejantes (64). También en EA se utiliza la memantina que es un antagonista de receptores NMDA. En el futuro se visualiza a la terapia génica, transferencia de factores de crecimiento neuronal y estudios de tamizaje con biomarcadores como APOE y catecol-o-metil transferasa (65). TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PRIMARIOS COGNITIVOS Se definen como síntomas primarios aquellos que involucran pérdida de la memoria (tanto de fijación como de evocación) y otros trastornos cognitivos (tales como afasia, apraxia, agnosia y otras alteraciones en funcionamiento ejecutivo). AGENTES COLINERGICOS Múltiples evidencias avalan el importante rol que juegan los mecanismos colinérgicos en la DA, entre ellos: 1. Los agentes anticolinérgicos con acción central producen déficits cognitivos en humanos. 2. La neurotransmisión colinérgica modula la memoria y el aprendizaje. 3. Las lesiones que afectan vías colinérgicas centrales producen deterioro en el aprendizaje y la memoria, que pueden ser revertidos con la administración de colinomiméticos. 4. Estudios postmortem de pacientes con DA muestran pérdida de neuronas colinérgicas en el septum y núcleo basal de Meynert, disminución de la colina acetiltransferasa y de la acetilcolinesterasa, y correlación entre estos cambios y el grado de deterioro cognitivo. A partir de ello se teorizó que incrementar la transmisión colinérgica central resultaría de utilidad en el tratamiento de la DA. Esto se puede lograr utilizando precursores de la acetilcolina, inhibiendo la enzima que la degrada, la colinesterasa, o utilizando agonistas postsinápticos directos. Precursores de la acetilcolina En un principio se postuló aumentar la disponibilidad de los precursores de la acetilcolina, lo cual aumentaría la síntesis de la misma e incrementaría la neurotransmisión. Para ello se administraba lecitina o colina. Pero debido a que el sistema de captación de colina se encuentra habitualmente saturado en condiciones normales (del 98 al 99%), el aumento de los precursores extracelulares no aumentará la síntesis de colina o su liberación, siendo solo útiles en las condiciones en que exista gran actividad colinérgica y demanda aumentada del precursor (poco probable en condiciones clínicas habituales, lo que explicaría su escasa utilidad clínica). Inhibidores de la Acetilcolinesterasa Si bien no se mostraron útiles para todos los pacientes con DA, existe un grupo de los mismos que pueden beneficiarse del [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 36
  • 37. tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa, siendo estos aquellos pacientes con comienzo tardío del cuadro, estadios iniciales de la enfermedad y ausencia de enfermedad orgánica asociada. Donepezil : es una benzilmetilpiperidina, inhibidor mixto (competitivo - no competitivo) de la enzima, que muestra un perfil terapéutico similar a la droga patrón, la tacrina, aunque mucho más potente. Presenta una vida media prolongada, superando las 80 horas, lo que facilita su administración en una sola toma diaria, se indica en dosis diarias de 5 o 10 mg una vez al día. A diferencia del tacrine no mostró hepatotoxicidad ni tampoco elevada incidencia de intolerancia digestiva. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos, anorexia, insomnio, calambres y bradicardia. Galantamina: Es una amina terciaria fenantrénica, usada en el tratamiento de paresias, parálisis y miastenia gravis, recomendándose dósis de entre 20 y 60 mg/día.. Su vida media es de 8 horas, y entre los efectos adversos más habituales se encuentran la agitación insomnio e irritabilidad. UNA NUEVA DROGA Memantine: es una droga nootrópica, que actúa bloqueando los receptores NMDA. Se la administra en dosis de 30 mg diarios y bajo este régimen los pacientes presentaron índices de mejoría estadísticamente significativos, cuando los cuadros fueron leves o moderados. Las reacciones adversas descriptas incluyen inquietud, acatisia, y molestias gastrointestinales leves. ANTIOXIDANTES Dentro de este heterogéneo grupo debemos mencionar a la Vitamina E, a la Seleginina y al bifemelano. Vitamina E (tocoferol) : demostró tener propiedades protectoras ante el daño neuronal en estudios en animales, esto inspiró la conducción de ensayos clínicos en pacientes con demencias. Se lo utilizó en dosis de 2.000 UI al día, evidenciándose un retraso en la progresión de la enfermedad por 7 meses, pero sin una mejoría en los síntomas. Demostró ser una droga segura con una incidencia baja de efectos adversos, siendo éstos principalmente trastornos en la coagulación sanguínea. Seleginina : es un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa "B" a dosis baja y de la monoaminooxidasa "A" a dosis altas, utilizado para el tratamiento de la depresión y de la enfermedad de Parkinson, que se creé que actúa en forma similar al resto de los antioxidantes, esto es evitando la muerte celular y con ello la progresión de la enfermedad. Asimismo interfiere con la hiperactividad de la monoaminooxidasa B observada en la DA. Es eficaz a dosis baja (10 mg/día), no teniendo su efecto mejorador de la cognición ninguna relación con el efecto antidepresivo El principal efecto adverso es la nauseas, mareos, molestias abdominales y sequedad bucal, siendo el síndrome tiramínico de difícil observación por las dosis utilizadas). Esta droga esta contraindicada en aquellos pacientes que reciben antidepresivos tricíclicos, IRSS o meperidina. ANTINFLAMATORIOS Clínicamente se ve que los pacientes que recibieron antiinflamatorios en forma crónica, como en poblaciones con artritis reumatoidea o lepra, presentan una incidencia mucho menor de DA. Se postulan efectos beneficiosos sobre la enfermedad, al uso prolongado de antiinflamatorios, tales como indometacina . b)TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS SECUNDARIOS NO COGNITIVOS Mientras que los síntomas primarios de la DA son el deterioro de la memoria y la pérdida de otras habilidades cognitivas, los pacientes también desarrollan síntomas secundarios incluyendo depresión, ansiedad, agitación, [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna
  • 38. delirio, alucinaciones e insomnio. No hay que minimizar estos síntomas, ya que se calcula que ocurren en una amplia mayoría de enfermos (alrededor del 60 %), siendo en general la base de la mayoría de las complicaciones de la enfermedad. Los psicofármacos son las drogas más utilizadas para estos síntomas, pero conllevan el potencial de efectos adversos tales como sedación, desinhibición, depresión, caídas, incontinencia, parkinsonismo y acatisia.. Cronobióticos Como melatonina han demostrado su beneficio en el tratamiento de las alteraciones del ciclo sueño-vigilia y la irritabilidad en la tarde característico de estos pacientes Hay principios generales a seguir para el tratamiento de los síntomas secundarios en la DA: 1. Definir el tipo de síntomas lo más claramente posible para focalizar la terapia, y en lo posible manejarse con monodrogas. 2. Evaluar la importancia del síntoma tanto para el paciente como para los cuidadores. 3. Tener en cuenta que algunos síntomas son transitorios y propios de la evolución natural de la enfermedad. 4. Buscar los eventos precipitantes. 5. Considerar modificaciones del medio y terapias no farmacológicas 6. Comenzar con dosis bajas de fármacos, y hacer los aumentos necesarios de manera lenta. 7. Luego de que los síntomas fueron controlados, evaluar el descenso o retiro de la medicación, de acuerdo a cada síntoma. C) NUEVAS POSIBILIDADES NO FARMACOLÓGICAS DE TRATAMIENTO Es importante considerar no sólo enfermo al paciente sino al cuidador del mismo que generalmente es un familiar y se encuentra en estrés crónico . Entonces las medidas de ayuda a través del apoyo de grupos da ayuda para familiares y cuidadores como los que funciona en la Asociación Alzheimer Argentina que aconsejan, orientan y contienen a familiares y cuidadores son especial importancia. La ayuda al paciente no consiste solamente en medicación sino que interviene psicólogos, terapistas ocupacionales, foniatras, kinesiólogos en el tratamiento en donde la múltiple estimulación es imprescindible. No debe olvidarse que esta enfermedad es una enfermedad de toda la familia y que el trabajo interdisciplinario es esencial para el correcto abordaje del paciente y su entorno. LA HIPERTENSION ARTERIAL EN PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS DE EDAD Con el envejecimiento de la población a nivel mundial y el advenimiento de las nuevas terapias antihipertensivas, ha ocurrido un viraje hacia una nueva forma de este síndrome conocido como hipertensión arterial primaria de predominio sistólico, afectando a las personas después de la quinta década de sus vidas. El incremento de la presión arterial sistólica asociada con el envejecimiento ocurre como una consecuencia del aumento de la rigidez en las paredes de los grandes vasos arteriales, hallazgo que no hace muchas décadas se consideraba [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 38
  • 39. parte del proceso normal del envejecimiento y que más recientemente se le involucra en un problema de salud pública en el mundo occidental, por ser extraordinariamente común y por su repercusión en la patología cardiovascular. [Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna