Fisiatria

684 views
586 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
684
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
15
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Fisiatria

  1. 1. Definición:es la aplicación del calor o el frío como agentes terapéuticos.I.1 -Mecanismos de transferencia de energía térmica.•Radiación:Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas) a través del vacío. Esel principal mecanismo de termólisis del organismo. No solo se produce emisión sino que seproduce también absorción de radiación electromagnética. El poder absorbente, así como elpoder emisivo de radiación del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de susuperficie. Ej Calor Infrarrojo. (15,16)•Conducción:Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies en contacto. Seproduce entre dos áreas de diferentes temperaturas, por colisión molecular directa y pordesplazamiento de electrones libres. La energía térmica pasa de lugares de mayor temperatura alugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una bajaconductividad térmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de agua(músculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agentetermoterápico y la piel, será difícil la transmisión del calor. Ejemplos. Agentes termoterapéuticossólidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas eléctricas, objetos metálicos calientes,bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilíquidos (peloides, parafina y parafango). (15,16)•Convección:Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua, sangre,etc). Aunque enlos líquidos y gases una parte del calor se transfiere por conducción, una mayor cantidad hacepor convección. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad haciala superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo convectivo, en el quedesempeña un papel fundamental la circulación sanguínea, actúa a modo de radiación y es lacausa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prácticamenteuniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroterapéuticas calientes, baños de vapor y sauna. (15,16)•Evaporación:Es un mecanismo termolítico, variante de la convección, consistente en una transferencia decalor corporal por la vaporización del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiración. Esun mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las pérdidas porevaporación (a través del sudor) aumentan con la elevación de la temperatura ambiental. (15,16)•Conversión:Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde laenergía mecánica produce fricción y se transforma en calor, otro ejemplo son las altasfrecuencias donde la energía electromagnética desarrolla corrientes inducidas dentro delorganismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. (15,16)1.2- Respuestas fisiológicas a la aplicación de calor terapéutico:•Aumento de la circulación sanguínea y linfática.•Aumenta la flexibilidad del tejido colágeno, por lo cual disminuye la rigidez articular.
  2. 2. •Alivia el dolor.•Disminuye el espasmo muscular y colabora con la reabsorción de infiltrados inflamatorios,edema y exudados.•Se emplea en la terapéutica contra el cáncer.La aplicación de calor a un nervio periférico produce un aumento en el umbral del dolor en elárea inervada por el nervio, sin afectar la función motora. Incluso se puede elevar el umbral dedolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión.(9)Por efecto del calor se produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidosfibrosos y elásticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cápsulas articulares y enlas cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho más fácilmente al estiramiento. Lacondición óptima para obtener el mayor resultado es la combinación del calor y la aplicación deestiramiento. El estiramiento estable y prolongado es más efectivo que el estiramientointermitente de corta duración.El calentamiento, también afecta la fibra gamma en el músculo, la disminución en la sensibilidadal estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos desencadenadospor los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiológica para la relajación delespasmo muscular observado clínicamente luego de la aplicación de calor. Por otra parte, cuandose calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un blanqueamiento de lamucosa gástrica y una reducción de la acidez gástrica. Se observa además, una relajación de lamusculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta en una disminución de laperistalsis y constituye la base del alivio de los cólicos gastrointestinales. Se relaja lamusculatura lisa del útero, lo que a su vez reduce los cólicos menstruales.(17-22)1.3- Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor:•Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la sensibilidad de la piel.•Se debe vigilar la aparición de dolor durante la aplicación.•Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco cuando exista tendenciaal sangramiento.•No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminación.•No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles.•No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados.•No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposición al calordel abdomen grávido puede ser causa de anomalías funcionales y retraso mental para el futurobebé.•Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el tratamiento, por lo que esadecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera.•No aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del tratamiento.•Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en unaposición cómoda y fija, pues los pequeños movimientos del cuerpo durante el tratamiento,pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producirá una resonancia y podráincrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el fisioterapeuta. Esnecesario evitar la acumulación de gotas de sudor empleando una tela de toalla.•No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino quecontienen metal.•No se debe aplicar durante el período menstrual por ala posibilidad de aumentar el
  3. 3. sangramiento.•Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación por constituir núcleos de calor.•En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisón médica paraevitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismostermolíticos y constituye una urgencia médica.•No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños.•Se debe elegir la modalidad termo-terapéutica que producirá la temperatura más alta en el sitiode la lesión, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que conocerla distribución de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con los quecontamos.•No se ha comprobado que la exposición a radiación dispersa pueda causar trastornos en losfisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposición prolongada se debe mantenerpor debajo de 5 a 10 mW/cm2.I.4 -Métodos conductivos:Bolsas calientes: Transfieren calor por conducción, aunque también se produce algo deconvección y de irradiación. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodón rellenade bentonita u otro material hidrófilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato enforma de gel en una bolsa de algodón. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinosoque puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un baño deagua controlada por un termostato. Se aplica con 71º a 79º C y se envuelven en toallas para quemantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min. deben ser retiradaspara revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta fundamentalmente el tejidosubcutáneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden rápidamente temperatura. Algunas delas variedades pueden calentarse también en un horno microonda. El calor “seco” puede elevarmás rápido la temperatura corporal que el calor húmedo pero tiene menor capacidad depenetración.La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy útil para el uso doméstico. Sellena con agua caliente a 48º C, se aplica con la misma metodología que las anteriores, peroproduce una menor transferencia térmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas superioresse corre el riesgo de producir quemaduras.Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y losespasmos musculares. Formadas por paños de lana que se calientan al vapor y luego se leselimina el exceso de agua por centrifugación. La compresa relativamente seca se aplicaenseguida sobre al piel, a 60º C. cae la temperatura a 37º C en 5 min. Es una aplicación de calormuy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.(22)Compresas químicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias químicas y al ponerlosen contacto se produce una reacción química exotérmica con elevación rápida e intensa de latemperatura. Esta última está mal controlada, y las sustancias químicas generalmente sonirritantes si se deteriora el envase.
  4. 4. Almohadillas eléctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plástico sobre una tela húmeda.Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicación, pero peligrosapor la elevación constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La potencia oscilaentre 20 y 50 W, según el tipo de almohadilla.Indicaciones de las bolsas y compresas calientes:•Reducción del espasmo muscular(23,24).•Apoyo a la kinesiología y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de lostejidos.(25, 26)•Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia.•Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reducción de molestiasgastrointestinales y reducción de la acidez gástrica.Baños de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza(ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La que se utiliza en fisioterapia debeser blanca, inodora, insípida, y sólida. Se emplea con puntos de fusión de 51,7 a 54,5º C, en unrecipiente con termostato que la mantiene en su temperatura de fusión. La adición de aceitemineral a seis o siete partes reduce su punto de fusión por lo que se mantiene líquida a 42-52º C.Puede mantener la temperatura mucho más tiempo que los métodos anteriores.Aplicación:Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido aque su conductividad y calor específico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere calorpor conducción.•Método de inmersión de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y unabolsa plástica de 10 a 20 min.•Método de embrocaciones o pincelación con una brocha, aplicando alrededor de 10 capasdurante el mismo período de tiempo.Antes de la aplicación debe lavarse la zona con agua y jabón, y luego con alcohol, al final de laaplicación, se retira toda la parafina recuperándola en el recipiente o baño. El área tratada debelavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado, limpiadoy esterilizado periódicamente (cada 6 meses).(27)Parafangos: Se trata de la combinación de parafina con fango volcánico y sales minerales comoAc. Carbónico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su acción térmica seagregan las cualidades químicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se aplica en forma deemplasto a temperaturas entre 47 y 52º C.Indicaciones de la parafina y el parafango:•Contracturas y rigideces articulares localizadas.•Acortamiento de tejidos articulares o periarticulares.•Rigidez matinal.•Muy útil para asociar a técnicas de kinesiología.•Tratamientos cosméticos, para disminuir por mecanismo de termolipólisis, la grasa subcutáneade áreas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras.I.5 -Métodos convectivos:
  5. 5. Sauna o baño Finlandés: Consiste en la exposición a aire caliente y muy seco que generalmentese alterna con aplicaciones frías. La aplicación se realiza en un local con condiciones especialesy puede tener diferentes dimensiones. (28)Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y recubiertosde madera (especial) aislada y sellada herméticamente sin fugas. Los paneles se fabrican conmadera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de los paísesnórdicos, Finlandia, Canadá, esta última tiene ventajas, como son el color más claro y mayorresistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace resistente al calor< 120º C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se genera mediante estufaseléctricas resistentes al agua, segura con piedras graníticas, bazálticas, o volcánicas, a las cualesse les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe tener un control electrónico con Stopautomático en un tiempo determinado y que solo permita la circulación de 24 v (para evitar laelectrocución). No debe existir en su fabricación ninguna estructura metálica que pueda ponerseen contacto con el paciente o usuario de la sauna. La instalación eléctrica y los bombillos debenser también resistentes al calor (400º C y 120º C respectivamente).Aplicación: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los quese descansa en decúbito o en sedestación. Cuenta además con un termómetro interior y unhigrómetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el bancosuperior se pueden alcanzar temperaturas de 100º C, y en el inferior de 80º C, la humedad debeser menor de 25 %, mientras más baja es la humedad, más temperatura se tolera. Debe existir unaventilación que permita una renovación del aire más de 5 veces por hora.Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulación superficial, luego se entra desnudoo con una toalla, en ningún caso con tejidos que no sean compatibles con las altas temperaturas,si durante la sesión el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras, pero no se debeabusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por más de 15 min., luego se sale se tomaun baño de inmersión o ducha con agua fría por 2-3 min., luego se descansa por unos minutos yse vuelve a entrar. No se realizan más de tres entradas. Ni se realiza ningún tipo de ejercicios queno sean de relajación. La temperatura corporal puede elevarse de 0.5 a 1.5-2º C. Nunca debeaumentar el pulso dentro la sauna a un número mayor que: 185 – la edad del paciente, en estecaso debe ser retirado el paciente o el usuario rápidamente y solo se permite una nueva entrada siel pulso está entre 10 y 15 por encima del basal.Efectos fisiológicos:•Se produce una sudación profusa de 200 a 600 g en 15 min. de tratamiento.•Constituye un estímulo para la renovación de la piel y la formación del manto ácido cutáneo. Seactivan el mecanismo de excreción transcutánea, por donde se eliminan un grupo importante dedesechos metabólicos internos.•Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su acumulación ysu consecuente participación en disímiles procesos patológicos o enfermedades.•Aumenta la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia periférica y disminución de lapresión arterial.•Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusión alveolar e incrementa la secreción democo bronquial.•Aumenta la secreción de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general.•Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar
  6. 6. complicaciones.•La sauna produce acción antinflamatoria y relajante muscular.•Se produce un efecto significativo de relajación psíquica y física como mecanismo antiestrés,donde se combinan varios factores como son el aislamiento, el silencio, el color, el olor, y latemperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable.Baños de vapor: Los baños de vapor son la forma más suave de las aplicaciones acuáticas, por noacarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen carácterterapéutico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que actúarelajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crónico como las agudaspueden ser tratadas con baños de vapor, siempre bajo prescripción médica.El Baño romano o turco, es un baño total saturado de vapor de agua a una temperatura que oscilaentre 38 y 45º C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaños, con asientos adiferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer paredesimpermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminación de menos de 25 W paraevitar accidentes eléctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de activación, luegode 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se vuelve a entrar. El bañofinaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20 o 30 min.Existe una variedad de baño de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, yluego muy utilizados hasta la práctica actual, en el caso de la aplicación parcial a la cabeza se ledenomina popularmente ”inhalaciones”, y se aplican ante procesos catarrales de las víasrespiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromáticas como aceitesesenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).(29)Indicaciones de las saunas y los baños de vapor:•Resfriado común.•Bronquitis crónica compensada.•Inflamaciones Agudas y crónicas de los senos maxilares, también en procesos purulentos.•Afecciones reumáticas.•Osteoartrosis.•Hernias discales.•Fibromialgia.•Síndrome de sudeck o distrofia simpaticorefleja.•Para disminuir el fenómeno de sobreentrenamiento en el ámbito deportivo.•Lipodistrofia o celulitis.•Tonificante y desintoxicante general.•Estrés psicológico.Contraindicaciones de la sauna o el baño de vapor:Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis aórtica, Hipotensiónortostática, u otras cardiopatías descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel,debilidad general.I.6 -CRIOTERAPIA
  7. 7. Definición: Conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del frío en la terapéutica médica.Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conducción, la convección yevaporación.Efectos fisiológicos:Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los tejidos,así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la aplicaciónde frío. (3,30)•El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos,pero disminuye el rendimiento motor.•No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo paraque no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso.(31)•En otros estudios se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducciónsignificativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca unavasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de frío está indicadadespués de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación reactiva.(32)•La disminución de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir elriesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesión.•Disminución de la inflamación y el edema.•Disminución del dolor y el espasmo muscular, así como una disminución de la velocidad deconducción de los nervios periféricos.•Estimula la función muscular cuando es aplicado con estímulos de corta duración, disminuye laamplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede serconsiderado dentro de los métodos antiespásticos.•Inicialmente se produce vasoconstricción, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisade los vasos como por excitación refleja de terminaciones adrenérgicas. Se reduce el flujosanguíneo, se aumenta la viscosidad sanguínea, se reduce la extravasación de líquido hacia elintersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más de 10 min. o en el caso de que la temperaturaalcance los 10º C, se produce una vasodilatación seguida de otra vasoconstricción (“respuestaoscilante” de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo por conservar la temperaturacorporal.•Constituye un agente fisioterapéutico de elección en el paciente traumatizado, sobre todo en lafase aguda y subaguda.Formas de aplicación:El enfriamiento conseguido dependerá de:•El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas químicas, inmersiones, criomasaje, vaporizadoresfríos,etc.)•La duración de la aplicación.•El espesor de grasa subcutánea.•La temperatura previa del área de tratamiento.•La forma de la zona de tratamiento y su superficie.Métodos:•Inmersión en agua helada a 0º C.•Aplicación de compresas o tela sumergidas en agua helada.
  8. 8. •Masaje con un bloque de hielo.•Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).•Envases con mezclas de productos químicos que generan una recacción endotérmica.•Aplicación de compresas con hielo pulverizado.•Bolsa de agua fría.(28)•Gases refrigerantes.En la práctica hemos tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguientetécnica:Se toma un fragmento único de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos unatoalla de tamaño medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vayatransmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientossuaves y rotatorios abarcando toda el área de lesiónEfectos:En un primer momento la reacción es de vasoconstricción. Se produce termoanalgesia al rebajarel umbral álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras,disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos, por inhibición de lasterminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miotático.Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor absorción intersticial. Serompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensación de quemazón y el dolorimientopuede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco del encéfalo que ejerceninfluencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos.(33) Puede seruna distracción del dolor. Se plantea que la duración del efecto analgésico puede llegar de 3 a 6horas, según las zonas y el método de tratamiento.Indicaciones:-Espasmo muscular y espasticidad. (26,35)-Traumatismo mecánico.(36)-Quemaduras.(34)-Alivio del dolor.(34)-Artritis aguda y subaguda.(37,38)Siempre y cuando se reduzca la temperatura del músculo, se influye en el huso neuromuscular yse reduce el tono.(39-41) Knuttson (citado por Lehmann)(42) encontró abolido el clono ydisminuida la fuerza muscular. El efecto del frío se prolonga en el tiempo debido a que con lavasoconstricción, la capa aislante de tejido subcutáneo retrasa el calentamiento desde el exterior,y por la misma vasoconstricción se retrasa el calentamiento desde el interior. Las temperaturasque reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza, aunque se afectala conducción nerviosa en los nervios periféricos.Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicación de frío, lo que indicauna facilitación de la descarga de las neuronas motoras alfa.Bell y Lehmann (43) reportan una disminución de la temperatura de la piel de 18,4º C y en elmúsculo de 12,1º C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a través del estímulo deexteroceptores, se produce vasoconstricción refleja por fibras simpáticas cuando disminuye latemperatura del vaso. Disminuye la tumefacción después de la artroplastia total de rodilla yalivio parcial de la incomodidad después del ejercicio. Es muy útil cuando en nuestros propósitos
  9. 9. se encuentran la reducción de la presión interna articular, esto ha sido comprobado por otrosautores(44). Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes protésicos estandoen pleno acuerdo con los reportes de la literatura.(45,46)Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en estesentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En artritis,Harris y McCroskery demostraron la reducción significativa de enzimas proteolíticas como lacolagenasa a 30-35º C.El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparición del clonus y elreflejo osteotendinoso.Es importante conocer que la aplicación no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe aplicar,además del frío, compresión sobre ningún nervio periférico.Es esencial en el tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde está contraindicado elcalentamiento selectivo de la bursa.II.2 ULTRASONIDO TERAPÉUTICO.Definición: Se denomina ultrasonido a una vibración sonora de frecuencia excesivamente grandepara que pueda percibirla el oído humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata deoscilaciones y ondas mecánicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz.El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y receptorasde ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murciélago en el cual estos sistemas lesirven como órganos de orientación espacial, compensando su déficit de visión.(53)Aspectos biofísicos relacionados con el ultrasonido:A diferencia de las técnicas eléctricas, el ultrasonido es la única forma de onda longitudinalasociada con el sonido y no es de naturaleza electromagnética.Las ondas de sonido representan la compresión y retracción del medio en vibración. Las ondaselectromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio parasu transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se refieren a lareflexión, absorción, refracción y dispersión.(54)El ultrasonido se basa en el efecto piezoeléctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880,consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse eléctricamente, cuando sonsometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal desimetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo.circonio, entreotros. Cuando por el contrario se somete a una descarga eléctrica a un dieléctrico cristalino,entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta vibraciónque se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio, denominándose a estefenómeno Efecto Piezoeléctrico Inverso: El efecto piezoeléctrico inverso es la base física quegarantiza la producción del ultrasonido que conocemos.(55)Características del haz ultrasónico:El ultrasonido, en su modo de producción artificial se utiliza ampliamente en la industria,fundamentalmente en el diagnóstico y comprobación de soldaduras entre metales y en lalimpieza de piezas metálicas. Otras aplicaciones cada vez más importantes se presentan en elárea médica, donde se utiliza, en primer lugar, como método diagnóstico apoyando el trabajo demuchas especialidades médicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolución de la
  10. 10. imagen se logra no solo hacer diagnósticos, sino apoyar intervenciones de mínimo acceso. Laotra de las aplicaciones médicas se refiere a los métodos de influjo en los cuales se aprovechanlos efectos fisiológicos de la onda ultrasonora.Evaluación ósea:(56-61)El haz ultrasónico tiene como característica a la salida del cabezal emisor, una forma cónicaligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un hazcónico ligeramente divergente. A esta primera región convergente se le ha denominado Campocercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenómenos de interferencia derivados de lareflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro (diferente impedanciaacústica específica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad en estas áreasde interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores efectos biológicos delos ultrasonidos. La otra región del haz se le ha denominado Campo distante o zona deFraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con ausencia de interferencia ydonde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2 el campo cercano esde 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensión del Campo cercano es de 2 cm.El haz que se produce no es homogéneo, produciéndose un fenómeno de interferencia dentro delpropio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculadospreviamente, a este fenómeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR).El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6.Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos:Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energía se transmite entre los distintosmedios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel decontacto entre el transductor y la piel.Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a lafrecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La absorción,refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en cuenta. Los tejidoscon un alto contenido en agua absorberán mejor las ondas que los tejidos no hidratados.Se ha demostrado que la atenuación del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el hazultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexión pequeña entrelos tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a reflejar hastaun 30 % de la energía. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen una interfase artificial,con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos, por tanto inducen unaelevada reflexión con aumento de la energía por la producción un patrón de ondas estacionarias yde concentración (interferencia), esto no contraindica su aplicación sino que es un factor a teneren cuenta a la hora de prescribir la dosis terapéutica.(22)Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz dediámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil mantenerel contacto con el cuerpo.Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidadesterapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de laspartículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar cuantitativamentela amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se producen alternativamenterarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 x 106 cm, lavelocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26 cm/seg, la aceleración a la que están
  11. 11. sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presiónen las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmósferas.(22)Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como enlos medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno de cavitacióngaseosa. Es posible prevenir la cavitación gaseosa aplicando una presión externa de suficientemagnitud. Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se produce principalmente en lasproteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como las membranas de lascélulas son responsables de un grado menor de absorción.(62)A unos 3 cm de profundidad todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad existentesobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la interfase ósea.La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas entrelas modalidades de calentamiento profundo, es el más efectivo de estos.(63)Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulación para un aumentouniforme de la temperatura.Efectos fisiológicos:Efecto mecánico:•Es el primer efecto que se produce. Genera compresión y expansión del tejido en la mismafrecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una acción desgasificante, por reagrupar burbujasmicroscópicas, situación que puede dar lugar al fenómenos de “cavitación.” (64)•Se produce variación de intensidad en los límites tisulares por onda estacionaria derivada de lainterferencia.•Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el transportede membrana.•Ocurre liberación de mediadores por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en laresolución del proceso inflamatorio.•Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoria de actividad ortosimpática,con una reducción del tono muscular y relajación muscular.(65)•Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento dela circulación sanguínea.•Estimulación de la regeneración tisular.(66,67)•Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas conultrasonido curaban más rápido que las tratadas con una aplicación simulada. 3 MHz, 1 W/cm2,a pulsos de 20 %. Estimulación mecánica de la regeneración tisular, un depósito acelerado defibras colágenas y una remodelación del colágeno cicatrizal.(68)•Posee efectos significativos sobre nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo queayuda a comprender el efecto analgésico, aumenta la velocidad de conducción de los nerviosperiféricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales.(69)•Se produce un aumento de la producción de fibroblastos, con síntesis de fibra colágena paramatriz intercelular y su posterior orientación estructural.(55)Efecto térmico:•Se produce debido a la fricción y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duracióndel tratamiento, así como con el tipo de emisión.•En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07º C•x seg para un
  12. 12. ultrasonido continuo de 1 W/cm2.•Este efecto tiene mayor expresión en los límites tisulares según impedancia específica y lageneración de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimientosemiestacionario del cabezal.•Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, en parte debidoal efecto térmico y en parte por la liberación de sustancias vasodilatadoras. Como consecuenciase favorece la activación del metabolismo local. Se produce un aumento de la permeabilidad delas membranas celulares. Esto, junto al estímulo circulatorio, favorece los intercambios celularesy la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como consecuencia se obtiene un efectoanti inflamatorio y de reabsorcíón de edemas.•Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o fragmentaciónde las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es útil enafecciones que cursan con tejidos empastados y rígidos. Se produce rotura de los tabiques defibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto junto alanteriormente descrito (fluidificación del medio), son de particular interés en el tratamiento delos procesos fibróticos.•El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción de la ultrasónica, son mássensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgésico,con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas.•Disminución de la excitabilidad neuromuscular.(55)•Relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja.•Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y elasticidad,lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas.Indicaciones:El ultrasonido es el método más efectivo en la producción de calor en las estructuras articulares yperiarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias lasindicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular SOMA.(23,70-73)En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la elección de tratamiento. Tambiénútil en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratándola con intensidadesde 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta enfermedadautolimitante, además de reducir el tiempo de resolución de la enfermedad que habitualmente esde 4 años. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el neuroma doloroso del amputado,también es muy utilizado en el dolor post-herpético y en la disfunción temporomandibular.Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crónicos, en la enfermedad de Sudeck, hasido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectomía, el dolor mamario poringurgitación, en la esclerosis mamaria postimplante.(74-77).Se utiliza en la esclerodermia paraaliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso es más útil el empleo de parafina,diatermia con onda corta y microondas.En general las indicaciones son:•Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumáticos y degenerativos, retraccionesmusculares, fibrosis músculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor.(38,39,67,69,78-85)•Lesiones de nervios periféricos, sobretodo de tipo irritativas.•Trastornos circulatorios, en casos de éxtasis circulatorios y colecciones líquidas crónicas, como
  13. 13. hematomas, fibrohematomas, etc.•Trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización.(86,87)•Trastornos de órganos internos y estomatológicos.En los últimos años, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estéticos, se handesarrollado métodos de aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de esto loconstituye la Hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en el tejidoadiposo, provocando una sobrehidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducirsu destrucción, otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de despegue(endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel hipodérmico. Eldoble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas estánteniendo resultados relevantes en el campo de la estética y el tratamiento de celulitis, y elsobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incómodos postoperatorios de cualquierintervención quirúrgica, entre otros procesos.(88)Contraindicaciones:Absolutas:•Ojos: Cavitación de medios líquidos y lesiones irreversibles.•Corazón.•Utero grávido: por cavitación del líquido amniótico, malformaciones por la hipertermia.•Placas epifisiarias.•Cerebro.•Testículos.Relativas:•Luego de laminectomias.•Pérdida de sensibilidad.•Endoprótesis e implantes metálicos.•Tumores.•Tromboflebitis y várices (embolismos).•Sépsis con riesgos de diseminacion.•Diabetes mellitus.•Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, condeterminada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Hayashi•Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de latemperatura aumentará la demanda metabólica sin que exista una respuesta vascular apropiada.Precauciones y técnica en la aplicación del ultrasonido:El paciente debe estar relajado en posición cómoda.•Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para facilitar elrecorrido del cabezal por el área de tratamiento.•En la aplicación del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de gas,incoloro, químicamente neutro, no irritante.•Siempre, antes de la sesión de tratamiento, debe comprobarse mecánicamente el haz ultrasónico,colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y poner el aparato enfuncionamiento; el resultado es la formación de pequeñas partículas de agua a manera de
  14. 14. nebulización.•El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo momentoel contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento, añadiendogel en caso de que fuera necesario.•La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el cabezalfijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel.•En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal encontacto, el mismo desconecta automáticamente la emisión y se emite una señal lumínica y/osonora.•Se debe prestar atención en todo momento a la reacción del paciente.•Se utiliza la técnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para evitaruna concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo.•El área total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2.•Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y elpeligro de daño tisular.•El tratamiento no dura más de 15 min. por área de lesión.•Es importante la limpieza del área de tratamiento y del cabezal al final de la sesión.•Para el modo de emisión continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2. Para elmodo de emisión pulsátil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2.•En dependencia de la extensión de la zona a tratar se utilizan áreas de irradiación efectiva(ERA) de 0,8 y de 5 cm2.•La frecuencia de emisión es un parámetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de lalesión. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorción en capas superficiales de la piel de modoque tiene una mayor capacidad de penetración por lo que está indicada en el tratamiento delesiones ostemioarticulares o más profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene granabsorción a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisión openetración de modo que es la frecuencia específica para abordar la patología de piel o del tejidosubcutáneo.

×