Expo tiroides[1]

Patologías de Tiroides

Glandulatioroides

La yema hística que finalmente se convierte en la glándula tiroides nace como divertículo en la línea media del piso de la faringe, con origen en el tubo digestivo primitivo constituido por células de origen endodérmico.

La glándula tiroides con desarrollo normal es una estructura bilobulada adosada inmediatamente al cartílago tiroides en posición anterior y lateral a la unión de laringe y tráquea, donde cubre casi 75% del diámetro de dicha unión.

Los dos lóbulos laterales se unen en la línea media por un istmo que se sitúa en posición directamente anterior al cartílago cricoides o debajo de éste.

Fisiología
La glándula se encarga de la producción de dos familias de hormonas metabólicas: las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), así como la calcitonina.

Metabolismo del yodo
La glándula tiroides se encarga de almacenar 90% del yodo corporal total en cualquier momento, lo que deja menos de 10% en la reserva extracelular.
Dentro de la tiroides, el yodo se almacena como hormona tiroidea preformada o aminoácidos yodados.

Valoración radiológica
Gammagrafia tiroidea: tiene la ventaja de su baja dosis de radiación y vida media breve. Suele usarse en pacientes con sospecha de tiroides lingual o bocio subesternal.

Ultrasonografía tiroidea: agrega poco al diagnóstico de una glándula con crecimiento difuso, se ha vuelto cada vez más importante en el estudio de nodulos bien definidos. Además, pueden valorarse los ganglios linfáticos cervicales crecidos para clasificación del cáncer.

Enfermedades benignas
Hipotiroidismo: suele vincularse con menor producción en la glándula tiroides.
Causas:
En países desarrollados, casi todos los casos de hipotiroidismo del adulto se deben a tiroiditis de Hashimoto.
Alteración de la función tiroidea por fármacos, en particular en el caso del antiarrítmico cardiaco amiodarona.

Bocio endemico:La deficiencia de yodo puede causar una enfermedad totalmente prevenible conocida como bocio endémico.

Pueden aparecer zonas focales de hiper-plasia nodular y constituir nodulos, algunos de los cuales se tornan calientes y tienen función autónoma. Otros se vuelven inactivos e inertes. Tal vez ocurra necrosis, cicatrización y hemorragia intranodal que da lugar a crecimiento interno fibroso; todos esos trastornos conllevan crecimiento notorio de la glándula, a menudo con un patrón asimétrico.

Tiroiditis de Hashimoto: Una de las principales causas de hipotiroidismo en la población adulta es la tiroiditis de Hashimoto, fenómeno inmunitario complicado que produce la formación de un complejo inmunitario y complemento en la membrana basal de las células foliculares.

Hipertiroidismo: aumento de la secreción tiroidea. El aumento de la secreción de hormonas tiroideas puede ser producto de alteraciones primarias dentro de la glándula (enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico) o de trastornos del sistema nervioso central.

Enfermedad de Graves: Casi todos los pacientes son mujeres entre 20 y 40 años de edad. La patogenia de la enfermedad de Graves se debe al anticuerpo estimulante de la tiroides de acción prolongada que causa secreción exagerada de hormonas tiroideas.

cuadro clínico:
Tumoración cervical compatible con bocio, a tirotoxicosis clínica y exoftalmía, estas completan la tríada clásica de la enfermedad.
Pueden agregarse al cuadro clínico pérdida de cabello, mixedema, ginecomastia y esplenomegalia.

Diagnostico
Un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo incluye interrogatorio exhaustivo, exploración física y pruebas de función tiroidea.
Una gammagrafía.
Ultrasonografía o tomografía computadorizada del cuello.

Tratamiento
Tres métodos clásicos terapéuticos en !a enfermedad de Graves: ablación con yodo radiactivo, intervención quirúrgica y medicamentos antuiroideos.

Bocionodular toxico
El bocionodular toxico, tambienconocidocomoenfermedad de Plummer

Bocio multinodular
Se acompaña de crecimientoheterogeneo y difuso de la glandulatiroidea.

BOCIO SUBESTERNAL

Cuadro clinico
causan compresión de la tráquea
dando lugar a desvío
estrechamiento
y sintomas respiratorios.

Examen
Gammagrafia
TAC
Pruebas de funcion tiroidea

Tratamiento
Tratamiento quirurgico , Tiroidectoma del subtotal, lobulectomía
Tratamiento quirurgico, Tiroidectomía

complicaciones
Hemorragia intratoracica
Daño del nervio laringeo recurrente

Esquema estudio y diagnostico del nodulotiroideosolitario
El tratamiento y la decision final de intervencionquirurgicadepues del hallazgo de un nodulosolitariodepende del conocimiento de un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo y pronostico.

CUADRO CLINICO
La frecuencia de aparicion de un nodulotiroideoaumenta con la edad. Los nodulostiroidepalpablessolitarios son casicuatrovecesmasprevalentes en mujeresque en varones.

Esquemas de estudio
Se inicia con el interrogatorio y la exploracionfisicacuidadosos.
La incidencia de cancer en un nodulotiroideoesmaximas en varonezmayores de 50 años. El crecimientorapido y los sintomas de invasion local queincluyendisfonia o dolor localizado, se vinculan con mayor probabilidad de diagnosticomaligno

Estudio de laboratorio
Estudio hematologicocompleto
Las pruebas de funciontiroidea

Valoracionradiologica
La ultrasonografia, sirveparadeterminar el volumen de un nodulo y siessolido o quistico
El uso de gammagrafia con radionuclidos.

Tratamiento
Si el cuadroclinico y el esquema de estudio llevan al diagnostico de un tumor tiroideomaligno o danlugar a unasituacionmuysospechosa, estaindicada la intervencionquirurgica. Si el diagnosticocitologicoindicafuertemente un trastornobenigno, el medico puedeelegir entre observacion o uso de medicamentos de supresiontiroidea.

CANCERES TIROIDEOS
CARCINOMAS PAPILAR
CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA DECELULAS DE HURTHLE
CARCINOMA ANAPLASICO

CARCINOMA PAPILAR
ES LA MAS FRECUENTE DE LAS NEOPLASIA TIROIDES Y SUELE VINCULARSE CON EXCELENTE PRONOSTICO LO QUE ES PARTICULARMENTE VALIDO EN MUJERES MENORES DE 40 AÑOS, CASI 70 A 80% DE LOS PACIENTES EN ESTADOS UNIDOS CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE CARCINOMA TIROIDEO TIENEN LA FORMA PAPILAR

EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de tiroides de por sí no es infrecuente, corresponde a aproximadamente 2% de todos los cánceres del cuerpo. Es más frecuente en mujeres que en hombres y la mayoría de los casos aparecen entre los 25 y 65 años de edad, Este cáncer papilar de tiroides en niños ha sido vinculado a las pruebas de bombas atómicas realizadas en las islas Marshall y el desastres nuclear de Chernobyll en 1986 en Ucrania.
La relacion entre radiacion y cancer de tiroideo se ha conocido durante años. Se ha demostrado que el uso de radiacion de haz externo en niños y adultos jovenes en los decenios de 1950 y 1960 por acne y agmidalitis fue causa mayor de incidencia de carcinoma bien diferenciado (mas comun papilar).

Diagnostico histopatologico
La neoplasia puede formar foliculos bien definidos con solo minima arquitectura papilar
Hallazgos de cumulos celulares calcificados conocidos como cuerpos psammona estos son diagnostico de cancer papilar.

Cuadro clinico
El cáncer de tiroides usualmente comienza como una pequeña protuberancia (nódulo) en la glándula tiroides, que está localizada en la parte frontal del cuello. Sin embargo, se debe enfatizar que la mayoría de las protuberancias de la tiroides son inofensivas y no cancerosas (benignas).

Examenes
Ultrasonografia
biopsia
Gammagrafia
Tomografia axial

Tratamiento
Quirúrgico
Lobectomía
Tiroidectomia
Después de la cirugía, el paciente necesitará tomar de por vida un medicamento, el cual reemplaza la hormona que la tiroides normalmente produciría.

TIROIDECTOMIA

Complicaciones
Daño bilateral del nervio laringeo recurrente
Extirpación accidental de la glándula paratiroides, que ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre
Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos (raro)
Diseminación del cáncer a otros sitios (metástasis)

Carcinoma folicular
El cáncer o carcinoma folicular de tiroides es un tumor maligno y una de las formas de cáncer de la glándula tiroides Por lo general ocurre en mujeres mayores de 50 años de edad, parece haber mayor incidencia de carcinoma folicular en regiones geograficas vinculadas con deficiencia de yodo

Carcinoma Folicular de Tiroides
Clasificación histopatologíca
El dx histológico de FTC depende de la demostración de lo que parecerían ser células foliculares normales que ocupan posiciones anormales, incluyendo invasión capsular linfática o vascular. Si no se muestran células foliculares bien diferenciadas que afectan a esas estructuras se hace dx de adenoma folicular benigno.
Cuadro clínico
El FTC, a semejanza del cáncer papilar, se presenta clásicamente como masa tiroidea indolora. Puede haber FTC con bocio multinodular hasta en 10% de los casos. La coexistencia de afección de ganglios linfáticos es extremadamente rara y una adenopatía cervical todavía menos, tal vez en el 5% de los pacientes.
Tratamiento
Es principalmente quirúrgico . Si la lesión es de 2 cm o menor y bien contenida en un lóbulo tiroideo, se puede recomendar lobectomía e istmectomía tiroideas. Si la lesión es mayor de 2 cm , el cirujano puede muy bien proceder a tiroidectomía total. Si la lesión folicular es mayor de 4 cm el riesgo de cáncer es superior al 50%, por lo que la tiroidectomía total es una opción obvia. La disección de ganglios linfáticos no es necesaria en ausencia de ganglios linfáticos palpables y no favorece los datos de supervivencia , al menos que haya afección obvia.

Carcinoma folicular de tiroides

Carcinoma de células de Hürthle
El tumor contiene abundantes células oxifilicas u oncocitos, que provienen de células foliculares y tienen citoplasma acidófilo granular abundante. Puede tener peor pronostico clínico que el FTC estándar; sin embargo, no hay consenso uniforme sobre estos datos. Puede tener mayor recurrencia en particular en ganglios linfáticos regionales.
Pronostico y tratamiento
El carcinoma de células de Hürthle se presenta, con mucho, en la misma forma que las neoplasias de células foliculares. El uso de FNA preoperatoria lleva resultados muy parecidos y el hallazgo de células de Hürthle deja abierta las interrogante de la invasividad y el dx de cáncer. El tratamiento es quirúrgico, con los principios y esquemas iguales que en la neoplasia folicular.

Carcinoma medular
Constituye el 5-10% de los canceres tiroideos. El proceso incluye a las células parafoliculares o C provenientes de la cresta neural. El MCT se vincula con la secreción de un marcador biológico, la calcitonina; la secreción excesiva de esta ha demostrado que es un marcador eficaz de la presencia de el MCT.
Cuadro clínico
El paciente con MCT esporádico puede presentarse en una de dos formas: con tumor palpable del que puede hacerse dx por FNA, o con el hallazgo de aumento de la concentración de calcitonina. En el MCT esporádico, los tumores suelen ser únicos y unilaterales, y no tienen predisposición familiar. La presencia de un tumor y una concentración elevada de calcitonina es ciertamente dx de MCT.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico de del MCT esporádico implica al menos tiroidectomía total, con disección de ganglios linfáticos centrales o sin esta . La tiroidectomía total permite exéresis completa de la glándula y búsqueda de multicentricidad. En el MCT esporádico la lesión suele estar contenida en un lóbulo, en tanto que la MEN implica afección de las mitades superiores de ambos lóbulos.

Carcinoma medular

Cáncer anaplásico Tiroideo
Representa menos del 1% de los canceres tiroideos y es la forma mas agresiva. Un cuadro clínico típico es el del paciente de mayor edad que acude con disfagia, hipersensibilidad cervical y una tumoración dolorosa. El síndrome de la vena cava superior puede ser parte del cuadro clínico. Hay deterioro rápido de, con obstrucción traqueal e invasión local de estructuras circundantes.
Histopatología
Macroscópicamente, el tumor puede aparecer como con invasión local, de aspecto blanquecino y duro. En la valoración microscópica se observan células gigantes con invaginaciones citoplásmicas intracelulares.
Tratamiento
Los resultados de cualquier tratamiento quirúrgico del carcinoma anaplásico tiroideo son templados por el cuadro clínico rápidamente progresivo. Casi todos los informes de resección son pesimistas. Si el carcinoma anaplásico se presenta inicialmente con un tumor resecable puede haber ligera mejoría en la supervivencia.

Linfoma
Aunque es raro se detecta cada vez con mayor frecuencia. Debería considerarse ese dx en pacientes que acuden con bocio, en especial cuando aparentemente creció en un periodo breve. Otros síntomas de presentación incluyen fiebre, disfonía y disfagia. No se ha observado correlación del linfoma tiroideo con la radiación del cuello o infección por VIH.
Esquema de estudio y Dx
Hay pruebas de que la ultrasonografia pudiese mostrar “patrón pseudoquistico” clásico. En estas circunstancias, el uso de FNA es dx y la flujocitometria para indagar monoclonalidad puede confirmarlo. En algunos grupos la FNA se vincula con un dx preciso hasta en 78% de los casos. Si no es dx, puede considerarse el uso de biopsia en sacabocado o incluso abierta. Si el dx se confirma o se sospecha fuertemente, la valoración preoperatoria adicional debería incluir TAC de cuello, tórax y abdomen, o imágenes por RMN para determinar la extensión extratiroidea.
Tratamiento
Las tendencias terapéuticas difieren con respecto a la quimioterapia preoperatoria la ablación quirúrgica. El uso del esquema de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina {adriamicina}, vincristina y prednisolona) se ha vinculado con excelente supervivencia. Se considera que la resección quirúrgica, que incluye tiroidectomía total o casi total, mejora esos resultados.

Accesos quirúrgicos a las glándulas tiroides y estructuras adyacentes

Acceso cervical
Consiste en una incisión transversal 2 dedos por encima de las cabezas claviculares de manera que permita el acceso a las glándula y a las estructuras adyacentes con óptimos resultados quirúrgicos postoperatorios y cuando se incorporan las líneas cutáneas normales favorece la cicatrización.
Los extremos laterales de la incisión pueden alcanzar los bordes de los musc. Esternocleideomastoideos pero esta se puede ampliar mas si necesario revisar las caras laterales del cuello.

La incisión se hace a través de la grasa subcutáneo y el musc. Cutáneo del cuello, disecar los colgajos superior e inferior medialmente por debajo del mismo. Es en este plano en donde identificamos las venas yugulares anterior y se pueden cortar cuales quiera de las que cruzan a través de la línea media.

Conforme se entra al plano inmediatamente subyacente a los musc. Esternocleideoihiodeos se encuentra el istmo tiroideo en la línea media y cada uno de los lóbulos a los lados.Por disección digital roma se pueden separar el musc. Esternocleidohioideo de la capsula tiroidea en la parte medial e identificar los musc. Esternotiroideo en posición profunda y lateral.

Cuando se a identificado el nervio laringeo recurrente a ambos lados es indispensable seguir su trayecto a través de cualquier tejido o del carc. tiroideo. El nervio no se debe sacrificar a menos que no sea un carcinoma anaplasico u otro de tipo agresivo.

Con la retracción lateral de los musc. Y medial del lóbulo tiroideo se identifica rápidamente la carótida primitiva. En el lado izquierdo, el esófago es mas notorio por que esta en una posición mas lateral a esa estructura del cuello. El surco traqueo esofágico es particularmente prominente a la izquierda por esa posición del esófago.En caso de tumores tiroides laterales complicados, los musc. puede ser necesaria la exposición lateral mediante el corte de los musc. esternocleidohioideo y esternotiroideo.

Para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente hacemos tracción descendente sobre los vasos del polo superior incluyendo las ramas de las arterias superior. El nervio laringeo recurrente transcurre a lo largo del músculo cricotiroideo apenas por dentro de los vasos del polo superior. por esto se cortan los vasos del polo superior Individualmente tan cerca de donde sea posible del punto de donde entran las glándulas.

Mientras se retrae medialmente la tiroides se usa disección suave con pinzas de hoyt para exponer las glándulas paratiroides, la arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente. Se localiza mejor por disección cuidadosa apenas debajo de la arteria. Después se puede seguir el nervio hacia arriba y determinar su posición con respecto de las tiroides.Las glándulas paratiroides que se encuentran sobre la cara tiroidea pueden movilizarse con su aporte vascular y así conservarse.

Para hacer lobectomía total se cortan las ramas de la arteria tiroidea inferior en la superficie de la glándula. Entonces pueden ligarse y cortarse las venas tiroideas inferiores en la parte superior se corta detenidamente el tej. Conectivo suele haber varias ramas pequeñas de vasos acompañantes y la división del ligamento permite movilización medial de la glándula.

Disección Radical Modificada del Cuello
Esta operación se emplea mas ampliamente en pacientes con enfermedad comprobada en quienes hay adenopatía linfática obvia y palpable a los lados de la vaina carotidea en el momento del diagnostico original u ocurre después de una operación tiroidea.

En tumores más grande y ganglios palpables en la región, casi todo los autores recomiendan la Tiroidectomía total y al menos una disección de ganglios linfáticos centrales.
El uso de la DRMC se reserva principalmente para paciente con carcinoma tiroideo y metástasis de ganglios linfáticos palpables.

Usando la disección en bloque se logra que se retire todo el tejido linfático y adiposo del compartimiento cervical lateral en tanto de esta forma evita la anomalía estética o funcional de exéresis de grupos musculares empleados en la clásica disección radical de cuello.
Casi todas las operaciones tiroideas se emplean una incisión cutánea cervical estándar, que se extiende a los lados y arriba por el borde del musculo esternocleidomastoideo.

En esta debe preservarse el nervio espinal, la vena yugular interna y el musculo esternocleidomastoideo, como también la cadena simpática.
Preserva el nervio espinal accesorio y la vena yugular interna.
Preservación nervio espinal accesorio.

Los linfáticos retrofaríngeo se continúan con los cervicales y yugulares a través de la cadena en esa región y puede contener depósitos metatasicos de cáncer tiroideo.
La lesión de la cadena simpática en esa región produce Síndrome de Horner, que incluye ptosís, miosis, anhidrosis y aumento de la temperatura cutánea en el lado afectado.
Al concluir DRMC, se diseca un triangulo de tejido fibroadiposo que talves incluya la vena yugular interna y se envía a estudio Histopatologico.

Esternotomía Media
Casi todo tumor tiroideo ya sea benigno y maligno puede extirparse por exploración cervical.
En ocasiones se requiere estereotomía media en pacientes que necesitan reintervenciòn, tienen tumores invasores grandes, glándula tiroidea de localización baja y gran tumor o con ablación previa por yodo radiativo, o que recibieron radiación de haz externo.

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