Examen neurologico lab.

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Examen neurologico lab.

  1. 1. Examen NeurológicoEs sumamente importante seguir un orden lógico para encontrar datos importantes.Se empieza observando la marcha del paciente. • Marcha con ausencia de movimiento en un hemicuerpo (mitad lateral del cuerpo). o Hemiplejia.  Consecuencia de ACV. • Marcha con movimiento involuntario. o Se denomina Corea.  Puede deberse a lesiones Cerebelosas.Escala de Glasgow.Esta se utiliza para estudiar el estado de conciencia en los pacientes. En ella se valoran3 parámetros: I. Apertura Ocular. II. Respuesta Verbal. III. Respuesta Motora (Movimiento del Paciente).La escala va de 0 a 15. (0/15 – 15/15)Es útil en pacientes con Trauma Craneal, para clasificarlo en Leve, Moderado o Severo. • De 15 a 13: Trauma Craneal Leve. • De 12 a 9: Trauma Craneal Moderado. • ≤ 8: Trauma Craneal Severo.Capacidad de Orientación.Se le realizan preguntas al paciente: 1) Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... 2) Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
  2. 2. 3) Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?Evaluación de los Pares Craneales.Son 12. I. Nervio Olfatorio (I par).Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. o En el Ex se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. o Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables y se le pide al paciente que cierre los ojos. o Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. o La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. o La pérdida del olfato se llama Anosmia. a. Puede deberse a: congestión nasal, traumatismo del cráneo que compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de cocaína. o La distorsión de los olores se llama Cacosmia. a. Suele deberse a un Tumor en la Lamina Cribosa.Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos. II. Nervio Óptico (II par).En relación a este nervio se explora: a) Agudeza visual. a. Se evalúa: i. Visión cercana. (Lectura). ii. Visión lejana. (Tabla de Snellen). b) Campo visual. c) Fondo de ojo. III. Nervio Oculomotor (III par). Nervio Troclear o Patético (IV par). Nervio Abducent o Motor Ocular Externo (VI par).Son los responsables de los movimientos de los ojos.Los musculos del ojo son invervados por los siguientes nervios craneanos:
  3. 3. o III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:  Recto interno.  Recto superior.  Recto inferior.  Oblicuo inferior. o IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior. o VI par (nervio abducent o motor ocular externo): inerva el músculo recto externoResumen sobre los movimientos de los ojos:• El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)• El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6º par)• El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)• El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)• El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músc oblicuo superior; nervio troclear (4º par).• El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músc oblicuo inferior; N.oculomotor (3er. par)Una ptosis palpebral se puede ver: o En la parálisis del tercer nervio craneal. o En el síndrome de Horner. o En la miastenia gravis. IV. Nervio Trigémino (V par).Inerva la sensitivamente la caray da inervación motora a los músculos de lamasticación. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y mandibular.Se investiga la sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con unatórula de algodón o un dedo, y la sensación térmica con tubos que contengan agua fríay caliente.El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y losmaseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbulahacia los lados contra resistencia. V. Nervio Facial (VII par).Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular delos párpados y la musculatura peribucal.Cuando se explora, se le solicita al paciente que:
  4. 4. o Eleve las cejas. o Cierre los ojos con fuerza. o Muestre los dientes o las encías. Cuando el séptimo par se paraliza, el ojo permanece abierto y no se cierra en formavoluntaria ni al parpadear.• Parálisis facial periférica: Se produce cuando el nervio mismo esta comprometido. Todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano).• Parálisis facial central: Se debe a una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del séptimo par. En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal, ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el lado sano.En la periférica no se pueden levantar las cejas mientras que en la central si. VI. Nervio Auditivo o del Vestíbulo Coclear.Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y lasegunda en el equilibrio.Para evaluar la audición se recomienda la prueba de Weber y de Rinne que permitediferenciar entre:• Hipoacusia de conducción o transmisión: Problema en el oído externo. El sonido esta lateralizado al lado enfermo. Rinne negativo y weber del lado afectado.• Hipoacusia de percepción o neural: Problema en el oído interno. El sonido esta lateralizado al lado sano. Rinner positivo y webber del lado sano.Tinitus: Un zumbido permanente que escuchan algunas personas. Puede deberse auna lesión del oído mismo o la rama coclear del VIII par.El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del cerebelo, la sensibilidadpostural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visión.Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad,vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminarnormal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas(marcha en Tandem).Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie conambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tieneun signo de Romberg positivo.
  5. 5. Vértigo: Una ilusión de movimiento. El paciente nota que todo gira a su alrededor.Suele acompañarse de vomito y mareo.Mareo: Sensación inespecífica y que los pacientes describen como "sensación deinestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta endistintas circunstancias.Nistgamo: Movimiento involuntario e incontrolable de los ojos. VII. Nervio Glosofaríngeo (IX par).Inerva los 2/3 post. De la lengua. VIII. Nervio Vago (X par).Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y porparálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación de líquidos por la nariz. Si seafecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfonía.Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita alpaciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar unbajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo delpaladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviarhacia el lado sano. También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando lapared posterior de la faringe. IX. Nervio Hipogloso (XI par).Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este nervio, lalengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a lasinserciones que presenta el músculo en su base. Después de un tiempo, se puedeapreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puedeejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un déficit delnervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razón que lalengua protruye desviada hacia el lado enfermo).Fuerza muscular.Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al pacienteque efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También,que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica unafuerza externa.• Miopatía: Debilidad simétrica de la musculatura proximal, es una alteración de los músculos.• Polineuropatía: Debilidad simétrica distal, es una alteración de nervios periféricos.
  6. 6. • Paresia: Disminución de fuerzas.• Parálisis: falta completa de fuerzas.• Monoparesia o Monoplejía: Si se compromete una extremidad.• Hemiparesia o Hemiplejía: Si la parálisis afecta la extremidad superior e inferior de un lado.• Paraparesia o Paraplejía: Si se comprometen ambas extremidades inferiores.• Cuadriparesia: Si son las cuatro extremidades.Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tienealgo de fuerza. La escala de la fuerza muscular va de 0 a 5.Para examinar la fuerza muscular se pide al Px que levante ambos brazos: • Si uno de los brazos cae: Perdida Parcial de Fuerza Muscular. • Si no los levantan: Perdida Total de Fuerza Muscular.Tono muscular.En condiciones normales, los músculos del segmento a examinar mantienen un tonomuscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Conla práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muyimportante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se estáexaminando.Existen varios tipos de aumento del tono muscular:• Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal.• Rigidez plástica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).• Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: también se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).Reflejos.Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Un aumento de la resistenciacorresponde a una hipertonía.La escala va de 0 a 5. 0. No hay reflejos. (Arreflexia) 1. Ligero reflejo. 2. Reflejo normal. 3. Hiperreflexia. 4. Hiperreflexia con clonus no sostenido. 5. Hiperreflexia con clonus sostenido.
  7. 7. Hiperreflexia: Exageración de los reflejos.Clonus: Contracciones involuntarias de los músculos.Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran): • Reflejo bicipital (C5 - C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flexionado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendón del bíceps. • Reflejo tricipital (C6 - C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo. • Reflejo braquioradial o supinador (C5-C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo. • Reflejo rotuliano ( L2, L3, L4 ): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción de los cuádriceps. • Reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito dorsal, la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.Otros reflejos. • Cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermátomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. • Reflejo plantar (L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski. Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica.
  8. 8. Sistema sensorial.Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones: • Dolor y temperatura. • Posición y vibración. • Tacto superficial. • Discriminación de distintos estímulos.Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos.Estímulos dolorosos: se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujasestériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio detransmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre unobjeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine.Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modosde sensibilidad; es equivalente a anodinia.Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente auna hipoestesia dolorosa.Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalentea hiperestesia dolorosa.Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosapor un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.Parestesias: son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos,adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.Sensibilidad térmica: se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con aguacaliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua.Tacto superficial o fino: se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de undedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que sonestimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente ycuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y enocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo realy la respuesta del paciente.Sensación vibratoria: se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulacionesinterfalángicas, metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, lamuñeca, el codo, etc.).Sensibilidad propioceptiva: se relaciona con la capacidad de reconocer en quéposición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades.
  9. 9. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojoscerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, según sea "cara" o"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia).Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un númeroque el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otraparte del cuerpo.Discriminación entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zonade la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y seve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de5 mm en el dedo).Reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado: estando con los ojos cerrados.Fenómeno de extinción: según el cual cuando se aplican dos estímulos en zonascorrespondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el paciente reconoceel estímulo del lado que siente mejor.Signos meníngeos.Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o unsangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a estacondición.Estos son: • Rigidez de nuca. • Signo de Brudzinski. • Signo de Kernig.Rigidez de nuca:El paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Convieneexplicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma sucabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el pacienteestá relajado. Se flecta la cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existepara lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresión.Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse unaidea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritación meníngea, laresistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra nose debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello yno se está seguro de la estabilidad de la columna cervical.Signo de Brudzinski:
  10. 10. Se flexiona la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa sitiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y lasrodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.Signo de Kernig:Existen dos alternativas: 1) Levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flexionarse a nivel de las caderas y las rodillas. 2) Flexionar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática.El aliento podría delatar un paciente con: • Fétor hepático: Px con intoxicación etílica. • Fétor urémico: Px con insuficiencia Hepática.Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca).Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente haciauno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos tienden a quedarse en laposición que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una muñeca. Estosreflejos se pierden cuando existe una lesión en el mesencéfalo, en la protuberancia oel coma es muy profundo.NOTA:Signo de Laségue:Paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida enextensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con elhecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no setracciona la raíz nerviosa.

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