Reina Valdés ArmenterosEspecialista de II Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico                    Docente “Améric...
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas   Valdés Armenteros Reina          Examen Clínico al Recién Nacido/         Reina Va...
A mis hijos y esposoReina Valdés Armenteros
A mi madre, tía, e hijos                                                Dulce María Reyes IzquierdoAgradecemos la cooperac...
Dra. Débora García MartínezEspecialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular, Instituto Superiorde Ciencias Médicas...
Dra. Belkis Vázquez RíosDoctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profe-sora Titular, Instituto...
La Neonatología era considerada hasta no hace mucho tiempo (un poco másde tres décadas) una rama de la Pediatría. Hoy no s...
Por estas razones, nos complace la recomendación de este libro, muyexhaustivo en los distintos capítulos que lo integran y...
La historia de la neonatología en Cuba está indisolublemente ligada a loseminentes profesores: doctores Arturo Aballí, Oli...
esta obra, se ha enfocado primordialmente y con todo el esfuerzo posible elexamen clínico al recién nacido como guía insus...
CAPITULO 1EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS / 1Evaluación en las primeras horas de vida / 1Factores de riesgo maternos y perinat...
Vérnix caseosa o unto sebáceo / 39     Descamación / 40   Lesiones dermatológicas transitorias / 40     Eritema tóxico / 4...
Cráneo lagunar / 60Alteraciones del cráneo relacionadas con el trabajo de parto / 61   Bolsa serosanguínea / 61   Cefalohe...
Examen general / 93Evaluación de la audición / 93Alteraciones de los oídos relacionadas con el parto / 94Otitis media agud...
Hemangioma del cuello / 113Teratoma del cuello / 113Bocio congénito / 113   Bibliografía / 113CAPITULO 10EXAMEN CLÍNICO DE...
Características del tejido blando subyacente / 135   Tono muscular y actitud / 135   Medición comparativa de ambas extremi...
Investigaciones / 160Región anorrectal / 161   Examen general / 161   Clasificación de las anomalías anorrectales / 161   ...
Alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardíaco / 184Presión arterial y sus variaciones en el neonato /184Investigacione...
Par craneal VIII (cocleovestibular) / 209   Par craneal IX (glosofaríngeo) y par craneal X neumogástrico o vago) / 209   P...
EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS                                            Dra. Dulce María Reyes IzquierdoEvaluación en las p...
2. Condiciones fetales:                                      distócico, en el enfermo y en el pretérmino normal.  a) Pobre...
Tabla 1.1. Período inicial de reactividadPrimeros 15 a 30 min de vida               Características fisiológicasRespiració...
pretérmino sano, sin evidencia de anoxia, acidemia o              CLASIFICACIÓN DEL NEONATOdepresión neurológica puede ten...
Tabla 1.4. Sistema de clasificación posasfixiaEvaluación                                                     Puntuación   ...
En esta situación se procede a realizar el métodode Silverman-Andersen que permite evaluar de mane-                       ...
Tabla 1.6. Segundo período de reactividad                        ción inmediata al producirse el enfriamiento es el tem-  ...
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rasgos familiares y al examinar los pabellones auricula-              Se examinan los genitales externos y el esfínter ana...
Tabla 1.8. Malformaciones congénitas que producen                Tabla 1.9. Principales complicaciones durante la re-dific...
− Aspiración de meconio.                                    BIBLIOGRAFÍA      − Neumotórax a tensión.      − Hernia diafra...
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  1. 1. Reina Valdés ArmenterosEspecialista de II Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente “América Arias”. Profesora Consultante, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Dulce María Reyes IzquierdoEspecialista de II Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente “América Arias”. Profesora Asistente, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. d La Habana, 2003
  2. 2. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Valdés Armenteros Reina Examen Clínico al Recién Nacido/ Reina Valdés Armenteros, Dulce María Reyes Izquierdo...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003. XXIII. 256p. Fig. Tab. Incluye índice general. Incluye 18 capítulos con autores. Bibliografía al final de cada capítulo. Índice de materias. 2 anexos. ISBN: 959-7132-97-4 1.EXAMEN FISICO 2.RECIEN NACIDO 3.NEONATOLOGIA 4.LIBROS DE TEXTO I.Reyes Izquierdo Dulce María WS420Edición: Ing. Virgilia Salcines BatistaDiseño: D. I. José Manuel OubiñaComposición: Amarelis González LaoEmplane: Técnico. Edgar H. Arias VidalReina Valdés Armenteros y Dulce María Reyes Izquierdo, 2003Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2003Editorial Ciencias MédicasCalle I No. 202 a esquina a Línea, El VedadoCiudad de La Habana10400, CubaCorreo electrónico:ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 832 5338, 55 3375
  3. 3. A mis hijos y esposoReina Valdés Armenteros
  4. 4. A mi madre, tía, e hijos Dulce María Reyes IzquierdoAgradecemos la cooperación brindada por las enfermeras y médicos del Ser-vicio de Neonatología en que laboramos, porque de una manera u otra hanparticipado en la confección de este libro, especialmente las doctoras: AlinaFerreiro Rodríguez, María Josefa Rivalta Lima, María Julia Couto Ramos ySonia Ferrás Leyva. También, la colaboración de los ingenieros en computa-ción: Iraida Gallego Ariosa, Elena Lage González y Ricardo Suárez Wong, asícomo la de Juana Savón Hernández y Pedro Viamonte Chirino, en fotografía. LAS AUTORAS
  5. 5. Dra. Débora García MartínezEspecialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular, Instituto Superiorde Ciencias Médicas de La Habana. Jefa del Servicio de Genética, HospitalPediátrico Docente “William Soler”.Dr. Gonzalo García López-TrigoEspecialista de I Grado en Oftalmología, Hospital General Docente “CalixtoGarcía”.Dra. Maritza Mohedano SilveiraEspecialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente“América Arias”.Dr. Roberto Carpio SabatelaEspecialista de II Grado en Pediatría, Hospital Pediátrico Docente “JuanManuel Márquez”. Profesor Titular, Instituto Superior de Ciencias Médicasde La Habana.Antropometrista Iraida Lucía Wong OrdóñezAuxiliar Técnico-Docente y de Investigación del Departamento de VigilanciaNutricional, Laboratorio de Antropología Nutricional, Instituto de Nutricióne Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana.Dr. Desiderio Pozo LauzánDoctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurología, Hospi-tal Pediátrico Docente “William Soler”. Profesor Titular, Instituto Superiorde Ciencias Médicas de La Habana.Dr. Pablo Duperval MaletáEspecialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente“América Arias”. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mé-dicas de La Habana.Dra. Carmen Pérez DíazEspecialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente“América Arias”.Dr. Delfín Pérez CaballeroEspecialista de II Grado en Medicina Interna, Hospital Clínico-Quirúrgico“Hermanos Ameijeiras”. Profesor Consultante, Instituto Superior de Cien-cias Médicas de La Habana .Dra. Neyda Cendán AmondoEspecialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente“América Arias”. Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas deLa Habana.
  6. 6. Dra. Belkis Vázquez RíosDoctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profe-sora Titular, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefa delDepartamento de Radiología, Hospital Pediátrico Docente “William Soler”.Dr. Regino Piñeiro LamasEspecialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar, Instituto Su-perior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe del Departamento de Radio-logía, Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”.Dr. Rayde E. Cruz MartorellEspecialista de I Grado en Laboratorio Clínico, Hospital Pediátrico Docente“Leonor Pérez”.Dra. Albia Pozo AlonsoEspecialista de I Grado en Pediatría, Hospital Pediátrico Docente “WilliamSoler”.Dra. María E. Mesa CárdenasEspecialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología,Hospital Ginecoobstétrico Docente “América Arias”.Lic. Osmel Pérez ValdésEspecialista en Información Científico Técnica y Bibliotecología.Lic. Ramiro Alonso PalaciosGraduado en Historia del Arte, Universidad de La Habana.Lic. Omar Copperi ValdésDiseñador.REVISORESDr. Ulises Rodríguez MesaEspecialista de I Grado en Otorrinolaringología, Hospital Docente “GeneralCalixto García”. Profesor Asistente, Instituto Superior de Ciencias Médicasde La Habana.Dr. Benigno J. Reyes VegasEspecialista de II Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar. Jefe del De-partamento de Cardiología Clínica, Cardiocentro “William Soler”.
  7. 7. La Neonatología era considerada hasta no hace mucho tiempo (un poco másde tres décadas) una rama de la Pediatría. Hoy no se considera así. En paísescon una mortalidad infantil baja, como en Cuba, la mortalidad neonatal, esdecir, la que ocurre en el primer mes de vida, es más elevada que laposneonatal. Además, actualmente hay una mayor preocupación por la calidadde vida, sobre todo, porque cada vez más recién nacidos de muy bajo pesosobrevivan y de hecho se logra. Estos avances se deben a un extraordinarioprogreso científico-técnico (antibióticos, empleo de surfactante exógeno ydel óxido nítrico, distintos modos de ventilación, utilización de la imagenologíay de métodos intervencionistas, etc.). No obstante lo anterior, es indispens-able e insustituible la aplicación correcta del método clínico: antecedentes,examen físico y análisis clínico del neonato con los que se hace una correlacióncon otras investigaciones complementarias para alcanzar un diagnósticocertero, del que dependerá el éxito de la terapéutica correspondiente.Las autoras de Examen clínico al recién nacido —doctoras Reina G. ValdésArmenteros y Dulce M. Reyes Izquierdo—, neonatólogas del HospitalGinecoobstétrico Docente “América Arias”, con una vasta experiencia en laespecialidad han logrado, tras un arduo y dedicado trabajo editorial, juntocon un grupo de distinguidos especialistas en pediatría, neonatología y enotras disciplinas, un enfoque integral y consecuente de los aspectos mássobresalientes que ocurren en el neonato, con especial énfasis en los síntomasy signos particularmente propios de esta temprana edad y su correctainterpretación, así como de los elementos fisiopatológicos que tantocontribuyen para un diagnóstico correcto con la racional utilización de losexámenes complementarios más útiles y representativos.El libro en sus 18 capítulos describe momentos importantes del recién nacido,como por ejemplo, los de su estancia en el salón de partos, desde donde losantecedentes maternos y el examen físico —bien detallados en el texto— sonde gran valor para la valoración inicial. Por separado se dedican capítulos alexamen de las distintas partes del cuerpo del niño, con acabadas descripcionessemiográficas relacionadas con las más importantes afecciones, frecuentes yno frecuentes, del neonato, que tienen expresión en esta etapa inicial de lavida. Las anomalías congénitas son también expuestas con precisión y muchasde ellas con ilustraciones gráficas que indudablemente enriquecen su valorinformativo y didáctico. Otros capítulos dedicados a la antropometría, laradiografía y la ultrasonografía neonatal complementan las descripcionesdel examen físico y realzan el valor incalculable de la aplicación consecuentedel método clínico en la búsqueda de un diagnóstico correcto. El texto es elocuente entodos estos aspectos.
  8. 8. Por estas razones, nos complace la recomendación de este libro, muyexhaustivo en los distintos capítulos que lo integran y que consideramos deindiscutible utilidad para el estudiante y para el médico que atiende a losrecién nacidos. Para los profesores de Pediatría y de Neonatología constituyeuna valiosa herramienta didáctica, y para todo profesional de la medicina,una obra de consulta y aprendizaje.Dr. Olimpo Moreno VázquezEspecialista de II grado en Neonatología.Doctor en Ciencia Médicas.Profesor Consultante de Pediatría del ISCM de Ciudad de La Habana.
  9. 9. La historia de la neonatología en Cuba está indisolublemente ligada a loseminentes profesores: doctores Arturo Aballí, Olimpo Moreno, Héctor DuyosGato, Enzo Dueñas Gómez, Carmen Molina, Manuel Almanza y Ana Camejo,quienes desde sus respectivos centros hospitalarios dieron inicio a lo quemás tarde constituyó una especialidad que se independizó de la pediatríageneral. A estos respetados galenos, quienes fueron nuestros profesores,debemos los primeros pasos en la atención especializada al recién nacido ennuestro país.A partir del año 1971, con los logros alcanzados en la reducción de la morta-lidad infantil en Cuba, principalmente mediante los programas de control delas enfermedades diarreicas y de las enfermedades trasmisibles de la infan-cia, se estableció la neonatología como especialización y se comenzaron agraduar los primeros neonatólogos del país, y es la doctora Dulce María Re-yes, una de las autoras de este libro, la primera en alcanzar esta condición enel año 1973. El progreso de la neonatología en años posteriores ha influidopositivamente en la formación de gran número de neonatólogos y en el cono-cimiento más integral de la especialidad por parte de los pediatras, de losmédicos de atención primaria y de otros especialistas vinculados de algunaforma a la atención de los recién nacidos.Como habría de esperarse, esto se ha revertido en una disminución sorpren-dente de la morbilidad y de la mortalidad en el período neonatal, así como enuna mejoría en la calidad de vida de la supervivencia.Asociado a estos avances en el conocimiento de la neonatología, se ha inser-tado el desarrollo vertiginoso de la tecnología y su aplicación en el estudiode los recién nacidos, y hemos visto en la práctica diaria como nos hemosestado alejando de ese manantial inagotable y fuente de información quebrinda el examen clínico completo y minucioso al recién nacido.Las investigaciones que se indican son las necesarias en cada recién nacido yreducirán al mínimo los exámenes paraclínicos. No se debe olvidar que eneste período de la vida, cuando el paciente no puede expresar lo que siente,nuestras manos tienen que adquirir, más que en otras especialidades, la sen-sibilidad y el alcance que permitan detectar signos, a veces sutiles, que ex-presen una alteración somática.Nuestro propósito al escribir este libro es brindar los conocimientos básicosque ayuden a realizar un buen examen clínico al neonato, que tanto necesita elestudiante de medicina y que pueda también ser de utilidad a todo médico gene-ral o especializado que, de una manera u otra, tenga relación con la atención alniño recién nacido. En el desarrollo de los distintos temas que conforman
  10. 10. esta obra, se ha enfocado primordialmente y con todo el esfuerzo posible elexamen clínico al recién nacido como guía insustituible del médico para al-canzar un diagnóstico correcto. Los médicos que atendemos a los neonatossabemos que, en ocasiones, un signo leve o fugaz es suficiente para enfocarun diagnóstico, mientras que otro signo que pudiera ser muy importante enotra edad, en el neonato carece de importancia clínica. A estas conclusionessólo se llega con la experiencia que se adquiere en la práctica diaria del exa-men clínico sistemático al niño.En la confección de este libro no se ha olvidado enfocar la importancia queproporcionan los antecedentes de la madre, del embarazo y todos los eventosque suceden alrededor del nacimiento porque, hasta cierto punto, inclinan ydirigen los aspectos clínicos que debemos buscar con mayor profundidad. Seha desarrollado más ampliamente la etiopatogenia y fisiopatología en algu-nas entidades, porque estos conocimientos ayudan también en la profun-dización de la búsqueda de algunos signos; y además, porque en determina-dos casos pueden definir la forma de prevenir y tratar, que aunque noconstituyen la materia objeto de este texto, en definitiva, prevenir, curary evitar secuelas son la razón principal de esta especialidad, pero paraello es necesario llegar a un diagnóstico certero.La recopilación y elaboración de la información científica utilizada ha sidomuy laboriosa y en la bibliografía internacional revisada se ha tenido en cuentaautores prestigiosos de cuatro décadas anteriores que a modo de respeto ycon idea de perpetuar la importancia de sus obras en la literatura, las hemosincluido por la contribución que han hecho al aportar importantísimos datosdesde aquellas épocas floridas de la clínica. Nos estamos refiriendo a lasobras publicadas a partir del año 1952 por Parmelee, Peiper, Prechtl,Illingworth, Luciano de La Villa, Andres Thomas, Saint-Anne Dargassies,Lelong, Craig, Passarino, Vulliamy, Behrman, Fanaroff, Schaffer, R. Usher,Averi y Lupchenko, y otros connotados pediatras y neonatólogos que tantohan influido en el desarrollo de la especialidad. Y nos han servido de muchovalor las informaciones recientes más actualizadas, que se han caracterizadopor la profundidad en la fisiopatología y la aplicación de la tecnología quetiene una importancia capital.Es el deseo de los autores y colaboradores de este libro que el mismo contri-buya a la mejor formación de los médicos más jóvenes, y sea un aporte útil yprovechoso a todo profesional relacionado con la atención al niño en estaprimera y crucial etapa de su vida. DRA. REINA VALDÉS ARMENTEROS
  11. 11. CAPITULO 1EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS / 1Evaluación en las primeras horas de vida / 1Factores de riesgo maternos y perinatales / 1Período inicial de reactividad / 2 Sistema de puntuación de Apgar / 2 Factores que pueden afectar la puntuación de Apgar / 3 Uso y abuso del sistema de puntuación de Apgar / 4 Observación de los cambios clínicos / 5Período de relativa inactividad / 6Segundo período de reactividad / 6 Producción de calor / 7 Pérdida de calor / 7Examen físico al recién nacido estabilizado / 8Causas de shock en la sala de partos / 10 Antes del nacimiento / 10 Después del nacimiento / 10 Bibliografía / 11CAPITULO 2EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL / 13Clasificaciones en función de la edad estacional / 13Métodos obstétricos / 15Métodos pediátricos / 15 Método de Usher / 15 Método de Parkin / 16 Método de Dubowitz / 17 Método de Capurro / 21 Método de Ballard / 21 Somatometría / 23 Distribución del unto sebáceo / 23 Examen de la cápsula vascular anterior del cristalino / 25 Maduración bioeléctrica / 26 Maduración ósea / 26 Bibliografía / 26CAPITULO 3EXAMEN FÍSICO GENERAL AL NEONATO / 27Consideraciones generales / 27Piel / 27 Características de la piel / 28 Color / 28 Textura / 39
  12. 12. Vérnix caseosa o unto sebáceo / 39 Descamación / 40 Lesiones dermatológicas transitorias / 40 Eritema tóxico / 40 Milio facial / 41 Melanosis pustulosa neonatal transitoria / 41 Miliaria / 41 Livedo reticular / 41 Ampollas por succión / 42 Alteraciones del tejido celular subcutáneo / 42 Edema / 42 Necrosis grasa subcutánea / 42 Esclerema / 43 Infecciones de la piel / 43 Candidiasis / 43 Onfalitis / 43 Impétigo / 43 Pénfigo / 44 Anomalías del desarrollo / 44 Aplasia cutis congénita / 44 Anomalías de las glándulas mamarias / 44 Nevus / 44 Otras anomalías / 46 Glándulas de la piel / 46Mucosas / 46Faneras / 46 Pelo / 46 Uñas / 47 Bibliografía / 47CAPITULO 4EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA / 49Importancia de las mediciones / 49Antropometrista o medidores / 49Instrumentos antropométricos / 49Marcas y puntos de referencia / 51Procedimiento técnico / 51 Peso / 52 Longitud en decúbito supino / 52 Longitud vértex-isquion / 52 Medidas cefálicas / 52 Medida de la circunferencia torácica / 53 Medida de la circunferencia del abdomen / 54 Medidas del miembro superior / 54 Medidas del miembro inferior / 54 Pliegues cutáneos / 55 Bibliografía / 56CAPITULO 5EXAMEN DEL CRÁNEO / 57Examen general / 57 Forma de la cabeza / 57 Suturas y fontanelas / 58 Craneotabes / 60
  13. 13. Cráneo lagunar / 60Alteraciones del cráneo relacionadas con el trabajo de parto / 61 Bolsa serosanguínea / 61 Cefalohematoma / 61 Hemorragia subgaleal / 63 Fractura de cráneo / 65Principales anomalías / 66 Macrocefalia / 66 Microcefalia / 69 Clasificación de la microcefalia / 69 Craneostenosis / 70 Bibliografía / 71CAPITULO 6EXAMEN GENERAL DE LA CARA Y LOS OJOS / 73Facies / 73Ojos / 73Reflejos oculares en el neonato / 75Agudeza visual / 76 Fisiología sensorial / 76 Fenómeno de los ojos de muñeca / 76 Reflejo optocinético / 76Motilidad ocular / 77 Estrabismo / 77 Nistagmo / 77Estructuras del ojo y sus principales anomalías / 77 Párpados / 77 Retracción palpebral / 78 Ectropión / 78 Entropión / 78 Ptosis palpebral (blefaroptosis) / 78 Coloboma palpebral congénito / 78 Epicanto / 79 Cejas y pestañas / 79 Aparato lagrimal / 79 Conjuntivas / 80 Escleróticas / 81 Cristalino / 81 Catarata / 81 Córnea / 82 Glaucoma congénito / 82 Iris / 83 Pupila / 83 Fondo de ojo normal / 84 Principales alteraciones del fondo del ojo / 85 Bibliografía / 87CAPITULO 7EXAMEN DE LAS FOSAS NASALES Y LOS OÍDOS / 89Fosas nasales / 89 Examen general / 89Obstrucción nasal / 89 Causas de obstrucción nasal / 90Otras anomalías estructurales de las fosas nasales / 92Oídos / 92
  14. 14. Examen general / 93Evaluación de la audición / 93Alteraciones de los oídos relacionadas con el parto / 94Otitis media aguda / 94Anomalías estructurales congénitas de los oídos / 94 Bibliografía / 96CAPITULO 8EXAMEN CLÍNICO DE LA BOCA / 97Examen general / 97Mandíbulas / 98 Principales anomalías de la mandíbula / 98Labios / 98 Alteraciones del tamaño / 98 Alteraciones estructurales / 99 Alteraciones funcionales / 99Mucosa bucal / 100 Moniliasis oral o muguet / 100 Infección bucal por herpes simple (tipo II) / 101 Infección bucal por sífilis congénita / 101 Quistes de retención / 101 Dentición precoz / 101 Épulis congénito / 102 Tumor neuroectodérmico congénito / 102Lengua / 102 Macroglosia / 102 Aglosia / 103 Glosoptosis / 103 Hendidura lingual / 103 Tiroides lingual / 103 Ránula / 103Paladares: blando y duro / 104 Perlas de Ebstein / 104 Aftas de Bednar / 104 Paladar ojival / 104 Paladar hendido / 104 Epignato / 105 Bibliografía / 106CAPITULO 9EXAMEN DEL CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR / 107Examen general / 107Afecciones de las clavículas / 108 Fractura de clavícula / 108 Seudoartrosis de la clavícula / 109 Agenesia de clavícula / 109Tortícolis congénita / 109 Tortícolis postural / 109 Tortícolis muscular congénita / 109 Tortícolis paroxística benigna infantil / 110 Anomalías de vértebras cervicales / 110Quiste y fístula del conducto tirogloso / 111Quiste y fístula branquiales / 112Higroma quístico / 112
  15. 15. Hemangioma del cuello / 113Teratoma del cuello / 113Bocio congénito / 113 Bibliografía / 113CAPITULO 10EXAMEN CLÍNICO DEL TÓRAX / 115Examen general / 115Anomalías esternocostales / 115 Fisura esternal / 115 Tórax en embudo / 116 Tórax en quilla / 116 Agenesia de costillas / 116 Displasia espondilocostal / 116 Distrofia torácica asfixiante / 116 Enanismo tanatofórico / 117Anomalías musculares / 117 Síndrome de Poland / 117Anomalías de las glándulas mamarias / 117 Bibliografía / 118CAPITULO 11EXAMEN CLÍNICO EN EL ABDOMEN / 119Antecedentes / 119 Expulsión de meconio / 119 Eliminación de orina / 120Exploración del abdomen / 120 Inspección / 120 Características de la pared abdominal / 120 Ondas peristálticas y movilidad del abdomen / 121 Distensión o retracción abdominal / 121 Región umbilical / 121 Alteraciones de la pared abdominal / 121 Palpación / 122 Palpación de masas anormales / 123 Percusión del abdomen / 126 Auscultación / 126Obstrucción intestinal / 126 Fisiopatología / 127 Cuadro clínico / 127 Investigaciones de laboratorio / 128Enterocolitis necrotizante / 129 Etiopatogenia / 129 Cuadro clínico / 130 Investigaciones / 130Cordón umbilical y ombligo / 130 Cordón umbilical / 130 Distintos tipos de ombligo / 131 Principales alteraciones del ombligo / 131 Bibliografía / 133CAPITULO 12EXAMEN DE EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES / 135Examen general / 135
  16. 16. Características del tejido blando subyacente / 135 Tono muscular y actitud / 135 Medición comparativa de ambas extremidades / 135 Simetría de los pliegues inguinales y de los muslos / 136 Características de la motilidad espontánea y provocada / 136 Presencia de deformidades y anomalías congénitas / 136Fractura de huesos largos y desprendimiento epifisario / 136 Fractura del húmero / 136 Fractura del fémur / 137Luxaciones / 137Parálisis de nervios periféricos / 137 Parálisis braquial / 137 Parálisis radial / 139 Parálisis del nervio ciático / 139Osteoartritis séptica / 139Osteoartritis y periostitis sifilíticas / 140Malformaciones y deformidades de las extremidades y articulaciones / 140 Anomalías en la longitud de las extremidades / 141 Desigualdad de las extremidades / 141 Artrogriposis múltiple congénita / 141 Luxación congénita de caderas / 141 Genu recurvatum / 142Otras anomalías y malposiciones de las extremidades / 142 Bibliografía / 144CAPITULO 13EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL / 147Examen general / 147Lesiones traumáticas relacionadas con el parto / 147Desviaciones o incurvaciones de la columna vertebral / 148 Escoliosis / 148 Cifosis congénita / 148Defectos del tubo neural (espina bífida o raquisquisis) / 148 Espina bífida oculta / 148 Espina bífida quística o abierta / 149 Meningocele / 149 Mielomeningocele / 149 Raquisquisis con mielosquisis / 151Agenesia del sacro / 151Fístulas y senos dérmicos / 151Teratoma sacrococcígeo / 151 Bibliografía / 152CAPITULO 14EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Y REGIÓN ANORRECTAL / 153Examen general / 153Genitales externos femeninos / 153Genitales externos masculinos / 154 Hipospadia / 155 Epispadia / 156 Anomalías de los testículos / 157 Hidrocele / 158Genitales ambiguos / 159 Causas frecuentes de genitales ambiguos / 159
  17. 17. Investigaciones / 160Región anorrectal / 161 Examen general / 161 Clasificación de las anomalías anorrectales / 161 Otras anomalías asociadas / 162 Diagnóstico de las anomalías anorrectales / 162 Bibliografía / 162CAPITULO 15EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO / 165Consideraciones generales / 165Desarrollo pulmonar / 165 Surfactante pulmonar / 166 Líquido pulmonar fetal / 166Exploración física / 167 Test de Silverman-Andersen / 168Causas de dificultad respiratoria / 168 Taquipnea transitoria / 169 Cuadro clínico / 169 Investigaciones / 170 Síndrome de aspiración de meconio / 170 Fisiopatología / 170 Cuadro clínico / 170 Investigaciones / 171 Enfermedad de la membrana hialina / 171 Etiopatogenia / 172 Cuadro clínico / 172 Investigaciones / 174 Bronconeumonía y neumonía / 175 Manifestaciones clínicas / 175 Investigaciones / 175 Bloqueo aéreo / 176 Etiología y fisiopatología / 176 Cuadro clínico / 176 Investigaciones / 176 Enfisema lobar congénito / 177 Patogenia / 177 Cuadro clínico / 177 Investigaciones / 177Estridor congénito / 178 Estridor congénito simple de la laringe o tráquea / 178 Etiología / 178 Cuadro clínico / 178 Investigaciones / 178 Antecedentes / 178 Bibliografía / 179CAPITULO 16EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR / 181Generalidades / 181Examen físico cardiovascular / 181 Inspección / 181 Palpación / 182 Percusión / 183 Auscultación / 183
  18. 18. Alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardíaco / 184Presión arterial y sus variaciones en el neonato /184Investigaciones / 185Electrocardiograma en el recién nacido / 186 Frecuencia cardíaca / 186 Ritmo cardíaco / 187 Onda P / 187 Intervalo PR / 188 Eje eléctrico del QRS / 188 Alteraciones del complejo QRS / 188 Particularidades de la onda Q / 189 El segmento ST / 189 Onda T / 189 Intervalo QT / 190Insuficiencia cardíaca / 190 Causas de insuficiencia cardíaca / 191 Diagnóstico clínico / 191Ductus arterioso permeable / 192 Hemodinamia o fisiopatología / 192 Cuadro clínico / 193 Diagnóstico / 193 Bibliografía / 193CAPITULO 17EXAMEN NEUROLÓGICO AL NEONATO / 195Examen general / 195Nivel de conciencia / 195 Sueño / 196 Llanto / 196Sensibilidad superficial / 197Funciones sensoriales / 197 Visión / 197 Audición / 197 Gusto / 198 Olfato / 198Motilidad / 198 Motilidad espontánea / 198 Motilidad provocada / 198 Movimientos anormales / 198Tono muscular / 199 Evaluación del tono muscular / 199 Alteraciones del tono muscular / 203Reflejos / 204 Reflejos primarios / 204 Reflejos cutáneos o superficiales / 207 Reflejos osteotendinosos o profundos / 207Pares craneales / 208 Par craneal I (olfatorio) / 208 Pares craneales II, III, IV y VI / 208 Par craneal V (trigémino) / 208 Par craneal VII (facial) / 208
  19. 19. Par craneal VIII (cocleovestibular) / 209 Par craneal IX (glosofaríngeo) y par craneal X neumogástrico o vago) / 209 Par craneal XI (nervio espinal) / 209 Par craneal XII (hipogloso) / 209Electroencefalograma del neonato a término / 210 Trazado electroencefalográfico del neonato a término normal / 210Hemorragia intracraneal / 211 Hemorragia periventricular-intraventricular / 211 Hemorragia subaracnoidea / 212 Hemorragia de la fosa posterior / 212Encefalopatía hipóxica isquémica / 212 Etiopatogenia / 212 Cuadro clínico. Clasificación / 213 Investigaciones / 214Meningitis purulenta o bacteriana / 215 Etiopatogenia / 215 Cuadro clínico / 216 Examen de laboratorio / 216 Bibliografía / 217CAPITULO 18EXAMEN POR IMAGENOLOGÍA / 219Consideraciones generales / 219Radiología diagnóstica / 219Examen radiográfico del tórax / 220Examen radiográfico del abdomen / 220 Patrón de gases abdominales / 221Ultrasonido en neonatología / 221 Demostradores de imágenes / 222Ultrasonografía transfontanelar / 222Ultrasonografía cerebral / 223 Algunas mensuraciones de interés / 224Ultrasonografía cardíaca / 224 Plano longitudinal o eje largo / 225 Región subxifoidea / 225 Efecto Doppler / 225Ultrasonografía abdominal / 226 Ultrasonografía del hígado / 226 Glándulas suprarrenales / 227 Tracto urinario / 227 Bibliografía / 227ANEXO 1PRINCIPALES INVESTIGACIONES DE LABORATORIO / 229Valores normales / 229ANEXO 2PATRONES ANTROPOMÉTRICOS EN EL RECIÉN NACIDO / 235Según edad gestacional y sexo / 235INDICE DE MATERIAS / 245APÉNDICE / 255
  20. 20. EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS Dra. Dulce María Reyes IzquierdoEvaluación en las primeras Factores de riesgohoras de vida maternos y perinatales El período más crucial de la vida humana correspon- Diversas son las condiciones de la madre, del feto,de a las primeras 24 h que siguen al nacimiento, ya que del parto y del propio neonato que constituyen factoresdurante este tiempo el recién nacido o neonato tiene que de riesgo para la vida y evolución del niño que deben serestablecer las adaptaciones cardiopulmonares necesarias conocidas:para asegurar un intercambio gaseoso adecuado, ademásde realizar los cambios renales, hepáticos y metabólicos 1. Condiciones maternas:indispensables para responder a las exigencias de la vida a) Edad materna: menos de 16 años o mayor queextrauterina. A este primer período se le conoce como eta- 35 años.pa de transición; definida como el tiempo que necesita el b) Hábito de fumar, abuso de drogas y/o alcohol.neonato para adaptarse a la vida extrauterina y durante c) Enfermedades del corazón.el cual ocurren los cambios fisiológicos ya señalados para d) Enfermedades pulmonares.que se puedan establecer sus funciones vitales y su nueva e) Diabetes.relación con el nuevo ambiente. f) Enfermedades de la glándula tiroides. En este período la morbilidad y la mortalidad son g) Enfermedades renales.elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los h) Hepatitis.factores de riesgo que puedan interferir en su normal i) Fibrosis quística del páncreas.desarrollo. En esta etapa de la vida el neonato presenta j) Enfermedad de Cushing.variaciones en su comportamiento que han motivado la k) Lupus eritematoso.distinción de tres períodos: un período inicial de reactividad l) Leucemia.que comienza inmediatamente después del nacimiento y m) Epilepsia.que dura de 15 a 30 min; le sigue un período de relativa n) Anemia.inactividad que abarca hasta las 2 h de edad y a partir de ñ) Trombocitopenia.este tiempo se describe el segundo período de reactividad o) Malnutrición.en el que el neonato es nuevamente activo y cuya reacción p) Enfermedad hipertensiva crónica o inducida pores más variable. el embarazo. En el curso de estas primeras horas de vida la eva- q) Isoinmunización.luación clínica al recién nacido se realiza en tres momen- r) Hidramnios.tos distintos: un primer examen se debe realizar inmedia- s) Oligoamnios.tamente después del nacimiento, en el período inicial de t) Enfermedades del útero.reactividad, cuando se aplica el sistema de puntuación de u) Sangramientos durante el embarazo.Apgar que permite una evaluación rápida y veraz de la v) Infecciones maternas (gonorrea, SIDA e infeccio-vitalidad del neonato, y además se deben identificar las nes TORCH).alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto, así w)Rotura prematura de membranas, fiebre e infec-como la presencia de alguna anomalía congénita que pue- ción vaginal.da amenazar la vida del recién nacido; la siguiente eva- x) Antecedentes de partos distócicos, íctero neonatal,luación se realiza en el tiempo correspondiente al período síndrome de dificultad respiratoria y malfor-de relativa inactividad y al segundo período de reactividad, maciones congénitas.en el que la enfermera observa el comportamiento del y) Medicación materna con antimetabolitos, antiti-neonato, su coloración y los signos vitales; la tercera eva- roideos, reserpina, salicilatos, indometacina y altasluación consiste en un examen físico completo del neonato dosis de sulfato de magnesio.cuando ya se encuentre estabilizado. z) Desproporción cefalopélvica. 1
  21. 21. 2. Condiciones fetales: distócico, en el enfermo y en el pretérmino normal. a) Pobres movimientos fetales. En este intervalo de tiempo se evalúa la puntuación b) Taquicardia o bradicardia fetal. de Apgar, la observación de los cambios clínicos, le- c) Evidencias de sufrimiento fetal. siones producidas por el parto, malformaciones con- d) Retardo del crecimiento. génitas evidentes en su hábito externo y si impresio- e) Malposición. na un neonato a término; si por el contrario, con la f) Fetos múltiples. g) Acidosis fetal intraparto. observación se piensa que se trata de un recién naci- 3. Condiciones del parto: do pretérmino, no es en este período que se debe pro- a) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 h). ceder a la valoración de la edad gestacional. En la b) Segundo estadio del parto prolongado (más de 2 h). tabla 1.1 aparecen las características. c) Trabajo de parto precipitado. Por la importancia que reviste la aplicación del sis- d) Rotura de membranas amnióticas por más de 24 h tema de Apgar para la rápida evaluación del recién na- previas al nacimiento. cido, a continuación se describe exhaustivamente este e) Trabajo de parto con pobres medidas de asepsia. sistema evaluativo. f) Frecuentes exámenes vaginales durante la labor del parto. g) Hipertonía uterina. SISTEMA DE PUNTUACIÓN h) Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. i) Líquido amniótico teñido de meconio. DE APGAR j) Hemorragia antenatal. La anestesista Virginia Apgar fue la primera en k) Shock. proponer en el año 1952 un sistema de puntos para l) Uso de sedantes o anestesia general. evaluar el estado del recién nacido en los primeros mi- m) Presentación anormal. nutos siguientes al nacimiento (Tabla 1.2). A partir de n) Cesárea electiva de urgencia. ese momento, este sistema de puntuación comenzó a ñ) Prolapso del cordón. utilizarse en todas las salas de parto por ser un método o) Fórceps alto o medio. con el que se determina fácilmente y con rapidez el es- 4. Condiciones de la placenta: tado clínico del recién nacido y la efectividad de la re- a) Placenta pequeña. animación o resucitación. El momento más apropiado b) Infartos placentarios. para efectuar la primera observación fue determinado c) Infección de membranas amnióticas. por Apgar con pruebas llevadas a cabo inmediatamente 5. Condiciones del neonato: a) Recién nacido pretérmino, postérmino o pequeño después del nacimiento, a los 30 s, al minuto y más; para su edad gestacional. observó que el momento más bajo de la puntuación fue b) Puntuación baja de Apgar. el cercano a los 60 s, por lo que estableció realizarlo en c) Llanto ausente, débil o anormal. el primer minuto de vida por ofrecer una medida de d) Distrés respiratorio, apnea. la transición inmediata a la vida extrauterina, y a e) Cianosis. los 5 min por constituir una medida de la capacidad del f) Shock. neonato para recobrarse del estrés del nacimiento y adap- g) Acentuada palidez. tarse a la vida extrauterina. La primera puntuación se h) Íctero precoz. asigna 1 min después del nacimiento; cuando la cabeza i) Evidencia de infección. y los pies del recién nacido sean bien visibles se comen- j) Convulsiones. zará a medir 1 min completo y se asignará en este k) Distensión abdominal. l) Deformidad anatómica. momento la puntuación obtenida; el mismo criterio m)Parálisis. se emplea para la puntuación a los 5 min, la que se n) Movimientos lentos. mide 4 min después de la puntuación anterior. Los ñ) Facies dismórfica. puntos deben ser asignados en ambos casos por el o) Malformaciones congénitas externas. mismo observador (médico o enfermera reanimadora). Los criterios utilizados para la puntuación estánPeríodo inicial basados en cinco signos clínicos que son en orden de importancia los siguientes: la frecuencia cardíaca, elde reactividad esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta refleja y el color. A cada signo se le atribuye un valor Este período empieza inmediatamente después del de 0 a 2 puntos y debe realizarse una suma total denacimiento, dura de 15 a 30 min (Berhman, 1985) los cinco componentes; un neonato vigoroso puedeaunque Emde y colaboradores, en 1975, publicaron alcanzar una puntuación desde 7 hasta 10 puntos, seque clínicamente este puede tener una duración nor- encontrará moderadamente deprimido si la puntuaciónmal hasta de 1,5 h. Se ha observado que se prolonga obtenida es de 4 a 6 puntos y severamente deprimidoen el recién nacido a término con trabajo de parto si ésta es de 0 a 3 puntos. 2
  22. 22. Tabla 1.1. Período inicial de reactividadPrimeros 15 a 30 min de vida Características fisiológicasRespiración Irregular, frecuencia respiratoria de 60 a 80/min, retracciones torácicas, aleteo nasal, apnea breveFrecuencia cardíaca Taquicardia hasta 180 latidos/min durante 10 a 15 min, con disminución gradual hasta 120 a 140 latidos/minColoración Cianosis distalTemperatura corporal Baja, si no se toman medidas preventivasActividad ActivoRespuesta a los estímulos VigorosaSecreciones bucales Producción de salivaRuidos hidroaéreos Aparecen ruidos hidroaéreos; elimina meconioTabla 1.2. Criterios de la puntuación de ApgarSigno Puntuación 0 1 2Frecuencia cardíaca Ausente Menor de 100 latidos/min Mayor de 100 latidos/minEsfuerzo respiratorio Ausente Bradipnea irregular Llanto vigorosoTono muscular Flaccidez Semiflexión de extremidades Flexión de extremidadesRespuesta refleja: Estímulo en la planta Sin respuesta Muecas Llanto y retirada de los pies de los pies Catéter en la nariz Sin respuesta Muecas Tos o estornudoColor Azul pálido Cuerpo rosado, extremidades Totalmente rosado azules La frecuencia cardíaca es el signo más importante; 2 puntos. En su segunda comunicación, Apgar re-si está ausente, la puntuación obtenida es 0; si está pre- comendó el paso de un catéter por fosas nasales quesente, pero es menor de 100 latidos/min, acumula 1 punto es el utilizado en la actualidad; esto se realiza con ely si es mayor de 100 latidos/min, la puntuación es de catéter de aspiración faríngea y después se coloca la2 puntos. punta de éste en las ventanas nasales. Si no hay nin- guna respuesta a esta forma de estímulo, obtiene una El esfuerzo respiratorio es el segundo signo clínico en puntuación de 0 puntos; si realiza algún gesto facial,orden de importancia; si el recién nacido está en apnea, pero no tose ni estornuda, obtiene 1 punto y si se pro-obtiene 0; si el esfuerzo respiratorio está presente, pero es duce tos o estornudo, 2 puntos.irregular e inefectivo, acumula 1 punto, y si este esfuerzo La coloración es el signo clínico más evidente y sees vigoroso con llanto fuerte, obtiene 2 puntos. evalúa de la forma siguiente: si el recién nacido está El tono muscular se explora observando la flexión azul o pálido obtiene 0 puntos, si su cuerpo está rosadoactiva de brazos y piernas que resisten la extensión, así con extremidades azules es 1 punto, y si está totalmen-como la buena motilidad; si el recién nacido está flác- te rosado obtiene 2 puntos.cido y la falta de movilidad refleja ausencia del tonomuscular, obtiene 0 puntos; si el tono muscular esmoderado con sólo semiflexión de las extremidades, FACTORES QUE PUEDEN AFECTARobtendrá 1 punto, y si sus extremidades están en LA PUNTUACIÓN DE APGARflexión, acumula los 2 puntos. La respuesta refleja, en su trabajo original Virginia Hay determinados factores que pueden afectar laApgar utiliza la estimulación de la planta del pie con puntuación de Apgar, estos son:un ligero golpe tangencial en cualquier sitio de éste, si 1. Prematuridad (nacimiento pretérmino).no hay respuesta al estímulo, obtiene 0 puntos; si Algunos de los signos clínicos como el tono muscu-realiza un ligero gesto facial o mueca es 1 punto; la lar, el color y la respuesta refleja son parcialmente de-respuesta normal es el llanto con el que acumula pendientes de la madurez fisiológica. Un recién nacido 3
  23. 23. pretérmino sano, sin evidencia de anoxia, acidemia o CLASIFICACIÓN DEL NEONATOdepresión neurológica puede tener una baja puntuación EN EL ESTADO POSASFÍCTICOde Apgar solamente por su falta de madurez. 2. Drogas administradas a la madre. El sistema de puntuación de Apgar se ha utilizado Algunos medicamentos administrados a la madre también para realizar una evaluación de la gravedadinfluyen en la puntuación de Apgar como son, la del estado clínico del neonato después de un cuadromeperidina, la morfina, el valium, la anestesia y el asfíctico (Portman, 1990); para esta evaluación se to-sulfato de magnesio, los cuales pueden disminuir el tono man en cuenta varios criterios (Tabla 1.4).muscular y el esfuerzo respiratorio. Se realiza una suma total de los tres parámetros 3. Enfermedades pulmonares. evaluados. Una puntuación igual o mayor que 6 indica Algunas enfermedades pulmonares como la neumo- una morbilidad grave.nía, bronconeumonía e hipoplasia pulmonar pueden pre-sentar disminución del esfuerzo respiratorio. 4. Enfermedades musculares. USO Y ABUSO DEL SISTEMA Las enfermedades musculares como la miastenia DE PUNTUACIÓN DE APGARgrave y la distrofia miotónica presentan disminucióndel tono muscular y pobre esfuerzo respiratorio. La Academia Americana de Pediatría ha realizado 5. Insuficiencia circulatoria. algunas consideraciones en relación con el puntaje de La insuficiencia circulatoria observada en la sepsis, Apgar en su artículo “Uso y abuso del Apgar score” (1996),la hemorragia y la anemia cursan con alteraciones de las cuales son de gran interés y que en síntesis expre-la frecuencia cardíaca, del esfuerzo respiratorio, del tono san lo siguiente:muscular, así como cambios en la coloración. 1. El Apgar bajo en el primer minuto de vida no se 6. Traumatismo obstétrico. relaciona con el desarrollo futuro. El daño medular y/o cerebral producto de un trau- 2. El Apgar a los 5 min y en particular el cambio en lama del parto disminuye el tono muscular, el esfuerzo puntuación entre el minuto y los 5 min es usual-respiratorio y la respuesta refleja. mente un indicador muy útil de la efectividad de la 7. Enfermedades del sistema nervioso central. resucitación. La hemorragia intraventricular o subdural, las mal- 3. Aunque el Apgar de 0 a 3 puntos a los 5 min es posi-formaciones congénitas y la sepsis del sistema nervioso ble que sea el resultado de una hipoxia, es limitadocentral presentan alteraciones del tono muscular, del como indicador de la severidad de ésta y se relacio-esfuerzo respiratorio y de la coloración. na pobremente con el futuro desarrollo neurológico. 8. Alteraciones mecánicas. 4. Una puntuación de 0 a 3 puntos a los 5 min está asociado con un aumento del riesgo de parálisis ce- Los problemas mecánicos como el neumotórax, la rebral en recién nacido a término, pero este incre-atresia de coanas y la hernia diafragmática disminu- mento es solamente de 0,3 a 1 %.yen la puntuación de Apgar por alteraciones en el color 5. La puntuación de 4 a 6 puntos no es signo de altosy del esfuerzo respiratorio. niveles de riesgo de disfunción neurológica tardía. 9. Asfixia. 6. El Apgar puede estar afectado por inmadurez fisio- La asfixia es una de las causas más temidas de Apgar lógica, los medicamentos utilizados en la madre, labajo por su repercusión sobre el sistema nervioso central, presencia de malformaciones congénitas y otros fac-se observa en ella gran afectación clínica en sus cinco tores.componentes. Hasta hace algún tiempo el Apgar bajo en 7. El Apgar bajo a los 5 min no demuestra que una pa-el primer minuto de vida y/o a los 5 min era siempre rálisis cerebral haya sido causada por asfixiaatribuido a un mal trabajo obstétrico durante la labor del perinatal.parto y sinónimo de asfixia; actualmente se reconocen 8. La relación del Apgar con el futuro desarrollolas causas que anteriormente hemos mencionado. neurológico aumenta cuando la puntuación es de 0 En los recién nacidos con Apgar bajo se ha observa- a 3 a los 10, 15 y 20 min, pero no siempre indica lado un orden en la secuencia de la alteración y recupera- causa de la futura desestabilidad.ción de los signos clínicos (Tabla 1.3). 9. El término asfixia en el contexto clínico debe ser reservado para describir una combinación de da-Tabla 1.3. Orden de alteración y de recuperación clíni-ca en el recién nacido con Apgar bajo ños. 10. Un neonato que presentó asfixia grave próxima alOrden de alteración Orden de recuperación nacimiento provoca aguda injuria del sistema ner- vioso central y debe ser demostrado con estos crite-Color Frecuencia cardíacaEsfuerzo respiratorio Respuesta refleja rios de la forma siguiente:Tono muscular Color a) Severa acidosis metabólica o acidosis mixta conRespuesta refleja Esfuerzo respiratorio pH < 7 obtenida de la sangre arterial del cordónFrecuencia cardíaca Tono muscular umbilical. 4
  24. 24. Tabla 1.4. Sistema de clasificación posasfixiaEvaluación Puntuación 0 1 2 3Registro de la Normal Desaceleraciones Desaceleraciones Bradicardiafrecuencia cardíaca fetal variables tardías prolongadaPuntuación de Apgar a los >6 5a6 3a4 0a25 minExceso de base en mEq/L < 10 10 a 14 15 a 19 ≥ 20 b) Apgar de 0 a 3 puntos más de 5 min. OBSERVACIÓN DE LOS CAMBIOS c) Manifestaciones neurológicas neonatales como convulsiones, coma e hipotonía. CLÍNICOS d) Disfunción orgánica multisistémica (cardiovas- Terminada la evaluación del recién nacido con la cular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar puntuación de Apgar, iniciamos la observación de los o renal). cambios clínicos fisiológicos que se van sucediendo en11. Solo con el Apgar no se puede establecer la hipoxia el período inicial de reactividad; durante este tiempo, como causa de parálisis cerebral. como se observó anteriormente, el niño responde muy12. Un recién nacido a término con un Apgar de 0 a 3 bien a los estímulos, su llanto es vigoroso, expande y puntos a los 5 min y a los 10 min la puntuación es llena de aire los pulmones (Figs. 1.1 y 1.2). Su respi- 4 o más puntos, tiene 99 % de posibilidad de no te- ración inicialmente puede mostrar ciertas variaciones ner parálisis cerebral. dentro de la normalidad: el abdomen y el tórax se mueven a un tiempo; se elevan ambos con las inspira-13. El 75 % de los niños con parálisis cerebral tienen ciones y descienden con las espiraciones; la respira- puntuación de Apgar normal. ción puede ser rápida y superficial, y puede observarse14. La parálisis cerebral es sólo el único déficit neuro- frecuencias respiratorias de 60 a 80 movimientos/min. lógico ligado a la asfixia perinatal. Aunque el retar- También se puede observar aleteo nasal y tiraje; al do mental y la epilepsia pueden acompañarse de pa- realizar la auscultación podemos escuchar algunos rálisis cerebral, esto no es una evidencia de que sean estertores durante los primeros movimientos respira- causados por asfixia a menos que la parálisis cere- torios. Los primeros signos de dificultad respiratoria bral también esté presente y aún así la relación está son: taquipnea persistente o creciente, respiración su- en duda y concluye: perficial mantenida, lenta o irregular y asimetría en- a) El Apgar es muy útil para valorar la condición tre los movimientos toracicoabdominales. del recién nacido al nacer. b) El Apgar bajo puede ser indicativo del número de factores maternos y neonatales que pueden afec- tarlo. c) El Apgar bajo no debe usarse solamente como evi- dencia de que el daño neurológico fue causado por hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto. d) La parálisis cerebral en los niños con anteceden- tes de Apgar bajo al minuto o a los 5 min no es suficiente evidencia de que el daño fue causado por hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto. e) La hipoxia como causa de daño neurológico agu- do y como aparición de efectos adversos neuroló- gicos ocurre en recién nacido donde se demos- traron los cuatro hallazgos perinatales y en las cuales otras posibles causas de daño neurológico se han excluido. f) En ausencia de tales evidencias la deficiencia neurológica no puede ser asociada a la asfixia perinatal o hipoxia (American Academy of Fig. 1.1. Recién nacido en el período inicial de reactividad, su Pediatrics. July, 1996). llanto es vigoroso; expande y llena de aire sus pulmones. 5
  25. 25. En esta situación se procede a realizar el métodode Silverman-Andersen que permite evaluar de mane- Período de relativara rápida la función respiratoria. Es importante la ob- inactividadservación de la función cardíaca y la circulación. Ellatido de la punta o punto de máximo impulso del co- Pasado el primer período de reactividad, se iniciarazón normal, se encuentra en la línea medio clavicular un período de relativa inactividad en el cual el neonatoa nivel del cuarto y quinto espacio intercostal izquier- presenta somnolencia con pobre respuesta; este inter-do, un latido de la punta alejado de esta línea puede valo de tiempo abarca desde los 30 min hasta las 2 hser causado por un neumotórax o una alteración de la después de su nacimiento. Cuando el neonato está enposición normal de los órganos torácicos. Inmediata- reposo se puede observar una frecuencia respiratoriamente después del nacimiento, alrededor de los 3 min de algo acelerada, pero superficial, y se establece una res-vida, puede detectarse taquicardia hasta de 180 latidos/min piración normal cuando llora o se estimula; la reacciónque posteriormente disminuye hasta 120 a 140 latidos/min frente a un estímulo es rápida y con llanto de corta du-a los 30 min de nacido, aproximadamente. Es importante ración, posteriormente continúa el sueño; durante estetomar los pulsos periféricos aunque en ocasiones no período de pobre movilidad y menor actividad muscu-es fácil su determinación. lar, la coloración es más rosada. En la tabla 1.5 se resu- La coloración de la piel y de las mucosas determi- men estas características.na el estado de oxigenación, pero existe ligera cianosisdistal inmediata al nacimiento, la cual puede desapa- Tabla 1.5. Período de relativa inactividadrecer en breve tiempo y reaparecer nuevamente por lacirculación lenta. La actividad muscular aumenta pro- De 30 min a 2 h Característicasgresivamente y el neonato se muestra muy activo con Respiración Disminuye la frecuenciamuy buena respuesta a los estímulos; aparecen ruidos respiratoria; período dehidroaéreos, elimina meconio, hay producción de sali- respiraciones rápidas conva como resultado de la descarga parasimpática; puede disnea; respiración poco profunda sincrónica,presentar descenso de la temperatura corporal si no se abombamiento quetoman medidas para evitarla. desaparece al llanto. En este período, si el recién nacido impresiona sano Frecuencia cardíaca De 120 a 140 latidos/min Coloración Rosadalo ponemos a lactar durante unos minutos, con la mamá Temperatura corporal Bajaen la mesa de partos; esta lactancia precoz es de bene- Ruidos intestinales Presentes, abdomen deficio para ambos ya que facilita la expulsión de la aspecto normal Secreción bucal Pequeñas cantidadesplacenta, disminuye el sangramiento materno e indu- Actividad Somnolencia y sacudidasce a una rápida bajada de la leche. espontáneas frecuentes Respuesta a los Rápida, llanto de corta estímulos duración Signos de posible Signos de dificultad enfermedad respiratoria Segundo período de reactividad Una vez terminado el período de relativa inactividad se inicia el segundo período de reactividad que comienza aproximadamente a las 2 h de edad, el cual puede ser breve o durar varias horas; al estar el recién nacido nuevamente alerta, reacciona a los estímulos y reapa- recen amplias fluctuaciones de la actividad respiratoria y cardíaca. En la tabla 1.6 se resumen las característi- cas fisiológicas de este período. Durante estos tres períodos de transición fisiológi- ca hemos evaluado al neonato en sus primeros minutos Fig. 1.2. El mismo recién nacido, el cual responde bien a los de vida con el sistema de puntuación de Apgar y se ha estímulos externos, se muestra activo. determinado si el niño es vigoroso o, por el contrario, si 6
  26. 26. Tabla 1.6. Segundo período de reactividad ción inmediata al producirse el enfriamiento es el tem- blor y se trata de un mecanismo por medio del cual losDe 2 a 6 h Características músculos y las fibras musculares en actividad generan calor que se distribuye por todo el cuerpo y que ayuda aRespiración Períodos breves de respiración conservar la temperatura en condiciones de enfriamien- acelerada, relacionada con los to; este mecanismo es cuantitativamente menor en el estímulos y la actividad, y neonato que en el adulto. En estos niños es muy impor- períodos de respiración tante la termogénesis no muscular en la que desempe- irregular con pausas ña importante papel la grasa parda; ésta es más abun-Frecuencia cardíaca Oscilaciones de bradicardia a taquicardia, relacionadas con dante en el recién nacido y representa de 2 a 6 % de su los estímulos y la actividad peso corporal total; se encuentra situada en la base delColor Cambios bruscos de color cuello, entre las escápulas, en el mediastino, alrededorTemperatura corporal Comienza a normalizarse de los riñones y suprarrenales, en el tórax superior y enRuidos intestinales Presentes las axilas; es morfológica y metabólicamente distinta aSecreciones bucales Abundantes la grasa normal o grasa amarilla y su función principalActividad Variable es la de producir calor en condiciones de estrés por frío.Respuesta a los Mayor reacción Si el recién nacido pierde calor, se estimulan losestímulos depósitos de grasa parda por medio del sistema nerviosoSignos de posible Persistencia de temperatura autónomo y se libera y quema la grasa almacenada,enfermedad baja, apnea, cianosis y letargo luego se transfiere el calor a todo el organismo por la corriente sanguínea; en las zonas del cuerpo donde seestá deprimido, el tiempo de recuperación y sus posibles distribuye la grasa parda existe una temperatura cutá-causas. Posteriormente se evalúan las características nea superior con diferencia de 1 a 1,5 °C en relaciónfisiológicas que se van sucediendo en el transcurso de con otros sitios del cuerpo. Los neonatos de muy bajoestas primeras horas de vida, teniendo siempre en cuenta peso están especialmente expuestos a sufrir pérdidas deque durante el trabajo de parto y el período neonatal calor porque tienen un menor espesor de grasa subcutá-inmediato se desencadena una estimulación simpática nea, un aumento de la superficie corporal en relaciónque se refleja en las diferentes funciones del niño, y pa- con su peso, depósitos de grasa parda reducidos esado un intervalo de tiempo entre 2 y 6 h se realiza un hipotonía muscular, por lo que no son capaces de au-examen clínico más completo y detallado. Para iniciar este examen debemos asegurarnos de mentar su temperatura corporal por contracciones mus-que la temperatura corporal sea la adecuada (axilar de culares, ni de disminuir su superficie corporal al adop-36 a 36,5 °C; rectal de 36,5 a 37,5 °C). En la actualidad tar una posición fetal, lo que lo diferencia del neonato ase prefiere tomar la temperatura en la región axilar en término normal.lugar de la rectal, por tener en esta última el riesgo deperforación y, además, porque la temperatura del me-dio interno del neonato puede mantenerse normal en PÉRDIDA DE CALORcondiciones de estrés por frío durante un tiempo más La pérdida de calor corporal se produce principal-prolongado que el de la temperatura cutánea, debido a mente por cuatro mecanismos que son: evaporación,los procesos termógenos internos. La temperatura cu- radiación, convección y conducción.tánea refleja con más precisión el estrés por el frío am- La pérdida por evaporación ocurre cuando la pielbiental de forma más precoz, mientras que la tempera- está húmeda. El neonato, en la sala de partos, tiene sutura del medio interno estará en los límites normales piel cubierta de líquido amniótico y se encuentra en unpor este proceso compensatorio. Por los efectos que con- medio ambiente frío; se ha calculado que puede tener unalleva el enfriamiento sobre el neonato, realizaremos al- pérdida a razón de 0,5 °C/min de temperatura cutánea ogunas consideraciones al respecto. 0,3 °C/min de su temperatura rectal. La temperatura del cuerpo es una medida del ba- La pérdida por radiación es la que ocurre cuando ellance entre el calor que se produce en el interior del calor de la superficie corporal se transfiere a otras su-organismo y el que se pierde en la superficie corporal. perficies más frías sin contacto directo con el cuerpoCuando la temperatura es estable la cantidad de calor como ocurre con paredes, ventanas u objetos fríos, e in-producida es equivalente a la cantidad que se pierde. cubadoras cercanas a los equipos de aire acondicionado, ya que el plexiglás de una sola pared, relativamente fino, es muy sensible a los cambios de la temperaturaPRODUCCIÓN DE CALOR ambiental y la temperatura de la incubadora en su super- ficie interna puede tener una diferencia hasta de 10 °C La producción de calor se realiza por medio de la en relación con la que registra el termómetro.actividad muscular involuntaria, la termogénesis no La pérdida de calor por conducción es hacia objetosmuscular y la actividad muscular voluntaria. La reac- más fríos y en contacto directo con la piel como por 7
  27. 27. ejemplo, los pañales, las mantas, las pesas, los casset- sico se realiza al lado de su mamá en alojamiento con-tes o chasis de rayos X, etc. junto y ambos se mantienen juntos hasta el alta hospi- También se pierde calor por convección por corrientes talaria. En presencia de un recién nacido de alto riesgode aire que circulan por encima de la superficie cutánea o enfermo, se evalúa su traslado a la sala de neonatologíadel niño como el aire acondicionado, el oxígeno frío, etc. donde será examinado según sus condiciones clínicas. El enfriamiento ejerce un efecto adverso sobre el En estos momentos ha de realizarse una exploraciónconsumo de oxígeno, el nivel calórico, la glicemia, el pH física completa y más detallada. En el examen general se evalúa el llanto, la activi-y la producción de surfactante pulmonar. dad física y todas las características normales y anor- El neonato con enfriamiento puede presentar tem- males de la piel, mucosas y faneras.blores, activación del metabolismo de la grasa parda y La coloración constituye un signo clínico importan-de su metabolismo general para generar un calor sufi- te. La cianosis generalizada puede evidenciar una en-ciente que mantenga la temperatura corporal; todo esto fermedad cardiovascular o pulmonar importante; si esaumenta el consumo de oxígeno. Para mantener al niño limitada a las extremidades inferiores puede indicar lacon un mínimo de consumo de oxígeno su temperatura persistencia de un shunt de derecha a izquierda a tra-axilar se debe encontrar entre 36,6 y 37 °C; de la mis- vés del conducto arterioso o un aumento de la resisten-ma manera, aumenta la necesidad calórica y el neonato cia vascular pulmonar y en ocasiones una coartacióna término normal tiene reservas de glucosa almacena- preductal. La cianosis distal que desaparece en los pri-das en forma de glucógeno, pero el neonato pretérmino meros minutos de vida no es motivo de alarma.y el pequeño para su edad gestacional tienen escasas La coloración pálida puede ser motivada por un cua-reservas, y en condiciones de estrés por frío las agotan dro asfíctico (asfixia blanca) y la palidez es causa de larápidamente en un tiempo de 2 a 6 h, por lo que pueden intensa vasoconstricción periférica. Puede estar inten-presentar hipoglicemia y posibilidad de daño cerebral. samente anémico debido a la pérdida aguda de sangreEl pH sanguíneo se hace acidótico, ya que al quemarse por placenta previa, hemorragia fetomaterna y por unla grasa se liberan ácidos grasos en la circulación y au- cuadro clínico hemolítico debido a incompatibilidad san-menta la acidez de la sangre. En presencia de oxígeno, guínea. Diagnosticar el estado de shock en estos niñosla glucosa se metaboliza en dióxido de carbono y agua; es de extraordinaria importancia por la necesidad depero si el oxígeno es insuficiente, se metaboliza en ácido aplicar una terapéutica específica; los signos clínicosláctico que también se libera en la sangre y ésta se hace más comúnmente observados son: perfusión periféricamás ácida. pobre, palidez, lo lento que se va haciendo el llene capi- El descenso de la temperatura corporal del neonato lar, hipotensión arterial y bradicardia. Ninguno de es-inhibe la producción del agente tensioactivo o surfactante tos signos aislados puede considerarse patognomónicopulmonar; es por esto que es importante el secado del de shock en el salón de partos; para ello es necesariocuerpo con paño seco y tibio con la mayor rapidez posi- tener en cuenta la historia perinatal, el curso clínico yble para evitar la pérdida de calor por evaporación, cu- la respuesta a las medidas de reanimación. La piel, elbrirlo con manta tibia que inhiba la pérdida de calor por cordón umbilical o las uñas pueden estar teñidos deconducción, evitar objetos fríos en la sala de partos y meconio de color verde, en muchas ocasiones sin expli-apagar, previo al nacimiento, el aire acondicionado para cación y en otras como manifestación de una hipoxiaevitar la pérdida de calor por radiación y convección al aguda, o de color amarillo que evidencia hipoxia crónica como se observa a menudo en el neonato pequeño paraevitar también la corriente de aire con baja temperatura. su edad gestacional. Cuando la piel se encuentra teñida de meconio debe realizarse un detallado examen del apa-Examen físico al recién rato respiratorio para descartar la broncoaspiración denacido estabilizado meconio. La piel puede estar ictérica en muy raras ocasio- nes, incluso con isoinmunización al factor Rh severa. La forma de la cabeza depende del tipo de parto a Seguidamente a la toma de la temperatura corpo-ral, se procede a las mediciones de peso, talla y períme- que estuvo sometida y se debe comprobar la presenciatros cefálico, torácico y abdominal. Se pasa un catéter de macrocefalia, microcefalia, el estado de las suturas ynasal hasta el estómago para descartar la atresia de fontanelas, así como la ocurrencia de bolsa serosanguíneacoanas o esofágica y posteriormente se comprueba la u otro signo de trauma obstétrico.permeabilidad del recto. Una inspección detallada nos En la cara se debe observar si existe facie caracte-orienta si se trata de un niño sano y vigoroso o, si por rística (trisomía, hipotiroidismo), la simetría para ex-el contrario, es un recién nacido pretérmino o si pre- cluir posturas viciosas intraútero o lesiones del nerviosenta alguna alteración. Si el neonato ha tenido una facial después de un parto traumático, malformacionespuntuación de Apgar de 7 a 10 puntos y es un recién o baja implantación de las orejas, dato que puede indi-nacido a término aparentemente sano, este examen fí- car anomalías renales, pero con frecuencia representan 8
  28. 28. rasgos familiares y al examinar los pabellones auricula- Se examinan los genitales externos y el esfínter analres debemos observar el desarrollo cartilaginoso que nos para descartar himen imperforado, sinequias de labios,puede ayudar a establecer la edad gestacional; en los ambigüedad de genitales, hipospadia, epispadia,ojos, la microftalmía, la exoftalmía, la enoftalmía, la hidrocele, criptorquidia y anomalía anal.opacidad del cristalino o la córnea; en la boca, el labio La evaluación neurológica debe incluir el nivel deleporino, la fisura palatina, la presencia de dientes. conciencia, el tono muscular (activo y pasivo) y los reflejos Debe examinarse el cuello, la columna vertebral y primarios. La estimación más exacta de la edadlas extremidades, para descartar la presencia de tortí- gestacional la recomendamos a partir de las 24 h decolis congénita, fractura de clavículas, parálisis braquial vida cuando ya ha concluido el período de transición.y la posibilidad de malformaciones congénitas como: la Por la importancia que tiene el diagnóstico precozpolidactilia, la sindactilia, la hemimelia o la amelia, de las malformaciones congénitas graves en el neonato,y la luxación congénita de la cadera. Es importante exa- mostramos la tabla 1.7 que ofrece una guía prácticaminar los pliegues plantares que también constituyen para obtener el diagnóstico de algunas malformacionesun signo clínico externo que orienta la edad gestacional gastrointestinales desde el salón de parto y la tabla 1.8del recién nacido. que asocia algunas malformaciones congénitas que pro- A nivel del tórax se observa si existe alguna anoma- ducen dificultad respiratoria en el período neonatal in-lía esternocostal o muscular y se evalúa el estado mediato. Consideramos también importante recordar las causas más frecuentes de shock en la sala de partos, asícardiorrespiratorio. La inspección desde el inicio deter- como las complicaciones que pueden surgir durante lamina la frecuencia respiratoria; la taquipnea se asocia reanimación.con mayor frecuencia a una enfermedad respiratoria yla bradipnea (la frecuencia respiratoria es menor que30/min), la apnea o ambas deben alertarnos hacia una Tabla 1.7.Guía práctica para el diagnóstico en la saladepresión del sistema nervioso central. El tiraje de partos de malformaciones congénitas digestivasintercostal y subcostal, la retracción esternal, el aleteo Malformaciones Condiciones asociadasnasal, el quejido espiratorio y el aumento o disminuciónde los diámetros torácicos son signos clínicos de dificul- Hernia diafragmática Polihidramnios materno Grave insuficienciatad respiratoria. La auscultación del tórax evalúa si el respiratoria y cianosismurmullo vesicular es bilateral y simétrico, la presen- Tonos cardíacos desplazados, sonido de ruidos intestinalescia de estertores o ruidos de secreciones puede servir de en el tóraxorientación diagnóstica; la auscultación cardiovascular Abdomen plano o excavadodetermina la presencia de sonidos débiles o apagados, Agravamiento del cuadro clínico con la ventilaciónarritmia, frecuencia cardíaca, y presencia de soplos que manual con máscarapueden ser transitorios o funcionales por las alteraciones Mejoría evidente con la ventilación endotraquealhemodinámicas que se están produciendo, o pueden sersecundarios a una enfermedad cardiovascular. La ausen- Atresia esofágica Polihidramnios maternocia, presencia y la calidad de los pulsos son importantes. Impresiona el neonato sano en el momento del nacimiento Se realiza el examen del abdomen, y la presencia de Abdomen excavado si haydistensión abdominal puede ser secundaria a una ausencia de fístula traqueoesofágicatumoración abdominal o a una atresia esofágica con fís- Obstáculo alto al paso de latula inferior; mientras que el abdomen plano o excavado sonda gástrica Aumento de las secrecionespuede deberse a desplazamiento del contenido intestinal bucaleshacia el tórax cuando existe hernia diafragmática. Através de la palpación del abdomen se confirma si existe Obstrucción intestinal Polihidramnios materno alta Distensión de la partevisceromegalia o tumoraciones, ya que el tono muscu- superior del abdomenlar del abdomen en las primeras horas de vida facilita Contenido gástrico en la sala de partos mayor de 20 mLesta exploración. El cordón umbilical debe ser examina-do y observarse la característica blanca-nacarada de la Anomalía anorrectal Polihidramnios maternogelatina de Wharton, los vasos umbilicales visibles, si Esfínter anal puede estar o no presentees voluminoso o fino, si hay presencia de hematoma y No es posible el paso de laarteria umbilical única, la cual se asocia a alta inciden- sonda rectal No existe eliminación decia de malformaciones congénitas. meconio 9
  29. 29. Tabla 1.8. Malformaciones congénitas que producen Tabla 1.9. Principales complicaciones durante la re-dificultad respiratoria desde el nacimiento animación y después de ella en el recién nacido asfíctico en la sala de partosMalformaciones Condiciones clínicas Síntomas y signos CausasImperforación bilateral Disnea grave y cianosis quecoanas mejoran con el llanto Cianosis Inadecuada concentración de oxígeno Imposibilidad al paso de una persistente Desconexión de la fuente de oxígeno sonda a través de ambas Fuente de oxígeno con bajo flujo fosas nasales Ventilación inadecuada en recién nacidos intubados (mal posición uSíndrome de Pierre Micrognatia, fisura palatina, oclusión del tubo endotraqueal)Robin glosoptosis Insuficiente presión de insuflación Dificultad respiratoria por Escape de oxígeno por incorrecta obstrucción de las vías aéreas posición de la máscara en la superiores y que puede mejorar ventilación manual. Bloqueo aéreo con el decúbito prono Shock Distensión abdominal con diafragmaAnomalías laringotra- Llanto débil o disfónico, o elevadoqueales ausente Hipoglicemia Estridor laríngeo congénito Hipocalcemia (inspiratorio) Intensas crisis disneicas de Palidez Lesión o ruptura de vasos del intensidad variable según su cordón umbilical causa Shock Mejoría del cuadro clínico con Administración rápida de la ventilación endotraqueal bicarbonato de sodio por vía endovenosa con producción de hemorragiaAnomalías de la caja Hipoplasia de tórax y costillas intraventricular, fundamentalmentetorácica y esqueléticas Dificultad respiratoria desde en el recién nacido pretérmino el nacimiento con el tórax inmóvil y respiración Bradicardia Iguales causas que en la cianosis abdominal persistente Abdomen que impresiona Isquemia del miocardio distendido Shock Nanismo con miembros inferiores cortos Bradicardia y Administración rápida de gluconato muerte súbita de calcio a 10 %, por vía endovenosa El diagnóstico clínico del shock en el neonato en la Taquicardia Administración de sobredosis desala de partos, se facilita cuando se conocen las causas atropina e isoproterenolque lo producen. A continuación se exponen algunas de Apnea Hipertermiaellas. Reflejo vagal producido al paso de la sonda de aspiración faríngea Vía aérea obstruida por posición flexionada del cuelloCausas de shock Deficiente y/o tardío secado de la piel Enfriamiento Contacto de la piel con objetos fríosen la sala de partos Corriente de aire que circula por encima de la superficie cutánea (aire acondicionado y oxígeno frío) Las causas son muchas y variadas; se pueden pre- Incubadora cercana al equipo de aire acondicionado; medio ambiente,sentar antes o después del parto. paredes y objetos fríosANTES DEL NACIMIENTO 7. Cierre del conducto arterioso. 8. Insuficiencia adrenal. 1. Hipovolemia: a) Abruptio placentae. b) Agudo sangramiento feto-materno. DESPUÉS DEL NACIMIENTO c) Rotura del cordón umbilical. d) Compresión del cordón umbilical. 1. Demora en la resucitación: e) Transfusión de gemelo a gemelo. a) Técnica inadecuada. b) Mal funcionamiento de equipos. f ) Placenta previa. 2. Inadecuada ventilación pulmonar. 2. Asfixia. a) Enfermedad pulmonar intrínseca: 3. Disfunción miocárdica inducida por hipoxia. − Síndrome de dificultad respiratoria. 4. Sepsis. − Hipoplasia pulmonar. 5. Hidropis fetal. − Neumonía. 6. Taquicardia paroxística supraventricular. b) Obstrucción extrínseca: 10
  30. 30. − Aspiración de meconio. BIBLIOGRAFÍA − Neumotórax a tensión. − Hernia diafragmática. American Academy of Pediatrics. Use and abuse of the apgar − Atresia de coanas. score. Pediatrics 1996; 98(1):141-2. − Membrana laríngea. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the 3. Ventilación excesiva (hipocapnia, disminución del newborn infant. Curr Res Anesth 1953;32:260-7. flujo cerebral, hipotensión sistémica). Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. 4. Pérdida aguda de sangre: Evaluation of the newborn infant: second report. JAMA 1958;168:1985-8. a) Rotura de los vasos del cordón umbilical. Aucott SW. Physical examination and care of the newborn. En: b) Transfusión feto-materna. Fanaroff AA, Martin RJ, eds. Perinatal medicine diseases of c) Transfusión de gemelo a gemelo. the fetus and infant. 6 ed. New York: Mosby, 1997:403-8. d) Abruptio placentae. Esqué MT, Carbonell X. Consecuencias de la hipoxia y la isquemia e) Hemorragia neonatal: perinatal. En: Natal Pujol A, Prats Viña J, eds. Manual de − Hemorragia intraventricular. neonatología. Barcelona: Mosby, 1996:79. Lepley Cyndi J. Las primeras 6 horas de vida. Determinación del − Hematoma subdural. riesgo del neonato: evaluación durante el periodo de transi- 5. Enfriamiento. ción. Washington, DC:OPS, 1982. 6. Hipoglicemia. Stanley NG. Las primeras seis horas de vida. Termorregulación Durante la reanimación y después de ella en un re- neonatal: el calor y la temperatura corporal. Washington,cién nacido no siempre se obtiene una adecuada recupera- DC:OPS, 1982.ción por complicaciones que en ocasiones no hemos eva- Udani PM. Textbook of Pediatrics 1 ed. New Delhi: Jaypee Brothers, Medical Publishers, 1991: 243.luado. En la tabla 1.9 se relacionan los síntomas y signos Wayne MP, Richardson DK. En: David GN. Manual of pediatricmotivados por causas diversas. therapeutic. 5 ed. London: Little Brown, 1993:123-4. 11
  31. 31. 12

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