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Examen fisico cardiovascular

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Transcript

  • 1. Examen físico cardiovascular
  • 2. Examen general
    Actitud y posturas
    Ortopnea
    Signo del almohadón
    Plegaria mahometana
    Posición en cuclillas
  • 3. Peso
    Obesidad
    • Disnea, palpitaciones, edemas
    • 4. Sobrecarga de las cavidades izquierdas
    • 5. Dolor precordial postprandial
    • 6. Taquicardia sinusal
    Px ICC
    • Edemas
    • 7. Caquexia cardiaca
  • Coloración piel y mucosas
    Palidez
    • Valvulopatías aorticas
    • 8. Insuficiencia mitral aguda
    • 9. Hipertensión arterial
    • 10. Morgagni-Adams-Stokes
    Cianosis
    • Poliglobulia
    • 11. Corazón pulmonar crónico parenquimatoso
    • 12. Síndrome de Raynaud
    Ictericia
    • Valvulopatía tricúspide grave
    • 13. Valvulopatía mitral
    • 14. Miocardiopatías dilatada
  • Edemas
    Edema oculto
    ICC
    Fiebres
    Endocarditis infecciosa
    Mixomas
    IAM
    Síndrome post-infarto miocardio
  • 15. Cabeza
    Signo de Musset
    Signo de Mazza
    Signo de Romaña
    Cuello
    Pulsos arteriales
    Pulsos venosos
  • 16. Pulso arterial
    Introducción
    Constituye la técnica de exploración clínica mas antigua.
    Primera referencia escrita es el papiro de Smith encontrado en Tebas 1862, tres milenios antes de Cristo.
    La presencia de pulsaciones en las arterias preauriculares es útil para estimar presión arterial, ya que suele ser mayor de 80mmHg de sistólica cuando son palpables.
    El pulso produce una onda pulsátil que recorre la pared arterial a una velocidad que oscila entre 7-10 metros/segundos adulto.
  • 17. Técnicas de examen
    Evaluación arteria radial
    Entre tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio.
    Se utilizan los dedos centrales de la mano colocadas en forma de pinza comprimiendo la arteria y evaluando su tensión.
    Es conveniente evaluar ambas arterias radiales a ver si existe pulso diferente en amplitud o tiempo de aparición.
  • 18. Palpación pulso arterial
    Anatomía de la arteria (característica).
    Frecuencia o numero de palpaciones por minutos.
    Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles.
    Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas.
    Tensión o resistencia a la compresión arterial.
    Amplitud o altura de las ondas pulsátiles forma o características de la onda pulsátil.
  • 19. Características anatómicas arterias
    Lisas.
    Blandas.
    Recorrido rectilíneo.
    Bordes perceptibles por pulsaciones.
    Si se identifica bordes puede significar engrosamiento arteriosclerótico.
    Si se presentan rugosas con placas o anillos, pueden existir ateromas calcificados.
  • 20. Frecuencia
    Se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal. Entre 60-100/m adulto, 80-120/m niño, 100-150/m
    Por debajo limites inferiores se denomina Bradifigmia
    Por encima limites superiores se denomina Taquifigmia
    Pulsaciones muy débiles con frecuencia pulsátil menor que la central se denomina déficit de pulso
  • 21. Causas de taquifigmia
    Infusiones (café, te, chocolates)
    Cigarrillo
    Fármacos
    Fiebre (10 latidos por grados de temp. >37C)
    Ejercicios musculares
    Hipertiroidismo
    Miocarditis reumática activa
    Taquicardia paroxísticas supraventriculares
    Taquicardia paroxísticas ventriculares
    Aleteo auricular
    Taquicardias auriculares
  • 22. Causas de bradifigmia
    Deportistas
    Hipotiroidismo
    Síndrome hipertensión endocraneana
    Ictericias obstructivas
    Betabloqueantes
    Bradicardia sinusal
    Bloqueos sinoauriculares
  • 23. Regularidad
    Pulso regular cuando el intervalo de tiempo entre las ondas pulsátiles son iguales entre si.
    Pulso irregular cuando el intervalo es variable.
    El pulso irregular mas frecuente es la arritmia respiratoria (BETI).
    Fibrilación auricular.
    Poliextrasistolia (ritmo caótico).
    Extrasístoles auriculares o ventriculares.
  • 24. Igualdad
    Son iguales cuando tienen similar amplitud.
    Lo habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algún tipo de irregularidad
    Tres variedades pulso desigual y regular:
    Pulso paradójico
    Pulso alternante
    Pulso seudoalternancia respiratoria
  • 25. Pulso paradójico
    Descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración.
    Descrito por Adolf Kussmaul 1874
    La disminución del pulso durante la inspiración es >20mmHg
    Pulso alternante
    Onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida
    Descrito por Traube.
    Signo clave diagnostico insuficiencia ventricular izquierda cuando la FC es menor a 120/m
    Diferencia entre dos ondas es 10-40mmHg
  • 26. Pulso seudoalternancia respiratoria
    Se trata siempre de pacientes taquipneicos con frecuencia respiratoria igual o casi igual a la mitad de la frecuencia cardiaca
    La onda pequeña pulsátil coincide con la inspiración
  • 27.
  • 28. Tensión
    Resistencia que ofrece arteria al ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil.
    Depende de la presión sanguínea en el interior del vaso, elasticidad o rigidez de sus paredes.
    Presión diastólica > de 180mmHg produce ondas pulsátiles duras, < de 90mmHg produce ondas pulsos blandas.
  • 29. Amplitud
    Amplitud aumentada
    Amplitud aumentada se denomina pulso “magnus” Insuficiencia válvula aortica
    Pulso de ascenso y descenso rápido se denomina pulso “celer”
    Suma de “magnus” y “celer” se denomina pulso “saltón” o “colapsante” de Corrigan. Insuficiencia aortica grave
    Percepción onda como golpe seco o sacudida se denomina “signo martillo de agua”. Regurgitación aortica.
  • 30. Pulso Celer
  • 31. Amplitud disminuida
    Pulsos pequeños denominados “parvus” depende de una presión diferencial reducida a expensas de una presión sistólica baja.
    Amplitud lenta en alcanzar el pico máximo de las ondas se denomina “tardus”.
    La combinación de las dos características se denomina “parvus-tardus”. Estenosis aortica valvular grave.
    Pequeñez del pulso extrema y difícil de palpar se denomina “filiforme”.
  • 32.
  • 33. Forma
    Tres variedades:
    Pulso “bisferiens”, onda hendida o partida, simulando ser doble.
    Pulso “iglesia de campana”, ondas normales al principio pero se hacen pequeña en la mitad.
    Pulso dicroto (doble pulsación) , palpación onda dicrota fisiológica normalmente aumentada.
  • 34. Presión arterial
    Definición
    Fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales
    La tensión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distención sobre la base de su propia resistencia.
  • 35. Presión sistólica, mayor valor obtenido durante la eyección ventricular. Presión diastólica, menor valor observado durante la diástole.
    Diferencia entre presión sistólica y presión diastólica se denomina presión diferencial o del pulso.
    Presión arterial media representa promedio infinitos valores que se producen durante la oscilación de cada ciclo cardiaco.
  • 36. Técnica del examen
    Primeros en lograr la medición arterial Von Basch y Pachón.
    Riva Rocci introduce en manguito inflado con una pera y la válvula y Korotkoff (1905) describe la escala de ruidos que aparecen en las arterias.
  • 37. Ruidos escala de Korotkoff
    Primera fase: desinflar el manguito después de haber obtenido la desaparición del pulso arterial por debajo de este, aparecen ruidos intensos llamados sordos.
    Segunda fase: el primero representa la presión sistólica. Siguen ruidos con características soplantes poco audibles.
    Tercera fase: ruidos secos retumbantes, con aumento progresivo de intensidad.
  • 38. Cuarta fase: ruidos disminuyen abruptamente y dejan de ser audibles.
    El momento del ultimo ruido intenso se atenúa (entre tercera y cuarta fase) representa la presión diastólica.
    La New York Heart Association 1951, considero presión diastólica la desaparición total de los ruidos, por lo que agrego una quinta fase.
  • 39. Valores normales según Joint National Committe on High Blood Presure VII, 2007
  • 40. Elevación presión arterial
    Hipertensión sistólica: Elevación aislada de la presión sistólica por encima de los valores normales.
    Frecuente en aterosclerosis y esclerosis de la aorta.
    La elevación de la presión diastólica se asocia con el aumento de la presión sistólica para constituir una hipertensión arterial.
    Hipertensión primitiva, esencial o idiopática no se conoce etiología
    Hipertensión secundaria demuestran causa definidas: afecciones renales, ateromas, endocrinopatías, hematológicas, etc.
  • 41. Valores disminuidos
    Hipotensión arterial
    • Presiónsistólica inferior a 110mmHg.
    • 42. Ocurre en el sincope y lipotimia, se produce por caída del volumen minuto cardiaco o vaso dilatación
    • 43. Anemia, deshidratación, sepsis
    • 44. IAM, taponamiento cardiaco
    Hipotensión arterial postural u ortostatica
    • Caída mayor de 20mmHg en presión arterial sistólica al pasar a la posición decúbito a la de pie
    • 45. Causada por varices marcadas, vasodilatadores de acción rápida, compresiones tumorales de la vena cava inferior
  • Presión y pulsos venosos
    Dos aspectos:
    Turgencia, es la expresión de la
    presión venosa sistémica.
    Pulso venoso, traducción visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones
    Técnica del examen
    Colocar paciente cubito dorsal elevando cabeza y cuello 30-40 grados.
    Se observa en condiciones normales la turgencia oscilante de la parte inferior de la vena yugular interna y no pocas veces de la externa, cuando la presión venosa esta aumentada.
  • 46. Modificaciones
    Presión venosa descendida
    • Puede ser cero o con valores negativos
    • 47. Sucede en estados grave de deshidratación aguda o subaguda, en la etapas iniciales del shock
    Hipertensión venosa
    • Aparece de manera transitoria en el ejercicio y la emoción
    • 48. Se eleva con la compresión hepática sostenida (maniobra de Pasteur-Rondot) o por elevación pasiva de los miembros inferiores (maniobra de Azulay)
  • Alteraciones
    Ingurgitación yugular bilateral, con ausencia de latidos significa compresión externa o trombos de la vena cava superior.
    Ingurgitación yugular izquierda, signo de González Sabathie obedece compresión del tronco venoso innominado izquierdo por patología del cayado aórtico.
    Ingurgitación yugular con latidos visibles, expresa hipertensión venosa. Habitual en insuficiencia cardiaca derecha.
  • 49. Examen del tórax
    Inspección y palpación del área precordial
    Área precordial porción del tórax donde se proyectan y son mas cercanos al corazón y los grandes vasos.
    Se debe establecer el habito corporal del paciente
    • Pacientes longilineos el diafragma se desplaza hacia abajo junto con el corazón, implica cambios apexianos y otros latidos.
    • 50. Pacientes delgados hay aumento aparente de actividad cardiaca.
    • 51. Pacientes brevilineos puede ocurrir lo opuesto.
    • Pacientes pueden presentar “pectus excavatum” pueden reducir el diámetro anteroporterior del tórax y desplazar el corazón hacia la izquierda
    • 52. Pacientes pueden presentar tórax “en tonel” en el que se pueden desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardiacos.
    • 53. La palpación es útil para diagnostico del dolor de pecho, y así diferenciar dolores isquémicos miocardicos de otros.
    • 54. Síndrome de Tietze (costocondritis) , inflamación de la articulación costillas esternón.
    • 55. Fibromatosis, contractura ambos músculos pectorales.
  • 56. Choque apexiano o choque de la punta
    Se ve y palpa en el 5to. espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular.
    No se detecta en cerca de la mitad de individuos de 25 a 40 años. Se percibe antes de los 20 años.
    Percibirlo en decúbito dorsal y reposo es indicio de hipertrofia ventricular izquierda, excepto en individuos delgados y mujeres con mastectomías.
    Siempre se percibe cuando se investiga de semidecubito lateral izquierdo (posición de Pachón)
  • 57. Modificaciones
    Aumento de intensidad
    Puede deberse a causas fisiológicas como esfuerzo, emoción, embarazo.
    Causas patológicas pueden ser pectus excavatum, caquexia, delgadez extrema.
    Causas cardiaca principal hipertrofia ventricular izquierda, donde la intensidad se asemeja a una pelota que empuja la mano que palpa (choque “en cúpula” de Bard.
    La duración puede prolongarse en estenosis aortica valvular, infravalvular, supravalvular (síndrome de Williams).
    Desplazamientos por afecciones pulmonares, y pleurales (neumotórax, atelectasias, pleuresias)
  • 58. Percusión corazón y grandes vasos
    La zona de matidez normal del corazón y los grandes vasos tiene forma rectangular
    Incluye espacios intercostales cuarto y quinto y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado
    Choque apexiano debe de estar dentro del limite de matidez, lo que se conoce como signo de Gendrin, útil para reconocer un gran derrame pericardico.
  • 59. Auscultación del corazón
    Áreas y focos de auscultación
    Foco mitral o apexiano: el área apexiana, es donde se escucha los ruidos generados en el aparato valvular mitral, debido al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal.
    Foco tricúspideo: proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.
    Foco aórtico: zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción supra sigmoidea de la arteria, sobre el segundo espacio intercostal, margen derecha del esternón.
  • 60. Foco aórtico accesorio o de Erb: en el 3er. espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, proyección del ventrículo de los fenómenos acústicos valvares aórticos.
    Foco pulmonar: 2do. espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se perciben los ruidos de la válvula pulmonar.
    Foco mesocardico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas. Se recogen mejor los fenómenos auscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambos tractos de salida ventricular.
    Foco de la aorta descendente: proyección de porción sobre la pared posterior del hemitorax izquierdo, desde la 3ra. a la 12va. vertebra dorsal, zona electiva de auscultación de la coartación aortica.
  • 61.
  • 62. Ruidos cardiacos
    Primer ruido, es de tono bajo, timbre suave y larga duración. Se genera por cierre de la válvulas mitral y tricúspidea durante la sístole ventricular.
    Segundo ruido, es breve y de tonalidad aguda, coincide con la diástole ventricular y cierre de válvula sigmoideas aorticas y pulmonares.
    Tercer ruido, es sordo y de tono bajo. Se produce con el llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas auriculoventriculares
    Cuarto ruido, originado por la contracción auricular y distensión tele diastólica ventricular consiguiente
  • 63. Desdoblamiento del primer ruido
    Se atribuye a disincronismo de los componentes valvular, muscular y arterial del primer ruido.
    Se señala en el bloqueo de rama derecha, extrasístole ventricular, hipertensión general.
    Desdoblamiento del segundo ruido
    Es fisiológico durante la inspiración por aumento del retorno venoso ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica y el retraso del cierre de la pulmonar.
  • 64. Ruidos agregados
    Clics
    Clic aórtico
    • Vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, que recuerda a un timbre metálico.
    Clic pulmonar
    • Recuerda al aórtico, pero se ausculta solo en el foco pulmonar y aumenta durante la inspiración.
    Clic mesosistólico
    • Ruido breve poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardiacas.
    Clic telesistólico
    • Ruido breve poco intenso provocado por estructuras extracardiacas que se continua con un soplo in crescendo.
  • Tercer y cuarto ruido
    Ritmo de galope
    Ritmo a tres tiempos por agregarse a los dos ruidos normales otro patológico de origen muscular y características acústicas diferentes.
    Galope ventricular
    Obedece a una marcada exageración del tercer ruido patológico por distención del miocardio ventricular.
  • 65. soplos
    Soplos del ventrículo derecho
    Sistólicos
    • Eyectivos (estenosis pulmonar, comunicación interauricular).
    • 66. Regurgitantes (insuficiencia tricúspidea).
    Diastólicos.
    • De llenado (estenosis tricúspidea).
    • 67. Regurgitantes (insuficiencia pulmonar).
  • soplos
    Soplos del ventrículo izquierdo
    Sistólicos
    • Eyectivos (estenosis aortica)
    • 68. Regurgitantes (insuficiencia mitral y comunicación interventricular).
    Diastólico
    • De llenado (estenosis mitral)
    • 69. Regurgitantes (insuficiencia aortica)
  • Entendieron el repaso!!