Distrofia muscular de DuchenneSinónimosDistrofia muscular juvenil, Distrofia muscular recesiva, Distrofia clásicamente lig...
El curso es progresivoEn algún momento de la enfermedad las fibras musculares degeneran y mueren.Causas genéticasEl hecho ...
ADNLa isoforma específica del gen del músculo de la distrofina está compuesto por 79 exones y, por logeneral, las pruebas ...
Hay varias técnicas disponibles de Diagnóstico Molecular para el análisis de ADN, ARN o proteínas; cadauna de ellas con ve...
Por tanto, podemos resumir que la distrofina es una proteína de 3.685 aminoácidos con cuatro dominios.El primero muestra h...
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Las mutaciones causantes de la enfermedad suelen ser heredadas, aunque a veces se debe amutaciones de novo. Dos tercios de...
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Las malformaciones de Chiari consisten en defectos estructurales del cerebelo, órgano encargado decontrolar el equilibrio ...
Si las amígdalas cerebelosas son empujadas al canal medular sin involucrar al tallo cerebral, se consideraque la Chiari es...
SíntomasImagen radiológica de un paciente con malformación de Chiari tipo I, que muestra una hernia tonsilar demenos de 3 ...
Escoliosis, síndrome de Klippel-Feil, hidrocefalia, fatiga, dolor esquelético axial, anomalía osciloscópicaasociada a prob...
Un procedimiento similar, denominado laminectomía espinal, extirpa la lámina (parte del canal espinal)para aumentar el diá...
que el cierre quirúrgico intrauterino de los mielomeningoceles reduce drásticamente la dependencia deválvulas luego del na...
aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo causando, por lo general, una obstrucción. Lahidrocefalia también puede se...
CausasLa afección ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, especialmente en mujeresobesas que están ...
EmbarazoSíntomasLos síntomas abarcan:Visión borrosaZumbido en los oídos (tinnitus)MareoVisión doble (diplopía)NáuseasPérdi...
Trombosis del seno venosoTratamientoEl tratamiento está dirigido a la causa del seudotumor.Una punción lumbar puede ayudar...
El Edema Cerebral también puede estar provocado por hipoxia de altitud, éste es el caso del EdemaCerebral de Altitud.1Clas...
El abordaje de un edema cerebral casi siempre incluye la administración de diuréticos ycorticosteroides.2riba.Nombres alte...
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Enfermedades de neuro

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Enfermedades de neuro

  1. 1. Distrofia muscular de DuchenneSinónimosDistrofia muscular juvenil, Distrofia muscular recesiva, Distrofia clásicamente ligada alcromosoma XAviso médicoLa distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva(DMD) es una enfermedad hereditariacon un patrón de herencia de tiporecesivo ligado al cromosoma X, por lo que es mucho más común enhombres que en mujeres. Es la distrofia muscular más común. Es una miopatía de origen genético queproduce destrucción de músculo estriado. Afecta a todas las razas. El gen anormal, que codifica ladistrofina, se encuentra en el locusXp21.2. Su nombre se debe a la descripción inicial realizada en 1861por el neurólogo francés Guillaume Benjamin Amand Duchenne (1806-1875). Este gen es el más grandeque existe en la naturaleza, ya que tiene un tamaño de 2,4 Mb. Debido a su gran tamaño, se haceimposible su secuenciación para detectar mutaciones que den lugar a la enfermedad.Por tanto, la distrofia muscular de Duchenne se trata de una enfermedad monogénica ocasionada pormutaciones en el gen denominado DMD. Pero existe otra enfermedad, la distrofia muscular de Becker,que también es monogénica y causada por mutaciones en el mismo gen. Por tanto, ambasenfermedades están estrechamente relacionadas.Como ya se ha dicho, el gen DMD codifica para la proteína distrofina, cuya función se verá más adelanteen este mismo texto.GeneralidadesLas distrofias musculares son enfermedades hereditarias que comienzan en su mayoría en la edadinfantil, caracterizadas poratrofia progresiva muscular de comienzo proximal (más cerca del centro deltronco o línea media), pérdida de reflejos, con aspecto hipertrófico de la musculatura, en general no selimitan a los músculos. Son enfermedades progresivas que terminan con graves limitaciones o la muerte.Las distrofia muscular de Ducheene presenta por tanto un cuadro mucho más graves y se produce mástempranamente que la distrofia muscular de Becker. Con un rápido avance de la degeneración de losmúsculos, que genera dificultades motoras, contracturas, escoliosis, pseudohipertrofia (consecuencia dela sustitución de tejido muscular por tejido graso)... y que hace que el paciente muera de formaprematura hacia los 20 años por fallo cardíaco o pulmonar.Por el tipo de herencia y las manifestaciones clínicas, pueden delimitarse varios tipos. Una distrofiamuscular se distingue de todas las demás enfermedades neuromusculares por cuatro criteriosobligatorios:Es una miopatía (degeneración de los músculos) primaria (no se conoce causa)Tiene una base genética
  2. 2. El curso es progresivoEn algún momento de la enfermedad las fibras musculares degeneran y mueren.Causas genéticasEl hecho de que la enfermedad estudiada aquí sea mucho más agresiva que la distrofia muscular deBecker radica en la naturaleza de la mutación que la origina. Las mutaciones en el caso de DMD tienencomo consecuencia la transcripción de un ARNm con marco de lectura alterado, lo que origina un codónde stop prematuro, que da lugar a una proteína no funcional que es rápidamente degradada. Por lotanto, estos enfermos carecen por completo de la proteína distrofina.SíntomasLos síntomas generalmente aparecen antes de los 6 años de edad y pueden darse incluso en el períodode la lactancia.Fatiga, retardo mental posible que no empeora con el tiempo, debilidad muscular que comienza en laspiernas y la pelvis, pero también se presenta con menos severidad en los brazos, el cuello y otras áreasdel cuerpo; dificultad con habilidades motoras (correr, bailar, saltar), caídas frecuentes, debilidadrápidamente progresiva y dificultad al caminar progresiva. La capacidad de caminar se puede perderhacia los 12 años de edad. Hacia la edad de 10 años, la persona puede necesitar aparatos ortopédicospara caminar y a la edad de 12 años la mayoría de los pacientes necesitan utilizar una silla de ruedas.[editar]TratamientoEl tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad,fonoaudiologia, terapia ocupacional y control de las complicaciones.Se están ensayando tratamientos que tratan de que la distrofia muscular se cure. Aunque no dejan deser tratamientos experimentales, los datos preliminares indican que en un futuro podría llegar serposible la curación de esta enfermedad.Actualmente, se encuentra en estudio la terapia génica para curar la distrofia muscular. Se haconseguido llevar a cabo con éxito la terapia génica de la DMD en ratones, perros y gatos, aunque no enhumanos. El gen de la distrofina podría transferirse a través de adenovirus, aunque no se ha conseguidoque se exprese en células humanas con suficiente éxito como para llevarlo a la práctica clínica.Diagnóstico[editar]Cuantificación de la CPK (fosfocreatina kinasa)En el laboratorio, una de las alteraciones más características es la elevación (desde el nacimiento) delnivel de fosfocreatina kinasa (CPK) sérica, que puede alcanzar cifras considerables (10 a 50 veces porencima de lo normal). Hay valores elevados de CPK entre los 14 y 22 meses de edad que luego tienden adisminuir, pero siempre se conservan por encima de los valores normales.
  3. 3. ADNLa isoforma específica del gen del músculo de la distrofina está compuesto por 79 exones y, por logeneral, las pruebas y análisis de ADN pueden identificar el tipo específico de mutación del exón oexones afectados. Las pruebas de ADN confirman el diagnóstico en la mayoría de los casos.Electromiografía (EMG)La electromiografía mide la actividad eléctrica de los músculos y se estimulan los nervios para detectardónde reside el problema. De forma normal cuando un músculo se contrae, se produce un flujo eléctricoen respuesta a una señal eléctrica, ya sea los nervios o de un aparato. El patrón de este flujo eléctrico seconoce muy bien en un músculo sano.Biopsia muscularSi el test de ADN diese negativo para encontrar la mutación, se puede realizar una pequeña biopsia delmúsculo. Se extrae un pequeña muestra de tejido muscular y se busca la presencia de distrofina que porsu ausencia indica que la mutación existe. Normalmente no se requiere el uso de este método peropuede ser efectivo en ausencia de un historial típico, se encuentran generalmente hallazgos observadosen otros tipos de distrofias musculares como:Necrosis segmentaria, evidenciada principalmente por la presencia de fagocitos, cambios histológicosvariables en lasmiofibrillas, evidencia de sobrecontracción de las fibras musculares (la longitud delsarcómero es varias veces mayor que su tamaño fisiológico normal) y daño en la membrana (éstosúltimos observables por medio de microscopía electrónica).Regeneración después de los episodios de necrosis. El proceso de necrosis-regeneración vuelve ycomienza, hasta que las células pierden su capacidad reproductiva. Las alteraciones observadas en lafibra muscular pueden presentarse desde edades tempranas, aún antes de que la enfermedad llegue aser evidente clínicamente.InmunohistoquímicaDentro del estudio de las fibras musculares, además de la biopsia muscular, existe lainmunohistoquímica. En este proceso se utilizan anticuerpos antidistrofina o contra alguno de loscomponentes del llamado complejo DGC (complejo de distrofina-glucoproteínas), evaluándose tanto lacantidad como la calidad de la distrofina y/o de las glicoproteínas asociadas a ella. La ausencia completade la distrofina o cifras de menos de 3% son específicas y características del fenotipo grave de distrofiamuscular Duchenne. En 85% de los pacientes con distrofia muscular de Becker, la distrofina tiene unpeso molecular anormal, al ser más pequeña por deleción (80%), o más grande por duplicación (5%). En15% de los pacientes restantes, la proteína tiene un tamaño normal. Estos hallazgosinmunohistoquímicos se correlacionan generalmente muy bien con el fenotipo e incluso llegan a serútiles en la determinación del estado de portadora.Métodos de análisis molecular
  4. 4. Hay varias técnicas disponibles de Diagnóstico Molecular para el análisis de ADN, ARN o proteínas; cadauna de ellas con ventajas y desventajas en razón de coste, sencillez y eficiencia; algunas de ellas son:Reacción en cadena de la polimerasa múltiple (PCR). El método de PCR es de amplia aceptación porquepermite caracterizar e manera rápida y precisa el 98% de las mutaciones de tipo deleción o duplicacióndel gen.Polimorfismos conformacionales de cadena sencilla (RT-PCR ) .Gen DMDEl gen DMD es el responsable de ambas enfermedades (Distrofia muscular de Duchenne y distrofiamuscular de Becker). Se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma X. Codifica la proteínadistrofina, que se trata de un poplipéptido esencial para mantener la estructura y mecánica de la fibramuscular. Por tanto, las dos enfermedades estudiadas están ligadas al cromosoma X (ya que sondeterminadas por mutaciones en este gen) y como tienen un patrón de herencia recesiva, afectanespecialmente a hombres, concretamente a 1 de cada 3500.El gen DMD está formado por 2,4 millones de pares de bases, lo que lo convierte en el gen más grandeque se ha encontrado en humanos. Contiene 79 exones que codifican para la síntesis de la proteínadistrofina. Además, la transcripción del gen en ARNm está bajo el control de ocho promotores, quegobiernan el procesos de expresión en distintos tejidos, gerando distintos tipos de proteínas. Lasdiferentes isoformas específicas producidas se encuentran presentes es diferentes tejidos del organismo.DistrofinaModelo de la distrofina.La distrofina es una proteína citoplasmática, presente en las células musculares, que posee una funciónestructural constituyendo una unión elástica entre las fibras de actina del citoesqueleto y la matrizextracelular, que permite disipar la fuerza contráctil, evitando así el daño en la membrana de las célulasmusculares (sarcolema) durante el proceso de contracción del músculo.Uno de los extremos de la proteína, el terminal-C, está unido a un grupo de proteínas transmembrana,el complejo distrofino-glicoproteico, que están unidas a su vez a la laminina de la matriz extracelular. Elotro extremo, el terminal-N, se conecta a las estructuras contráctiles dentro de la célula, en concreto, alas fibras de actina del citoesqueleto. La parte central de la distrofina, denominada dominio de varilla,consta de una cadena de aminoácido enroscados que se doblan sobre sí mismos varias veces. Si elmovimiento de contracción de la células muscular fuerza a la proteína distrofina a cambiar su longiutd,su estrcutura doblada permite que actúe como un resorte o "absorbedor de choques". Por lo tanto, ladistrofina transmite la energía mecánica producida por la contracción (actina-miosina) hacia lamembrana d ela células muscular y las estructuras fuera de los músculos, el tejido conectivo y lostendones, de forma que las membranas no son sometidas a demasiado esfuerzo.
  5. 5. Por tanto, podemos resumir que la distrofina es una proteína de 3.685 aminoácidos con cuatro dominios.El primero muestra homología con las regiones de unión al extremo amino terminal de la α-actinina y dela β-espectrina. El segundo dominio consta de una serie de 24 repeticiones de 109 aminoácidos, lascuales forman una estructura helicoidal triple; estas repeticiones están interrumpidas por regiones ricasen prolina que añaden flexibilidad a la molécula, actuando como bisagras moleculares. El tercer dominio,es similar a la región de unión al calcio de la α-actinina. El último dominio, consta de 400 aminoácidos ytiene por función formar un complejo con las glicoproteínas de membrana.La distrofina se expresa en el sarcolema en el músculo estriado esquelético, músculo liso y estriadocardíaco; también se encuentra en algunos tipos específicos de neuronas, incluyendo las células dePurkinje y las neuronas de la corteza cerebral. Aunque la función precisa aún no ha sido establecida,parece que el papel de la distrofina es estabilizar las membranas plasmáticas durante la contracciónmuscular; a través de la unión del dominio aminoterminal a la actina, mientras que el extremo carboxiloterminal -donde las deleciones producen alteraciones de su lectura produciendo un cuadro más grave-,también se une a las proteínas DGC (complejo de glicoproteínas transmembrana) y éstas, a su vez, seunirían a la lamininaen el exterior de la membrana del sarcolema.Distrofina y Distrofia muscular de DuchenneCuando la proteína distrofina no está presente (como ocurre en la distrofia muscular de Duchenne) sepierde la función tan imporante que ésta realiza (explicada en el apartado anterior). La estructuramuscular carece de los efectos protectores y organizadores de esta proteína, por lo que la contraccióndel músculo causa la ruptura de las membranas musculares. Esto permite que sustancias fluyan a travésde la membrana, es decir, la entrada y salida de partículas a la célula. Lo que ocasiona daño al músculo,especialmente con la entrada de cantidades grandes de calcio. Ya que el exceso de calcio activa enzimasdeterminadas que desintegran las proteínas musculares e inician programas de muerte celular, es decir,apoptosis.Las células musculares destruidas son reemplazadas por tejido conectivo (fibrótico) y adiposo; con laconsecuente pérdida de función muscular. Esto produce la hipertrofia característica de esta enfermedad.Los espacios dejados por la destrucción del tejido muscular se convierten en secciones con fibrosis querestringen el proceso de contracción, ocasionando contracturas y rigidez muscular, con la consecuentepérdida de función muscular y rango de movimiento.Pero la carencia de distrofina no afecta solamente a músculos esqueléticos, sino también a músculoslisos y cardíacos. De ahí que los niños enfermos con distrofia muscular de Duchenne suelan morir deparos cardiacos o respiratorios. También encontramos distrofina en otras zonas del organismo, como enlas sinapsis neuronales, lo que explica que los enfermos con la distrofia muscular de Duchenne suelantener un menor coeficiente intelectual.MutacionesSe ha descrito una gran heterogeneidad en las mutaciones del gen de la distrofina que incluyendeleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. Las deleciones suman el 70% de todos los casos y
  6. 6. afectan a uno o varios exones. En Colombia se ha descrito que el 31% de los pacientes tienen delecionesdetectables, hallazgo que es acorde con lo descrito para otras poblaciones en Latinoamérica.[citarequerida] Este hallazgo se explica probablemente por la heterogeneidad de su acervo genético, el cualtambién ha sido observado en otras enfermedades como fibrosis quística. Las deleciones se concentranen dos regiones del gen, que son puntos calientes o "hot spots": la mayoría (80%) en los exones 44 al 52y, dentro de esta región, el 40% se ubican sobre el exón 44, uno de los más extensos del gen de ladistrofina; el otro punto caliente o "hot spot" se encuentra en la región 5´ terminal del gen y comprendelos exones 1 al 19, donde se concentra un número cercano al 20%.En una tercera parte (33%) de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne/Becker, la mutacióncausante de la enfermedad no involucra alteraciones de tipo deleción o duplicación en la estructura delgen de la distrofina. En estos casos, el cambio de un único nucleótido o de unas pocas bases, se haidentificado como la causa de la mutación; causando el cambio de un codón original por un codóndiferente que codifica para otro aminoácido; o por el cambio de un codón que codifica para unaminoácido por un codón que codifica para una secuencia de terminación o de parada, lo que resulta enuna proteína de tamaño diferente a la original.Distrofia muscular de BeckerLa distrofia muscular de Becker es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X. Está caracterizadoprincipalmente por una debilidad en los músculos proximales de los miembros inferiores. Tiene unaevolución más lenta que la distrofia muscular de Duchenne. Lleva su nombre en honor al médico alemánPeter Emil Becker, el primero en describir esta variante de distrofia muscular de Duchenne en la décadade 1950. A diferencia de ésta, la de Becker tiene una distrofina inadecuada en cantidad o calidad,mientras que la de Duchene presenta niveles prácticamente nulos de esta proteína.Distrofia muscular de Becker vs Distrofia muscular de DuchenneLa distrofia muscular de Becker se expresa más tardíamente que la distrofia muscular de Duchenne. Lasalteraciones musculares son menos severas y los pacientes generalmente sobreviven hasta la edadadulta.Genética de la enfermedadEnfermedad monogénica causada por mutaciones en el gen DMD, al igual que la Distrofia muscular deDuchenne. Este gen codifica para la proteína distrofina (polipéptido esencial para mantener laestructura y mecánica de la fibra muscular), y está localizado en el brazo corto del cromosoma X.La distrofia muscular de Becker se produce por mutaciones que no alteran la pauta de lectura, de modoque permiten la producción de distrofina, la cual se encuentra alterada (por lo que no cumple su funciónperfectamente), pero no está ausente, de ahí la que la sintomatología sea más leve que con la distrofiamuscular de Duchenne.
  7. 7. Las mutaciones causantes de la enfermedad suelen ser heredadas, aunque a veces se debe amutaciones de novo. Dos tercios de las mutacionesson deleciones y el tercio restante son duplicacioneso traslocaciones.SíntomasLos síntomas generalmente aparecen en los hombres alrededor de los 12 años de edad, pero algunasveces comienzan más tarde. Los síntomas pueden abarcar:Problemas cognitivos (éstos no empeoran con el tiempo)FatigaPérdida del equilibrio y la coordinaciónDebilidad muscular en los brazos, el cuello y otras áreas (no tan severas como en la parte inferior delcuerpo)Debilidad muscular de las piernas y la pelvis que empeora lentamente causando:Dificultad para caminar que empeora con el tiempoCaídas frecuentesIncapacidad para caminar a partir de los 25 añosDificultad con las destrezas musculares (correr, brincar, saltar)Pérdida de masa muscular (atrofia)Problemas respiratoriosSiringomieliaLa siringomielia es un trastorno en el cual se forma un quiste dentro de lamédula espinal. Este quiste seconoce como siringe o syrinx. Con el tiempo, el syrinx se expande y alarga, destruyendo el centro de lamédula espinal. Puesto que la médula espinal conecta el cerebro con los nervios de las extremidades,este daño causa dolores, debilidad y rigidez en la espalda, los hombros, los brazos o las piernas. Otrossíntomas pueden incluir dolores de cabeza y pérdida de la capacidad de sentir calor o frío extremos,especialmente en las manos. Cada paciente tiene una combinación distinta de síntomas.Otros trastornos más comunes comparten los síntomas iniciales de la siringomielia. En el pasado, estoha dificultado el diagnóstico. Sin embargo, el surgimiento de una prueba ambulatoria, llamada imágenespor resonancia magnética (MRI por su sigla en inglés), ha aumentado notablemente el número de casosde siringomielia diagnosticados en las etapas iniciales del trastorno.Cerca de 21 mil hombres y mujeres estadounidenses padecen de siringomielia, cuyos síntomascomienzan generalmente al inicio de la edad adulta. Los síntomas del trastorno tienden a desarrollarse
  8. 8. lentamente, aunque puede iniciarse repentinamente al toser o hacer fuerza. Si no se trataquirúrgicamente, la siringomielia a menudo conduce a una debilitación progresiva en los brazos y laspiernas, pérdida de sensación en las manos y dolores crónicos y fuertes.Una sustancia acuosa (parecida al agua) y protectora conocida como líquido cefalorraquídeo fluyenormalmente en la médula espinal y el cerebro, transportando nutrientes y residuos. También sirve paraamortiguar el cerebro.Una variedad de condiciones médicas pueden obstruir el flujo normal del líquido cefalorraquídeo yredirigirlo hacia la médula espinal. Por razones que apenas comienzan a entenderse, esto da lugar a laformación del syrinx, el cual se llena de líquido cefalorraquídeo. Las diferencias de presión a lo largo dela médula espinal hacen que el líquido se mueva dentro del quiste. Los médicos creen que estemovimiento continuo del líquido da lugar al crecimiento del quiste y causa daños adicionales a la médulaespinal.Malformación de ChiariLa malformación de Chiari, malformación de Arnold-Chiari o anormalidad de Chiari, consiste en undefecto estructural o ubicación anormal del cerebelo en la base del cráneo, con descenso del vermis porel foramen magnum, que puede verse acompañado de hidrocefalia y mielomeningocele lumbar.1HistoriaLa malformación fue descripta por primera vez en 1883 por el doctor Cleland, en un artículo tituladoContribution to the study of spina bifida, encephalocele, and anencephalus ("Contribución al estudio dela espina bífida, el encefalocele y laanencefalia") en el Journal of Anatomy and Physiology. Ocho añosmás tarde, el neurólogo austríaco Hans Chiari escribió un artículo en el Deutsche MedizinischeWochenschriff titulado "Acerca de las alteraciones cerebelosas resultantes de la hidrocefalia cerebral",en el cual reconocía el trabajo de Cleland y añadía su propio sistema de clasificación de este desordenen tipos I, II y III.2 En 1896, Chiari definió la enfermedad de la siguiente forma: "Una elongación enforma de cuña de lasamígdalas cerebelosas y de la parte medial de los lóbulos inferiores del cerebelo,que corren a lo largo de la médula dentro del canal cervical".3En 1907, Schwalbe y Gredig, dos estudiantes de un equipo de la Universidad de Heidelberg liderado porel doctor Julius Arnold, describieron un total de otros cuatro casos, anteponiendo el nombre de sumaestro al de Chiari en la designación de la malformación4 5 6 .[editar]DescripciónHans Chiari
  9. 9. Las malformaciones de Chiari consisten en defectos estructurales del cerebelo, órgano encargado decontrolar el equilibrio y lacoordinación neuromuscular. El cerebelo normal ocupa un espacio indentadoen la parte inferior delhueso occipital, encima del foramen magnum, orificio por el cual desciende elextremo del tronco encefálico hacia el canal medular. La malformación de Chiari se produce cuandoparte del cerebelo se encuentra ubicado por debajo del foramen.7Si la apertura del espacio óseo que debería ocupar el cerebelo es menor que lo normal, el cerebelo yeltallo cerebral pueden verse empujados haciaabajo y obligados a avanzar sobre la sección superior delcanal espinal. La presión resultante sobre estas estructuras nerviosas puede afectar las funciones quellevan a cabo, y entorpecer o bloquear total o parcialmente el flujo del líquido cefalorraquídeo(LCR)hacia el cerebro.7EtiologíaNo se conocen las causas exactas de las malformaciones de Chiari.8 Sin embargo, se han sugeridodiferentes mecanismos de formación, los que llevan al primero y más básico sistema de clasificación:Chiari primarias y Chiari secundarias.Malformaciones de Chiari primariasUna o varias fallas en el desarrollo embrionario pueden conducir a las malformaciones de Chiari. Lossospechosos más probables7 son ciertas mutaciones genéticas o la falta de nutrientes o vitaminas en ladieta materna.El hecho de que unos pocos pacientes de esta patología tengan antecedentes familiares de la mismamalformación, sugiere que algunos casos pueden ser hereditarios.]Malformaciones de Chiari secundariasSe producen cuando, en una etapa posterior de la vida, una infección, traumatismo o intoxicaciónproduce un drenaje excesivo de LCR desde las regiones lumbares o torácicas hacia el encéfalo yempujando al cerebelo hacia abajo, resultando entonces en una Chiari adquirida o secundaria.7 Estasúltimas son, con mucha diferencia, más raras que las anterior.ClasificaciónDiagrama de una malformación de Chiari tipo II donde se indican los distintos puntos potenciales deobstrucción que llevan a diferentes clases de hidrocefalia.Estas patologías se clasifican clínicamente por la severidad de lossíntomas y anatómicamente por laspartes del encéfalo que se prolongan en la cavidad espinal. Los tres primeros tipos fueron descriptos porel propio Hans Chiari.Tipo I
  10. 10. Si las amígdalas cerebelosas son empujadas al canal medular sin involucrar al tallo cerebral, se consideraque la Chiari es del tipo I. Afortunadamente, no suele causar síntomas,7 ya que es el tipo más frecuente.Normalmente solo se diagnostica en la adultez, durante un examen dirigido a diagnosticar otraspatologías. Todas las Chiari adquiridas o secundarias pertenecen exclusivamente al tipo I.7Las malformaciones de Chiari tipo I pueden, no obstante, obstruir el flujo de líquido cefalorraquídeo ycomprimir la médula espinal. Algunas veces están asociadas a la siringomielia.Tipo IIEste tipo, también denominado malformación de Chiari clásica o malformación de Arnold-Chiaripropiamente dicha, involucra la protrusión de estructuras cerebelosas y también del tallo cerebral através del foramen. A menudo el vermis está, además, incompleto o ausente, y todo el cuadro sueleacompañarse de hidrocefalia ymielomeningocele a nivel lumbar. Esta complicación puede derivar enparálisis parcial o total por debajo del mielomeningoceleTipo IIILa forma más grave de la anormalidad. El cerebelo y el tallo cerebral, herniados, se adentran en el canalmedular cervical, a menudo acompañados del cuarto ventrículo cerebral y comprimen la médula espinal.En algunos casos raros, el tejido cerebeloso herniado asoma por una abertura anormal del huesooccipital, formando una bolsa llamada encefalocele occipital, que puede contener incluso tejido cerebral.Este tipo de Chiari produce serios síntomas neurológicos.Tipo IVEl tipo IV, de descripción más reciente, involucra un desarrollo incompleto de las estructuras delcerebelo, enfermedad conocida como hipoplasia cerebelosa. Esta forma es rara, y puede involucraramígdalas muy bajas en el canal espinal, estructuras cerebelosas ausentes, y partes del cráneo y lamédula espinal al descubierto.9 10Tipo 0Esta nueva forma de la enfermedad, aún se encuentra en discusión, no existe protrusión del cerebelo através del foramen magno, pero a pesar de ello, los síntomas neurológicos se encuentran presentes.7PrevalenciaDurante el siglo XIX y principios del XX, la prevalencia de la enfermedad se estimaba en 1:1000 (uno enmil nacidos vivos). Sin embargo, el uso de métodos diagnósticos por imágenes ha demostrado que lasmalformaciones de Chiari son mucho más comunes.7 El diagnóstico se dificulta aún más por el hecho deque la mayoría de los infantes nacidos con esta enfermedad no manifiestan síntomas hasta laadolescencia, la adultez o la vejez, si es que alguna vez evidencian alguno.Las Chiari son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, y el tipo II es más prevalente enciertos grupos étnicos, como los de ascendencia céltica.7
  11. 11. SíntomasImagen radiológica de un paciente con malformación de Chiari tipo I, que muestra una hernia tonsilar demenos de 3 mm.La naturaleza variable de la malformación conduce a un amplísimo abanico de signos y síntomas, quemuchas veces complican o confunden el diagnóstico.Sin embargo, el síntoma más común es el dolor de cabeza,3normalmente localizado en el área occipitaly extendido hacia la calota craneana, agravándose al toser, agacharse o hacer esfuerzos físicos. Dehecho, el dolor en la parte posterior de la cabeza es el síntoma primario —y muchas veces el único— dela mayoría de los pacientes.La enorme colección de signos y síntomas posibles en la enfermedad de Chiari se agrupa de la siguientemanera:7[editar]CranealesEl mencionado dolor de cabeza occipital.Problemas relacionados con los pares craneales: disfagia, hipo,ronquera por mucosidad laríngea,síncope, asfixia por aspiración mucosa, dolor o insensibilidad facial, ausencia del reflejo del vómito,pérdida sensorial del Vº par, parálisis de las cuerdas vocales y apnea.[editar]EspinalesFallas motrices: incontinencia, espasticidad atrófica,incontinencia, debilidad muscular, hemiparesia,cuadriparesia, hipotonía, atrofia.Fallas sensitivas: temblores, anestesia, dolor, sensación de quemadura, dolor o anestesia no radiculardel tronco, los hombros y los miembros, pérdida sensitiva disociada, parestesia, hiperestesia, disestesia,falta de sentido de la posición espacial, problemas de temperatura, articulaciones de Charcot.Otros problemas medulares: pérdida del equilibrio, torpeza, hiporreflexia, arreflexia, ataxia,hiperreflexia, dismetría, clono ysigno de Babinski.[editar]OcularesDolor o presión ocular, fotofobia, problemas de campo visual, falta de agudeza, paresias de los músculosextraoculares ynistagmo.OtorrinolaringológicosHipoacusia, mareos, desequilibrio, vértigos, ruido de fondo, sensación de presión en el oído.Otros
  12. 12. Escoliosis, síndrome de Klippel-Feil, hidrocefalia, fatiga, dolor esquelético axial, anomalía osciloscópicaasociada a problemas de la base del cráneo.Síntomas y su incidencia En lenguaje coloquial para su mejor entendimientoDiagnósticoIlustración del artículo original de Chiari (1895).La enorme mayoría de los pacientes de malformación de Chiari no presentan síntomas o, cuando lospresentan, son de una naturaleza sumamente inespecífica, como se observa en el listado antedicho. Porconsiguiente, la malformación sólo suele ser correctamente diagnosticada durante procedimientosdiagnósticos o terapéuticos destinados a otras enfermedades.7Cuando se sospecha la presencia de una Chiari, puede procederse a los siguientes métodos diagnósticos:Interrogatorio clínico y examen físico orientados a verificar la memoria del paciente, su capacidadcognoscitiva, el equilibrio, reacciones, reflejos, sensibilidad y habilidad motriz.Resonancia magnética, también llamada RM o IRM. Manifiesta al 100% tipo y grado de Chiari.Rayos X de cabeza y cuello.Tomografía axial computada o TAC.Uno o varios de estos métodos —bien utilizados— son capaces de diagnosticar adecuadamente lapresencia de una Chiari y de identificar el tipo al que pertenece.TratamientoTomografía axial computada sagital de un recién nacido. En la imagen se observa la presencia de unamalformación de Chiari del tipo I.Muchos pacientes de Chiari son asintomáticos y, como tales, no requieren tratamiento.7 En otros casos,el tratamiento es sintomático —típicamente, analgésicos para aliviar el dolor—.Si se observan perturbaciones funcionales o progreso de la enfermedad, el único tratamiento posible esla cirugía correctiva.7 La mayoría de los pacientes observan grandes mejorías o reducción de la gravedadde sus síntomas luego de la operación, pudiendo ser necesarias más de una para aliviar el cuadro.En los adultos, puede practicarse cirugía descompresiva de la fosa posterior para generar más espaciopara el cerebelo y aliviar la presión sobre la médula y la columna superior. Se lleva a cabo abriendo unorificio en la parte posterior de la base del cráneo y retirando una porción de esta —y a veces de lacolumna—, para corregir la estructura ósea anormal. Mediante un electrocauterio se eliminan lasporciones anómalas del cerebelo.3
  13. 13. Un procedimiento similar, denominado laminectomía espinal, extirpa la lámina (parte del canal espinal)para aumentar el diámetro de este y descomprimir la médula y las raíces nerviosas, creando de pasomás espacio para normalizar el flujo del LCR.7Los bebés o niños con mielomeningocele suelen requerir cirugía para cerrar la abertura posterior yvolver a colocar el tejido medular en su sitio.7 Los hidrocéfalos exigen el implante de un sistema deválvulas que drenan el exceso de LCR y restablecen lapresión intracraneal normal. Se coloca un tubo enla cabeza que lleva el exceso de fluido hacia la pared torácica o abdominal, donde puede ser reabsorbido.Una técnica alternativa es la tercerventriculotomía, mediante la cual se practica un pequeño orificio enel piso del tercer ventrículo para llevar el exceso de flujo hacia el espacio subaracnoideo.Si el cuadro incluye siringomielia o hidromielia, se abrirá la médula espinal y —como en los casosanteriores— se insertará un catéter en la siringe para desviar el flujo de LCR.PronósticoSi los procedimientos quirúrgicos indicados son realizados por un neurocirujano competente y condilatada experiencia en malformaciones de Chiari, el pronóstico de la enfermedad es excelente. Elestado del paciente a largo plazo luego de la operación es de mejor a bueno en un 92% de los niños y enel 88% de los adultos.3 Solo el 8% de los pacientes pediátricos y el 12% de los adultos no evidencianmejoría tras una cirugía exitosa."Cirugía exitosa" se define, en estos casos, como aquella que ha conseguido restablecer y normalizar elflujo de LCR. Las causas de la falta de mejoría en algunos pacientes tras una cirugía exitosa pueden servarias, como por ejemplo la formación de excesivo tejido cicatrizal. En el resto de los casos, elrestablecimiento es completo y casi siempre se observa la desaparición de todos los síntomas.InvestigaciónEn los Estados Unidos, el Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas (NINDS), dependiente delInstituto Nacional de Salud (NIH), está llevando a cabo varios estudios e investigaciones sobre lamalformación de Chiari. Estos trabajos se efectúan en los laboratorios del NIH ubicados en Bethesda,Maryland.Las investigaciones consisten en:Los esfuerzos dirigidos a identificar los genes responsables de la malformación, investigando a sujetoscon Chiari que tienen un familiar afectado de la misma enfermedad o de siringomielia.La búsqueda de métodos quirúrgicos alternativos no invasivos para la siringomielia, que consistirían enlograr corregir el flujo anormal del LCR sin cortar la médula en sí misma.Comparación entre la cirugía prenatal del mielomeningocele y los métodos convencionales postnatales.Participan de este estudio 200 mujeres gestantes cuyos fetos presentan espina bífida. Algunos niñosserán operados in uterus y otros por el procedimiento habitual. La evidencia clínica preliminar sugiere
  14. 14. que el cierre quirúrgico intrauterino de los mielomeningoceles reduce drásticamente la dependencia deválvulas luego del nacimiento, y que restablece el cerebelo y el tronco encefálico a configuracionesmucho más normales.7 Los niños operados serán evaluados y comparados un año y dos años y medioluego de la operación para verificar la función motora, el progreso evolutivo y el desarrollo de vejiga,riñones y cerebro.HidrocefaliaLa hidrocefalia (término que deriva de las palabras griegas «hidro» que significa agua y «céfalo» quesignifica cabeza) es un trastorno cuya principal característica es la acumulación excesiva de líquido en elcerebro.Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente como agua en el cerebro, el agua es en realidad líquidocefalorraquídeo, un líquido claro que rodea elcerebro y la médula espinal.La acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo tiene como consecuencia una dilatación anormal delos espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona una presión potencialmenteperjudicial en los tejidos del cerebroFisiologíaEl sistema ventricular está constituido por cuatro ventrículos conectados por vías estrechas.Normalmente, el líquido cerebroespinal fluye a través de los ventrículos, sale a cisternas (espacioscerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro, baña la superficie del cerebro y la médulaespinal y, luego, es absorbido en la corriente sanguínea.El líquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales importantes:Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchón o amortiguador.Servir de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos.Fluir entre el cráneo y la espina dorsal para compensar los cambios del volumen de sangre intracraneal(la cantidad de sangre que hay dentro del cerebro). El equilibrio entre la producción y la absorción delíquido cerebroespinal es de vital importancia. En condiciones ideales, el líquido es casi totalmenteabsorbido en la corriente sanguínea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuandose hallan presentes, impedirán o perturbarán la producción de líquido cerebroespinal o que inhibirán suflujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, se produce la hidrocefalia.[editar]Tipos de hidrocefaliaLa hidrocefalia puede ser congénita o adquirida. La hidrocefalia congénita se halla presente al nacer ypuede ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposicióngenética. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o en algún momentodespués. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades y puede ser ocasionadopor una lesión o una enfermedad que causa agrandamiento de los ventrículos a consecuencia de un
  15. 15. aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo causando, por lo general, una obstrucción. Lahidrocefalia también puede ser comunicante o no comunicante.[editar]Hidrocefalia comunicanteLa hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del líquido cefaloraquídeo se ve bloqueado despuésde salir de los ventrículos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque ellíquido cefaloraquideo aún puede fluir entre los ventrículos, que permanecen abiertos. La reabsorciónde este líquido está alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragias. Secaracteriza por una dilatación de las cavidades ventriculares del cerebro por delante del sitio de laobstrucción. Dependiendo de la velocidad de insaturación y la edad del paciente, puede ser unahidrocefalia aguda (caracterizada por herniación cerebral y muerte súbita) e hidrocefalia crónica, consignos y síntomas de aparición lenta ehipertensión endocraneana. Cursa con retraso mental en los niñosy demencia en los adultos.[editar]Hidrocefalia no comunicanteLa hidrocefalia no comunicante, llamada también hidrocefalia obstructiva, ocurre cuando el flujo dellíquido cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan losventrículos. Una de las causas más comunes de hidrocefalia es la estenosis acuaductal. La causa másfrecuente es la hidrocefalia congénita, que afecta a 11.000 nacimientos, con obstrucción del acueductode Silvio, un pequeño conducto entre el tercero y cuarto ventrículo en la mitad del cerebro. Otra causaes la malformación de Arnold-Chiari, asociada o heredada como rasgo ligado al cromosoma X. Puedetambién estar causada por tumores localizados en el tronco del encéfalo, cerebelo y región pineal o porhemorragiascerebrales y subaracnoideas o cicatrices derivadas de una meningitis.[editar]Otras formasHay dos formas más de hidrocefalia que no encajan claramente en las categorías descritas más arriba yque afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo y la hidrocefalia de presión normal.La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay daño en el cerebro ocasionado por una enfermedadcerebrovascular o una lesión traumática. En estos casos, puede haber una verdadera contracción(atrofia o emaciación) del tejido cerebral. La hidrocefalia de presión normal ocurre comúnmente en laspersonas ancianas y está caracterizada por muchos de los mismos síntomas asociados con otrascondiciones que ocurren más a menudo en los ancianos, tales como pérdida de memoria, demencia,trastorno patológico al andar, incontinencia urinaria y una reducción general de la actividad normal deldiario vivir.Prevención Proteja la cabeza del niño o del bebé de una lesión. El tratamiento oportuno de infecciones yotros trastornos asociados con la hidrocefalia puede reducir el riesgo de sufrir esta enfermedad.Seudotumor cerebralEs un proceso que afecta el cerebro y que parece ser un tumor, pero no lo es. A menudo, es reversible.
  16. 16. CausasLa afección ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, especialmente en mujeresobesas que están a punto de llegar a la menopausia. Es rara en los bebés, pero se puede presentar enniños.La causa se desconoce.Ciertos medicamentos pueden incrementar el riesgo de esta afección y entre ellos se encuentran:Píldoras anticonceptivasCiclosporinaIsotretinoínaMinociclinaÁcido nalidíxicoNitrofurantoínaFenitoínaEsteroides (comenzarlos o suspenderlos)SulfamidasTamoxifenoTetraciclinaVitamina ALos siguientes factores también están relacionados con esta afección:Enfermedad de AddisonInsuficiencia renal crónicaEnfermedad de CushingHipoparatiroidismoAnemia ferropénicaObesidadComienzo de la menstruación (menarquia)
  17. 17. EmbarazoSíntomasLos síntomas abarcan:Visión borrosaZumbido en los oídos (tinnitus)MareoVisión doble (diplopía)NáuseasPérdida de la visiónLos síntomas pueden empeorar durante la actividad física, especialmente al tensionar los músculos delestómago.Pruebas y exámenesEl médico llevará a cabo un examen físico. Los signos de esta afección abarcan:Protrusión de las fontanelas anterioresAumento del tamaño de la cabezaHinchazón en el nervio óptico en la parte posterior del ojo (papiledema)Aunque hay un aumento de la presión en el cráneo, no hay un cambio en la lucidez mental.Los exámenes que se pueden realizar abarcan:Tomografía computarizada de la cabezaExamen ocular, que incluye prueba del campo visualResonancia magnética de la cabeza con venografía por RMPunción lumbar (punción raquídea)El diagnóstico se hace descartando otros problemas de salud. Varias afecciones pueden provocaraumento de la presión intracraneal, entre ellas:HidrocefaliaTumor
  18. 18. Trombosis del seno venosoTratamientoEl tratamiento está dirigido a la causa del seudotumor.Una punción lumbar puede ayudar a aliviar la presión dentro del cerebro y prevenir problemas de visión.Otros tratamientos pueden ser:Restricción de líquidos o de sal.Medicamentos como corticosteroides, glicerol, acetazolamida y furosemida.Procedimientos de derivación para aliviar la presión a raíz de la acumulación de líquido cefalorraquídeo.Cirugía para aliviar la presión en el nervio óptico.Pérdida de peso.Los pacientes necesitarán un control minucioso de la visión. Puede haber pérdida de la visión, lo cualalgunas veces es permanente. Igualmente, se pueden realizar resonancias magnéticas y tomografíascomputarizadas de control para descartar un cáncer oculto.PronósticoAlgunas veces, la afección desaparece por sí sola dentro de los 6 meses siguientes, con una recurrenciade los síntomas entre 10 y 20% de las personas. Un pequeño número de pacientes presenta síntomasque empeoran lentamente y llevan a la ceguera.Posibles complicacionesLa pérdida de la visión es una complicación grave de esta afección.Cuándo contactar a un profesional médicoConsulte con el médico si usted o su hijo experimenta los síntomas que aparecen en la lista de arEdemacerebralEdema cerebralEl edema cerebral es un término médico que se refiere a una acumulación de líquido en los espaciosintra o extracelulares del cerebro, por ejemplo, por un proceso osmótico mediante el cual las neuronascerebrales aumentan su tamaño debido a un aumento anormal del volumen de plasma intracraneal,pudiendo llegar a la lisis celular. Las principales causas son la hiponatremia,isquemia, accidentecerebrovascular y traumatismos craneoencefálicos (en este caso se produce una rotura de los vasossanguíneos, lo que provoca unahemorragia cerebral, aumentando el cuerpo celular de las neuronasmediante ósmosis).
  19. 19. El Edema Cerebral también puede estar provocado por hipoxia de altitud, éste es el caso del EdemaCerebral de Altitud.1ClasificaciónHay cuatro tipos de Edema Cerebral: Citotóxico, con el paso de líquido del espacio extracelular alintracelular; Vasogénico, paso del líquido torrente vascular al extracelular; Intersticial, paso del líquidocefalorraquídeo (LCR) al espacio extracelular (el edema visto en la hidrocefalia) e Hiperémico, provocadopor un aumento del volumen intravascular.Edema vasogénicoEs un edema secundario a un aumento de la permeabilidad vascular, producto de la ruptura de lasuniones entre las célulasdel endotelio que forma la barrera hematoencefálica. Esto permite la salida deproteínas y líquido plasmático al parénquima o tejido cerebral. Una vez que los consituyentes del plasmasanguíneo cruzan la barrera hematoencefálica, el edema se esparce, generalmente de manera rápida.Este tipo de edema es característico de las respuestas del cerebro ante un trauma,tumores, inflamacióny procesos infecciosos.A nivel macroscópico, los ventrículos y las circunvoluciones del cerebro se notan aplanadas. Bajo elmicroscopio, se nota una separación de las fibras mielinizadas y una hipercromasia de los núcleos de lasneuronas.Edema citotóxicoEn este tipo de edema cerebral, la barrera hematoencefálica permanece indemne y se caracteriza poruna alteración de la regulación del metabolismo celular. Como resultado hay un funcionamientoanormal de la bomba sodio-potasio en la membrana de la célula glial. Ello conlleva a una retención deagua y sodio, los astrocitos de la sustancia gris y blanca se hinchan. El edema citotóxico se ve en casosde intoxicaciones por fármacos como el dinitrofenol, trietiltin, hexaclorofeno eisoniazida, en el síndromede Reye, la hipotermia severa, las etapas iniciales de isquemia cerebral, ciertas encefalopatías,hipoxia,infarto de miocardio, y algunos tumores. El proceso se ve de manifiesto especialmente en la sustanciagris con células hinchadas y vacuolizadas.Edema intersticialEl edema cerebral intersticial ocurre por trasudación de líquido a través del sistema ventricular. Laeliminación del exceso de líquido depende en gran parte del líquido cefalorraquídeo (LCR). La barrerahematoencefálica regula el movimiento de los líquidos y está constituida por las uniones estrechas entrelas células endoteliales de los capilares cerebrales. Cuando la regulación falla, el LCR penetra el cerebroy se esparce en los espacios extracelulares de la sustancia blanca. Se diferencia del edema vasogénico enque el líquido de este no contiene casi proteínas. Este es el edema característico de la hidrocefalia.Tratamiento
  20. 20. El abordaje de un edema cerebral casi siempre incluye la administración de diuréticos ycorticosteroides.2riba.Nombres alternativosHipertensión intracraneal benigna; Hipertensión intracraneal idiopática

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