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  • 1. FondoLa miastenia gravis (MG) es un trastorno adquirido autoinmune que se caracterizaclínicamente por la debilidad de los músculos esqueléticos y fatiga durante elejercicio. Thomas Willis informó la primera descripción clínica en 1672.FisiopatologíaLos anticuerpos en la miastenia gravis se dirigen hacia el receptor de acetilcolina (AChR)en la unión neuromuscular (UNM) de los músculos esqueléticos.En 1960, Strauss demostró la presencia de anticuerpos contra las estrías musculares enel suero de los pacientes con miastenia gravis, lo que implica la autoinmunidad comoproceso fisiopatológico. [1] Patrick y Lindstrom establecido el origen autoinmune de laenfermedad cuando los conejos se inmunizaron con el Torpedo californica AChR seconvirtió en miasténico. [2]Para entender la miastenia gravis, la familiaridad con la anatomía y el funcionamientonormal de la UNM es necesario. Las terminales nerviosas del nervio motor se agranda ensu extremo, que se llama el terminale bouton (bulbo terminal). Se encuentra dentro de unsurco o hendidura a lo largo de la fibra muscular. La membrana presináptica (lamembrana del nervio), la membrana post-sináptica (la membrana muscular), y lahendidura sináptica (espacio entre las dos membranas) en conjunto constituyen la UNM.La terminal presináptica contiene vesículas llenas de acetilcolina (ACh). A la llegada de unpotencial de acción del nervio, el contenido de estas vesículas se liberan en la hendidurasináptica de una manera dependiente de calcio. La ACh liberada moléculas difunden através de la sinapsis y se unen a la AChR en la membrana postsináptica.AChR es un canal de sodio activados por ligando que se abre brevemente tras la unión deACh. Esto permite la entrada de iones de sodio hacia el interior de la célula muscular, loque se traduce en la despolarización parcial de la membrana postsináptica y lageneración de un potencial postsináptico excitador (PPSE). Si el número de canales desodio se abren se alcanza el umbral, un potencial muscular propaga por sí mismo laacción se genera en la membrana postsináptica.Moléculas de ACh son hidrolizados por la enzima acetilcolinesterasa (ACE), que esabundante en la unión neuromuscular. La superficie de la membrana postsináptica seincrementa en un repliegue de la membrana adyacente a la terminal nerviosa, como semuestra a continuación. Esto permite a la UNM para aprovechar al máximo la AChliberada. AChR están presentes en pequeñas cantidades en la mayor parte de lasuperficie de la membrana muscular, pero se concentran en gran medida en la punta de laNMJs.
  • 2. Unión neuromuscular normal, mostrando una terminal presináptica,con un nervio motor que termina en una ampliación (bouton terminale): la membrana post-sinápticahendidura sináptica y con pliegues múltiples e integrados con varios receptores de acetilcolina.Adultos AChR consta de 5 subunidades (2 alfa, y una de cada beta, gamma y delta), cadauna de ellas es una molécula de proteína que atraviesa la membrana. Homología de lassubunidades de AChR existe entre las diferentes especies, lo que sugiere que estosgenes que codifican han evolucionado de un gen ancestral común. Las subunidadesestán dispuestas en forma circular, formando una abertura central, que funciona como uncanal de iones, como se muestra a continuación. Cuando una molécula de ACh se une ala CADH, el AChR sufre un cambio conformacional en 3 dimensiones que se abre el canaly los resultados en la conductancia de sodio aumentaron. Receptor de la acetilcolina. Nota 5 subunidades, cada una con cuatrodominios que abarcan la membrana formando una roseta con una abertura central. La apertura centralactúa como un canal iónico.Mecanismos inmunogénica juegan un papel importante en la fisiopatología de la miasteniagravis. El apoyo a las observaciones clínicas incluyen la presencia de trastornosautoinmunes asociados en pacientes con miastenia grave (por ejemplo, la tiroiditisautoinmune, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide). Por otra parte, los bebésnacidos de madres miasténico puede desarrollar una miastenia transitoria-como elsíndrome. Los pacientes con miastenia grave tienen una respuesta terapéutica adiferentes terapias inmunomoduladoras como la plasmaféresis, corticosteroides, lainmunoglobulina intravenosa (IgIV), otros inmunosupresores y la timectomía.Anti-AChR anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 80-90% de los pacientescon miastenia gravis. Las observaciones experimentales en apoyo de una etiologíaautoinmune de la miastenia gravis son los siguientes: La inducción de un síndrome similara la miastenia en ratones mediante la inyección de grandes cantidades deinmunoglobulina G (IgG) a partir de la miastenia gravis pacientes (es decir, losexperimentos de transferencia pasiva), la demostración de IgG y complemento en lamembrana postsináptica en pacientes con miastenia gravis, y la inducción de un síndrome
  • 3. similar a la miastenia en conejos inmunizados contra AChR al inyectarlos con AChRaislado de T californica.El mecanismo exacto de la pérdida de tolerancia inmunológica a la CADH, un antígenopropio, no se entiende. La miastenia gravis puede ser considerada como una de lascélulas B mediada por la enfermedad, como los anticuerpos (un producto de las células B)contra AChR son responsables de la enfermedad. Sin embargo, la importancia de lascélulas T en la patogénesis de la miastenia gravis es cada vez más evidente. El timo es elórgano central de las células T mediada por la inmunidad, y las anormalidades del timo,como timo hiperplasia o timoma son bien conocidos en los pacientes miasténicos.La respuesta de anticuerpos en la miastenia gravis es policlonal. En un pacienteindividual, los anticuerpos están compuestos por las diferentes subclases de IgG. En lamayoría de los casos, un anticuerpo está dirigido contra la principal región inmunogénica(MIR) en la subunidad alfa. La subunidad alfa es también el sitio de unión de ACh, aunqueel sitio de unión de ACh, no es el mismo que el MIR. Unión de los anticuerpos AChRresultados AChR en el deterioro de la transmisión neuromuscular de varias maneras,incluyendo las siguientes: cross-linking 2 AChR adyacentes por anticuerpos anti-AChR, lainternalización y la aceleración de la degradación de las moléculas de AChR, causando ladestrucción mediada por el complemento de los pliegues de la unión de la postsinápticosmembrana; bloqueando la unión de ACh a AChR, y disminuir el número de AChR en laUNM al dañar los pliegues de la unión en la membrana postsináptica, con consiguientedisminución de la superficie disponible para la inserción de AChR de nueva síntesis.Los pacientes sin anticuerpos anti-AChR son reconocidos como miastenia graveseronegativa (SNMG). Muchos de estos pacientes con SNMG tienen anticuerpos contra elmúsculo quinasa específica (MuSK). MuSK juega un papel fundamental en ladiferenciación postsináptica y la agrupación de los receptores de acetilcolina. Lospacientes con anticuerpos anti-MuSK son mayoritariamente mujeres, y los músculosrespiratorios y bulbar están involucrados con frecuencia. Otro grupo ha informado de lospacientes que tienen el cuello prominente, el hombro y debilidad respiratoria. [3, 4]EpidemiologíaFrecuenciaEstados UnidosLa miastenia grave es poco frecuente. Incidencia anual estimada es de 2 por millón.La mortalidad / morbilidadLos recientes avances en el tratamiento y cuidado de los pacientes críticamente enfermosse han traducido en disminución marcada de la tasa de mortalidad. La tasa es ahora de 3-4%, con los principales factores de riesgo que la edad mayor de 40 años, la breve historiade la enfermedad grave y timoma. Anteriormente, la tasa de mortalidad era tan alta como30-40%.SexoLa relación mujer-hombre que se dice que clásicamente 06:04, pero a medida que lapoblación ha envejecido, la incidencia es ahora igual en hombres y mujeres.Edad
  • 4. La miastenia grave se presenta a cualquier edad. Picos de incidencia en las mujeres de latercera década de la vida, mientras que los picos de incidencia en hombres en la sexta oséptima década. La edad media de aparición es 28 años en mujeres y 42 años en loshombres.Miastenia grave neonatal transitoria se presenta en bebés de madres miasténico queadquieren los anticuerpos anti-AChR a través de la transferencia placentaria deIgG. Algunos de estos niños pueden sufrir de miastenia neonatal transitoria debido a losefectos de estos anticuerpos.La mayoría de los niños nacidos de madres miasténico poseen anticuerpos anti-AChR alnacer, pero sólo el 10-20% de desarrollar miastenia grave neonatal. Esto puede serdebido a los efectos de protección de alfa-fetoproteína, que inhibe la unión de losanticuerpos anti-AChR a AChR. Los niveles altos de anticuerpos en suero materno AChRpuede aumentar la posibilidad de miastenia grave neonatal, por lo tanto, la reducción deltítulo de suero materno durante el período prenatal por plasmaféresis puede ser útil.istoriaLa miastenia grave se caracteriza por debilidad fluctuante mayor por el esfuerzo. Ladebilidad aumenta durante el día y mejora con el descanso.Presentación y progresiónvarían.Los músculos extraoculares (MOE) de la debilidad o la ptosis está presente inicialmenteen un 50% de los pacientes y se produce durante el curso de la enfermedad en el90%. Debilidad muscular bulbar también es común, junto con la debilidad de la extensiónde la cabeza y la flexión. La debilidad puede implicar la musculatura del miembro condebilidad proximal myopathiclike mayor debilidad muscular distal. Debilidad muscularaislada del miembro como el síntoma de presentación es rara y ocurre en menos del 10%de los pacientes.Pacientes progresan de leve a una enfermedad más grave en semanas o meses. Ladebilidad tiende a extenderse desde el ocular de cara a la musculatura bulbar y luego alos músculos del tronco y las extremidades. [5]Por otro lado, los síntomas pueden limitarsea la MOE y los músculos de los párpados durante años. En raras ocasiones, los pacientescon debilidad severa y generalizada, no puede haber debilidad muscular asociadaocular.La enfermedad sigue siendo ocular en el 16% de los pacientes. Alrededor del 87%de los pacientes generalizar el plazo de 13 meses después del inicio.En los pacientes conenfermedad generalizada, el intervalo desde el inicio a la debilidad máxima es de menosde 36 meses en el 83% de los pacientes.Las enfermedades intercurrentes o los medicamentos pueden agravar la debilidad,rápidamente precipitando una crisis miasténica y compromiso respiratorio rápido.Remisiones espontáneas son raras. Remisiones a largo y completo son aún menoscomunes. La mayoría de las remisiones con el tratamiento se producen durante losprimeros 3 años de la enfermedad.El Consejo Científico Médico (MSAB) de la Fundación Miastenia Gravis de América(FMGA) formaron un Grupo de Trabajo en mayo de 1997 a abordar la necesidad declasificaciones universalmente aceptados, los sistemas de clasificación y métodos deanálisis de pacientes sometidos a tratamiento y para su uso en terapéutica ensayos deinvestigación. Por lo tanto, Clasificación FMGA clínica fue creada. [6]
  • 5. Clase I Cualquier debilidad de los músculos oculares Puede haber debilidad de cierre de los ojos Toda la fuerza muscular otro es normalClase II Debilidad leve que afecta a otros músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedadClase IIa Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeosClase IIb Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambosClase III Debilidad moderada que afectan a otros que los músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedadClase IIIa Que afectan principalmente a las extremidades, músculos axiales o ambos También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeosClase IIIb Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambosClase IV Debilidad severa que afectan a otros que los músculos oculares También puede presentar debilidad muscular ocular de cualquier gravedadClase IV Que afectan principalmente a las extremidades y / o los músculos axiales También pueden tener menor afectación de los músculos orofaríngeosClase IVb Que afectan principalmente a los músculos de la orofaringe, las vías respiratorias, o ambos También pueden tener participación menor o igual de las extremidades, músculos axiales o ambosClase V Definida por la intubación, con o sin ventilación mecánica, excepto cuando se usa durante el tratamiento postoperatorio de rutina. El uso de una sonda de alimentación sin intubación coloca al paciente en la clase IVb.Físico
  • 6. Variabilidad en la debilidad pueden ser importantes y los resultados claramentedemostrables pueden estar ausentes durante el examen. Esto puede resultar endiagnósticos erróneos (por ejemplo, trastorno funcional).El médico debe determinar la fuerza con cuidado en varios músculos y grupos muscularespara documentar la gravedad y la extensión de la enfermedad y monitorear el beneficiodel tratamiento.Otro aspecto importante del examen físico es el reconocimiento de un paciente en el quela insuficiencia respiratoria inminente es inminente.Dificultad para respirar requiere unaevaluación urgente / emergente y el tratamiento.La debilidad puede estar presente en una variedad de diferentes músculos y suele serproximal y simétrica.El examen sensorial y reflejos tendinosos profundos son normales.Debilidad de los músculos faciales casi siempre está presente. Debilidad bilateral de losmúsculos faciales produce una cara como una máscara con ptosis y una sonrisahorizontal. Las cejas están surcadas para compensar la ptosis y la esclerótica por debajode la limbi puede estar expuesto secundaria a la debilidad de los párpadosinferiores. Proptosis leve debido a la debilidad del MOE también pueden estar presentes.Debilidad de los músculos del paladar puede resultar en un acento nasal de la voz y laregurgitación nasal de líquidos y alimentos en particular. De mascar puede serdifícil. Debilidad mandíbula severa puede causar que la mandíbula se cuelgan abierto (elpaciente puede sentarse con una mano en la barbilla de apoyo). Su ingestión puede serdifícil y la aspiración puede ocurrir con los fluidos, dando lugar a tos o ahogo albeber. Debilidad de los músculos del cuello es común y flexores del cuello por lo generalse ven afectados más severamente que los extensores del cuello.Ciertos músculos del miembro están involucrados con más frecuencia que otros (porejemplo, los músculos, extremidades superiores son más propensos a estar involucradoslos músculos de las extremidades inferiores).En las extremidades superiores, deltoides yextensores de la muñeca y los dedos son los más afectados. Los tríceps son máspropensas a ser afectadas que los bíceps. En las extremidades inferiores, músculoscomúnmente involucrados son los flexores de la cadera, cuádriceps, isquiotibiales y, conla participación de los flexores dorsales del pie o los flexores plantares menos comunes.Debilidad de los músculos respiratorios puede producir insuficiencia respiratoriaaguda. Esta es una emergencia verdadera neuromuscular y la intubación inmediata puedeser necesaria. Debilidad de los músculos intercostales y el diafragma puede resultar en laretención de dióxido de carbono debido a la hipoventilación. Insuficiencia respiratoriageneralmente ocurre alrededor del momento de la cirugía, por ejemplo, después de latimectomía o durante las etapas posteriores de la enfermedad. Sin embargo, puede seruna forma de presentación en aproximadamente 14-18% de los pacientes con miasteniagravis. [7]Debilidad de los músculos faríngeos puede colapsar la vía aérea superior. Un monitoreocuidadoso del estado de las vías respiratorias es necesario en la fase aguda de lamiastenia gravis. Fuerza negativa inspiratoria (NIF), capacidad vital (CV), y el volumencorriente debe ser monitoreada cuidadosamente. Basándose en la oximetría de pulsopara controlar el estado de las vías respiratorias puede ser peligroso. Durante la fase
  • 7. inicial de hipoventilación neuromuscular, el dióxido de carbono se mantiene, perooxigenación de la sangre arterial se mantiene. Esto puede calmar al médico en una falsasensación de seguridad en relación con el estado respiratorio del paciente.Por lo general, debilidad MOE es asimétrica. La debilidad general, afecta a más de unaMOE y no se limita a los músculos inervados por un nervio craneal única. Esta es unapista importante para el diagnóstico. La debilidad de los músculos rectos lateral y medialpuede producir una oftalmoplejía pseudointernuclear, descrita como la aducción limitadade un ojo, con nistagmo del ojo abductor en la mirada lateral intentado. El nistagmo sevuelve más gruesa en la mirada sostenida lateral como el recto medio de las fatigas ojoabductor.Párpado resultados debilidad en ptosis. Los pacientes pueden surcos de su frente, con elmúsculo frontal para compensar esta debilidad. Una mirada hacia arriba sostenidaexacerba la ptosis al cerrar los ojos por un corto período de tiempo que mejora.La evidencia de otras enfermedades autoinmunes coexistentesLa miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, y otras enfermedades autoinmunesson más frecuentes en pacientes con miastenia gravis que en la población general.Algunas enfermedades autoinmunes que se producen con mayor frecuencia en pacientescon miastenia gravis son el hipertiroidismo, artritis reumatoide, esclerodermia y lupus.A la piel y de un examen conjunto puede ayudar a diagnosticar alguna de estasenfermedades coexistentes.Taquicardia o punto de exoftalmos con el hipertiroidismo es posible, que puede estarpresente en hasta un 10-15% de los pacientes con miastenia gravis. Esto es importanteporque en pacientes con hipertiroidismo, la debilidad no puede mejorar con el tratamientode la miastenia gravis solo.CausasLa miastenia gravis es idiopática en la mayoría de los pacientes.Penicilamina se sabe para inducir diversos trastornos autoinmunes, como miasteniagravis.Anticuerpos AChR están presentes en aproximadamente el 90% de pacientes quedesarrollan miastenia secundaria a la exposición penicilamina gravis.Incluso en pacientes que no desarrollan miastenia clínicos, los anticuerpos se puedendemostrar en algunos casos.Varios fármacos pueden agravar los síntomas de la miastenia gravis. Antibióticos (por ejemplo, aminoglucósidos, ciprofloxacino, eritromicina, ampicilina) Beta-adrenérgicos agentes bloqueadores (por ejemplo, propranolol, oxprenolol) Litio Magnesio Procainamida Verapamilo Quinidina
  • 8. Cloroquina Prednisona Timolol (es decir, un tópico beta-bloqueante utilizado para el glaucoma) Anticolinérgicos (por ejemplo, trihexifenidilo)Los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo vecuronio y el curare, se debeutilizar con precaución en miasténicos para evitar el bloqueo neuromuscular prolongado.Diferenciales Esclerosis Lateral Amiotrófica Trombosis de la arteria basilar Los gliomas del tronco cerebral Síndromes del seno cavernoso Dermatomiositis / Polimiositis Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de Esclerosis Múltiple Sarcoidosis y la neuropatía Enfermedad de la tiroides Síndrome de Tolosa-Huntaboratorio de EstudiosAnti-receptor de acetilcolina anticuerposEsta prueba es fiable para el diagnóstico de miastenia grave autoinmune. El resultado dela prueba de los anticuerpos anti-AChR (Ab) es positiva en el 74% de los pacientes. Los resultados son positivos en alrededor del 80% de los pacientes con miastenia generalizada y en el 50% de los pacientes con miastenia ocular pura. Por lo tanto, el resultado anti-AChR Ab prueba es con frecuencia negativa en pacientes con miastenia gravis ocular solamente.Falsos positivos anti-AChR resultados de la prueba Ab se han reportado en los casos detimoma sin miastenia gravis y en pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton ,el cáncer de pulmón de células pequeñas, la artritis reumatoide tratados con penicilamina,y más en el 1-3% de la población de 70 años.Tindall informó AChR resultados Ab y su media títulos de Ab en un grupo de pacientescon miastenia gravis, como se muestra en la Tabla 1. [8]Tabla 1: prevalencia y títulos de Ab AChR en pacientes con miastenia gravis(Tabla Abriren una nueva ventana)Osserman clase La media de títulos de anticuerpos (x 10-9 M) Porcentaje positivoR 0.79 24
  • 9. Yo 2.17 55IIA 49.8 80IIB 57.9 100III 78.5 100IV 205,3 89Clasificación: R = remisión, I = ocular solamente, IIA = leve generalizado, IIB = moderadageneralizada, III = aguda grave, IV = crónica severa.Una tendencia de estos datos sugiere que el título de Ab es mayor en la enfermedad másgrave, a pesar de título no es predictivo de gravedad en un paciente individual. Cambio enel AChR Ab título se correlaciona con la mejoría a largo plazo inducida por la prednisona oazatioprina. Los mismos cambios no se observan constantemente en los pacientes que sesometen a la timectomía. Sin embargo, este no es el título de anticuerpos consistente y deserie en sí misma no es confiable, y por lo tanto los títulos de Ab serie por sí solas no sonútiles clínicamente para juzgar la respuesta del paciente.Antistriated muscular (anti-SM) AbEsta es otra prueba importante en los pacientes con miastenia gravis. Está presente en aproximadamente el 84% de los pacientes con timoma que son menores de 40 años y con menos frecuencia en los pacientes sin timoma. Por lo que su presencia debe motivar la búsqueda de timoma en pacientes menores de 40 años. En las personas mayores de 40 años, anti-SM Ab puede estar presente sin timoma.Pruebas de función tiroideaLa función tiroidea debe ser probado para detectar una enfermedad tiroidea coexistente.Anticuerpo anti-MuSKAlrededor de la mitad de los pacientes que son AChR-ab negativo (miastenia graveseronegativa) puede ser positivo para los músculos específicos de los receptores detirosina quinasa (MuSK) anticuerpos. Que pueden representar un grupo distinto de lamiastenia grave autoinmune, ya que muestran algunas características como un grupo queson diferentes de AChR pacientes positivos. [9] Estas personas tienden a tener debilidadbulbar más pronunciado y puede tener atrofia lengua y faciales. Ellos pueden tener elcuello, hombro y problemas respiratorios sin debilidad ocular. También son menospropensos a responder a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, y sus síntomas puedenempeorar con estos medicamentos. [10, 11]Anticuerpos AntistriationalEl suero de algunos pacientes con miastenia gravis posee anticuerpos que se unen enforma de cruz-striational a las secciones de tejido óseo y muscular del corazón. Estosanticuerpos reaccionan con epítopos de la proteína muscular titina y los receptores de
  • 10. rianodina (RyR). Casi todos los pacientes con timoma y miastenia gravis y la mitad de lospacientes de inicio tardío miastenia gravis (inicio ≥ 50 años) presentan un perfil deanticuerpos con una respuesta de anticuerpos striational amplio. Striational anticuerposrara vez se encuentran en la CADH pacientes AB negativo.Estos anticuerpos pueden serutilizados como determinantes pronósticos en la miastenia gravis,. Como en todos lossubgrupos de la miastenia gravis, el aumento de los títulos de estos anticuerpos seasocian con enfermedad más grave [12]Como a menudo se relacionan con el timoma en pacientes jóvenes con miastenia gravis,la presencia de titina / RyR anticuerpos deberían llamar la atención la fuerte sospecha detimoma en un paciente joven con miastenia gravis.Atención médicaA pesar de que no hay pruebas de tratamiento rigurosamente probados han sidoreportados y no hay acuerdo con las estrategias de tratamiento, la miastenia gravis es unade las enfermedades neurológicas más tratable. Hay varios factores (por ejemplo, lagravedad, la distribución, la rapidez de la progresión de la enfermedad) deben serconsiderados antes de iniciar o cambiar la terapia. Inmunomodulación se puede lograr porvarios medicamentos, como los corticosteroides de uso común. Otros medicamentos quese utilizan para tratar los casos más difíciles incluyen la azatioprina, micofenolato mofetil,ciclosporina, ciclofosfamida y rituximab.Sin embargo, la efectividad de muchos de estosmedicamentos están lejos de ser probada, y debe tenerse especial precaución contra eluso de ellos a la ligera. [13, 14, 15]Los inhibidores ACE y tratamientos inmunomoduladores son los pilares deltratamiento. En la forma leve de la enfermedad, los inhibidores ACE se utilizaninicialmente. La mayoría de los pacientes con miastenia gravis generalizada requiereterapia inmunomoduladora adicional.La plasmaféresis y la timectomía son importantes modalidades para el tratamiento de lamiastenia gravis. No son tradicionales terapias inmunomoduladoras médica, pero lafunción mediante la modificación del sistema inmunológico.La plasmaféresis o intercambio de plasmaEl intercambio de plasma (PE) es un tratamiento efectivo para la miastenia grave,especialmente en la preparación para la cirugía o de corto plazo de gestión de unaexacerbación. Mejora de la fuerza puede ayudar a lograr la recuperación postoperatoriarápida y para acortar el período de ventilación asistida.Debilidad mejora en cuestión de días, pero la mejoría sólo dura 6-8 semanas.PE por lo general se utiliza como complemento de otros tratamientos inmunomoduladoresy como una herramienta para la gestión de crisis.A largo plazo PE regulares sobre una base semanal o mensual, se puede utilizar si otrostratamientos no pueden controlar la enfermedad.Las complicaciones de la PE se limitan principalmente a las complicaciones del accesovascular (por ejemplo, la colocación de vías centrales), sino también con menosfrecuencia incluyen la hipotensión y trastornos de la coagulación.
  • 11. PE se cree que actúa mediante la eliminación de circulación de los factores humorales (esdecir, Ab AChR y complejos inmunes).Una alternativa más rentable y clínicamente superior a la PE puede ser lainmunoglobulina intravenosa (IVIG), lo que parece ser una mejor opción de tratamientopara los ancianos y aquellos con enfermedades concomitantes complejos, como lainsuficiencia respiratoria aguda. [16]PE y IgIV son útiles en el tratamiento del empeoramiento de la debilidad en los pacientescon miastenia gravis. No son las terapias médicas tradicionales, pero la funcióninmunomoduladora mediante la modificación del sistema inmunológico. Un estudioreciente que compara las dos modalidades (IgIV a 1 g / kg / día durante 2 díasconsecutivos o PLEX un intercambio del volumen plasmático para el intercambio 5)mostró un nivel comparable y duración de las prestaciones con las modalidades detratamiento y perfil de seguridad aceptable. [17]Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome (LEMS)FondoLambert-Eaton síndrome miasténico (LEMS) es un raro trastorno presináptico de latransmisión neuromuscular en la que se ve afectada la liberación cuántica de acetilcolina(ACh), causando un conjunto único de características clínicas, que incluyen debilidadmuscular proximal, reflejos deprimidos del tendón, la potenciación postetánica, y cambiosautonómicos.La presentación inicial puede ser similar a la de la miastenia gravis ( MG ),pero la progresión de las dos enfermedades tienen algunas diferencias importantes.En el 40% de los pacientes con LEMS, el cáncer está presente cuando la debilidad seinicia o se encuentra más adelante. Esto suele ser un cáncer de pulmón de célulaspequeñas (SCLC), aunque SMLE también se ha asociado con organizaciones no-SCLC,linfosarcoma, timoma maligno o carcinoma de mama, estómago, colon, próstata, vejiga,riñón o la vesícula biliar.Las manifestaciones clínicas a menudo preceden a la identificación del cáncer. En lamayoría de los casos, el cáncer se descubre en los primeros 2 años después de laaparición de problemas y, en casi todos los casos, el plazo de 4 años.FisiopatologíaLos estudios fisiológicos de la transmisión neuromuscular demostrar que la liberación deACh de la terminal del nervio motor se deteriora en el músculo SMLE. Un ataqueautoinmune contra los canales de calcio dependientes del voltaje (VGCCs) sobre losresultados del motor presináptica terminales nerviosas en una pérdida de VGCCsfuncionales en los terminales del nervio motor.El número de quanta liberados por un impulso nervioso se ve disminuida. Sin embargo,porque las tiendas de presináptica de acetilcolina y la respuesta postsináptica a AChpermanecen intactos, la estimulación rápida repetitiva o voluntario de activación queayuda en la liberación de cuantos aumentará el potencial de placa terminal por encima delumbral y la generación de permiso de potenciales de acción muscular.Como la transmisión neuromuscular se completa en la unión neuromuscular adicional, unaumento transitorio se producirá en la fuerza del músculo. Las neuronas parasimpático,
  • 12. simpático, y entéricas son todos los afectados.Clínicamente, este fenómeno se observapor la aparición de reflejos de los tendones que no existían después de un corto períodode fuerte contracción del músculo del paciente.EtiologíaDurante muchos años, las observaciones clínicas sugieren una etiología autoinmune de laSMLE. Estas observaciones fueron las siguientes: SMLE está frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes conocidas Prednisona, el intercambio de plasma (PEX), y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son tratamientos efectivos Los pacientes con SMLE pero sin cáncer suelen tener niveles séricos elevados de anticuerpos órgano-específicosUna evidencia más directa ha sido sustancial sobre la etiología autoinmune deSMLE. Activa partículas zona (AZPs), que representan el VGCCs, normalmentedispuestos en matrices regulares paralelos en la membrana presináptica muscular. En lospacientes con problemas y en los ratones inyectados con inmunoglobulina SMLE G (IgG),anticuerpos divalentes contra el VGCC entrecruzar los canales de calcio, lo que altera ladisposición paralela. En última instancia, la AZPs racimo y disminución en el número.Las células se originan a partir de SCLC neuroectodermo, comparten una serie deantígenos con el tejido del sistema nervioso periférico, y contienen altas concentracionesde VGCCs. La entrada de calcio en estas células es inhibida por SMLE IgG. Losanticuerpos contra VGCCs se encuentran en el suero de la mayoría de los pacientesSMLE. Estas observaciones sugieren que los anticuerpos VGCC downregulate VGCCs enSMLE.En los pacientes con SMLE que tienen cáncer de SCLC y otros, las células cancerosaspresumiblemente contienen antígenos que imitan VGCCs e inducir la producción deanticuerpos VGCC. En los pacientes con cáncer de SMLE pero no, los anticuerpos sonproducidos probablemente VGCC como parte de un estado autoinmune más general. Enpacientes que han SMLE sin cáncer, una respuesta de anticuerpos al dominio IV de lasubunidad 1A de P / Q-tipo VGCCs es más común que en los pacientes que tienen mascon el cáncer.Los niveles de anticuerpos VGCC no se correlacionan con la severidad de la enfermedadentre los pacientes con SMLE. Sin embargo, los niveles de anticuerpos caen en cadapaciente si la enfermedad mejora después de la terapia del cáncer o inmunosupresión.Todos los pacientes con SMLE que han asociado la SCLC tiene una historia de largoplazo de fumar. Sólo la mitad de los pacientes con SMLE autoinmunes son fumadores delargo plazo.EpidemiologíaEstadísticas de Estados UnidosLa verdadera incidencia de SMLE es desconocida. Se estima que 3% de los pacientescon CPCP tiene SMLE. La prevalencia de la SCLC es de 5 casos por millón de habitantesen los Estados Unidos. Debido a que sólo un 50-70% de los pacientes con cáncer tienenun SMLE identificables y porque SMLE no se diagnostica en muchos pacientes, laverdadera prevalencia total de SMLE puede ser considerablemente mayor.
  • 13. La inmensa mayoría de los cánceres asociados con SMLE son SCLC. Sin embargo,muchos tumores diferentes pueden estar involucrados. Una lista parcial incluye la no-SCLC, carcinomas neuroendocrinos, linfosarcoma, timoma maligno, el cáncer de mama,estómago, colon, próstata, vejiga, riñón, vesícula biliar y el recto, carcinoma de célulasbasales, leucemia, trastornos linfoproliferativos, como el síndrome de Castleman, y Ellinfoma de Hodgkin.Según una estimación, hay aproximadamente 400 casos en Estados Unidos en unmomento dado. Sin embargo, esta estimación no tiene en cuenta el número de pacientescon SMLE que no tienen SCLC o cualquier malignidad identificable.Edad y sexo, relacionadas con la demografíaSMLE por lo general comienza en la edad madura y es principalmente una enfermedad depersonas de mediana edad y mayores. La edad más común para la aparición de lossíntomas es de 60 años. Es raro en niños, sin embargo, por lo menos 7 niños menores de17 años informó haber tenido SMLE.En informes anteriores, SMLE ocurrieron en varones con más frecuencia que las mujeres,en una proporción de casi 2:1. Sin embargo, los informes actuales en cuenta la frecuenciacasi igual en hombres y mujeres.PronósticoEl pronóstico es difícil de evaluar. Es en gran parte determinada por la presencia y el tipode cualquier tipo de cáncer subyacente, la presencia y severidad de cualquier enfermedadautoinmune asociada, y la gravedad y la distribución de la debilidad. Además, lospacientes con síntomas de evolución rápida suelen tener una enfermedad más grave.El principal problema creado por SMLE es la debilidad progresiva que afecta lasactividades cotidianas y la calidad de vida en general. Problemas no parece afectar elsistema respiratorio de manera significativa como se MG.En la mayoría de los pacientes,la debilidad no afectan gravemente a los músculos vitales. Máxima severidad por logeneral se establece dentro de varios meses de aparición de los síntomas.En la mayoría de los casos, la terapia con fármacos como el 3,4-diaminopiridina (DAP)puede ayudar a aliviar los síntomas en parte, pero el progreso por lo general los síntomascon el tiempo. Sin tratamiento, la debilidad y disfunción no suelen variar. Las excepcionesson durante los períodos de exacerbación inducida por enfermedades intercurrentes o pormedicamentos que alteran la transmisión neuromuscular.Con el tiempo, la debilidad causada por SMLE puede tener profundas consecuencias. Sinembargo, la muerte a menudo resulta de la propia enfermedad. El diagnóstico de cáncerde SMLE frecuencia heraldos. Esta asociación es importante en la morbilidad general, yaque hay un tiempo de supervivencia muy corta, con SCLC.Porque SMLE puede conducir a la detección temprana de esta enfermedad, el pronósticode SCLC en pacientes con CPCP-mas es mejor que en SCLC sin SMLE. Los pacientescon CPCP que desarrollan SMLE posiblemente presentan una respuesta inmunológicamás eficaz para el cáncer, lo que se traduce en una mejor supervivencia. Un curso clínicomás rápido es más frecuente en los pacientes con CPCP-mas.
  • 14. Cuando SMLE ha sido sintomático por lo menos 2 años y no cáncer subyacente se hademostrado, el LEMS fue causado probablemente por un proceso autoinmune. En esemomento, el pronóstico está determinado por la severidad de la disfunción y la presenciay severidad de otras enfermedades autoinmunes.Distrofia muscular de BeckerFondoBecker y Kiener inicialmente descrito la distrofia muscular de Becker (BMD) en 1955. [1,2] la DMO es una enfermedad hereditaria con un patrón de distribución de hombres y uncuadro clínico similar al de la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Densidad mineralósea es generalmente más suave que la DMD y la aparición de los síntomas por logeneral ocurre después.La distinción clínica entre las 2 condiciones es relativamente fácil porque (1) la debilidadmuscular es menos grave en los pacientes con BMD y (2) afectados tíos maternos conBMD continúan siendo ambulatorios después de años de edad 15-20.Precisión en el diagnóstico ha sido refinada con el reconocimiento de los defectos gen dela distrofina y con la coloración de la distrofina de las muestras de biopsia muscular. [3, 4, 5]Ver también los siguientes artículos relacionados con eMedicine:DistrofinopatíasDistrofia MuscularFisiopatologíaLos avances en el diagnóstico de enfermedades genéticas han revelado que la DMO esun tipo de recesivo, ligado al cromosoma X distrofinopatía.Supresiones exón existen en elgen de la distrofina Xp21 (el cromosoma X, p brazo corto, la región 2, banda 1). Losvarones afectados en aproximadamente el 30% de los casos conocidos de fenotipo DMOno tienen una mutación demostrables / eliminación. Un marco de lectura o en el marcohipótesis de la mutación ha sido propuesto para explicar la traducción anormal del gen dela distrofina. Distrofina funcional anormal, pero se pueden producir, en contraste con lapatología en la DMD, en el que una mutación de cambio de marco esencialmenteconduce a la insuficiencia para producir distrofina. [6, 7, 8] los niveles de distrofina en la DMOson generalmente 30 a 80% de lo normal , mientras que en la DMD, los niveles soninferiores al 5%.[3]Dilatada La miocardiopatía congestiva con insuficiencia cardiaca se presenta en hombresentre las edades de 20 y 40 años, pero en los portadores de mujer portadora que seencuentra más adelante en la vida. [3] Esto posiblemente explica por qué, en comparacióncon las hembras, los machos sufren una rápida progresión a la muerte.Ver también los siguientes artículos relacionados con eMedicine:Miocardiopatía, dilatada [Cardiología]Miocardiopatía, dilatada [medicina de emergencia]
  • 15. Miocardiopatía, dilatada [Pediatría: la enfermedad cardiaca y Medicina de CuidadosCríticos]Miocardiopatía, dilatada [radiología]EpidemiologíaFrecuenciaEstados UnidosLa incidencia y prevalencia de la DMO son inferiores a los de la DMD. La incidenciaestimada de la DMO es una persona por cada 30.000 nacimientos de varones, encomparación con una persona por cada 3.500 nacimientos de varones de la DMD. [9] Laprevalencia de la DMO es 17-27 casos por millón de población.InternacionalLa incidencia internacional es probablemente similar a la de los Estados Unidos.La mortalidad / morbilidadUna serie de Emery y Skinner mostró que la edad media de inicio de los síntomas en 11años, con el rango de edad de inicio es 21.2 años. [10] La edad media de los pacientesafectados se describe en los estudios se convirtió en ambulatorios fue de 27 años, con unrango de edad de 12-30 años. La muerte generalmente el resultado de la insuficienciarespiratoria o cardiaca a una edad media de 42 años, con el rango de edad 23-63 añossiendo. [11]El estado ambulatorio y la edad pueden diferenciar DMD de la DMO. En general, unpaciente ambulatorio que es mayor de 16 años pueden ser clasificados como no tener elfenotipo de Duchenne, aunque algunos pacientes con BMD dejan de caminar entre lasedades de 13-16 años.Cuadros clínicos atípicos incluyen calambres con el ejercicio,miopatía focal y la miocardiopatía aislada. Pacientes no afectados, sin evidencia deenfermedad del músculo esquelético han sido clasificados como subclínica DMO. [12]SexoBMD es un desorden ligado al cromosoma X. Dado el patrón de transmisión, laenfermedad afecta principalmente a hombres. Translocaciones pueden permitir laposibilidad de una presentación femenina del fenotipo de BMD.EdadLa aparición de los síntomas se produce a una edad media de 11 años, con el rango deedad de inicio es 21.2 años.istoriaLos síntomas del síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) por lo generalcomienzan en forma insidiosa y progresan lentamente. Muchos pacientes tienen síntomasdurante meses o años antes de que se haga el diagnóstico. La debilidad es el síntomaprincipal. Debilidad en los músculos pueden doler y sensibles de vez en cuando. Losmúsculos proximales son más afectadas que los músculos distales, músculos de lasextremidades inferiores son los más afectados. Los pacientes suelen tener dificultad paralevantarse de una silla, subir escaleras y caminar.
  • 16. Aumento de la temperatura de la fiebre o el medio ambiente puede agravar ladebilidad. Los pacientes pueden experimentar empeoramiento transitorio después de losbaños calientes y duchas o en las enfermedades sistémicas.Los músculos de la orofaringe y oculares son levemente afectados en aproximadamenteuna cuarta parte de los casos de LEMS, con síntomas que pueden incluir ptosis, diplopia,disartria y, aunque no suelen ser afectados en la misma medida o la gravedad como en lamiastenia gravis (MG). Diferenciación entre las dos enfermedades puede ser difícil.Un estudio que examinó la localización de la debilidad muscular inicial y en el momentode máxima severidad en pacientes con MG y SMLE encontró que los pacientes con MGtenía debilidad muscular inicial que incluye los músculos extraoculares (59%) y losmúsculos bulbares (29%). [1] Por el contrario, los pacientes no SMLE presentadoinicialmente con debilidad ocular, el 5% presenta con debilidad bulbar, y el 95%presentaba debilidad en las extremidades. De hecho, casi todos los pacientes condebilidad en las extremidades SMLE oculobulbar o proximal superior también tienendebilidad proximal de las extremidades inferiores.Por el contrario, nunca una parte significativa de los pacientes con MG progreso debilidadpasado en los músculos extraoculares. En el momento de máxima debilidad, el 25% delos pacientes con MG tenido una participación puramente ocular, y no hubo pacientes conSMLE que sólo tenían problemas oculares. [1]Músculos de la respiración generalmente no son afectados. Cuando la función muscularrespiratoria a menudo se trata, la participación no suele ser tan severa como con MG. Sinembargo, los raros casos de severo compromiso respiratorio o insuficiencia respiratoriahan sido reportados en pacientes con SMLE. Compromiso respiratorio aguda es lacomplicación más importante de los problemas y el único que es relevante en el contextode emergencia. Por lo general es de origen iatrogénico.La mayoría de los pacientes tienen la boca seca, que a menudo precede a otros síntomasde SMLE. (Muchos no mencionan esto a menos que se cuestionado.) Muchos pacientesreportan un desagradable sabor metálico.Algunos pacientes tienen otras manifestacionesde disfunción autonómica, como la impotencia en los hombres y la hipotensión postural.SMLE puede ser descubierto por primera vez cuando la parálisis prolongada sigue el usode bloqueantes neuromusculares durante la cirugía.La exacerbación de la debilidad que se ha descrito tras la administración de antibióticosaminoglucósidos o fluoroquinolonas, magnesio, calcio antagonistas, y los agentes decontraste intravenoso yodado.Cáncer y SMLEEl cáncer está presente o descubiertos posteriormente en el 50-70% de los pacientes conSMLE. En el caso del cáncer de pulmón, los síntomas clínicos de SMLE puede preceder ala detección de la enfermedad subyacente. Los síntomas del cáncer subyacente, asícomo la "B" los síntomas del cáncer, puede estar presente.El tabaquismo y la edad de inicio son los principales factores de riesgo de cáncer enpacientes con SMLE. Duración de los síntomas es también un factor. Si el tumor no seencuentra dentro de los primeros 2 años después del inicio de los síntomas, el cáncer espoco probable. Por ejemplo, un paciente menor de 50 años en el inicio que no tiene un
  • 17. tumor descubierto después de 2 años de seguimiento cercano es poco probable quetenga un cáncer subyacente. Por otro lado, un fumador a largo plazo con el inicio SMLEdespués de los 50 años probablemente ha subyacentes del cáncer de pulmón.Examen físicoLa fuerza es usualmente reducido en los músculos proximales de las piernas y brazos,produciendo una marcha de pato y dificultad para elevar los brazos.El grado de debilidades generalmente leve, en comparación con lo reportado por el paciente. El examensensorial es normal, a menos de una neuropatía periférica coincidente está presente, queno es infrecuente en los pacientes con cáncer subyacente.Cierto grado de ptosis palpebral o diplopia, generalmente leve, se encuentra en el 25% delos pacientes. En ocasiones, dificultad al masticar, disfagia, disartria o está presente. Lamayoría de los pacientes tienen la boca seca, los ojos o la piel. Debilidad, estreñimiento,retención urinaria, constricción pupilar, sudoración, hipotensión postural, o los músculosrespiratorios pueden estar presentes. Las manifestaciones clínicas de la enfermedadmaligna subyacente (por ejemplo, caquexia) puede estar presente.Fasciculaciones,común en las enfermedades de las células del asta anterior, como la esclerosis lateralamiotrófica (ELA), están ausentes.En algunos pacientes, la fuerza puede mejorar después de hacer ejercicio y luegodebilitarse a medida que la actividad se mantiene. Este fenómeno se puede demostrar enaproximadamente la mitad de los pacientes con SMLE.También puede ocurrir en losmúsculos proximales de los pacientes con MG, sin embargo, pruebas repetidas demuchos grupos de músculos por separado pueden diferenciar las 2 enfermedades.Reflejos generalmente son reducidas o ausentes en SMLE. Con frecuencia pueden serprovocadas o agravadas por los que el paciente se contraen activamente el grupomuscular en cuestión de 10 segundos antes de la prueba de reflejo o por tocarrepetidamente los músculos. Un aumento en la actividad refleja después de la contracciónes un sello de SMLE.Consideraciones diagnósticasOtras condiciones que deben considerarse en el diagnóstico de síndrome miasténico deLambert-Eaton (LEMS) son las siguientes: Anemia Botulismo Caquexia Hipocalcemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hipotiroidismo y coma mixedematoso Neuropatía paraneoplásica Parálisis por garrapataDiferenciales Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en Medicina Física y Rehabilitación Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
  • 18. Dermatomiositis Miositis con cuerpos de inclusión Esclerosis Múltiple Miastenia Gravis Polimialgia Reumática en Medicina de Emergencia Polimiositis Atrofia Muscular EspinalConsideraciones de enfoqueEn el contexto de emergencia, muy pocas pruebas son de importancia en relación con elsíndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS), debido a que el diagnóstico no se realizaen el departamento de urgencias (SU). Sería razonable, sin embargo, tener en cuenta laspruebas básicas en cualquier paciente con cáncer que los informes de la debilidad y laboca seca. Estas pruebas básicas se incluyen los siguientes: Conteo sanguíneo completo Química básica Oximetría de pulsoOtras pruebas más específicas se ordenan como se indica (ver más abajo).Los ensayos de anticuerposDependientes de voltaje anticuerpos del canal de calcioAnticuerpos contra los canales de calcio voltaje-dependientes (VGCCs) han sidoreportados en un 75-100% de los pacientes que tienen cáncer SMLE pulmón de célulaspequeñas (SCLC) y en el 50-90% de los pacientes SMLE que no tienen cáncersubyacente.También se encuentran en menos del 5% de los pacientes con miastenia gravis (MG), enhasta un 25% de los pacientes con cáncer de pulmón sin LEMS, y, en algunos pacientesque no tienen SMLE pero tienen altos niveles de inmunoglobulinas circulantes (porejemplo, las personas con lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide).La sensibilidad y especificidad de la prueba de anticuerpos VGCC se ven afectados por lafuente del antígeno y el laboratorio de medición específicas del anticuerpo.Los informes indican que SOX1, un antígeno tumor inmunógeno en SCLC, pueden jugarun papel en la identificación de los pacientes mas con cáncer de pulmón. [2]Anticuerpos del receptor de acetilcolinaACh receptor (AChR) anticuerpos son los más comúnmente relacionados con la miasteniagravis (MG) y ocasionalmente se encuentran en títulos bajos en SMLE. Los únicosmétodos verdaderos de diferenciar de MG SMLE son la detección de anticuerpos AChR yla presencia de malignidad subyacente.Estudios de Imagen y broncoscopiaCPM es la neoplasia maligna más frecuentemente asociados con SMLE. En todos lospacientes adultos con LEMS, diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografíacomputarizada [TC] o resonancia magnética [MRI]) de tórax para la detección del cáncerse debe realizar. Estrategias de detección pueden ayudar a detectar pacientes con SCLCen SMLE recién diagnosticados y por lo tanto ofrecer un mejor enfoque de tratamiento.
  • 19. Si los hallazgos de imagen son negativas en un paciente con un riesgo sustancial depadecer cáncer de pulmón, la broncoscopia debe ser realizada.Si las dos imágenes y losresultados de la broncoscopia son factores inicialmente negativos y el riesgo de cáncer depulmón están presentes, la tomografía por emisión de positrones (TEP) debe serconsiderado. Si todos los resultados de los estudios de imagen son negativas en estospacientes, una evaluación periódica a partir de entonces se indica.En un gran estudio de cohorte, Titulaer et al seleccionados de tumores usando variosmétodos (CT, radiografía, 18 F-FDG PET (FDG-PET), broncoscopia o unamediastinoscopia) y encontró que la TC del tórax detecta el 93% de los tumores. [3]Los estudios de estimulación nerviosa repetitivaEstimulación nerviosa repetitiva (RNS) confirman el diagnóstico de SMLE demostrandohallazgos característicos (ver la imagen a continuación).Compuesto muscular potencialesde acción (CMAP) registró con electrodos de superficie suelen ser pequeños, a menudomenos del 10% de lo normal, y la caída en 1 - a 5-Hz RNS. Respuestas características a la estimulación nerviosa repetitiva enpacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton. (A) las respuestas producidas a partir demúsculo de la mano por la estimulación de los nervios a 3 Hz. La amplitud de la respuesta inicial esinferior al normal, y la respuesta es decremental. (B) Las respuestas, como en A, inmediatamentedespués de la activación voluntaria de los músculos durante 10 segundos. Amplitud se haincrementado. (C) Las respuestas de los músculos provocado por la mano de 20 Hz de estimulación delnervio durante 10 segundos. Amplitud de la respuesta es menos de lo normal al principio, más caídasdurante los primeros pocos estímulos, luego aumenta y, finalmente, se convierte en un valor más que eldoble inicial.Durante la estimulación de 20 a 50 Hz, que aumenta la CMAP en tamaño (es decir, lafacilitación) y característicamente se convierte en al menos dos veces el tamaño de larespuesta inicial. Un aumento similar en el tamaño de la CMAP se ve inmediatamentedespués de que el paciente voluntariamente contrae el músculo al máximo durante unossegundos (ver la imagen a continuación).
  • 20. Compuesto de potenciales de acción muscular provocada a partir demúsculo de la mano antes e inmediatamente después de la activación voluntaria máxima de losmúsculos durante 10 segundos. La amplitud es pequeña al principio, aumentando casi 10 vecesdespués de la activación.En casi todos los pacientes con LEMS, una respuesta a la estimulación nerviosadecremento de baja frecuencia se observa en los músculos de la mano. Este hallazgo noes específico de problemas y se puede ver en la MG y otras enfermedadesneuromusculares.En LEMS, la amplitud de la CMAP es baja en la mayoría de los músculosestudiados. Este hallazgo también es inespecífica y se observa con frecuencia en otrasenfermedades neuromusculares.La facilitación de más de 100% se ve en algunos pero no todos los músculos (o en todoslos pacientes) con SMLE. La facilitación de más de 50% en cualquier músculo sugiereSMLE. Sin embargo, estos resultados también pueden ser observados en la MG. Si lafacilitación es superior al 100% en la mayoría de los músculos estudiados o superior a400% en cualquier músculo, el paciente casi seguro que ha SMLE. Si la facilitación esinferior al 50% en todos los músculos estudiados, el paciente aún puede tener LEMS,especialmente si la debilidad ha estado presente durante un corto tiempo o el paciente hasido tratado parcialmente.Cuando SMLE es leve, la electromiografía (EMG) los resultados pueden parecerse a losde la MG, incluyendo amplitudes normales CMAP, la respuesta de decrecimiento de RNSa tasas bajas, y la facilitación poco.Una característica útil es que en LEMS, los hallazgosEMG suelen ser más graves que los hallazgos clínicos sugieren. Lo contrario es cierto confrecuencia en la MG.ElectromiografíaAguja electromiografíaConvencionales aguja de EMG en SMLE demuestra claramente inestable motorpotenciales de unidad, que varían en forma durante la activación voluntaria.Electromiografía de fibra únicaLa inestabilidad y el bloqueo de medida por EMG de fibra única se incrementanotablemente en LEMS, con frecuencia fuera de proporción con la gravedad de ladebilidad. En muchos platillos, el jitter y el bloqueo de disminuir a medida que aumenta latasa de disparo. Este patrón no se observa en todas las placas de extremo o en todos lospacientes con SMLE.
  • 21. Debido a la fluctuación y el bloqueo también puede disminuir a mayores tasas deactivación en algunos platillos de los pacientes con MG, este patrón no confirma undiagnóstico SMLE a menos que sea espectacular y he visto en la mayoría de losmúsculos.Edrofonio (Tensilon) pruebaPruebas con edrofonio (Tensilon) se puede realizar para ayudar a diferenciar SMLE deMG. Sin embargo, estas pruebas es muy subjetivo, y es de poco valor en el diagnósticode SMLE en el servicio de urgencias.La prueba se puede producir una mejora en la fuerza, pero rara vez es la respuesta enpacientes con SMLE tan notable como la típica respuesta de los pacientes con MG.Consideraciones de enfoqueIndividualmente adaptar el tratamiento para el síndrome miasténico de Lambert-Eaton(LEMS) sobre la base de la gravedad de la debilidad, la enfermedad subyacente (s), laesperanza de vida, y la respuesta al tratamiento previo. Es la mejor terapia encoordinación con el médico de atención primaria y los consultores apropiados.Si una neoplasia subyacente está presente (por ejemplo, el cáncer de pulmón de célulaspequeñas [CPM]), el tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque ladebilidad frecuentemente mejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay untratamiento SMLE adicional puede ser necesaria en algunos pacientes. Los tratamientostípicos para los pacientes con SCLC como la causa de su SMLE se incluyen la terapia decombinación con cisplatino y etopósido. Tanto a través de la modulación del tumor y suspropiedades inmunosupresoras directa, la quimioterapia no parece mejorar los síntomasde SMLE.En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe serconsiderado.Manejo inicialRara vez se inicia la terapia en el departamento de urgencias (SU). En general, antes deque comience la terapia médica, la miastenia gravis (MG) deben ser excluidos. Si eldiagnóstico está en duda, otro tipo de análisis o tratamiento de la MG se debe considerar.En la configuración de la disfunción eréctil, la amenaza más grave para la vida en estospacientes se los raros casos de insuficiencia respiratoria. En tales casos, el tratamientocomo en cualquier otro paciente: iniciar oxígeno suplementario; seguro por víaintravenosa (IV) el acceso y la intubación, si está indicado. Si la intubación sea necesario,el uso de los bloqueantes neuromusculares puede exacerbar aún más la debilidad y tenerefectos prolongados (ver Prevención de debilidad, exacerbando las drogas).Los pacientes que experimentan exacerbaciones agudas de la debilidad debe seradmitido para su análisis posterior y la terapia que se realiza mejor en una base depacientes. El tratamiento médico, incluyendo la inmunosupresión y plasmaféresis, puedeestar indicada (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).Evitar la debilidad, exacerbando las drogas
  • 22. Los medicamentos que con frecuencia la transmisión neuromuscular compromisoexacerbar la debilidad en SMLE. Competitiva agentes bloqueantes neuromusculares,como la d-tubocurarina y pancuronio, tienen un efecto exagerado y prolongado enpacientes con SMLE.Los síntomas iniciales de SMLE posible incluir debilidad prolongado o la administración dela apnea del siguiente de los bloqueantes neuromusculares durante la anestesia.Algunos antibióticos, sobre todo aminoglucósidos, fluoroquinolonas (por ejemplo,ciprofloxacino), y la eritromicina, tienen importantes efectos de bloqueoneuromuscular. Algunos antiarrítmicos (por ejemplo, la quinina, quinidina, procainamida) ybeta-adrenérgicos también empeorar la debilidad miasténica.Exacerbación de SMLE después de la administración de cualquiera de varios otrosagentes, como el magnesio y IV yodados agentes de contraste radiográfico, se hareportado en casos aislados. En general, los pacientes con SMLE deben ser observadospor el empeoramiento clínico tras el inicio de un nuevo medicamento.A menos que sea absolutamente necesario, evite los medicamentos que se sabe queperjudican la transmisión neuromuscular. En tales casos, un profundo conocimiento desus efectos nocivos potenciales se requiere.Tratamiento de la neoplasia subyacenteEn pacientes con cáncer, SMLE no suele ser la preocupación terapéuticas principales: lapreocupación principal es el cáncer. En consecuencia, cuando el diagnóstico de SMLE seconfirma, realice una búsqueda exhaustiva de una enfermedad subyacente con laradiografía y la tomografía computarizada (TC) de tórax, la broncoscopia y la tomografíapor emisión de positrones, posiblemente (PET).Si no se encuentra un tumor, de forma periódica una nueva búsqueda de neoplasiaoculta. Frecuencia de estas evaluaciones se determina por el riesgo del paciente decáncer.Los pacientes menores de 50 años sin antecedentes de tabaquismo a largo plazo tienenun bajo riesgo de malignidad asociada, sobre todo si la evidencia de la coexistencia deenfermedad autoinmune está presente.Vigilancia extensa para cáncer puede no sernecesario para estos pacientes.Los pacientes mayores de 50 años con antecedentes detabaquismo a largo plazo es casi seguro que subyacen SCLC.El tratamiento inicial debe estar dirigido a la neoplasia porque la debilidad frecuentementemejora con el tratamiento eficaz del cáncer. No hay un tratamiento SMLE adicional puedeser necesaria en algunos pacientes.La inmunoterapia de SMLE sin un tratamiento efectivo del cáncer subyacente por logeneral produce poca o ninguna mejoría en la fuerza. Una preocupación teórica es que lainmunosupresión puede reducir la supresión inmunológica del crecimiento del tumor.En los pacientes con SMLE que no tienen cáncer, inmunoterapia agresiva debe serconsiderado (ver Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático).Tratamiento farmacológico y el recambio plasmático
  • 23. Los datos limitados de estudios aleatorizados controlados que evaluaron diferentesintervenciones para SMLE están disponibles. Una revisión Cochrane identificó sólo cuatroensayos controlados de 3,4-diaminopiridina (DAP) y un único estudio transversal queexaminó el uso de inmunoglobulina IV (IgIV) y concluyó que no era limitado, pero demoderada a alta calidad de la evidencia sugieren la fuerza muscular mejora con estasintervenciones. [4]Todas las intervenciones de otros potenciales no han sido examinadasen ensayos controlados.El tratamiento farmacológico inicial para SMLE se realiza con sustancias que aumentan latransmisión de acetilcolina (ACh) a través de la unión neuromuscular, ya sea mediante elaumento de la liberación de ACh (por ejemplo, DAP [5] ) o por la disminución de la acciónde la acetilcolinesterasa (por ejemplo, piridostigmina). El tratamiento del cáncer asociadotambién puede disminuir la debilidad y otros síntomas.Si estos tratamientos no son efectivos y el paciente tiene debilidad relativamente leve,determinar si se justifica la inmunoterapia agresiva.Cuando dicho tratamiento se justifica,el intercambio de plasma (PEX) o altas dosis de IgIV puede ser utilizado inicialmente parainducir una rápida, aunque la mejora transitoria. Los inmunosupresores se debe agregarpara mayor mejoría sostenida, aunque existe una preocupación teórica de que lasupresión inmunológica del crecimiento del tumor por lo tanto se puede reducir en SMLEparaneoplásico.Prednisona y azatioprina, los inmunosupresores más utilizados, se puede utilizar solo o encombinación. Ciclosporina puede beneficiar a pacientes con SMLE que son candidatospara la inmunosupresión, pero no pueden tomar o que no responden bien a laazatioprina. La mejoría puede observarse plazo de un mes después del inicio de 02.01 dela ciclosporina, con la respuesta máxima observada habitualmente en 3-4 meses.PEX produce una mejoría en muchos pacientes con SMLE. La mejora es temporal amenos que el paciente está recibiendo inmunosupresión.Respuesta a PEX es a menudomás gradual en los pacientes con SMLE que en aquellos con MG. Respuesta máximapuede tomar varias semanas.Ciclos repetidos de PEX puede ser necesario para mantenerla mejora. PEX puede realizarse 4-6 veces más de 7-10 días, según se describe en losprotocolos estándar. Las complicaciones potenciales incluyen inestabilidad autonómica, lahipercalcemia y sangrado debido al agotamiento de los factores de coagulación.IgIV, teniendo en cuenta en un curso de 2 g / kg durante 2-5 días, también induce lamejoría temporal clínicamente significativa en muchos pacientes. [6]La frecuencia de lamejoría en la respuesta a ciclos repetidos de tratamiento no ha sido determinada.ConsultasEn los pacientes con debilidad crónica, la consulta con un neurólogo puede estar indicadoen la electromiografía (EMG), otro tipo de análisis, y el inicio de la farmacoterapia. Eldiagnóstico de SMLE se puede sospechar clínicamente, sino que debe ser confirmada porpruebas de electrodiagnóstico. Además, muchos de los medicamentos y terapias que handemostrado producir una mejoría clínica no son apropiados para el servicio deurgencias. En particular, además del tratamiento farmacológico, IVIG se ha demostradoque tiene resultados significativos. [6]Otras consultas apropiadas pueden incluir un oncólogo y un especialista en medicinafísica.
  • 24. Monitoreo a largo plazoIdealmente, el neurólogo del paciente o el médico de atención primaria deben coordinartodas las pruebas y procedimientos ordenados en forma ambulatoria.La fisioterapia y el ejercicio son una parte importante del régimen de ambulatorio paraayudar a mantener el tono muscular y fuerza. La debilidad de SMLE puede ser peorcuando aumenta la temperatura ambiente o cuando el paciente se encuentra febril. Lospacientes deben evitar las duchas o baños calientes. Enfermedad sistémica de cualquiertipo puede causar empeoramiento transitorio de la debilidadDistrofinopatíasFondoLa distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular más común que afectaa 1 de cada 3500 niños nacidos en todo el mundo. Aunque el nombre de Duchenne estáinextricablemente ligada a la distrofia muscular infantil más común, se Gowers quereconoció a sir Charles Bell para proporcionar la primera descripción clínica de la distrofiamuscular de Duchenne en su publicación 1830, el sistema nervioso del cuerpohumano.Otros, incluyendo a Edward Meryon en 1852 y Little John en 1853, describe lasfamilias de los niños con desarrollo motor retrasado, la ampliación de la pantorrilla, laprogresiva incapacidad para caminar, contracturas talón de cable, y la muerte a una edadtemprana.En una publicación de 1868, Duchenne se establecen los criterios de diagnóstico que sesiguen utilizando. Estos criterios incluyen (1) la debilidad con la aparición en las piernas,(2) hiperlordosis con marcha inestable, (3) la hipertrofia de los músculos débiles, (4) cursoprogresivo en el tiempo; (5) reducción de la contractilidad del músculo en la estimulacióneléctrica de avanzada etapas de la enfermedad, y (6) ausencia de la vejiga o disfuncióndel intestino, trastornos sensitivos, o una enfermedad febril.Gowers fue el primero en deducir de la base genética de la enfermedad y el primero endescribir a los pacientes con retraso en la aparición de la enfermedad. En 1962, Beckerpropuso que los pacientes menos sintomáticos refleja leves mutaciones en el gen de lamisma. Estos pacientes están clasificados como la distrofia muscular de Becker (BMD).En 1986, exactamente 100 años después de agudas observaciones de Gowers, Kunkelidentificó el gen de la distrofia muscular de Duchenne situado en la banda Xp21 y siemprela confirmación de la genética molecular del patrón de herencia ligada al cromosoma X. Elgen de la distrofia muscular de Duchenne fue nombrada la distrofina. Es el más granderegistrado gen humano que codifica para una proteína de 427 kd, la distrofina. Distrofinajuega un papel fundamental en la estabilidad del sarcolema. La investigación realizada porErvasti así como Yoshida y Ozawa en la década de 1990 arrojaron nueva luz sobre lacompleja asociación de la proteína distrofina, con una serie de proteínas transmembranay glicoproteínas, conocido como sarcoglicanos y dystroglycans. [1, 2]Otro similar de 395 kd proteína, conocida como la utrofina, también ha sidoidentificado. Esta proteína tiene una estructura similar a la distrofina y parece capaz derealizar algunas de las mismas funciones. Pesar de no existir cura para el distrofinopatías,sabiendo la causa genética y las funciones relacionadas con la distrofina ha sido
  • 25. inestimable en la creación de nuevas técnicas moleculares y farmacológicos para eldiagnóstico y tratamiento.FisiopatologíaProteína distrofina es parte integral de la estabilidad estructural de las miofibrillas. Sin ladistrofina, los músculos son susceptibles a daños mecánicos y se someten a ciclosrepetidos de necrosis y regeneración. En última instancia, la capacidad de regeneraciónse han agotado o inactivados.En la década de 1850, Edward Meryon utiliza un dispositivoharpoonlike pequeña para llevar a cabo biopsias musculares y describió el tejido de unpaciente afectado: "El rayado fibras primitivas elementales fueron destruidas por completoel elemento sarcous de ser difundida, y en muchos lugares, convierten en glóbulos depetróleo y. la materia granular, mientras que el sarcolema o túnica de la fibra elemental sehabía roto y destruido. " A fin de comprender cómo una mutación en el gen pueden causartal devastación, la conceptualización precisa de la estructura de la distrofina es necesaria.Proteína distrofina está codificada por el gen más grande descrita hasta la fecha. Queocupa casi el 2% del cromosoma X y casi el 0,05% de todo el genoma. El gen secompone de 79 exones y promotores ocho repartidas en 2,2 millones de pares base deADN genómico. Se expresa principalmente en el músculo liso, cardiaco y esquelético, conniveles más bajos en el cerebro.En el músculo, distrofina se expresa como una proteína de 427 kd-que consta de doscabezas globulares se ponga de una solución flexible en forma de barra central que une elcitoesqueleto de actina intracelular de la matriz extracelular a través de la complejadistroglicano. La proteína se organiza en cuatro dominios estructurales, incluyendo elamino-terminal de unión a la actina de dominio, un dominio central de la barra, una rica encisteína dominio y un dominio carboxi-terminal. Su extremo amino terminal insinúa con losfilamentos de actina subsarcolemales de las miofibrillas, mientras que los dominios ricosen cisteína de la asociada extremo carboxi-terminal con beta-dystroglycan así como loselementos del complejo sarcoglicano, todos los cuales están contenidos dentro de lamembrana del sarcolema. Beta-dystroglycan en anclas a su vez todo el complejo a lalámina basal a través de la laminina.
  • 26. Estructura del complejo distroglicano (adaptado de Ozawa et al). La organización molecular de los componentes integrales y periféricas delcomplejo distrofina y glicoproteína y nuevas proteínas implicadas en la distrofia muscular en el músculoesquelético.Deleciones o duplicaciones del gen de la distrofina que no perturben el marco de lecturapuede dar lugar a alteraciones de menor importancia en la estructura de la proteína y, porextensión, la función de la distrofina en especial, sobre todo si en el marco los cambios seencuentran dentro de las regiones amino-terminal o central . En contraste, las mutacionesque alteran el marco de lectura, incluyendo los codones de parada prematura, producir ungrave truncado, producto de la proteína completamente disfuncionales o ninguna proteínaen absoluto. Mutaciones puntuales vs marco de lectura. En contraste con lamayoría de las mutaciones punto, que por lo general conservan el marco de lectura, mutaciones decambio conducen a menudo a los productos de proteína truncada.La pérdida funcional de la proteína distrofina inicia una cascada de eventos, incluyendo lapérdida de otros componentes de la glicoproteína asociada a la distrofina desglosecomplejo, sarcolema con influjo de iones de calcio asistente, la activación de lafosfolipasa, daño celular oxidativo y, por último, mionecrosis.La evaluación microscópica en las primeras etapas de la enfermedad revela mionecrosisgeneralizada con la división de fibras (ver imagen abajo).Intercalados entre los miocitosestán muriendo las células fantasma, las conchas de los tejidos sanos queantes. Infiltración de células inflamatorias de las fibras necróticas se pueden observar enáreas particularmente agresiva de las biopsias musculares. Fibras que sobrevivenpresentan una variabilidad considerable y muchas veces demuestran los núcleosinternos.Conforme la enfermedad avanza, las fibras musculares están muertos disipado
  • 27. por los macrófagos y se sustituye por elementos de tejido adiposo y conjuntivo,transmitiendo una apariencia engañosamente saludable para el músculo(seudohipertrofia), en especial las pantorrillas y los antebrazos. Músculo distrófico (A = tricrómico de Gomori; B = hematoxilina yeosina [H & E] de manchas).EpidemiologíaFrecuenciaEstados UnidosDistrofia muscular de Duchenne es por lejos el más común durante la infancia la distrofiamuscular, que afecta a 1 de cada 3.300 niños con una prevalencia global de 63 casos pormillón. La prevalencia del fenotipo Becker es de 24 casos por millón. Un tercio de estoscasos se deben a mutaciones espontáneas, mientras que el resto se hereda de formaligada al cromosoma X dominante. Cuentas mosaicismo gonadal aproximadamente el20% de nuevos casos de distrofia muscular de Duchenne.La mortalidad / morbilidadDistrofia muscular de Duchenne es mucho más que una enfermedad de los músculosesqueléticos. Distrofina también se encuentra en el corazón, cerebro y músculo liso. Laúltima etapa de la fibrosis cardiaca puede llevar a la salida de fracaso y la congestiónpulmonar, una causa común de muerte.Además, la fibrosis cardíaca puede incluiralteraciones de la conducción y la miocardiopatía, que puede inducir arritmias fatales.Debilidad de los músculos esqueléticos puede contribuir a complicacionescardiopulmonares. Deformidad escoliótica de la atrofia muscular paravertebral asimétricoafecta la función pulmonar y gastrointestinal, que predisponen a la neumonía, insuficienciarespiratoria, y la mala nutrición. Disfunción del músculo liso como consecuencia de ladistrofina anormal o ausente, además de la inactividad, conduce a alteración de lamotilidad gastrointestinal, provocando estreñimiento y diarrea.En general, los pacientes con distrofia muscular de Becker tienen una variabilidad muchomayor fenotípicos, los pacientes pueden llegar a ser una silla de ruedas desde la edad de20 años o tan tarde como 70 años de edad.Disfunción motora por lo general es por lomenos una década más tarde que en la distrofia muscular de Duchenne. Una vez en sillade ruedas, los pacientes con distrofia muscular son mucho más susceptibles a las plagasde los sedentarios, los cuales incluyen la escoliosis, contracturas, úlceras por decúbito, yproblemas pulmonares. Cardiomiopatía también ocurre en pacientes con distrofiamuscular de Becker, y alteraciones de la conducción puede dominar el cuadro clínico, querequieren medicamentos, la implantación de un desfibrilador, o incluso de evaluación paratrasplante de corazón.A pesar de los avances significativos se han hecho en la comprensión de los fundamentosmoleculares de la enfermedad, distrofia muscular de Duchenne sigue siendo una
  • 28. enfermedad incurable con una tasa de mortalidad del 100%. Al igual que su presentaciónclínica, el pronóstico de los pacientes con distrofia muscular de Becker es variable, conpacientes que se ven menos afectadas en última instancia, morir de otras enfermedadesdespués de una vida casi normal.SexoDuchenne y la distrofia muscular de Becker afectan casi exclusivamente a los hombres acausa de un patrón de herencia ligada al cromosoma X.En raras ocasiones, la inactivación sesgada al azar de copias sanas del cromosoma Xlleva al fenotipo Becker / Duchenne en las mujeres que portan la mutación de distrofina.Las mujeres con síndrome de Turner (XO) o disomía uniparental o los que tienentranslocaciones entre los cromosomas X e autosómico similar se puede manifestar elfenotipo de Duchenne. Elevaciones de la creatina (CPK) se encuentran en el nivel de dostercios de las mujeres portadoras, la gran mayoría de los cuales son clínicamenteasintomáticos.EdadDistrofia muscular de Duchenne se manifiesta clínicamente en pacientes de 3-7 años, conel desarrollo de la lordosis, una marcha de pato, y el signo de Gowers. Seudohipertrofiaternero sigue 1-2 años más tarde. La mayoría de los pacientes en silla de ruedas a laedad de 12 años.La distrofia muscular de Becker sigue un curso mucho más variable, que se manifiesta encualquier momento desde los 3 años hasta la adultez avanzada.HistoriaMarcha de pato, que se manifiesta en niños de 2-6 años, es a menudo el primer síntomaen los pacientes con distrofia muscular de Duchenne y es secundaria a la debilidad de losmúsculos de la cadera cintura.A veces un niño puede llamar la atención médica debido a la elevación de las enzimashepáticas (AST, ALT), y en tales casos, el suero de la creatina quinasa CK y los nivelesde GGT deben ser controlados antes de las biopsias hepáticas de consideración. De vezen cuando un niño puede ser referido para el retraso del habla o problemas deaprendizaje, pero puede llegar a una mutación de distrofina. La mayoría de los niños condistrofinopatía tiene un coeficiente intelectual más bajo de una desviación estándar de lapoblación en general, pero sin duda existen muchas excepciones. La escasa formaciónintelectual, tales como problemas cognitivos (dificultades en el aprendizaje, trastorno pordéficit de atención con hiperactividad , trastorno obsesivo-compulsivo , trastornogeneralizado del desarrollo , mentalretardation ), se observa hasta en un 30% de lospacientes con distrofinopatía. Los niños con distrofia muscular Duchenne o Beckerrealizar todo mal en las pruebas de habilidades verbales y tienen dificultades en elprocesamiento de la información verbal compleja. [3]En algunos niños de esa edad o los jóvenes, los resultados de la miocardiopatía dilatadapuede conducir a diagnósticos provinciales como la miocardiopatía viral o idiopática,cuando en realidad una mutación de distrofina puede ser la razón subyacente.
  • 29. Debido a la espalda inferior y proximal debilidad de las extremidades, los padres suelennotar que el niño lleva en sus rodillas con el fin de estar, lo que se conoce como signo deGowers.signo de Gowers.La ampliación de la pantorrilla da la apariencia ilusoria de la fuerza, pero, de hecho, elagrandamiento de músculos de la pantorrilla son causados por la infiltración grasa yfibrosis de los músculos degenerados. Esto se ve en conjunto con más prominentecaminar de puntillas. A veces, un seudohipertrofia aparente también se observa en losantebrazos y la lengua.Sin embargo, otra explicación puede estar relacionada con lahipertrofia compensatoria de los terneros secundaria a la debilidad de los músculos tibialanterior, que tienden a ser afectadas antes y de manera destacada más.ContracturasDebilidad progresiva inexorable se ve en la musculatura proximal, inicialmente en lasextremidades inferiores, pero más tarde se involucran los flexores del cuello, los hombrosy los brazos.La vigilancia cardiaca deben ser implementadas en el momento del diagnóstico y debeincorporar más ecocardiografía ECG y la experiencia de cardiología pediátrica.Alrededor de la edad de 8 años, la mayoría de los pacientes notan dificultad para subirescaleras y la fuerza muscular respiratoria se inicia un descenso lento pero constante.Aproximadamente el tiempo que la deambulación independiente es más cuestionados, lacapacidad vital forzada comienza a disminuir gradualmente, dando lugar a los síntomasde la hipoxemia nocturna tales como letargo y dolores de cabeza temprano en la mañana.La escoliosis puede progresar más, especialmente cuando la silla de ruedas dependiente.Si una silla de ruedas y débiles profundamente, los pacientes desarrollan respiratoriaterminal o insuficiencia cardiaca, por lo general por los 20 años, si no antes. Ingestanutricional deficiente también puede ser una complicación grave en pacientes con severaen etapa terminal distrofia muscular de Duchenne.Algunas familias y los individuos se vuelven retraídos socialmente y puede impacto en lasalud psicosocial general. Familiares, financieras, de la escuela, la comunidad y losproblemas entre hermanos puede ser significativo.FísicoEn general, los músculos flexores del cuello, extensores de la muñeca, el cuádriceps, eltibial anterior, bíceps y tríceps son más afectados que los extensores del cuello, losflexores de la muñeca, deltoides, isquiotibiales, gastrocnemio y Solei.Los reflejos tendinosos profundos, que tienden a la pérdida paralela de las fibrasmusculares, poco a poco disminuyen y desaparecen en última instancia.A la edad de 10 años, el 70% de los niños están en problemas por las contracturas de lasbandas iliotibial, flexores de la cadera, y los talones. La mayoría están en silla de ruedasen ese momento, creando un círculo vicioso de la inmovilidad y la posterior formación decontracturas.
  • 30. Debilitamiento asimétrico de los músculos paravertebrales lleva a cifoescoliosis, que a suvez, compromete aún más la función pulmonar y gastrointestinal.Incapacidad para generar una tos fuerte subyace en el desarrollo de atelectasia conepisodios concomitantes de la neumonía.En comparación con distrofia muscular de Duchenne, Becker se manifiesta el fenotipolento (es decir, en edades comprendidas entre 10-20 años) y se desarrolla durante unlargo periodo de tiempo. La debilidad muscular es más suave que en la distrofia muscularde Duchenne, y seudohipertrofia becerro y las contracturas no son característicasinvariantes.A diferencia de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne que están en silla deruedas a la edad de 10 años, algunos pacientes con distrofia muscular de Becker escapaz de deambular de forma independiente más allá de la cuarta década de vida,algunos son capaces de deambular en la séptima década de vida.Mientras que la esperanza media de vida de los pacientes con insuficiencia renal levedistrofia muscular de Becker (es decir, ~ 40 años) ha disminuido en comparación con lade la población en general, la supervivencia de estas personas en la séptima u octavadécada de su vida no es inusual.CausasDuchenne y la distrofia muscular de Becker son causados por mutaciones en el gen de ladistrofina misma codificación. Las mutaciones que dan lugar a la ausencia o severa reducción de la proteína distrofina generalmente resultan en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que los que conducen a una reducción menos severa y / o expresión de un interno truncado, proteínas semifunctional generalmente resultan en la distrofia muscular de Becker. El tamaño de la mutación no siempre es un factor determinante de la gravedad. Por ejemplo, los codones de parada prematura puede ser un cambio en el ADN de una sola base. Existe una correlación con el tipo de mutación, la ubicación y gravedad. Supresiones, duplicaciones, y mutaciones de cambio de marco que resulta en la ausencia o el truncamiento de la proteína están asociadas con los fenotipos más graves visto en la distrofia muscular de Duchenne, mientras que en el marco mutaciones suelen dar lugar a un fenotipo menos severo se ve en la distrofia muscular de Becker. Las excepciones o atípicos clínicos desafiar estas generalizaciones y los investigadores creen que los genes modificadores pueden contribuir. El análisis de la ubicación de las deleciones se ha demostrado que los dominios amino- terminal, rica en cisteína y carboxi-terminal son esenciales para la función de la distrofina, mientras que el dominio de la barra central puede acomodar grandes dentro del marco supresiones. Grandes deleciones de uno o varios exones causan aproximadamente el 59% de la distrofia muscular de Duchenne y el 65% de los casos de distrofia muscular de Becker. Prematuro codón de parada mutaciones se encuentran en un 15%, las duplicaciones en el 5%, y el resto son causados por el marco de lectura, inserciones / supresiones, sitio de empalme, o mutaciones sin sentido. A pesar de que la mayoría de los casos de Duchenne y la distrofia muscular de Becker se transmiten en una conocida forma ligada al cromosoma X (la madre puede ser portadora del gen), una tercera parte son el resultado de una mutación espontánea, sin antecedentes familiares.Diferenciales Distrofia muscular congénita Miopatías congénitas
  • 31. Dermatomiositis / Polimiositis Trastornos del Metabolismo de Carbohidratos Emery-Dreifuss Distrofia Muscular Miopatías endocrinas Distrofia facioescapulohumeral VIH-1 Miopatías asociadas La enfermedad de Kennedy Miasténico de Lambert-Eaton Síndrome de Extremidades distrofia muscular Miopatías metabólicas Atrofia Muscular EspinalLaboratorio de EstudiosLa creatina fosfoquinasa (CPK) Este nivel es siempre mayor en los pacientes con distrofia muscular de Duchenne o la distrofia muscular de Becker, probablemente desde el nacimiento. A menudo se incrementa a niveles que son 50 a 100 veces el rango de referencia (es decir, tan alto como 20.000 mU / ml). En etapa avanzada DMD masa muscular muy poco queda para dar lugar a una elevación de la concentración sérica de CPK. Reconociendo que la historia natural de suero de CPK en la DMD se sabe que disminuyen con el tiempo, especialmente para los de más largo plazo los ensayos clínicos, es importante. Un niño o adulto joven con un nivel de CPK en el rango de referencia no es probable tener un distrofinopatía. La firme sospecha de la distrofia muscular de Duchenne en un niño con debilidad proximal y niveles muy elevados de CPK. Realizar más pruebas específicas de diagnóstico, incluyendo el análisis de mutación del ADN, para confirmar el diagnóstico subyacente (ver Otras pruebas).Estudios de imagenEscoliosis con frecuencia sobreviene en pacientes con distrofia muscular de Duchenne,sobre todo después de que se depende de la silla de ruedas. Las radiografías de lacolumna son importantes para la detección y evaluación del grado de deformidadescoliótica.Conforme avanza la enfermedad y la disnea se convierte en una queja, la radiografía detórax también puede convertirse en una parte de la evaluación.Más allá de imágenes para la escoliosis y la disnea, los estudios por imágenes son depoca ayuda para hacer el diagnóstico.Los estudios de imagen del cerebro suelen ser insignificantes.X de doble energía absorciometría de rayos es una técnica radiográfica para estimar ladensidad mineral ósea. Las personas con distrofinopatías puede haber acelerado laosteopenia / osteoporosis / riesgo de fractura, especialmente a largo huesos ycompresiones vertebrales, debido a la condición de sedentarismo, el riesgo de caídas, ladeficiencia de vitamina D, la deficiencia de ingesta de calcio, exposición solar pobre, y eltratamiento con corticosteroides crónica.Otras pruebasElectromiografía La electromiografía (EMG), aunque no de diagnóstico, el diagnóstico diferencial se estrecha de forma efectiva los procesos de exclusión de todo neurogénica como la atrofia muscular espinal. En general, los músculos proximales de las extremidades inferiores pueden presentar los hallazgos EMG más prominente. Un número suficiente de los músculos necesitan
  • 32. ser incluidos en la muestra para establecer la presencia de un proceso difuso, como una distrofia. Los hallazgos más reveladores se obtendrán en los músculos de la participación de intermedia con respecto a la debilidad. La unidad de motor potenciales de acción (MUAPs) en pacientes con distrofia muscular Duchenne o Becker son generalmente de corta duración, especialmente los más simples (es decir, nonpolyphasic) MUAPs. Amplitudes MUAP son variables (normal a la reducción) y por lo general son polifásico de la variabilidad de los diámetros de las fibras musculares, lo que resulta en la duración de MUAP más.Reclutamiento temprano de MUAPs puede ser visto. Si la pérdida de fibra muscular es grave, entonces lo que parece ser una pérdida de unidades motoras se puede ver con rapidez los picos de despido individual. Este último se distinguen de los procesos neurogénicos por su general más bajos que lo normal amplitudes y reducción de la superficie de los picos. Potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas, que representan de manera espontánea las fibras musculares despolarizantes privado de inervación nerviosa, se encuentran en la enfermedad activa como necrosis envuelve la placa motora o separa la placa terminal de otras partes de la fibra muscular. Estos pueden ser difíciles de ver en algunos músculos, que requieren mayor a la habitual configuración de la sensibilidad en el amplificador.El diagnóstico molecular Las personas con distrofia muscular Duchenne o Becker se puede detectar con fiabilidad y precisión de las muestras de sangre periférica en casi todos los casos. Si la eliminación no informativa / duplicación de las pruebas genéticas han dado como resultado, la secuenciación directa del gen de la distrofina es una opción viable. Otros métodos innovadores se han ideado para el diagnóstico no invasivo precisa. En la actualidad, la mayoría de los laboratorios utilizan amplificación de PCR múltiple para examinar la eliminación "puntos calientes", que representan aproximadamente el 59% de todas las mutaciones. Este método tiene una tasa de detección del 98% de las supresiones. Duplicaciones, que representan el 5% de las mutaciones, pueden ser detectados por diferentes técnicas cuantitativas, como Southern blot, PCR cuantitativa, hibridación de la sonda amplificable multiplex (MAPH), y la ligadura de múltiplex que dependen de la sonda (MLPA). Estas técnicas son también muy sensibles para la detección de eliminaciones. El tercio restante de las mutaciones están compuestos de secuencias subexonic, de los cuales 34% son mutaciones sin sentido, el 33% son el marco de lectura, el 29% son mutaciones del sitio de empalme, y el 4% son mutaciones sin sentido.Estas mutaciones pueden ser examinados para mediante el uso de técnicas como la desnaturalización de alto rendimiento de cromatografía líquida (DHPLC), de cadena simple análisis de polimorfismo de conformación con una sola condición de amplificación de los primers internos (SCAIP) o la detección de prácticamente todas las mutaciones (DOVAM), un robot mejorado de multiplexación método, o desnaturalización electroforesis en gel de gradiente. Recientemente, el 96% de las mutaciones en pacientes con distrofia muscular de Duchenne han demostrado ser no invasiva identificados mediante el uso de estas técnicas en un enfoque de tres niveles. Nivel 1 es la amplificación de PCR para detectar deleciones grandes, de nivel 2 se utiliza DOVAM para explorar rápidamente las mutaciones puntuales, y nivel 3 se utiliza para definir MAPH duplicaciones. Otras técnicas similares pueden ser sustituidos por cualquiera de los niveles. Por ejemplo, MAPH puede ser sustituido por Southern blot.Este mismo enfoque puede aplicarse también a la paciente con distrofia muscular de Becker. Mientras que la mayoría de
  • 33. estas técnicas fueron utilizadas originalmente para fines de investigación, muchos están ahora disponibles clínicamente. En los pacientes sin mutaciones detectables del gen de la distrofina, el diagnóstico requiere una biopsia muscular para la cuantificación de la proteína distrofina (ver biopsia muscular en los procedimientos).Para algunas familias de un niño descubrió que una mutación de distrofina, la biopsia muscular puede proporcionar información muy importante proteína distrofina, como el tamaño y el peso molecular de la abundancia con un Western Blot. Inmunomarcaje de las secciones de músculo congelado se puede permitir la identificación de epítopos.Esta información puede ofrecer un valor pronóstico si una mutación del ADN predice es dentro o fuera del marco como algunas predicciones de software de modelado y técnicas de secuenciación del ADN de hecho tienen un margen de error pequeño.Electrocardiograma y ecocardiograma Electrocardiograma (ECG) proporciona un medio sencillo para descubrir arritmias sinusales y también puede mostrar ondas Q profundas y elevadas olas derechas R precordiales. La ecocardiografía transtorácica proporciona una visión más clara y más dinámica del corazón, a menudo revelando ventrículos pequeños con la relajación diastólica prolongada. Un monitor Holter es valioso para las arritmias paroxísticas.CRM y gadolinio son las nuevas tecnologías no invasivas que mejor puede caracterizarlos cambios en el tejido cardíaco distrofinopatía y pueden implicar tratamientos anterioreso los regímenes profilácticos para estabilizar el corazón.De detección del portador La detección del portador es un aspecto importante de la atención y la evaluación de pacientes con distrofia muscular de Duchenne y la distrofia muscular de Becker y sus familiares. Una pequeña minoría de las mujeres portadoras presentan síntomas, pero incluso en estos pacientes sintomáticos, el diagnóstico correcto requiere pruebas adecuadas. Durante muchos años, CPK pruebas fue el mejor método para la detección de portadores, sin embargo, se erige en sólo dos tercios de las mujeres portadoras y los resultados pueden ser difíciles de interpretar en los grupos étnicos y raciales con los niveles de CPK elevada normalmente. Por ejemplo, los afroamericanos tienen un índice de referencia más altos que los blancos, los niveles de CPK de los afroamericanos pueden exceder el laboratorio-dijo de los límites normales sin la presencia de alguna patología. En familias en las que un varón afectado tiene una deleción conocida o duplicación del gen de la distrofina, las pruebas de estado de portador se lleva a cabo con precisión por las pruebas de posibles portadores de la misma deleción o duplicación, la ausencia de lo que generalmente los excluye como soporte. Estos métodos también se pueden utilizar en el diagnóstico prenatal, pero mosaicismo gonadal se produce en menos de 8% de las mujeres y un análisis de sangre negativos de ADN puede ser falsamente tranquilizadores Si los hombres afectados en la familia no están disponibles para su eliminación o la duplicación de pruebas, la mujer todavía se puede probar, pero la ausencia de una alteración del ADN no es excluyente como portadores. Obviamente, la presencia de una deleción o duplicación de una mujer siempre transmite el estado de portador. En familias en las que el hombre afectado no tiene deleción detectable o la duplicación, la inmunofluorescencia de la distrofina muscular se puede utilizar en algunos casos. Las mujeres portadoras deben mostrar un patrón en mosaico, con algunas fibras musculares
  • 34. ser normal y un poco de ser anormal. Esto está sujeto a errores de muestreo, y de nuevo, normal hallazgos de la biopsia no excluye el estado de portador. Por desgracia, la distrofina cuantificación inmunoblot, que es muy útil en los hombres afectados, no es útil en la detección de portadores, ya que incluso las mujeres portadoras de la enfermedad se manifiesta, pueden tener niveles dentro del rango de referencia.Si todo esto falla, el análisis de ligamiento comparando marcadores polimórficos del ADNen el cromosoma X de un paciente afectado con los de su madre o hermana de detecciónde los permisos de los portadores asintomáticos. Esto se puede realizar mediantetécnicas de PCR, sino que requiere la sangre de al menos un varón afectado en lafamilia. En ocasiones, los resultados son poco informativos (por ejemplo, si la madre eshomocigótica para todos los marcadores, discernir qué cromosoma X alberga el gendefectuoso es imposible).ProcedimientosBiopsia muscularA pesar de la especificidad del diagnóstico genético molecular, hasta el 10% de los niñoscon un cuadro clínico de distrofinopatías puede tener sin supresiones detectable en laspruebas de ADN. Por lo tanto, la biopsia muscular, mientras que suplantó como elestándar de criterio, sigue siendo una herramienta coadyuvante importante, tanto paracuantificar la cantidad de distrofina muscular, así como para la detección de portadoresasintomáticos de las mujeres. Dependiendo del propósito de la biopsia, la selección delsitio adecuado es crucial.Para la detección de mujeres portadoras, los músculos fuertes pueden presentar ningunapatología, y los músculos muy débiles pueden ser demasiado carente de fibras para unanálisis adecuado. Para los varones afectados, un músculo muy débil puede tener tejidoinadecuado para las pruebas de inmunoblot y de inmunofluorescencia. Además, laadquisición de tejido muscular de un músculo ya muy débil puede precipitar una mayordebilidad. Por lo tanto, el músculo ideal para la biopsia es la que es fácilmente accesible ypresenta debilidad moderada (es decir, tiene 80% de fuerza).Hay dos métodos disponibles para la evaluación de la distrofina en el tejido muscular. Inmunotinción del músculo utilizando anticuerpos dirigidos contra el dominio carboxi- terminales de la barra, y amino-terminales de la proteína distrofina muestra la ausencia de la coloración habitual del sarcolema en los niños con distrofia muscular de Duchenne. Los pacientes con distrofia muscular de Becker muestran una tinción más fragmentado y desigual de las regiones del sarcolema.(A) coloración normal de la distrofina. (B) Intermedio tinción de distrofina en un paciente con distrofia muscular de Becker. (C) En ausencia de distrofina tinción en un paciente con distrofia muscular de Duchenne. Algunos consideran que el método de laboratorio más precisos para la diferenciación de Duchenne de la distrofia muscular de Becker que el inmunoblot de homogeneizados de músculo. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne han disminuido notablemente ausente o cantidades de distrofina truncada, mientras que los pacientes con la proteína de distrofia muscular de Becker revelan moderadamente reducida
  • 35. cantidad de distrofina, que pueden ser más pequeños (es decir, la supresión del gen de la distrofina) o mayor (es decir, la duplicación de la gen de la distrofina) de lo normal. Correlación clínica es más importante, ya que hay excepciones a esta noción.Los hallazgos histológicosLas biopsias musculares son pocos tan instantáneamente reconocibles como las de lospacientes con distrofia muscular de Duchenne.Características de la distrofia muscular deDuchenne es una reminiscencia de un campo de batalla los tejidos después de unconflicto mayor, con las fibras musculares necróticas que cubrían el paisaje. Necrosismuscular generalizada conduce a las fibras anguladas, núcleos centrales, y una variaciónconsiderable tamaño de las fibras, con la regeneración de células en diferentes fases dela atrofia y regeneración.Las fibras que están demasiado dañados para regenerar puede ser vacío restos óseos ode células fantasma. Activa la regeneración de las fibras a menudo muestran citoplasmabasófilo, con núcleos grandes y nucléolos prominentes. Las fibras dañadas mostrar tinciónhistoquímica para reducir las enzimas oxidativas. Inicialmente, los macrófagos y racimode la diferenciación de 8 positivos (CD8 +) linfocitos T invaden necrosante las fibrasmusculares. Con el tiempo, esta respuesta celular es suplantada por la fibrosis yantiendomisio perimisial y reemplazo de tejido graso, que transmiten el aspectomacroscópico de seudohipertrofia.Además de análisis de ligamiento, inmunomarcación fluorescente de la proteína distrofinapuede ser una manera de diagnosticar el estado de portador en una familia sin delecióndel gen conocido o duplicación. Tinción de anticuerpos para las porciones de la moléculade distrofina en la membrana del sarcolema revela la notoria ausencia de varias partes delcomplejo distrofina.En los niños con distrofia muscular de Duchenne, el sarcolema es prácticamentedesprovisto de manchas (véase la sección C en la siguiente imagen). (A) coloración normal de la distrofina. (B) Intermedio tinción dedistrofina en un paciente con distrofia muscular de Becker. (C) En ausencia de distrofina tinción en unpaciente con distrofia muscular de Duchenne.En contraste, las mujeres portadoras presentan un patrón de mosaico más variable queconsiste en fibras normales y anormales.El análisis por inmunotransferencia de tejido muscular, disponible a través de loslaboratorios comerciales, puede determinar el tamaño y la cantidad de la molécula dedistrofina. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne no muestran la distrofina. Enpacientes con distrofia muscular de Becker, cantidades variables de distrofina estánpresentes, pero con un tamaño molecular alterado. Los portadores de Duchenne muscularmosaicismo presentan distrofia de la expresión de distrofina y suelen tener distrofinafuncional suficiente para estar dentro de los límites normales en la prueba de Westernblot, haciendo de este un método generalmente pobre para la detección de portadores.
  • 36. Atención médicaEstrategias terapéuticas para el distrofinopatías se pueden clasificar en tres gruposbasados en su enfoque: (1) el tratamiento farmacológico de apoyo, (2) la terapia de lainvestigación genética, y (3) la terapia de la investigación celular. La terapia génicaconsiste en métodos virales, plásmidos y oligonucleótidos basados en. La terapia celularcon mioblastos y utiliza técnicas de células madre. Las estrategias terapéuticas se aplicangeneralmente primero en distrofia muscular de Duchenne, con la idea de que losbeneficios pueden ser extrapolados a la distrofia muscular de Becker.Los enfoques degenes y células tienen más probabilidades de ser curativa, pero todavía están bajoinvestigación. Hasta que estas terapias moleculares se hacen clínicamente disponibles,terapias de apoyo se puede utilizar para proteger la masa muscular y la función y paraayudar a mejorar la calidad de vida.Terapias de apoyoAunque no hay cura todavía no existe para la distrofia muscular Duchenne o Becker, lostratamientos médicos y de apoyo puede tener un impacto positivo para reducir lamorbilidad, aumentar la calidad de vida y prolongar la vida útil. Por favor vea Treat-NMDrecomendaciones de estándares de cuidado para la distrofia muscular deDuchenne . Atención integral a niños y jóvenes con distrofinopatía puede ser fundamentaly algunos centros ofrecen multidisciplinario (diferentes especialidades pediátricas) einterdisciplinaria (coordinado) se acerca. Atención fragmentada y limitada no es óptimapara las personas afectadas por distrofinopatía, especialmente en la transición a laatención médica para adultos.La distrofia muscular no es sólo una enfermedad muscular. Nuevas directrices deatención se han publicado para niños y jóvenes con distrofia muscular de Duchenne yBecker que detalle el manejo multidisciplinario, incluyendo el papel de los corticoides, devigilancia específica cardiaca, respiratoria y la experiencia. [4] El tratamiento médicocomprobado para la distrofia muscular de Duchenne es corticosteroides, que sonconocidos para ayudar a proteger la masa muscular y la función y mejorar algunos de losaspectos secundarios de esta enfermedad, mejorando así la calidad devida.Deambulación independiente puede extenderse hasta tres años.La inflamación está implicada en la patogénesis de la distrofinopatías a pesar de que lamayoría de las biopsias en pacientes con distrofia muscular de Duchenne no muestrancélulas inflamatorias. Los corticosteroides se han utilizado durante más de 40 años concierto éxito para tratar a pacientes con distrofia muscular de Duchenne. El papel centralde la inflamación en la patogénesis de la distrofinopatías se sugiere por el hecho de queel uso de corticosteroides, como prednisona resultados, en la prolongación de ladeambulación, el mantenimiento de la fuerza y función, y el retraso en el desarrollo de laescoliosis. Los efectos secundarios son bien conocidas y entusiasmo temperamentomuchos médicos recomiendan su uso en niños pequeños, pacientes con problemas deaprendizaje o conducta, o cualquier paciente para su uso crónico. La comprensióndetallada de los mecanismos de acción de los corticoides en el cuerpo sigue siendo unmisterio grande.Hasta la fecha, los corticoesteroides son el único medicamento que ha demostrado unmodesto beneficio en la modificación del curso de la enfermedad. [5] La mejoría clínica seve como en sólo 1 mes después de comenzar el tratamiento y dura hasta 3 años. Losniños que dejan de corticoides por diversas razones, pronto volverá a la baja progresiónnatural de la enfermedad. La hipótesis es que la prednisona reduce la inflamación de
  • 37. tejidos, elimina las células citotóxicas, mejora la homeostasis de calcio y estimulamioblastos.Uno de ellos es saber si un niño con niveles elevados de los niveles séricos de CK esprobable que tenga contra Duchenne distrofia muscular de Becker, y si loscorticosteroides debe ser iniciado en cualquier situación. La biopsia de músculo con elanálisis de proteínas puede ser útil en esta determinación.Algunos médicos recomiendanesperar para empezar a corticosteroides y otros creen que si el signo de Gowers esvisible entonces el tratamiento de una dosis baja, régimen intermitente debe seriniciado. Las correlaciones genotipo-fenotipo en los casos de distrofinopatía handemostrado "atípicos" o excepciones a las reglas. Los estudios de biopsia de proteínas enlos niños pequeños se cree que proporcionan evidencia adicional para ayudar a predecirel fenotipo de Duchenne versus distrofia muscular de Becker, pero que no ha sidodemostrado de manera concluyente y otra vez, hay una pequeña proporción de losvalores extremos.En estudios retrospectivos y prospectivos, los corticoides (prednisona y deflazacort) sehan encontrado para ser asociado favorablemente con 3.2 años más de ambulaciónindependiente, reduce la necesidad o retraso de la cirugía de escoliosis, la disfunciónventricular reducido o estabilizado y mejora la función respiratoria. Estas medidasasociadas favorable en la distrofia muscular de Duchenne sin duda implican los beneficiosde los corticosteroides en la mejora de la calidad de vida y reducir la morbilidad y lamortalidad. Sin embargo, los efectos secundarios claramente significativa debe serdirigida y supervisada.Desafortunadamente, el uso crónico diario de corticosteroides puede causar aumento depeso, cataratas, osteoporosis, hipertensión, diabetes, retraso en la pubertad, retraso en elcrecimiento vertical, y problemas de conducta / el sueño. En días alternos de dosis deprednisona (0.75 a 1.5 mg / kg / d) puede ayudar a reducir el riesgo y la severidad deestos efectos secundarios.En la actualidad, un ensayo internacional de los regímenes dedosis de esteroides es la evaluación de prednisona 0,75 mg / kg / d en comparación condeflazacort 0,9 mg / kg / d versus prednisona 0,75 mg / kg / d (10 días, seguido de 10 díasde descanso). [6] La prednisona También puede aumentar la expresión de utrofina, unhomólogo de la distrofina, estimulando el promotor utrofina.Oxandrolona (Anavar o Bonavar) es un esteroide anabólico aprobado para su uso enEuropa, pero no está aprobado por la FDA en los Estados Unidos, se ha utilizado en ladistrofia muscular de Duchenne y puede tener un perfil de efectos secundarios másfavorable incluso menor aumento de peso en exceso. Oxandrolona ha mostrado unamayor promesa de otros esteroides anabólicos debido a su acción no sólo en losreceptores de andrógenos, sino también por cortisol antagonizar la unión a los receptoresde glucocorticoides para disminuir las vías catabólicas. Se ha utilizado con éxito enpacientes con VIH y las víctimas de quemaduras, lo que aumenta la masa corporal magra,y permanece a bordo durante 6 meses después de la interrupción del tratamiento.Además, este medicamento produce efectos androgénicos secundarios de menorimportancia sólo en los niños. Las pruebas preliminares clínicos en pacientes con distrofiamuscular de Duchenne que están recibiendo diariamente oxandrolona mostraron unamejoría en las pruebas de fuerza muscular, pero no en las pruebas funcionales encomparación con los controles. No se produjeron efectos adversos significativos sobre laprueba de 6 meses. Además, una ventaja sobre el uso de corticosteroides puede ser queel crecimiento de los sujetos no era más lento.
  • 38. Controversias aún existen con respecto a la edad para empezar los corticoides, loscriterios clínicos para empezar los corticoides, que con corticosteroides, que la dosis y lapauta de que (continua o intermitente regímenes diarios), y el momento de interrumpir loscorticosteroides.Calendario de vacunas es generalmente considerado como una razónpara mantener a raya los corticosteroides iniciar hasta 4 años de edad, pero no hay dudade que los niveles séricos elevados de CK están ya en el primer año de vida. La escasezde ensayos clínicos publicados rigurosa aclarar estas controversias y es de esperar en elfuturo estos estudios se ilumina.Algunos médicos reconocen que el uso decorticosteroides tiene un valioso papel. Sin embargo, la dosis ideal / régimen no puede seruniversal determinada edad en el desarrollo de un niño y pueden necesitar ser adaptadosindividualmente a las necesidades específicas del niño y el perfil de efectos secundariosnegativos.Los corticosteroides son más a menudo en la mañana con el desayuno. A veces, un diariobloqueador H2 como la ranitidina puede ser útil para la prevención de gastritis /úlcera. Las familias y los médicos deben tener cuidado de molestias abdominales.Además de las anormalidades del músculo esquelético, cardiomiopatía es también unproblema importante en las personas con distrofinopatía. [7] La extensión de la afectacióncardíaca y miocardiopatía resultante es a menudo un factor determinante del estadoclínico y el pronóstico a largo plazo, especialmente para los pacientes con Becker Ladistrofia. [8] Los corticosteroides han demostrado tener efectos favorables sobre la funcióncardíaca en la distrofia muscular de Duchenne. [9] Los estudios han demostrado que lareducción de la poscarga con inhibidores de la ECA en pacientes con y sin disfunciónventricular conduce a una mejor preservación del miocardio y la mejora de la funciónventricular y la geometría. [8] El perindopril, un inhibidor de la ECA, se ha informado quetienen una influencia positiva sobre la función cardíaca en una cohorte de pacientes enFrancia.[10] En modelos de ratones mdx, receptor de angiotensinógeno agentesbloqueadores pueden tener un papel favorable tanto en función del esqueleto y músculocardíaco. Los ensayos clínicos están garantizados.Ejercicio de exceso de celo o de formación puede acelerar la distrofia muscular y eldeporte suave o actividades (por ejemplo, la natación y de tres ruedas / bicicletas) sepueden fomentar. Con la supervisión de un fisioterapeuta con experiencia, que seextiende también es importante que los padres a incorporar en el régimen de su casa.La osteoporosis y las fracturas son también problemas importantes. [11] Una serie de casospequeños de 3 niños con distrofia muscular de Duchenne y la osteoporosis conocidosfueron tratados durante 1 año con alendronato semanal y diario de calcio con vitamina Dde doble energía absorciometría de rayos X fue seguido de de referencia a 6 meses y 1año. Este régimen de tratamiento fue encontrado para ser eficaz en la mejora de ladensidad mineral ósea;. Sin embargo, el estudio no abordó el impacto de este tratamientoen la prevención de fracturas de huesos largos o vertebral [12]Otros de la masa ósea dedrogas para mejorar pueden ser dignos de una mayor investigación, pero la investigaciónaún falta mucho en esta área.Un ensayo de 12 semanas en los niños con distrofia muscular de Duchenne con laadministración diaria de los agonistas a2-adrenérgicos, salbutamol, mostraron unincremento en la fuerza muscular en las pruebas de extensión de la rodilla, pero no hubodiferencias significativas en la función muscular.Los ensayos clínicos con antagonistas delcalcio no han mostrado beneficios. Sin embargo, dantroleno, un medicamento que evita la
  • 39. liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico, ha demostrado un efecto beneficiosoleve.Otros tratamientos farmacológicos, como la ciclosporina, la modulación de las citoquinasTNF-a, con, la regulación de óxido nitroso, y mitógenos, se están investigando, pero laevidencia actual no demuestra un beneficio significativo. Un estudio demostró que lacombinación de prednisona con ciclosporina A, o el uso de ciclosporina A en forma demonoterapia, aunque es segura y bien tolerada, no mostró la fuerza muscular o mejorarlas capacidades funcionales. [13] La mayoría de los tratamientos no han demostrado unbeneficio tan importante como la de la prednisona .La atención de apoyoLa atención de apoyo se requiere un enfoque coordinado en equipo y multidisciplinarioque incluye médico de atención primaria, neurólogo, neumólogo, cardiólogo,endocrinólogo, un fisioterapeuta, ortopedista, experto en movilidad, nutricionista, cirujanoortopédico, un trabajador social, asesor genético, un psicólogo / psiquiatra, el equipo decuidados paliativos, y personal de la escuela (incluyendo maestros, consejeros yenfermeras). Juega un papel fundamental en la maximización de la situación funcional y el tono, así como en el retraso de la dependencia de silla de ruedas.o Diaria conjunta de ejercicios de estiramiento a prevenir la aparición de contracturas debilitantes.o Férulas nocturnas pueden tener una influencia favorable.o El uso juicioso de las cirugías de la liberación del tendón puede prolongar la ambulación por hasta 2 años.o Llaves, como las ortesis de tobillo-pie y órtesis de rodilla-tobillo-pie, pueden ser complementos para prolongar el período de movilidad y retrasar la dependencia de silla de ruedas. Mantener la capacidad de soporte, incluso sin la movilidad, retrasa la aparición de contracturas múltiples y escoliosis. Esto puede requerir la elaboración de mecanismos de refuerzo y, a menudo se tolera mal y caro. Debido a los retrasos refuerzos pero no impide que el resultado final, esta opción es menos frecuente que persigue ahora que en el pasado. Una vez que la dependencia de silla de ruedas se hace más prominente, la atención se desplaza a la profilaxis contra las consecuencias nocivas de la inmovilidad.o El propio presidente debe ser elegido con cuidado y adaptado a las necesidades del paciente.o Amortiguación estratégica reduce la incidencia de las úlceras por presión, con desglose asistente piel, que a menudo se producen en las regiones sacra y coccígea. Los dispositivos de adaptación, tales como mesas de sillas de ruedas especialmente diseñadas y las tablillas de bolas y maximizar la movilidad de la extremidad superior en los músculos que no pueden resistir la gravedad. Una cuidadosa monitorización de la función pulmonar es necesario. [14]La capacidad vital forzada (FVC), proporciona un medio racional para decidir cuándo el paciente se beneficiaría de la ventilación asistida. Insuflador, exsufflator o tos dispositivos de asistencia, se cree que reducen enormemente el riesgo de neumonías / hospitalizaciones y mejorar la salud pulmonar. Los estudios del sueñoo Presión respiratoria positiva continua (CPAP) y la más fisiológica de presión de aire positiva binivel (BiPAP) son las dos grandes opciones en este sentido, los cuales son mínimamente invasiva y fácil de usar.
  • 40. o El uso diario de espirómetro reduce la atelectasia y la neumonía.o Los rayos X se utilizan para controlar curvatura de la columna debido a la escoliosis afecta negativamente a la capacidad respiratoria. Instrumentación espinal o incluso la fusión puede ser necesaria si de serie de rayos X revelan el empeoramiento de la curvatura de la columna. A medida que la enfermedad sigue avanzando, más tecnología de apoyo ventilatorio no invasivo y opciones invasivas incluyen la traqueotomía con o sin ventilación mecánica. Modificaciones en la dieta puede prevenir el aumento excesivo de peso, con su esfuerzo empleado en las transferencias y la función pulmonar.Gran interés en los nutracéuticos con propiedades antioxidantes y antifibróticos han sido muy buscados por las familias de distrofia muscular de Duchenne. El atractivo de evitar problemas reglamentarias de la FDA en los nutracéuticos es limitado por el mercado menos estricto y no reglamentada relativa de los suplementos dietéticos que las reclamaciones / etiquetas no están sujetos a las normas y las inspecciones de la FDA aprobó las drogas. Cuestiones en este ámbito incluyen la impureza de los compuestos vendidos como productos nutracéuticos. A veces las etiquetas de productos nutracéuticos pueden afirmar que tienen un compuesto activo en lo que en realidad no es incluido, y, en otros casos, la preocupación puede ser lo que otros compuestos adicionales (contaminantes) se pueden incluir que no se mencionan en el etiquetado. En última instancia, sin embargo, las discusiones sensibles sincero y profundo con los pacientes y sus familias son importantes en la toma de decisiones sobre la prolongación de la vida al tiempo que maximiza la calidad de vida. El apoyo familiar es un elemento importante pero compleja y poco apreciada en toda estrategia terapéutica.o Los psicólogos han observado el desarrollo de una relación extraordinariamente estrecha entre madres e hijos afectados, a menudo a expensas de los hermanos y cónyuges. Orientación familiar, mediante el fomento de una comunicación abierta y abordar las cuestiones no resueltas de los celos, la culpa y la ira, puede mejorar esta dinámica social.o Educar a la familia sobre el curso natural de la enfermedad e informarles sobre la disponibilidad de los grupos de apoyo siguen siendo tareas importantes del neurólogo.  Padres Distrofia Muscular Proyecto  Asociación de Distrofia Muscular  El tratamiento de la red NMD, neuromusculares  BeckerMD.org  BrainPOP, distrofia muscular de DuchenneCuidados especiales y transitorias proveedores de servicios de atenciónprimariaEl cuidado de transición es vital para que los niños con distrofinopatía, la distrofiamuscular de Duchenne, especialmente, va a crecer a los hombres con la atención médicadedicada a medida que alcanzan una asistencia general. Por desgracia, un reto será paralos proveedores de cuidado de adultos para tomar a los hombres con Duchenne o ladistrofia muscular de Becker, ya que es históricamente considerada una enfermedadpediátrica y algunos pacientes con distrofia muscular de Duchenne sobrevivir hasta laedad adulta.Nuevos enfoques integrales seguirá mejorando la historia natural de la distrofia muscularde Duchenne y mejorar la salud de todos los afectados por distrofinopatías. Como contantas otras enfermedades genéticas, mucha esperanza reside en los avances genéticos
  • 41. moleculares, y la mejora de los tratamientos tendrá como objetivo cambiar este desordenen una enfermedad crónica en lugar de uno que limita la vida.Investigación de terapia génicaInformación acerca de Duchenne y Becker ensayos clínicos se pueden explorar mediantela búsqueda de la distrofia muscular Duchenne o Becker en ClinicalTrials.gov para loscriterios de elegibilidad.Un componente clave para la posición de este campo de los ensayos clínicos es para laspersonas con distrofia muscular Duchenne o Becker para registrar en bases de datos delpaciente de modo que el acceso racionalizado mejor puede vincular los médicos,científicos y pacientes con las oportunidades de investigación. Algunos invaluable deDuchenne y la distrofia muscular de Becker registros en los que las personas puedenregistrar son los siguientes. El perfil DuchenneConnect permite a todos los que viven con distrofia muscular Duchenne o Becker para unirse al registro de pacientes DuchenneConnect, ofreciéndoles acceso a la información sobre nuevos tratamientos y ensayos, así como los recursos regionales y locales. El registro también se conecta con DuchenneConnect miembros a la base mundial de datos internacionales (TREAT-NMD Red neuromuscular). El proyecto distrofinopatía Unidos (UDP) Registro de pacientes dirigida por el Dr. Kevin Flanigan reúne información básica sobre los pacientes con Duchenne, Becker, y la distrofia muscular intermedia e invita a las familias a inscribirse en el registro UDP. Registrarse en UDP también se inscriba a los participantes en la base de datos internacional global (TREAT-NMD Red neuromuscular). Action Duchenne, DMD registro Para las familias fuera de los Estados Unidos, visite la red TREAT-NMD Neuromuscular . El TREAT-NMD Neuromuscular Red (TREAT-NMD) es una red de registro se centró en el diagnóstico de avanzada, atención y tratamiento para las personas con enfermedades neuromusculares en todo el mundo. TREAT-NMD mantiene los datos presentados a partir de todos los registros miembros. Haga clic en el enlace de registro de DMD de su país y luego se le registró con TREAT-NMD. Tener esta información en un solo lugar debe facilitar a los investigadores a realizar ensayos clínicos para estudiar estas enfermedades. Las personas con Duchenne / Becker distrofia muscular puede convertirse en un participante de TREAT-NMD uniendo su registro nacional correspondiente.El objetivo de la terapia génica es proporcionar ADN que codifica la distrofina o genesterapéuticos, tales como la utrofina, a los músculos. Esta estrategia es complicada debidoa la enorme extensión del gen de la distrofina y la dificultad de ingeniería de un sistemade prestación efectiva. En la actualidad, los vectores de entrega disponible no puedeacomodar el gen en su forma nativa.Los estudios funcionales del gen en los ratones mdx han demostrado que varias regionesde la proteína puede ser eliminado en varias combinaciones para generar altamentefuncional y mini-microdistrofina genes que tienen la ventaja de estar dentro de lascapacidades de clonación viral / plásmido.Estos microdystrophins mini-o puede serinsertado directamente en el músculo. El uso de ADN plásmido desnudo no provoca larespuesta antigénica vigorosa que los vectores virales hacer. El problema directamentecon la inserción de ADN en el músculo es saber la dosis exacta para producir unarespuesta clínica y de tener que insertar el ADN en varios músculos diferentes por
  • 42. separado en lugar de ser capaz de darle forma sistémica. Además, la evidencia muestraque las propiedades contráctiles de los músculos no se recuperan a pesar de lacorrección del defecto importante de la membrana subyacente. [6] El primer ensayo deEE.UU. prueba la eficacia de minidystrophins en los seres humanos comenzaron a finalesde marzo de 2006 en el Hospital Infantil de Columbus en Ohio."Booster" los genes están empezando a ser estudiada para aumentar el posible efectoterapéutico de estos microdystrophins mini-o. Terapia génica doble de las distrofinaspequeño con genes que crean un ambiente para el crecimiento muscular y laregeneración (incluyendo insulina factor de crecimiento-1 o los genes, como follistatinaque inhiben el crecimiento muscular miostatina regulador negativo de los factores) handemostrado que protege contra la contracción muscular inducida por el lesiones yaumentar la masa muscular en modelos animales, respectivamente. [6, 15] Además, lasobreexpresión de la enzima Galgt2 se ha demostrado en modelos animales para ser útilen el mantenimiento de la estabilidad de la membrana mediante la creación de uncomplejo utrofina-glicoproteína. [6] Los ensayos clínicos están previstas para evaluar laposible efectividad de estos tratamientos adyuvantes.Modificación de la distrofina endógeno es otra técnica de terapia génica se estáinvestigando. La mayoría de las mutaciones en la distrofia muscular de Duchenne causarun trastorno de la fase de lectura abierta durante la transcripción, lo que efectivamentecancela la traducción de una proteína distrofina funcional. Diferentes técnicas se puedeutilizar para volver a establecer un marco de lectura abierta mutante, resultando en unARNm de la distrofina funcional. Exón objetivo saltarse puede restaurar un marco delectura abierta por la modulación de la corte y empalme del gen de la distrofia muscular deDuchenne.En el caso de las deleciones únicas o múltiples y mutaciones puntuales, un algo más bajo,pero la transcripción en el cuadro, sería producido por saltarse una secuencia de exón enparticular. Esta terapia puede ser aún más eficaz en las duplicaciones debido a la posiblegeneración de un cierto tipo salvaje distrofina que se pierda uno o dos exones. Elmecanismo de salto de exón se basa en el uso de oligonucleótidos antisentido (AO). AOson pequeñas moléculas de ARN sintético que se unen a secuencias específicas dentrode la distrofina pre-mRNA.Esta técnica podría beneficiar el 70-80% de los pacientes con distrofia muscular deDuchenne, cuando un panel completo de los oficiales administrativos específicos ocócteles de AO para el tratamiento de todas las mutaciones distintas que se disponga dela distrofina. Los ensayos clínicos están en curso para evaluar la seguridad y latolerabilidad de este tratamiento. [6]Aproximadamente el 10% de los casos, la distrofia muscular de Duchenne y la mayoría delos casos distrofia muscular de Becker son causados por mutaciones sin sentido queinducen a codones de parada prematuros que causan la terminación prematura de latraducción. Los compuestos más prometedores capaces de suprimir la terminaciónprematura son los aminoglucósidos y PTC-124. Estos compuestos inducen ribosomas alos codones de parada prematura readthrough, como resultado de mutaciones sin sentido,por lo tanto, aumentando la expresión de la proteína distrofina. El agente oral PTC-124dosis / eficacia de la expresión upregulated proteína distrofina, lo que puede equivaler abeneficio de la humanidad motor funcional, queda por demostrar al igual que los efectossecundarios a largo plazo.
  • 43. Aunque los resultados prometedores obtenidos en los ratones mdx, los ensayos enhumanos con gentamicina no mostraron un aumento en la expresión de distrofina. PTC-124 ha demostrado ser superior a la gentamicina a través de lectura ribosomal in vitro . Enla actualidad, una eficacia de Fase 2b y estudio de seguridad en 165 sujetos está enmarcha para evaluar este compuesto. [6]Los factores de crecimiento también han sido probados como una estrategia paraaumentar la producción de proteínas en los músculos distróficos. En un ensayo clínicocon 7 pacientes con distrofia muscular de Duchenne, la hormona del crecimiento exógena(GH) produce efectos no deseados, catabólica probablemente secundario a un balancepositivo de nitrógeno inducida por la hormona. Mientras que GH tiene este efecto sobre elmúsculo esquelético, se ha demostrado que tiene un potencial efecto beneficioso en lacardiomiopatía distrofia muscular de Duchenne. Teniendo en cuenta estos resultadosmixtos, la utilidad de la GH en el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne sigueen duda.Por otro lado, el factor de crecimiento insulínico (IGF-1) puede ser útil en la protección dela masa muscular y la función. IGF-1 es un regulador de crecimiento muscular y tiene unprofundo efecto en la activación muscular y la proliferación de los precursores. Aumentodel IGF-1 en el ratón mdx mostraron una mejoría funcional, la restauración de la fuerzamuscular, y la reducción de la fibrosis. Aunque prometedores, otros estudios handemostrado que el IGF-1 puede desempeñar un papel clave en la proliferación ymetástasis de células cancerosas, y también la aparición de cáncer en los sereshumanos. IGF-1 no ha sido clínicamente probado en pacientes con distrofia muscular deDuchenne, pero estos ensayos pueden ser en el horizonte cercano.La inhibición de proteasas dependientes de calcio (calpainas) también puede proteger lamasa muscular. Se ha postulado que la homeostasis del calcio se altera en el músculodistrófico. Esta alteración en la homeostasis del calcio es causado por la actividad delmúsculo, que puede conducir a microlesiones de la membrana distrófica, lo que permiteun flujo anormal de calcio que podrían promover la muerte celular por la activación de lasproteasas. Las acciones de estas proteasas puede ser abortado por calpastatin, uninhibidor endógeno de calpainas. La expresión de calpastatins se puede aumentar con α2-adrenérgicos.Reglamento de la miostatina también puede ser otra alternativa para preservar la masamuscular y la función. La miostatina es un miembro del factor de crecimientotransformante (TGF), una superfamilia de crecimiento / factores de desarrollo, y es unpotente regulador, negativo de la masa muscular funcional. Deleciones del gen de lamiostatina causar hipertrofia de las células musculares. Un reporte de caso en labibliografía de un 4 y un niño de medio año de edad, nació con la miostatina nodetectables en su suero. Había músculo inusualmente grande en el nacimiento, sin otrasalteraciones detectables, incluyendo anomalías cardíacas. Un estudio fase I conanticuerpos antimyostatin inyecta en pacientes con distrofia muscular no dio lugar a lamejora en los músculos.Terapias celularesPor desgracia, los ensayos clínicos hasta la fecha no han mostrado resultados favorablescon el uso de trasplante de mioblastos o células madre en pacientes con distrofiamuscular de Duchenne. Mioblastos (células precursoras de músculo normales) se puedenintroducir en los músculos distróficos e incorporados a los miofibras pero la eficiencia de
  • 44. la transferencia y immunorejection siguen siendo problemáticas. El miofibra reciénformado puede llevar a una forma funcional del gen de la distrofina, que, con la ayuda dela transcriptasa inversa, puede resultar en la producción de una proteína distrofina normalque puede ser incorporado en el sarcolema.Aunque se muestra ser prometedor en el ratón mdx, los ensayos en humanos nomostraron ningún beneficio objetivo y los niveles de expresión fueron bajos. Estosresultados decepcionantes mismo ocurrió con el uso de trasplante de células madre. En laactualidad, ni la terapia se recomienda para su uso clínico.Futuras terapias molecularesTeniendo en cuenta los avances demostrado en modelos animales de distrofia muscularde Duchenne (MDX ratones y perros GRMD) y los ensayos de Duchenne ya distrofiamuscular humana clínicos, es lógico pensar que la cura definitiva, la reparación gen de ladistrofina de reemplazo / se hará realidad. Los desafíos científicos de superar son lassiguientes: la edad de intervenir, la eficiencia de reparación de genes en las células dealto porcentaje de músculo esquelético y cardíaco, la eficacia clínica de normalizarfuncionalmente a un niño con distrofia muscular de Duchenne, problemas inmunológicosde rechazo, a largo plazo efectos secundarios, a corto toxicidad a largo plazo.Teniendo en cuenta el tiempo necesario para establecer la dosis, la seguridad y eficaciade las nuevas técnicas de medicina molecular de las aprobaciones regulatorias (porejemplo, la FDA), las terapias de transición son necesarias para frenar la patogénesis dela deficiencia de la distrofina.Algunas áreas críticas para priorizar incluyen atenuar laacumulación de fibrosis, el mantenimiento de la salud general de los individuos afectados,el uso de medicamentos favorable y nutracéuticos, evitar los medicamentos nocivos oregímenes.Algunos en el campo creen que un tratamiento de combinación o cóctel de distrofiamuscular de Duchenne, será necesario ofrecer un enfoque multifacético óptima parafrenar la distrofia muscular.ConsultasPsicólogosEl asesoramiento genético El asesoramiento genético sigue siendo la única intervención para la prevención de la enfermedad. Iniciar el consejo genético poco después del diagnóstico se ha hecho. Las pruebas genéticas de la madre puede evaluar si la madre es portadora (estado de portador transmite un riesgo del 50% para cualquier futura descendencia masculina) o si la enfermedad del paciente surgió de una mutación de novo, lo que ocurre alrededor del 30% del tiempo. Mientras que las supresiones importantes distrofina puede ser detectada en las mujeres portadoras, el análisis de ligamiento en ocasiones se hace necesaria en casos de mutaciones puntuales más sutiles para demostrar que comparten la madre y el hijo del cromosoma X, lo mismo. Muestreo de vellosidades coriónicas y análisis de las células amnióticas permiten hacer un diagnóstico prenatal mediante pruebas de una deleción o duplicación conocidos, o por análisis de ligamiento.Estos procedimientos deben ser realizados después de la consejería extensa que involucra la discusión de las implicaciones de un resultado positivo, así como las opciones disponibles.
  • 45. El síndrome de Guillain-BarréFondoEl síndrome de Guillain-Barré (SGB) se puede describir como un conjunto de síndromesclínicos que se manifiesta como una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda condebilidad resultante y la disminución de los reflejos.Con la poliomielitis bajo control en lospaíses desarrollados, el EGB es la causa más importante de la parálisis flácida aguda.Aunque la descripción clásica de este síndrome es el de una neuropatía desmielinizantecon ascendente debilidad, muchas variantes clínicas han sido bien documentados en laliteratura médica. polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda es la formamás ampliamente reconocido en los países occidentales, pero las variantes conocidascomo motor axonal aguda neuropatía (AMAN) y aguda motor-sensorial neuropatía axonal(AMSAN) también son bien conocidos.Sobre la base de un espectro clínico de los síntomas y hallazgos, muchos creen que lossubgrupos estrictamente definidos de GBS existe. Sin embargo, estos subgrupos no sedistinguen fácilmente.GBS sigue siendo un diagnóstico realizado principalmente a través de la evaluación de lahistoria clínica y los hallazgos (ver clínica). Autoanticuerpos en suero no se miden deforma rutinaria en el diagnóstico diferencial de este síndrome, pero los resultados puedenser útiles en pacientes con un diagnóstico dudoso o una variante del GBS (véaseextensión tumoral).Aproximadamente un tercio de los pacientes requieren ingreso en una unidad de cuidadosintensivos, principalmente a causa de una insuficiencia respiratoria. Después de laestabilización médica, los pacientes pueden ser tratados en un examen médico general /neurológica del piso, pero sigue siendo importante mantener la vigilancia en la prevenciónde las complicaciones médicas respiratorias, cardiovasculares y otras. El tratamiento coninmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis puede acelerar la recuperación. (VerTratamiento).Antecedentes históricosEn 1859, Landry publicó un informe sobre 10 pacientes con una parálisisascendente. [1] Posteriormente, en 1916, tres médicos franceses (síndrome de Guillain,Barré y Strohl) se describen dos soldados franceses con la debilidad de motor, arreflexia,líquido cefalorraquídeo (LCR) albuminocytological disociación, y la disminución de losreflejos tendinosos profundos. [2] El síndrome identificado más tarde fue llamado elsíndrome de Guillain-Barré. Históricamente, el EGB fue un trastorno único, sin embargo,la práctica actual reconoce varias formas variantes.FisiopatologíaGBS es un post-infecciosa, inmunológica mediada por la enfermedad. Los mecanismosde inmunidad celular y humoral probablemente desempeñan un papel en su desarrollo. Lamayoría de los pacientes reportan una enfermedad infecciosa en las semanas previas a laaparición de este síndrome. Muchos de los agentes infecciosos identificados se cree queinduce la producción de anticuerpos que presentaban reacción cruzada con gangliósidosespecíficos y glicolípidos, tales como GM1 y GD1b, que se distribuyen a lo largo de lamielina en el sistema nervioso periférico. [3]
  • 46. El mecanismo fisiopatológico de una enfermedad antecedente y de GBS puede sertipificado por Campylobacter jejuni infecciones . [4, 5] La virulencia de C. jejuni se piensaque es sobre la base de la presencia de antígenos específicos en la cápsula que secomparten con los nervios.La respuesta inmune dirigida contra los antígenos lipopolisacáridos en la cápsula de C.jejuni como resultado anticuerpos que presentaban reacción cruzada con el gangliósidoGM1 en la mielina, lo que resulta en el daño inmunológico al sistema nerviosoperiférico. Este proceso se ha denominado mimetismo molecular. [6, 7]Los hallazgos patológicos en la EGB, incluyen la infiltración linfocítica de las raícesespinales y los nervios periféricos (los nervios craneales pueden estar implicadostambién), seguido por los macrófagos mediada, multifocal despojo de la mielina. Estefenómeno da lugar a defectos en la propagación de los impulsos nerviosos eléctricos, conla eventual ausencia o retraso profundo en la conducción, causando una parálisisflácida. La recuperación es normalmente asociado con la remielinización.En algunos pacientes con enfermedad grave, una consecuencia secundaria de lainflamación severa es la interrupción y la pérdida axonal. Un subgrupo de pacientespuede tener un ataque inmune primaria directamente en contra de los axones del nervio,con preservación de la mielina. La presentación clínica en estos pacientes es similar a ladel tipo principal.Subtipos del síndrome de Guillain-BarréDiversas variantes de este síndrome son reconocidos. Estos trastornos compartenpatrones similares de la evolución, la superposición de los síntomas, y la patogénesisprobable inmune. La recuperación varía.Un lindo polineuropatía desmielinizante inflamatoriaLa polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) subtipo es la forma másfrecuentemente identificado en los Estados Unidos. Por lo general, precedido por unainfección bacteriana o viral. Casi el 40% de los pacientes seropositivos para C.jejuni. infiltración linfocítica y macrófagos mediada por la desmielinización de nerviosperiféricos está presente. Los síntomas generalmente se resuelven con la remielinización.Neuropatía motora axonal agudaLa neuropatía axonal motora aguda (AMAN) subtipo es un trastorno puramente motor quees más frecuente en los grupos de edad pediátrica. [8]AMAN generalmente se caracterizapor debilidad simétrica, rápidamente progresiva y posterior fracaso respiratorio.Cerca de un 70-75% de los pacientes son seropositivos para Campylobacter. Lospacientes suelen tener altos títulos de anticuerpos contra gangliósidos (es decir, GM1,GD1a, GD1b). Inflamación de las raíces espinal anterior puede conducir a la disrupción dela barrera sangre-SNC. [6] Las biopsias muestran degeneración wallerianlike sininflamación linfocítica significativa.Muchos casos han sido reportados en las zonas rurales de China, especialmente en niñosy adultos jóvenes durante los meses de verano. [9]axonal casos puros pueden ocurrir másfrecuentemente fuera de Europa y América del Norte. AMAN casos también pueden serdiferentes de los casos de SGB axonal se describe en el Oeste.
  • 47. El pronóstico suele ser muy favorable. Aunque la recuperación es rápida para muchos, lospacientes con discapacidad grave con AMAN puede mostrar una mejoría en un períodode años. [10]Un tercio de los pacientes con AMAN puede ser en realidad Hiperrefléctica.El mecanismode esta hiperreflexia está claro, sin embargo, la disfunción del sistema inhibitorio a travésde interneuronas espinales pueden aumentar excitabilidad de las neuronasmotoras. Hiperreflexia se asocia significativamente con la presencia de anticuerpos anti-GM1. [1]Aguda del motor-sensorial neuropatía axonalAguda del motor-sensorial neuropatía axonal (AMSAN) es una enfermedad aguda graveque difiere de AMAN en que AMSAN también afecta a los nervios sensoriales y lasraíces. [11] Los pacientes suelen ser adultos.AMSAN menudo se presenta como motorrápida y severa y disfunción sensorial. Marcado perder músculo es característica, y larecuperación es más pobre que en los casos AMAN electrofisiológicas similares.Al igual que AMAN, AMSAN también se asocia con anteriores C jejunidiarrea. Loshallazgos patológicos muestran degeneración axonal grave de motor y las fibrasnerviosas sensoriales con desmielinización poco. [12]El síndrome de Miller-FisherEl síndrome de Miller-Fisher (MFS), que se observa en alrededor del 5% de los casos deGBS, clásicamente se presenta como la tríada de ataxia, arreflexia y oftalmoplejía. [13] Elinicio agudo de oftalmoplejía externa es una característica cardinal. [6] Ataxia tiende a estarfuera de proporción con el grado de pérdida de la sensibilidad. Los pacientes tambiénpueden tener debilidad en las extremidades leve, ptosis, parálisis facial o parálisisbulbar.Los pacientes con reducida o nula potenciales sensitivos de acción del nervio tibialy ausente reflejo H. [14]Anti-GQ1b anticuerpos son importantes en MFS, y tienen una especificidad y sensibilidadrelativamente alta para la enfermedad. [15] Las densas concentraciones de GQ1bgangliósidos se encuentran en el oculomotor, troclear y abducens los nervios, lo quepodría explicar la relación entre los anti-GQ1b anticuerpos y oftalmoplejía. Los pacientescon parálisis orofaríngea aguda llevar anti-GQ1b/GT1a anticuerpos IgG. [6] Larecuperación ocurre generalmente dentro de 1-3 meses.Neuropatía aguda panautonomicNeuropatía aguda panautonomic, la más rara variante de GBS, involucra tanto a lossistemas nerviosos simpático y parasimpático. Los pacientes tienen hipotensión posturalgrave del intestino, la vejiga y la retención, anhidrosis, disminución de la salivación ylagrimeo, y las anomalías pupilares. Afectación cardiovascular es común, y las arritmiasson una fuente importante de mortalidad. Motor importante o implicación sensorial esinsuficiente. La recuperación es gradual ya menudo incompletos.Sensitivo puro síndrome de Guillain-BarréUna variante de este síndrome sensitivo puro que se ha descrito en la literatura. Secaracteriza por un inicio rápido de la pérdida de la sensibilidad y arreflexia en un patrónsimétrico y generalizado. Estudios de punción lumbar muestran albuminocitológica
  • 48. disociación en el LCR, y la electromiografía (EMG) muestran signos característicos de unproceso de desmielinización en los nervios periféricos.El pronóstico es generalmente bueno. Inmunoterapia, como el recambio plasmático y laadministración de inmunoglobulinas intravenosas (IgIV), puede ser probado en pacientescon enfermedad severa o lenta recuperación.Otras variantesLa variante de la faringe-cervico-braquial de GBS se caracteriza por la debilidad de lasextremidades aisladas facial, orofaringe, cuello uterino, y la parte superior sin laparticipación de los miembros inferiores.Otras variantes inusuales clínicos con patrones restringidos de debilidad se observan sóloen casos excepcionales.EtiologíaGBS es considerado como un post-infecciosa, inmunológica mediada por la enfermedaddirigidas a los nervios periféricos. Hasta dos tercios de los pacientes la enfermedad quepadece un antecedente bacteriana o viral antes de la aparición de los síntomasneurológicos. [16, 17] Las infecciones respiratorias son más frecuentes, seguidas por lasinfecciones gastrointestinales. [18] La administración de ciertas vacunas y otrasenfermedades sistémicas también se ha asociado con el GBS. Los informes de casosexisten con respecto a numerosos medicamentos y procedimientos, sin embargo, sialguna relación de causalidad no está clara.En varios estudios, C. jejuni fue el patógeno más frecuentemente aislado.Estudios deserología en un estudio holandés GBS identificó 32% de los pacientes que ha tenido unreciente C. jejuni infección, mientras que los estudios en el norte de China documentótasas de infección de hasta el 60%. [9, 19]Síntomas respiratorios y gastrointestinales del tracto superior se puede observar con C.jejuni infecciones. C. jejuni infecciones también pueden tener un curso subclínico, lo queresulta en pacientes sin síntomas de infección reportados antes del desarrollo de estesíndrome. Los pacientes que desarrollan GBS después de un antecedente de C.jejuni infección suele tener un curso más grave, con una progresión rápida y unarecuperación prolongada, incompleta. Un fuerte asociación clínica se ha observadoentreC. jejuni infecciones y el motor y las formas puros axonal de SGB.La virulencia de C. jejuni se cree que resulta de la presencia de antígenos específicos enla cápsula que se comparten con los nervios. La respuesta inmune dirigida contralipopolisacáridos capsulares producen anticuerpos que presentaban reacción cruzada conla mielina que causa desmielinización.C. jejuni infecciones demostrar una asociación significativa con los anticuerpos contragangliósidos GM1 y GD1b. [20] A pesar de GM1 anticuerpos se pueden encontrar enpacientes con desmielinización de EGB, GM1 anticuerpos son más comunes en losgrupos de axones y inexcitables.Incluso en el subgrupo de pacientes con anticuerposGM1, sin embargo, las manifestaciones clínicas varían. La susceptibilidad del huésped esprobablemente un factor determinante en el desarrollo de este síndrome después de unaenfermedad infecciosa. [19]
  • 49. El citomegalovirus (CMV) es la segunda infección más comúnmente reportados anteriorEGB, dan cuenta de los factores desencadenantes virales más comunes de estesíndrome. El mencionado estudio holandés encontró CMV GBS a estar presente en el13% de los pacientes. [21]Las infecciones por CMV presentan como infecciones de las vías respiratorias,neumonías, enfermedades de tipo gripal y no específicos.Pacientes con SGB conanteriores infecciones por CMV con frecuencia tienen participación destacada de losnervios sensoriales y craneal. Las infecciones por CMV se asocia significativamente conanticuerpos contra el gangliósido GM2.Otros importantes, aunque menos frecuentemente identificados, los agentes infecciososen los pacientes con SGB incluyen virus Epstein-Barr (EBV),Mycoplasma pneumoniae y elvirus de la varicela-zoster. [22] Una asociación entre el SGB y aguda por virus deinmunodeficiencia humana (VIH) también está bien reconocidos. [1, 23, 24, 25, 26]Las infecciones por Haemophilus influenzae , Borrelia burgdorferi , para-influenza virustipo 1, virus de la gripe A, virus de la gripe B, adenovirus y virus del herpes simple se hademostrado en pacientes con EGB, aunque no con más frecuencia de lo que tienen en loscontroles. [27]Varios eventos, tales como la cirugía, trauma y embarazo, han sido reportados comoposibles desencadenantes de este síndrome, pero estas asociaciones siguen siendoprincipalmente anecdótica.VacunasLas vacunas han sido asociada a este síndrome, [28] por la asociación temporal. En lamayoría de los casos, sin embargo, ninguna relación causal definitiva se ha establecidoentre las vacunas y EGB (con la excepción de la vacuna antirrábica preparada a partir detejido cerebral infectado, y la vacuna contra la gripe porcina de 1976. Encuestasposteriores no han encontrado una incidencia significativamente mayor de GBS despuésde los programas de vacunación. [29, 27]Una revisión de todos los casos después de la vacunación de EGB de 1990-2005 noreveló un aumento en la mortalidad de los casos después de la vacunación de GBS encomparación con los casos por otras causas. [28]Un estudio de revisión de casos de GBS durante el 1992-1993 y 1993-1994 la temporadade influenza se encontró un riesgo relativo ajustado de 1,7 casos por 1 millón de vacunascontra la influenza. [30]Estudios recientes no encontraron evidencia de un mayor riesgo de GBS después de lavacuna contra la gripe estacional, o después del programa de vacunación masiva contrala gripe H1N1 2009. [31, 32, 33] Esto se ve apoyado por un estudio realizado por el CentroChino para el Control de Enfermedades en las que 89,6 millones de dosis de la vacunafueron administradas del 21 de septiembre de 2009 hasta el 21 de marzo 2010. Esteestudio también observó ninguna evidencia de un aumento en el riesgo de SGB despuésde la vacunación contra la gripe H1N1. [34]Además, un estudio realizado por Dieleman et al investigaron la asociación entre el virusgripal A (H1N1) 2009 la vacuna y el SGB en 104 pacientes en 5 países europeos. Ajustarpor los efectos de la enfermedad influenzalike / infección de las vías respiratorias,
  • 50. vacunación contra la gripe estacional, y el tiempo del calendario, los autores concluyeronque no hubo un aumento del riesgo de aparición de GBS después de recibir la vacunacontra la influenza pandémica. [35]Los estudios epidemiológicos de Finlandia y el sur de California no para validar un estudioanterior retrospectiva de Finlandia, que sugiere una relación de causa-efecto entre lavacuna oral contra la poliomielitis y el SGB. [36, 37]En contraste, un estudio brasileño sugiereque, sobre la base de una asociación temporal entre la vacuna y la aparición de estesíndrome, la vacuna rara vez se pueden correlacionar con el GBS. [38]Los datos de un estudio a gran escala epidemiológica reportó una disminución de laincidencia después de la administración de GBS de las vacunas que contienen toxoidetetánico, en comparación con la población de referencia. [39]Un estudio epidemiológico no mostró ninguna asociación epidemiológica concluyenteentre el SGB y la vacuna contra la hepatitis B. [40]Un gran estudio de América Latina de más de 2000 niños con SGB después de unprograma de vacunación masiva contra el sarampión en el período 1992-1993 no logróestablecer una relación causal estadísticamente significativa entre la administración de lavacuna contra el sarampión y la EGB. [41]Un informe de los Centros de EE.UU. para el Control y Prevención de Enfermedades(CDC) sugiere que los receptores de la vacuna antimeningocócica conjugada Menactrapueden estar en mayor riesgo de GBS. [42]Los informes de casos existen en relación con el grupo A estreptococos las vacunas y lavacuna contra la rabia. Sin embargo, pruebas concluyentes estadísticamente significativafalta.MedicamentosEn un estudio de casos y controles, los pacientes con SGB reportado con mayorfrecuencia a la penicilina y el uso de drogas antiespasmódicos, y el uso deanticonceptivos orales con menos frecuencia. No hay definida relación causa-efecto hasido establecida. [43]Los informes de casos existen en el ámbito de los agentes de necrosis tumoralantagonista del factor que se utiliza en la artritis reumatoide. [44, 45, 46, 47] Los informes decasos existentes en relación con la estreptoquinasa, la isotretinoína, danazol, captopril, eloro, y la heroína, entre otros.Otras asociacionesLos informes de casos citan las asociaciones entre las cirugías gástricas bariátrica y otros,el trasplante renal, y la anestesia epidural. [48]Asociaciones anecdóticos incluyen el lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, linfoma, yla mordedura de serpiente.Factor de necrosis tumoral alfa-polimorfismos con una mayor expresión se asocia amuchas enfermedades autoinmunes e inflamatorias, y puede aumentar la susceptibilidada axonal subtipos de GBS. Sin embargo, el papel de estos polyphorphisms de GBS siguesiendo poco claro y justifica una investigación adicional. [49]
  • 51. EpidemiologíaEstadísticas de Estados UnidosLa incidencia anual del SGB es 1,2-3 por cada 100.000 habitantes, por lo que GBS es lacausa más común de parálisis flácida aguda en los Estados Unidos. [1, 2, 23, 50] En los gruposde edad comparando la tasa media anual de hospitalizaciones en los Estados Unidosrelacionada con el incremento de GBS con la edad, siendo de 1,5 casos por 100.000habitantes en personas de menos de 15 años y un máximo de 8,6 casos por 100.000habitantes en personas de 70-79 años. [51]Personal militar de EE.UU. tienen un riesgo ligeramente mayor de GBS en comparacióncon la población general. Antecedente de un episodio de gastroenteritis infecciosa fue unfactor de riesgo significativo para el desarrollo de este síndrome entre el personalmilitar. [18]Estadísticas internacionalesGBS se ha reportado en todo el mundo. [52, 53] La mayoría de los estudios muestran cifrasde incidencia anual similares a las de los Estados Unidos, sin agrupacióngeográfica. AMAN y AMSAN se producen principalmente en el norte de China, Japón yMéxico, y que comprenden por ciento del 5-10% de casos de GBS en los EstadosUnidos. [54] aguda polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria cuentas de hasta el90% de los casos en Europa, América del Norte , y el mundo desarrollado.Los estudios epidemiológicos de Japón indican que, en esta región, un mayor porcentajede casos de SGB se asocian con antecedentes de C. jejuni infecciones y un númeromenor están relacionados con antecedente de infección por CMV en comparación con lade América del Norte y Europa.Del mismo modo, se ha informado de que el 69% de loscasos de GBS en Dhaka, Bangladesh, tienen evidencia clínica de antecedentes de C.jejuniinfección. [24]Raza, sexo, edad y relacionados con la demografíaGBS se ha reportado en toda la comunidad internacional, no existe predominio racial. EnAmérica del Norte, Europa Occidental y Australia, la mayoría de los pacientes con SGBcumplir con los criterios electrofisiológicos de polineuropatía desmielinizante. En el nortede China, hasta el 65% de los pacientes con SGB axonal han patología. [9]GBS tiene una relación hombre-mujer de 1.5:1; preponderancia masculina se veespecialmente en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, un estudio epidemiológicosueco informó que las tasas de disminución de GBS durante el embarazo y el aumento enlos meses inmediatamente posteriores al parto.[55]GBS se ha informado de todas las edades, con el síndrome que ocurre en cualquiermomento entre la infancia y la vejez. En los Estados Unidos, la distribución del síndromede edad parece ser bimodal, con un primer pico en la edad adulta joven (edad 15-35años) y una segunda, más alta en personas de edad avanzada (edad 50-75 años). Losbebés parecen tener el menor riesgo de desarrollar GBS. [56]PronósticoAunque la mayoría de los pacientes con GBS hacer una buena recuperación, 12.2% deellos mueren por complicaciones relacionadas con la EGB, y un porcentaje significativo de
  • 52. los sobrevivientes tienen secuelas motoras persistentes. La tasa de mortalidad, peropuede ser inferior al 5% en los centros de atención terciaria con un equipo deprofesionales médicos que estén familiarizados con la gestión de GBS.Las causas de muerte son el síndrome de distrés respiratorio agudo, sepsis, la neumonía,la enfermedad tromboembólica venosa, y paro cardíaco. La mayoría de los casos demortalidad se deben a la inestabilidad autonómica severa o de las complicaciones de laintubación prolongada y parálisis. [57, 58, 59, 60] La principal causa de muerte en pacientesancianos con GBS es la arritmia.GBS asociado a las tasas de mortalidad aumentan significativamente con la edad. En losEstados Unidos, la tasa de letalidad oscila entre el 0,7% entre las personas menores de15 años al 8,6% en los mayores de 65 años. Datos de la encuesta ha demostrado que enpacientes mayores de 60 años o más, el riesgo de muerte es 6 veces mayor que la de laspersonas de 40-59 años y es 157 veces mayor que la de los pacientes menores de 15años. Aunque la tasa de mortalidad aumenta con la edad en hombres y mujeres, despuésde los hombres de 40 años tienen una tasa de mortalidad es 1,3 veces mayor que la delas hembras.GBS muertes relacionadas por lo general ocurren en pacientes dependientes delrespirador, como resultado de complicaciones como la neumonía, sepsis, síndrome dedistrés respiratorio del adulto, y, con menor frecuencia, la disfunciónautonómica. [61] enfermedad pulmonar subyacente y la necesidad de ventilación mecánicaaumenta el riesgo de muerte, especialmente en pacientes de edad avanzada. Duración dela estancia hospitalaria también se incrementa con la edad, debido a la gravedad de laenfermedad y complicaciones médicas asociadas.La mayoría de los pacientes (hasta un 85%) con GBS lograr una recuperación completa yfuncional dentro de 6-12 meses. La recuperación es máxima a los 18 meses. [62] Lasestimaciones indican un 15-20% de los pacientes de moderado déficit residual, y el 1-10%se quedan con discapacidades graves.Aunque la prevalencia exacta es incierta, hasta 25,000-50,000 personas en los EstadosUnidos puede tener a largo plazo el déficit funcional de la EGB.La incidencia de secuelasneurológicas permanentes varía entre 10-40%. [63]Los pacientes pueden experimentar debilidad persistente, arreflexia, desequilibrio opérdida de la sensibilidad. Aproximadamente el 15.7% de los pacientes tienen secuelasneurológicas permanentes como pie caído bilateral, perdiendo parte intrínseca muscular,ataxia sensorial y disestesia.Los pacientes también pueden presentar a largo plazo lasdiferencias en la intensidad del dolor, fatiga y deterioro funcional en comparación concontroles sanos. [64]A falta de la muerte, el peor de los casos es tetraplejia en 24 horas con una recuperaciónincompleta después de 18 meses o más. El mejor de los casos es leve dificultad decaminar, con la recuperación en cuestión de semanas.El escenario habitual es ladebilidad de pico en 10-14 días con una recuperación en las últimas semanas ameses. Tiempo medio de un ventilador (sin tratamiento) es de 50 días.La velocidad de recuperación varía. Recuperación a menudo se lleva a cabo dentro deunas semanas o meses, sin embargo, si la degeneración axonal se ha producido, la
  • 53. recuperación se puede esperar que progresan lentamente durante muchos meses, porquela regeneración puede requerir de 6-18 meses.Los siguientes factores se han asociado con efectos adversos sobre los resultados en elSGB [65, 66, 67] : Anterior, las infecciones gastrointestinales La edad avanzada Pobres de la extremidad superior la fuerza muscular La estancia hospitalaria aguda de más de 11 días Unidad de cuidados intensivos requisito Necesidad de ventilación mecánica Consejo de Investigación Médica (MRC) La puntuación <40 Descarga a la rehabilitaciónLa aparición rápida progresión de la debilidad también se ha asociado con resultadosmenos favorables en muchos estudios, aunque en otros informes, retraso en el tiempomáximo a la discapacidad se ha demostrado ser un predictor independiente de malpronóstico a 1 año.Baja media de potencial de acción muscular compuesto (CMAP) amplitudes de menos de20% del límite inferior de la normalidad o la presencia de los nervios iniciales inexcitablesen estudios electrofisiológicos son otros predictores de peores resultadosfuncionales. Persistencia de una CMAP media baja en las pruebas posteriores (> 1 mesdespués del inicio) se traduce en una sensibilidad aún mayor y la especificidad de laspruebas que tiene la prueba inicial después de la aparición.Un estudio prospectivo, multicéntrico de Petzold et al sugiere que los niveles de líquidocefalorraquídeo de los neurofilamentos de alto peso molecular (HNF) de proteína, unaproteína axonal, son indicadores de pronóstico en el SGB. [68] Los investigadoresencontraron que entre los pacientes con SGB que sufrió un mal resultado ( se definecomo la incapacidad para caminar de forma independiente), el nivel de HNF mediana fuede 1,78 ng / ml, en pacientes con SGB que tuvo un buen resultado, el nivel medio fue de0,03 ng / ml.Aumento de los niveles CSF de enolasa neuronal específica y proteína S-100 B tambiénse asocian con una mayor duración de la enfermedad. [1]serológicamente, un aumento demás larga duración en la IgM anti-GM1 predice una recuperación lenta. [1]La presencia de la enfermedad pulmonar subyacente o manifestación de disautonomía notiene importancia pronóstica en el SGB.En un pequeño porcentaje (~ 10%) de los pacientes, una recaída aguda se produce trasuna mejoría inicial de estabilización o después del tratamiento.Algunos pacientes tambiéndemuestran las fluctuaciones de tratamiento durante su curso clínico. La recurrencia delsíndrome de Guillain-Barré es rara, pero se ha reportado en 5.2% de los pacientes. [69 70],No hay evidencia convincente de que la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o intercambiode plasma tiene un efecto significativo sobre la tasa de fracaso del tratamiento o derecaída aguda. [71] El riesgo de recaída parece ser mayor en pacientes en los que hahabido un después de iniciado el tratamiento, un curso de la enfermedad más prolongaday más condiciones médicas asociadas. Adicionales de intercambio de plasma otratamientos de IVIG a menudo produce una mejoría adicional. [72]
  • 54. Educación del pacienteLos pacientes con GBS y sus familias deben ser educados sobre la enfermedad, elproceso de la enfermedad, y el curso previsto. GBS es un evento con una influenciapotencialmente a largo plazo en los pacientes física y el bienestar psicosocial. [73, 74, 75] Laeducación familiar y la formación también se recomienda para prevenir complicacionesdurante las primeras etapas de la enfermedad y para ayudar a la recuperación de lafunción durante las etapas de rehabilitación.Para más información la educación del paciente, ver el cerebro y el Centro del SistemaNervioso , así como el síndrome de Guillain-Barré .HistoriaEl típico paciente con síndrome de Guillain-Barré (GBS), que en la mayoría de los casosse polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda (AIDP), presenta 2-4 semanas despuésde una enfermedad respiratoria relativamente benigna o enfermedad gastrointestinal delas quejas de los dedos disestesias y debilidad muscular proximal de la parte bajaextremidades. La debilidad puede progresar durante horas a días para involucrar a losbrazos, los músculos del tronco, los nervios craneales y los músculos de larespiración. Variantes del síndrome de Guillain-Barré puede presentarse como puradisfunción motora o disautonomía aguda.El tiempo medio de la función clínica nadir es de 12 días, con un 98% de pacientes quealcanzaron su punto más bajo en 4 semanas. Una fase de meseta de la persistencia delos síntomas, no cambia entonces sobreviene, días, seguido más tarde por mejoría de lossíntomas gradual. [76] La progresión de los síntomas más allá de ese punto hace eldiagnóstico en cuestión. Recuperación generalmente comienza entre 2-4 semanasdespués de la progresión cesa. [77] El tiempo medio de recuperación clínica es de 200días.DebilidadEl cuadro clínico clásico de la debilidad es ascendente y simétrica en la naturaleza. Lasextremidades inferiores están a menudo involucrados antes de las extremidadessuperiores. Los músculos proximales pueden estar involucrados antes que las másdistales. Tronco, bulbar y músculos respiratorios pueden verse afectados también.Los pacientes pueden ser incapaces de levantarse o caminar a pesar de su fuerzaoriginal, especialmente cuando oftalmoparesia o deterioro de la propiocepción estápresente. Debilidad de los músculos respiratorios con falta de aire puede estar presente.La debilidad se desarrolla en forma aguda y progresa durante días a semanas. Lagravedad puede variar desde una debilidad leve para completar tetraplejia coninsuficiencia respiratoria.Afectación de los nervios cranealesAfectación de los nervios craneales se observa en 45-75% de los pacientes con SGB. Losnervios craneales III, VII y IX-XII pueden verse afectados. Las quejas más comunespueden incluir los siguientes: Parálisis facial (pueden confundirse con la parálisis de Bell ) Diplopias
  • 55. Disartria Disfagia Oftalmoplejía Alteraciones pupilaresLa debilidad facial y orofaríngea por lo general aparece después de que el tronco y lasextremidades se ven afectadas. La variante de Miller-Fisher de GBS es único en el queeste subtipo se inicia con un déficit del nervio craneal. [78]Los cambios sensorialesLa mayoría de los pacientes se quejan de parestesias, entumecimiento, o similarescambios sensoriales. Síntomas sensoriales a menudo preceden a ladebilidad. Parestesias generalmente comienzan en los dedos del pie y la punta de losdedos, avanza hacia arriba, pero en general no se extiende más allá de las muñecas o lostobillos. La pérdida de la vibración, propiocepción, el tacto y el dolor distal puede estarpresente.Síntomas sensoriales suelen ser leves. En la mayoría de los casos, los hallazgosobjetivos de pérdida de la sensibilidad tiende a ser mínima y variable.DolorEn un estudio prospectivo, longitudinal del dolor en pacientes con SGB, el 89% de lospacientes reportaron dolor que es atribuible a este síndrome en algún momento durantesu enfermedad. En la presentación inicial, casi el 50% de los pacientes describen el dolorcomo intenso y angustiante. El mecanismo del dolor es incierto y puede ser un productode varios factores.El dolor puede ser consecuencia de una lesión directa del nervio o de laparálisis y la inmovilización prolongada.El dolor es más severo en la cintura escapular, espalda, nalgas y muslos y puede ocurririncluso con los más leves movimientos. El dolor es a menudo descrito como un dolorintenso en la naturaleza.Disestésico síntomas se observan en aproximadamente el 50% de los pacientes duranteel curso de su enfermedad. Disestesias con frecuencia se describen como ardor,hormigueo o sensación de shocklike y con frecuencia son más frecuentes en lasextremidades inferiores que en las extremidades superiores. Disestesias pueden persistirindefinidamente en el 5-10% de los pacientes.Otros síndromes de dolor en la EGB, incluyen los siguientes: Quejas Miálgica, con ternura los calambres musculares y locales El dolor visceral El dolor asociado con las condiciones de inmovilidad (por ejemplo, parálisis de los nervios de presión, úlceras de decúbito)La intensidad del dolor al ingreso se correlaciona mal con discapacidad neurológica alingreso y con el resultado final.Cambios autonómicosLa participación del sistema nervioso autónomo con la disfunción de los sistemassimpático y parasimpático se puede observar en pacientes con SGB.Cambios autonómicos pueden incluir los siguientes:
  • 56. Taquicardia Bradicardia Enrojecimiento de la cara Hipertensión paroxística La hipotensión ortostática Anhidrosis y / o sudoraciónLa retención urinaria debido a los disturbios del esfínter urinario pueden serobservados. Estreñimiento debido a la parálisis intestinal y alteración de la motilidadgástrica puede estar presente. Disfunción del intestino y la vejiga rara vez son lasprimeras conclusiones o persistente.Disautonomía es más frecuente en los pacientes con debilidad severa e insuficienciarespiratoria.Cambios autonómicos rara vez persisten en un paciente con SGB.La afectación respiratoriaTras la presentación, el 40% de los pacientes presentan debilidad respiratoria uorofaríngea. Las quejas típicas son las siguientes: Disnea de esfuerzo Dificultad para respirar Dificultad para tragar Dificultad para hablarLa insuficiencia respiratoria con apoyo respiratorio requerido se produce en hasta untercio de los pacientes en algún momento durante el curso de su enfermedad.Antecedente de enfermedadHasta dos tercios de los pacientes con SGB informe de una enfermedad antecedente oevento 1-3 semanas antes de la aparición de debilidad.Superior enfermedadesrespiratorias y gastrointestinales son las condiciones más comunes. [16, 18] Los síntomasgeneralmente se resuelven en el momento en que el paciente presenta la enfermedadneurológica.Campylobacter jejuni es el organismo principal causantes identificados en la mayoría delos estudios y es responsable de casos de AIDP y neuropatía motora axonal aguda(AMAN). En un importante estudio, las enfermedades diarreicas anterior se habíaproducido en el 60% de los pacientes con SGB axonal (por las pruebas neurofisiológicas).Vacunas, intervenciones quirúrgicas, y el trauma se han reportado para desencadenar eldesarrollo de este síndrome. [28] Gran parte de esta información es anecdótica, a pesar dela vacunación con la vacuna contra la gripe administrada en 1976, ha demostradoaumentar el riesgo de contraer GBS a una pequeña pero definida, el grado. Vacunaantirrábica preparada a partir de tejido cerebral infectado también se encontró que teníauna asociación con GBS. Los estudios de otras vacunas, sin embargo, no han mostradouna relación significativa entre estos medicamentos y GBS. [29, 35]Examen físicoArritmias cardíacas, incluyendo taquicardias y bradicardias, se puede observar comoresultado de la participación del sistema nervioso autónomo.Taquipnea puede ser unsigno de la disnea en curso e insuficiencia respiratoria progresiva.
  • 57. Labilidad de la presión arterial es otra característica común, con alteraciones entre lahipertensión y la hipotensión. La temperatura puede ser elevada o baja.Examen de las vías respiratorias puede ser notable por el esfuerzo inspiratorio pobres osonidos disminuido aliento. En el examen abdominal, la escasez o ausencia de ruidosintestinales sugiere íleo paralítico. Sensibilidad suprapúbica o sensación de plenitudpuede ser sugestiva de retención urinaria.Examen neurológicoLa debilidad facial (séptimo par craneal) se observa con mayor frecuencia, seguido de lossíntomas asociados a los nervios craneales VI, III, XII, V, IX y X. La participación de losresultados de los músculos faciales, la orofaringe y ocular de parálisis facial, disfagia,disartria, y los resultados asociados con los trastornos del ojo.Oftalmoparesia se puede observar hasta en un 25% de los pacientes con SGB. Limitacióndel movimiento del ojo con mayor frecuencia el resultado de una parálisis simétricaasociada con el VI par craneal. Ptosis de los pares craneales III (oculomotor) la parálisistambién se asocia a menudo con los movimientos oculares limitados. Alteracionespupilares, especialmente los oftalmoparesia acompañan, son relativamentecomunes. Secundaria a la presión intracraneal elevada papiledema está presente encasos raros.Alumnos Tonic se han reportado, pero sólo en casos graves.Debilidad de las extremidades inferiores por lo general comienza primero y asciende demanera simétrica y progresiva durante los primeros días. Las extremidades superiores,tronco, cara, y la debilidad orofaríngea se observa un grado variable. Marcada debilidadasimétrica requiere el diagnóstico de este síndrome en cuestión.Los pacientes pueden ser incapaces de levantarse o caminar a pesar de su fuerzaoriginal, especialmente cuando oftalmoparesia o deterioro de la propiocepción estápresente.A pesar de las quejas frecuentes de parestesias, el objetivo de los cambios sensorialesson mínimas. A nivel sensorial bien delimitada no debe ser observado en pacientes conGBS, tal constatación exige el diagnóstico de este síndrome en cuestión.Los reflejos están ausentes o reducidos a principios del curso de laenfermedad. Hiporreflexia o arreflexia de las áreas involucradas representa un hallazgoclínico importante en el examen de los pacientes con SGB. Reflejos patológicos, como elsigno de Babinski, están ausentes. La hipotonía se puede observar con una debilidadimportante.Consideraciones diagnósticasProblemas a considerar en el diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré sonlos siguientes: Mielopatía aguda (por ejemplo, de la compresión, mielitis transversa, una lesión vascular) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Trastorno de conversión / parálisis histérica VIH neuropatía periférica Pescado neurotóxicos o la intoxicación por mariscos
  • 58. Neuropatía paraneoplásica Poliomielitis Porfiria polineuropatía Compresión de la médula espinal Síndromes de la columna vertebral, sobre todo después de la infección Parálisis por garrapatas [79] Neuropatías tóxicas (por ejemplo, arsénico, talio, organofosforados, plomo) Neuropatías vasculítica La deficiencia de vitamina (por ejemplo, la vitamina B-12, ácido fólico, tiamina) Encefalitis del Nilo OccidentalDiferenciales Botulismo La cola de caballo y síndromes cono medular Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Gestión emergente de Miastenia Gravis Toxicidad de metales pesados Enfermedad de Lyme Miopatías metabólicas Esclerosis Múltiple La neuropatía nutricional La neuropatía vasculíticaConsideraciones de enfoqueEl síndrome de Guillain-Barré (GBS) es generalmente de diagnóstico clínico.Estudiosbásicos de laboratorio, como hemograma completo y los paneles del metabolismo, tienenun valor limitado en el diagnóstico de este síndrome.Que con frecuencia se ordenan, sinembargo, para excluir otros diagnósticos, y para evaluar mejor el estado funcional y elpronóstico. El orden de las pruebas específicas deben guiarse por el historial del pacientey la presentación.Las anormalidades en los estudios de conducción nerviosa (ECN) que son consistentescon desmielinización son sensibles y representan los resultados específicos de GBSclásico. [80] evaluaciones frecuentes de estos parámetros se debe realizar a la cabecerapara monitorear el estado respiratorio y la necesidad de asistencia ventilatoria.La punción lumbar para líquido cefalorraquídeo (LCR) los estudios serecomienda. Durante la fase aguda de la EGB, los hallazgos característicos en el análisisdel LCR son albuminocitológica disociación, que es una elevación de la proteína CSF (>0,55 g / L), sin una elevación de los glóbulos blancos. El aumento de proteínas en el LCRse considera que refleja la inflamación generalizada de las raíces nerviosas.Los estudios por imágenes, como resonancia magnética (RM) o tomografíacomputarizada (TC) de la columna vertebral, puede ser más útil para excluir otrosdiagnósticos, como causas mecánicas de la mielopatía, que en ayudar en el diagnósticode este síndrome.Neuropatía periférica extensión tumoralUn estudio diagnóstico básico neuropatía periférica se recomienda en casos en los que eldiagnóstico es incierto. Estos estudios pueden incluir los siguientes: Panel de la tiroides
  • 59. Reumatología perfiles La vitamina B-12 El ácido fólico La hemoglobina A1C Velocidad de sedimentación globular (VSG) Reactivo de proteína rápida Inmunoelectroforesis de las proteínas séricas Las pruebas para metales pesadosCribado bioquímicoCribado bioquímico incluye los siguientes estudios: Niveles de electrolitos Pruebas de función hepática (PFH) Creatinfosfoquinasa (CPK) nivel Velocidad de sedimentación globular (VSG)Resultados de pruebas de función hepática se elevan hasta en un tercio de lospacientes. CPK y VSG pueden estar elevadas con miopatías o enfermedadesinflamatorias sistémicas. Un cultivo de heces para C. jejuni y prueba de embarazotambién se indican.El síndrome de secreción inadecuada de hormona (SIADH) puede ocurrir.Los estudios serológicosLos estudios serológicos son de valor limitado en el diagnóstico de este síndrome. Laspruebas para anticuerpos contra los agentes infecciosos pueden considerarse lassiguientes: Campylobacter jejuni Citomegalovirus Epstein-Barr Virus del herpes simple (HSV) VIH Mycoplasma pneumoniaeUn incremento en los títulos de los agentes infecciosos, como el CMV, EBV,o Mycoplasma , puede ayudar a establecer la etiología con fines epidemiológicos. VIH seha informado que preceden a GBS, y la serología debe ser probado en pacientes de altoriesgo para establecer una posible infección con este agente.Autoanticuerpos séricosAutoanticuerpos en suero no se miden de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial deeste síndrome, pero los resultados pueden ser útiles en pacientes con un diagnósticodudoso o una variante del GBS. Los anticuerpos contra glicolípidos se observan en elsuero de un 60-70% de los pacientes con GBS durante la fase aguda, con gangliósidosque los antígenos diana más importantes. [81]Los anticuerpos contra GM1 con frecuencia se encuentran con frecuencia en el suero depacientes con neuropatía motora axonal o variantes AIDP de GBS. Antecedente Cjejuni infecciones están estrechamente relacionados con títulos elevados de anticuerposanti-GM1. Anti-GQ1b se encuentran anticuerpos en pacientes con SGB con oftalmoplejía,
  • 60. incluidos los pacientes con la variante de Miller-Fisher. Otros anticuerpos diferentesgangliósidos mayores y menores también se han encontrado en los pacientes con SGB.Los estudios de conducción nerviosaEstudios de conducción nerviosa (NCS) puede ser muy útil en el estudio diagnóstico depacientes con sospecha de GBS. Las anomalías en NCS que son consistentes condesmielinización son sensibles y representan los resultados específicos de GBSclásico. [80]Un retraso en la F-ondas está presente, lo que implica la desmielinización de las raícesnerviosas. [2, 82] del nervio potencial de acción motor puede disminuir. Esto es técnicamentedifícil de determinar hasta que la anomalía es grave. Los músculos del potencial de accióncompuesto (CMAP) de amplitud puede ser disminuido. Aunque la mayoría de lospacientes presentan alteraciones sensoriales en el SNC, estos resultados son muchomenos marcadas de lo que son en los nervios motores.Con frecuencia, los pacientes presentan síntomas de bloqueo de la conducción o ladispersión de las respuestas en los sitios de la compresión del nervio natural. El grado dedisminución de los potenciales de acción se correlaciona con el pronóstico. Prolongadalatencia distal puede estar presente. Anormal del reflejo H se puede observar.Aunque los resultados NCS clásico muestran un cuadro de neuropatía desmielinizante enla mayoría de los pacientes, la neuropatía axonal y los resultados inexcitables seencuentran en ciertos subgrupos. Los estudios inexcitables puede representar axonopatíao desmielinización severa con bloqueo de la conducción distal.El NCS, desmielinización se caracteriza por disminución de conducción nerviosa, laprolongación de las latencias distales, la prolongación de las ondas F, bloqueo de laconducción y / o dispersión temporal. Cambios en el NCS deben estar presentes en almenos 2 nervios en las regiones que no son típicos de aquellos asociados conmononeuropatías compresivas (preferentemente en zonas anatómicamente distintos,como por ejemplo un brazo y una pierna o un miembro y la cara).El examen de la aguja tiene un valor limitado en el SGB. Reducción del reclutamiento deunidades motoras y la denervación ausencia de ayuda para apoyar la sugerencia de unmecanismo de desmielinización, aunque los mismos cambios pueden observarse en eldaño axonal precoz con pendientes degeneración walleriana. En casos severos, ladenervación puede observarse más adelante en el curso de la enfermedad.En la variante axonal de la enfermedad, ausente o marcadamente reducida distalpotenciales de acción muscular compuesto (CMAP) se observan en la NCS. En elexamen de aguja, los potenciales de denervación profusa y principios también apoyan laconclusión de que ha habido una lesión axonal.Rara vez las pruebas neurofisiológicas que es normal en los pacientes con SGB. Se creeque esto se debe a la ubicación de las lesiones desmielinizantes en los sitios proximalesno susceptible de estudio.Pruebas de función pulmonarMáxima presión inspiratoria y capacidades vitales son mediciones de la funciónrespiratoria neuromuscular y predecir la fuerza del diafragma. Máxima presión espiratoriatambién reflejan la fuerza muscular abdominal.Evaluaciones frecuentes de estos
  • 61. parámetros se debe realizar a la cabecera para controlar el estado de las víasrespiratorias y la necesidad de asistencia ventilatoria.La capacidad vital forzada (FVC) es muy útil en la orientación de la disposición ytratamiento. [60] Los pacientes con una sociedad instrumental de menos de 15-20 ml / kg,la presión inspiratoria máxima de menos de 30 cm H 2 O, o una presión espiratoriamáxima de menos de 40 cm H 2 O en general, el progreso para requerir intubación yventilación mecánica profiláctica. Asistencia respiratoria también debe ser consideradacuando hay una disminución en la saturación de oxígeno (arterial PO 2 <70 mm Hg).Punción LumbarLa mayoría, pero no todos, los pacientes con SGB presentan un nivel elevado de proteínaCSF (> 400 mg / L), con recuentos normales de células de LCR. Niveles elevados deproteínas o el aumento en la serie punciones lumbares y 10 o menos célulasmononucleares / mm 3 apoya fuertemente el diagnóstico.Un nivel normal de proteínas del LCR no descarta GBS, sin embargo, el nivel puedepermanecer normal en el 10% de los pacientes. Proteínas en el LCR no se puedeaumentar hasta 1-2 semanas después del inicio de la debilidad.El recuento normal de células de LCR no puede ser una característica de este síndromeen pacientes infectados por VIH. Pleocitosis es bien reconocido en la asociada al VIHGBS.Imágenes por Resonancia MagnéticaLa RM es sensible pero no específica para el diagnóstico, sin embargo, puede ser uncomplemento eficaz de diagnóstico. [83, 84] resonancia magnética puede revelar la mejorade la raíz nerviosa.Mejora de la raíz nerviosa espinal con gadolinio es una característica inespecífico que seobserva en enfermedades inflamatorias y es causada por la ruptura de la barrera sangre-nervio. Mejora selectiva anterior raíz nerviosa parece ser muy evidentes de estesíndrome. [85] Las raíces de la cola de caballo nervios se incrementan en un 83% de lospacientes.Otros estudiosLa biopsia muscular puede ayudar a distinguir GBS de una miopatía primaria en casosdudosos. Muchas anomalías distintas se puede ver en el electrocardiograma, incluyendoauriculoventricular de segundo y tercer grado (AV), alteraciones de la onda T, depresióndel segmento ST, ensanchamiento del QRS, y diversas perturbaciones del ritmo.Los hallazgos histológicosInfiltración de linfocitos y macrófagos se observa en el examen microscópico de losnervios periféricos. Afluencia de macrófagos se cree que es responsable de ladesmielinización multifocal visto en GBS. Un grado variable de degeneración wallerianatambién se puede observar con severas alteraciones inflamatorias. Infiltrados celulares seencuentran dispersos a lo largo de los nervios craneales, las raíces nerviosas, gangliosraíz dorsal y los nervios periféricos.Consideraciones de enfoque
  • 62. Los pacientes que son diagnosticados con GBS deben ser ingresados en un hospital deuna estrecha vigilancia hasta que se haya determinado que el curso de la enfermedad hallegado a una meseta o la inversión experimentado. A pesar de la debilidad inicial puedeser leve y no incapacitante, los síntomas pueden progresar rápidamente en pocosdías.Progresión continua puede dar lugar a una situación de emergencia neuromuscularcon parálisis profunda, insuficiencia respiratoria, y / o disfunción autonómica concomplicaciones cardiovasculares.Aproximadamente un tercio de los pacientes requieren ingreso en una unidad de cuidadosintensivos (UCI), debido principalmente a la insuficiencia respiratoria. Después de laestabilización médica, los pacientes pueden ser tratados en un examen médico general /neurológica del piso, pero sigue siendo importante mantener la vigilancia en la prevenciónde las complicaciones médicas respiratorias, cardiovasculares y otras. Los pacientes conpersistente deterioro funcional posible que tenga que ser trasladado a una unidad derehabilitación hospitalaria.Atención continua también es necesario para minimizar los problemas relacionados con lainmovilidad, el intestino y la vejiga neurogénica, y el dolor. La participación temprana depersonal paramédico, se recomienda.El reconocimiento temprano y el tratamiento de este síndrome también puede serimportante en el pronóstico a largo plazo, especialmente en el paciente con signos de malpronóstico clínico, tales como la edad, un curso de progresión rápida, y la diarreaantecedente. [86]Tratamiento inmunomodulador se ha utilizado para acelerar la recuperación.Lainmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis han demostrado ser igualmente eficaz.Cuidados IntensivosBuena atención de apoyo es fundamental en el tratamiento de pacientes conSGB. [87] Como la mayoría de las muertes relacionadas con el GBS están asociados concomplicaciones de insuficiencia respiratoria y disfunción autonómica, muchos pacientescon GBS deben ser monitoreados muy de cerca en la UCI por médicos con experienciaen aguda neuromuscular parálisis y sus complicaciones acompañantes. De cuidadosintensivos competente incluye las siguientes características: Terapia respiratoria Monitoreo cardiaco Suplementación nutricional seguro Monitoreo de las complicaciones infecciosas (por ejemplo, neumonía, infecciones del tracto urinario, septicemia)Aproximadamente un tercio de los pacientes con SGB requieren soporteventilatorio. Monitoreo de la insuficiencia respiratoria, debilidad bulbar, y las dificultadespara tragar ayuda a anticiparse a las complicaciones. Colocación adecuada del pacientepara optimizar la expansión pulmonar y la gestión de la secreción de desobstrucción delas vías es necesario para minimizar las complicaciones respiratorias.La evaluación seriada del estado de ventilación que se necesita, incluyendo lasmediciones de la capacidad vital y el control del pulso oximetría.Asistencia respiratoriadebe ser considerado cuando la capacidad vital espiratoria disminuye a menos de 18 mL /kg, o cuando una disminución de la saturación de oxígeno se observa (arterial PO 2 <70mm Hg).Traqueotomía puede ser necesaria en un paciente con insuficiencia respiratoria
  • 63. prolongada, especialmente si se necesita ventilación mecánica durante más de 2semanas.Un estrecho seguimiento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y las arritmiascardíacas permite la detección precoz de situaciones potencialmente mortales. Lospacientes críticamente enfermos requieren de telemetría continua y estricta supervisiónmédica en una UCI.Antihipertensivos y fármacos vasoactivos se debe utilizar conprecaución en pacientes con inestabilidad autonómica. Los cambios hemodinámicosrelacionados con la disfunción autonómica suelen ser transitorios, y los pacientes rara vezrequieren medicamentos a largo plazo para tratar la presión arterial o problemascardíacos.La alimentación enteral o parenteral son necesarios para los pacientes en ventilaciónmecánica para asegurar que las necesidades de calorías adecuadas se cumplen cuandola demanda metabólica es alta. Incluso los pacientes que están fuera de la asistenciarespiratoria puede requerir soporte nutricional si la disfagia es severa. Precaucionescontra la disfagia y manipulaciones en la dieta se debe utilizar para evitar la aspiración yneumonía posterior en pacientes de riesgo.Prevención de complicaciones secundarias de inmovilidad también esnecesario. Subcutánea heparina de bajo peso molecular no fraccionada o de bajo ythromboguards a menudo se utilizan en el tratamiento de los pacientes inmóviles paraevitar que las extremidades inferiores trombosis venosa profunda (TVP) y embolismopulmonar como consecuencia (PE).Prevención de úlceras por presión y las contracturasimplica un posicionamiento cuidadoso, los cambios frecuentes de postura, y todos los díasejercicios de rango de movimiento (ROM).El manejo del dolor con analgésicos y medicamentos complemento también puede sernecesaria. Modalidades tales como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea(TENS) y el calor puede resultar beneficiosa en el tratamiento de la mialgia. Técnicas dedesensibilización se puede utilizar para mejorar la tolerancia del paciente a lasactividades.Aunque la disfunción del intestino y la vejiga es generalmente transitoria, la gestión deestas funciones es necesaria para evitar otras complicaciones. El manejo inicial debeorientarse hacia la evacuación segura y la prevención de la distensión. Vigilancia de lasinfecciones secundarias, como la infección del tracto urinario, también es un motivo depreocupación. La nefropatía se ha reportado en pacientes pediátricos. [88]Los pacientes hospitalizados con GBS pueden experimentar alteraciones del estadomental, incluyendo alucinaciones, delirio, pesadillas y alteraciones del sueño. [89] Estoshechos se cree que están asociadas con la disfunción autonómica y son más frecuentesen los pacientes con síntomas severos.Resolver problemas tales como el paciente serecupere. Problemas psiquiátricos como la depresión y la ansiedad también puedenocurrir.FisioterapiaLas estimaciones sugieren que aproximadamente el 40% de los pacientes que sonhospitalizados con GBS requiere la rehabilitación de pacientes.Desafortunadamente, nohay estudios de rehabilitación a largo plazo los resultados han llevado a cabo, y eltratamiento suele basarse en experiencias con otras enfermedades neurológicas. Los
  • 64. objetivos de los programas de tratamiento son reducir el déficit funcional y apuntar lasdeficiencias y discapacidades resultantes de la EGB.Temprano en la fase aguda de la EGB, los pacientes pueden no ser capaces de participarplenamente en un programa de tratamiento activo. En esa etapa, los pacientes sebenefician de los ejercicios de ROM diaria y una posición adecuada para evitar elacortamiento muscular y contracturas articulares. Frente a la tolerancia en posiciónvertical y la resistencia también puede ser un problema importante durante la primeraparte de la rehabilitación.El fortalecimiento de los músculos activos puede ser introducido lentamente y puedenincluir isométricos, ejercicios isotónicos, resistencia isocinética, o progresiva. Técnicas demovilidad, tales como movilidad en la cama, traslados y deambulación, se dirigen lasfunciones. Los pacientes deben ser monitoreados por la inestabilidad hemodinámica yarritmias cardíacas, especialmente al inicio del programa de rehabilitación. La intensidaddel programa de ejercicio también debe ser monitoreada, ya que trabajar en exceso losmúsculos puede, paradójicamente, conducir a mayor debilidad.En un estudio realizado por Gupta et al en 35 pacientes (27 con el clásico de EGB y 8 conneuropatía motora axonal aguda), GBS relacionados con déficit incluido el dolorneuropático que requieren tratamiento con medicamentos (28 pacientes), la caída del pieque requieren órtesis de tobillo-pie (AFO) el uso (21 pacientes), y las dificultades delocomoción que requieren los dispositivos de ayuda (30 pacientes). Al 1-año deseguimiento, los autores encontraron continua caída del pie en 12 de los pacientesAFO. Sin embargo, la recuperación funcional significativa en general se había producidodentro de la cohorte general. [90]Terapia ocupacional y recreativaLos profesionales de la terapia se debe participar desde el principio en el programa derehabilitación para promover el fortalecimiento del cuerpo superior, ROM, y las actividadesque la ayuda funcional auto-cuidado.Ambos restauradores y estrategias compensatoriasse pueden utilizar para promover la mejora funcional. Técnicas de conservación de laenergía y la simplificación del trabajo también puede ser útil, especialmente si el pacientedemuestra poca fuerza y resistencia.La participación en la terapia recreativa ayuda a la adaptación del paciente a ladiscapacidad y mejora la integración en la comunidad. Actividades recreativas, ya seannuevos o adaptados, se puede utilizar para promover el crecimiento, el desarrollo y laindependencia de un paciente del hospital a largo plazo.Terapia del HablaTerapia de lenguaje tiene como objetivo promover el habla y la deglución segura para lospacientes que tienen una debilidad importante orofaríngea, con los consiguientes disfagiay disartria. En los pacientes dependientes del respirador, estrategias de comunicaciónalternativas que también tenga que ponerse en práctica.Una vez retirado el respirador, los pacientes con traqueotomías pueden aprenderestrategias de expresar y, eventualmente, pueden ser retiradas de la cánula detraqueostomía. Examen cognitivo también se puede realizar conjuntamente con laneuropsicología para evaluar los déficits, ya que los problemas cognitivos se han
  • 65. reportado en algunos pacientes con GBS, especialmente aquellos que han tenido unaestancia prolongada en la UCI.InmunoterapiaEl intercambio de plasma, llevada a cabo durante un período de 10 días, puede ayudar enla eliminación de autoanticuerpos, complejos inmunes, y los componentes citotóxicos delsuero y se ha demostrado que disminuye el tiempo de recuperación en un 50%. En tanto,los ensayos clínicos controlados, la eficacia de la IgIV en pacientes con SGB se hademostrado que igual que del intercambio de plasma. [91, 92, 93, 94] el tratamiento con IgIV esmás fácil de implementar y potencialmente más seguro que el intercambio de plasma, y eluso de IgIV en comparación con el intercambio de plasma puede ser una opción de ladisponibilidad y conveniencia.La inmunoterapia para los niños con GBS no ha sido rigurosamente estudiado conaleatorizado, estudios bien controlados, pero es un aspecto estándar de tratamiento eneste grupo de edad. [95] La inmunoterapia para las mujeres embarazadas no ha sidoestudiado, y la seguridad para su uso durante el embarazo no ha ha establecido. [96]Corticosteroides (orales o IV) no se han encontrado para tener un beneficio clínico. Enconsecuencia, esta clase de medicamentos no es actualmente empleado en eltratamiento de GBS.Unos pocos estudios han investigado otros medicamentos para tratar el SGB, sinembargo, los ensayos son pequeños y la débil evidencia, [97]subraya la necesidad de unamayor investigación de posibles opciones de tratamiento.AnalgesiaMedicamentos para el dolor puede ser necesaria, tanto en el ámbito hospitalario yambulatorio. A niveles enfoque farmacológico que se inicia con medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o paracetamol, con agentes de narcóticos adicional en casonecesario, se recomienda normalmente. La mayoría de los pacientes no requierenanalgésicos narcóticos después de un par de meses de la enfermedad. Adjuntomedicamentos para el dolor, como los antidepresivos tricíclicos y ciertosanticonvulsivantes, también puede ser beneficioso para disestésico tipo dolores.ConsultasConsulta con un neurólogo puede ser útil en el diagnóstico inicial, diagnóstico diferencial ytratamiento de los pacientes ingresados en la planta médica con el GBS.Médicos de cuidados intensivos pueden ser necesarios para los pacientes en la UCI paraayudar a manejar la insuficiencia respiratoria y múltiples complicaciones médicas.Consulta con un neumólogo puede ser necesaria para realizar diagnóstico diferencial ypara gestionar los problemas respiratorios, como el síndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA), neumonía e insuficiencia respiratoria.Consulta con un cardiólogo puede ser necesario si las complicaciones cardiovascularesimportantes, como la presión arterial lábil y las arritmias cardíacas, surgen de la disfunciónautonómica asociados.
  • 66. Consulta con un cirujano puede ser necesaria para la colocación de una traqueostomía,los tubos de alimentación enteral, y las líneas centrales.Medicina física y especialistas en rehabilitación debe evaluar a los pacientes para lasdeficiencias y discapacidades derivadas de la enfermedad y deben ayudar a determinar ellugar más adecuado y la intensidad de la atención de rehabilitación.Monitoreo a largo plazoAunque los estudios de seguimiento en general han evaluado a los pacientes de 6-12meses después del inicio, algunos estudios han demostrado la mejoría continua en lafuerza, incluso más allá de 2 años. Con la posible recuperación prolongada, los pacientescon GBS continuó déficits neurológicos pueden beneficiarse de la terapia física continua yprogramas de acondicionamiento.Numerosos trabajos han abordado el tema de la fatiga persistente después de larecuperación de la EGB. [87, 98, 99] Los estudios han sugerido que un gran porcentaje depacientes que continúan teniendo problemas relacionados con la fatiga, posteriormente,limitando su función en el hogar, el trabajo y durante el tiempo libre lasactividades. Sugerencias de tratamiento van desde ejercicios suaves para la mejora enlos patrones de sueño para el alivio del dolor o la depresión, si está presente. Un estudiode la amantadina resultó más eficaz que el placebo para el alivio de la fatiga en pacientescon SGB.[100]GBS puede producir cambios duraderos en la situación psicosocial de los pacientes y susfamilias. [73, 74, 75] Los cambios en el trabajo y actividades de ocio se puede observar enpoco más de un tercio de estos pacientes, y la situación psicosocial de la salud funcionalpuede verse afectada incluso años después del evento GBS.Curiosamente, el rendimiento psicosocial no parece que se correlaciona con la severidadde la función física residual. Acondicionamiento de los pobres y fatigabilidad fácil, puedenser factores contribuyentes. Por lo tanto, proporcionar atención a largo plazo y el apoyo aeste grupo de población es importante.Síndrome de Ramsay HuntondoEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como una neuropatía periférica aguda facialasociada a rash eritematoso vesicular de la piel del conducto auditivo externo, la aurícula(también llamada herpes zóster ótico), y / o la membrana mucosa de la orofaringe. El herpes zóster ótico, el día 6. Imagen cortesía de ManoletteRoque, MD, oftálmica Consultores Filipinas Co, OJO REPÚBLICA Clínica de Oftalmología.
  • 67. Este síndrome también se conoce como neuralgia del geniculado o neuralgia del nerviodel intermedius. El síndrome de Ramsay Hunt también puede ocurrir en la ausencia deuna erupción en la piel, condición conocida como zoster sine herpete.Síndrome de Ramsay Hunt fue descrita por primera vez en 1907 por James Ramsay Hunten un paciente que había otalgia asociada con erupciones cutáneas y mucosas, queatribuyó a la infección del ganglio geniculado por el virus del herpes humano 3 (esdecir, virus varicela-zoster [VVZ] ). [1]La siguiente se puede observar: VZV auricularis VZV en cualquiera de las zonas zoster de la cabeza y el cuello (herpes auricularis, facialis herpes, herpes y occipito-collairs) con parálisis facial VZV en cualquiera de las zonas zoster con parálisis facial y síntomas auditivos (por ejemplo, tinnitus, sordera, vértigo, nistagmus, ataxia)FisiopatologíaEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como la infección por VZV de la cabeza y elcuello que es el nervio facial, a menudo el séptimo nervio craneal (NC VII). Otros nervioscraneales (NC) puede ser también participan, entre NC VIII, IX, V, y VI (en orden defrecuencia). Esta infección da lugar a formación de vesículas y úlceras en el oído externoy ipsilateral dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando, así como la neuropatíafacial ipsilateral (en CN VII), radiculoneuropatía o ganglionopatía geniculado.VZV infección hace dos síndromes clínicos distintos. La infección primaria, tambiénconocida como la varicela o la varicela , es una enfermedad común eritematosa pediátricacaracteriza por una erupción vesicular altamente contagiosa generalizada. La incidenciaanual de infección por varicela ha disminuido significativamente después de laintroducción de programas de vacunación masiva en la mayoría de los países delmundo. [2] Después de la varicela, VZV permanecen latentes en las neuronas de losnervios craneales y ganglios de la raíz dorsal. La reactivación del VZV latente posteriorpuede dar lugar a erupciones vesiculares localizadas, conocida como herpes zoster. Lainfección o la reactivación del VZV que afecta al ganglio geniculado del CN VII en elhueso temporal es el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome de Ramsay Hunt.EpidemiologíaFrecuenciaEstados UnidosSíndrome de Ramsay Hunt es una rara complicación de la infección latente porVVZ. [3] Como se señaló anteriormente, síndrome de Ramsay Hunt puede ocurrir enausencia de erupciones cutáneas (zoster sine herpete).Curiosamente, VZV se hadetectado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el fluido lagrimal depacientes con diagnóstico deparálisis de Bell . [4] síndrome de Ramsay Hunt se estima querepresentan el 16% de todas las causas de la parálisis facial unilateral en los niños, y el18% de parálisis facial en adultos. Síndrome de Ramsay Hunt es rara en niños menoresde 6 años. [3]El síndrome de Ramsay Hunt, se cree que es la causa de hasta el 20% de los casosclínicamente diagnosticados de parálisis de Bell. [4]
  • 68. La incidencia de síndrome de Ramsay Hunt en pacientes con infección por VIH sedesconoce. Sin embargo, puede ocurrir a un ritmo mayor que en la población general, yaque los individuos con infección por VIH tienen un mayor riesgo de infección por VZV. [1]InternacionalFrecuencia similar ha sido reportada en otros países.La mortalidad / morbilidadEl síndrome de Ramsay Hunt no se asocia generalmente con la mortalidad.Es unaenfermedad autolimitada, los resultados de morbilidad principal de la debilidad facial. Adiferencia de la parálisis de Bell, este síndrome tiene una tasa de recuperación total demenos del 50%.istoriaUna historia cuidadosa debe ser obtenido en los pacientes con sospecha de síndrome deRamsay Hunt. Los pacientes suelen presentar dolor paroxístico en lo profundo de la oreja. A menudo el dolor se irradia hacia el exterior en el pabellón de la oreja y puede estar asociada con una más constante, dolor en el fondo difuso, y sin brillo. La aparición del dolor suele preceder a la erupción por varias horas e incluso días. Clásico síndrome de Ramsay Hunt puede estar asociada con lo siguiente:o Erupción vesicular en el oído o la boca (el 80% de los casos)o La erupción podría preceder a la aparición de parálisis facial / parálisis (la participación del séptimo nervio craneal [CN VII])o Ipsilateral neuronas motoras inferiores parálisis facial paresia / (VII)o Vértigo y pérdida de la audición ipsilateral (NC VII)o El tinnituso Otalgiao Dolores de cabezao Disartriao Ataxia de la marchao Fiebreo Adenopatía cervical La debilidad facial por lo general llega de máxima severidad por una semana después de la aparición de los síntomas. Otras neuropatías craneales pueden estar presentes y pueden implicar los nervios craneales (CN) VIII, IX, X, V, y VI. Pérdida de la audición ipsilateral se ha reportado en hasta el 50% de los casos. Ampollas en la piel del conducto auditivo externo, pabellón auricular, o ambas, pueden infectarse secundariamente, causando celulitis. Factores de mal pronóstico para la buena recuperación funcional son las siguientes:o Edad mayor de 50 añoso Parálisis facial completao La falta de excitabilidad nerviosa CN VIIFísicoLos principales hallazgos físicos en el clásico síndrome de Ramsay Hunt incluyen paresiafacial periférica con sarpullido o ampollas herpéticas asociados en la distribución delintermedius nervus.
  • 69. La localización de la erupción que acompaña varía de paciente a paciente, así como elárea inervada por el nervio del intermedius. Se pueden incluir los siguientes: Dos tercios anteriores de la lengua Velo del paladar Conducto auditivo externo Pabellón de la orejaEl paciente puede tener pérdida de audición asociada ipsilateral y problemas de equilibrio.Un examen físico completo debe ser realizado, incluida la evaluación neuro-otológica yaudiométricas.CausasClásico síndrome de Ramsay Hunt se le atribuye a la infección del ganglio geniculado porel herpesvirus 3 (virus varicela-zoster [VVZ]).Diferenciales Parálisis de Bell Persistente dolor facial idiopática La neuralgia postherpética Trastornos temporomandibulares Neuralgia del trigéminoLaboratorio de EstudiosEl diagnóstico de síndrome de Ramsay Hunt se hace generalmente sin dificultad cuandolas características clínicas presentes. Si es necesario, virus varicela-zóster (VZV) puedeser aislado de líquido de la vesícula y se inocula en humanos sensibles o células demonos para la identificación mediante serología.Conteo de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular (VSG), y electrolitosséricos son útiles para distinguir la naturaleza infecciosa e inflamatoria de este síndrome.Cuando las complicaciones del SNC se sospecha (por ejemplo, meningitis ,meningoencefalitis, mielitis, arteritis [de los vasos grandes y pequeños], y ventriculitis),análisis del líquido espinal y sistema nervioso central los estudios de imagen serecomienda.Estudios virales son las siguientes: VZV aislamiento en cultivos celulares convencionales, se considera la prueba diagnóstica definitiva. Sin embargo, cada vez VZV en el cultivo celular puede ser difícil y es generalmente demasiado lento para ser útil clínicamente. La sensibilidad del cultivo celular convencional es del 30-40%, con una especificidad del 100%. Otras pruebas, incluyendo la prueba de Tzanck, microscopía electrónica y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente más rápidos y sensibles. La sensibilidad de la técnica convencional de PCR se estima en un 60%. VZV se ha detectado por PCR en el líquido lagrimal de los pacientes con parálisis de Bell (prevalencia, 25-35%). Detección de antígeno de VZV por el ensayo de inmunofluorescencia directa (DFA) también es posible, con una sensibilidad del 90% y especificidad próxima al 99%. [5] Determinaciones de anticuerpos en sueros pareados pueden ser útiles para establecer el diagnóstico mediante la comparación de los títulos en el momento de la presentación y después de algunas semanas.Estudios de imagenLas lesiones estructurales se puede descartar por tomografía computarizada, resonanciamagnética o angiografía por resonancia magnética (RM).
  • 70. Gadolinio de los nervios vestibulares y facial en la RM se ha descrito en el síndrome deRamsay Hunt.Los recientes avances en imágenes de resonancia magnética clínica (por ejemplo, 3-Tesla MRI, multicanal bobina de fases, en 3 dimensiones de líquido atenuadarecuperación de la inversión [FLAIR]) permite la evaluación de las alteraciones sutiles enel nivel de la barrera hemato-laberinto. [6]Otras pruebasAudiometría por lo general revela una pérdida auditiva neurosensorial.Debilidad de calorías unilaterales pueden estar presentes en la electronistagmografía(ENG).Métodos de electrodiagnóstico, como motor facial conducciones nerviosas estudios(electroneurografía), electromiografía facial de los músculos inervados, el reflejo deparpadeo, y prueba de excitabilidad de los nervios, puede añadir información sobre lamagnitud del séptimo nervio craneal (CN VII) la participación, así como factorespronósticos . [4]ProcedimientosEn el marco de una parálisis facial periférica, líquido cefalorraquídeo (LCR) rara vez seanaliza. A pesar de la punción lumbar no se recomienda en el diagnóstico de estaenfermedad, los hallazgos del LCR puede ser útil para confirmar el diagnóstico. En unestudio, los hallazgos del LCR fueron anormales en el 11% de 239 pacientes con parálisisfacial idiopática periférica, en el 60% de 17 pacientes con síndrome de Ramsay Hunt(hallazgo anormal fue pleocitosis), en el 25% de los 8 pacientes con enfermedad de Lyme,y en todos los 8 pacientes con infección por VIH. Por lo tanto, si el LCR es anormal, unacausa específica debe ser buscada.Alivio temporal de la otalgia en la neuralgia geniculado se puede lograr mediante laaplicación de un anestésico local o la cocaína, hasta el punto de disparo, si en el conductoauditivo externo.Los hallazgos histológicosLos ganglios afectados de las raíces de los nervios craneales están hinchados einflamados.La reacción inflamatoria es principalmente de naturaleza linfocítica, pero los leucocitospolimorfonucleares o pocas células plasmáticas también pueden estar presentes.Algunas de las células de los ganglios están inflamados y degenerados otros.Puesta en escenaVarias escalas se han desarrollado para cuantificar el grado de debilidad de los músculosfaciales. De ellos, la escala de House-Brackmann es más comúnmente utilizado. [4]La escala de House-Brackmann neuropatía facial es el siguiente: 1 - Normal 2 - La disfunción leve (ligera debilidad sólo se aprecia desde muy cerca) 3 - La disfunción moderada (debilidad evidente, pero no las diferencias entre ambas partes desfiguración) 4 - la disfunción moderadamente grave (debilidad evidente y desfiguración) 5 - la función motora apenas perceptiva 6 - Parálisis completaAtención médicaLos corticosteroides y aciclovir oral se utilizan comúnmente en el tratamiento de síndromede Ramsay Hunt.
  • 71. En una revisión reciente, la terapia combinada con corticosteroides más aciclovirintravenoso no mostró ningún beneficio sobre los corticosteroides solos en la promociónde la recuperación del nervio facial después de 6 meses. Sin embargo, los ensayosclínicos aleatorios evaluar ambas terapias son necesarios. [7]Un estudio reciente concluyó que la oxicodona de liberación controlada es segura ygeneralmente bien tolerado en pacientes que experimentan dolor agudo debido a herpeszoster. [8]Supresores vestibulares puede ser útil si los síntomas son severos vestibular.Al igual que con la parálisis de Bell, se debe tener cuidado para evitar irritación de lacórnea y lesiones.Alivio temporal de la otalgia se puede lograr mediante la aplicación de un anestésico localo la cocaína, hasta el punto de disparo, si en el conducto auditivo externo.La carbamazepina puede ser útil, especialmente en los casos de neuralgia del geniculadoidiopática.Cuidado QuirúrgicoLa descompresión quirúrgica del nervio facial no tiene ningún papel en este síndrome.ConsultasConsulta con un especialista en enfermedades infecciosas se recomienda.Si una lesión estructural que se descubre en las imágenes, la consulta con unneurocirujano o un otorrinolaringólogo se recomienda.Consulta con un oftalmólogo para ayudar en el cuidado del ojo, sobre todo relacionadascon la córnea, puede ser apropiado.Síndrome de Tolosa-HuntFondoEl síndrome de Tolosa-Hunt (THS) es una oftalmoplejía dolorosa causada por inflamacióninespecífica del seno cavernoso o fisura orbitaria superior. Ver la imagen a continuación. Resonancia magnética de un hombre de 40 años de edad con dolorocular severo periorbital siniestro (OS, es decir, el ojo izquierdo), parálisis del nervio motor ocularcompleta del sistema operativo, y parálisis del nervio motor ocular externo parcial del sistemaoperativo.Axiales de imágenes sin (izquierda) y con (derecha) muestra la plenitud de mejora noespecífica afectación del seno cavernoso izquierdo, en consonancia con el síndrome de Tolosa-Hunt enel contexto de la historia. El tratamiento con esteroides, lograron la resolución completa de lossíntomas. Imagen cortesía de Eric Eggenberger, DO.FisiopatologíaInflamación inespecífica (no caseificantes granulomatosa o no granulomatosa) en el senocavernoso o fisura orbitaria superior es la causa del dolor constante, que caracteriza a laaparición de este trastorno.Oftalmoparesia o movimientos desordenados del ojo ocurrencuando los nervios craneales III, IV y VI son dañados por la inflamación granulomatosa.Ladisfunción pupilar puede estar presente y se relaciona con una lesión de las fibras
  • 72. simpáticas en la porción cavernosa de las fibras de ICA o parasimpático que rodean elnervio motor ocular común. Compromiso del nervio trigémino (principalmente V1) puedecausar parestesias de la frente.Implicación patológica más allá del seno cavernoso, fisuraorbitaria superior o ápice de la órbita se produce rara vez, y el desorden es parte de uncontinuo con pseudotumor orbital idiopático, con el que comparte característicashistopatológicas. Remisiones espontáneas pueden ocurrir, puede haber recaídas en hastaun 40% de los pacientes.EpidemiologíaFrecuenciaEstados UnidosEste trastorno es poco común en los Estados Unidos e internacionalmente.La mortalidad / morbilidadEl síndrome de Tolosa-Hunt no es un trastorno fatal, los pacientes experimentan laaparición de dolor agudo unilateral orbital y oftalmoparesia, y la enfermedad puede poneren peligro la vista, si la inflamación no tratada se extiende más allá del seno cavernoso aafectar el nervio óptico.SexoHombres y mujeres son igualmente afectados.EdadEste trastorno es poco común durante las primeras 2 décadas de la vida, en personasmayores de 20 años, parece haber una distribución uniforme.Cuando THS se produce enlos niños, el curso de la enfermedad parece ser similar a la experimentada por losadultos. [1]HistoriaLos pacientes presentan dolor retro-orbital o periorbital suele ser grave de inicioagudo. Este dolor puede ser descrito como una constante y "aburrido" en la naturaleza.Diplopía relacionados con oftalmoparesia sigue la aparición del dolor (en casos raros, laoftalmoparesia precede al dolor, a veces por varios días).Los pacientes pueden reportar la pérdida de visión. Esto se nota si la inflamación seextiende a la órbita de afectar el nervio óptico, y no es un factor en la enfermedad limitadaal seno cavernoso.Parestesias a lo largo de la frente se puede describir si la primera división del nerviotrigémino está involucrado.El síndrome de Tolosa-Hunt es más a menudo unilateral, bilateral, aunque los casos hansido descritos.El síndrome de Tolosa-Hunt con frecuencia imita otras condiciones, una solacaracterística que es patognomónica de este proceso no existe. Por lo tanto, darse cuentade que este es un diagnóstico de exclusión se vuelve aún más importante. Muchos de losprocesos que se encuentran dentro del diagnóstico diferencial de síndrome de Tolosa-Hunt puede tener una significativa morbilidad asociada si no se diagnostica y se trataadecuadamente.FísicoOftalmoparesia oftalmoplejía dolorosa o es el sello distintivo de este síndrome.
  • 73. Además de los nervios ópticos y trigémino (V1, V2 distribución rara vez), cualquiera de losnervios motores oculares pueden estar involucrados. Los nervios oculomotor y motorocular externo son los más afectados. La evidencia de la parálisis incompleta del III parcon o sin preservación pupilar puede estar presente. Por el contrario, la participación deinflamación de los nervios simpáticos que pasa por el interior del seno cavernoso puedeproducir el síndrome de Horner con miosis. La combinación de parálisis oculomotoraunilateral y síndrome de Horner aumenta la especificidad de localización para el senocavernoso.La ptosis puede ser observado en relación con la parálisis oculomotora.Edema palpebrales más probable que ocurra con enfermedades de la órbita en lugar de limitarse a lainflamación del seno cavernoso. Estos cambios han sido mal diagnosticados como unacomplicación de sinusitis, según lo informado por Lachanas et al. [2]Proptosis leve y / o edema del disco óptico se puede observar si la órbita estáinvolucrado.La evidencia de afectación del nervio trigémino es sugerido por la pérdida del reflejocorneal ipsilateral.La Sociedad Internacional de Cefalea criterios para el síndrome de Tolosa-Hunt [3, 4] sonlos siguientes: Episodio (s) de dolor unilateral orbital para un promedio de 8 semanas si no se trata Parálisis de los nervios asociados a terceros, craneal a otro, o el sexto, que puede coincidir con el inicio del dolor, o después, por un período de hasta 2 semanas Dolor que se alivia en 72 horas de iniciado el tratamiento con esteroides Exclusión de otras condiciones de neuroimagen y (no obligatoria) la angiografíaCausasLa causa del síndrome de Tolosa-Hunt es desconocida (idiopática).Diferenciales Anisocoria Las malformaciones arteriovenosas Tumores benignos del cráneo Síndromes del seno cavernoso Los aneurismas cerebrales La trombosis venosa cerebral Craneofaringioma Neuropatía diabética Hematoma epidural Los músculos extraoculares, acciones Los músculos extraoculares, anatomía Enfermedad de Lyme Meningioma Enfermedad metastásica en el cerebro Migraña Migraña: Neuro-Oftalmológico Perspectiva Neurosarcoidosis Tumores de la hipófisis Poliarteritis nodosa Linfoma primario del SNC Los tumores primarios malignos del cráneo El Lupus Eritematoso Sistémico La meningitis tuberculosa
  • 74. Varicela Zoster La granulomatosis de Wegener Enfermedad de WhippleLaboratorio de EstudiosEl diagnóstico de síndrome de Tolosa-Hunt es generalmente uno de exclusión.Diagnóstico diferencial de laboratorio: CBC cuenta, velocidad de sedimentación globular(VSG), electrolitos con glucosa, pruebas de función tiroidea, anticuerpos fluorescentestreponémicos (FTA), anticuerpos antinucleares (ANA), el lupus eritematoso (LE) lapreparación, anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), la proteína de sueroelectroforesis, Lyme título, enzima convertidora de angiotensina (ACE) de nivel, y el títulodel VIH son útiles en la eliminación de otros procesos. Este nivel de evaluación esnecesaria para excluir otras condiciones, que pueden tener una significativa morbilidadasociada.El líquido cefalorraquídeo (LCR) estudios: el recuento celular y diferencial, proteínas,glucosa, hongos y / o cultivos de bacterias, la tinción de Gram, citología, y la presión deapertura del LCR son útiles en la eliminación de las condiciones que imitan el síndrome deTolosa-Hunt, uno leve (linfocítica) pleocitosis en el fluido espinal puede ocurrir enpacientes con síndrome de Tolosa-Hunt.Anti-GQ1b anticuerpos pueden ser útiles para distinguir temprano, dolor de Tolosa-Huntsíndrome de síndrome de Miller Fisher.Estudios de imagenMRI [5] del cerebro y la órbita, y sin contraste, resonancia magnética (RM) o la angiografíaangiografía por sustracción digital (DSA), y tomografía computarizada del cerebro y laórbita, y sin contrastar todos pueden ser útiles (ver las imágenes a continuación). Cambios inflamatorios en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior, y / o vérticeorbitario se observan típicamente en alta resolución con contraste de imagen. En laexperiencia de los autores, delgada rebanada de alto campo magnético resonanciamagnética de la región del seno cavernoso, incluyendo secciones coronal sin y concontraste y cortes de supresión de la grasa de las regiones orbital, es la modalidad deelección. Estos cambios no son específicos para el síndrome de Tolosa-Hunt y tambiénpueden estar presentes en las condiciones neoplásicas del seno cavernoso. Laampliación del nervio óptico o en los músculos oculares externos se ha descrito, haciendohincapié en la continuidad con trastornos inflamatoria idiopática orbital.Tenga en cuenta que los resultados en todos los estudios de imagen pueden sernormales en algunos casos de síndrome de Tolosa-Hunt.Estrechamiento de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso se puedenidentificar en la angiografía. Tenga en cuenta que estos cambios no son específicos parael síndrome de Tolosa-Hunt.RM con tres dimensiones interferencia constructiva en el estado de equilibrio (3D CISS)ofrece una imagen mejorada en el seno cavernoso. Este tipo de imágenes puede ayudarcon el diagnóstico futuro de la TSH, pero todavía no se utiliza de forma rutinaria. [6] resonancia magnética de un hombre de 40 años de edad con dolor
  • 75. ocular severo periorbital siniestro (OS, es decir, el ojo izquierdo), el nervio motor ocular completa OSparálisis, y el sistema operativo parcial nervio motor ocular externo parálisis. Axiales de imágenes sin(izquierda) y con (derecha) muestra la plenitud de mejora no específica afectación del seno cavernosoizquierdo, en consonancia con el síndrome de Tolosa-Hunt en el contexto de la historia. El tratamientocon esteroides, lograron la resolución completa de los síntomas. Imagen cortesía de Eric Eggenberger,DO. coronal en T1 de IRM con (abajo) y sin (arriba) mejorademuestra la plenitud del seno cavernoso izquierdo consistentes con el síndrome de Tolosa-Hunt(THS). Las características de imagen no son específicos y deben ser colocados en el contexto de lahistoria, el examen y el curso clínico de evitar un diagnóstico equivocado de la infiltración, infecciosas,neoplásicas o procesos del seno cavernoso. Imagen cortesía de Eric Eggenberger, DO.ProcedimientosBiopsia de la lesión puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. La dificultadtécnica de biopsia del seno cavernoso región por lo general reduce para una prueba deesteroides, sin embargo, la biopsia puede ser necesaria para excluir la neoplasia o si lossíntomas progresan, atípico o recurrente.Los hallazgos histológicosLa biopsia revela inflamación granulomatosa inespecífica o granulomatosa.Este eshistológicamente indistinguible de la patología de la órbita pseudotumor, y estasenfermedades pueden existir a lo largo de un continuo.Atención médicaLos corticoides son el tratamiento de elección, por lo general proporciona aliviosignificativo del dolor a las 24-72 horas de iniciado el tratamiento.Oftalmoparesia por logeneral requiere de semanas a meses para la resolución y, de hecho, oftalmoparesiapueden no resolverse completamente en algunos casos, dependiendo del grado deinflamación y la agresividad del tratamiento. Para los casos refractarios, la azatioprina(Imuran), metotrexato, o la radioterapia se ha empleado.Cuidado QuirúrgicoExtirpación quirúrgica no suele ser un tratamiento viable para el síndrome de Tolosa-Hunt,el valor principal de la intervención quirúrgica es un diagnóstico histopatológico.ConsultasNeuro-oftalmología evaluación es útil para confirmar el diagnóstico y excluir otras causasde síntomas que se presentan. Consulta con un neurocirujano puede ser útil en los casosque requieren biopsia.

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