Enfermedad inflamatoria intestinal
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Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Document Transcript

  • Enfermedad Inflamatoria IntestinalLa enfermedad inflamatoria intestinal (EII) define a los procesos de inflamación idiopáticas delintestino. Las formas más frecuentes de la enfermedad inflamatoria intestinal son: 1. Enfermedad de Crohn. 2. Colitis Ulcerativa.Otros trastornos frecuentes que se consideran como E.I.I. pero son menos frecuentes son: • Colitis microscópicas o Colitis colagenosa primaria. o Colitis linfocitica. o Colitis por derivación. o Enteropatía por bypass. o Colitis por radiaciones. o Colitis inducidas por fármacos.La EII tiene prevalencia de 0.3-0.5 % en la población adulta estadounidense, con un ligeropredominio en mujeres. Se suele observar en Px jóvenes, entre los 15 y 25 años; sin embargo el2do pico de incidencia de la EII se produce entre los 60-70 años. Aproximadamente el 15% de losPx con EII tienen familiares cercanos que también la padecen. Características Diferenciales de la Colitis Ulcerativa y la Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn Dolor abdominal bajo, tipo retortijo, con frecuencia en fosa iliaca derecha y no se Dolor constante, no se alivia con la deposición. alivia con el dolor. Sangre en las heces. Heces habitualmente sin sangre macroscópica. Masa abdominal, con frecuencia en Fosa Iliaca No masas abdominales. Derecha. Puede afectar al intestino delgado, grueso, en Afecta solo al colon. ocasiones al esófago y al estomago. Enfermedad transmural (se encuentran Enfermedad Mucosa (no granulomas) granulomas en una minoría de pacientes) Continúa desde el recto. Puede ser discontinua.
  • ENFERMEDAD DE CROHN • La enfermedad de Crohn afecta característicamente a todas las capas de la pared intestinal y habitualmente sigue una distribución parcheada. • La Enfermedad de Crohn es una E.I.I. crónica que puede afectar cualquier sitio del tracto gastrointestinal entre la boca y el ano. • Con mayor frecuencia compromete: o Intestino delgado distal. o Intestino grueso proximal. • El recto suele ser respetado. • En los ancianos solo afecta colon. • La afectación del esófago, estomago y duodeno por Crohn es rara, pero puede hallarse en combinación de manera aislada con la afectación de otros segmentos del tracto gastrointestinal. • La inflamación es discontinua a lo largo del eje longitudinal del intestino. Puede afectar todas las capas de la pared intestinal desde mucosa a serosa. • Casi la mitad de los padece una enfermedad que afecta Íleon y Colon en conjunto. • Un tercio de los pacientes la afección se limita a segmento terminal del íleon y yeyuno.Cuadro Clínico: o Diarrea secundaria a:  Aumento de prostaglandinas  Aminas piogénicas  Citocinas  Neuropeptidos  Metabolitos oxidados  Desequilibrio de la concentración luminal de ácidos biliares en relación con la grasa de la dieta o Sobre crecimiento bacteriano o Mala absorción
  • o Dolor abdominal  Intermitente  Tipo cólico  Continuo  Intento  Larga data  Atípico  A menudo en la Fosa Iliaca derecha o Perdida de peso o Astenia o En ocasiones las manifestaciones clínicas son solapadas (están guardadas) dependiendo la localización del proceso inflamatorio o Déficit de:  Acido Fólico  Hierro  Vitamina B12  Calcio  Magnesio  Cinc  Vitaminas liposolubles asociada a la mala absorción• Presentaciones atípicas: o Obstrucción intestinal  Desencadenado por la impacción de alimentos no digeridos • Vegetales • Frutas o Estenosis fibrotica
  •  Cuando la inflamación es: • Subclinica. • De larga data. • Dolor tipo cólico. • Nauseas. • Vómitos.o Sensación plenitud post pandrial (luego de la ingesta de algún alimento).o Masa ocupando espacio del lado derecho del hipogastrio cuando hay obstrucción.o Anorexia.o Deposiciones semilíquidas.o Aumento en las deposiciones.o Perdida de peso.o Fiebre.o Desnutrición.o Rara vez dolor agudo en fosa iliaca derecha simulando apendicitis.  Puede extenderse como colitis extensiva o total cuando afecta íleon y colon derecho.o Tenesmo rectal  Es menos frecuente que en la colitis ulcerativa.o Diarrea, como síntoma de presentación típica en raros casos con sangrado tipo macroscópicoo Proctitis  Aunque la afección al recto en Crohn es mínimao Enfermedad peri anal  24% de los pacientes presentan: • Lesiones cutáneas del conducto anal
  • • Laceración de la piel • Ulceras superficiales • Abscesos • Fistulas Perianales • 15-35 %de los pacientes presentan o Ulceras estenoticas o Estrechez analo La Enfermedad de Crohn en tracto gastrointestinal superior se presenta con:  Dolor abdominal • Infrecuente • Se presenta sobre todo en jóvenes • Se manifiesta con: o Ulcera péptica con H.P. o Dispepsia o Nauseas o Vómitos o Perdida de pesoo Enfermedad de Crohn esofágica:  Se presenta en el 2% de los pacientes(es rara)  Se presenta con: • Disfagia • Odinofagia • Dolor torácico o Sub-testernal o Retroesternal progresivo
  • • Perdida de peso • Ulceraciones aftosas en boca y faringe • Estrechez esofágica • Fistula esófago-bronquialo Enfermedad de Crohn asociada a Yeyuno es rara  En ocasiones se asocia con: • Mala absorción franca • Esteatorreao Apendicitis aguda si la lesión se asemeja a inflamación granulomatosa intestinal idiopáticao Fistulas  Enteroentericas  Enterocolicas  Colocolonicas  Coloduodenal • El paciente se presenta con vómitos fecaloides  Vaginales • Recto-vaginales • Entero vaginales • Estas pacientes presentan materia vaginal fuera de la vagina  Enterovesicales • Con fecaluria • Neumohematuriao Obstrucción de urétero Hidronefrosis alitiasisca derecha.o Si la penetración es profunda puede llegar a absceso del musculo psoas
  • o Absceso intraabdominal en el 25% de los pacientes.• Afecciones extraintestinales mas frecuente: o Artrosis o Hipocratismo de los dedos de las manos o Artropatía oligoarticular o Artralgias periféricas o Espondilitis anquilosante o Dolor lumbar incidioso o Iritis asociada a espondilitis o Sacroileitis o Vasculitis granulomatosa o Periostitis o Amiloiditis o Artritis séptica o Sepsias de cadera o Osteopenia con puntaje de t no mayor de 25 lo que sugiere osteoporosis y fracturas espontaneas• Manifestaciones mucocutaneas: o Piodermitis gangrenosa o Eritema nudoso por Estreptococo o Yersinia o Patergia o desarrollo de ulceras extensas  En respuestas a traumatismos menores  Las lesiones están asociadas a las ulceras del Síndrome de Bechet• Afecciones oculares (6% de los Px) o Presentan episcleritis (mas frecuente que en la Colitis ulcerativa) o Uveítis
  • o Queratopatia o Ceguera nocturna resultante de la mala absorción de vitamina A.• Manifestaciones hepato-biliares: o Cálculos biliares (25% de los Px) o Elevaciones asintomáticas de las pruebas hepáticas o Colangitis esclerosante o Hígado graso o Hepatitis auto inmunitaria.• Manifestaciones renales y genitourinarias: o Encastramiento de la vejiga o Cálculos de acido úrico o Hiperoxaluria o Nefropatía membranosa o Glomerulonefritis• Amiloidosis intestinal• Edema vulvar y peneano• Miocardiopatia asociada• Pleuropericarditis• Miocarditis• Endocarditis• Pancreatitis granulomatosa• Insuficiencia hepática• Dermatosis neutrofilica• Poliarteritis Nodosa cutánea• Epidermolisis ampollar neutrofilica
  • • Estomatitis ulcerosa es hallazgo frecuente entre colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn.• Queilitis angular• Enfermedad de Crohn metastasica o Es una inflamación granulo matosa de la piel alejada del tracto gastrointestinal o Síndrome de SW ¿mami!?Epidemiologia Enfermedad de Crohn: • El Dx se establece entre los 15 -30 años (aunque se puede manifestar en la primera infancia). • Incidencia casi parecido en ambos sexos • Es mas frecuente en las mujeres por factores hormonales, diferencias en el estilo de vida.Etiología y patogenia: • Respuesta inmunitaria persistente.Posibles candidatos implicados en la causas de Enfermedad de Crohn: • Px con: o Clamidias. o Listeria monocystogenes. o Pseudomonas. o Paramixovirus (virus del sarampión). o Mycobacterias para tuberculosis.Factores asociados a Enfermedad de Crohn: • Ausencia de lactancia materna en los niños o Ya que la programación temprana de la misma protege el tracto gastrointestinal a las respuestas inmunes o Nivel socioeconómico alto debido a una exposición insuficiente a distintos antígenos ambientales o Mujeres que toman anticonceptivos orales o Ingesta AINES (además de exacerbar los síntomas pueden desencadenar casos nuevos ) por incremento de la permeabilidad intestinal
  • o Ingesta de azucares refinadas o Dieta en frutas y vegetales (teoría que esta sesgada ya que los pacientes con síntomas agudos o leve los síntomas se exacerban con las fibras) o Oxido de titanio contenido en la pasta dentífrica ,actuando como absorbentes de lipopolisacaridos produciendo intensidad en la respuesta linfociticas o Tabaquismo(el mas importante de los factores ambientales por trastornos en la microcirculacion) o EstrésHistopatología: • Inflamación focal de las criptas • Áreas focales • Ulceraciones superficiales sobre un fondo de inflamación crónica mínima o nula • Alternancia de segmentos de intestinos afectados con intestino normal • Infiltrado linfo-monocitico peri glandular.Hallazgos frecuentes: • Ulceras aftosas (3 mm) • Se encuentra presenta el antígeno HLA-DR en el epitelio de las ulceras aftosas. • Granulomas que pueden identificarse como nódulos serosos tipo Sarcoide • Ulceras estrelladas en procesos tardíos lineales, con aspecto empedrado, que se pueden extender a la muscularis propia(es decir que es proceso Transmural a diferencia de la colitis ulcerativa). • Manifestaciones Tardías: o Ulceras extensas o Trayectos fistulosos o Trayectos sinusales intramurales o Envoltorio graso(lo cual es patognomónico el enclaustramiento del tejido adiposo mesentérico)
  • Dx diferencial: • Síndrome intestino irritable • Colitis ulcerativa • Colitis por radiaciones • Colitis amebiana • Trastornos vasculares • Enfermedad diverticular • Carcinomas • Colitis por fármacosDiagnostico de Enfermedad de Crohn: • El diagnostico requiere: o Historial clínico o Estudios  Radiológicos • TAC de abdomen o No da detalles de la mucosa o Es valiosa para definir detalles extramurales o Define linfoadenopatias mesentéricas o Reverla la proliferación fibroadenomatosa o Indentifica complicaciones piógenas  Abcesos intraabdominales o retroperitoneales o Resonancia magnetica  Para descubrir fistulas perianales complejas o Ultrasonografia  Dx diferencial de dolores abdominales de etiologías • Biliares
  • • Ginegologicas • Estudios contrastados o Antes de realizarlos se debe realizar la revisión de la toxina Clostridium difficile. o Colon Baritado:  Establece con precisión la localización anatómica de la inflamación activa de las lesiones  Detecta: • indicios de inflamación activa. • Detecta edema submucosa • Patrón grosero de las vellosidades mucosas • Engrosamiento de los pliegues • Imagen de empedramiento • Trayectos fistulosos  Endoscópicos • Video endoscopia baja (colonoscopia) o Permite visualizar la mucosa en forma directa o Podemos ver empedramientos o Complementar los estudios baritados o Obtener biopsias. o Se visualiza el carácter segmentario y discontinuo de la enfermedad o Se puede dilatar el intestino en caso de estrechez.  Histo-patológicoso Se debe cuestionar:  Antecedentes de viajes recientes
  •  Uso de antibióticos  Dieta  Actividad sexual o Si se sospecha de enfermedad intestino delgado se debe realizar un estudio de transito intestinal. o En niños se utiliza la centellografia con leucocitos marcados sobre todo identifica los Pacientes en quienes la biopsia del intestino delgado definen procesos inflamatorios leve. Esta técnica tiene dosis baja de radiaciones en relación a los estudios contrastados.Tratamiento: • Aminosalicilatos: o Sulfasalazina  Tanto en colitis ulcerativa como en la enfermedad de Crohn, elimina los radicales libres, la cicloxigenasa y la producción de prostaglandina E.  En Crohn inactivo que afecta al colon, esta ha demostrado eficacia.  Antes de iniciar el tratamiento debe realizarse un hemograma y pruebas hepáticas.  Dosis inicial: • 1 gramo  Dosis terapéutica: • 4-6 gramos por día o Mesalamina [mesalazina]: (pentasa)  Dosis: • 3 gramos por día • Se usa para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn leve a moderadamente activa. • Antibióticos: o Son utilizados dependiendo de la complicaciones piógenas de la enfermedad o Son utilizados en el Tx de la fistulas perianales
  • o Ciprofloxacino:  Dosis: 500mg, dos veces al día. o Metronidazol:  250-500mg, 3 veces al día. o La mezcla de metronidazol con ciprofloxacino se ha empleado para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn activa y refractaria. Esta combinación también pueden emplearse en Colitis Ulcerativa.• Glucocorticoides (Prednisona y Metilprednisolona ): o Dosis: 12 gramos por día, hacia la sexta semana hasta mantener la remisión durante un periodo de hasta 2 años. o La eficacia de los glucocorticoides se debe a su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, puesto que inhiben las citocinas pro-inflamatorias. o La budesonida, que es un corticoide con menos efectos secundario que la Prednisona es superior a la Mesalamina en Px con Enfermedad de Crohn activa a nivel ileal, ileocecal o colonica derecha.• Inmunosupresores: o Utilizados en Px que no responden al Tx de primera línea. o Los metabolitos de la tiopurina, azatioprina y 6 mercaptopurina, para el mantenimiento de la remisión; curan la lesión mucosa para la curación de las fistulas:  Dosis 2 a 2.5 mg/kg/día o Metotrexato: para mantener la remisión.  Dosis: 1.5 mg-7.5mg semanales por vía oral o 25mg semanales vía intramuscular.  Se debe de realizar biopsia hepática luego de la administración de 1,500mg de metotrexato. o Ciclosporina:  Dosis: 4mg/kd/d i.v.; rango terapéutico 250-350mg/ml.  Tx alternativo en los Px que no toleran la azatioprina.• Infliximab:
  • o Primer modificador de la respuesta biológica en Enfermedad de Crohn moderada a severa, en fistulas enterocutaneas. o Dosis: 5mg/kg via i.v.• Antidiarreicos o Si la diarrea no cesa con el Tx medico previamente señalado en los Px con EII leve- moderada. o Codeína o Tanto la codeína como sus derivados no deben emplearse en los Px con EII grave debido a la posibilidad de inducir la aparición de un megacolon.• Tratamiento quirúrgico: o Cuando aplicar:  En caso de: • Obstrucción intestinal • Abscesos intra-abdominales • Megacolon toxico • Hemorragia • Cáncer COLITIS ULCERATIVA• EII de desarrollo intermitente o crónico.• Proceso inflamatorio de la mucosa del recto y del colon.• Afecta recto, se extiende a dirección proximal para comprometer el colon en grado variable.• Se desconoce las causas.• Es un trastorno universal.
  • • Afecta sobre todo adultos jóvenes entre 20-40 años, aunque puede manifestarse en cualquier edad y más de 80 años. • Afecta con mayor frecuencia a mujeres. • En cuanto al nivel étnico los judíos son los más propensos de padecer la enfermedad. • Se presenta en clases sociales alta. • Genéticamente esta se acepta que la asociación familiar es frecuente en miembros de familias de primer grado. • La susceptibilidad genética parece desempeñar un papel menor en la patogenia global de la E.I.I. • Se cree que cromosomas como el 2, 3, 6, 7 y 12 sugieren susceptibilidad para la presencia de la Colitis Ulcerativa y su carácter genético. • Se cree que HLA, HLA–DR2 estén relacionadas con la presencia de la enfermedad en judíos y japoneses.Etiología: • Desconocida. • Entre las hipótesis formuladas están: o Infección. o Alergia alimentaria. o Respuestas inmunes. o Antígenos bacterianos. o La teoría psicosomática.  Aunque estos no están tan avalados como productores de Colitis Ulcerativa. • Factores ambientales: o Tabaquismo (disminuye la producción de moco de la mucosa colonica). o Anticonceptivos orales. • Respuesta humorales: o Hay un aumento de las inmunoglobulinas IgG1, IgG3 [en Enfermedad de Crohn hay aumento IgG2].
  • • El 20% de los Px con Colitis Ulcerativa presentan Colitis total. • El 30 a 40% afecta el sigmoideo. • El 40 a 50% de la enfermedad se limita recto-sigmoideo. o Siendo las lesiones más severas en recto-sigmoideo. • Las ulceras presentes en los estudios contrastados tienen aspecto de botón de camisa o botón de cuello. • Las ulceraciones provocan la aceleración del transito intestinal. • Pueden ser lineales en la trayectoria de la bandeletas del colon. • Se observan pólipos inflamatorios o pseudo-pólipos. • Existe dilatación del colon con mucosa tachonada. • La inflamación se limita sobre todo a nivel de toda la mucosa.Manifestaciones clínicas: • Diarrea. • Sangrado rectal. • Aumento de la secreción mucosa. • Dolor abdominal. o De instalación lenta e insidiosa. o Que puede desaparecer luego de las deposiciones. • En ocasiones simula una colitis infecciosa. • Las deposiciones pueden ser: o Con estrías de sangre. o Fresca roja rutilante. o En ocasiones el paciente expulsa pus o flema. • Diarrea o Regularmente son nocturnas. o Hay disminución de la bomba Na-K ATPasa.
  • o Aumento de la permeabilidad de la membrana o Alteración de los fosfolipidos de la membrana o La diarrea esta presente con:  Pujo  Tenesmo rectal  Aceleración de el transito intestinal si la enfermedad afecta el colon izquierdo. • Otros síntomas: o Anorexia o Vómitos o Nauseas o Perdida de proteínas por la inflamación de la mucosa o Hipercatabolismo  Menos síntesis de albumina por lo cual es la perdida de peso o Anemia por perdida de sangre o Falta de aire o Edema perimaleolar o Candidiasis oral o Estomatitis ulcerosa o Dedos hipocráticos en la enfermedad crónicaCriterios clínicos de la enfermedad:Criterios de Trulove y Witts: • Leve: o Menos de 4 deposiciones por día con sangre asociada o sin ella. o Sin alteraciones sistémicas. o Eritro-sedimentación normal.
  • • Moderada: o Más de 4 deposiciones por día con sangre. o Evidencias de trastornos sistémicos.  Fiebre.  Taquicardia.  Anemia. o Eritro-sedimentación mayor de 30.Criterios Sigmoidoscopicos: • 0: o Mucosa normal • 1: o Perdida del patrón vascular • 2: o Mucosa granular ,no friable • 3: o Fiabilidad al frotar • 4: o Sangrado espontaneo ,ulceraciónCriterios histopatológicos: • 1: o Ausencia de inflamación clínica o Ausencia de las criptas o Destrucción del epitelio • 2: o Inflamación leve a moderada:  Edema.
  •  Aumento de la vascularidad.  Epitelio intacto. • 3: • Inflamación severa: o Infiltrado denso de células inflamatorias agudas. o Abscesos de las criptas. o Exudado purulento.Datos de laboratorio: • Proteína C Reactiva (PCR). • VSG ¿?. • Plaquetas en fase aguda o activa de la enfermedad aumentada. • Hemoglobina. • Albumina baja. • Leucocitos, neutrofilica, aunque este dato es poco indicador de enfermedad activa dado el uso de esteroides.Diagnostico: • Se basa en: o El cuadro clínico. o Interrogatorio. o Examen rectal. o Examen de las heces (coprologico seriado) o Rectosigmoidoscopia o Colonoscopia  Aspecto sigmoidoscopico en Px sin preparación previa para evitar las laceraciones de los enemas: • Hiperemia • Edema marcado • Perdida del patrón vascular
  • • Engrosamiento de las Válvulas de Houston o Condiciones normales: son pliegues semilunares o Con C.U. crónica, se observan  Puntiagudos  Mucosa friable y eritematosa • En la parte proximal al recto  Pseudopolipos en Px conC.U. a larga data.o Estudio histopatológico.o Aspecto de las heces en Px con Colitis Ulcerativa:  Pus.  Sangre.  Eosinofilos.o Cultivos de heces, para descartar:  Salmonela.  Shiguelosis.  Clostridium.  Amebas.  Girdiasiso En pacientes inmuno-comprometidos con VIH o que estén tomando citotoxicos evaluar gérmenes oportunistas:  Clamidias.  Herpes.  Gonococos.o Colon baritado:  Granularidad fina de la mucosa.  Ulceraciones en forma de botón de cuello o camisa.
  •  Edema en las haustras, con pérdida de las mismas.  Acortamiento y estrechez del colon.  Pseudopolipos, con imagen de empedramiento. o Datos laboratorio:  Anemia microcitica e hipocromica.  Leucocotosis.  Trombocitosis.  Hipoalbiminemia.  Hipopotasemia.  Alteración de pruebas hepáticas.  Hígado graso.  Colangitis esclerosante.Diagnostico diferencial: • Enfermedad de Crohn: o En un paciente con antecedentes de alteración de los hábitos intestinales, eliminación de heces sanguinolentas durante varios meses, con inflamación difusa del colon. • Colitis por: o Radiaciones. o Isquemia. o Colitis colagenosa. o Colitis por fármacos (AINES). o Colitis por clostridium. o Colitis por salmonella, shiguela, campylobacter, yersinia. o Síndrome de intestino irritable. o Ca de colon.
  • Tratamiento: (buscar dosis y fármacos en el Tx de Crohn) • Glucocorticoides: o Por vía oral y en enemas de retención en la enfermedad activa. o Contraindicados a largo plazo. o Sulfasalazina: Una fracción de este fármaco esta unido a la Sulfapiridina por una unión AZO. • Agentes Inmunosupresores: o Azatiopina. o 6-mercaptopurina. o Ciclosporina. • Antibióticos: o En el manejo severo de la enfermedad los antibióticos no desempeñan ningún papel en la Colitis Ulcerativa salvo que haya un proceso infeccioso. • Tratamiento de mantenimiento: o Un fármaco que contenga 5-asa son eficaces ejerciendo efecto inmunosupresor en la enfermedad. Estos son:  Mesalamina  Olsalazina  BalsalazinaComplicaciones locales de la Colitis Ulcerativa: • Lesiones perianales. • Hemorragias masivas. • Perforación. • Megacolon toxico. • Estrecheces fibrosas. • Pseudopolipos. • Cáncer colo-rectal.
  • Examen de laboratorio: • Estos pueden ser normales • Anemia. • Déficit hierro, acido fólico y B12. • Si los glóbulos blancos están aumentados con bandas sugiere complicación piógena. • La PCR y la eritrosedimentacion están elevados • Coprocultivo para descartar afección bacteriana, y parasitaria.