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Diabetes y embarazo

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  • 1. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Frank Espino Gineco-Obstetra-Perinatólogo
  • 2. Diabetes y Embarazo
    • Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos
    • Clasificación: Pregestacional (10%) Gestacional (90%)
  • 3. Fisiología Edad Sec. Insulina Res. Insulínica Embarazo
  • 4. Fisiología
    • Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa , por efecto de est rogenos y progesterona
    • Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
    • Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada
  • 5. Fisiología
    • Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.
    • El p asaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto , causa ndo disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna.
    • Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuna y n ormoglicemia postprandial.
  • 6. Fisiología
    • La insulinemia materna y fetal depende n de la glicemia materna
    • El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.
    • La insulina es la principal hormona anabólica del feto
  • 7. Fisiopatología
    • DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.
    • DMG: Aparición en II trimestre en g ene ral después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.
  • 8. Diabetes y Embarazo
    • Diabetes Gestacional
    • Diabetes Pregestacional
  • 9. Diabetes Gestacional
    • Definición: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.
  • 10. Diabetes Gestacional
    • Habitualmente es una enfermedad asintomática , por lo que debe buscarse dirigidamente.
  • 11. Diabetes Gestacional
    • Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patología.
    • Esto incluye a las poblaciones Hispanas ,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus
  • 12. Diagnóstico
    • Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora) Sensibilidad 80% Especificidad 87%
    • Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.)
    • En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga .
    • Hace diagnóstico con 2 o más valore s alterados. VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)
  • 13. Diagnóstico
    • Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)
    • Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa.
    • Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.
    • Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMG
    • Ministerio de Salud 1998
  • 14. Diabetes Gestacional
    • Riesgos Maternos: Descompensación Metabólica Desarrollo de DM al largo plazo Patologías Asociadas
    • Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal Traumatismo Obstétrico Complicaciones Metabólicas Neonatales
  • 15. Tratamiento
    • Control Metabólico: Dieta Monitorización de glicemia Insulinoterapia
    • Obstétrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Detección de Patología Asociada
  • 16. Tratamiento
    • Interrupción:
    • Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.
    • Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.
    • V í a de Parto:
    • Principal riesgo es el trauma obst é tric o, particularmente por retención de hombros.
    • Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Ces á rea Electiva
  • 17. Seguimiento
    • Puerperio: Manejo habitual
    • Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica.
    • Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.
  • 18. Prevención
    • Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus
    • Realizar Intervenciones: Cambio de hábitos Fármacos
  • 19. Intervenciones
    • Habitos: Evitar ganancia de peso Planificación Familiar
    • Fármacos: Evitar “diabetogénicos” Hipoglicemiantes?
  • 20. Diabetes y Embarazo
    • Diabetes Gestacional
    • Diabetes Pregestacional
  • 21. Diabetes Pregestacional
    • Definición: Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan
  • 22. Diabetes Pregestacional
    • El enfoque metabólico esta dirigido a: Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
    • El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos P revenir y manejar las complicaciones maternas y fetales
  • 23. Planificación de Embarazos
    • Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.
    • Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congénitas. Optimizar condición física y psicológica de la paciente.
  • 24. Riesgo Perinatal
    • Clasificación de White
     
  • 25. Riesgo de Diabéticas Pregestacionales
    • Maternos: Mortalidad Materna Descompensación Metabólica Complicaciones Crónicas Patología Agregada
    • Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontáneo (2-3 veces) Malformaciones Congénitas Sd. Dificultad Respiratori a Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metabólicas del Recién N acido
  • 26. Manejo Metabólico
    • Objetivo:
    • Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
    • Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
    • Glicemia nocturna > 60 mg/dl
    • Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
    • Ganancia peso adecuada
  • 27. Manejo Metabólico
    • Implementación:
    • Insulinoterapia Intensificada Individualizada
    • Autocontrol Intensivo
    • Régimen fraccionada
    • Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas
    • Manejo agresivo de hiperglicemia.
    • Utilización de recurso hospitalario.
  • 28. Manejo de complicaciones crónicas
    • Retinopatía: - Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica, idealmente preembarazo -Recomendación: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.
  • 29. Manejo de complicaciones crónicas
    • Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En g ene ral no se modifica su evolución afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronóstico y luego periódicamente . -Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/día
  • 30. Manejo de complicaciones crónicas
    • Neuropatía: -Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico
    • Cardiopatía: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo
  • 31. Manejo Obstétrico
    • Planificar Embarazos
    • Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional
    • Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de alta resolución, Ecocardiografía fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.
    • Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.
  • 32. Planificar Interrupción
    • Verificar madurez pulmonar fetal
    • Acordar manejo metabólico con especialista
    • Evaluar vía de parto
    • Atención a cambios metabólicos durante el puerperio.

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