Diabetes y embarazo

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Diabetes y embarazo

  1. 1. DIABETES Y EMBARAZO Dr. Frank Espino Gineco-Obstetra-Perinatólogo
  2. 2. Diabetes y Embarazo <ul><li>Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos </li></ul><ul><li>Clasificación: Pregestacional (10%) Gestacional (90%) </li></ul>
  3. 3. Fisiología Edad Sec. Insulina Res. Insulínica Embarazo
  4. 4. Fisiología <ul><li>Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa , por efecto de est rogenos y progesterona </li></ul><ul><li>Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico </li></ul><ul><li>Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada </li></ul>
  5. 5. Fisiología <ul><li>Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor. </li></ul><ul><li>El p asaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto , causa ndo disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna. </li></ul><ul><li>Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuna y n ormoglicemia postprandial. </li></ul>
  6. 6. Fisiología <ul><li>La insulinemia materna y fetal depende n de la glicemia materna </li></ul><ul><li>El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. </li></ul><ul><li>La insulina es la principal hormona anabólica del feto </li></ul>
  7. 7. Fisiopatología <ul><li>DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. </li></ul><ul><li>DMG: Aparición en II trimestre en g ene ral después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial. </li></ul>
  8. 8. Diabetes y Embarazo <ul><li>Diabetes Gestacional </li></ul><ul><li>Diabetes Pregestacional </li></ul>
  9. 9. Diabetes Gestacional <ul><li>Definición: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. </li></ul>
  10. 10. Diabetes Gestacional <ul><li>Habitualmente es una enfermedad asintomática , por lo que debe buscarse dirigidamente. </li></ul>
  11. 11. Diabetes Gestacional <ul><li>Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patología. </li></ul><ul><li>Esto incluye a las poblaciones Hispanas ,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus </li></ul>
  12. 12. Diagnóstico <ul><li>Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora) Sensibilidad 80% Especificidad 87% </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.) </li></ul><ul><li>En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga . </li></ul><ul><li>Hace diagnóstico con 2 o más valore s alterados. VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl) </li></ul>
  13. 13. Diagnóstico <ul><li>Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.) </li></ul><ul><li>Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa. </li></ul><ul><li>Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos. </li></ul><ul><li>Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMG </li></ul><ul><li>Ministerio de Salud 1998 </li></ul>
  14. 14. Diabetes Gestacional <ul><li>Riesgos Maternos: Descompensación Metabólica Desarrollo de DM al largo plazo Patologías Asociadas </li></ul><ul><li>Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal Traumatismo Obstétrico Complicaciones Metabólicas Neonatales </li></ul>
  15. 15. Tratamiento <ul><li>Control Metabólico: Dieta Monitorización de glicemia Insulinoterapia </li></ul><ul><li>Obstétrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Detección de Patología Asociada </li></ul>
  16. 16. Tratamiento <ul><li>Interrupción: </li></ul><ul><li>Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término. </li></ul><ul><li>Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas. </li></ul><ul><li>V í a de Parto: </li></ul><ul><li>Principal riesgo es el trauma obst é tric o, particularmente por retención de hombros. </li></ul><ul><li>Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Ces á rea Electiva </li></ul>
  17. 17. Seguimiento <ul><li>Puerperio: Manejo habitual </li></ul><ul><li>Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica. </li></ul><ul><li>Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo. </li></ul>
  18. 18. Prevención <ul><li>Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus </li></ul><ul><li>Realizar Intervenciones: Cambio de hábitos Fármacos </li></ul>
  19. 19. Intervenciones <ul><li>Habitos: Evitar ganancia de peso Planificación Familiar </li></ul><ul><li>Fármacos: Evitar “diabetogénicos” Hipoglicemiantes? </li></ul>
  20. 20. Diabetes y Embarazo <ul><li>Diabetes Gestacional </li></ul><ul><li>Diabetes Pregestacional </li></ul>
  21. 21. Diabetes Pregestacional <ul><li>Definición: Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan </li></ul>
  22. 22. Diabetes Pregestacional <ul><li>El enfoque metabólico esta dirigido a: Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo </li></ul><ul><li>El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos P revenir y manejar las complicaciones maternas y fetales </li></ul>
  23. 23. Planificación de Embarazos <ul><li>Lo logran menos de un 30 % de las pacientes. </li></ul><ul><li>Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congénitas. Optimizar condición física y psicológica de la paciente. </li></ul>
  24. 24. Riesgo Perinatal <ul><li>Clasificación de White </li></ul> 
  25. 25. Riesgo de Diabéticas Pregestacionales <ul><li>Maternos: Mortalidad Materna Descompensación Metabólica Complicaciones Crónicas Patología Agregada </li></ul><ul><li>Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontáneo (2-3 veces) Malformaciones Congénitas Sd. Dificultad Respiratori a Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metabólicas del Recién N acido </li></ul>
  26. 26. Manejo Metabólico <ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl </li></ul><ul><li>Glicemia post prandial < a 120 mg/dl </li></ul><ul><li>Glicemia nocturna > 60 mg/dl </li></ul><ul><li>Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% </li></ul><ul><li>Ganancia peso adecuada </li></ul>
  27. 27. Manejo Metabólico <ul><li>Implementación: </li></ul><ul><li>Insulinoterapia Intensificada Individualizada </li></ul><ul><li>Autocontrol Intensivo </li></ul><ul><li>Régimen fraccionada </li></ul><ul><li>Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas </li></ul><ul><li>Manejo agresivo de hiperglicemia. </li></ul><ul><li>Utilización de recurso hospitalario. </li></ul>
  28. 28. Manejo de complicaciones crónicas <ul><li>Retinopatía: - Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica, idealmente preembarazo -Recomendación: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente. </li></ul>
  29. 29. Manejo de complicaciones crónicas <ul><li>Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En g ene ral no se modifica su evolución afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronóstico y luego periódicamente . -Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/día </li></ul>
  30. 30. Manejo de complicaciones crónicas <ul><li>Neuropatía: -Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico </li></ul><ul><li>Cardiopatía: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo </li></ul>
  31. 31. Manejo Obstétrico <ul><li>Planificar Embarazos </li></ul><ul><li>Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional </li></ul><ul><li>Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de alta resolución, Ecocardiografía fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??. </li></ul><ul><li>Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre. </li></ul>
  32. 32. Planificar Interrupción <ul><li>Verificar madurez pulmonar fetal </li></ul><ul><li>Acordar manejo metabólico con especialista </li></ul><ul><li>Evaluar vía de parto </li></ul><ul><li>Atención a cambios metabólicos durante el puerperio. </li></ul>
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