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Diabetes y embarazo
 

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    Diabetes y embarazo Diabetes y embarazo Presentation Transcript

    • DIABETES Y EMBARAZO Dr. Frank Espino Gineco-Obstetra-Perinatólogo
    • Diabetes y Embarazo
      • Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos
      • Clasificación: Pregestacional (10%) Gestacional (90%)
    • Fisiología Edad Sec. Insulina Res. Insulínica Embarazo
    • Fisiología
      • Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa , por efecto de est rogenos y progesterona
      • Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
      • Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada
    • Fisiología
      • Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.
      • El p asaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto , causa ndo disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna.
      • Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuna y n ormoglicemia postprandial.
    • Fisiología
      • La insulinemia materna y fetal depende n de la glicemia materna
      • El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.
      • La insulina es la principal hormona anabólica del feto
    • Fisiopatología
      • DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.
      • DMG: Aparición en II trimestre en g ene ral después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.
    • Diabetes y Embarazo
      • Diabetes Gestacional
      • Diabetes Pregestacional
    • Diabetes Gestacional
      • Definición: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.
    • Diabetes Gestacional
      • Habitualmente es una enfermedad asintomática , por lo que debe buscarse dirigidamente.
    • Diabetes Gestacional
      • Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patología.
      • Esto incluye a las poblaciones Hispanas ,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus
    • Diagnóstico
      • Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora) Sensibilidad 80% Especificidad 87%
      • Diagnóstico: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.)
      • En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga .
      • Hace diagnóstico con 2 o más valore s alterados. VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)
    • Diagnóstico
      • Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)
      • Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa.
      • Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.
      • Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMG
      • Ministerio de Salud 1998
    • Diabetes Gestacional
      • Riesgos Maternos: Descompensación Metabólica Desarrollo de DM al largo plazo Patologías Asociadas
      • Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal Traumatismo Obstétrico Complicaciones Metabólicas Neonatales
    • Tratamiento
      • Control Metabólico: Dieta Monitorización de glicemia Insulinoterapia
      • Obstétrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquiza de Complicaciones Detección de Patología Asociada
    • Tratamiento
      • Interrupción:
      • Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.
      • Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.
      • V í a de Parto:
      • Principal riesgo es el trauma obst é tric o, particularmente por retención de hombros.
      • Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Ces á rea Electiva
    • Seguimiento
      • Puerperio: Manejo habitual
      • Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica.
      • Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.
    • Prevención
      • Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus
      • Realizar Intervenciones: Cambio de hábitos Fármacos
    • Intervenciones
      • Habitos: Evitar ganancia de peso Planificación Familiar
      • Fármacos: Evitar “diabetogénicos” Hipoglicemiantes?
    • Diabetes y Embarazo
      • Diabetes Gestacional
      • Diabetes Pregestacional
    • Diabetes Pregestacional
      • Definición: Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan
    • Diabetes Pregestacional
      • El enfoque metabólico esta dirigido a: Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo
      • El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos P revenir y manejar las complicaciones maternas y fetales
    • Planificación de Embarazos
      • Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.
      • Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congénitas. Optimizar condición física y psicológica de la paciente.
    • Riesgo Perinatal
      • Clasificación de White
       
    • Riesgo de Diabéticas Pregestacionales
      • Maternos: Mortalidad Materna Descompensación Metabólica Complicaciones Crónicas Patología Agregada
      • Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontáneo (2-3 veces) Malformaciones Congénitas Sd. Dificultad Respiratori a Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metabólicas del Recién N acido
    • Manejo Metabólico
      • Objetivo:
      • Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
      • Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
      • Glicemia nocturna > 60 mg/dl
      • Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
      • Ganancia peso adecuada
    • Manejo Metabólico
      • Implementación:
      • Insulinoterapia Intensificada Individualizada
      • Autocontrol Intensivo
      • Régimen fraccionada
      • Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas
      • Manejo agresivo de hiperglicemia.
      • Utilización de recurso hospitalario.
    • Manejo de complicaciones crónicas
      • Retinopatía: - Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica, idealmente preembarazo -Recomendación: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.
    • Manejo de complicaciones crónicas
      • Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En g ene ral no se modifica su evolución afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronóstico y luego periódicamente . -Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/día
    • Manejo de complicaciones crónicas
      • Neuropatía: -Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico
      • Cardiopatía: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo
    • Manejo Obstétrico
      • Planificar Embarazos
      • Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional
      • Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de alta resolución, Ecocardiografía fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.
      • Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.
    • Planificar Interrupción
      • Verificar madurez pulmonar fetal
      • Acordar manejo metabólico con especialista
      • Evaluar vía de parto
      • Atención a cambios metabólicos durante el puerperio.