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Cáncer gástrico
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  • 1. Cáncer Gástrico Modulo de oncología Presentado a: Maciel Hierro Presentado por: Doranlly Then Jerez 2010-0467 Katibert López García 2008-0818
  • 2. Cáncer gástrico Anatomía El estomago es la primera parte del tubo digestivo en el abdomen. Tiene un diámetro aproximado de 8 a 10 cm. Este está limitado arriba por el esófago y el duodeno por debajo. El estomago costa de 4 partes que son: el fundus, el cuerpo, el antro y el píloro. Este irrigado por la arteria gástrica izquierda, la gástrica derecha, la gástrica superior y las gástricas cortas. Capas del tubo digestivo:     La túnica mucosa. La túnica submucosa. La túnica muscular. La túnica serosa. Epidemiologia: La prevalencia y los índices de mortalidad del carcinoma gástrico han disminuido notablemente y significativamente en todo el mundo y en todos los grupos de edad, en un 20%. Se cree que los factores de la dieta y la mejor conservación de los alimentos constituyen las principales causas de esta disminución. Entre las mejoras se encuentra la disminución de los métodos tóxicos para la conservación de los alimentos, un descenso en el consumo de sal, el aumento del consumo de frutas y verduras y el mayor uso de la refrigeración. La mayor mortalidad de esta enfermedad se observa en Costa Rica, en el este de Asia y Estados Unidos. La edad promedio de inicio es de 55 años. Etiología:
  • 3. Las neoplasias malignas gástricas pueden diferenciarse por sus factores de riesgo y su etiología. El cáncer gástrico difuso se asocia a factores hereditarios y una localización proximal. El cáncer gástrico de tipo intestinal es más distal, se observa en paciente jóvenes, se asocia a cambios inflamatorios y a infección por H. Pylori. Dentro de los factores etiológicos tenemos: La dieta. El cáncer gástrico se ha asociado al consumo de carnes rojas, especias, pescado, alimentos ahumados, dieta abundante en nitratos de carbono, dieta baja en grasas, proteínas y vitaminas A,C y E. Infección por H. Pylori.se asocia a un mayor riesgo de padecer adenocarcinoma gástrico. Se identifico H. Pylori en el tejido maligno e inflamatorio de la vecindad en el 89% en pacientes con neoplasias de tipo intestinal. Herencia y raza. Los estadounidenses de origen africano, asiáticos e hispanos tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer gástrico. Anemia perniciosa, aclorhidria y gastritis atrófica. La anemia perniciosa conlleva un mayor riesgo de padecer cáncer gástrico y se les recomienda a estos pacientes el seguimiento mediante la endoscopia. Gastrectomía previa. Los adenocarcinomas gástricos que aparecen con un periodo de latencia de 15-20 años son más frecuentes en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de ulcera gastroduodenal. La displasia de la mucosa. La observación de una displasia de grado elevado se considera un indicador de futuro cáncer. Pólipos gástricos. Hasta la mitad de los pólipos adenomatosis muestran cambios carcinomatosos en algunas series. Gastritis crónica. Anatomía patológica Alrededor el 95% de las neoplasias malignas gástricas son adenocarcinomas; el 5% son leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoides, tumores epidermoides, entre otros. Clasificación histológica (Lauren):  Tipos difusos: agrupaciones pequeñas o solitarias dispersas de células pequeñas en la submucosa.  Intestinal: células grandes cilíndricas polarizadas, con infiltrado inflamatorio localizado en áreas de gastritis atróficas o Metaplasia intestinal.  Mixto.
  • 4. Clasificación clínica (anatomía macroscópica):  Tipo superficial: de diseminación superficial.  Focal: poliploide, fungiforme o ulceroso.  Infiltrante: linitis plástica. Clasificación se la Japanese Endospopic Society:  Tipo 1: polipoide o de tipo masa.  Tipo 2: plano, íntimamente elevado o deprimido.  Tipo3: cáncer asociado a ulcera real. Localización de las neoplasias:  Distal 40%  Proximal 33%  Cuerpo 25% Evolución clínica: Alrededor del 20% de los pacientes con cáncer gástrico presentan supervivencias prolongadas. Se disemina por el sistema linfático y los vasos sanguíneos, por extensión directa y por siembras de superficies peritoneales. La enfermedad metastásica diseminada puede afectar a cualquier órgano, especialmente al hígado, pulmón, peritoneo, ganglios linfáticos. También se observan metástasis óseas escleróticas, meningitis carcinomatosa y metástasis ovárica. Diagnostico Signos y síntomas El cáncer gástrico suele progresar hacia estadio avanzados antes de que se observen signos y síntomas y entre los síntomas de enfermedad avanzada están: Anorexia Saciedad precoz Alteración de sabor a la carne Debilidad Disfagia Se observa dolor abdominal en el 60% de los pacientes, pérdida de peso en 50%, nauseas y vómitos en el 40% anemia en 40% y masa abdominal palpable en el 30%
  • 5. El dolor abdominal es similar al ulceroso y puede responder inicialmente al tratamiento con antiácidos. Hay hematemesis o melena en el 25% de los casos y cuando estos se observan resulta frecuente en los sarcomas gástricos Estudios para el diagnostico Estudios preliminares Entre estos están hemograma, prueba de función hepática, esofagogastroduodenoscopia y radiografía de tórax L a TC abdominal es útil para evaluar la extensión de la enfermedad. La laparoscopia puede identificar pacientes con tumores diseminados o regionalmente avanzados que no son candidatos para una intervención quirúrgica inmediata potencialmente curativa Ecografía endoscópica tiene precisión hasta 6 veces mayor que la TC para la estatificación de los tumores gástricos primarios, aunque suele difícil diagnosticar alteraciones benignas y malignas de la pared Endoscopia esta en combinación con la biopsia de las lesiones visibles, la citología exfoliativa y biopsia mediante cepillado pueden detectar mas del 95% de las neoplasias gástricas La biopsia en solitario de una lesión gástrica es precisa en un 80% de los casos, y una citología gástrica positiva sin alteraciones endoscópica ni radiográficas indican neoplasias gástricas de diseminación superficial. Diagnostico diferencial y pólipos gástricos Este incluye pólipos gástricos pépticos, ulceras, leiomioma, leiomioblastoma, tumor glomico, linfoma maligno, sarcoma granulocitico, tumores carcinoide, lipoma , histiocistoma fibroso y carcinoma metastasicos. Los pólipos gástricos casi nunca sufren transformaciones maligna aunque pueden contener carcinoma independiente Pólipos gástricos inflamatorios no son verdaderas neoplasias, los pólipos gástricos hiperplasicos son los más frecuentes en un 75% distribuidos en forma aleatoria por el estomago suelen ser pequeños y múltiples
  • 6. Los pólipos adenomatosos suelen localizarse en el antro gástrico y son con frecuencia únicos y grandes en un 40-60% de los pacientes se observa un carcinoma coexistente Adenomas vellosos estos rara vez se observan en el estomago aunque son con frecuencia malignos Síndrome de pólipos El pólipo gástrica familiar esta se manifiesta con múltiples pólipos gástricos, pero sin tumores óseos o cutáneos en esta la pared gástrica suele estar invadida por un carcinoma atípico. La PFA se asocian a afectación gástrica en más de la mitad de los pacientes, los pólipos gástricos son adenomatosos, hiperplasicos, o del tipo de hiperplasia de las glándulas fundicas. Estatificación y factores pronósticos Sistema de estadificación TNM del cáncer gástrico Tumor primario (T)  Tx tumor primario que no puede ser investigado  T0 no hay evidencia de tumor  Tis carcinoma in situ (tumor intraepitelial sin invasión de la lamina propia)  T1 tumor compromete la lamina propia y la submucosa  T2 tumor infiltra la muscular propia o la subserosa  T3 Tumor penetra la serosa  T4 tumor infiltra estructuras vecinas Compromiso linfático regional (N)  Nx los linfonodos regionales no se pueden evidenciar  N1 metástasis en 1-6 linfonodos
  • 7.  N2 metástasis en 7-15 linfonodos  N3 metástasis en mas de 15 linfonodos Metástasis a distancia (M)  Mx la metástasis no se puede investigar  M0 no hay metástasis a distancia  M1 hay metástasis Estadiaje Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0 T2 M0 T1 N2 M0 T2 Estadio II N0 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0 Estadio IV T1T2T3 N3 M0 T4 N1N2N3 M0 Cualq. T Cualq. N M1 Estadio IIIA
  • 8. Factores pronósticos Estos son: Afectación de la serosa Afectación ganglionar Presencia de tumor en la línea de secreción De no observarse ninguno de estos signos el índice de supervivencia a los 5 años es del 60% y si se observan todos estos signos la supervivencia a los 5 años es inferior al 5% Estadio: Aquí los factores más importante son la invasión y afectación de los ganglios linfáticos Clasificación clínica: En esta la supervivencia será mejor cuando el cáncer sea superficial en un lugar focal y peor con los tipos de neoplasias infiltrantes Clasificación JES : Aquí la supervivencia será mejor con tumores planos tipo II que con los tipo III ( se asocia a ulcera) y tipo 1 Grado: en esta los tumores con alto grado histológico serán los de peor pronostico Citometria de flujo: La media supervivencia sin signos de enfermedad es de 18 meses en los pacientes con tumores diploides y de 5 meses en aquellos que presentan tumores aneuploides Estos tumores aneuploides constituyen el 96% de los carcinomas de la unión gastroesofagica –cardias y solo el 48% de los tumores de la zona del cuerpo-antro Naturaleza y extensión de la resección: La supervivencia es mayor con una resección curativa comparada con la paliativa, gastrectomía distal o proximal y gastrectomía subtotal o total. Detección sistemática y precoz La detección precoz del cáncer gástrico mejora claramente con el estudio incesante de los síntomas que persisten del tracto gastrointestinal superior.
  • 9. Tratamiento Cirugía Resección curativa: El tratamiento de elección es la gastrectomía subtotal con márgenes adecuados de estomago macroscópicamente afectados 3-4 cm y disercion regional de los ganglios linfáticos y suelen considerarse el único método potencialmente curativo en los pacientes con cáncer gástrico Resección paliativa: Se realizan para librar al paciente de las lesiones gástricas polipoides infectadas, hemorrágicas , obstruidas o necróticasulceradas Para esto se basta con una gastrectomía limitada a las resecciones paliativas para aliviar los síntomas en un 50% Quimioterapia antineoplásica En esta están las quimioterapias de inducción, postquirúrgica o preoperatorio. Quimioterapia de inducción o prequirúrgica: En esta los pacientes con una neoplasia potencialmente extirpable tratados en estudios de fase II con quimioterapia antineoplásica prequirúrgica, Rt o ambas han mostrado en elevado índice de respuesta Quimioterapia postquirúrgica: Aquí se ha demostrado que el tratamiento postquirúrgico no ha demostrado ningún beneficio. Quimioterapia perioperatoria: Es un estudio clínico aleatorizado en fase III de la quimioterapia perioperatoria , con 3 ciclos de tratamiento perioperatorio y 3 ciclos de tratamiento postoperatorios, se observo una mejoría muy significativa en la supervivencia global esto es en comparación con el tratamiento quirúrgico solitario. Tratamiento mixto o combinado El uso secuencial de quimioterapia y RT ha sido evaluado en varios estudios clínicos sobre el carcinoma gástrico posiblemente extirpable. Los pacientes a los que administran tratamiento postquirúrgico con terapias combinadas e dos fármacos de quimioterapias se
  • 10. observo una supervivencia global y una supervivencia a los 3 años sin presencia de enfermedades significativas. Quimioterapia en casos de enfermedad avanzada La monoterapia antineoplásica produce escasas respuestas. Las pautas mixtas dan lugar a unos índices de respuestas superiores, aunque producen más efectos adversos y son más costosas. Radioterapia (RT) Enfermedad localizada. No se ha demostrado que el empleo en solitario de RT tenga utilidad alguna en el tratamiento del cáncer gástrico. La combinada quimioterapia (5-FU) parece mejorar la supervivencia frente al uso solitario de RT , en aquellos pacientes con tumores localizados por no extirpables. Enfermedad avanzada. El adenocarcinoma gástrico es relativamente radiorresistente y necesitas dosis elevadas e radiación, con algunos efectos adversos concurrentes sobre los órganos circundantes. La RT puede ser útil para aliviar el dolor, los vómitos, causados por la obstrucción, la hemorragia gástrica, y las metástasis Óseas y cerebrales.