Carcinoma ductal infiltrante

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Carcinoma ductal infiltrante

  1. 1. Carcinoma ductal infiltrante Para otros usos de este término, véase Carcinoma ductal. Carcinoma ductal infiltrante Imagen histopatológica de un carcinoma ductal infiltrante de mama. El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma más frecuente de cáncer de mama invasiva constituyendo un 80% de todos los casos y se caracteriza por ser una masa o tumoración con límites no bien delimitados.1 En la mamografíaaparece con bordes mal constituidos con trabéculas y tejido graso con áreas denecrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones. En el examen físico, la tumoración tiene una constitución más rígida o firme que las lesiones benignas del seno. Bajo elmicroscopio, las células cancerosas invaden y reemplazan los tejidos circundantes normales. Contenido [ocultar]• 1 Pronóstico• 2 Tratamiento• 3 Véase también• 4 Referencias [editar]Pronóstico La expectativa de vida de pacientes con CDI depende en parte del subtipo histológico de cada caso. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribriformes y tubulares tienen una sobrevida más
  2. 2. extensa y las recurrencias son mucho menos frecuentes. En loscasos de CDI indeterminados o no especificados, la sobrevida esintermedia. Finalmente, las formas menos frecuentes del cáncer demama ductal, como el sarcomatoide o el carcinoma inflamatorio,tienen pronósticos pobres.Otros factores predisponentes sobre el pronóstico del CDI son elestadio del cáncer al momento del diagnóstico, la expresión dereceptores hormonales y la presencia deoncogenes como el HER2/neu.[editar]TratamientoEl tratamiento del CDI por lo general comienza con la extirpación dela masa principal deltumor y el tomar muestras de los ganglioslinfáticos. Después del análisis de estos tejidos extraídos se puededeterminar el diagnóstico y el estadio del carcinoma. La terapiasuele ser adyuvante con una combinaciónde quimioterapia, radioterapia, y terapia hormonal comoel tamoxifen. Ocadionalmente se requerirá de más operacionespara remover mayor cantidad del tumor inicial o removerrecurrencias.El tratamiento y las opciones disponibles dependen del estado desalud del paciente, su edad y otros factores, puesto que no todoslos pacientes son tratados de la misma planificación.CáncerCáncer de mama añadir a Mi DossierÚltima revisión miércoles 3 septiembre de 2008 Dr. Oscar Fernández Hidalgo Especialista en Oncología Consultor. Departamento de Oncología. Servicio de Oncología Médica CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA¿Qué es el cáncer de mama?La mama está dividida en unas 20 partes (lóbulos), que a su vez se dividen en partes máspequeñas (lobulillos), unidas por unos conductos que terminan en el pezón. A laproliferación de células malignas en los lóbulos o en los conductos le llamamos cáncer de
  3. 3. mama. Si las células malignas proliferan en los lobulillos le llamamos "cáncer de mamalobulillar" y si proliferan en los conductos le llamamos "cáncer de mama ductal." Elcáncer de mama es la forma de cáncer más frecuente en las mujeres españolas. El cáncerde mama en el hombre es muy infrecuente.¿Cuál es la causa del cáncer de mama?No se conoce bien la causa del cáncer de mama, pero sí los factores de riesgo asociados asu aparición. Entre ellos: • Tener algunas alteraciones en unos genes que se llaman BRCA1, BRCA2 y P53 • Tener dos familiares de primer grado (madre, hermana, tía) que hayan padecido cáncer de mama, sobre todo si es bilateral; que hayan padecido cáncer de ovario o uno cáncer de mama y otro cáncer de ovario; que el cáncer haya sido diagnosticado antes de los 35 años; que uno de los familiares con cáncer de mama sea varón. • Tener la menstruación precoz (antes de los 12 años) o tardía (después de los 15 años). • Tener el primer embarazo después de los 30 años o no tener hijos. • Padecer enfermedades benignas de la mama.No obstante, más de la mitad de las mujeres que padecen cáncer de mama no tienenninguno de los factores de riesgo citados, ni todas las mujeres que tienen uno o másfactores de riesgo llegan a padecer cáncer de mama. La mayoría de las mujerespresentan una combinación de factores que están relacionados con un aumento del riesgopor un lado y con un efecto protector por otro.¿Qué siente la mujer que padece cáncer de mama?El cáncer de mama se presenta casi sin síntomas. En la mayoría de los casos la mujernota un bulto pequeño o una masa en la mama, pero puede notar también cambios en laforma y volumen de la mama, retracción y eczema del pezón. En algunas ocasiones tieneemisión sanguinolenta por el pezón. Hay un tipo de cáncer de mama muy agresivo en elque la piel de la mama se asemeja a la corteza de la naranja (piel de naranja). El dolorde la mama nos hace pensar en una lesión benigna, aunque también puede tratarse decáncer de mama, sobre todo si es persistente.¿Se puede detectar precozmente el cáncer de mama?Además de la exploración el método más eficaz y que detecta lesiones no palpables es lamamografía. Se realiza con un aparato de rayos X de baja radiación. Esta técnica estádesaconsejada en mujeres embarazadas por la radiación que emite y en jóvenes por ladensidad de sus mamas. En algunas comunidades autonómicas existen programas dedetección precoz de cáncer de mama para mujeres sanas entre los 50 y 65 años.¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?La palpación y la mamografía nos ayudan a localizar lesiones sospechosas. Otra técnicacomplementaria es la ecografía, que distingue si la lesión es sólida o líquida, pero nodistingue las microcalcificaciones que son muy importantes en el diagnóstico tempranode algunos cánceres de mama. Se basa en la propiedad de los ultrasonidos de reflejarsesobre los nódulos de la mama .Cuando se sospecha la malignidad de un nódulo, se pincha la lesión con una aguja muy
  4. 4. fina y se extraen células para su análisis. Esta técnica se llama PAAF ( Punción AspiraciónAguja Fina). Es un método cómodo y rápido, que nos da el diagnóstico en el 90% de loscasos.Cuando se necesita un estudio detallado de la lesión se realiza una biopsia mediante unaaguja gruesa o extirpación amplia de la lesión y tejidos vecinos. En lesiones muypequeñas puede ser necesario localizar la lesión colocando un pequeño arpón metálico.Hoy existen aparatos radiodirigidos que permiten extraer cilindros de tejido de hasta 2cm de diámetro. La pieza quirúrgica se estudia detenidamente y en el caso de sercáncer se valora el tipo, el tamaño de la lesión, la afectación o no de los márgenes deresección y otros muchos parámetros biológicos y moleculares, que sirven para valorarel tratamiento más aconsejable. Uno de estos análisis se llama "receptores deestrógenos y progesterona".¿Hay varios tipos de cáncer de mama?Sí. Cuando las células malignas atraviesan una membrana (membrana basal) que recubrelos conductos y alvéolos de la mama e invaden el tejido mamario, hablamos de "cáncerde mama infiltrante". Cuando las células malignas no atraviesan esta membrana,hablamos de "cáncer de mama no infiltrante". En la mama se pueden encontrar célulasmalignas que no pertenecen a su estructura de lóbulos y conductos y dan lugar avariantes de cáncer como linfomas, sarcomas, melanomas o lesiones malignas de piel,pero su frecuencia es muy baja. También nos podemos encontrar en la mama unaproliferación de células malignas, que proceden de un cáncer que está fuera de la mama(metástasis en la mama de otro cáncer).El tipo de cáncer infiltrante puede ser "ductal" o "lobulillar, dependiendo de queasiente originariamente en los conductos de la mama o en los lóbulos. El carcinomaductal infiltrante es el cáncer más frecuente de la mama. Hay otros tipos menosfrecuentes de cánceres infiltrantes: medular, tubular, mucinoso y el llamado"enfermedad de Paget". Esta variante se presenta como una lesión eccematosa del pezóny se caracteriza por la existencia de células malignas en la piel del pezón. Otra entidadinfrecuente de cáncer infiltrante es el cáncer inflamatorio que se parece a una mastitis yes el cáncer de mama más agresivo.Hay dos tipos de cánceres no infiltrantes o "in situ":Cáncer ductal "in situ" (CDIS): aparece en los conductos de la mama. Su incidencia escada vez mayor debido al aumento del empleo de la mamografía como técnica dediagnóstico temprano en el chequeo de las mujeres asintomáticas. La mayoría de lasveces la mujer no tiene síntomas y se sospecha por la presencia de microcalcificacionesen la mamografía, por una masa palpable o emisión sanguinolenta por el pezón. Se handistinguido distintos tipos de CDIS: comedocarcinoma, cribiforme, micropapilar, papilar yel sólido. El comedocarcinoma es el tipo más frecuente y agresivo.Cáncer lobulillar "in situ"(CLIS): se origina en los lobulillos. Muchos autores loconsideran más una lesión de riesgo de cáncer infiltrante que un verdadero cáncer. Sesuele diagnosticar de forma casual al analizar una biopsia mamaria por otro motivo. Esmenos frecuente que el CDIS y en ocasiones es bilateral.¿Cómo se extiende el cáncer de mama?El cáncer de mama se inicia con cambios celulares (hiperplasia) en una capa de losconductos y de los lobulillos mamarios. Si estas alteraciones permanecen, al cabo de losaños progresarán a un proceso de malignización celular (cancer no infiltrante o "in situ"),afectando posteriormente al tejido de la mama (cáncer infiltrante). La proliferación delas células malignas dentro de la mama avanza, siguiendo el trayecto de los vasos
  5. 5. sanguíneos y linfáticos hasta la piel. También por los vasos linfáticos llegan a los nóduloslinfáticos o ganglios y por los vasos sanguíneos a diferentes órganos donde proliferan(metástasis). Los ganglios más frecuentemente afectados son los axilares, mamariainterna, y supraclaviculares. Los órganos que más frecuentemente se afectan pormetástasis de cáncer de mama son el hueso, hígado y pulmón.¿Cómo se valora la extensión del cáncer de mama?Una vez que se confirma el diagnóstico de cáncer de mama se debe conocer el tamaño ycaracterísticas de la lesión y si hay proliferación de células malignas en otros lugares(metástasis a distancia). Para analizar y clasificar en estadios la extensión del cáncer demama nos servimos de la palpación de la mama y regiones ganglionares y de pruebasradiológicas como mamografía, ecografia hepática y resonancia nuclear magnética (RNM)y de pruebas de medicina nuclear como gammagrafía osea y PET. El grado de extensióndel cáncer se expresa mediante la clasificación TNM: la afectación local se expresa poruna T, la afectación regional por una N y la afectación a distancia (metástasis) por unaM:Tis Carcinoma in situ ductal o lobulillar, enfermedad de Paget del pezónT1 Tumor infiltrante de 2 cm o menos en su dimensión mayor.T2 Tumor entre 2 y 5 cm en su dimensión mayor.T3 Tumor de 5 cm o más en su dimensión mayor.T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a piel o a la pared torácica.T4a: Tumor con afectación de pared torácicaT4b: Tumor con edema (piel de naranja), infiltración, ulceración o nódulos en la piel.T4c: Combinación de T4a y T4b.T4d: Cáncer inflamatorio de la mama.N0 No se palpan los ganglios axilares del mismo lado.N1 Se palpan los ganglios axilares del mismo lado y no están fijos entre sí o a otrasestructuras.N2 Se palpan los ganglios axilares y están fijos entre sí o a otras estructuras.N3 Los ganglios de la cadena mamaria interna del mismo lado de la mama estánafectados por células malignas.M0 Ausencia de metástasis.M1 presencia de metástasis.CLASIFICACIÓN POR ESTADIOSESTADIO 0 Tis N0 M0ESTADIO I T1 N0 M0ESTADIO IIA T0, T1 N1 M0T2 N0 M0ESTADIO IIB T2 N1 M0T3 N0 M0ESTADIO IIIA T0, T1, T2 N2 M0T3 N1, N2 M0ESTADIO IIIB T4 Cualquier N M0Cualquier T N3 M0ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M0Después de la cirugía la extensión del cáncer de somete a una nueva clasificación TNM,que depende de los hallazgos quirúrgicos y se simboliza por una "p" (pTNM).
  6. 6. ¿Cómo se trata el cáncer de mama?En la actualidad el tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar,utilizando tratamientos locorregionales (cirugía, radioterapia) ysistémicos(quimioterapia y hormonoterapia), según la extensión de la enfermedad.Se aplica el tratamiento locorregional con el objetivo de erradicar la enfermedadmediante una acción directa sobre la mama y en algunos casos sobre los ganglioslinfáticos cercanos, sin embargo con frecuencia existen células malignas ocultas(micrometástasis) en el momento de la cirugía que hacen recomendable utilizar tambiénquimioterapia y/u hormonoterapia. Cuando el cáncer está diseminado se aplicanfundamentalmente los tratamientos sistémicos.Tratamiento quirúrgico de la mama: El tipo y la extensión de la cirugía de la mamadepende del tamaño del cáncer. Las principales opciones de tratamiento son:. La mastectomía radical modificada, que consiste en la extirpación de todo el tejidomamario, de los ganglios de la axila con o sin extirpación del músculo pectoral menor(técnicas de Patey y Madden respectivamente).. En la actualidad prevalecen criterios más conservadores, por lo que siempre que sepuede se utiliza la cirugía conservadora. La cirugía conservadora puede ser unatumorectomía (extirpación del tumor), segmentectomía (extirpación de un segmento dela mama), cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de la mama) y mastectomíasubcutánea (extirpación de la glándula mamaria, respetando la piel). La cirugíaconservadora se emplea en el cáncer de mama estadio I, II y IIIA. No obstante en losestadios II y III se ha propuesto la administración de quimioterapia con la intención dereducir el tamaño del cáncer y facilitar su extirpación. En la cirugía conservadora serealiza también la extirpación de los ganglios de la axila y posteriormente radioterapia alresto de la mama y regiones ganglionares, según indicaciones establecidas en consensointernacional. Existe una técnica llamada del "ganglio centinela" que en algunos casosevita la extirpación de los ganglios de la axila. Esta técnica consiste en extirpar el primerganglio de drenaje linfático del cáncer, conocido como ganglio centinela, y si no tienecélulas malignas no se extirpan el resto de ganglios axilares.Tratamiento de radioterapia: La radioterapia es un tratamiento local que pretendeconseguir la erradicación de las células malignas allí donde se aplica. Se basa en el usode radiaciones de características electromagnéticas (rayos X y rayos Gamma) y partículasaceleradas (electrones, neutrones,etc.). Las radiaciones electromagnéticas se emiten porla desintegración de isótopos de Cobalto, Radio, Iridio y Cesio. La fuente de radiaciónmás utilizada es la bomba de Cobalto 60. Las radiaciones con partículas emitidas por ladesintegración de radioisótopos se aceleran mediante un acelerador lineal o circular.El tejido sano se recupera de los efectos de la exposición a la radiación mejor que lascélulas malignas.En el cáncer de mama se utiliza la radioterapia externa, en la que el haz de radiación seproduce en una fuente externa al cuerpo y se dirige a una zona determinada, y laradioterapia intersticial (braquiterapia o curieterapia) en la que la fuente de radiación secoloca en el interior del cáncer o en contacto con él. La dosis de tratamiento seadministra en varias sesiones sin necesidad de ingreso. La radioterapia puede tenerefectos indeseables como enrojecimiento y pigmentación de la piel, fibrosis einflamación de la traquea (traqueitis), esofago (esofagitis) y pulmón (neumonitis).Tratamiento sistémico: se basa en la utilización de fármacos que eliminan célulasmalignas (quimioterapia) y de fármacos que cambian el comportamiento de las hormonasque aceleran el cáncer (hormonoterapia).. Quimioterapia: los fármacos actúan provocando la muerte celular y tienen efectosindeseables como nauseas, vómitos, estomatitis (inflamación de las mucosas), anemia,leucopenia (bajas defensas), trombopenia (pocas plaquetas), alopecia (pérdida del
  7. 7. cabello) y otros. Los fármacos más utilizados son adriamicina (A), 5 fluorouracilo (F),metotrexate (M), ciclofosfamida (C), taxotere (T) y vinorelbine (V), que se combinan enpautas de tratamiento como CMF, CAF, TV. Otros fármacos de gran utilidad sonmitoxantrone, taxol, gencitabina y capecitabina. Sus posibles efectos indeseablesrequieren un control de las dosis, modo y momento de administración.. Hormonoterapia: hay hormonas o derivados hormonales sintéticos que frenan elcrecimiento de las células malignas. El más utilizado es el tamoxifeno a dosis de 20 mg aldía. Sus efectos indeseables son escasos, pero puede incrementar ligeramente laincidencia de cáncer de endometrio y los fenómenos tromboembólicos. La exéresis de losovarios que producen hormonas femeninas se considera también hormonoterapia. Otrosfármacos muy utilizados en la hormonoterapia del cáncer de mama metastásico son elanastrozol, la medroxiprogesterona y el acetato de megestrol.¿Cómo se combinan estos tratamientos?Utilizar el enfoque terapéutico adecuado depende de los deseos de la paciente y defactores tales como la edad y estado general de salud de la mujer, tamaño, localización,receptores de estrógenos y sobre todo del estadio del cáncer.. En el cáncer lobulillar "in situ" al ser una lesión premaligna que puede remitir despuésde la menopausia, hay varias alternativas de tratamiento: las mujeres que aún tienenmenstruación (premenopausicas) se pueden someter a tumorectomía y después tomartamoxifeno 20 mg al día o bien someterse a mastectomía subcutánea uni o bilateral conprótesis; las mujeres que ya no tiene menstruación (postmenopausicas) es preferible quese sometan a la mastectomía uni o bilateral con colocación de prótesis; Las mujeresancianas pueden beneficiarse del tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg al día sintener que someterse a cirugía.. En el cáncer ductal "in situ" la recomendación es cirugía conservadora con o sinradioterapia complementaria o mastectomía con o sin reconstrucción. En ambos casos serecomienda tomar tamoxifeno 20 mg al día durante 5 años. No se necesita quimioterapia.. En el cáncer infiltrante en estadio I y II se pueden utilizar varias alternativas de cirugía(cirugía conservadora o mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción),dependiendo de criterios establecidos y del deseo de la paciente de conservar la mama.Como parte de la cirugía se debe realizar extirpación de los ganglios de la axila odetección y extirpación del ganglio centinela.A las tres o cuatro semanas de la cirugía se inicia la radioterapia. Si se precisaquimioterapia, la radioterapia se suele postponer a la quimioterapia. La quimioterapia serecomienda, si los ganglios axilares están afectados con células malignas o el cáncer esmayor de 1 cm. Las pautas de tratamiento más utilizadas son CMF y CAF durante 6 ciclos.Cuando se ha utilizado cirugía conservadora, siempre se administra radioterapia comoparte fundamental del tratamiento. Se radia el tejido mamario, la pared torácica queestá debajo y las zonas de ganglios axilares y supraclaviculares, si los ganglios de la axilatienen células malignas. Los ganglios de la cadena mamaria interna se radian en algunassituaciones. Cuando se realice la mastectomía se debe plantear la radioterapia en loscasos T3 y en aquellos en que los márgenes quirúrgicos o ganglios axilares esténafectados por células malignas.El tratamiento hormonal con tamoxifeno 20 mg al día se recomienda durante 5 años enlas mujeres cuyas células malignas presentan una característica denominada receptor deestrógenos positivos.. En el cáncer infiltrante estadio III de gran tamaño(T3), en el que está afectada la piel ola pared torácica (T4), en el cáncer inflamatorio y en el que existe una franca afectaciónganglionar, la secuencia terapéutica es diferente: se administran 3 ciclos dequimioterapia según la pauta CAF o similar y en función de la mejoría experimentada, se
  8. 8. procede a la cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. En estos casos laopción quirúrgica más frecuente es la mastectomía radical modificada.. En el cáncer diseminado (metastásico) se utiliza la quimioterapia y la hormonoterapia,dependiendo de la edad, localización de la enfermedad y estado de los receptores deestrógenos. En ocasiones se utiliza radioterapia para controlar la enfermedad en lugaresafectados como la columna, pelvis y cerebro. La evolución del cáncer diseminado esvariable: las mujeres con metástasis viscerales múltiples, receptores de estrógenosnegativos y un intervalo de tiempo pequeño entre la cirugía de la mama y la aparición delas metástasis suelen padecer un cáncer más agresivo y con peor respuesta a lostratamientos; mientras que las mujeres con metástasis en los huesos, receptores deestrógenos positivos y un intervalo de tiempo largo entre la cirugía y la aparición de lasmetástasis suelen padecer un cáncer de lento crecimiento y con buena respuesta a lostratamientos.¿Cuál es el pronóstico del cáncer de mama?El cáncer de mama se considera como una enfermedad sistémica por la capacidad quetiene de sembrar células malignas lejos de la mama. Su pronóstico depende de laextensión en el momento del diagnóstico: en los estadios precoces la curación es alta,pero son pocos los casos de enfermedad diseminada con supervivencias prolongadas. Deahí el interés por conseguir un diagnóstico y un tratamiento lo más temprano posible.

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