Capitulo 74

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Capitulo 74

  1. 1. 74Fármacos antiparasitarios II. Helmintos y artrópodosJ. FlórezI. INFECCIONES POR HELMINTOS Los benzimidazoles más utilizados en las diversas in- fecciones helmínticas son el mebendazol y el albendazol; Los helmintos que infectan a la especie humana se di- en menor grado, por su menor eficacia o su mayor toxi-viden en dos phyla: a) nematelmintos que incluyen la clase cidad, el tiabendazol, el flubendazol y el triclabendazol.Nematoda o gusanos cilíndricos, no segmentados y consexos separados, y b) platelmintos, gusanos planos, seg- 2.1. Mebendazolmentados o no; a su vez, éstos se dividen en dos clases:Cestodes, segmentados y hermafroditas, y Trematodes, no Es un antihelmíntico de amplio espectro (fig. 74-1), desegmentados, hermafroditas o bisexuados. elección en infecciones por Ascaris lumbricoides, Ente- robius vermicularis, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y Necator americanus; puede ser un trata-A. INFECCIONES POR NEMATODOS miento alternativo a dosis altas en infecciones por To- xocara, Trichinella spiralis, O. volvulus y en el cestodo1. Clasificación Echinococcus granulosus (v. más adelante). En la tricu- riasis y la uncinariasis se alcanzan curaciones hasta del Este phylum se divide en dos grandes clases según que 95 % con dosis repetidas; en la enterobiasis, una dosislos gusanos poseen quimiorreceptores caudales o fásmi- única llega a producir curación en el 90-100 % de los ca-des: Phasmidia y Aphasmidia. Desde el punto de vista clí- sos; en las ascariasis intensas el mebendazol puede pro-nico-terapéutico resulta más práctico dividirlo, aten- vocar migración de los gusanos hacia la boca, por lo quediendo a la localización de su parasitismo, en dos grupos: se prefiere el pirantel que, además, exige sólo una dosis.a) intestinales, que viven en el intestino, y b) tisulares, Debido a este espectro, resulta particularmente útil en in-que se encuentran en sangre y tejidos. fecciones mixtas. En la tabla 74-1 se indican las principales infecciones Se absorbe muy escasamente en el tracto gastrointes-producidas por los nematodos y se señalan los fármacos tinal y lo poco que se absorbe muestra una biodisponibi-utilizables en cada una de ellas. A continuación se des- lidad pequeña, debido a que sufre una intensa elimina-criben las propiedades de estos fármacos. ción de primer paso en el hígado (80 %); la absorción aumenta con la comida. Tras la administración crónica,2. Benzimidazoles las concentraciones plasmáticas aumentan; el mebenda- zol absorbido se une intensamente a proteínas (95 %), se Son antihelmínticos de amplio espectro que poseen un metaboliza parcialmente en el hígado y es excretado,anillo bicíclico en que el benzeno se fusiona a la posición 4 tanto en forma activa como metabolizada, por orina. Lay 5 del imidazol (fig. 74-1). En general son poco hidroso- semivida plasmática es de 1,5-5,5 horas y aumenta en casolubles y por ello se absorben irregularmente en el tracto de insuficiencia hepática.gastrointestinal; de ahí que sirvan sobre todo para las in- Las reacciones adversas son escasas y de poca intensi-fecciones helmínticas intestinales. Aunque alteran diver- dad; a veces produce molestias gastrointestinales, picor,sas reacciones bioquímicas del gusano, incluida la capta- erupción dérmica y fiebre. Con dosis altas, como las uti-ción de glucosa, su acción principal parece que se ejerce lizadas en la triquinosis y el quiste hidatídico, puede pro-mediente una interacción con la tubulina, proteína del vocar neutropenia reversible, alopecia, reacciones alér-citosqueleto, inhibiendo de ese modo la polimerización gicas y aumento de las enzimas hepáticas. Facilita lanecesaria para la formación de microtúbulos. Como con- secreción de insulina, por lo que puede potenciar la hi-secuencia, provoca la inmovilización y la muerte de los pa- poglucemia causada por insulina e hipoglucemiantes ora-rásitos. Su selectividad de acción se basa en la especial afi- les. Produce teratogenia en ratas, pero no en otras espe-nidad por la tubulina del parásito frente a la de las células cies animales; se recomienda limitar su uso en embara-mamíferas; por ello muestran, en general, poca toxicidad. zadas durante el primer trimestre; sin embargo, cuando 1239
  2. 2. 1240 Farmacología humana Tabla 74-1. Infecciones producidas por nematodos y fármacos utilizables De elección AlternativaDe localización intestinala) Lombrices humanas Ascaris lumbricoides Mebendazol o albendazol Piperazina o pirantel Enterobius vermicularis (oxiuro) Mebendazol o albendazol Pirantel o piperazina Trichuris trichiura Mebendazol o albendazolb) Uncinariasis Ancylostoma duodenale Mebendazol Befenio o tetracloroetileno Necator americanus Mebendazol Befenio o tetracloroetilenoc) Estrongiloidiasis (diarrea de Cochinchina) Strongyloides stercoralis Tiabendazol Cambendazol, ivermectina o albendazolDe localización tisulara) Larva migratoria cutánea Ancylostoma braziliense Tiabendazolb) Larva migratoria visceral Toxocara canis y T. cati Mebendazol o tiabendazol Dietilcarbamazina o ivermectina + corticosteroidesc) Triquinosis Trichinella spiralis Tiabendazol + corticosteroides Mebendazol o pirantel Mebendazold) Filariasis Onchocerca volvulus Ivermectina Dietilcarbamazina o mebendazol Filariasis linfática Wuchereria bancrofti y W. malayi Dietilcarbamazina Ivermectina Otras filariasis Dipetalonema perstans Mebendazol o ivermectina Mansonella ozzardi Ivermectina Loa loa Dietilcarbamazina Ivermectina Dracunculus medinensis Metronidazol Tiabendazol o mebendazolse ha utilizado, no se han comprobado efectos teratóge- sorbe poco en el tracto gastrointestinal y su actividad an-nos en mayor proporción que en el resto de la población. tihelmíntica es ejercida principalmente en dicho tracto, En la uncinariasis, la ascariasis y la tricuriasis suele bas- llega a alcanzar concentraciones plasmáticas 15-50 vecestar una tanda de 100 mg, mañana y tarde, durante 3 días superiores a las del mebendazol y, por consiguiente, enseguidos, tanto para adultos como para niños; en las en- el líquido quístico de una hidátide; por esta razón puedeterobiasis (oxiuros) basta incluso una sola dosis. Si no se ejercer mayor acción letal en la hidatidosis.alcanza la curación con esta terapéutica inicial, se debe Se metaboliza con rapidez en el hígado y su principalrepetir una segunda tanda 2 semanas después. metabolito, el sulfóxido de albendazol, mantiene activi- En las triquinosis, 200-400 mg, 3 veces al día durante dad antihelmíntica.3 días; después 400-500 mg, 3 veces al día durante 10 días. A las dosis utilizadas en las infecciones por nemato- En el quiste hidatídico se requieren concentraciones dos, sus reacciones adversas son muy escasas, en su ma-tisulares altas, por lo que es preferible restringirlo a los yoría gastrointestinales. Con dosis múltiples y trata-casos graves. La dosis es de 40-50 mg/kg/día repartidos mientos prolongados puede causar trastorno hepático,en 4 tomas diarias durante 3-9 meses, con el fin de redu- leucopenia y alopecia. Es teratógeno en animales, por locir el tamaño del quiste; después de la operación y si ha que es mejor evitarlo durante el primer trimestre del em-habido esparcimiento de quistes, se puede dar la misma barazo.dosis durante 3 semanas. Algunos autores recomiendan En dosis única de 400 mg es eficaz frente a A. lumbri-aumentar la dosis hasta 200 mg/kg/día, con el fin de al- coides. A dosis única, parece que consigue mayores ta-canzar concentraciones de 80 ng/ml. sas de curación que dosis únicas de mebendazol en in- fecciones por lombrices y tricuriasis, si bien se puede repetir durante 3 días en infecciones graves. En la es-2.2. Albendazol trongiloidiosis no complicada, 300 mg dos veces al día Es un congénere del mebendazol que, como él, posee durante 3 días. En dosis múltiples y tratamientos másactividad nematocida y cestocida. Aunque también se ab- prolongados es también eficaz en estrongiloidiasis, capi-
  3. 3. 74. Fármacos antiparasitarios II. Helmintos y artrópodos 1241 OCH3 HO OCH3 O H3C O H CH3 CH3 H O O H3C O H R O H H3C O O OH H H CH3 B1a: R = –C–CH2CH3 O B1b: R = –CH(CH3)2 CH3 H OH Ivermectina H I H N O N NHCOOCH3 O H II C2H5 S N C N O2N N+ N–C–N II CH3 C2H5 O N Dietilcarbamazina Mebendazol Niridazol S CH3 H CH3 H N I I (CH3)2N N N C=C CH=CH N+ CH3 N N I H CH3 Piperazina Pirantel Pirvinio O=C I OH Cl N N CO • NH N O N H N S NO2 Cl Tiabendazol Niclosamida Praziquantel OH H I I CH3 CH3O CH–CCI3 O2N N CH2–NH–CH CH3 P HOH2C CH3O O Metrifonato Oxamniquina Fig. 74-1. Estructura química de fármacos antihelmínticos.lariasis intestinal, teniasis, cisticercosis, hidatidosis quís- 2.3. Tiabendazoltica y alveolar, larva migratoria cutánea y visceral, clo-norquiasis y triquinosis (tablas 74-1 y 74-2); por ejemplo, Es otro benzimidazol (fig. 74-1) que muestra extra-en las equinococosis se emplea la dosis de 400 mg, dos ordinaria potencia y gran selectividad frente a varios hel-veces al día durante 28 días, repitiendo la tanda si es ne- mintos. Es fármaco de elección en infecciones porcesario. Strongyloides stercoralis, en las que se alcanzan cura-
  4. 4. 1242 Farmacología humanaciones del 100 %; es también de elección, por vía oral y La dietilcarbamazina provoca parálisis e inmoviliza-tópica, en la larva migrans cutánea producida por Ancy- ción de las microfilarias, favoreciendo su desplazamientolostoma braziliense, y por vía oral en la larva migratoria del sitio de fijación; además, modifica sus membranas, ha-visceral ocasionada por Toxocara canis y T. cati. Final- ciéndolas más susceptibles a la fagocitosis por parte delmente, es útil frente a larvas en desarrollo y migratorias sistema de monocitos tisulares. De hecho, el fármaco esde Trichinella spiralis, así como en las hembras adultas; activo in vivo, pero no in vitro; ello significa que es nece-en cambio, es ineficaz frente a los quistes. Aunque hay saria la acción de algún factor desencadenado por la in-otros fármacos mucho más inocuos, el tiabendazol es útil teracción entre fármaco, parásito y paciente; en cualquieren las infecciones por Ascaris, Enterobius y en uncina- caso este factor no parece que sea de carácter inmunita-riasis. rio y puede implicar la participación de radicales libres e Inhibe la enzima fumarato-reductasa, que es especí- inhibición del metabolismo del ácido araquidónico.fica de las mitocondrias de algunos helmintos. En el caso El metabolismo es del 50 % y el resto se excreta por elde Strongyloides puede inhibir el ensamblaje de micro- riñón, por lo que su excreción disminuye en caso de in-túbulos, impidiendo así la liberación de acetilcolina, y suficiencia renal.provocando el desalojo de los gusanos. Se absorbe muy bien por vía oral con un tmáx de 1-2 ho- Se absorbe muy bien y con rapidez en el tubo digestivo ras y una semivida plasmática de 8-12 horas. Se metabo-(90 %) con una tmáx de 1 hora. Es metabolizado casi en liza con rapidez en el 70 % como mínimo, eliminándosesu totalidad por hidroxilación y ulterior conjugación con los metabolitos por orina.glucuronato y sulfato, siendo excretados los metabolitos Son de dos tipos: las debidas directamente al fármaco,por orina en 24 horas. Su t1/2 es de 1,2 hora. que son frecuentes, pero leves, y las secundarias a la des- Las reacciones adversas son relativamente numerosas trucción de las filarias y liberación de sus productos. En-y molestas. Las más frecuentes son anorexia, náuseas, vó- tre las primeras se incluyen malestar, cefalea, dolor arti-mitos, mareo y somnolencia; otras menos comunes son cular, anorexia y náuseas. Entre las segundas destacan lasdiarrea, fiebre, dolor epigástrico, escalofríos, enrojeci- debidas al tratamiento de O. volvulus y Loa loa. En la on-miento de la piel, angioedema, prurito, letargia, erupcio- cocercosis, a las 16 horas de iniciado el tratamiento apa-nes y cefaleas. Pueden aparecer en ocasiones zumbidos recen erupciones, intenso picor, linfangitis y adenitis, hi-de oídos, congestión conjuntival, borrosidad de la visión, perpirexia y taquicardia; estos síntomas ceden en 3-7 días,síncope, reacciones anafilácticas, hormigueo, leucopenia, a partir de los cuales se puede aumentar la dosis. Puedenlinfadenopatías, enuresis, hiperglucemia, disfunción he- aparecer complicaciones oculares: queratitis punctata,pática, xantopsia, cristaluria y hematuria. Se han descri- uveítis, atrofia pigmentaria de la retina y coriorretinitis.to casos de eritema multiforme y síndrome de Stevens- En Loa loa, los síntomas suelen ser más moderados, aun-Johnson. que a veces surge una encefalopatía alérgica. Estas re- En las estrongiloidiasis, 25 mg/kg 2 veces al día (má- acciones pueden ser controladas con corticoides, al me-ximo 3 g/día) durante 2 días. En las infecciones disemi- nos parcialmente. No es teratógena, pero puede facilitarnadas (síndrome de hiperinfección), que afectan sobre el aborto, por lo que no debe ser utilizada en el embarazotodo a enfermos inmunodeprimidos, debe mantenerse el salvo fuerza mayor.tratamiento durante 5 días por lo menos. Para evitar o reducir la aparición de reacciones alér- En la larva migratoria cutánea se administra en apli- gicas, en especial en las formas oculares de la oncocerco-cación tópica, a menos que las lesiones estén muy di- sis, conviene empezar con dosis pequeñas, aumentándo-seminadas, en cuyo caso se da por vía oral a la dosis an- las gradualmente, y asociar, si es necesario, antihistamí-tes prescrita, durante 2-5 días. La misma dosis sirve para nicos y corticoides (p. ej., dexametasona, 2-4 mg, 2 vecesla larva migratoria visceral y para la triquinosis; es fre- al día).cuente en estos casos tener que recurrir a los corticoste- En las infecciones producidas por W. bancrofti, W. ma-roides para mitigar las reacciones. layi, Loa loa, B. timori y D. perstans, en adultos, 50 mg el Su eficacia en el tratamiento de las diversas formas de primer día, 50 mg 3 veces el segundo, 100 mg 3 veces ellombrices permite utilizarlo en infecciones múltiples. tercero, y 2 mg/kg 3 veces al día en los días 4-21; en ni- ños, se empieza con la mitad de la dosis hasta llegar a los 2 mg/kg en los días 4 a 21.3. Dietilcarbamazina En las oncocercosis por O. volvulus, el fármaco de elec- Es un fármaco con especial actividad en las filariasis ción es la ivermectina; si hay que dar dietilcarbamazina,(fig. 74-1); destruye las microfilarias de Wuchereria ban- la dosis en adultos es 25 mg/día los primeros 3 días,crofti y W. malayi, Loa loa, Dipetalonema perstans y On- 50 mg/día los 5 siguientes, 100 mg/día los 3 siguientes ychocerca volvulus. A grandes dosis, administradas du- 150 mg/día durante 2-3 semanas; en niños, 0,5 mg/kg,rante períodos prolongados, mata también las formas 1 mg/kg, 1,5 mg/kg en los períodos antes indicados yadultas, excepto en el caso de O. volvulus que debe ser 2 mg/kg durante 2-3 semanas. En cuanto a la dosis de latratado con ivermectina o mediante intervención qui- suramina en las infecciones por filarias adultas hembrasrúrgica. de O. volvulus, véase el capítulo 73.
  5. 5. 74. Fármacos antiparasitarios II. Helmintos y artrópodos 12434. Ivermectina mer paso; por ello, su concentración plasmática es baja y la de sus me- tabolitos es alta. Alcanza mayor concentración en la vena porta, que La ivermectina es una mezcla 80:20 de avermectina B1a es donde se acantonan los Schistosomas sensibles al fármaco. Los me-y B1b, que son lactonas monocíclicas producidas por el tabolitos se eliminan lentamente por orina, a la que confieren un co- lor oscuro.Streptomyces avermitilis (fig. 74-1). Como fármaco antifi- Las reacciones adversas son menos frecuentes en niños que en adul-lárico ha sido ampliamente empleada en medicina ve- tos. Produce molestias gastrointestinales inespecíficas, pero su toxici-terinaria y en la actualidad es reconocida su eficacia en dad peculiar es neurológica: insomnio, ansiedad, confusión, agitación,la filariasis humana. alucinaciones y convulsiones. Estas reacciones son más frecuentes en pacientes con enfermedad hepática. Puede alterar la onda T del ECG. Es microfilaricida frente a O. volvulus, siendo el fár- En enfermos con deficiencia de G-6-PD produce hemólisis.maco de elección hoy día en las infecciones dérmicas y Debe tenerse especial cuidado en pacientes hepáticos, epilépticos yoculares, ya que una sola dosis es tan eficaz o más que neuropsiquiátricos. La posibilidad de que sea teratógeno y carcinógenola complicada dosificación de la dietilcarbamazina, que está todavía en estudio.además es más tóxica. Muestra también eficacia en la fi- Se da en las dirofilariasis por D. medinensis y en las esquistosomia- sis a la dosis de 25 mg/kg/día (máximo de 1,5 g) divididos en 2 dosis, du-lariasis linfática y frente a Strongyloides stercoralis. rante 5-10 días.Tiene también poderosa actividad microfilaricida frentea W. bancrofti, B. malayi, L. loa y Mansonella ozzardi,si bien no llega a matar las formas adultas. Es eficaz 6. Piperazinaigualmente frente a S. stercolaris, incluso en pacien- Su eficacia principal es frente a Ascaris y Enterobius, si bien ha que-tes inmunodeficientes, en la larva migratoria cutánea, dado en un segundo plano porque el mebendazol y el pirantel son másen A. lumbricoides y, en menor grado, en T. trichiura y eficaces e inocuos. Produce parálisis flácida del Ascaris por bloqueo de su respuesta a la acetilcolina; el gusano es eliminado por los movimientosE. vermicularis. peristálticos. Provoca un incremento de la entrada de iones carga- Se absorbe bien por vía oral; es metabolizada en el 25 % y el restodos negativamente, sobre todo Cl–, que producen hiper- se elimina sin modificar por orina.polarización y parálisis muscular. Contra lo que se pen- En la especie humana se requieren dosis muy elevadas para produ-saba, la facilitación de la entrada de Cl– es a través de cir parálisis. Puede provocar molestias gastrointestinales y reacciones alérgicas. En pacientes epilépticos puede exacerbar las crisis. No secanales independientes del receptor GABA. aprecian efectos teratógenos. En enfermos renales es mejor no utili- Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de unas 4 ho- zarla por el peligro de acumulación.ras. Es metabolizada ampliamente y su semivida es de La dosis en las ascariasis es de 75 mg/kg (máximo: 3,5 g) una vezunas 12 horas; apenas es excretada por orina. Pasa a la le- al día durante 2 días seguidos. En las enterobiasis, 64 mg/kg (máximo: 2,5 g) una vez al día durante 7 días. Puede repetirse la tanda después deche materna. un intervalo de una semana. Puede provocar hipotensión ortostática, que se ha re-lacionado con el número de microfilarias eliminadas.Puede producir prurito, edema, cefaleas, linfadenopatías, 7. Pirantel-pamoatoartralgias y mialgias, efectos que también pueden consi- Es otro antihelmíntico de elección en las infecciones por Ascaris yderarse reacciones alérgicas a las filarias destruidas. To- Enterobius en las que consigue curaciones del 90-100 % con una soladas estas reacciones son menos graves que las producidas dosis (fig. 74-1); también es muy útil en las uncinariasis, en las que ob-por dietilcarbamazina. tiene curaciones en el 50-90 % de N. americanus y en más del 90 % de La indicación principal es la oncocercosis ocular y dér- A. duodenale. Un análogo, el oxantel, es eficaz frente a T. trichiura. Su acción es opuesta a la de la pirenzepina. Ejerce una acción nico-mica; se administra en dosis única por vía oral, 150 mg/kg, tínica que se manifiesta en despolarización mantenida y parálisis es-repitiendo el tratamiento al cabo de un año. En la actua- pástica de los gusanos, que son eliminados del intestino por peristal-lidad se está utilizando en los programas de quimiotera- tismo.pia masiva en las zonas endémicas. Apenas se absorbe en el tracto gastrointestinal; sólo el 15 % se eli- mina por orina de forma activa y metabolizada. Puede ocasionar algunas molestias digestivas, anorexia, mareos,5. Niridazol náuseas y alguna erupción. Puede producir aumento de transaminasas. En la ascariasis y la enterobiasis se administra una dosis única de Es un nitrotiazol (fig. 74-1), con un espectro amplio que abarca 11 mg/kg (máximo: 1 g) para niños y adultos. En las uncinariasis, laprotozoos (amebas), helmintos (nematodos: Dracunculus medinensis; misma dosis durante 3 días. Si es preciso, se puede repetir el tratamientotrematodos: Schistosoma japonicum, S. mekongi y S. intercalatum) y un més después.bacterias anaerobias. Es de elección en el tratamiento de las di-rofilariasis producidas por D. medinensis (tabla 74-1), y moderada-mente eficaz en la esquistosomiasis causadas por los gérmenes antes 8. Pirvinio-pamoatocitados. La acción antiparasitaria exige la reducción enzimática previa del Ha quedado relegado a un segundo plano en el tratamiento de losgrupo nitro por parte del microorganismo. Sin embargo, se piensa que oxiuros (fig. 74-1). Una sola dosis produce curaciones en el 96 %, peroparte de su acción beneficiosa en las parasitosis se debe a la forma- como es frecuente la reinfección, es conveniente dar una segunda do-ción de un metabolito capaz de reducir la inflamación secundaria de sis a las 2-3 semanas de la primera.la piel y de suprimir las reacciones inmunológicas mediadas por cé- Se absorbe muy poco en el tubo digestivo, por lo que se elimina porlulas. las heces, que quedan teñidas. Puede producir náuseas, vómitos, dolo- Se absorbe en el tracto gastrointestinal de forma completa, pero res cólicos y fotosensibilidad. La dosis única es de 5 mg/kg, repetida amuy lenta (tmáx de 6 horas) y está sometido a intenso fenómeno de pri- las 2-3 semanas.
  6. 6. 1244 Farmacología humana Tabla 74-2. Infecciones producidas por cestodos y fármacos utilizables De elección AlternativaDe localización intestinal Taenia saginata Niclosamida o praziquantel Paromomicina Taenia solium Niclosamida o praziquantel Paromomicina Diphyllobothrium latum Niclosamida o praziquantel Paromomicina Hymenolepis nana Praziquantel Niclosamida o paromomicina Dipylidium caninum Niclosamida o praziquantel ParomomicinaDe localización tisular Cysticercus cellulosae Praziquantel o mebendazol Albendazol Echinococcus granulosus Cirugía Albendazol Echinococcus multilocularis AlbendazolB. INFECCIONES POR CESTODOS en la cisticercosis producida tras la migración de T. solium. Entre los trematodos, actúa contra todos los Schistoso- mas, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Fasciola1. Clasificación hepatica, Paragonimus westermani, Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes y Metagonimus yokoganrai. Desde el punto de vista clínico-terapéutico es útil, tam- En su mecanismo de acción destaca su especificidadbién en este caso, dividir a los cestodos según la localiza- por actuar contra los gusanos; aumenta la permeabilidadción de la lesión en dos grupos (tabla 74-2): a) intes- de membranas de las células helmínticas para el paso detinales, que viven en el intestino, y b) tisulares, que se iones monovalentes y bivalentes, destacando el calcio en-encuentran en sangre y tejidos. tre estos últimos. Sin embargo, esta acción no basta para explicar los complejos efectos sobre los helmintos. A con-2. Niclosamida centraciones pequeñas aumenta la actividad muscular, que termina en contracción y parálisis espástica; con ello, Es el fármaco de elección en las cestodiasis de loca- el gusano pierde su capacidad de agarrarse a las paredeslización intestinal producidas por Taenia saginata y T. so- del intestino o de los vasos. A mayores concentraciones,lium, Diphyllobothrium latum y Dipylidium caninum; el praziquantel provoca modificaciones en los tegumen-aunque también es muy eficaz frente a Hymenolepis nana, tos del gusano, en forma de vacuolización y vesiculación,ocupa un segundo lugar porque el praziquantel requiere que terminan por permitir la fagocitación y desintegra-una sola dosis (fig. 74-1). ción del gusano. Inhibe la fosforilación anaerobia del ADP que se lleva Aunque se absorbe por vía oral en el 80 %, sufre una cabo en las mitocondrias de los cestodos, un proceso que intenso fenómeno de primer paso por hidroxilación he-produce energía y depende de la capacidad de fijar CO2. pática; el tmáx es de 1 hora y la semivida plasmática de No se absorbe en el tracto gastrointestinal; se elimina 0,8-1,5 horas. Se desconoce la actividad antihelmíntica depor heces. sus metabolitos, cuya semivida es de 4-5 horas, siendo eli- Muy rara vez puede producir alguna molestia gas- minados por orina. Pasa en el 10-20 % la barrera hema-trointestinal. toencefálica y pasa también a la leche, donde la concen- Se utiliza en todas las infecciones por cestodos de loca- tración llega a ser el 25 % de la plasmática.lización intestinal; no es necesario utilizar un laxante con Las reacciones adversas suelen guardar relación con laexcepción de las infecciones por T. solium, para evitar que dosis. Pueden aparecer cierto malestar, cefalea, mareo yla siguiente liberación de huevos pueda originar una cisti- molestias digestivas, en general ligeras. Con menor fre-cercosis. Para todos los casos excepto H. nana, basta una cuencia produce cansancio, diarrea, urticaria, prurito, su-sola dosis de 2 g en los adultos, 1,5 g para niños de más de dor, erupción y ligero aumento de transaminasas que es34 kg, y 1 g para niños de 11 a 34 kg. En las infecciones por reversible. Dada su similitud estructural con los ansiolí-H. nana se administra durante 5 días seguidos. ticos, aparece somnolencia con cierta frecuencia. Los enfermos con neurocisticercosis presentan un síndrome caracterizado por cefalea, hipertermia, hi-3. Praziquantel pertensión endocraneal, convulsiones y aracnoiditis, Es una pirazinoisoquinolina (fig. 74-1) que posee un es- como reacción local inflamatoria frente a los organis-pectro muy amplio, tanto frente a cestodos como trema- mos muertos.todos (v. más adelante). Entre los primeros, ataca T. so- En las teniasis y las difilobotriasis, se emplean 10-lium, T. saginata, D. latum, H. nana y D. caninum, así como 20 mg/kg en una sola toma; en la himenolepiasis, 15-
  7. 7. 74. Fármacos antiparasitarios II. Helmintos y artrópodos 124525 mg/kg en una toma. En la cisticercosis, 50 mg/kg/día 3. Metrifonatodivididos en 3 dosis durante 14 días; si hay complicación Es un compuesto organofosforado (fig. 74-1) que inhibe la co-neurológica, conviene asociar corticoides (prednisona, linesterasa (v. cap. 13, II, B). Utilizado inicialmente como insecticida,30-40 mg/día). Puede ser necesario repetir otra tanda mostró actividad antihelmíntica; aunque in vitro resulta equipotenteentre los 3 y los 6 meses. frente a Schistosoma mansoni y S. haematobium, en la clínica es eficaz En las esquistosomiasis o bilharziasis se emplean sólo contra el S. haematobium, quizá por su localización en el plexo ve- sical. Se piensa que la actividad antihelmíntica es consecuencia de la40 mg/kg en una sola dosis en el caso de S. haematobium anticolinesterásica, produciendo parálisis de la musculatura del gu-y S. mansoni, y 40-60 mg/kg divididos en 3 dosis para sano.S. japonicum y S. mekongi. En las fascioliasis y fascio- El metrifonato se absorbe bien por vía oral, transformándose en ellopsiasis, 75 mg/kg divididos en 3 dosis durante un solo organismo en diclorvos, metabolito activo. El tmáx de ambos compuestos, tras administración de metrifonato, es de 1 hora y su semivida de 1,5 hora.día; en la paragonimiasis, la misma dosis durante 1-2 días; El diclorvos es inactivado posteriormente en el plasma por esterasas.en la clonorquiasis y la opistorquiasis, la misma dosis du- Las reacciones adversas, en general, son ligeras y pasajeras: moles-rante 1-3 días, pudiendo repetirse la tanda si es necesario. tias abdominales, debilidad, cefalea, vértigo o mareo. La actividad co- linesterásica del plasma desciende intensamente, por lo que debe evi- tarse el metrifonato en enfermedades en las que ya esté descendida4. Albendazol (variantes genéticas, ambientes en los que se empleen abundantemente los organofosforados como insecticidas). Su eficacia y propiedades son expuestas en I, A, 2.2. Se emplea como alternativa del praziquantel en la infección por S. haematobium; la dosis es de 5-15 mg/kg cada 2 semanas, por un total de 3 dosis.C. INFECCIONES POR TREMATODOS 4. Oxamniquina1. Clasificación Es un derivado tetrahidroquinolínico que se produce por hidroxila- ción bacteriana de su precursor sintético, de gran eficacia frente a Schis- Los trematodos o distomas patógenos para la especie tosoma mansoni; ha logrado curaciones del 100 % en Brasil y del 90- 100 % en África. Se desconoce su mecanismo de acción.humana se encuentran señalados en la tabla 74-3. La clí- Se absorbe bien por vía gastrointestinal aunque sufre intensa meta-nica depende, fundamentalmente, del lugar de penetra- bolización y fenómeno de primer paso; el tmáx es de unas 3 horas; la se-ción y acantonamiento del parásito. El praziquantel, des- mivida de eliminación es de 1,5-2 horas. Se metaboliza en su mayor partecrito en el apartado anterior, muestra un espectro muy en productos inactivados que se eliminan por orina. Puede provocar mareo, somnolencia, molestias digestivas, fiebre,amplio, por cuanto es activo frente a todos los tremato- eosinofilia, infiltrados pulmonares, anomalías en las pruebas funciona-dos patógenos (tabla 74-3). A continuación se describen les hepáticas, alucinaciones y convulsiones en enfermos predispuestosotros fármacos utilizables como alternativa del prazi- (epilépticos).quantel. El niridazol se describe en I, A, 5. Se utiliza por vía oral en el tratamiento de la infección por S. man- soni. En el continente americano, 15 mg/kg en una sola dosis después de la comida o poco antes de acostarse para reducir los efectos secun-2. Bitionol darios. En África, 15 mg/kg 2 veces al día durante 2 días. Producido inicialmente como bactericida frente a cocos gramposi-tivos, se utilizó en forma tópica, pero fue abandonado por las reaccio-nes de fotosensibilidad. En la actualidad se emplea como alternativa en II. INFESTACIONES POR ARTRÓPODOSel tratamiento de Paragonimus westermani y Fasciola hepatica. En lasparagonimiasis se usa a la dosis de 30-50 mg/kg por vía oral, en días al-ternos hasta un total de 10-15 días. En las fascioliasis, 3 g/día por vía 1. Principios generalesoral en días alternos hasta un total de 15 días. Provoca molestias gastrointestinales de diverso tipo, mareo, cefalea Los artrópodos que parasitan al ser humano son dos:y erupciones cutáneas. En aplicación tópica provoca con frecuencia fo- un ácaro conocido comúnmente como garrapata (Sar-tosensibilidad. Rara vez puede producir leucopenia y hepatitis tóxica. coptes scabiei), productor de la sarna, y unos insectos sin Tabla 74-3. Infecciones producidas por trematodos y fármacos utilizables De elección Alternativa Schistosoma haematobium Praziquantel Metrifonato Schistosoma mansoni Praziquantel Oxamniquina Schistosoma japonicum y S. mekongi Praziquantel Niridazol, tartrato de antimonio y potasio Schistosoma intercalatum Praziquantel Niridazol Clonorchis sinensis y Praziquantel Opisthorchis viverrini Fasciola hepatica Praziquantel Bitionol Paragonimus westermani Praziquantel Bitionol Fasciolopsis buski Praziquantel Tetracloroetileno
  8. 8. 1246 Farmacología humanaalas denominados Pediculus (piojo) que causan las pedi- ción de las piretrinas. De hecho, los preparados comer-culosis. El tratamiento exige un diagnóstico exacto. ciales de piretrinas contienen a menudo asociado el bu- La sarna se transmite mediante contacto piel a piel, en tóxido de piperonilo al extracto de piretrum o algún de-general prolongado y no necesariamente sexual. Son ca- rivado de piretrina.racterísticos el picor y la existencia de tunelillos o surcos Las piretrinas que se emplean contra la pediculosis son:creados por el ácaro en la piel, pero pueden no ser apa- fenotrina o sumitrina, bioaletrina (con butóxido de pipe-rentes. Es preciso saber establecer el diagnóstico dife- ronilo), tetrametrina o neopinamín (con butóxido de pi-rencial y, en último término, identificar el ácaro. peronilo) y permetrina. La tetrametrina al parecer actúa En el hombre, las pediculosis están causadas por tres algo más rápidamente.tipos de piojos: Phthirus pubis (ladillas) que infestan ini- La toxicidad es escasa; pueden ser irritantes sobre loscialmente la piel y el pelo del pubis, Pediculus humanus ojos y la mucosa. Se han descrito algunas reacciones de(variedad corporis o vestimenti), que habita en los vesti- hipersensibilidad.dos e infestan el tronco y extremidades para alimentarse, Se emplean sólo para uso externo, en forma de cham-y Pediculus humanus (variedad capitis) que afecta el púes, lociones o aerosoles; es preciso que actúen durantecuero cabelludo. En las viviendas con buenas condicio- varios minutos, limpiándolos después con otro champúnes higiénicas, las dos primeras infestaciones son poco co- y aclarando bien con agua caliente. Las liendres debenmunes; sin embargo, las infestaciones por P. capitis no ser extirpadas con un peine de puntas finas y con pinzas.respetan el estado socioeconómico de la familia y ni si- Conviene repetir la limpieza 7 días después. La perme-quiera los lavados regulares de cuerpo y cabeza evitan trina al 5 % en aplicación única sirve también para el tra-que aparezca subrepticiamente, en general a través de los tamiento de la sarna (infecciones por S. scabiei). Paraniños, en forma de liendres o piojos, de ahí que se re- esta última, se requiere una aplicación en masaje, de laquieran medidas especiales de lavado en áreas o en épo- cabeza a los pies, dejándolo durante 8-14 horas antes decas en que el piojo extienda el contagio. aclarar. Puede producir picor, edema y eritema, escozor El P. pubis se transmite casi siempre por contacto se- y parestesias.xual; los niños lo adquieren si duermen con uno de los pa-dres infectados. El P. corporis se transmite por contacto 3. Mesulfenode vestidos o de ropa de cama. El P. capitis salta de unacabeza a otra, de ahí que su transmisión sea mayor en co- Es el 2,7-dimetiltiantreno, que tiene propiedades pa-munidades de mucha gente o por el uso de peines o go- rasiticidas y antipruríticas. Se emplea en las pediculosis,rros de personas infestadas. el acné, la seborrea y la sarna. Se debe aplicar diariamente El tratamiento de piojos y ladillas es similar, porque durante 3 días sobre la zona afectada, frotando con fuerza,ambos viven directamente sobre el paciente; es dife- para lavar después con agua caliente. Se han descrito al-rente para P. corporis porque viven y ponen sus huevos gunos casos de sensibilización.en los vestidos y sólo utilizan el cuerpo humano paranutrirse. 4. Lindano Es el isómero g del hexacloruro de benceno o hexa-2. Piretrinas clorociclohexano. Es el fármaco de elección para el tra- Son productos naturales que se obtienen de las flores tamiento de la sarna, por cuanto basta una sola aplicación;de la planta Chrysanthemum cinerariae folium; contienen es también útil para el tratamiento de la pediculosis de lano menos del 1 % de piretrinas, de las cuales la mitad por cabeza y el pubis, y tiene cierta acción ovicida. Por su li-lo menos es piretrina I. La actividad insecticida de la flor posolubilidad penetra en los parásitos y paraliza su sis-del Piretrum se debe a dos grupos de ésteres. Un grupo tema nervioso.consta de piretrina I y cinerina I, las cuales poseen el ácido Deben guardarse ciertas precauciones en su uso, de-crisantémico en su porción ácida. El segundo grupo de bido a su toxicidad potencial. Se absorbe a través de laésteres consta de piretrina II y cinerina II, que contienen piel, se metaboliza con lentitud y tiene una semivida deácido pirétrico como componente ácido. unas 20 horas. Es inductor enzimático. El Piretrum es tóxico para muchos insectos y actúa por El lindano irrita los ojos y las mucosas; puede producircontacto; de hecho, es más rápido que el dicofano o el lin- dermatitis por contacto si se emplea de manera excesivadano. Sin embargo, su acción es relativamente corta, de- o continuada. Una vez absorbido, origina un cuadro neu-bido a la biotransformación por hidrólisis y por hidroxi- rológico grave, caracterizado por activación del SNC conlación que sufre en el insecto. La acción de las piretrinas convulsiones, seguido de depresión.suele prolongarse mediante la adición de un inhibidor en- Para el tratamiento de la pediculosis de la cabeza sezimático, el butóxido de piperonilo y el bucarpolato. El usa en forma de champú o de loción al 1 %, dejándolobutóxido de piperonilo, además de inhibir la degradación actuar durante unos 4 min, seguido de intenso lavado.de las piretrinas, tiene por sí mismo acción acaricida y En las pediculosis púbicas conviene lavar bien el pelocierta actividad insecticida; en conjunto, potencia la ac- del pubis, la región perineal, el abdomen, los muslos e
  9. 9. 74. Fármacos antiparasitarios II. Helmintos y artrópodos 1247incluso el tronco y las axilas. En ambos casos se repite BIBLIOGRAFÍAel tratamiento una semana después. En las pediculosis Andrews P, Thomas H, Pohlke R, Seubert J. Praziquantel. Med Res Revdel cuerpo se aplica una capa fina de loción o crema en 1983; 3: 147-200.el área infestada y en las áreas pilosas adyacentes, de- Archer S. The chemotherapy of schistosomiasis. Annu Rev Pharmacoljándola durante 8-12 horas; después se lava. En la sarna Toxicol 1985; 25: 485-508.se aplican 20-30 g por todo el cuerpo excepto la cara, Corachán M. Parasitosis. En: Esplugues JV, Piqué JM, Ponce J, eds. Te- rapéutica farmacológica de las enfermedades del aparato digestivo.evitando ojos y mucosas; se deja durante una noche Pamplona: Eunsa, 1996.(8-12 horas) y se lava intensamente. Basta con una apli- Chandra Shekkar K. Schistosomiasis drug therapy and treatment con-cación, pero a veces se necesita repetir 1 semana des- siderations. Drugs 1991; 42: 379-405.pués. Edwards G, Breckenridge AM. Clinical pharmacokinetics of an- thelmintic drugs. Clin Pharmacokinet 1988; 15: 67-93. Goa KL, McTavish D, Clissold SP. Ivermectin: a review of its antifilarial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy in oncho-5. Carbarilo cerciasis. Drugs 1991; 42: 640-658. Guyatt H, Chan M, Medley G, et al. Control of ascaris infection by Es el 1-naftilmetilcarbamato, con capacidad de inhibir chemotherapy: which is the most cost-effective option? Trans R Socla colinesterasa, que se ha empleado como insecticida; se Trop Med Hyg 1995; 89: 16-20.emplea también en la pediculosis capitis en loción o Lacey E. Mode of action of benzimidazoles. Parasitol Today 1990; 6:champú al 0,5-1 %. 107-112. La toxicidad corresponde a la general de los carba- Lin LX, Weller PF. Antiparasitic drugs. N Engl J Med 1996; 334: 1178- 1183.matos anticolinesterásicos; los síntomas de intoxicación Morris DL. Albendazole: Objective evidence of response in human hy-son más cortos y menos intensos que con los or- datid disease. JAMA 1985, 253: 2053-2057.ganofosforados (v. cap. 13). Pearson RD, Guerrant RL. Praziquantel: a major advance in anthel- mintic theraphy. Ann Intern Med 1983; 99: 195-198. Pearson RD, Hewlett EL. Niclosamide therapy for tapeworm infec-6. Crotamitón tions. Ann Intern Med 1985; 102: 550-551. Savioli L, Bundy D, Tomkins A. Intestinal parasitic infections: a solu- Es la N-etil-N-O-tolilcrotonamida, que tiene pode- ble public health problem. Trans R Soc Trop Med Hyd 1992; 86: 353- 354.rosa actividad acaricida; es de elección en el tratamiento Sharma S. Treatment of helminth diseases: challenges and achieve-de la sarna, aplicándolo en crema o loción al 10 % des- ments. Prog Drug Res 1987; 31: 9-55.pués del baño y dejándolo secar. La aplicación debe com- Silva N de, Guyatt H, Bundy D. Anthelmintics. A comparative reviewprender todo el cuerpo, especialmente debajo de los plie- of their clinical pharmacology. Drugs 1997; 53: 769-788.gues. Es recomendable hacer una segunda aplicación al Warren KS, Bundy DAP. Anderson RM, et al. Helminth infections. En: Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, et al, eds. Disease Controlcabo de 24 horas. Se cambia toda la ropa, incluida la de Priorities in Developing Countries. Oxford: Oxford University Press,cama, después del tratamiento. Se ha afirmado que tiene, 1993.además, actividad antiprurítica por sí mismo, pero es dis- WHO. Health of school children: treatment of intestinal helminths andcutible. schistosomiasis. 1995 WHO/SCHISTO/95.112, WHO/CDS/95.1. WHO. The control of schistosomiasis. WHO Technical report Series A veces produce una ligera dermatitis por contacto. 830. Ginebra: WHO, 1993.Debe evitarse el contacto con ojos, boca y meato ure- WHO. WHO model prescribing information - drugs used in parasitic di-tral. seases, 2.a ed. Ginebra: WHO, 1995.

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