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  • 1. 60Metales: toxicología y antídotosJ. FlórezI. TOXICOLOGÍA DE LOS METALES En el momento actual, la información disponible so- bre la toxicidad de los metales en la especie humana pro- viene de la sanidad industrial. Existen unos 20 metales1. Principios generales que provocan cuadros tóxicos bien definidos en el hom- Existen elementos metálicos en todos los organismos bre; los mejor estudiados son los causados por plomo,vivos, en los que desempeñan papeles muy diversos: pue- mercurio, arsénico, cadmio y manganeso, pero hay otrosden comportarse como elementos estructurales, estabili- que producen no menos preocupación, como el anti-zadores de estructuras biológicas, activadores enzimáti- monio y el cobalto, compuestos organometálicos del es-cos y componentes de sistemas redox. Por ello, algunos taño, molibdeno, aluminio, antimonio, tungsteno o bario.metales son elementos esenciales de funciones biológi- Desde el punto de vista de la toxicología ambiental, loscas, pero si se presentan en exceso, todos se convierten elementos que causan mayor preocupación son el cad-en elementos tóxicos. mio, el plomo, el mercurio y el arsénico, debido a la abun- En la naturaleza, los elementos metálicos se en- dancia y extensión de su presencia y a su capacidad de in-cuentran en varias formas de oxidación: compuestos inor- corporarse a amplios sectores de población.gánicos convencionales, como las sales iónicas simples, Los metales no sufren procesos de metabolización ocomplejos metálicos o compuestos de coordinación y desintegración. Una vez absorbidos, el metal queda en elcompuestos organometálicos. Los átomos que forman los organismo hasta ser excretado; del mismo modo, resultacompuestos metálicos pueden estar unidos por enlaces muy difícil eliminarlo del ambiente. De ahí que muchosiónicos, covalentes y por enlaces que poseen un carácter de ellos posean una semivida biológica muy larga y tien-intermedio. Cuando se disuelven en agua, muchos com- dan a acumularse en el organismo a lo largo de la vida.puestos metálicos se disocian en iones, comportándose a Las principales vías de exposición a los metales son lamenudo como cationes, aunque, en ocasiones, pueden respiratoria, la digestiva y, en menor grado, la dérmica,ser oxoaniones. Pueden formar también compuestos con pero la más importante, como vía de exposición ocupa-otros metales. cional, es la inhalatoria. Además, el aire contaminado La exposición de los seres humanos a los elementos afecta el suelo y el agua, con lo que contamina tambiénmetálicos, así como la contaminación del ambiente, se los cultivos y alimentos de origen animal que después se-debe tanto a factores naturales (p. ej., erosión de los de- rán ingeridos. La inhalación del tabaco es también unapósitos de minerales metálicos en la superficie), como a fuente importante de contaminación, ya que el humo con-factores derivados de las actividades humanas (p. ej., mi- tiene cadmio, níquel, arsénico y plomo.nería, fundiciones, combustión del petróleo y de sus múl- Como regla general, el primer efecto biológico de untiples derivados, y aplicaciones industriales de los meta- metal surge en un órgano determinado, que es específicoles). El uso industrial y comercial de los metales continúa para ese metal y en circunstancias específicas. Para quecreciendo con rapidez: se encuentran nuevas aplicacio- aparezca dicho efecto es necesario que el metal alcancenes a metales menos familiares, como los metales de tran- cierta concentración en las células de ese órgano. La con-sición; se usan con profusión catalizadores, en su ma- centración crítica celular se ha definido como la concen-yoría de carácter metálico; la industria plástica utiliza tración de metal a la que aparecen cambios funcionalescompuestos metálicos como estabilizadores de la tempe- lesivos, sean reversibles o irreversibles. La concentraciónratura; el chapeado o la producción de lubricantes re- crítica en un órgano es la concentración media alcanzadaquieren también el uso de compuestos metálicos. Por en un órgano, capaz de afectar un número suficiente-todo ello, aumenta considerablemente la descarga de me- mente grande de sus células más sensibles. Como es evi-tales al medio ambiente humano; lo que varía es la dis- dente, estas concentraciones críticas pueden variar de untancia que puedan recorrer desde su origen, pero a ve- individuo a otro, en función de sus diferencias biológicasces es considerable, tanto por aire como por agua o por de sensibilidad. Es útil también el término órgano crítico,tierra. que en el pasado designaba al órgano que era afectado 1007
  • 2. 1008 Farmacología humanamás gravemente, pero que en la actualidad sirve para La acción tóxica aguda y crónica observada más a menudo se debeidentificar al órgano que primero alcance una concen- a la exposición ambiental de carácter industrial. Provoca signos irrita- tivos respiratorios que pueden ocasionar el edema agudo de pulmón.tración crítica en unas circunstancias determinadas de Los efectos crónicos aparecen después de varias semanas de exposición,exposición y para una población determinada. De este en forma de rinitis, faringitis, hemorragias nasales, traqueítis, cuadrosmodo, el término adquiere un valor claramente preven- de tipo neumoconiótico y enfisema pulmonar. En la piel puede produ-tivo, ya que, al detectar el comienzo de una intoxicación, cir erupciones pustulares. Puede originar alteraciones en el ECG, ha- biéndose descrito algunas muertes repentinas en trabajadores expues-se convierte en alarma para prevenir efectos más graves. tos a altas concentraciones de antimonio. Por vía oral, puede inducir cuadros agudos intestinales. No existe un tratamiento específico de esta intoxicación.2. Aluminio El aluminio es el metal más abundante en la corteza 4. Arsénicoterrestre. Desde el punto de vista industrial y comer-cial, se emplea cada vez más en la tecnología eléctrica, en Los compuestos de arsénico se clasifican en tres gru-la industria de transporte, embalaje y construcción, así pos: a) compuestos con arsénico inorgánico; b) com-como utensilios domésticos y envasados. Los compuestos puestos con arsénico orgánico, y c) el gas arsina. Tantode aluminio se utilizan en el procesamiento, el empa- los compuestos orgánicos como los inorgánicos puedenquetamiento y la preservación de alimentos y como adi- tener el arsénico en forma trivalente y pentavalente.cionantes de alimentos; el sulfato de aluminio se usa En la naturaleza, el arsénico se encuentra en las minastambién mucho para sedimentación de partículas en el de sulfuro; la arsenopirita es el mineral más común quetratamiento de agua potable. Terapéuticamente, los de- contiene arsénico. Los usos más frecuentes del arsénicorivados de alumnio se emplean como antiácidos (v. son: como pesticidas (arsenato de plomo, arsenato cál-cap. 45) y para reducir la hiperfosfatemia de la insufi- cico o arsenito sódico), como herbicidas (arsenato mo-ciencia renal (v. cap. 57). El aluminio forma parte tam- nosódico, ácido dimetilarsínico o ácido cacodílico), comobién de numerosos antiperspirantes de aplicación tópica desecante de algodón (ácido arsénico) y como conser-en forma de cloruro, sulfato, etc. (v. cap. 75). vante de madera (arsenato de cinc y cromo). Sirve tam- bién para modificar el color del vidrio, para la fabricación Aunque suele afirmarse que no se absorbe en el tubo digestivo, existe de vidrio ópalo y esmaltes, y para la purificación de ga-cierta absorción que es fácilmente equilibrada por la excreción renal, ses industriales. El arsénico elemental se utiliza tambiénpero, en caso de insuficiencia renal, la administración de aluminio en en la fabricación de diversas aleaciones con el fin de au-forma de hidróxido puede provocar acumulación creciente en el orga- mentar su dureza y su resistencia al calor.nismo, depositándose sobre todo en el tejido pulmonar, el cerebro y loshuesos. En algunas regiones existen también aguas que contienen una En el ambiente, el arsénico se encuentra a concen-concentración elevada de aluminio; el empleo de estas aguas en la diá- traciones elevadas en ciertos alimentos marinos (peces ylisis de enfermos con insuficiencia renal provoca una acumulación im- mariscos) y en alimentos obtenidos de áreas sometidas aportante de aluminio en el organismo, que ha provocado brotes epide- tratamiento con arsénico (insecticidas y herbicidas); enmiológicos de intoxicación, toxicidad aguda y crónica. La exposición continuada al polvo de aluminio causa una reacción las aguas naturales, la concentración es muy variable, de-fibrótica pulmonar, que llega a ser mortal. En los enfermos urémicos pendiendo del terreno y, por supuesto, de la existenciadializados con agua rica en aluminio aparece encefalopatía con signos de posibles fuentes de contaminación. Lógicamente, lasagudos de mioclonías y disartria, signos crónicos que pueden llegar a la fábricas de fundición, la combustión de la hulla y las fá-demencia y osteodistrofia renal con dolores óseos y abundantes frac-turas, resistente a la vitamina D. En los pacientes que toman hidróxido bricas de insecticidas u otros productos que contengan ar-de aluminio para controlar la hiperfosfatemia, existe también cierto sénico constituyen focos de particular peligro de exposi-riesgo de que aparezcan estos signos tóxicos. ción, ya que el arsénico puede acceder por vía inhalatoria Su tratamiento exige la desionización del agua de diálisis y la re- y depositarse a lo largo de la mucosa de las vías respira-ducción de la ingesta de aluminio. En algunos casos, la deferoxamina torias y penetrar después en el organismo.ha mostrado cierta capacidad de deplecionar los depósitos de aluminio. La absorción intestinal de los derivados orgánicos e inorgánicos es elevada (80 %); se distribuye por todo el organismo y se elimina pre-3. Antimonio ferentemente por vía renal; una parte se almacena en músculos, hue- sos, piel y sus tegumentos (pelo y uñas). Forma parte de aleaciones con otros metales. Los com- La intoxicación puede ser aguda o crónica. La primera es rara ac-puestos de antimonio se emplean para producir mate- tualmente y la segunda se debe a la exposición ambiental del aire o delriales y tejidos resistentes al fuego, para fabricación de agua contaminados. La dosis letal por vía oral de trióxido arsénico os-cerámica y vidrios, y para sostener otros metales y pig- cila entre 70 y 180 mg. El trióxido arsénico, el tricloruro arsénico y los gases arsénicos de guerra producen intensa irritación y vesicación enmentos. Se utiliza también en algunos compuestos con fi- las mucosas de las vías respiratorias, la conjuntiva ocular y la piel. Pornes terapéuticos (v. cap. 73). vía oral, la intoxicación aguda provoca un cuadro intestinal grave, con intenso dolor gástrico, vómitos y diarrea, que puede terminar en shock; El antimonio se absorbe principalmente por vía digestiva y se eli- oliguria, hematuria y anuria pueden complicar el cuadro. Si no es mor-mina con rapidez por orina y heces, siendo mayor la vía urinaria para tal, este cuadro puede ir seguido de fiebre, anorexia, afectación hepá-los compuestos pentavalentes; sin embargo, una pequeña fracción tica, melanosis, perturbación de la función cardíaca, edema facial, le-puede permanecer en el organismo durante tiempo prolongado. siones de la piel y signos neurológicos.
  • 3. 60. Metales: toxicología y antídotos 1009 En la intoxicación crónica destacan las lesiones de la piel y las mu- gar a hacerlo en grado suficiente y acumularse en el or-cosas que, en ocasiones, se transforman en neoplásicas. Son caracterís- ganismo. Se elimina sobre todo por el riñón.ticas las lesiones de palmas y plantas, la melanosis y, a veces, la leucoder-mia, la hiperqueratosis y la existencia de estrías blancas en las uñas. En La intoxicación crónica por bismuto afecta el sistemalas mucosas aparecen conjuntivitis y queratoconjuntivitis, afectación de nervioso, produciendo una encefalopatía caracterizadavías respiratorias y perforación del tabique nasal. Son frecuentes las al- por confusión, temblor, torpeza, mioclonías y alteracio-teraciones neurológicas en forma de neuritis simétrica y dolorosa, con nes de la marcha; puede lesionar también el hígado, el ri-disfunción motora y parestesias, y anomalías en el electromiograma.Aparecen anemia moderada y leucopenia. Puede haber alteraciones ñón, la piel y las mucosas.cardíacas que se manifiestan en el ECG. Parece que existe una relación clara entre la duración de la exposi-ción al arsénico y la aparición de cáncer de piel de diversas caracterís- 7. Cadmioticas y de cáncer de pulmón. Se ha convertido en uno de los metales con mayor ca- pacidad contaminante, dado que su utilización es cada vez La intoxicación oral aguda se trata con medidas gene- más abundante y su reciclaje es muy lento. En la natura-rales de apoyo, quelación con dimercaprol (3 mg/kg IM leza se encuentra asociado al cinc, plomo y cobre, extra-cada 4 horas) y carbón oral. Posteriormente se puede re- yéndose de manera conjunta con estos metales. Su pro-currir a la penicilamina oral durante 4 días. En caso de ducción aumenta cada año debido a la diversidad deintoxicación aguda con lesiones respiratorias o dérmicas aplicaciones: galvanización y electrochapeado, protec-graves, puede recurrirse al dimercaprol. ción del hierro frente a la oxidación y corrosión, pig- En las intoxicaciones crónicas con dermatosis, se pre- mentación de plásticos y pinturas, estabilización defiere la penicilamina. Las lesiones dérmicas y neurológi- plásticos, endurecimiento del cobre y aumento de su re-cas pueden persistir durante años, progresando la que- sistencia frente a cambios mecánicos y térmicos, fabrica-ratosis hacia la enfermedad de Bowen que se puede ex- ción de pilas y electrodos, etc.tender por todo el cuerpo en forma múltiple. El cadmio se encuentra en diversos alimentos, tanto En la intoxicación por arsina (AsH3), gas inflamable animales como vegetales, en el agua y el aire del am-que se genera siempre que se libere hidrógeno naciente biente; su concentración puede aumentar considera-si existe material que contenga arsénico, el efecto princi- blemente por contaminación a partir de las industrias quepal es una hemólisis grave, acompañada de náuseas, có- lo trabajan. El humo del tabaco es una de las fuentes delicos abdominales, vómitos, disnea y hematuria. La tera- exposición más importante de cadmio en la vida ordi-péutica debe ser predominantemente sintomática, ya que naria.el dimercaprol es poco eficaz. La vía de entrada más peligrosa del cadmio es la respiratoria, ya que5. Berilio la absorción por vía digestiva es sólo del 5 %, si bien esta absorción puede aumentar cuando existen deficiencias de calcio o hierro. De- Es un metal ligero que se emplea mucho en diversas aleaciones de pendiendo del tamaño de las partículas inhaladas, el cadmio se depo-metales que se usan como componentes de misiles, reactores nucleares, sita en los alvéolos pulmonares, desde donde se absorbe al organismo.piezas aeronáuticas, pantallas de rayos X y diversos componentes de Una vez distribuido, se acumula en el hígado y el riñón, y atraviesa malmaterial de alta tecnología. la barrera hematoencefálica y placentaria. El cadmio se une a la pro- La intoxicación por berilio es fundamentalmente de carácter ocu- teína metalotienina, cuyo peso molecular es de 6.000-7.000; esta proteí-pacional o por contaminación a partir de gases y humos de determina- na puede fijar hasta el 11 % de cadmio y cinc porque una tercera partedas industrias. El berilio apenas se absorbe por vía digestiva, pero puede de sus aminoácidos contiene grupo -SH. La metalotienina se encuentraser inhalado y permanecer durante semanas en las mucosas de las vías abundantemente en el hígado, puede ser filtrada en el glomérulo y re-respiratorias. Provoca neumonitis aguda, granulomatosis pulmonar cró- absorbida en el túbulo, concentrándose sobre todo en la corteza renal.nica, dermatitis alérgica y eccematosa. La granulomatosis crónica cursa La excreción renal de cadmio es muy lenta, por lo que su semivida esde modo insidioso y es responsable de una mortalidad elevada. Aun- muy alta, sobre todo en los compartimientos profundos (riñón, hígadoque en animales muestra un alto poder cancerígeno, no se ha podido y músculo), donde la semivida alcanza varios años. La concentraciónconfirmar este extremo en la especie humana. de cadmio en el organismo aumenta a lo largo de la vida, desde 1 mg en el recién nacido hasta 10-30 mg en el adulto; naturalmente, estas cifras varían según el grado de exposición ambiental.6. Bismuto La intoxicación aguda por vía inhalatoria consiste en una neumoni- tis química, con disnea, debilidad, fiebre e insuficiencia respiratoria, que El bismuto se emplea en la industria metalúrgica de puede llegar al edema agudo de pulmón. Por vía digestiva produce náu-aleaciones y como aditivo en aplicación electrónica y ter- seas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y shock.moeléctrica. Ha sido también muy utilizado en tera- La intoxicación crónica afecta sobre todo el riñón y si la vía de en- trada es inhalatoria, también el pulmón. Aparece primero una lesiónpéutica como astringente, formando parte de numerosos del túbulo proximal, con proteinuria consistente en b2-microglobulinaproductos de aplicación gastrointestinal, en forma de sa- y luego afectación glomerular; la concentración crítica de cadmio es deles antiácidas, adsorbentes, etc. Es componente habitual 200 mg/kg. En el pulmón aparecen lentamente fibrosis, enfisema e in-de las combinaciones para erradicar el Helicobacter py- suficiencia pulmonar. El cadmio altera la absorción de hierro, lo quelori (v. caps. 44 y 45). Aún hoy se producen algunas into- puede originar anemia. Aunque en Japón se detectó la intoxicación con una elevada proporción de osteomalacia (enfermedad itai-itai), no sexicaciones por ingestión de estos preparados. ha confirmado este dato en otros países. Se ha descrito una relación en- La absorción es escasa por vía digestiva, aunque al- tre concentración de cadmio e hipertensión y se discute todavía el po-gunas sales administradas de forma crónica pueden lle- sible papel carcinógeno del metal.
  • 4. 1010 Farmacología humana El tratamiento con fármacos quelantes sólo es útil si se rro. Se han producido muertes con 2-4 g de sulfato fe-instituye inmediatamente después de la exposición al rroso, pero pueden conseguirse recuperaciones tras la in-cadmio. Si la vía es inhalatoria, las medidas han de ser gestión hasta de 14 g. En una primera fase, durante la pri-de apoyo ventilatorio, pudiendo añadirse corticoides. El mera hora después de la ingestión, aparecen vómitos,edetato Ca-Na2 se administra a la dosis de 75 mg/kg/día dolor abdominal, a veces con hematemesis, diarrea y me-en 3-6 tomas, durante 5 días; si se instaura otro curso de lenas; puede sumarse una profunda acidosis metabólicatratamiento, deben dejarse 2 días de descanso. El dimer- con hiperventilación, palidez y colapso vascular. Si no secaprol aumenta la nefrotoxicidad, pero también puede trata en 4-6 horas, puede sobrevenir la muerte. El trata-hacerlo la modificación del cadmio corporal por el ede- miento en esta fase puede conseguir la recuperación com-tato, al aumentar su acceso al riñón. pleta o puede ser sólo temporal con un agravamiento a las 12-48 horas, con fiebre, ictericia, convulsiones, coma8. Cobre y muerte. Finalmente pueden quedar secuelas que apa- recen a las 6 semanas, en forma de obstrucción pilórica y Es un metal esencial, cuya principal aplicación in- fibrosis esofagicogástrica.dustrial es la de equipos eléctricos; forma parte también El tratamiento requiere: a) eliminar el hierro del tractode diversas aleaciones y algunas de sus sales se emplean gastrointestinal mediante provocación de vómitos concomo pesticidas. ipecacuana, lavado de estómago con soluciones de bicar- bonato y control radiográfico para búsqueda de restos Se absorbe por vía digestiva, principalmente en el estómago; se dis-tribuye por todo el organismo y se almacena en hígado, corazón, cere- de tabletas de hierro ingeridas; b) medidas generales debro, riñón y músculo. Desde el hígado, el cobre es transportado en la apoyo para el tratamiento de la acidosis y el shock, y c)proteína ceruloplasmina, producida en el hígado, pero se fija también administración de deferoxamina por vía oral, para fijar ela otras proteínas plasmáticas o tisulares de carácter enzimático. Se eli- máximo del hierro en el tubo digestivo, y por vía paren-mina principalmente por la bilis; su semivida es de varias semanas. La ingestión accidental de sales de cobre produce molestias gas- teral, en la forma descrita en II, 6 de este capítulo.trointestinales con abundante vómito; si la dosis es alta, puede produ- En cuanto al tratamiento de la hemocromatosis, la de-cir hemólisis, lesiones hepáticas y renales. No se conocen datos sobre feroxamina carece de utilidad terapéutica; sí la tiene, enla intoxicación crónica. cambio, en las postransfusionales, como se indica en II, 6. El tratamiento de la intoxicación se realiza con D-penicilamina. Es la intoxicación endógena de cobre, de- 11. Mercuriogeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson, el El mercurio se encuentra en forma elemental o for-cobre se almacena en el hígado y puede afectar los gan- mando parte de compuestos inorgánicos y orgánicos;glios de la base en el cerebro. Su tratamiento específico cada una de estas formas posee sus propias cualidades to-consiste en la D-penicilamina y la trientina (v. II, 4 y 5). xicológicas. El mercurio circula de modo natural en la biosfera, siendo liberadas de 30.000 a 150.000 toneladas9. Cromo a la atmósfera como gas a partir de la corteza terrestre y En su forma trivalente se encuentra en la naturaleza y en los orga- los océanos. Además, son liberadas otras 20.000 tonela-nismos como metal esencial; la forma hexavalente es de origen indus- das cada año al ambiente, a partir de la combustión detrial y resulta muy tóxica. Se absorbe por vía inhalatoria y gastrointes- petróleo y derivados, y de la industria. Otras 10.000 to-tinal. Puede producir ulceraciones de la piel, dermatitis y reacciones neladas se producen cada año para usos industriales, dealérgicas de localización bronquial y dérmica. También llega a provo- las cuales una pequeña parte se emplea para sintetizarcar ulceraciones de la mucosa y perforación de la mucosa del tabiquenasal. La inhalación de cromo hexavalente puede desencadenar carci- compuestos orgánicos.noma bronquial. A la temperatura ambiente, el metal mercurio es lí- quido. Los compuestos de mercurio lo poseen en forma monovalente o bivalente; en la naturaleza puede formar10. Hierro compuestos organometálicos en los que el metal se en- En el capítulo 58 se exponen las propiedades bioló- cuentra unido al carbono mediante enlace covalente engicas del hierro y su utilización terapéutica. En el pre- forma R-Hg+ o R-Hg-R. Entre los compuestos inorgá-sente capítulo se aborda su papel toxicológico. nicos, tienen interés toxicológico el mercurio elemental Existen cuatro formas principales de intoxicación o y las sales bivalentes (mercúricas). Los compuestos or-de exceso de hierro en el organismo humano: el enve- gánicos se dividen, a su vez, en estables e inestables; losnenamiento agudo por ingestión excesiva, la toxicidad compuestos alquilmercurio son estables, mientras quepulmonar por inhalación crónica de polvo rico en hierro, los fenilmercurio y los metoxialquilmercurio, empleadosla hemocromatosis hereditaria por acumulación lenta de como pesticidas y conservantes, se rompen fácilmente enhierro en el organismo y la sobrecarga de hierro por trans- el organismo. Los más peligrosos son los compuestos al-fusiones repetidas. quilmercurio, entre los que predomina el metilmercurio. La intoxicación aguda ocurre generalmente en niños, El mercurio se emplea en la industria cloroalcalina, enpor ingestión excesiva de medicinas que contienen hie- equipos eléctricos, pinturas, sistemas de medición, agri-
  • 5. 60. Metales: toxicología y antídotos 1011cultura, detonadores, catalizadores, conservantes, germi- cho tiempo. Entre ellos, el metilmercurio se forma de modo natural encidas y fungicidas que se incorporan a productos farma- el ambiente acuático y en la propia corteza terrestre a partir del mer- curio elemental y del mercúrico, siendo ingerido después por los orga-céuticos, plásticos, pinturas y otros productos. En la ac- nismos vivos o transformado en gases de dimetilmercurio que son libe-tualidad, después de ocurridas varias catástrofes, el uso rados al aire.de metilmercurio y etilmercurio para el tratamiento de Los compuestos orgánicos penetran, en general, en los organismossemillas se ha sustituido por el metoxietilmercurio. Por con mayor facilidad que los inorgánicos, debido a su mayor liposolubi- lidad, tanto por vía inhalatoria, en el caso de los gases, como por vía di-todo ello, la existencia del mercurio en el ambiente es im- gestiva. Además, al ser menos irritantes, no lesionan la mucosa, por loportante, sobre todo en las áreas urbanas, pero por razo- que penetran mejor y en mayor cantidad. En la sangre están unidos anes industriales y agrícolas existen áreas particularmente proteínas e incorporados a los hematíes, donde alcanzan una concen-contaminadas: minas, fábricas de cloroalcalinos o de ins- tración muy elevada. Se distribuyen por todo el organismo y atraviesantrumentos y laboratorios de física y química. las barreras hematoencefálica y placentaria, llegándose a acumular el metilmercurio en el cerebro hasta concentraciones superiores a las del La elevada toxicidad del mercurio se debe a su gran plasma, que perduran largo tiempo; se acumulan también en el pelo. Sereaccionabilidad con los grupos -SH presentes en las pro- eliminan escasamente por biotransformación; son excretados por bilisteínas del organismo; de este modo se fija a membranas y, en menor grado, por la orina; la semivida de eliminación del metil-e inactiva múltiples enzimas de los seres vivos. La es- mercurio es de unos 60 días. A diferencia de los compuestos alquilmercúricos, existen otros or-tructura molecular de cada compuesto de mercurio, su gánicos que son más inestables en el organismo y se degradan más fá-estabilidad en el organismo y sus vías de eliminación con- cilmente en mercurio inorgánico, formando sales mercúricas. Son losforman sus propiedades toxicológicas, específicas para compuestos fenilmercúricos y alcoxialquilmercúricos, en especial el me-cada compuesto. toxietilmercurio. Se absorben también con facilidad por todas las vías (inhalatoria, digestiva y dérmica) y son biotransformados en el hígado. La intoxicación por mercuriales orgánicos es de carácter crónico, no11.1. Mercurio elemental y compuestos agudo, concentrándose primordialmente en el sistema nervioso. Por su mercuriales inorgánicos capacidad de atravesar la barrera placentaria, afecta también el or- ganismo fetal. En los adultos produce inicialmente perturbaciones sen- El mercurio elemental penetra como vapor en el organismo, funda- soriales, como parestesias en la porción distal de las extremidades,mentalmente por inhalación y en mucho menor grado por vía digestiva. la lengua y la región perilabial; después aparecen ataxia, reducciónDifunde con rapidez a través de la membrana alveolar, se oxida en parte concéntrica del campo visual, alteración de la audición y signos extra-en los hematíes pasando a ion mercúrico y penetra en abundancia en el piramidales. En los casos graves hay convulsiones. El mercurio provocasistema nervioso y en otros órganos de origen ectodérmico. Se acumula degeneración en varias áreas de la corteza cerebral, con gliosis, atrofiaen dichos órganos, con una semivida de eliminación muy prolongada. y lesiones en las células granulares del cerebelo. Pueden afectar al fetoSe excreta en forma mercúrica por bilis, orina y otras secreciones; en el incluso sin que se produzcan lesiones visibles a la madre.hombre, la semivida biológica es de unos 60 días. La intoxicación aguda por vapor de mercurio provoca signos respi-ratorios en forma de bronquitis, bronquiolitis y neumonitis, con insufi- 11.4. Tratamiento de la intoxicaciónciencia respiratoria; estos signos se combinan con otros síntomas de ca-rácter neurológico. El objetivo fundamental es reducir la concentración En la intoxicación crónica, el órgano crítico es el cerebro. Aparece de mercurio en el órgano lesionado y retirarlo del orga-un cuadro asténico con fatiga, debilidad, anorexia, pérdida de peso ytemblor intencional interrumpido por sacudidas musculares. Sobre- nismo. Si la intoxicación es grave, el método de elecciónviene también el eretismo, que se caracteriza por alteraciones de la per- es la hemodiálisis combinada con la administración desonalidad y de la conducta, irritabilidad, pérdida de memoria, insom- agentes quelantes.nio, delirio y alucinaciones. A veces se observan alteraciones de las En el caso de la intoxicación por vapor de mercurio, esencías con abundante salivación. preciso retirar al paciente de la fuente intoxicante, pres- tar apoyo de carácter ventilatorio, y administrar tera-11.2. Mercurio mercúrico péutica quelante de acuerdo con las concentraciones del Las sales de mercurio se absorben principalmente por vía gastroin- metal en sangre y orina. Si se trata de una sal de mercu-testinal, donde producen intensa lesión de la mucosa. Se distribuyen por rio inorgánico ingerida por vía oral, habrá que provocarel organismo y se acumulan en el riñón, donde provocan la lesión crónica su eliminación mediante vómitos, lavado gástrico, admi-más característica, el hígado, la piel, el bazo, los testículos y el cerebro. nistración de carbón activado y catárticos salinos. Al La intoxicación aguda consiste en signos gastrointestinales, que pue- mismo tiempo se iniciará terapéutica quelante: el dimer-den llegar a ser muy graves, con colapso circulatorio por intensa afec-tación de toda la mucosa. El envenenamiento crónico provoca funda- caprol en casos de exposición grave, o la penicilamina enmentalmente necrosis tubular renal y síndrome nefrótico. En ocasiones casos más moderados. El dimercaprol se administra a lacausa eritema y dermatitis exfoliativa; puede aparecer acrodinia o en- dosis de 5 mg/kg IM, seguida de dosis de 2,5 mg/kg IMfermedad rosa, con erupción dérmica, escalofríos, inflamación e irrita- cada 12 horas durante 10 días. La penicilamina se admi-ción de manos, pies, mejillas y nariz, seguidas de descamación, pérdidade pelo y ulceración; puede acompañarse de fotofobia, insomnio y res- nistra a la dosis de 250 mg cada 6 horas. Si se aplica he-piración profusa. modiálisis, se administra también el quelante porque el complejo quelante-mercurio es sustraído por la diálisis. Con los derivados alquilmercúricos, en particular el11.3. Compuestos de mercurio orgánico metilmercurio, el tratamiento de la intoxicación es más Los compuestos alquilo de cadena corta resisten la degradación quí- complejo: el dimercaprol no es válido porque favorece lamica de los organismos, por lo que su presencia persiste durante mu- movilización del mercurio y el complejo formado pene-
  • 6. 1012 Farmacología humanatra más fácilmente en el cerebro. La penicilamina ha de hibición de la síntesis de hem y al acortamiento de vidaser administrada a dosis más altas (2 g/día) y es reco- del hematíe. Puede verse también un moteado basófilomendable asociarla a productos que, por vía oral, fijen el en los hematíes, aunque este signo no es patognomónico.mercurio y no sean reabsorbidos; éste es el caso de las re- La inhibición de la síntesis del hem por parte del plomosinas ricas en grupos tioles. La hemodiálisis es válida sólo ocurre en varios niveles, fundamentalmente dos: inhibi-si se consigue movilizar el metilmercurio acumulado en ción de la d-aminolevulinato (d-ALA)-deshidratasa (quehematíes; para ello se emplea cisteína o ácido 2,3-dimer- convierte al d-ALA en porfobilinógeno) y de la ferro-captosuccínico; administrados en la sangre arterial que quelatasa (antigua hemosintetasa que convierte la pro-entra en el dializador, forman complejos con el metil- toporfirina IX en hem). Ambas enzimas poseen gruposmercurio, difunden desde el hematíe hasta el plasma y -SH activos. En consecuencia, se aprecia acumulación deson dializados. protoporfirina IX y de Fe2+ libre en el hematíe y acumu- lación de d-ALA en plasma y orina. Existe una buena correlación entre la concentración de plomo en sangre y12. Plomo la inhibición de d-ALA-deshidratasa en el hemolizado; Los usos industriales y corrientes del plomo son muy lo mismo sucede con los niveles de d-ALA en orina. Pornumerosos, por lo que las intoxicaciones han sido fre- este motivo, las mediciones de estos dos parámetros re-cuentes. Se emplea en la fabricación de pilas, en la pro- sultan buenos indicadores del grado de intoxicación porducción de tetraetilplomo que sirve como antidetonante plomo.de la gasolina, en la fabricación de pigmentos y de pintu- El SNC puede afectarse de forma aguda o crónica; laras, en depósitos y contenedores de bebidas y alimentos; primera se manifiesta por una encefalopatía subaguda osi éstos se encuentran mal recubiertos, pueden ser origen aguda con signos de hipertensión craneal que no cede conde intoxicaciones. Por todo ello, la contaminación en ma- la descompresión, aunque puede hacerlo con terapéuticayor o menor grado del aire, aguas y alimentos con plomo que reduzca la presión intracraneal. Cedido el cuadroes frecuente. agudo, pueden permanecer secuelas neurológicas. El cua- El plomo penetra por inhalación del aire contaminado, dro neurológico crónico se ve en niños: presentan dete-en proporción relacionada con el tamaño de las partícu- rioro mental, conducta hipercinética o agresiva, pérdidalas; por absorción intestinal se incorpora el 10 % de la de apetito, insomnio y dolores abdominales. Pueden per-cantidad ingerida. En la sangre se concentra sobre todo manecer así largo tiempo, siendo difícil el diagnóstico sien los hematíes; se distribuye por el organismo, locali- no se piensa en este factor, o puede avanzar hacia una en-zándose inicialmente en el riñón (epitelio tubular) e hí- cefalopatía más aguda.gado y luego en el hueso, los dientes y el pelo, de forma Existe una neuropatía periférica en casos avanzados,que la acumulación mayor se produce en el hueso. La ex- que actualmente no suele verse, caracterizada por lacreción es principalmente por orina. La semivida de- caída de la muñeca, por parálisis del radial y parálisis depende del compartimiento en cuestión; es de unos días los músculos oculares externos.para el plasma y tejidos blandos, y de varios años para el Finalmente, el plomo llega a afectar al riñón de formaesqueleto. aguda y reversible (intoxicación aguda en niños) o de La intoxicación aguda por plomo es poco frecuente forma irreversible al provocar una nefropatía intersticial.y se debe a la ingestión de compuestos de plomo ácido- Clínicamente toma la forma de enfermedad de Fanconi.solubles o a la inhalación de vapores. Provoca un cuadro Otros síntomas de intoxicación son la anemia, la pali-agudo gastrointestinal, con abundantes vómitos y dolor dez, el punteado de la retina, la línea gris o negra en elabdominal, heces negras, diarrea o estreñimiento. Si la margen de las encías y la debilidad muscular.ingestión ha sido grande, sobre todo en niños, puede oca- El diagnóstico instrumental de la intoxicación porsionar una encefalopatía aguda con vómitos, ataxia, es- plomo es rico en procedimientos, ya que se dispone detupor, somnolencia e irritabilidad; para ello, la concen- mediciones de plomo en plasma y orina, concentracióntración en plasma es de unos 100-300 mg/100 ml. de d-ALA-deshidratasa en hematíes y d-ALA en sangre La intoxicación crónica ha sido más frecuente y afecta y orina. Si se quiere valorar la carga de plomo en un in-varios sistemas, pudiendo hacerlo por separado o en com- dividuo que ha estado expuesto cuyo diagnóstico es du-binación. doso, se realiza el test de edetato de Na2-Ca, capaz de Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en la movilizar el plomo. Se administra durante 1 hora una in-intoxicación crónica, pero no guardan relación con la con- fusión de 1 g de edetato disuelto en 250 ml de suero glu-centración de plomo en el organismo. Destaca la apari- cosado y se recoge la orina de 4 días. El límite superiorción de cólicos difusos, a veces de extraordinaria intensi- de excreción normal de plomo en un adulto es de 600 mg.dad, que ceden con el gluconato cálcico mejor que con El tratamiento consiste en la retirada inmediata de lamorfina. Otras veces sólo hay anorexia, estreñimiento, fuente de exposición, tratamiento sintomático de los cua-malestar y sabor metálico. dros más graves y eliminación del plomo con quelantes. La afectación de la hemopoyesis es constante; aparece Se suele emplear inicialmente el edetato de Na2-Ca, solouna anemia microcítica hipocrómica que se debe a la in- o en combinación con dimercaprol, seguidos de D-peni-
  • 7. 60. Metales: toxicología y antídotos 1013Tabla 60-1. Dosificación en el tratamiento de la intoxicación que tengan mayor avidez por el EDTA que el propio cal- por plomo cio (fig. 60-1). De este modo, los iones metálicos se fijan al edetato Fármaco Dosis y vía desplazando al Ca2+, son movilizados de los tejidos y sonEdetato Na2-Ca 50 mg/kg/día, IV o IM, durante 5 días. Des- excretados. Puede quelar varios iones endógenos (Zn, cansar 2 días antes de iniciar un nuevo Mn y Fe) y exógenos, siendo esto último su principal apli- curso cación. Su eficacia es máxima en las intoxicaciones por plomo, es discutible en las producidas por cadmio, cromo,Dimercaprol 3 mg/kg, IM profunda, cada 4 horas durante manganeso, níquel, vanadio y cinc, y es inútil frente al 2 días; 3 mg/kg cada 6 horas durante 1 día; mercurio, ya que la capacidad de quelar el mercurio es 3 mg/kg cada 12-24 horas durante 7 días inferior a la afinidad de éste por los grupos -SH a los queD-Penicilamina 0,9-1,5 g/24 h, oral. Crónica: hasta 40 mg/kg se encuentra unido dentro del organismo; tampoco es útil por 24 h en las intoxicaciones por oro y arsénico.Succímero En niños: 350 mg/m2 oral cada 8 horas du- 1.2. Características farmacocinéticas rante 5 días; 350 mg/m2 cada 12 horas durante 2 semanas más Se absorbe mal por vía digestiva, por lo que hay que administrarlo siempre por vía parenteral. Desaparece pronto del plasma y difunde con facilidad a los tejidos.cilamina. El más corrientemente empleado es el edetato, Tiene una semivida de 20-50 min, excretándose el 50 %que produce una rápida desaparición de los cólicos ab- de una dosis por orina en 1 hora. La velocidad de excre-dominales y de la paresia. La dosificación se expone ción requiere una buena función renal, siendo necesarioen la tabla 60-1; la combinación de edetato y dimercaprol asegurar un flujo urinario correcto antes de iniciar la ad-es más eficaz que cualquiera de los dos solos, ya que ministración.aumenta la velocidad de excreción del plomo y puedeser necesario emplearla en intoxicaciones graves conconcentraciones sanguíneas de plomo superiores a los 1.3. Reacciones adversas900 mg/l. Si se emplea esta combinación, se debe admi- La principal es su capacidad de lesionar el riñón en sunistrar la primera dosis de dimercaprol 4 horas antes que porción proximal; a ello se puede sumar la posible acciónla primera de edetato. Debe vigilarse, sin embargo, la fun- nefrotóxica del metal quelado. Si en el curso del trata-ción renal, ya que la movilización del plomo y su acumu- miento aparece anuria, debe suspenderse el tratamiento.lación excesiva en el riñón puede causar insuficiencia re- También puede producir un cuadro de malestar, fatiga,nal o agravarla si ya existía previamente; de ahí que sed, escalofríos y fiebre, y mialgias. Otras veces provocaalgunos autores recomienden ajustar la dosis de edetato un cuadro histamínico con estornudos, congestión nasala la eliminación de plomo en orina: entre 1 y 2 g de plomo y lagrimeo, puede originar glucosuria, anemia, dermati-en 24 horas. En niños, el producto más indicado es el suc- tis, aumento del tiempo de protrombina e inversión de lacímero (v. II, 3). onda T del ECG. En enfermos con insuficiencia renal se La terapéutica quelante de mantenimiento en pacien- debe usar con precaución y a dosis reducidas.tes con encefalopatía residual o con concentraciones deplomo en sangre por encima de 60 mg/dl y demostraciónde plomo en hueso, se consigue con D-penicilamina oral, 1.4. Aplicaciones terapéuticas40 mg/kg/día como máximo. En inyección IM o infusión IV (administrada por lo menos en 1 hora), se utiliza en las intoxicaciones por plomo, como se ha pautado en el apartado I, 11 y en laII. ANTAGONISTAS DE METALES tabla 60-1. No es útil como profiláctico, pero sí como diag- nóstico de la carga de plomo en el organismo, según lo expuesto anteriormente.1. Edetato cálcico disódico1.1. Mecanismo de acción 2. Dimercaprol El ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) forma 2.1. Mecanismo de acciónsales con Na+ (edetato disódico), con lo que se hace hi-drosoluble. Introducido en el organismo y por su ca- Es el 2,3-dimercaptopropanol (fig. 60-1), inicialmentepacidad de quelar iones bivalentes y trivalentes, muestra diseñado durante la Segunda Guerra Mundial para neu-avidez por el Ca2+ y produce intensa hipocalcemia. En tralizar un gas arsenical muy vesicante llamado lewisita;cambio, la combinación del EDTA con Na+ y Ca2+ resulta por ello, el producto se denomina BAL (british anti-le-inocua y puede ser utilizada para la quelación de metales wisite). Su acción se basó en la conocida capacidad del ar-
  • 8. 1014 Farmacología humana O O C O O O CH3 H2C Ca CH2 H2C—SH I N N H3C–C–CH–COOH M I I S NH2 NaOOC–CH2 C—C CH2–COONa HC—SH I I I M H2 H 2 H2C—OH Edetato cálcico Dimercaprol Penicilamina (sal disódica) H2N CONH CONH (CH2)5 (CH2)2 (CH2)5 (CH2)2 (CH2)5 CH3 H2N–(CH2)2–NH–(CH2)2–NH–(CH2)2–NH2 N— C N— C N— C Trientina I II I II I II O O O O O O Fe3+ HOOC–CHSH–CHSH–COOH Ferrioxamina SuccímeroFig. 60-1. Estructura química de varios quelatos de metales (M). La eliminación del Fe3+ en la ferrioxamina la convierte en defe- roxamina.sénico de fijarse a los grupos -SH de los tejidos; el di- mazón en los labios, garganta o pene, conjuntivitis, ble-mercaprol resultó un compuesto ditiólico con capacidad farospasmo, lagrimeo, rinorrea, salivación, hormigueo ende formar quelatos estables y no tóxicos con el arsénico, las extremidades, sudoración, dolor abdominal, ansiedadasí como con el oro, el mercurio y el plomo. Su capacidad e inquietud. Puede producir también anemia hemolíticade quelar estos metales en el organismo es tanto mayor en pacientes con deficiencia de G-6-PD. Está contraindi-cuanto menos tiempo se dé para que se fijen a los grupos cado en pacientes con insuficiencia hepática.-SH del organismo; de ahí que la eficacia del dimercaproldependa de la rapidez con que se instaure su administra- 2.4. Aplicaciones terapéuticasción. Además, el complejo dimercaprol-metal puede diso- En las intoxicaciones por mercurio, arsénico y cadmio,ciarse en el propio organismo, antes de su eliminación, o se debe seguir la pauta de dosis recomendada en la ta-el dimercaprol puede oxidarse y perder su capacidad bla 60-1. Es conveniente alcalinizar la orina porque enquelante. Por este motivo, la dosificación está dirigida a medio ácido el complejo con el metal puede disociarse ymantener una concentración de dimercaprol capaz de lesionar el riñón. No sirve para la desintoxicación de de-favorecer la formación continua del compIejo estable rivados orgánicos de mercurio porque el metal se separadimercaprol-metal (2 de dimercaprol: 1 de metal). El muy lentamente del C; tampoco es útil para reducir lasproblema reside en que la toxicidad intrínseca del di- concentraciones de mercurio en el cerebro, por lo que nomercaprol es bastante alta y no es posible aumentar la alivia los síntomas neurológicos del vapor de mercurio.concentración todo lo que podría ser necesaria. En las intoxicaciones por cadmio es elevado el riesgo de que produzca insuficiencia renal.2.2. Características farmacocinéticas 3. Succímero No se absorbe por vía oral; se administra por vía IMprofunda, alcanzándose el tmáx en 30-60 min. Se elimina Es el ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico que, comocon rapidez por metabolización y excreción, con una se- el dimercaprol, posee dos grupos -SH (fig. 60-1). Es ca-mivida de 2-3 horas. paz de quelar el plomo, el mercurio y el arsénico, en mu- cho menor grado el cinc y el cobre, y nada el hierro, el calcio, el cadmio y el magnesio. El complejo quelado es2.3. Reacciones adversas eliminado por orina, por lo que se necesita una buena El 50 % de pacientes que recibe una dosis de 5 mg/kg función renal.tiene alguna reacción: aumento de presión arterial, ta- A diferencia del dimercaprol y del edetato, se absorbequicardia, náuseas y vómitos, cefalea, sensación de que- bien por vía oral, aunque de manera variable, y puede
  • 9. 60. Metales: toxicología y antídotos 1015darse con seguridad en niños; en su distribución queda Se administra por vía oral con el estómago vacío, 1 horaconfinado al espacio extracelular. antes o 2 horas después de las comidas. La dosis inicial Se ha utilizado en la intoxicación por plomo en los ni- en adultos es de 750-1.250 mg/día en 2-4 tomas; en niñosños. La dosis es de 10 mg/kg o 350 mg/m2 cada 8 horas du- menores de 10 años, la dosis es de 500-750 mg/día. Si enrante 5 días, seguida de la misma dosis cada 12 horas 6 meses no mejora la respuesta clínica, o si la concentra-durante 2 semanas. Puede repetirse otra o más tandas al ción sérica de Cu libre permanece por encima de 20 mg/dl,cabo de 15 días ya que puede haber aumento de rebote se aumenta a 2 g/día en adultos y 1,5 g/día en niños.del plomo en sangre. En ocasiones produce molestias gastrointestinales 6. Quelantes del hierro(10 %), elevación de aminotransferasa y fosfatasa alcalinaséricas, somnolencia, síntomas gripales, congestión nasal, La deferoxamina se obtiene del Streptomyces pilosus,dolores musculares y reacciones alérgicas. en el que se encuentra como un quelato férrico, por lo que es preciso separar previamente el hierro (fig. 60-1). Mues- tra gran afinidad por el ion férrico con el que forma la fe-4. D-Penicilamina rrioxamina, compuesto estable e hidrosoluble. Es capaz En el capítulo 22 se describen sus propiedades fun- de combinarse con el hierro de los depósitos de ferritinadamentales como fármaco utilizable en la artritis reu- y hemosiderina, en mucho menor grado con el de la trans-matoidea (fig. 60-1). Es un quelante de cobre, mercurio, ferrina y de ningún modo con el de la hemoglobina, la mio-arsénico, hierro, plomo y cinc. La N-acetilpenicilamina es globina y los citocromos. Aproximadamente, 100 mg deaún más eficaz en la intoxicación por mercurio, porque deferoxamina se combinan con 8,5 mg de hierro.resiste mejor la degradación metabólica. Se absorbe mal por vía digestiva; se metaboliza con ra- Se emplea en la intoxicación por los metales señalados pidez en los tejidos y en el plasma. La deferoxamina tiene(v. dosificación en la tabla 60-1), así como en la enferme- una semivida plasmática de 5-10 min, porque se conviertedad de Wilson, la cistinuria y la artritis reumatoidea. El rápidamente en ferrioxamina; ésta se aclara con una se-posible mecanismo de acción y la pauta terapéutica en la mivida de 60-90 min, dos tercios por orina y un tercio porartritis reumatoidea ya se han indicado en el capítulo 22. bilis y heces. En la enfermedad de Wilson capta y fija el cobre al- La inyección IV rápida puede producir hipotensión,macenado en el hígado y los ganglios basales, y lo elimina taquicardia, eritema y urticaria. Provoca reaccionespor el riñón; la dosis es de 1,5-2 g/día por vía oral, admi- histamínicas o de tipo alérgico. Puede provocar disuria,nistrada en 3 tomas, pero si la situación clínica es grave, diarrea y molestias abdominales; calambres musculares,se puede alcanzar la dosis de 3 g/día en los primeros 3 me- taquicardia y fiebre. En ocasiones, ha causado neuroto-ses. La dosis de mantenimiento es de 1,5 g/día o algo me- xicidad visual y auditiva, de carácter reversible. Está con-nor, para evitar efectos tóxicos. La respuesta clínica está traindicada en el embarazo y en la insuficiencia renal.en relación con la precocidad de instauración del trata- En la intoxicación oral aguda por hierro es precisomiento y el grado de alteración de los ganglios basales del practicar primero el vaciamiento gástrico. Se administracerebro. En cuanto a la eficacia de la trientina, véase el deferoxamina por vía IV cuando hay signos de shock car-apartado siguiente. diovascular, un nivel de hierro sérico mayor de 500 mg/dl En la cistinuria forma complejo con la cisteína, re- o hierro libre en plasma. La dosis es de 10 mg/kg/h du-duciendo así la formación de cálculos renales de cistina. rante 4 horas seguida de 5 mg/kg/h durante 8 horas y des-La dosis habitual es de 2 g/día en 4 tomas; se ajusta en pués 2-5 mg/kg/h hasta que los niveles séricos bajen defunción de la eliminación urinaria de cistina. 100 mg/dl. Nunca se debe pasar de 6 g en 24 horas. Si no Las reacciones adversas son descritas en el capítulo 22. hay shock se emplea la vía IM: 1 g inicial, seguido de 2 dosis de 0,5 g cada 4 horas y después 0,5 g cada 4-12 ho- ras según la necesidad.5. Trientina En la hemocromatosis primaria, la deferoxamina es Es un compuesto quelante, el diclorhidrato de trieti- poco útil, siendo preferible la flebotomía. En la hemo-lenotetramina (trien) (fig. 60-1), cuyo empleo ha sido cromatosis secundaria a las transfusiones múltiples, se ad-aprobado para el tratamiento de pacientes con enfer- ministra deferoxamina mediante infusión lenta, IV o SC,medad de Wilson que no toleran la D-penicilamina. Puede o por vía IM en bolo. La dosis en adultos es de 0,5-1 g/díaproducir una cupruresis tan grande o mayor que la peni- por vía IM, más 2 g en infusión lenta con cada transfusióncilamina. (no mezclar con la sangre). Por vía SC la dosis es de 20- Puede provocar dermatitis de contacto, bronquitis, 40 mg/kg/día en infusión lenta en la pared abdominal, du-asma, fiebre y lesiones dérmicas, anemia ferropénica. En rante 12 horas.pacientes que desarrollaron lupus por penicilamina, éste La deferiprona (1,2-dimetil-3-hidroxipirid-4-ona) es un quelante delvuelve a aparecer con la trientina; no así las demás reac- hierro que, a diferencia de la deferoxamina, es activo por vía oral, lociones, como el síndrome nefrótico, el pénfigo, la mias- que facilita el cumplimiento terapéutico en situaciones en que hay quetenia o la hematocitopenia. administrar un quelante de forma crónica; éste es el caso de las hiper-
  • 10. 1016 Farmacología humanasideremias secundarias a transfusiones repetidas para evitar graves com- Anónimo. Outpatient management of childhood lead poisoning is fea-plicaciones (p. ej., en talasemias). Ha mostrado su eficacia en situacio- sible. Drugs Ther Perspect 1997; 9(12): 11-13.nes rebeldes a la acción de la deferoxamina. Cantilena LR, Klaassen CD. The effect of chelating agents on the ex- La deferiprona incrementa la eliminación del hierro en heces (en cretion of endogenous metals. Toxicol Appl Pharmacol 1982; 63:menor grado que la deferoxamina) y en orina; este incremento es pro- 173-180.porcional a la carga de hierro corporal y a la concentración del fármaco. Friberg I, Nordberg GF, Vouk VB. Handbook on the Toxicology of Me-Tiene una semivida de eliminación de 3 horas, pero la administración tals. Amsterdam: Elsevier/North Holland, 1980.repetida provoca concentraciones plasmáticas cada vez menores, lo que Haddad LM, Winchester JF, eds. Clinical Management of Poisoning andsugiere que pueda producir autoinducción y sea preciso incrementar Drugs Overdose. Filadelfia: WB Saunders, 1983.la dosis. La dosis es de 75 mg/kg/día por vía oral que corresponden a Landrigan P. Arsenic: State of the art. Am J Industr Med 1981; 2: 5-14.50 mg/kg/día de deferoxamina, SC. Matsui D, Klein J, Hermann C, et al. Relationship between the phar- El desrazoxano es un agente quelante intracelular capaz de evitar la macokinetics and iron excretion pharmacodynamics of the new oralcombinación del hierro con el antibiótico antineoplásico doxorrubicina, iron chelator 1,2-dimethyl-3-hydroxypyrid-4-one in patients withevitando así la formación de radicales de oxígeno libres en el músculo car- thalassemia. Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 294-298.díaco; de este modo evita la cardiotoxicidad de la doxorrubicina (v. cap. Needleman HL, Leviton A. Lead associated intellectual defect. N Engl62, III, 1). Apenas se fija a las proteínas del plasma, se metaboliza en el JMed 1982; 306: 367.hígado en el 35-50 % y el resto se elimina por orina sin modificar; su se- Olivieri NF, Brittenham GM, Matsui D, et al. Iron-chelation therapymivida es de 2-4 horas. Se administra por vía IV a la dosis de 500 mg/m2 with oral diferipone in patients with thalassemia major. N Engl Jpor cada 50 mg/m2 de doxorrubicina, 30 min antes de dar el antibiótico. Med 1995; 332: 918-922.Puede producir leucopenia, síntomas gastrointestinales, alopecia, hipo- Planas-Bohne F. Chelating agents: New perspectives. En: Plaa GL, dutensión, aumento de enzimas hepáticas, de amilasa y triglicéridos séricos. Souich P, Erill S, eds. Interactions between Drug and Chemicals in Industrial Societies. Amsterdam: Elsevier, 1987. The Medical Letter. Succimer-an oral drug for lead poisoning. 1991; 33:BIBLIOGRAFÍA 78. Walshe JM. Assessment of treatment of Wilsons disease with Try-Alfrey AC, Legendrè GR, Kaheny WD. The dialisis encephalopathy ethylene Tetramine 2HCI (Trien 2HC). En: Sarkar B, ed. Biologi- syndrome. Possible aluminium intoxication. N Engl J Med 1976; 294: cal Aspects of Metals and Metal-Related Diseases. Nueva York: Ra- 186-188. ven Press, 1983.