Capitulo 48

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Capitulo 48

  1. 1. 48Expansores plasmáticos. Nutrición artificialJ. A. Amado y J. FlórezI. EXPANSORES PLASMÁTICOS drólisis ácida producida por el Leuconostoc mesenteroi- des (cepa B512) sobre una macromolécula original en ambiente de sacarosa. Variando las condiciones de la hi-1. Definición y objetivos drólisis se obtienen moléculas de longitud diversa; en la Son moléculas de elevado peso molecular que ejercen práctica, y aunque la distribución de pesos molecularesel efecto coloidosmótico necesario para asegurar un vo- es amplia, se considera el peso molecular medio. Los dex-lumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión tranos más utilizados en la clínica son:tisular. Su función inicial, pues, es restituir temporamen-te la volemia. a) Dextrano 40: su peso molecular medio es de Entre sus principales propiedades deben tener una vis- 40.000, con distribución de los pesos moleculares entrecosidad y una presión coloidosmótica similares a las del 10.000 y 80.000 en más del 90 %.plasma; han de estar constituidas por sustancias que re- b) Dextrano 70: su peso molecular medio es desulten lo menos extrañas posible al organismo; han de ser 70.000, con distribución de los pesos moleculares entreeliminadas por metabolización o excreción; deben per- 15.000 y 160.000 en más del 90 %.manecer en el plasma un tiempo suficiente largo; no de- c) Existen también, aunque son poco utilizados,ben producir reacciones alérgicas o pirógenas, ni tener el dextrano 1 (PM de 1.000) y el dextrano 60 (PM depropiedades antigénicas; deben resistir la esterilización y 60.000).ser suficientemente estables para ser conservadas du-rante períodos de tiempo prolongados. 2.2. Acciones farmacológicas Estas propiedades son las del expansor ideal, pero nose cumplen de forma completa en la práctica. Los ex- Fundamentalmente aumentan el volumen plasmáticopansores plasmáticos de que se dispone en la actualidad como consecuencia de su actividad coloidosmótica. Lason los siguientes: presión osmótica de una solución es directamente pro- porcional a la concentración de la sustancia e inversa- a) De naturaleza polisacárida: dextranos e hidro- mente proporcional al peso molecular del soluto:xietilalmidón. b) De naturaleza proteica: gelatinas. R·T p = ——— · C M Todos los preparados carecen de homogeneidad en eltamaño molecular de sus componentes, hecho que hay donde p = presión osmótica; R = constante de los gases;que tener presente al analizar su acción y su duración en T = temperatura en valores absolutos; M = peso molecu-el organismo. lar del soluto, y C = concentración. Cuando las concen- traciones son elevadas,2. Dextranos R·T p = ——— · C + AC2 M2.1. Características químicas Son polisacáridos compuestos por residuos ramifi- El término AC2 incluye: el factor A, que dependecados de a-D-glucosa; las unidades están unidas predo- de las interacciones moleculares, grado de hidratación,minantemente (90 %) por enlaces glucosídicos a-1,6 en etc., que en el caso del dextrano vale 14. El factor C sela rama principal y en las laterales, aunque algunas rami- constituye en elemento dominante de la presión coloi-ficaciones presentan enlace a-1,3. Se obtienen por hi- dosmótica, de importancia superior incluso a la del peso 831
  2. 2. 832 Farmacología humana Tabla 48-1. Propiedades de los expansores plasmáticos medios, pero las fracciones de alto peso molecular aún permanecerán más tiempo en el organismo. Dextrano Hidroxietilalmidón No atraviesan las barreras placentaria ni hematoen- 40 70 450/0,7 200/0,5 cefálica, ni la membrana dializadora de la hemodiálisis.Peso molecular 40.000 70.000 450.000 200.000 medio 2.4. Reacciones adversasConcentración 10 6 6 10 eficaz (g/l) Las más frecuentes son las reacciones de hipersen-Máxima fijación 37 29 20 30 sibilidad (erupciones, prurito, congestión nasal, disnea, de agua (ml de opresión respiratoria e hipotensión); su incidencia es, sin H2O/g de coloide) embargo, pequeña y de grado moderado, siendo menos antigénico el dextrano 40 que el 70. En ocasiones produ- cen reacciones anafilácticas más graves.molecular. En la tabla 48-1 se indican las principales pro- Por su interferencia con las plaquetas pueden producirpiedades; como se puede comprobar, la acción coloidos- hemorragias, sobre todo con las moléculas grandes y conmótica y, por lo tanto, el aumento temporal del volumen dosis mayores de 1-1,5 l; esto puede ocurrir a las 6-9 ho-plasmático es más intenso en el caso del dextrano 40 que ras de la infusión. El exceso de dosis puede producir tam-en el del dextrano 70. Sin embargo, y en virtud de las ca- bién retención líquida y síntomas congestivos, sobre todoracterísticas farmacocinéticas, es mayor la duración de si hay insuficiencia cardíaca o renal.acción del dextrano 70. Pueden interferir en las reacciones de laboratorio que El dextrano 40 mejora, además, el flujo capilar cuando requieren agrupación eritrocítica, como la determinaciónestá disminuido. Esta acción al parecer es el resultado de de grupos sanguíneos.un conjunto de efectos: reducción de la aglomeración eri-trocítica por interacción con moléculas de la membrana 2.5. Aplicaciones terapéuticasdel hematíe, reducción del hematócrito como conse-cuencia de la entrada de agua y reducción de la viscosi- Se emplean para ayudar a mantener la circulación endad sanguínea aun cuando no se altere el hematócrito. estados hipovolémicos, en el shock, para corregir la oli-Además, posee cierta actividad antitrombótica por in- goemia en el shock del quemado y para mantener tem-terferir en la adhesividad plaquetaria, por lo que ha sido poralmente la presión coloidosmótica durante ciertos ti-utilizada en el tratamiento de trombosis venosas profun- pos de cirugía cardiovascular.das y de embolia pulmonar, así como en la circulación ex- El dextrano 40 se emplea también, solo o como adi-tracorpórea. tivo, para primar las bombas oxigenadoras de la circu- Los dextranos pueden liberar histamina y provocar re- lación extracorpórea, para prevenir las trombosis venosasacciones de tipo anafiláctico. y la tromboembolia. En el shock, la dosis de dextrano 40 es de 10 mg/kg de una solución al 10 %, infundida primero con rapidez has-2.3. Características farmacocinéticas ta conseguir el efecto y después en infusión más lenta; es Puesto que ni el dextrano 40 ni el dextrano 70 son conveniente controlar la presión venosa central. En lasun conjunto homogéneo de polímeros, no habrá uni- primeras 24 horas no conviene pasar de los 20 ml/kg; siformidad completa en la disponibilidad y el movimiento se ha de continuar más de 24 horas, la dosis diaria totalde las moléculas dentro del organismo. Los elementos de no debe exceder de 10 ml/kg, ni prolongarse más de 5 días.dextrano con un peso molecular inferior a 15.000 se fil- El dextrano 70 en solución al 6 % se emplea a la dosis detran completamente por el riñón; conforme aumenta el 500 ml (20-40 ml/min), sin pasar de los 20 ml/kg en las pri-tamaño, la eliminación renal es más difícil y lenta, en- meras 24 horas.trando en juego procesos de metabolización por dextra-nasas y acumulación en tejidos. Se metaboliza en glucosa, 3. Hidroxietilalmidóna razón de 70-90 mg/kg al día. La eliminación se llevaa cabo en dos fases; en la primera, la tl/2a es de 0,2 ho- 3.1. Características químicasras para el dextrano, 1,5 horas para el dextrano 40 y24 horas para el dextrano 70; en la segunda, la t1/2b es Es un polímero muy ramificado compuesto en el 98 %de 2 horas para el dextrano 1, 10 horas para el dextrano por amilopectina, con una estructura que se asemeja a la40 y varios días para el dextrano 70. Si la GFR baja por del glucógeno (fig. 48-1). Los enlaces de las unidades dedebajo de 10 ml/min, la tl/2 del dextrano 40 se eleva a más glucosa son preferentemente a-1,4, y porciones de 16 ade 40 horas, por lo que convendrá reducir la dosis en pa- 25 residuos pueden estar unidos por enlaces a-1,6. Loscientes con función renal alterada para evitar complica- grupos hidroxietilo se encuentran en los carbonos 2, 3 yciones: sobrecarga de líquido, nefrosis osmótica, altera- 6 de las moléculas de glucosa. La abundancia de estas sus-ciones en la hemostasia. Las cifras expuestas son valores tituciones y la extensión de los polímeros varían mucho
  3. 3. 48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 833 CH2OH CH2OH pero la duración real de la expansión de volumen es de O O unas 24 horas, valor similar al de la albúmina. OH O OH 3.4. Reacciones adversas O OH CH2CH2OH Puede producir escalofríos, náuseas, vómitos, reac- O ciones febriles, prurito y urticaria; las reacciones anafi- CH2OH CH2OH CH2 CH2OH lácticas son raras (al parecer, inferiores al 1 %). Las do- O O O O sis excesivas reducen el hematócrito, diluyen las proteínas plasmáticas e interfieren en la función plaquetaria, pu- OH OH OH OH O O O diendo alterar la actividad hemostática. Por su lenta eliminación puede provocar hipervolemia, OH O OH O CH2CH2OH CH2CH2OH por lo que está contraindicado en pacientes con insu- ficiencia cardíaca congestiva grave o con insuficiencia renal.Fig. 48-1. Fórmula del hidroxietilalmidón (fracción). Los gru- Puede afectar los procesos de coagulación, a diferen-pos hidroxietilo (CH2CH2OH) pueden ir unidos a cualquier grupo hidroxilo libre. cia de la albúmina, quizá por formar complejos con algu- nos de los factores (factor VIII y fibrinógeno) y acelerar la conversión de fibrinógeno en fibrina con formación de coágulos poco útiles. Deberá tenerse en cuenta en pa-según el proceso de síntesis, lo que origina grandes mo- cientes con coagulopatías o que sufran intervencionesdificaciones en el peso molecular (los valores medios son quirúrgicas con especial riesgo hemorrágico.de 200.000 y de 450.000). El grado de sustitución de los En personas con muerte cerebral, que son potencialescoloides usados clínicamente varía entre el 70 % para el donantes de órganos, se ha utilizado el hidroxietilalmi-hidroxietilalmidón 450/0,7 y el 50 % para el hidroxietil- dón como expansor del volumen plasmático para con-almidón 200/0,5. trarrestar la acción de la diabetes insípida, la pérdida del tono simpático y la vasoplejía. Se ha descrito que el pro- ducto puede provocar lesiones renales del tipo de la ne-3.2. Acciones farmacológicas frosis osmótica, con el consiguiente riesgo sobre la fun- ción renal, una vez que el riñón ha sido trasplantado. Una solución al 6 % tiene aproximadamente la mismacapacidad osmótica que la albúmina al 5 % a concentra-ciones fisiológicas. El pH es de 5,5 (intervalo entre 4,5 y 3.5. Aplicaciones terapéuticas7) y la osmolaridad de 310 mOsm/l. Después de una in- Se emplea como expansor en cuadros de hipovole-fusión IV se produce una expansión del volumen plas- mia y shock de diversas causas, siendo su eficacia com-mático, ligeramente por encima del volumen inyectado. parable a la del dextrano 70. La dosis más frecuente es de 500-1.000 ml al día, sin exceder los 1.500 ml/día, pero3.3. Características farmacocinéticas si la hipovolemia es grave, se llega a los 3-4 l. En el shock hemorrágico agudo, la dosis es de 20 ml/kg/h; en el El hidroxietilalmidón sale de la circulación por dos me- shock séptico o del quemado, la velocidad de infusióncanismos: la excreción renal y la redistribución. La ex- es más lenta.creción renal consta de dos fases; la primera ocurre casiinmediatamente después de la administración porque los 4. Gelatinaspolímeros con un peso molecular inferior a 59 kD son eli-minados rápidamente por filtración glomerular; la se- Existen diversas modificaciones: el hemacel tiene ungunda fase se prolonga durante más tiempo, mientras el peso molecular de 35.000, su presión coloidosmótica esproducto es metabolizado. La existencia de grupos hi- de 350-390 mm H2O; la gelatina líquida modificada (plas-droxietilo en la amilopectina retrasa la degradación me- magel y fisiogel) presenta una presión coloidosmótica detabólica, pero la amilasa termina por hidrolizar el com- 28,5 mm Hg. Su capacidad expansora, pues, es pequeñapuesto. Cuando la hidrólisis reduce el peso molecular del y en ese sentido entrañan menos riesgo de provocar so-producto por debajo de los 72 kD, comienzan a eliminarse brecarga circulatoria.por el riñón. En la redistribución, el hidroxietilamidón es Se eliminan por el riñón con rapidez y sus semividascaptado por los tejidos. oscilan entre 1,1 y 16,2 horas en personas normales. En Pasadas 24 horas, el 38 % permanece todavía en el es- caso de insuficiencia renal, la semivida aumenta. Carecenpacio intravascular, el 39 % se ha eliminado por la orina de efecto antitrombótico, por lo que no presentan riesgoy el 23 % es secuestrado en los tejidos. El 64 % de una de hemorragias; afectan la agregabilidad de los hematíesdosis tarda 8 días en eliminarse y el 90 % tarda 40 días, y elevan la velocidad de sedimentación.
  4. 4. 834 Farmacología humanaII. NUTRICIÓN ARTIFICIAL La desnutrición es un problema frecuente en los en- fermos hospitalarios (hasta el 50 % en algunos estudios) que debe evitarse ya que aumenta el riesgo de infeccio-A. CARACTERÍSTICAS GENERALES nes, retrasa la cicatrización de las heridas y la consolida- ción de las fracturas, favorece la dehiscencia de las sutu- ras y las úlceras de decúbito y, por la atrofia muscular,1. Definición y objetivos facilita las caídas y las neumonías de aspiración y dificulta Cuando el paciente es incapaz de alimentarse de forma la retirada del enfermo del respirador.normal por sí mismo, llega un momento en que es obli-gatorio que el personal sanitario o los familiares le ad- 2. Necesidades de nutrientesministren los nutrientes necesarios con el fin de prevenir,disminuir o corregir la desnutrición. Esta técnica se de- Es preciso garantizar que el enfermo reciba los mismosnomina nutrición artificial y comprende diversas posibi- nutrientes que integran una dieta normal, con las modifi-lidades: caciones lógicas que sean pertinentes a su estado. Para ello es necesario hacer una valoración del estado nutricional, a) Administración de suplementos dietéticos por vía de las exigencias basales de nutrientes del enfermo y deloral que garanticen y completen una correcta nutrición grado de estrés metabólico al que se encuentra sometido.de los pacientes que mantienen cierto grado de ingestión La valoración del estado nutricional se lleva a cabo me-de alimentos. diante: a) la historia clínica y dietética (porcentaje de pér- b) Administración de glucosa por vía IV (150 g/día dida de peso, tipo de alimentación habitual, etc.); b) lason suficientes para frenar el catabolismo) en pacientes exploración física (talla, peso, índice de masa corporal,bien nutridos que van a estar sometidos a un ayuno no pliegues cutáneos de grasa y perímetro muscular medio-superior a una semana. braquial); c) los parámetros bioquímicos (índice de crea- c) Administración de todos los nutrientes exclusiva- tinina urinaria/talla, niveles plasmáticos de albúmina,mente a través de una sonda colocada en el tracto gas- transferrina, prealbúmina, proteína fijadora de retinol ytrointestinal en pacientes con capacidad para digerir y ab- somatomedina C); d) los parámetros inmunológicos (re-sorber los preparados: nutrición enteral. cuento total de linfocitos y pruebas de sensibilidad cu- d) Administración de todos los nutrientes exclusiva- tánea), y e) las determinaciones instrumentales (bio-mente a través de una vía venosa: nutrición parenteral. impedancia eléctrica, densitometría, etc.). Mediante la cuantificación de algunos de estos datos se pueden esta- Cuando se habla de nutrición artificial, generalmente blecer distintos índices, como son la valoración globalse refiere a la nutrición enteral o parenteral total. Sólo se subjetiva del estado nutricional de Jeejeebhoy, el índicedeben emplear en enfermedades no terminales y cuando pronóstico nutricional de Mullen o el índice de riesgo nu-los beneficios que se esperen sean superiores a los ries- tricional de Buzby, que permiten clasificar a los pacien-gos que derivan de la utilización de la técnica. tes en bien nutridos, moderadamente desnutridos o gra- El objetivo de la nutrición artificial es suministrar al vemente desnutridos. Las necesidades basales por víapaciente los nutrientes necesarios. El tipo y cantidad de oral de la mayoría de los nutrientes para personas sanasnutrientes dependerán, en primer lugar, de la situación han sido definidas por el Food and Nutrition Board denutricional previa del enfermo ya que las necesidades se- Estados Unidos (raciones dietéticas recomendadas) (ta-rán mayores en el paciente previamente desnutrido; en bla 48-2). Según el estrés metabólico, las necesidades desegundo lugar, de la enfermedad de base puesto que las los distintos nutrientes pueden llegar a duplicarse.necesidades de todos los nutrientes serán altas en un pa-ciente en situación hipercatabólica o relativamente bajas 2.1. Necesidades de aguaen nutrientes energéticos en pacientes obesos; y por úl-timo, de la duración previsible del período durante el cual Las necesidades habituales son de 30-35 ml/kg deel paciente será incapaz de alimentarse normalmente. En peso/día o 1 ml/kcal administrada en los adultos ogeneral, es mejor prevenir la desnutrición que tratarla, de 120 ml/kg de peso en los lactantes, pero estas cifras de-ahí que, si se prevé la necesidad de nutrición artificial, ha berán modificarse teniendo en cuenta el equilibrio de lí-de usarse lo más precozmente posible. En algunas enfer- quidos del enfermo (hipovolemia previa, pérdidas pormedades, la nutrición artificial total puede mantener un sudoración, fístulas, etc.) y la enfermedad de base (insu-estado nutricional correcto del enfermo indefinidamente, ficiencia cardíaca, ascitis, etc.). En estos casos deben con-mientras que en situaciones hipercatabólicas, como sep- siderarse también las pérdidas de electrólitos.sis, politraumatismo, etc., sólo aminora el deterioro delestado nutricional. Se está estudiando si representa al- 2.2. Necesidades basales de energíaguna ventaja asociar la hormona de crecimiento, por susefectos anabolizantes, a la nutrición artificial en las si- Dependen de la edad, el sexo, el peso y la talla. Se pue-tuaciones de hipercatabolismo. den calcular aproximadamente mediante las fórmulas de
  5. 5. 48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 835Harris y Benedict (tabla 48-3) o medir mediante calori- tidos a nutrición artificial, se valore el estado de nutri-metría indirecta donde se disponga del aparato. Otra fór- ción, la determinación diaria del peso y del equilibrio demula fácil para estimar el gasto energético basal es con- líquidos, así como determinaciones seriadas de paráme-siderar 25 kcal/kg/día. El gasto energético real se evalúa tros hematológicos, de coagulación, de función renal ymultiplicando los requerimientos basales por un factor hepática, de glucosa y electrólitos (sodio, potasio, calcio,estimado empíricamente que oscila entre 1,2 (cirugía pro- fósforo, magnesio y cloro).gramada) y 2 (grandes quemados), mientras que en lospolitraumatizados o sépticos este factor oscila alrededorde cifras intermedias. B. NUTRICIÓN ENTERAL Cuando es necesario suministrar la nutrición artificial2.3. Necesidades basales de proteínas a un paciente, debe considerarse en primer lugar la nu- Oscilan entre 0,8 y 1 g de proteínas de alto valor bio- trición enteral ya que es una técnica más fácil de aplicar,lógico por kilo y día. En situaciones de estrés pueden ele- más fisiológica, más barata y con menos complicacionesvarse a 1,5-2,5 g de proteínas/kg/día. El nitrógeno de la que la nutrición parenteral. Los alimentos y la nutricióndieta, que es otra forma de expresar el contenido proteico enteral tienen un efecto trófico positivo sobre la mucosade la dieta, se calcula dividiendo los gramos de proteínas intestinal porque estimulan la función del tubo digestivoentre 6,25. Para que las proteínas se utilicen exclusiva- y evitan la translocación bacteriana y también tienen efec-mente con fines anabólicos, es necesaria la administra- tos beneficiosos sobre la función pancreática y hepato-ción simultánea de calorías que provengan de otras fuen- biliar.tes energéticas, como los carbohidratos o las grasas. El aprovechamiento óptimo de las proteínas se obtiene 1. Indicaciones y contraindicacionescuando la relación entre kilocalorías no proteicas y gra-mos de nitrógeno se sitúa entre 120 y 150. En general, La nutrición enteral está indicada en pacientes que nocuanto más desnutrido esté el enfermo previamente me- quieren, no pueden o no deben comer alimentos en lasjor es el aprovechamiento de las proteínas. En un paciente cantidades adecuadas, pero conservan una función gas-estable puede evaluarse cómo evoluciona la situación me- trointestinal suficiente (al menos, 100 cm de yeyuno odiante la medición del equilibrio nitrogenado (proteínas 150 cm de íleon sanos, con válvula ileocecal competente)ingeridas menos proteínas perdidas) y la respuesta de las para permitir la digestión y absorción de una serie de pre-proteínas plasmáticas antes referidas. parados que se administran al tubo digestivo mediante sondas. En algunos casos, la nutrición enteral es necesa- ria aunque el enfermo pueda comer, porque la dieta oral2.4. Necesidades de carbohidratos y lípidos es insuficiente para cubrir las necesidades de nutrientes La glucosa es el principal combustible celular. Se debe (p. ej., en estados hipercatabólicos). En la tabla 48-4 seadministrar una dosis mínima de 100 g/día para evitar el exponen las indicaciones y contraindicaciones de esta nu-catabolismo proteico. Los carbohidratos en general re- trición.presentan el 50-60 % de la energía no proteica (aproxi-madamente, 3-4 g/kg/día), mientras que los lípidos re- 2. Soluciones para nutrición enteralpresentan el resto (1,2-2 g/kg/día). Los lípidos debencubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales (1-2 % La composición de las diferentes soluciones varía enor-de las calorías deben ser en forma de ácidos linoleico y li- memente, como se aprecia en la tabla 48-5.nolénico). 2.1. Preparados a base de alimentos naturales2.5. Necesidades de nutrientes no energéticos triturados Deben suministrarse en cantidades adecuadas para el Pueden elaborarse en casa del enfermo, en el hospitalmantenimiento de las necesidades diarias y para reponer o ser de producción industrial. Estos preparados se ha-las pérdidas previas o las que se vayan produciendo. Un cen a base de leche, carne, frutas y otros productos vege-punto clave que debe tenerse en cuenta en la nutrición tales, por lo que su contenido en nutrientes puede serartificial es que la deficiencia de cualquier nutriente esen- variable y no se conoce con exactitud. Requieren un fun-cial produce un equilibrio negativo de nitrógeno o de cionamiento bueno del aparato digestivo, al no estar pre-otros nutrientes; por ejemplo, la deficiencia de cinc causa digeridos los alimentos. Si son de elaboración artesanalun equilibrio nitrogenado negativo, aunque se suminis- se corre el riesgo de contaminación bacteriana. Su ele-tren proteínas y otros nutrientes energéticos en cantida- vada viscosidad requiere la utilización de sondas de cali-des adecuadas. bre grueso para evitar su obstrucción. Para vigilar si se están cumpliendo las exigencias nu- Los productos comerciales elaborados ofrecen venta-tricionales es esencial que, en todos los pacientes some- jas sobre las dietas a base de alimentos triturados, ya que
  6. 6. 836 Farmacología humana Tabla 48-2. Raciones dietéticas recomendadasa Vitaminas liposolubles Edad (años) Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Categoría o condición Peso (kg)b Altura (cm)b Proteínas (g) (mg ER)c (mg)d (mg a-ET)e (mg)Lactantes 0,0-0,5 6 60 13 375 7,5 3 5 0,5-1,0 9 71 14 375 10 4 10Niños 1-3 13 90 16 400 10 6 15 4-6 20 112 24 500 10 7 20 7-10 28 132 28 700 10 7 30Varones 11-14 45 157 45 1.000 10 10 45 15-18 66 176 59 1.000 10 10 65 19-24 72 177 58 1.000 10 10 70 25-50 79 176 63 1.000 5 10 80 51 o más 77 173 63 1.000 5 10 80Mujeres 11-14 46 157 46 800 10 8 45 15-18 55 163 44 800 10 8 55 19-24 58 164 46 800 10 8 60 25-50 63 163 50 800 5 8 65 51 o más 65 160 50 800 5 8 65Embarazo 60 800 10 10 65Lactancia 1.er semestre 65 1.300 10 12 65 2.o semestre 62 1.200 10 11 65 Vitaminas hidrosolubles Edad (años) Peso Altura Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina B12 Categoría o condición (kg)b (cm)b (mg) (mg) (mg) (mg EN) f (mg) (mg) (mg)Lactantes 0,0-0,5 6 60 30 0,3 0,4 5 0,3 25 0,3 0,5-1,0 9 71 35 0,4 0,5 6 0,6 35 0,5Niños 1-3 13 90 40 0,7 0,8 9 1,0 50 0,7 4-6 20 112 45 0,9 1,1 12 1,1 75 1,0 7-10 28 132 45 1,0 1,2 13 1,4 100 1,4Varones 11-14 45 157 50 1,3 1,5 17 1,7 150 2,0 15-18 66 176 60 1,5 1,8 20 2,0 200 2,0 19-24 72 177 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 25-50 79 176 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 51 o más 77 173 60 1,2 1,4 15 2,0 200 2,0Mujeres 11-14 46 157 50 1,1 1,3 15 1,4 150 2,0 15-18 55 163 60 1,1 1,3 15 1,5 180 2,0 19-24 58 164 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 25-50 63 163 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 51 o más 65 160 60 1,0 1,2 13 1,6 180 2,0Embarazo 70 1,5 1,6 17 2,2 400 2,2Lactancia 1.er semestre 95 1,6 1,8 20 2,1 280 2,6 2.o semestre 90 1,6 1,7 20 2,1 260 2,6
  7. 7. 48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 837 Tabla 48-2. (Continuación.) Minerales Edad (años) Calcio Fósforo Magnesio Hierro Cinc Yodo Selenio Categoría o condición Peso (kg)b Altura (cm)b (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)Lactantes 0,0-0,5 6 60 400 300 40 6 5 40 10 0,5-1,0 9 71 600 500 60 10 5 50 15Niños 1-3 13 90 800 800 80 10 10 70 20 4-6 20 112 800 800 120 10 10 90 20 7-10 28 132 800 800 170 10 10 120 30Varones 11-14 45 157 1.200 1.200 270 12 15 150 40 15-18 66 176 1.200 1.200 400 12 15 150 50 19-24 72 177 1.200 1.200 350 10 15 150 70 25-50 79 176 800 800 350 10 15 150 70 51 o más 77 173 800 800 350 10 15 150 70Mujeres 11-14 46 157 1.200 1.200 280 15 12 150 45 15-18 55 163 1.200 1.200 300 15 12 150 50 19-24 58 164 1.200 1.200 280 15 12 150 55 25-50 63 163 800 800 280 15 12 150 55 51 o más 65 160 800 800 280 10 12 150 55Embarazo 1.200 1.200 320 30 15 175 65Lactancia 1.er semestre 1.200 1.200 355 15 19 200 75 2.o semestre 1.200 1.200 340 15 16 200 75 a Las raciones, expresadas como ingestas diarias medias a lo largo del tiempo, están destinadas a cubrir las variaciones individuales entre la mayoría de las personasnormales, que viven en Estados Unidos en condiciones de estrés ambiental habitual. Las dietas han de basarse en diversos alimentos habituales, con el fin de propor-cionar otros nutrientes para los que los requerimientos humanos están peor definidos. b Los pesos y alturas de los adultos de referencia son medianas reales para la población de Estados Unidos con la edad indicada. El uso de estas cifras no implica quelas relaciones entre altura y peso sean ideales. c Equivalentes retinol. 1 equivalente retinol = 1 mg de retinol o 6 mg de b-caroteno. d Como colecalciferol. 10 mg de colecalciferol = 400 UI de vitamina D. e Equivalentes a-tocoferol. 1 mg de D-a tocoferol = 1 a-ET. f 1 EN (equivalente niacina) es igual a 1 mg de niacina o 60 mg de triptófano dietético.se garantiza su composición al estar enriquecidas en nu- gico que aportan todos los aminoácidos esenciales. Los carbohidratostrientes no energéticos, lo que hace que sean nutricio- suelen ser derivados del almidón y los lípidos son triglicéridos de ca- dena larga, aunque en algunos preparados existen triglicéridos denalmente completas, así como su osmolaridad con lo que cadena media (aceites vegetales). El resto de los nutrientes están pre-mejora su tolerancia. Además, proporcionan mayor se- sentes en cantidad suficiente para garantizar las raciones dietéticas re-guridad bacteriológica y son más fáciles de preparar y al- comendadas diarias.macenar. La sobrecarga osmolar de cualquier solución para el riñón depende básicamente de las proteínas que contenga (1 g de proteína = 5,7 mOsm) y de los electrólitos (1 mEq = 1 mOsm). Los carbohidratos y las grasas2.2. Fórmulas poliméricas no contribuyen, ya que se metabolizan sin producir derivados que se excreten por la orina. De todas maneras, este aspecto está modulado Contienen los macronutrientes en forma de proteína dependiendo de si el enfermo está en fase anabólica o catabólica. Laintacta (10-30 % de las calorías totales), triglicéridos (30- sobrecarga osmolar debe tenerse en cuenta al calcular las necesidades de agua.40 % de las calorías totales) y carbohidratos complejos Las soluciones para nutrición enteral se presentan en forma líquida,(40-60 % de las calorías). El contenido en lactosa es bajo son de sabor agradable, por lo que pueden administrarse por vía oral yo nulo y carecen de gluten. su densidad calórica es de 1 kcal/ml, de manera que se administran en volúmenes de 1.500-2.500 ml/día. Se utilizan con más frecuencia y ga- a) En las fórmulas poliméricas normoproteicas o estándar la rela- rantizan un aporte equilibrado de nutrientes.ción entre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno es superior b) Las fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas o ener-a 120 (generalmente, alrededor de 150), de manera que la contribución géticas son iguales a las anteriores, pero diluidas en un volumen de aguacalórica de las proteínas representa el 11-18 % de la energía total del menor; tienen una densidad calórica de 1,25-2 kcal/ml y su osmolaridadpreparado. La osmolaridad suele ser inferior a 300-350 mOsm/l. se eleva de forma importante. Pueden provocar problemas de toleran- Las fuentes proteicas más frecuentes son la caseína, la lactoalbú- cia que se evitan enlenteciendo el ritmo de la perfusión. Se utilizan enmina, el suero lácteo, la clara de huevo y, en algún caso, la proteína ais- situaciones en las que, existiendo mala tolerancia a volúmenes grandeslada de la soja. Se trata, por lo tanto, de proteínas de alto valor bioló- de líquido, se precisan requerimientos altos de energía.
  8. 8. 838 Farmacología humanaTabla 48-3. Cálculo de los requerimientos basal y real de Tabla 48-5. Soluciones para nutrición enteral energía Alimentos naturales trituradosFórmulas de Harris y Benedict En casa o en el hospital Preparados comercialesGasto energético basal (GEB) en kcal/día: Fórmulas poliméricas Hombres = 66,47 + (13,75 P) + (5 A) – (6,76 E) Normoproteicas Mujeres = 655,1 + (9,56 P) + (1,85 A) – (4,67 E) Normoproteicas concentradas P: peso en kilos; A: altura en centímetros, y E: edad en años Normoproteicas enriquecidas en fibra HiperproteicasGasto energético real (GER) = GEB factor de corrección Fórmulas hidrolizadas Oligoméricas (normo o hiperproteicas)Factores de corrección Monoméricas (dietas elementales) Fiebre: 1 + 0,13 por grados centígrados de exceso Mezclas de oligoméricas y monoméricas Cirugía programada: 1-1,2 Fórmulas especiales Peritonitis: 1,2-1,5 Para defectos enzimáticos hereditarios (p. ej., fenilcetonuria) Traumatismo de partes blandas: 1,14-1,37 Enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada Politraumatismo: 1,2-1,35 Para insuficiencia renal Sepsis: 1,4-1,8 Enriquecidas en grasas Traumatismo craneoencefálico sin esteroides: 1,2 Con efectos inmunomoduladores Quemaduras: 0-20 %: 1-1,5 Módulos nutricionales 20-40 %: 1,5-1,85 más del 40 %: 2 Si en un enfermo se asocian varias situaciones, el GEB se multiplica solamentepor el factor de corrección de la más alta. fico beneficioso sobre el epitelio del colon. Este tipo de fibra además enlentece la absorción de los carbohidratos. d) Las fórmulas poliméricas hiperproteicas tienen una relación en-Tabla 48-4. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición tre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno entre 75 y 120, de enteral manera que las proteínas representan entre el 18 y el 30 % del aporte energético total. Están indicadas en pacientes con un catabolismo exa-Indicaciones gerado o cuando hay malnutrición proteica grave. Se suelen presentarAnorexia grave y persistente: enfermedades psiquiátricas, en- en forma de polvo, que puede diluirse hasta alcanzar la concentración fermedades graves, sida, drogas, etc. deseada. La osmolaridad suele superar los 300 mOsm/l.Disfagia grave por obstrucción o disfunción de la orofaringe o el esófagoNáuseas o vómitos debidos a anomalías gástricas 2.3. Fórmulas hidrolizadasObstrucción parcial del estómago o del intestino Pueden ser oligoméricas o monoméricas. Las oligo-Fístulas del intestino delgado distal o del colon méricas se caracterizan porque las proteínas han sido hi-Malabsorción secundaria a disminución de la capacidad absor- drolizadas hasta obtener oligopéptidos de 2-6 aminoáci- tiva del tracto gastrointestinal (intestino acortado, enferme- dad inflamatoria intestinal o enteritis tras radiación) dos y pueden ser normo o hiperproteicas. Las fórmulasDelirio o trastorno grave de la conciencia monoméricas o dietas elementales se caracterizan por-Aspiración recidivante que la hidrólisis se ha continuado hasta obtener amino-Aumento de las necesidades nutricionales que no pueden al- ácidos libres; también existen fórmulas que contienen una canzarse mediante alimentación oral (pacientes con grandes mezcla de oligopéptidos y aminoácidos. quemaduras, politraumatismo, sepsis, etc.) Las fórmulas hidrolizadas requieren menos digestión que los ali-Contraindicaciones mentos triturados o las fórmulas poliméricas. La absorción neta de lasHemorragia digestiva aguda fórmulas oligoméricas de 2-3 aminoácidos suele ser mejor que la de lasPancreatitis aguda grave (fase inicial) monoméricas y además tienen menos osmolaridad; la osmolaridad deObstrucción intestinal completa las fórmulas oligoméricas oscila entre 320 y 570 mOsm/l, mientras que la de las monoméricas varía entre 440 y 700 mOsm/l, dependiendo delÍleo paralítico contenido. Los carbohidratos presentes suelen ser almidón parcial-Obstrucción seudointestinal grave mente hidrolizado (oligosacáridos). Las grasas suelen ser una mezclaMalabsorción extrema de ácidos grasos de cadena larga y media de origen vegetal. La mayo-Peritonitis difusa ría de las calorías se encuentran en los carbohidratos (80 %), mientras que las grasas representan sólo el 1-5 % (pobres en grasas), pero el con- tenido en grasa es necesario para garantizar el aporte de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. La densidad calórica varía de 1 a c) Las fórmulas normoproteicas con fibra contienen fibra dietética 1,5 kcal/ml.añadida (5-20 g/l). Se utilizan para prevenir el estreñimiento que es fre- Estas fórmulas carecen de lactosa y de fibra. Están más indicadas,cuente en estos pacientes y también son útiles en la diarrea colónica. La en teoría, en enfermos con trastornos graves de la digestión (pancrea-fibra soluble es atacada por las bacterias del colon, produciéndose áci- titis aguda, intestino corto, etc.), pero no hay estudios que demuestrendos grasos de cadena corta y otras sustancias que poseen un efecto tró- su superioridad sobre las fórmulas poliméricas.
  9. 9. 48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 8392.4. Fórmulas especiales de nutrición enteral 3. Vías y técnicas de administración de la nutrición enteral Están diseñadas para pacientes con defectos enzimá-ticos específicos hereditarios, como es el caso de las fór- Las soluciones para uso enteral se suelen administrarmulas sin fenilalanina y enriquecidas en tirosina para fe- mediante sondas porque el enfermo no puede o no debenilcetonúricos o para enfermos con situaciones clínicas tragar, o porque el sabor o el volumen de las solucionescrónicas específicas, aunque su utilidad definitiva no dificulta su administración directa por vía oral. Las son-está probada. Las fórmulas enriquecidas en aminoáci- das actuales son plegables, de pequeño calibre y se man-dos de cadena ramificada (constituidas por el 40-50 % tienen blandas en contacto con los jugos digestivos, lo quede leucina, isoleucina y valina, y una concentración baja evita lesiones por decúbito; suelen ser de poliuretano ode aminoácidos aromáticos, como triptófano, tirosina y silicona.fenilalanina) son, asimismo, ricas en carbohidratos y po- La vía de administración depende de la duración pre-bres en electrólitos. Se diseñaron para ser usadas en la visible de la nutrición artificial, del estado del tracto gas-encefalopatía hepática y en las situaciones de gran es- trointestinal y del riesgo de broncoaspiración. Si la dura-trés metabólico, como la sepsis o el politraumatismo. En ción se prevé inferior a un mes, se prefiere una sondala encefalopatía hepática, no han demostrado claro be- nasogástrica o nasoentérica, mientras que si la duraciónneficio pese a que en teoría reducen los niveles de fal- va a ser mayor o si existe una obstrucción alta es preferi-sos neurotransmisores derivados de los aminoácidos ble colocar la sonda mediante una gastrostomía o ente-aromáticos. En las situaciones de estrés metabólico, al rostomía bajo control radiológico o endoscópico, o me-parecer mejoran el equilibrio nitrogenado, pero sin de- diante abordaje quirúrgico abierto. La colocación delmostrar beneficios en términos de morbilidad o morta- extremo distal de la sonda en el estómago es la más fre-lidad. En este caso, los aminoácidos de cadena ramifi- cuente, pero si hay riesgo de broncoaspiración es prefe-cada serían utilizados de forma preferente por el tejido rible colocarla a nivel pospilórico. En las pancreatitis omuscular. fístulas digestivas proximales se debe colocar el extremo Existen fórmulas para enfermos en insuficiencia re- de la sonda en el yeyuno.nal que tienen un contenido elevado de carbohidra- La nutrición enteral a través de la sonda puede realizarse en bolos,tos, pobre de proteínas (los productos nitrogenados son de forma intermitente o de forma continua. La administración en formafundamentalmente aminoácidos esenciales y histidina) de bolos cada vez se usa menos, ya que es la que provoca más complica-y con pequeñas cantidades de grasa y electrólitos, de ma- ciones. La administración de forma intermitente (4-6 dosis de 350-500 ml infundidas en un período de 30-60 min) es la más parecida al patrón nor-nera que se intenta mejorar el perfil de aminoácidos en mal de alimentación, pero exige una función gástrica adecuada y suelesangre, sin generar una sobrecarga de electrólitos o pro- reservarse para pacientes ambulatorios. La administración continua du-ductos nitrogenados que produzcan urea. Es necesario rante las 12 horas de noche suele usarse también en pacientes ambula-suplementar aparte vitaminas, minerales y oligoelemen- torios, ya que les permite realizar sus actividades normales durante eltos. Su ventaja sobre las fórmulas habituales no está pro- día. La administración continua durante 24 horas se utiliza en pacientes ingresados y al inicio de la nutrición enteral, ya que es la forma mejor to-bada. lerada, aunque es la que más limita los movimientos al enfermo. Para la Para los enfermos con insuficiencia respiratoria exis- administración continua puede utilizarse un sistema de gravedad o bom-ten fórmulas enriquecidas en grasas (50-55 % del total de bas de perfusión programables. Al iniciar la administración de la nutri-calorías) y bajas en carbohidratos, que originan menor ción enteral, el flujo debe ir aumentándose progresivamente. Se puede empezar con 500 ml en las primeras 12 horas y comprobar la capacidadconsumo de O2 y menor producción de CO2 , lo que so- de vaciamiento gástrico antes de aumentar el ritmo de perfusión.brecarga menos el aparato respiratorio. Finalmente se es-tán probando fórmulas enriquecidas en diversas sustan-cias que pueden mejorar la respuesta inflamatoria (ácidos 4. Complicacionesgrasos poliinsaturados w-3, nucleótidos, arginina, etc.) o La complicación más grave es la aspiración. Ocurrela función intestinal (glutamina). más frecuentemente en pacientes con trastornos en el va- ciamiento gástrico, cuando la punta de la sonda está co-2.5. Módulos nutricionales locada demasiado alta o cuando el paciente recibe la ali- mentación en posición supina; en estos casos, la sonda Están constituidos por nutrientes aislados, en las di- debe colocarse en el yeyuno. La contaminación bacte-versas formas químicas (proteína entera, péptidos, ami- riana de las soluciones enterales puede ocurrir fácil-noácidos, etc.), diseñados para permitir un tratamiento mente, pero no suele provocar problemas clínicos. Tam-nutricional individualizado, dependiendo de las necesi- bién pueden producirse náuseas, vómitos y molestiasdades específicas de cada paciente. Así, hay módulos pro- abdominales inespecíficas, que pueden mejorar si se re-teicos, hidrocarbonados, lipídicos, minerales, vitamíni- duce la velocidad de infusión.cos, espesantes, etc. Pueden asociarse a otros preparados Si se han de administrar fármacos junto con las fór-enterales, pero deben considerarse las posibles incompa- mulas enterales, habrá de valorarse cuidadosamente cuá-tibilidades (p. ej., si se añade fosfato, puede precipitar con les pueden ocasionar interacciones indeseables. Enel calcio y obstruir la sonda o reducirse la absorción). algunos pacientes aparece diarrea, que depende de la
  10. 10. 840 Farmacología humanacapacidad funcional del intestino, de la velocidad de in- 2. Soluciones para nutrición parenteralfusión, del tipo de fórmula y de los fármacos que recibeel paciente (particularmente, antibióticos). Este pro- 2.1. Preparados para infusiónblema puede mejorarse reduciendo la velocidad de infu- en una vena periféricasión o mediante la utilización de fórmulas isoosmolareso retirando los antibióticos de amplio espectro cuando es Cuando las soluciones para uso parenteral tienen unposible. Algunos pacientes, por el contrario, presentan pH neutro y no superan los límites máximos de osmola-estreñimiento; no se ha demostrado que las fórmulas en- ridad recomendables (800 mOsm/l), se utiliza la infusiónriquecidas en fibra alivien este problema. Las lesiones por por una vía venosa periférica; si superan esta osmolari-decúbito debido a sondas gruesas no se suelen ver en la dad, es obligatorio recurrir a una vía central de alto flujo,actualidad ya que se dispone de sondas de calibre fino y que permita una rápida dilución de las soluciones de ele-material inerte. La obstrucción de la sonda se evita la- vada osmolaridad. Existen preparados comerciales quevándola de forma periódica. contienen una mezcla de aminoácidos, carbohidratos, lí- pidos y otros nutrientes no energéticos que son capaces de proporcionar hasta 10 g de nitrógeno proteico (62,5 gC. NUTRICIÓN PARENTERAL de proteínas) y 2.000 kcal/día a través de una vía perifé- rica, aunque en estos casos los lípidos son el 75 % de la Consiste en la administración de los nutrientes por vía energía suministrada. Otros preparados son hipocalóri-parenteral con el fin de mantener una situación nutricio- cos, por lo que es necesario infundir grandes volúmenes,nal adecuada en los pacientes que no pueden o no deben lo cual puede ser problemático para algunos enfermosalimentarse por vía digestiva. (ancianos, pacientes con insuficiencia cardíaca o anuria). La nutrición parenteral periférica puede utilizarse como1. Indicaciones de la nutrición parenteral suplemento a la alimentación oral o a la nutrición ente- ral. Su uso suele estar limitado a poco más de una semana En general está indicada para mejorar una desnutri- debido a la aparición de flebitis.ción previa o para evitar el riesgo de desnutrición cuandose considera que la utilización de los sueros habituales(salino y glucosado) con suplementos minerales ha de ser 2.2. Preparados para infusióninsuficiente. En la tabla 48-6 se exponen las indicaciones a través de una vía centralde este tipo de nutrición. a) Soluciones nitrogenadas. En forma de nutrición parenteral central, las soluciones nitrogenadas aportan Tabla 48-6. Indicaciones de la nutrición parenteral una mezcla de distintos aminoácidos puros cristalizados cuya composición es variable (modelo de Rose, modeloPacientes con incapacidad de absorber nutrientes (tracto gas- plasmático, modelo huevo-patata, etc.) y pueden conte- trointestinal no funcional): ner además electrólitos. Todas las fórmulas para adul-a) Resección masiva del intestino delgado (más del 70 %) tos contienen los aminoácidos esenciales (isoleucina, leu-b) Enfermedades graves del intestino delgado (colagenosis cina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano con atrofia intestinal, esprue, isquemia intestinal inopera- y valina), mientras que las de los niños contienen además ble, enterocolitis necrosante, enteritis posradiación grave, etc.) histidina y arginina, esenciales en esta edad. Los amino-c) Diarrea grave ácidos esenciales representan aproximadamente el 50 %d) Vómitos persistentes intratables de los aminoácidos totales y debe evitarse el déficit de al- guno de ellos ya que impediría el anabolismo proteicoPacientes con quimioterapia o radioterapia, con incapacidad aunque exista exceso de todos los demás. La mayoría de para utilizar nutrición enteral los preparados contienen glicina, alanina y prolina comoPancreatitis grave que no mejora en 5 días fuentes de nitrógeno no esencial. Algunos fabricantesDesnutrición grave con incapacidad para usar la nutrición en- añaden serina, tirosina, ácido glutámico y ácido aspártico teralSituación hipercatabólica (quemaduras graves, politraumatis- en cantidades variables, y algunos también incluyen tau- mo, sepsis, etc.) con o sin desnutrición en los que no se pueda rina o carnitina en cantidades pequeñas. Hay fórmulas utilizar la nutrición enteral en un plazo de 5 días modificadas para pacientes con insuficiencia hepática, re-Pacientes sin hipercatabolismo en los que no se puede usar la nal, estrés metabólico, etc., de modo similar a lo expuesto nutrición enteral en un plazo de 7 días en los preparados para nutrición enteral. Su osmolaridadFístulas intestinales en las que no se pueda colocar una sonda es muy variable. entérica más allá de la fístula Conviene recordar que los aminoácidos en nutriciónEnfermedad inflamatoria intestinal en la que es necesario re- parenteral se administran a través de una vía sistémica, poso intestinal no a través de la porta como ocurre en condiciones fisio-Obstrucción intestinal mecánica total lógicas, lo que produce modificaciones en el metabolismoÍleo postoperatorio prolongado de los aminoácidos, especialmente de los que contienen
  11. 11. 48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 841azufre. Debido a ello, la metionina tiende a metabolizarse d) Fórmula estándar de nutrición parenteral. Con-más mediante aminación, por lo que alguno de sus deri- tiene una solución de aminoácidos al 3,5 % (35 g de pro-vados se produce en pequeñas cantidades. Estos hechos teína/l) y glucosa al 25 % (250 g/l), de la que si se admi-quizás explican los bajos niveles de taurina, carnitina y nistran 2 l/día representa 1 g de proteína/kg de peso yglutatión circulante en los pacientes con nutrición pa- 1.700 kcal (24 kcal no proteicas/g de proteína) a una per-renteral. Sin embargo, todavía está por demostrar que el sona de 70 kg de peso. Al añadir 500 ml/día de una solu-enriquecimiento en estas sustancias o en S-adenosilme- ción lipídica al 10 % se aumentan las kilocalorías no pro-tionina sea realmente útil. teicas a 2.250 (32 kcal no proteicas/g de proteína). Los Las fórmulas habituales de aminoácidos libres no con- preparados de alta densidad calórica contienen amino-tienen glutamina debido a su mala solubilidad e inesta- ácidos al 5 % y glucosa al 35 %.bilidad; aunque este aminoácido no es esencial, se ha Existen preparados comerciales que contienen mez-sugerido que podría mejorar las situaciones hipercata- clas de carbohidratos, lípidos y aminoácidos (mezcla tri-bólicas, ya que desempeña un papel central en el meta- ple), cuya estabilidad está garantizada. Finalmente se dis-bolismo del enterocito, del hepatocito y del músculo. pone de preparados comerciales que aportan los diversosExisten algunos estudios en los que se infunde alanil- tipos de electrólitos, vitaminas y oligoelementos en can-glutamina o glicilglutamina en este tipo de enfermos, tidades variables. Las vitaminas K y B12 suelen adminis-pero se necesita más información para valorar su ventaja trarse aparte, por vía IM. Las necesidades de algunas vi-potencial. taminas administradas por vía parenteral pueden ser b) Soluciones lipídicas. Aportan energía y ácidos gra- mayores que por vía oral, ya que al no pasar inicialmentesos esenciales. Están compuestas por una emulsión de por el hígado se pierden más por la orina. También seaceite de soja, cártamo, girasol o coco, en la que diversos pueden perder a través del tubo digestivo las que estánfosfolípidos o lecitina de yema de huevo actúan como sometidas a la circulación enterohepática (cobalamina,agentes emulsificantes y el glicerol como agente isotoni- folato y vitaminas liposolubles) y se pueden degradar másficante. Los triglicéridos pueden ser de cadena larga, me- por la exposición al oxígeno y a la luz (retinol).dia o una mezcla de ambos. Los de cadena media se me-tabolizan más rápidamente que los de cadena larga. 3. Vías y técnicas de administraciónDurante su circulación en la sangre se recubren de lipo-proteínas y se metabolizan como las lipoproteínas nor- La vía central más frecuentemente utilizada es la venamales a través de la lipoproteín-lipasa endotelial que es subclavia, porque en esta zona se puede preparar mejoractivada por la apolipoproteína C adherida a estas par- la asepsia, la vena tiene un flujo importante y es una zonatículas. Son productos de alto valor calórico ya que fácil para fijar el catéter. La punta del catéter se sitúa enuna solución de lípidos al 20 % equivale a una solución la vena cava superior. También puede utilizarse una yu-de glucosa al 59 % y de baja osmolaridad (menos de gular interna y se aconseja menos la vena femoral. Como300 mOsm/l). Si se perfunden más de 4 g de lípidos/kg/día venas periféricas se pueden usar la cefálica o la basílica.(que corresponden aproximadamente a 35 kcal/kg/día), Existen finalmente catéteres especiales para el accesose satura la lipoproteín-lipasa. prolongado al sistema venoso (tipo Hickman o Broviac), c) Soluciones de carbohidratos. Contienen glucosa, o reservorios subcutáneos. Las soluciones se administranfructosa o polialcoholes, como el xilitol o el sorbitol, o a un ritmo constante mediante bombas de perfusión.mezclas de ellos. Su osmolaridad puede llegar a ser muy Cuando el paciente mejore, se debe pasar paulatinamentealta. El hígado oxida la glucosa, con lo que consume O2 a la vía oral o enteral, antes de suspender la nutrición pa-y produce CO2, pero tiene una capacidad oxidativa limi- renteral, ya que, si ésta se ha mantenido durante muchotada (no más de 7 mg/kg/min en los enfermos con estrés tiempo, el epitelio intestinal estará atrofiado y necesitarámetabólico mínimo), de modo que si se infunde en más cierto tiempo para normalizar su función.cantidad, se transforma en triglicéridos que, en parte, per-manecen en el propio hígado, produciendo esteatosis 4. Complicacioneshepática. La metabolización de la glucosa en el hígado,músculo y tejido adiposo es dependiente de la insulina, La nutrición parenteral puede provocar diversas com-cuya sensibilidad está disminuida en las situaciones de es- plicaciones. Unas están relacionadas con la inserción o eltrés metabólico, lo que facilita la aparición de hiperglu- mantenimiento del catéter, como son el neumotórax, lacemia. La fructosa se convierte en glucosa en el hígado lesión del plexo nervioso o de la arteria subclavia, la obs-y entonces requiere insulina para ser metabolizada. trucción del catéter, la trombosis, la sepsis, etc.; otras sonCuando se administra en cantidades superiores a 2,5 mg/ reacciones anafilactoides, al iniciar la infusión de solu-kg/min produce acumulación de fructosa-1-fosfato en el ciones lipídicas; por último, pueden producir complica-hígado, de manera que baja el ATP intrahepático y apa- ciones metabólicas. Entre estas últimas está la hiperglu-rece hiperlactacidemia, hiperuricemia e hiperbilirrubi- cemia que se evita mediante administración de insulinanemia, por lo que debe restringirse su uso. El sorbitol se o reducción del ritmo de infusión de la glucosa; la hipo-transforma en fructosa. glucemia que aparece cuando se interrumpe de forma
  12. 12. 842 Farmacología humanabrusca la infusión de una solución rica en glucosa; los tras- pecificidad de la alteración metabólica que se desee co-tornos electrolíticos, debiendo vigilarse, sobre todo, el rregir. En ocasiones se emplea sacarosa en lugar de glu-déficit de K y P en las fases anabólicas, ya que se trata de cosa, lo que permite la elaboración casera del preparado;iones intracelulares; la hiperlipemia si se inyectan lípidos puede utilizarse también polvo de arroz como fuente dea excesiva velocidad; los trastornos de las pruebas de fun- almidón (80-90 %) y proteína (10 %).ción hepática, de etiopatogenia oscura y el hígado graso Pero, además de emplear la rehidratación oral en lascuando se infunden carbohidratos en exceso de los re- diarreas de origen infeccioso, está cobrando interés la uti-querimientos calóricos; el empeoramiento de la insufi- lización oral de soluciones de glucosa y electrólitos dise-ciencia respiratoria cuando la fuente calórica es sobre ñadas específicamente para su rápida absorción en eltodo glucosa; la acidosis metabólica que se solía ver intestino delgado en pacientes traumatizados o inclusocuando el aporte nitrogenado era a base de hidrolizados poscirugía abdominal (colecistectomía, gastrectomía ode proteínas o si las soluciones de aminoácidos no con- colectomía). Esto tiene la ventaja de reducir la infusióntienen soluciones electrolíticas con poder tampón; la pér- parenteral. Lo mismo se está intentando en la rehidrata-dida de masa ósea, y la formación de barro biliar que ción del anciano, los quemados y en las unidades de cui-puede evolucionar hacia la litiasis. Para evitar todos es- dados intensivos.tos problemas es necesario realizar una monitorizaciónperiódica de todos estos parámetros. BIBLIOGRAFÍA ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral andIII. REHIDRATACIÓN ORAL enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Nutr 1993; 17(supl): 1SA-52SA. Bank S, Farthing MJG. Advances in oral rehydration. Drugs 1988; 36 El éxito de la rehidratación oral se basa en el principio (supl 4): 1-108.de que en la mayoría de las diarreas de causa infecciosa, Cittanova ML, Leblanc I, Legendre Ch, Mouquet C, Riou B, Coriat P.tanto bacteriana (Vibrio cholerae, Salmonella spp, Es- Effect of hydroxyethyl starch in brain —dead kidney donors on re-cherichia coli, Shigella spp o Campylobacter), como pro- nal function in kidney-transplant recipients. Lancet 1996; 348: 1620- 1622.tozoaria (Entamoeba histolytica) o vírica (rotavirus), el French Speaking Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Con-sistema de cotransporte de glucosa y sodio situado en la sensus statement. Perioperative artificial nutrition in elective adultmembrana apical de la mucosa del intestino delgado se surgery. Clin Nutr 1996; 15: 223-229.encuentra completa o parcialmente indemne y funcio- Food and Nutrition Board of the National Research Council. Racionesnante, a pesar de la enorme secreción provocada por las dietéticas recomendadas (1.ª edición española). Barcelona: Edicio- nes Consulta, 1991.toxinas de los distintos gérmenes. Este sistema de trans- Heymsfiled SB, Tighe A, Wang Z-M. Nutritional assessment by an-porte acoplado arrastra también consigo aminoácidos y, thropometric and biochemical methods. En: Shils ME, Olson JA,por supuesto, agua, que sigue el gradiente osmótico ge- Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8.ª ed. Fila-nerado por el transporte transcelular de nutrientes y elec- delfia: Lea & Febiger, 1994. Infante Miranda F. Necesidades energéticas, proteicas, minerales y detrólitos (v. cap. 44). micronutrientes. Rev Clin Esp 1994; 194: 701-707. Hay dudas sobre si es posible que exista una fórmula Jeejeebhoy KN. Clinical and functional assessments. En: Shils ME, Ol-general de rehidratación oral válida para todo el mundo. son JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8.ªEn la tabla 48-7 se expone la fórmula avalada por la Or- ed. Filadelfia: Lea & Febiger, 1994.ganización Mundial de la Salud. Sin embargo, en países Klotz U, Kroemer H. Clinical pharmacokinetic considerations in the use of plasma expanders. Clin Pharmacokinet 1987; 12: 123-135.con mayor índice de desarrollo y menos problemas nu- Korttila K, Groehn P, Gordin A, Sundberg S, Salo H. Effect of hy-tricionales existen numerosas modificaciones que tien- droxyethyl starch and dextran on plasma volume and blood hemos-den a reducir la concentración de Na+ (35-60 mmol/l), au- tasis and coagulation. J Clin Pharmacol 1984; 24: 273-282.mentar la de glucosa (hasta 200-300 mmol/l), hay que Mishler JM. Synthetic plasma expanders: their pharmacology, safety and clinical efficacy. Clin Haematol 1984; 13: 75-92.incorporar lactato o bicarbonato, de acuerdo con la es- Saavedra Vallejo MP, Martín Peña G, Rodríguez García A, Arrieta Blanco FJ. Una guía rápida para la administración de nutrición enteral y parenteral. Rev Clin Esp 1994; 194(monográfico 3): 788- 795. Tabla 48-7. Fórmula de la OMS de rehidratación oral Sack DA. Use of oral rehydration therapy in acutte watery diarrhoea. Drugs 1991; 41: 566-573. mmol/l g/l Shike M. Enteral feeding. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Mo- dern Nutrition in Health and Disease. 8.ª ed. Filadelfia: Lea & Febi-Sodio 90 Cloruro sódico 3,5 ger, 1994.Potasio 20 Citrato trisódico 2,9 Shils ME. Parenteral nutrition. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds.Cloro 80 Cloruro potásico 1,5 Modern Nutrition in Health and Disease. 8.ª ed. Filadelfia: Lea & Fe-Bicarbonatoa —l biger, 1994.Citrato 10 Vázquez Martínez C, Santos-Ruiz M. Vademécum de nutrición artifi-Glucosa 111 Glucosa anhidra 20,0 cial. 4.ª ed. Madrid: Nutricia, 1996. Warren BB, Durieux ME. Hydroxyethyl starch: safe or not? Anesth a Existente en otras fórmulas de rehidratación. Analg 1996; 84: 206-212.

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