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Cap16 reanimacion cardiopulmonar
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  1. Máscara para éter tipo Bellamy Gardner XVI REANIMACIÓNCARDIOPULMONAR
  2. Franco H.D.280
  3. Reanimación cardiopulmonar REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EL PACIENTE ADULTO HERNÁN DARÍO FRANCO YEPES Uno de los objetivos fundamentales del anestesiólogo es mantener las funciones de losdiferentes sistemas y órganos vitales durante la cirugía, esta habilidad lo llevó a ser uno de lospioneros; en el desarrollo de las técnicas de reanimación que se aplican a los diferentes pacientes quesufren paro cardiorrespiratorio, dentro y fuera de las salas de cirugía. Las técnicas de reanimacióndeben ser iniciadas en todo paciente que presente alteraciones en la oxigenación y perfusión de losdiferentes órganos y tejidos, y no sólo en los pacientes que presenten paro cardiorrespiratorio. La primera descripción de reanimación en el ser humano aparece en la Biblia (Reyes 4:32,libro 2), en tal relato se describe la reanimación vía oral que realizó Eliseo al hijo de una mujerShunamita; ocho siglos antes de J.C.; otros métodos, para la actualidad ortodoxos, pero para dichaépoca ideales, aparecen descritos en la literatura histórica, el colocar el paciente en el lomo de uncaballo y ponerlo a galopar, la flagelación y la insuflación de humo en el recto del paciente, sonalgunas de las técnicas utilizadas. La respiración artificial para la reanimación de un paciente sólofue utilizada popularmente hacia mediados del siglo XVI, cuando Vesalios demostró su utilidad. En épocas más recientes y ya con carácter científico, se presentan reportes de diferentestécnicas utilizadas en la reanimación de pacientes en paro cardiorrespiratorio, pero los mayoresavances en este tópico se han obtenido en las tres últimas décadas; es así como en los años cincuentase demostró la utilidad de la toracotomía para realizar masaje cardíaco abierto, a mediados de lamisma década se describió la técnica de electroversión en el manejo de la fibrilación ventricular,hacia los años sesenta se describió la técnica de ventilación boca a boca por los doctores Elam ySafar, el doctor Kouwenhoven en 1960 demostró la utilidad del masaje cardíaco externo, la uniónde estas dos últimas técnicas de reanimación conforman en la actualidad lo que se conoce comosoporte básico de la vida. Para comienzo de los años setenta la Asociación Americana del Corazón enasocio con otras sociedades internacionales de salud presentan el primer protocolo con estándares yguías para el manejo de la reanimación cardiopulmonar (RCP), constituido fundamentalmente porlas técnicas de reanimación básica y avanzada. Desde esa época el comité se reúne periódicamentepara revisar los avances en este campo y dar nuevas pautas en manejo de estos pacientes; la últimareunión se realizó en 1992 y sus recomendaciones se encuentran publicadas en JAMA. 281
  4. Franco H.D. Las principales causas de paro cardíaco de inicio de las maniobras de reanimación yson las enfermedades cardiovasculares, se su ejecución en forma adecuada. Durante laestima que anualmente mueren en la USA reanimación son signos de buen pronósticopor esta causa un millón de personas, cifra la adecuada respuesta motora, la respuestaque corresponde al 50% de todas las muertes; pupilar a la luz, movimientos espontáneos dedel millón de pacientes, 500.000 mueren a los ojos, niveles adecuados de CO2 y nivelesconsecuencia de enfermedad coronaria, la de glicemia inferiores a 300 mg/dl.mayoría de estas muertes se presentan como .muerte súbita; de éstas, dos terceras partesocurren a nivel extrahospitalario y las muertes TRATAMIENTOen este caso se presentan hasta dos horasdespués de iniciarse los síntomas; lo lamentable La reanimación cardiopulmonar,de la situación es que un gran porcentaje de las idealmente iniciada en la etapa temprana, esmuertes pueden ser evitadas con la realización el tratamiento básico del paro cardíaco y a lade maniobras de reanimación cardiopulmonar vez del paro respiratorio; la RCP se ha divididoadecuadas, comenzadas en el lugar del evento en dos etapas, la primera, el soporte básico quey en un tiempo prudencial. facilita la restauración de las funciones vitales, ésta se logra con la administración de aire u “El paro cardíaco se define como la oxígeno que restituyan la ventilación pulmonardetención súbita de la función cardíaca y la realización de compresiones cardíacas omecánica por múltiple etiología o la presencia torácicas externas para restablecer o mejorarde alteraciones en el ritmo cardíaco que la circulación, perfusión y el transporte decomprometan la función cardíaca (fibrilación este oxígeno hacia los órganos vitales comoventricular, disociación electromecánica), cerebro, corazón y riñones. La segunda oque se presenta en una persona con o sin soporte avanzado, el cual con el uso de técnicas,antecedente de enfermedad cardíaca, cuya dispositivos y medicamentos especiales se logramuerte no se esperaba para ese momento”. iniciar o mantener una circulación y ventilación efectiva, hasta que el paciente puede asumirlas El paro cardíaco conlleva una cesación espontáneamente.de la función de bomba del corazón,comprometiendo el débito y la perfusiónhacia los tejidos, principalmente de aquellos SOPORTE BÁSICOsusceptibles a la hipoxia como son el cerebro,corazón y riñones, que producen en el paciente Este tipo de maniobras se comienzanpérdida de la conciencia, ausencia de pulsos inmediatamente después del diagnóstico dela nivel carotídeo y femoral, paro respiratorio paro cardíaco y se inician con una adecuada ycon alteraciones en el intercambio de oxígeno, rápida evaluación del paciente y el conocidocon palidez, cianosis, midriasis y finalmente ABC de la reanimación, que consiste enla muerte celular, la cual se evidencia a nivel permeabilización de la vía aérea, soporteneurológico entre 4 a 6 minutos después del ventilatorio y soporte circulatorio; losparo y en los otros órganos que son menos mejores resultados se han obtenido cuandosusceptibles a la hipoxia, minutos más tarde. la reanimación básica se inicia antes de los primeros cuatro minutos luego del evento. La respuesta y el pronóstico a lareanimación cardiopulmonar dependen de Permeabilización de la vía aérea: Elvarios factores, como son : la edad del paciente, manejo de la vía aérea es uno de los mayorespatología de base, causa que llevó al paro problemas a que nos enfrentamos durante lacadiorespiratorio, lugar de presentación, tiempo RCP muchas de las muertes que se presentan ,282
  5. Reanimación cardiopulmonarson debidas a un inadecuado manejo de esta aire localizado a nivel de los pulmones, el cualvía y a la mayor incidencia de aspiración en su rápida salida expulsa el cuerpo extrañode contenido gástrico durante el proceso de la vía aérea; esta maniobra puede serde reanimación, especialmente en aquellas realizada en el paciente consciente al oprimirsituaciones donde las maniobras básicas son el diafragma con los brazos del reanimadorprolongadas y permanece mucho tiempo la vía colocado en la parte posterior del pacienteaérea sin protección. o en el indivicuo inconsciente al realizar una presión a nivel subdiafragmático con ambas Luego de posicionar al paciente en manos del reanimador colocadas en la partedecúbito supino sobre una superficie firme, anterior. Esta maniobra se puede repetir ense debe proceder a permeabilizar la vía aérea varias ocasiones hasta lograr el propósito final;superior. Es conocido que el 90% de los las complicaciones de esta técnica incluyen laspacientes en paro presentan obstrucción de la fracturas costales, traumatismo de víscerasvía aérea, en casi la totalidad de los casos esta internas y regurgitación de contenido gástricoobstrucción es producida por el desplazamiento con su posible aspiración.posterior de la lengua y la epiglotis y es debidaa relajación o pérdida del tono muscular; en Soporte respiratorio: Con esta técnicaotros casos se puede presentar obstrucción por se logra administrar aire para la ventilacióncuerpo extraño, el cual debe ser retirado con el pulmonar a través de maniobras de ventilacióndedo índice del reanimador antes de continuar boca a boca, boca-nariz, boca-mascarilla olas maniobras básicas; como la lengua está boca - traqueostomía, estas maniobras sonunida al maxilar inferior, la obstrucción por consideradas en el soporte básico y se inicianésta se puede aliviar al traccionar el maxilar luego de haber permeabilizado la vía aérea delinferior hacia adelante. paciente y descartado la respiración espontánea; la apnea se confirma mediante la observación de Hay varias técnicas útiles para la falta de movimientos torácicos, auscultaciónpermeabilizar la vía aérea superior, la que más; de los ruidos respiratorios y al no sentir el flujoha mostrado utilidad, es la inclinación de la de aire.cabeza hacia atrás sin hiperextender el cuello,con la elevación de la barbilla. La elevación de Para este tipo de soporte se colocanla barbilla se puede lograr con la colocación los labios del reanimador sobre los labiosde los dedos medio e índice a nivel de la del paciente, ocluyendo la nariz del mismoparte ósea de la mandíbula y traccionarla, o la para evitar la pérdida del aire insuflado, elrealización de la triple maniobra que consiste reanimador debe inspirar profundamenteen elevar la mandíbula a partir de los ángulos para lograr administrar de 800 a 1.200 mlmandibulares, leve subluxación y apertura de aire ambiente y verificar después de cadabucal sin extender el cuello; esta maniobra es inspiración la movilidad del tórax con lapreferida en aquellos pacientes en los cuales se insuflación, la depresión del mismo con lasospecha lesión cervical. exhalación y percibiendo el escape de aire desde el paciente. Los cuerpos extraños que no están alalcance de los dedos, se pueden retirar con éxito Inicialmente se recomienda iniciar elen la mayoría de los casos gracias a la maniobra soporte respiratorio con la realización de cuatrode Heimlich (1974), la cual consiste en una a cinco insuflaciones rápidas, obteniendo unpresión subdiafragmática rápida y enérgica patrón de respiración de flujo rápido y altoque hace elevar el diafragma y expulsar en volumen. Con esta maniobra se corre el riesgouna especie de tos artificial el remanente de de abrir los esfínteres esófagicos superior e 283
  6. Franco H.D.inferior con el consiguiente paso de aire al asegurar el éxito de la respiración en elestómago, dilatación de la cámara gástrica, paciente se continúa la reanimación evaluandoaumento de la presión gástrica, facilitándose la circulación, la cual se verifica con la presenciala regurgitación y la posible broncoaspiración, de pulso a nivel carotídeo y la presión arterial;situación que es más fácil de producir en un si el paciente presenta pulso carotídeo ypaciente en paro, ya que la hipoxia que éstos adecuada presión arterial, se continúa lasufren facilita la relajación muscular a nivel de respiración artificial con una frecuencia delos esfínteres; en la actualidad se recomienda 12 respiraciones por minuto hasta obtenerpara evitar esta posibilidad realizar en la etapa respuesta del paciente o la toma de unainicial dos insuflaciones de 1 a 1.5 segundos conducta definitiva (intubación-ventilacióncada una en forma lenta; si no es posible mecánica); si el paciente no presenta pulsoentregar efectivamente las dos respiraciones se carotídeo y está severamente hipotenso, sedebe descartar la persistencia de obstrucción inicia el soporte cardíaco básico.de la vía aérea, se mejoran las maniobras dedesobstrucción o se descarta la posibilidad de Este soporte se inicia con la compresiónun cuerpo extraño, el cual se debe evacuar. cardíaca externa, la cual se debe iniciar inmediatamente en los pacientes que no La respiración boca-mascarilla presenta presenten pulso, el paciente se coloca sobrepara el reanimador una ventaja higiénica sobre una superficie lisa y dura, se puede mejorar ella técnica boca a boca, se permite un mejor retorno venoso con la elevación de las piernas,sello, ya que el reanimador puede ajustarla el reanimador se coloca al lado de la víctima,con facilidad a la cara del paciente y evitar las asegurando que su tronco quede por encimapérdidas de aire, además algunos dispositivos del paciente, así los miembros superioresde boca a mas carilla permiten la entrega de pueden ser extendidos completamente sinoxígeno suplementario. flexionar los codos; las manos, una sobre otra, se colocan a nivel del tercio distal del La concentración de oxígeno que se esternón, los dedos de las manos se debenencuentra en el aire expirado de cualquier extender para evitar fracturas costales y sepersona normal es del 16% al 17%, con esta debe evitar compresión a nivel del apófisisconcentración se produce una presión parcial xifoides para no producir lesiones a nivelde oxígeno (PO2) de 70 a 80 mmHg en el hepático; el peso del cuerpo se utilizará parapaciente durante la reanimación, por lo cual se realizar la maniobra adecuadamente, con estaconsidera que las técnicas de reanimación boba técnica se logra de 60 a 100 libras de presióna boca o boca a nariz, producen una adecuada para comprimir el esternón de 4 a 6 cm haciaventilación y un adecuado suministro de la columna vertebral y lograr comprimir eloxígeno en el paciente en paro; el problema se corazón, activar la bomba torácica y permitirpresenta cuando las condiciones del paciente el flujo sanguíneo hacia los tejidos.como son la disminución del gasto cardíaco,alteraciones en la ventilación/perfusión y el La compresión cardíaca externa delaumento de las mezclas venosas sumadas a corazón entre el esternón y la columna vertebral,l mayor requerimiento de oxígeno, limitan llevan a un aumento progresivo de la presiónla obtención de estas presiones parciales de a nivel ventricular, con el cierre consiguienteoxígeno, por lo cual la rápida administración de las válvulas mitral y tricúspide y la aperturade oxígeno a altas concentraciones debe ser de las válvulas aórtica y pulmonar y la salidala prioridad. de sangre hacia las arterias aorta y pulmonar, inicialmente la teoría de la bomba cardíaca Soporte Circulatorio: Después de fue aceptada como mecanismo que permitía284
  7. Reanimación cardiopulmonarel flujo sanguíneo durante la reanimación hacia técnica descrita es el cinchamiento abdominal,los tejidos, en la actualidad está claramente con estas maniobras se busca obtener unasustentado que el aumento de la presión mayor presión diastólica y desviar el flujo deintratorácica (teoría de la bomba torácica), la aorta abdominal hacia otros órganos vitales;es la que realmente facilita el flujo sanguíneo si la maniobra no es realizada en el momentohacia los tejidos; se ha observado, que el flujo oportuno, se producirá obstrucción del retornosanguíneo y la perfusión sistémica durante venoso a nivel de la vena cava y por ende mayorel masaje cardíaco externo, es producido compromiso cardiovascular.fundamentalmente por las fluctuacionesde la presión intratorácica más que por la Luego de haber iniciado la compresiónpresión cardíaca entre esternón y columna torácica externa, se debe asegurar por partevertebral, por lo cual, los cambios en la presión del reanimador una frecuencia de 80 a 100intratorácica causados por la presión externa son compresiones por minuto, con un tiempotransmitidos en global a las cámaras cardíacas y de compresión igual al de la relajación oa los grandes vasos torácicos y extratorácicos, suspensión de la maniobra; con este ritmo yocurriendo el flujo sanguíneo anterógrado y tensión se pueden lograr presiones sistólicasproduciéndose un gradiente arterio-venoso. de 100 mmHg, pero a nivel arterial carotídeoLos grandes gradientes de presión arterio- se alcanzan como máximo 40 mmHg debidovenoso necesarios para la perfusión sistémica, a la baja presión diastólica.solamente son posibles cuando se encuentraun aparato vascular protegido por un sistema La técnica de reanimación varía en lavalvular venoso competente; por esto muchas frecuencia de realización de inspiraciones yválvulas impiden el retorno retrógrado venoso compresiones torácicas cuando se encuentradesde las grandes venas torácicas haciendo uno o dos reanimadores, en el primer caso yposible el mantenimiento de una presión baja luego de realizar el diagnóstico y permeabilizaren el sistema venoso; además del aumento la vía aérea se inicia con dos ventilaciones ode presión a nivel de arterias intratorácicas insuflaciones pulmonares, luego se realizan 15facilita el flujo arterial a arterias extratorácicas compresiones torácicas y se continúa el cicloy como resultado final la circulación o flujo con dos ventilaciones por 15 compresionessistémico. (15 :2), hasta obtener respuesta del paciente; con dos reanimadores se inicia con dos La realización simultánea de ventilación ventilaciones, seguidas de cinco compresiones,y compresión externa produce un alto flujo se continúa con una ventilación por cincosanguíneo a nivel de la arteria carótida y la compresiones (5:1), hasta obtener respuestaarteria radial, mayores que las producidas del paciente; la efectividad de la reanimaciónúnicamente con el masaje externo único, puede ser evaluada por la obtención depero con esta técnica sólo se logra recuperar adecuados niveles de CO2 y la presencia decomo máximo el 25 al 30% del gasto cardíaco pulsos a nivel carotídeo; las complicacionesnormal; con la maniobra simultánea gran en la reanimación cardiopulmonar no soncantidad de la presión intratorácica obtenida escasas, se puede presentar distensión gástricase perdería por el descenso del diafragma hacia por dilatación de la cámara al pasar aire duranteel abdomen; para evitar esta pérdida de presión la ventilación artificial, presentándose vómitose recomienda la realización de compresión y aspiración pulmonar, además de fracturasabdominal simultánea, la cual se puede lograr costales, neumotórax, trauma hepático, traumacon la contrapulsación aórtica externa a nivel pulmonar, trauma esplénico y embolia grasa.abdominal, realizada por un tercer reanimadordurante la fase diastólica de la reanimación; otra En años pasados se preconizó la utilidad 285
  8. Franco H.D.del golpe precordial en pacientes con paro técnicas de intubación nasotraqueal, retrógradacardíaco, en la actualidad esta maniobra sólo o con la ayuda de un fibrobroncoscopio, sonestá indicada en pacientes que presenten en algunas ocasiones útiles.monitoreo cardíaco y en éstos se evidencietaquicardia, fibrilación ventricular o asistolia Después de lograr la intubaciónventricular producida por bloqueo cardíaco el paciente debe ser ventilado con unacompleto; el uso de esta maniobra puede bolsa que permita la entrega de altasconvertir una taquicardia ventricular en una concentraciones de oxígeno, el tórax seasistolia, en una fibrilación ventricular o en debe evaluar constantemente para detectaruna disociación electromecánica. rápidamente signos de barotrauma. La relación del volumen del espacio muerto y del volumen ventilatorio aumenta durante SOPORTE AVANZADO la reanimación cardiopulmonar como resultado del flujo sanguíneo pulmonar bajo Este tipo de soporte para su realización y presiones alveolares elevadas; para evitarrequiere de tecnología y técnicas especiales esta situación y por consiguiente retenciónpara el soporte de la función respiratoria y de CO2 arterial, se recomienda aumentar lacardíaca, monitoreo y drogas especiales, por ventilación minuto entre un 50 a un 100%.lo cual sólo se puede realizar en instituciones El tubo endotraqueal es una vía de urgenciashospitalarias que cuenten con dicho recurso. para administrar medicamentos indicados enPara el manejo de la vía aérea y la respiración la reanimación cardiopulmonar y en otrosse cuenta con cánulas orofaríngeas, mascarillas, eventos; entre los que se pueden administraroxígeno, tubos endotraqueales, instrumentos por esta vía tenemos la adrenalina, lidocaína,de traqueostomía, máscara laríngea, obturador atropina, isoproterenol, naloxone, diazepam,esofágico, combitubo y ventiladores otros como el bicarbonato de sodio estánmecánicos. Para mantener el soporte cardíaco contraindicados por esta vía. Por vía traquealse han diseñado compresores torácicos los medicamentos deben ser diluidos enmecánicos, pantalones antishok, balones solución salina hasta un volumen final de 10de contrapulsación aórtica, desfibrilación ml.mecánica y masaje cardíaco abierto. Acceso venoso: Una prioridad en la Intubación y oxígeno: La intubación RCP es la canalización rápida de un accesoendotraqueal y la administración de oxígeno al venoso, por éste se administrarán líquidos y100% deben de intentarse tan pronto como sea medicamentos que son indispensables paraprudente hacerlo, los intentos de intubación no la reanimación. Las líneas centrales (yugulardeben suspender la respiración artificial por interna y subclavia), son ideales para lamás de 30 segundos y deben ser precedidos administración de medicamentos durante lapor la maniobra de presión cricotiroidea para RCP los medicamentos por esta vía llegan y ,evitar la regurgitación y la broncoaspiración actúan más rápidamente, pero la realizacióndurante la intubación; se recomienda intubar la de la técnica es laboriosa y se pierde tiempovía aérea con tubos endotraqueales que posean crucial, los accesos venosos periféricosbalones inflables, intubar la tráquea en algunas demoran la llegada del medicamento a su sitioocasiones no es fácil, en especial por personal de acción, ya que el flujo sanguíneo periféricomédico o paramédico que no tiene experiencia se encuentra drásticamente reducido, es másen esta técnica y aun en personal entrenado que útil la canalización de las venas precubitales yse encuentre ante pacientes con vía aérea difícil femorales. Los medicamentos por esta vía noo lesiones cervicales; en estas situaciones las se recomiendan diluir.286
  9. Reanimación cardiopulmonar lograr una adecuada ventilación pulmonar, Técnicas especiales : el catéter comercial es lo suficientemente grande para permitir una ventilación a través Obturador esofágico: Este instrumento, de un sistema de bolsa autoinflable; lasasí como la máscara laríngea, el combitubo y complicaciones con este sistema son enfisemala cánula respiratoria gastro-esofágica, son subcutáneo, mediastínico, hemorragia, rupturaalternativas para el manejo de la vía aérea esofágica y alteraciones de las cuerdas vocales;de los pacientes en paro cardiorrespiratorio, la traqueostomía, la cual es una técnica másespecialmente para el personal no entrenado laboriosa, se puede realizar posteriormente,en intubación endotraqueal o para aquellos luego de haber controlado la situación.pacientes en quienes la intubación sea difícilde realizar aun por personal calificado. El Masaje cardíaco a cielo abierto: Elobturador esofágico se introduce a nivel del masaje cardíaco abierto está indicado enesófago, debido al extremo ciego y al balón situaciones donde el masaje cardíaco externoinflable distal no se permite el paso de aire no es efectivo para producir adecuado flujohacia el estómago evitándose la distensión y se hacia los tejidos, a pesar de ser adecuadamenteimpide la regurgitación de material gástrico; las realizado, o en situaciones donde el masajecomplicaciones se pueden presentar y son una cardíaco externo esté contraindicado, ya que suinadecuada ventilación pulmonar, intubación realización produciría más daños que beneficiostraqueal y perforación esofágica; si se canaliza o donde su implementación no ha mostradoel esófago con este instrumento se debe dejar utilidad; algunas de estas situaciones son elhasta que se asegure la intubación endotraqueal, tórax inestable, anormalidades anatómicaspero en la mayoría de las veces es difícil realizar de la pared torácica, taponamiento cardíaco,una intubación con la presencia de este aparato enfisema severo, paro cardíaco secundario aen la vía aérea; la máscara laríngea es de mayor hipotermia, fibrilación ventricular refractaria autilidad, asegura una adecuada ventilación y masaje externo y desfibrilación externa y parouna fácil utilización, pero no protege la vía durante cirugía de tórax abierto; con el masajeaérea contra la broncoaspiración. cardíaco interno realizado adecuadamente, se alcanza a producir presiones de perfusión Cricotirotomía y traqueostomía: adecuadas en el sistema nervioso central y enEn pacientes en los cuales es imposible por las coronarias.problemas técnicos o por problemas médicos(trauma facial severo, lesión cervical), o en Desfibrilación: La actividad eléctricaaquellos en los cuales es imposible mejorar cardíaca normal depende de la despolarizaciónla obstrucción de la vía aérea por métodos espontánea del nodo sinusal y la propagaciónconvencionales, puede estar indicado como o conducción del impulso eléctrico a través delmedida salvadora, la realización de una sistema de conducción del corazón; alteracionescricotirotomía o una traqueostomía; la metabólicas o estructurales pueden facilitar lacricotirotomía requiere de la colocación de una producción de disritmias a nivel cardíaco porcánula comercial, de un catéter intravenoso de pérdida de la automaticidad o alteraciones endiámetro 12 a 14 o de un tubo endotraqueal la conducción eléctrica; la terapia con energíade diámetro de 6 mm, a nivel de la línea eléctrica puede ser benéfica para convertir omedia de la membrana cricotiroidea hasta revertir ritmos anormales a ritmo sinusal.alcanzar la tráquea; si se realiza la ventilacióna través del catéter endovenoso, se requiere El éxito de la terapia eléctrica estáun sistema de alta presión a no menos de 50 modulado por el nivel de energía empleado, laPSI (ventilación a chorro transtraqueal), para pronta utilización durante el paro, el momento 287
  10. Franco H.D.de aplicación de relación con el ciclo cardíaco Medicamentos: Para la reanimacióny la adecuada colocación de los electrodos cardiopulmonar se recomienda la administracióna nivel del tórax, una paleta se coloca en de múltiples medicamentos; con estas drogas sela parte derecha y superior del esternón busca corregir la hipoxia, aumentar la presióninmediatamente por debajo de la clavícula de perfusión a los diferentes órganos, regulary la otra a nivel de la línea axilar anterior, y retornar la actividad cardíaca eléctrica ypor debajo del pezón, bien impregnados mecánica del corazón y corregir la acidosisde gel para evitar quemaduras en la piel del que se puede presentar en estos pacientes.paciente; los niveles de energía dependenfundamentalmente de la patología a tratar, de Para el manejo de la hipoxia la75 a 100 julios para iniciar una cardioversión, administración de oxígeno lo más rápidoespecialmente en aquellos pacientes que posible y a altas concentraciones está indicado,presentan estabilidad hemodinámica y no se deben evitar los daños que se presentanresponden a la terapia instaurada para manejar con la hipoxia a nivel del sistema nerviosotaquicardias supraventriculares y de 200 a 360 central, corazón, riñón y microcirculación,julios para desfibrilación. los cuales se producen rápidamente y son más severos al transcurrir el tiempo; recordemos La desfibrilación cardíaca externa que la toxicidad orgánica con oxígeno a altasdebe aplicarse en el momento en el cual se concentraciones se produce, pero es de muyidentifique en un paciente monitorizado una lenta instauración y poco frecuente y enfibrilación ventricular o taquicardia ventricular especial en aquellos pacientes que lo recibensin presencia de pulso, o cuando el paciente por largo tiempo y a altas concentraciones.presente un paro presenciado de menos de dosminutos de duración y no tenemos monitoría La terapia con líquidos endovenososcardíaca, o cuando el paciente lleve más de está indicada dependiendo del cuadro clínicodos minutos de reanimación y no responda a del paciente y de la situación que lleva allas maniobras. paro cardiorrespiratorio; en patologías como la deshidratación, cetoacidosis diabética, Se recomienda iniciar la desfibrilación quemaduras, pérdidas agudas de sangre, secon 200 julios en un paciente adulto, recomienda la administración de coloides,continuando con otra descarga de 200 a 300 cristaloides o sangre total; la administraciónjulios de intensidad; si con esta última no se de productos que contengan dextrosapresenta respuesta del paciente, se realiza una noes adecuada, esta solución producedescarga eléctrica de 360 julios; si con esta hiperosmolaridad plasmática, diuresis osmóticatercera descarga no se obtuvo respuesta, se y edema cerebral.deben continuar las maniobras de reanimaciónbásicas, la administración de medicamentos Los medicamentos autorizados yque disminuyan el umbral de desfibrilación y utilizados durante la RCP son una serie deotra serie de descargas eléctricas secuenciales sustancias químicas que actúan a diferente nivel(ver algoritmo de manejo). del sistema autónomo y cardiovascular, tienen su indicación en diferente tiempo a lo largo de Los trastornos electrolíticos y ácido - las maniobras de reanimación y dependiendobasico producen refractariedad del corazón de las diferentes manifestaciones quea la desfibrilación, la desfibrilación interna o ocurren en el paciente. De los medicamentosdirecta requiere menos energía (5 a 50 julios), autorizados en la actualidad tenemos : laya que la administración de energías mayores a adrenalina, atropina, lidocaína, procainamida,50 julios produce necrosis cardíaca. verapamilo, isoproterenol, el cloruro de calcio288
  11. Reanimación cardiopulmonary el bicarbonato de sodio; estos dos últimos electromecánica, asistolia ventricular eantes recomendados como drogas de primera hipotensión intensa. Comercialmente selínea, actualmente son considerados como presenta en ampollas de 1 mg en un ml demedicamentos de segunda línea y sólo en solución, la dosis recomendada en el adultosituaciones especificas. El uso de bicarbonato de es de 0.5 a 1 mg/dosis, la cual se debe aplicarsodio (1mEq/kg) está indicado en la actualidad cada cinco minutos por su corta vida media,solo para el tratamiento de la hiperpotasemia no se recomienda diluir y no se debe aplicar eny acidosis metabólica documentada (pH soluciones alcalinas, ya que en este medio seinferior a 7.1 o menos); la razón fundamental inactiva; la administración en infusión continuapara esta determinación se debe a que cuando también es útil, la mezca de 1 mg adrenalinaadministramos bicarbonato se presenta en 250 ml de solución salina (4 mcg/ml)aumento de la osmolaridad plasmática, altera se puede infundir a una rata de 1 a 10 mcgla curva de disociación oxígeno - hemoglobina por minuto en el adulto. La administracióny produce una ácidosis paradójica, ya que éste de este medicamento vía venosa, centralaumenta la presión arterial de CO2 (PCO2), o periférica, y la vía endotraqueal estánel CO2 cruza fácilmente las barreras celulares indicadas; la administración intracardíacaproduciéndose acidosis intracelular; la mejor no se recomienda en la actualidad por lasforma para el tratamiento de la acidosis es una múltiples complicaciones (taponamientoadecuada ventilación y un soporte circulatorio cardíaco, laceración de coronaria, laceraciónóptimo para la circunstancia. miocárdica, hemotórax, fibrilación ventricular refractaria). Adrenalina: Es una catecolaminaendógena derivada del grupo fenilalanina, con Otros esquemas terapéuticos hanacción simpática combinada alfa y ß. Por este sido recomendados; entre estos tenemos laefecto estimula los vasos periféricos a nivel administración intermedia de adrenalina querenal, cutáneo y mesentérico, especialmente consiste en administrar 2 a 5 mg/bolo enlas arteriolas, con un efecto menor sobre las cada ocasión, la administración escalonada devenas y arterias de mayor tamaño, por su adrenalina comenzando con 1 mg/bolo, luego aacción ß1 estimula el miocardio y el sistema de los tres a cinco minutos 3 mg/bolo y finalmenteconducción autónomo cardíaco, por su efecto se continúa con 5 mg/bolo; o las dosis altas deß2 produce, a dosis pequeñas, vasodilatación adrenalina que recomienda la administraciónde las arteriolas del músculo estriado, por su cada tres a cinco minutos de 0.1 mg/bolo,efecto alfa mejora la presión diastólica, la ninguno de estos esquemas ha mostrado másperfusión miocárdica y cerebral. Sus acciones beneficios o mejores resultados que la dosis deprincipales en resumen son el aumento del 0.5 a 1 mg usada en el adulto.flujo sanguíneo cerebral, vasoconstricciónperiférica, incremento de la presión arterial, Atropina: Medicamento anticolinérgico,de la presión de perfusión y elevación de que bloquea competitivamente los receptoresla frecuencia cardíaca, incremento del flujo muscarínicos a nivel cardíaco, produciendocoronario, aumento de la automaticidad e aumento del automatismo y de la frecuencia deinotropismo positivo, convierte las fibrilaciones disparos del nodo sinusal, mejora la conducciónfinas en fibrilaciones gruesas, las cuales son más a nivel del nodo auriculoventricular. Estásusceptibles de manejo eléctrico. indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática que compromete el gasto cardíaco, Su administración está indicada en el bloqueo auriculoventricular y en laen pacientes con fibrilación ventricular, asistolia ventricular, a dosis de 0.5 mg a 1 mgtaquicardia ventricular sin pulso, disociación (0.01 a 0.015 mg/kg), la cual se repite si no 289
  12. Franco H.D.hay respuesta cada cinco minutos hasta una convulsivas, paro respiratorio, bloqueo AV,dosis total de 2 mg. hipotensión, tinitus y somnolencia. Procainamida: Antiarrítmico de la clase I Bretilio: El tosilato de bretilio esA, que reduce la velocidad de despolarización un antiarrítmico de la clase III, posee una nivel de la fase 4 y disminuye el tiempo efecto adrenérgico trifásico, inicialmentey la velocidad de la fase 0, decrementa la libera adrenalina, produciendo taquicardiaautomaticidad y la excitabilidad, así como e hipertensión, luego produce un bloqueola conducción intraventricular, prolonga el adrenérgico postganglionar, llevando apotencial de acción y el período refractario bradicardia e hipotensión, finalmente inhibe laefectivo. Está indicada en el manejo de la retoma de catecolaminas en la célula neuronal,taquicardia ventricular y en las contracciones potenciando el efecto de las aminas endógenasventriculares prematuras, la dosis recomendada y exógenas, eleva el umbral de fibrilaciónes de 100 mg endovenosos, no se debe aplicar a ventricular, deprime el umbral de desfibrilaciónuna velocidad mayor de 20 mg/minuto, debido ventricular, prolonga el potencial de acción ya sus efectos vasodilatadores e inotrópicos la duración efectiva del período refractario.negativos. La dosis inicial se puede repetir cada Está indicada en el manejo de la taquicardiacinco minutos hasta que se resuelva la arritmia ventricular en dosis de 5 a 10 mg/kg, los cualeso se presente hipotensión, ensanchamiento del se administran en un período de 10 minutos,QRS o se alcance 1 gramo de dosis total. Los en la fibrilación ventricular en dosis de 5 mg/efectos colaterales que se pueden presentar kg administrados en bolo, si no hay respuestacon su administración son el síndrome lúpico, se continua con una dosis de 10 mg/kg a losfiebre, agranulocitosis, hipotensión, sicosis, 15 minutos, repitiendo la dosis cada 15 a 30alucinaciones, trastornos de la conducción minutos hasta una dosis máxima de 30 mg/AV y bloqueos fasciculares. kg. Los efectos colaterales son la hipotensión, náuseas y vómito. Lidocaína: Anestésico local tipo amida,el cual interfiere con el ingreso del Na a la Bloqueadores de canal de calcio: Actúancélula, reduce la velocidad de despolarización inhibiendo la entrada de calcio a la célula ade la fase 4, disminuyendo la automaticidad, través de los canales lentos localizados en laeleva el umbral de fibrilación ventricular, membrana celular y alterando el movimientodisminuye la disparidad de las duraciones en del calcio desde los sitios de almacenamientoel potencial de acción entre el tejido normal y intracelular hacia los sitios de acción, por estael isquémico, reduce el potencial de acción y la acción producen alteración en el proceso deduración del período refractario efectivo, está contracción muscular que se manifiesta conindicada su administración en los pacientes que un efecto inotrópico negativo, cronotrópicopresentan taquicardia ventricular, fibrilación negativo, vasodilatación coronaria yventricular o contracciones ventriculares sistémica, disminuye la velocidad de fase 4prematuras, la dosis recomendada es de 1 a de despolarización, enlentece la conducción2 mg/kg en un bolo inicial, el cual se puede a nivel del nodo auriculoventricular, reducerepetir cada 5 a 8 minutos hasta una dosis el potencial de acción y la duración delde 3 mg/kg; después de haber conseguido período refractario efectivo. El más utilizadorevertir la arritmia, se recomienda administrar de este grupo es el verapamilo, el cual estáuna infusión continua con una rata de 2 a 4 indicado para el tratamiento de la taquicardiamg por minuto. Los efectos colaterales que ventricular paroxística de complejo estrechose pueden presentar son : temblor distal, y para disminuir la velocidad de respuestaagitación sicomotora, desorientación, crisis ventricular al flutter o la fibrilación auricular, la290
  13. Reanimación cardiopulmonardosis recomendada de verapamilo es de 0.075 de aquellos pacientes donde se documentea 0.15 mg/kg, la cual se puede repetir en 30 hipocalcemia, hiperpotasemia, sobredosificaciónminutos si no se presenta respuesta adecuada; con medicamentos bloqueadores de los canaleslos efectos colaterales son la cefalea, náuseas, del calcio e hipermagnesemia.vómito, hipotensión, falla cardíaca, bradicardia,bloqueo AV y constipación. Quedan algunos interrogantes para resolver, tal es el caso de definir ¿hasta cuándo Isoproterenol: Es un medicamento se debe reanimar un paciente en paro? Laagonista ßadrenérgico, el cual aumenta la respuesta es difícil y se debe analizar cada casocontractilidad cardíaca, aumenta la frecuencia individualmente. Hay que tener en cuenta quecardíaca y el gasto cardíaco, eleva el consumo no hay prácticamente signos neurológicos clarosde oxígeno por el miocardio y disminuye la durante la reanimación que nos hablen del dañoresistencia vascular sistémica, se indica en cerebral, siendo la pupila de ninguna ayuda alel tratamiento de la bradicardia sintomática contrario de lo que se creía anteriormente.refractaria a otras terapéuticas, en el estado Entran a jugar en esta decisión factores comoasmático y en el bloqueo cardíaco completo, la fatiga del reanimador, la edad del paciente,a dosis de 2 a 10 mcg/min. retardo en el incio del soporte básico, la etiología del paro, la efectividad de las medidas Calcio: El calcio a nivel cardíaco de soporte básico, el estado metabólico delincrementa la fuerza de contracción, estimula la paciente (el paciente con glicemia tiene peorexcitabilidad ventricular y aumenta la velocidad pronóstico neurológico) y el tiempo. Ende conducción a través del ventrículo; también cuanto al tiempo, no hay un límite definidocon su administración durante el paro cardíaco y si las maniobras se inciaron oportunamentese ha observado vasoespasmo coronario se hacen adecuadamente, el paciente aun concon incremento del consumo de oxígeno tiempos prolongados de paro puede salir conmiocardico y aumento del área isquémica, el secuelas neurológicas menores.cloruro de calcio a dosis de 2 a 4 mg/kg sinpasar de 1 gramo, el gluconato de calcio de Por último, una vez el paciente ha salido10 a 20 mg/kg, sin pasar de 2 gramos dosis del paro cardíaco se debe cuidar del órganototal, sólo se administrará para el tratamiento blanco de la hipoxia, el SNC, ya que mucho 291
  14. Franco H.D. EVALUACIÓN INICIAL HAY RESPUESTA: NO HAY RESPUESTA: OBSERVE ACTIVE EMERGENCIA SOLICITE DESFIBRILADOR EVALÚE RESPIRACIÓN RESPIRA: NO RESPIRA: OBSERVE DAR 2 RESPIRACIONES TRATE SI HAY INDICACIÓN EVALÚE CIRCULACIÓN SIN PULSO: INICIE SOPORTE BÁSICO SI HAY PULSO: INTUBE Y CONFIRME OXÍGENO - LÍNEA VENOSA VENTILE O2 HISTORIA - EVALUACIÓN - LÍNEA VENOSA PRESENCIA DE MONITOREO MONITORICE TV ó FV DETERMINE RITMO TRATE DIAGNÓSTICO Y TTO. SI ACTIVIDAD ELÉCTRICA NO ACTIVIDAD SIN PULSO ASISTOLIA TABLA 24. Evaluación inicial del paciente en paro cardiorrespiratorio.292
  15. Reanimación cardiopulmonar TABLA 25.- Protocolo para el manejo de la fibrilación ventricular PARO CARDIORRESPIRATORIO EVALUAR - DIAGNÓSTICO- PEDIR AYUDA INICIAR SOPORTE BÁSICO VERIFICAR RESPUESTA RESPIRACIÓN PULSOS MONITORIZAR PACIENTE TV ó FV VERIFICAR PULSO Y DESFIBRILACIÓN SECUENCIAL RITMO DEPUÉS DE CADA 200 J. - 300 J. - 360 J. DESCARGA CONTINUAR SOPORTE BÁSICO-ACCESO VENOSO ADRENALINA VERIFICAR ÉXITO DE INTUBAR LA INTUBACIÓN DESFIBRILAR 360 J. LIDOCAÍNA 1-2 MG/KILO DESFIBRILAR 360 J. BRETILIO 5 MGS/KILO DESFIBRILAR 360 J. BRETILIO 10 MGS/KILO DESFIBRILAR 360 J. ¿BICARBONATO ??Continuar repitiendo desfibrilación, bretilio, lidocaína, adrenalina, secuencialmente. 293
  16. Franco H.D. ASISTOLIA CONFIRMADA CONTINÚE SOPORTE BÁSICO POSIBLE CAUSA: INTUBE HIPOXIA ACCESO VENOSO HIPERCALEMIA CONFIRME ASISTOLIA EN HIPOCALEMIA MÁS DE UNA DERIVACIÓN ACIDOSIS PREEXISTENTE HIPOTERMIA SOBREDOSIS DE DROGAS CONSIDERE MARCAPASO TRANSCUTÁNEO EPINEFRINA 1 mg IV Cada 3-5 min. ATROPINA, 1 mg IV Cada 3-5 min CONSIDERE SUSPENDER MANIOBRAS DE REANIMACIÓN TABLA 26. Protocolo para manejo de la asistoliaAGRADECIMIENTOSEl autor agradece la colaboración en la edición al DG Jorge A. Hernández Patiño294
  17. Reanimación cardiopulmonar BIBLIOGRAFÍA 1. Baskett, PJ. Advances in Cardiopulmonary Resucitation. In Brithish J. of Anaesthesia. 1992 ;69: 182 -193. 2. Rothenberg, DM. Current Concepts in Cardiac Resuscitation. In Anesthesiology Clinics of 1995,North America. vol:13 Num: 4. 3. JAMA, Octuber 28, 1992, vol: 268, No. 16. 4. Morgan G, Mikhail, M. Resucitación Cardiopulmonar. En Anestesiología Clínica. 1ªedición. Manual Moderno, México, 1995. 295

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