Cap04 evaluacion anestesica y premedicacion

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Cap04 evaluacion anestesica y premedicacion

  1. 1. IV Arte rupestre - La MandrágoraEVALUACIÓN ANESTÉSICA Y PREMEDICACIÓN
  2. 2. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Y PREMEDICACIÓN WILLIAM PATIÑO M. JAIME F. MARTINA M. Los objetivos de la evaluación preanestésica se resumen en aquellos que apuntan adarle información al paciente y los orientados a recibir información del mismo. Para unlogro de éstos, lo primero es una buena empatía con el paciente. 2.- Explicar el método anestésico a utilizar, sus beneficios y riesgos. 3.- Resolver las dudas que tenga el paciente acerca del procedimiento quirúrgicoo de la anestesia. 4.- Obtener la información pertinente con una adecuada anamnesis acerca de lahistoria médica, quirúrgica y el estado mental del paciente. 5.- Obtener la autorización del paciente para el acto anestésico y quirúrgico. 6.- Todo lo anterior apunta a un objetivo general, disminuir la morbimortalidad.Esto se consigue al mejorar la condición del paciente, y planeando adecuadamente elacto anestésico. Por esta razón, y en el paciente severamente comprometido, se inicia laevalución preanestésica desde varios días o meses antes del procedimiento, en las consultasde alto riesgo anestésico. Al iniciar la visita preanestésica, el anestesiólogo se le debe identificar al pacientey explicarle en forma breve su función y el objetivo de la misma. Luego hará unaanamnesis en forma ordenada y sistemática, interrogando sobre síntomas que indiquencompromiso de los diferentes sistemas, principalmente cardiovascular, pulmonar, renal, etc.
  3. 3. Patiño y Martina Se averiguará igualmente por los que esté tomando el paciente, ya queantecedentes personales: Patológicos: muchas de ellas, si bien no se suspenden,dejar clara constancia de la enfermedad sí pueden tener interacciones con agentesque padezca, su grado de compensación anestésicos, y por tanto, hay que planeary la terapia actual. Tóxicos: Entre éstos el método anestésico de acuerdo a esto.uno muy frecuente es el hábito de fumar, la Es el caso de los betabloqueadores, queconducta a tomar es suspenderlo 8 semanas por su efecto inotrópico y cronotrópicoantes del procedimiento y durante este negativo, pueden potenciarse con lostiempo hacer una terapia respiratoria de gases anestésicos.Los antidepresivosapoyo y dar educación acerca de las medidas tricíclicos, por su inhibición de la retomaa tomar en el postoperatorio. Otro paciente sináptica de catecolaminas, hacen quefrecuente es el alcohólico crónico, el cual su uso con halotano y pancuronio no setiene una serie de alteraciones asociadas, recomiende. Con los esteroides, algunoslas cuales se deben documentar previo recomiendan una conducta expectante,a cirugía (hiproteinemias, trastornos y otros recomiendan una dosis de cargaelectrolíticos, etc.), además del riesgo de 100 mg de hidrocortisona la nochede delirium tremens por la suspensión anterior y el día de la cirugía, continuándolabrusca del alcohol. Drogas: Es muy por 3 días. Las drogas antihipertensivasfrecuente que los pacientes estén en general, por uno u otro mecanismo,tomando diferentes tipos de droga. Se atenuan el sistema nervioso simpáticodeben detallar claramente para poder y por tanto, disminuyen la MAC de losplanear adecuadamente la anestesia, ya gases anestésicos. Los estimulantes alfa-2que muchas de ellas interactúan con los (clonidina, alfametildopa y el guanabenz)agentes anestésicos. producen fenómeno de rebote con la suspensión brusca, principalmente la Entre las pocas drogas que se deben clonidina. De otro lado, la terapia diuréticasuspender previo a cirugía, podemos a largo plazo, puede producir hipocalemia,mencionar los inhibidores de la MAO, lo la cual se debe documentar, máxime si elcual idealmente se debe hacer 8-10 días antes paciente tiene clínica de este trastorno.del acto anestésico. Los cumarínicos se sus-penderán 3 días antes, se le iniciará vitamina Igualmente, son importantes losK y se le hará una reserva de plasma; si la antecedentes quirúrgicos, en dondeanticoagulación es necesaria, se pasará a detectaremos la tolerancia a los agentesheparina, la cual se suspenderá 6-8 horas anestésicos, a los relajantes musculares, laantes de la cirugía. Los hipoglicemiantes presencia de seudocolinesterasa atípica,orales de larga acción, clorpropamida, por de hipertermia maligna. Se revisará laejemplo, se suspenderán 3 días antes de facilidad para manejar y permeabilizar lala cirugía, por su efecto acumulativo y la vía aérea (intubación difícil o imposible).posibilidad de hipoglicemia; el paciente Se averiguará por el tipo de gas recibido, yase seguirá controlando con insulina.Los que algunos (halotano) no se recomiendademás hipoglicemiantes se analizarán repetirlos en un período corto. Se debeindividualmente, de acuerdo al grado de hacer, pues, una evaluación crítica de loscompensación, tipo de cirugía, etc. procedimientos anteriores, para evitar Se debe dejar constancia en el caer en las mismas complicaciones queregistro anestésico sobre cualquier droga haya tenido el paciente.58
  4. 4. Evaluación preanestésica y premedicación Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 F. 25. Clasificación de Mallampati modificada por Sampsoon y Young.Tomado de Epstein RE.Anesth Clin of NA. 1993 Vol 11 No 3. Un antecedente personal que se dientes y su estado, si son prominentes,olvida frecuentemente en la paciente se dificultará la intubación. Detectar laen edad fértil, es la fecha de la última presencia de dientes flojos, sobre todo enmenstruación. Si hay dudas, se debe niños, los cuales pueden obstruir la víarealizar una prueba de embarazo. aérea. De igual forma buscamos la presencia de masas en boca, anotar el tamaño de la Al revisar los antecedentes lengua en relación con la cavidad oral, elfamiliares, se deben detectar las patologías cual puede ser graduado visualmente porde carácter hereditario (coagulopatías, el grado de oscurecimiento de la faringeseudocolinesterasa atípica, hipertermia por la misma. Esto corresponde al test demaligna, miopatías, etc.). Mallampati. Se hará con el paciente sentado, con la cabeza en posición neutra, con la Una vez efectuado el interro- boca abierta y la lengua protruida tantogatorio, procedemos a hacer un examen como sea posible. Se clasifica entonces enfísico completo, haciendo énfasis en la 3 clases:vía aérea. Luego de tomados los signosvitales y revisado el aspecto general Clase 1.- Cuando se visualiza eldel paciente, evaluamos la cabeza, paladar blando, fauces, úvula y pilares decara y cuello. Aquí, observamos la amígdalas anterior y posterior.presencia de malformaciones, como Clase 2.- Se observa el paladarmicrognatia, o macrognatia, la apertura blando, fauces y úvula.de boca, la cual puede estar limitadapor compromiso de la articulación Clase 3.- Se visualiza paladar blandotemporomandibular, como en el y base de úvula.paciente con artritis reumatoidea o en eldiabético, por fracturas, abscesos, etc. Sampsoon y Young adicionanSe consignará la configuración de los una 4 Clase, en la cual no se visualiza 59
  5. 5. Patiño y Martinacompletamente el paladar blando. Fig.25 a un paciente de sexo masculino, menor de 40 años, sin antecedentes y examen Lo anterior se correlaciona con físico normal, no se le exigen exámenesla facilidad a la laringoscopia, un alto de laboratorio. Si se trata de una mujerporcen-taje de los pacientes con vía aérea en las mismas condiciones, se le pide undifícil eran clase IV en la clasificación de hemograma. En pacientes mayores de 40Mallampati. años, sobre todo si es hombre, se le pide además del hemograma, un ECG, citoq. de En cuello se revisa la presencia de orina (discutido) y glicemia. En mayoresmasas, sobre todo tiroideas, las cuales de 60 años se agrega a lo anterior pruebaspueden estar sumergidas en el tórax. de función renal y glicemia. La placa de tórax es también muy discutida, por lo Para una adecuada posición de poco que puede aportar en un pacienteintubación, se requiere la integridad de la sin sintomatología y algunos sólo laarticulación occipito-atloidea, por tanto, recomiendan como “rutina” en mayoresse debe evaluar su extensión, la cual de 80 años.usualmente es de 35 grados. Lo anteriores un poco difícil de medir clínicamente. Obviamente, en pacientes de cualquier edad con alguna patología, El espacio anterior de la laringe se deben pedir los exámenesdetermina la facilidad con la cual el eje correspondientes. Por ejemplo, unlaríngeo caerá en línea con el eje faríngeo, paciente hipertenso, debe tener unacuando la articulación occipito-atloidea es placa de tórax, pruebas de función renal,extendida. Esto se puede evaluar con la ECG Un paciente con EPOC, se lemedición de la distancia tiromentoniana, la debe agregar unas pruebas de funcióncual si es mayor de 6 cm nos indicará que pulmonar. Si el paciente tiene unala laringoscopia será relativamente fácil. valvulopatía se debe contar con una ecocardiografía, etc. Si viene tomando Estos tres índices se deben evaluar diuréticos o tiene preparación de colon,rutinariamente, para alertar sobre la se le debe pedir un ionograma.posibilidad de vía aérea difícil, auncuandono está definida la correlación exacta entre La importancia de los exámenesellos y la dificultad en la laringoscopia. radica en el análisis de éstos a la luz de la clínica que presente el paciente. Por Se seguirá entonces con el examen ejemplo, un paciente con un sangradodel tórax, del corazón, de los pulmones, crónico, que al momento del examendel sistema musculoesquelético, etc. tenga una hemoglobina de 9.0 gm o un hematocrito de 30, pero sin signos de Una vez hecho el examen físico, descompensación (disnea, taquicardia,se procede a la revisión de los exámenes crépitos, etc.) no requiere transfusiónprequirúrgicos. Actualmente se discute previa, requiere sí de una reserva de sangre,la utilidad de los exámenes de “rutina”, y sobre todo si es un procedimiento mayor,se ha tratado de restringirlos al mínimo ya que las pérdidas permisibles son ceronecesario de acuerdo a la edad y al y por tanto el sangrado debe ser inme-estado físico del paciente. Es así como diatamente remplazado con sangre.60
  6. 6. Evaluación preanestésica y premedicación Procedemos luego a la clasi- ASA IV una mortalidad de 7.76% y paraficación del estado físico del paciente, el ASA V una mortalidad de 9.38%. Ende acuerdo a la Sociedad Americana de otros estudios como el de Waters, losAnestesiología (ASA), la cual lo clasifica porcentajes varían ampliamente, siendoen 5 clases y le agrega una E o una U, por ejemplo para el A.S.A III de 24% ydependiendo si el paciente es electivo o para el A.S.A V de cerca del 50%. Estourgente, respectivamente. nos indica la pobre correlación entre esta clasificación y riesgo anestésico. Estado físico I.- Paciente sano. Estado físico II.- Paciente con Una vez terminada la visitaenfermedad sistémica, compensado. No preanestésica, pasamos a la preparaciónlimitación funcional. farmacológica o premedicación. Estado físico III.- Paciente consevera enfermedad sistémica. Con PREMEDICACIÓN ANESTÉSICAlimitación funcional definida. Auncuando el tema siempre ha Estado físico IV Paciente con severa .- suscitado controversia y disparidad deenfermedad sistémica, la cual es una crite-rios entre los anestesiólogos, esconstante amenaza para su vida . importante entender que un paciente es diferente a los demás, y por consiguiente Ejemplo: un paciente con un sus indicaciones y requerimientos en lainfarto de miocardio reciente (menor de premedicación serán distintos. Por esto,6 meses). la premedicación debe ser un proceso Estado físico V.- Paciente dinámico, en el cual no deben existirmoribundo, de quien se espera que no esquemas rígidos o preestablecidos.dure más de 24 horas con o sin cirugía. Preparación farmacológica: Las Auncuando la anterior clasificación drogas empleadas para la premedicaciónno se correlaciona exactamente con se administran la noche anterior y elel riesgo anestésico del paciente, ya día de la cirugía. En general las drogasque factores técnicos, humanos y de administradas por vía oral, se darán 60-90preparación no son tenidos en cuenta, sí minutos antes de la inducción anestésica;se ha encontrado una mayor mortalidad si la vía escogida es la intramuscular,a medida que el estado físico avanza en la se aplicarán 30-60 minutos antes de laescala de clasificación de la ASA Es así inducción.como Vacanti C.J., Van Houten R.J. et als.,en una revisión de una gran población de Los objetivos perseguidos con lapacientes sometidos a anestesia, encontraron premedicación son:los siguientes porcentajes. w Ansiolisis. w Sedación. Para el paciente ASA I una mortalidad w Analgesia.intraoperatoria de 0.08%, para el ASA II w Amnesiauna mortalidad de 0.27%; para el ASA III w Disminución de secreciones.una mortalidad de 1.82%; para el paciente w Elevación del pH gástrico. 61
  7. 7. Patiño y Martina w Disminución del volumen gástrico. w Prevención de reacciones alérgicas. FÁRMACOS UTILIZADOS Hay una serie de objetivos que EN PREMEDICACIÓNhan pasado a un segundo plano, yaque la premedicación se debe ajustar a Actualmente contamos con unlas drogas anestésicas que actualmente arsenal farmacológico lo suficientementeutilizamos y no podemos seguir aplicando amplio y adecuado para satisfacer lasesquemas como para anestesias con éter. necesidades de cada paciente.Es así como el uso de antisilagogos enforma rutinaria es discutido, ya que los En la tabla # 4 se enumeran algunasanestésicos modernos no aumentan las de las drogas con las dosis y vías desecreciones, y el efecto vagolítico pleno se administración más frecuentes.logra mejor cuando el anticolinérgico seaplica por vía venosa 2-3 minutos antes En lo posible y con el fin de brindarde iniciar la inducción; se agrega a lo mayor bienestar al paciente, la vía deanterior, el efecto irritativo que puede administración ideal de los fármacos estener el tubo endotraqueal sobre una la oral. El volumen de líquido necesariotráquea reseca, mejorando su dinámica para la ingestión de la droga por vía oralsi está lubricada por las secreciones. no representa un problema importante. El objetivo de disminuir A continuación vamos a discu-los requerimientos anestésicos es tir cada grupo de drogas haciendo unacuestionado, debido a que en la actualidad compa-ración entre las características másdisponemos de agentes de inducción muy relevantes de cada una de ellas.potentes. Iguales consideraciones puedenser hechas para el uso de analgésicos. Barbitúricos: Los barbitúricos se utilizaron anteriormente con mayor Hoy día, la tendencia es llevar frecuencia por la propiedad que poseena cirugía un paciente sin excesiva de producir sedación sin causar depresiónsedación, que pueda colaborar y con el cardiorrespiratoria significativa. Demenor disconfort posible. No se debe este grupo hay dos representantes mássometer entonces el paciente a esquemas comúnmente utilizados, el pentobarbitalrígidos, estereotipados, que no permiten y el secobarbital, ambos de acción corta.la individualización del mismo. Algunas de las desventajas de este Al seleccionar el tipo de droga a grupo de drogas son: no tienen efectoutilizar, deben tenerse en cuenta algunos analgésico, carecen de un antagonistafactores como por ejemplo: el estado farmacológico y en algunas personasfísico, el estado de ánimo del paciente, la pueden producir desorientación. Tampocoedad, el peso, la talla, el tipo de cirugía y pueden usarse en personas con porfiriasu duración, y las experiencias propias del intermitente aguda, ya que pueden desen-paciente en similares circunstancias. cadenar una crisis. Benzodiazepinas: En comparación62
  8. 8. Evaluación preanestésica y premedicación Clasificación Fármaco Dosis en adultos Morfina 5-15 mg IM Opiáceos Meperidina 50-100 mg IM Fentanyl 0.05-0.1 mg IM Barbitúricos Fenobarbital 50-150 mg oral-IM Secobarbital 50-150 mg oral-IM Diazepam 5-10 mg oral Benzodiazepinas Lorazepam 1-2 mg oral Midazolam 5-7.5 mg oral-IM Butirofenonas Droperidol 1.25 mg IM Difenhidramina 25-75 mg oral-IM Antihistamínicos Prometazina 25-50 mg IM Hidroxicina 50-100 mg oral-IM Anticolinérgico Glicopirrolato 0.2-0.3 mg IM-IV Atropina 0.3- 0.6 mg IM-IV Escopolamina 0. 3-0.6 mg IM-IV Gastrocinético Metoclopramida 5 - 10 mgs oral-IM Antagonistas H2 Cimetidina 200-300 mg oral Ranitidina. 100-200 mg TABLA 4. Fármacos utilizados en premedicación.con los barbitúricos, las benzodiazepinas Otras características son su efectoposeen mayor efecto ansiolítico e hipnótico, anticonvulsivante, algo de acción relajantedan mayor amnesia (anterógrada) y muscular y disponen de un antagonistason mejor toleradas y aceptadas por específico, el flumazenil (“Lanexate”).los pacientes, a veces en el paciente deedad avanzada puede haber un efecto La vida media de las benzodiazepinasparadójico (agitación), principalmente más frecuentemente utilizadas son:con el lorazepam. Su absorción por víaoral es excelente. 63
  9. 9. Patiño y Martina Además una alta incidencia de mareos,DROGA VIDA MEDIA (horas) náuseas y vómito, prurito y depresión respiratoria, retención urinaria entreDiazepam 24-48 otros. La depresión respiratoria se potencia cuando se usa en forma combinada conLorazepam 9-15 benzodiazepinas, por lo tanto, al usarlosMidazolam 1.5-4 simultáneamente sus dosis se deben reducir.Flunitrazepam 10-18 También el uso combinado de opiáceos y droperidol disminuye la incidencia de Se cree que el mecanismo de acción náuseas y vómito, pero incrementa lade estas drogas a nivel del SNC se produce incidencia de reacciones disfóricas. Losaumentando la respuesta de los receptores opiáceos producen, además, constriccióncerebrales al neurotransmisor inhibidor, el del músculo liso, manifestándose conácido gamma-aminobutírico (GABA). espasmo del esfínter colédoco-duodenal, lo cual cuestiona su uso en pacientes con El diacepam posee metabolitos patología de vías biliares.activos (N-desmetildiacepam y eloxacepam) a diferencia del loracepam. En este momento se habla nuevamente de los opiáceos preoperatorios, a-plicados Butirofenonas: Dentro de este previo a la inducción con el fin de disminuirgrupo tenemos el droperidol. Es un la hipersensibilización central producidapotente antiemético, por acción central y por el dolor, la cual hace persistir el dolorperiférica. Produce indiferencia al medio. agudo.Es un bloqueador alfa, lo cual se manifiestapor hipotensión postural. En algunos Anticolinérgicos: Estas drogaspacientes puede producir disconfort. Se inhiben competitivamente las accionesaprovecha su efecto antiemético en cirugía muscarínicas de la acetilcolina.ocular, neurológica y ortopédica. La atropina y la escopolamina por Antihistamínicos: Se usan ser aminas terciarias cruzan con facilidadprincipalmente como sedantes y las barreras lipídicas. El glicopirrolato esantieméticos. La hidroxicina se una amina cuaternaria y sólo actúa en loscaracteriza por poseer acciones ansiolíticas, receptores periféricos. La atropina ejercesedantes, analgésicas, antieméticas, mínimos efectos en el SNC , pero conbroncodilatadoras y antico-linérgicas. Su acciones más importantes a nivel cardíacoacción analgésica potencia los efectos de que la escopolamina. El glicopirrolato eslos opiáceos. La difenhi-dramina se utiliza un antisilagogo más potente y de mayoren la prevención de reacciones alérgicas duración que la atropina.intraoperatorias en pacientes atópicos,asociada a un antagonista H2. La escopolamina aplicada por vía transdérmica posee propiedades sedantes, Opiáceos: Han sido abandonados en antisilagogas y antieméticas.la premedicación rutinaria, ya que su uso enpacientes sin dolor puede producir disforia Entre los efectos colaterales de loshasta en 80% de ellos. anticolinérgicos tenemos: Toxicidad64
  10. 10. Evaluación preanestésica y premedicaciónsobre SNC ; por dosis excesivas de la famotidina y más recientemente laescopolamina y atropina, produciendo nizatidina. La cimetidina puede inhibirun síndrome anticolinérgico central, la función del sistema oxidasa hepático,cuyas manifestaciones incluyen: delirio, prolongando la vida media de drogas quedesasosiego, lenguaje confuso, alucina- utilizan este sistema para su metabolismo,ciones, somnolencia y convulsiones. como so: el diazepam, la teofilina, elEl uso de fisostigmina (único agente propanolol, y la lidocaína. La ranitidinaanticolinesterasa que atraviesa la barrera es más potente, más específica y de acciónhemato-encefálica) a dosis de 1-2 mg IV más prolongada que la cimetidina.lento puede aliviar estos efectos. Antiácidos: La administración de Produce, además, relajación del esfín- 15-30 c c de antiácido no particulado mediater esofágico inferior, incrementando el hora antes de la inducción de la anestesia,riesgo de broncoaspiración en el paciente es efectiva para aumentar el pH del líquidocon estómago lleno. gástrico por encima de 2.5. Otro efecto colateral es la midriasis En comparación con los antagonistascon cicloplejia, siendo la escopolamina la H2, los antiácidos tienen la desventajaque mayor midriasis produce, pudiendo de aumentar el volumen del líquidointerferir con el drenaje del humor acuoso gástrico.en la cámara anterior del ojo. En estecaso se prefiere el uso de atropina o de Como ejemplo de antiácidos noglicopirrolato con gotas que produzcan particulados tenemos el bicarbonato demiosis en forma simultánea en pacientes sodio y el citrato de sodio 0.3 molar; elcon glaucoma. primero al producir CO2 puede aumentar la distensión gástrica. Hay aumento de la temperaturacon el uso de anaticolinérgicos, por su Metoclopramida : Aumenta el tonoacción supresora a nivel de las glándulas del esfínter esofágico inferior, incrementasudoríparas, que son inervadas por nervios la presión intragástrica de reposo y facilitacolinérgicos a través del sistema nervioso el vaciamiento gástrico. Estos efectos sesimpático. logran por la administración de 10-20 mg de metoclopramida por vía IV o IM Antagonistas H2 : El uso de estas 1-3 minutos antes de la inducción de ladrogas puede elevar el pH del líquido anestesia. Pora vía venosa aumenta el tonogástrico, causando disminución basal del esfínter esofágico a los 3 minutos, efectoy nocturna del mismo. Su uso está que permanece por 40 minutos. Por víaindicado en pacientes con trastornos de la oral se puede dar 30-60 minutos antes deconciencia, con mecanismos anormales de la inducción de la anestesia.la deglución, compromiso de la motilidadgastrointestinal, embarazadas, obesos y Su uso se indica especialmente endiabéticos. pacientes diabéticos con gastroparesia, en maternas, obesos y pacientes con Los fármacos de este tipo más estómago lleno. La asociación deconocidos son la cimetidina, la ranitidina, metoclopramida y de un antihistamínico 65
  11. 11. Patiño y MartinaH 2 (ranitidina), ha probado ser el al reflujo. Desde este punto de vista esmétodo más efectivo para disminuir prudente advertir al paciente que no fumeel riesgo de síndrome de Mendelson. la mañana de la cirugía. Igual efecto tiene el cisapride. Paciente ambulatorio: Anteriormente se pensaba que la premedicación se debía En cuanto a la supresión de la vía oral, evitar en este tipo de paciente, actualmentenumerosos estudios han mostrado que a se sabe que la sedación en ellos no prolongalos adultos sanos y a los niños se les puede significativamente la recuperación y puedepermitir la ingesta de pequeños volúmenes disminuir el volumen de residuo gástrico, el(150 cc en el adulto) de líquidos claros cual se puede aumentar por el estrés.(jugo de manzana, café, jugo de naranjalibre de pulpa, agua), hasta dos horas El uso de benzodiazepinas tipo midazolamprevias a la anestesia sin efectos adversos es adecuado por su rápida iniciación desobre el volumen y la acidez gástrica. accción y su corta vida media. Igualmente es importante resaltar En resumen, la prudente y juiciosaque el cigarrillo parece producir un retardo utilización de sedantes, analgésicos,en el vaciamiento gástrico así como anticolinérgicos y antieméticos enincrementados movimientos retrógrados la premedicación de los pacientesintragástricos, el fumar puede relajar el ambulatorios, puede ser útil para aliviaresfínter esofágico inferior predisponiendo la ansiedad y prevenir las náuseas y el vómito sin prolongar el tiempo de la66
  12. 12. Evaluación preanestésica y premedicación BIBLIOGRAFÍA 1. Orkin F. Ambulatory anesthesia: Past, Present, and Future. In: Anesth. Clinics ofN.A.,1996, 14 No. 4, pp 595-608. 2. Collins VJ. Principios de la medicación preanestésica. En Anestesiología,anestesia general y regional, pp. 290-320, 3ra. edición. 3. Roizen F. Preoperative evaluation. In Miller R.D. Anestesiología, pp. 827-880,4a. edición-Churchill-Livingstone. 1994. 4. Barash P .G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Clinical Anesthesia. Philadelphia, JBLippincott Co., pp. 545-562, 1.992. 5. Kirby R.P Gravenstein N. Clinical Anesthesia Practice. Philadelphia, WB .,Saunders Co. pp. 1-15, 1994. 6. White P Premedication-Pharmacological Considerations. Review Course .F.Lectures, Presented at The IARS 63rd Congress, 1989, Buenavista, Florida. 7. Biebuyck J.F., Phil D. Management of the Difficult Adult Airway. Anesthesiology.1991, 75:1087-1110. 8. Roizen M.F. Preoperative Laboratory Testing.What is Necessary?. Review CourseLectures, Presented at The IARS 63rd Congress, 1989,Buenavista, Florida. 9. Meyer P Preoperative Interview and Medication Problems. Problems in .D.Anesthesia. 1991, Vol 5 #4 pp. 541-9 . 10. Roizen MF. Preoperative Laboratory Testing. What do you need? 48th AnnualRefresher Course Lectures, 1997, 142, pp1-7. 11. Stoelting RK. "NPO"and Aspiration: New Perspectives. 48th Annual RefresherCourse Lectures, 1997, 111 pp 11-7. LECTURA RECOMENDADA: Rincón P Evaluación Preoperatoria en el Paciente Ambulatorio. Revista .G.Colombiana de Anestesiología ,1996, 24 No. 2, pp. 157-65. 67

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