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Los grupos con alto riesgo de adquirir una diarrea aguda infecciosa son los viajeros, losadictos al uso de las drogas intr...
ConstipaciónSe define el síntoma de constipación o estreñimiento sobre la base de la presencia de doso más de las siguient...
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SecreciónPuede ser mucosa y purulenta; la primera indica hiperactividad glandular y no suele teneruna connotación patológi...
2- con predominio de la bilirrubina directa o conjugada:   − trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de dubin-jo...
deslizamiento, no son sinónimos. La pirosis es el síntoma mas habitual y cuando el reflujoes grave puede aparecer disfagia...
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Examen físicoCuando se examina a un paciente que presenta una obstrucción pilórica, los hallazgosdependerán en gran medida...
tener información epidemiológica sobre tipo de ingestas reciente, los viajes realizadosúltimamente, afección similar de ot...
Enfoque diagnosticoFrente a la sospecha de un cuadro de malabsorción surgida de la anamnesis y el examenfísico, deben real...
El examen físico suele de ser de escaso valor, pero su normalidad ayuda a descartarpatologías.Si la diarrea es el síntoma ...
como granulomas productivos sumamente contagiosos.Cáncer de anoSobre una base indurada, se observa una lesión vegetante de...
Durante el examen físico deben buscarse signos de hepatopatia crónica, y dehipertensión portal, ya que estos pueden orient...
− Cirrosis biliar.Manifestaciones clínicasCirrosis compensadaLa cirrosis puede permanecer latente durante periodos prolong...
− Síntomas inespecíficos si existe una sospecha sobre la afección.Examen físicoExamen general: son pacientes con grado var...
Manifestaciones clínicasMentales:   − alteraciones de la conciencia   − alteraciones de la personalidad   − deterioro inte...
Manifestaciones clínicasSi bien existen casos de pancreatitis que evolucionan en forma asintomática o contrastornos digest...
pancreatitis crónica. Se deben recoger datos sobre la duración y la evolución de laafección y su relación con el tiempo, y...
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Aparato digestivo

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  1. 1. Trastornos de la deglución.La disfagia es la dificultad para la deglución de los alimentos sólidos o líquidos de la bocaal estomago. Incluye también la sensación de que el alimento se detiene en su pasajeentre la boca y el estomago. Es un síntoma que nunca debe ser ignorado.Tipos y clasificación: − disfagia orofaríngea: es la dificultad en el pasaje del alimento se produce de la boca al esófago superior; los líquidos son los que más causan esta situación. − Disfagia esofágica: se característica más importante es que aparece después de iniciada la deglución. Se debe a lesiones mecánicas obstructivas o a trastornos motores del esófago. Los pacientes con obstrucción mecánica primero experimentan disfagia con sólidos, que es recurrente, predecible y progresiva.La disfagia debe diferenciarse de:Odinofagia: dolor con la deglución, que por lo común implica un proceso inflamatorio dela mucosa faríngea o esofágica.Globo histérico: sensación constante de la dificultad al pasaje del alimento por lagarganta; estos pacientes presentan trastornos de la personalidad con rasgos obsesivos.Mas del 75% de los casos de disfagia orofaríngea se deben a alteracionesneuromusculares, y a los accidentes cerebrovasculares son los más frecuentes, ya queafectan al centro de la deglución o los núcleos motores de los pares craneales X, VII, IX YXII que controlan los músculos de la orofaringe y del estomago superior. La mayoría delas causas de disfagia están comprendidas en dos patologías, la estenosis péptica oel cáncer de esófago.AnamnesisLa anamnesis es el elemento más importante para la interpretación clínica y el enfoquediagnostico del paciente con disfagia.Tiene muy alta especificidad y valor productivo, y puede llegar al diagnostico hasta en el80% de los pacientes solo con el interrogatorio. Las preguntas útiles incluyen: − Que tipo de alimentos producen los síntomas: solido, líquidos o ambos? − Como es su evolución: intermitente o progresiva? − La dificultad, es el inicio de la deglución o después de haber deglutido el alimento? − Comenzó de forma brusca? − Donde siente que se atasca el alimento? − Hay síntomas asociados: dolor torácico, pirosis, dolor con la deglución, regurgitación, tos? − Existen síntomas neuromusculares asociados: diplopía, disfonía, debilidad? − Hay pérdida de peso? − Uso de medicación habitual como: AINE, antiácidos, alendronato.Sobre la base de las respuestas a estos interrogantes es posible diferenciar un trastornoneuromuscular funcional de una obstrucción mecánica.
  2. 2. La importancia del examen físico radica en detectar alteraciones extraesofágicas queorienten hacia el origen de la disfagia. Por ejemplo: − signos neurológicos de un ACV previo. − Signos de síndrome extrapiramidal. − Ptosis palpebral, debilidad muscular. − Hiporreflexia, piel seca, sugieren hipotiroidismo. − Adenopatía cervical o supraclavicular, en el cáncer de esófago. Trastornos de la digestiónla dispepsia, es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico orecurrente, de más de un mes de duración, a menudo desencadenado por la ingesta. Lasaciedad precoz y las nauseas son también síntomas incluidos en la definición.Tipos y clasificación:la dispepsia se clasifica en subgrupos según sus manifestaciones clínicas:1- dispepsia de tipo reflujo, que se distingue por acidez y regurgitación ácida.2- dispepsia de tipo ulceroso, con dolor epigástrico como síntoma predominante, quesuele calmar con antiácidos, en ocasiones despierta al paciente durante la noche y es deaparición intermitente.3- dispepsia de tipo trastorno de la movilidad, con saciedad precoz, distensiónpospradial, nauseas y vómitos, habitualmente sin dolor.Etiología.La infección por helicobacter pylori se ha demostrado en pacientes con síntomasdispépticos. Sin embargo, en la actualidad es motivo de controversia si la erradicación deesta infección mejora los síntomas de dispepsia.El reflujo biliar dentro del estomago podría ser una causa potencial de dispepsia esencial.La disminución de la motilidad gástrica con evacuación retrasada se ha demostrado n lospacientes con dispepsia, y los estudios radioisótopos y la manométrica antroduodenal asílo han confirmado.Enfoque diagnosticola endoscopia es un método diagnostico de alta sensibilidad y especificidad para ladetección de ulcera péptica, esofagitis por reflujo y cáncer gástrico. Dado que enalrededor del 40% de los pacientes con dispepsia existe una causa orgánica, algunosinvestigadores han postulado la realización sistémica de una endoscopia alta y unaecografía abdominal antes de comenzar el tratamiento. El uso de estos estudios aumentade modo significativo los costos médicos.En la decisión de realizar una endoscopia antes de iniciar el tratamiento, deben tenerse
  3. 3. en cuenta algunos factores. En primer lugar, si existen síntomas y signos que sugierenenfermedad orgánica, caso en el cual el estudio está indicado.En segundo lugar debe considerarse la expectativa del paciente frente a la dispepsia.Muchos piensan que los síntomas pueden corresponder a un cáncer de estomago. Enestos casos, la endoscopia, al descartarlo, tiene un efecto terapéutico. En pacientesjóvenes, sin síntomas o signos de alarma y sin compromiso de su estado general losestudios no son necesarios. Nauseas y vómitos.Las nauseas y los vómitos constituyen una respuesta sintomática especificara de unagran variedad de condiciones. El vomito es la expulsión oral violenta del contenidogástrico, mientras que la nausea es el deseo inminente de vomitar. Cuando el materialvomitado es sangre que proviene del esófago, el estomago o el duodeno, se denominahematemesis.Existen otras situaciones que se definen a continuación íntimamente relacionadascon este tema: − arcadas: son contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que preceden al vomito pero no descarga del contenido gástrico. − Regurgitación: es retorno del contenido gastroesofagico a la boca sin esfuerzo ni nausea. − Rumiacion: es la regurgitación seguida nuevamente por la masticación y deglución; a menudo esto ocurre múltiples veces luego de cada comida.Tipos de vomitolos vómitos que contienen alimentos sin diferir sugieren una patología esofágica, comoestenosis grave, divertículo de zenker. La presencia de alimentos parcialmente digeridos,luego de varias horas de la ingesta, ocurre en la gastroparesia o en la obstrucción pilóricala presencia de bilis excluye la obstrucción proximal a la ampolla de vater. La hematemesis es el vomito de sangre el color de la sangre vomitada depende de laconcentración de ácido clorhídrico en el estomago y de su mezcla con la sangre. Es rojo si se produce inmediatamente después de la hemorragia, mas tarde será rojooscuro o negro.El vomito fecaloide tiene un olor pútrido, está presente en la obstrucción intestinal ocolonia y refleja el sobrecrecimiento bacteriano y la acción sobre el contenido intestinal.Puede ocurrir también en las fistulas gastrocolicas.Tiempo del vomitolos vómitos que ocurren por la mañana, previos al desayuno, se ven en el primer trimestredel embarazo, en la uremia, en la ingesta de bebidas alcohólicas y en el aumento de lapresión endocraneana.Los vómitos secundarios a gastroparesia se producen una hora después de la ingesta.
  4. 4. En la obstrucción pilórica aparecen varias horas luego de la ingesta. La anorexianerviosa y la bulimia también tienen vómitos posprandiales y en los cuadros convulsivoshistéricos se observan vómitos continuos.El síndrome del vomito cíclico se inicia habitualmente a los cinco años, son ataques devómitos intratables de 20 horas de duración, con aproximadamente ocho episodios poraño. Su patogenia es multifuncional, se lo ha asociado con la migraña y puede mejorarcon la terapia antimigrañosa.Contexto clínicoLas nauseas y los vómitos pueden aparecer en una gran variedad de situaciones clínicas,que se describen a continuación.Urgencias abdominales: varias causas del abdomen agudo, como apendicitis,colecistitis, pancreatitis, peritonitis, obstrucción intestinal y obstrucción de la víabiliar aparecen acompañadas por nauseas y vómitos.Alteraciones del tubo digestivo: dispepsia, ulcera péptica, gastroparecia, disritmiasgástricas, obstrucción pilórica, gastroenterólogo eosinofilica, seudoobstrubccion intestinal,intoxicación alimentaria.Infecciones del aparato digestivo: virales, bacterianas y parasitarias.Infecciones sistémicas agudas: otitis media, meningitis, hepatitis, pielonefritis,neumonía.Entre otras.Anamnesis.En primera instancia hay que diferenciar el vomito de la regurgitación o la rumiacion, ydefinir el contexto clínico en el que aparece. Es esencial determinar la duración de lossíntomas y si el paciente presenta un cuadro autolimitado, como una gastroenteritis viras,o un cuadro más grave que requiere internación y la realización de estudioscomplementarios.El enfoque y los diagnósticos diferenciales difieren por completo cuando las nauseas y losvómitos son agudos, o sea, de uno o dos días de duración, casi siempre provocados poruna infección gastrointestinal, fármacos o toxinas endógenas o exógenas, de cuando soncrónicos, de más de un mes de duración, por enfermedades médicas o psiquiátricas.Examen físicoInicialmente deben examinarse los signos vitales y la presencia de signos que indiquendeshidratación, la frecuencia cardiaca, la temperatura axilar y rectal y si existe hipotensiónortostica. Es fundamental inspeccionar el abdomen para comprobar si hay distensión,peristalsis cicatrices, eventracciones o hernias, si existe dolor espontáneo a la palpación,y su localización. Es importante determinar la presencia o ausencia de ruidos hidroaereosy sus características. Debe buscarse la sucusion o chapoteo gástrico que está presente
  5. 5. en la obstrucción pilórica.El examen de la piel, de la turgencia cutánea y del estado de las mucosas orienta sobre elestado de hidratación. La ictericia indica patología hepatobiliar. Las lesiones en las manoso en los dedos se ven en pacientes con vomito autoinducido.El examen neurológico debe incluir la búsqueda de déficit neurológico focal, evolución delfondo de ojo, signos meníngeos, y signos de neuropatía periférica. Dolor abdominalEl abdomen agudo se define como un síndrome clínico con signos y síntomas referidosal abdomen,, los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que requiere unaconducta diagnostica o terapéutica rápida.Debido a sus múltiples causas, el diagnostico de la etiología del dolor abdominal agudo esun difícil desafío para el médico.Clasificaciónel dolor abdominal puede clasificarse en primer lugar por su duración. Cuando es menorde 7 días, se denomina dolor abdominal agudo, que puede ser producido por múltiplesetiologias de origen intraperitoneal o extraperitoneal.El dolor abdominal crónico es muy frecuente. La mayoría de las veces no se asocia conalteraciones estructurales orgánicas. La dispepsia no ulcerosa, el síndrome del intestinoirritable y los dolores de origen indeterminado son los más comunes.El dolor abdominal agudo puede deberse a causas inflamatorias, mecánicas,hemoperitoneo, isquémicas y traumáticas.La causa más común de dolor abdominal crónico es la dispepsia no ulcerosa. Lasotras etiologías son la ulcera péptica, el reflujo gastroesofagico, la enfermedad de la víabiliar, el síndrome de colon irritable, la pancreatitis crónica, el cáncer gástrico, la dispepsiainducida por fármacos, la enfermedad psiquiátrica, la gastroparesia diabética y el dolor dela pared abdominal. DiarreaLa diarrea puede definirse como el aumento del número de deposiciones de consistenciamás fluida. Por lo general está asociada con otros síntomas y signos sugestivos decompromiso entérico, como nauseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.La diarrea por su duración se pueden clasificar en agudas y crónicas. La diarrea seconsidera aguda cuando su duración es menor a dos semanas y si el paciente no refiereantecedentes de síntomas similares. Diarrea crónica es aquella que dura más de cuatrosemanas. Esta clasificación tiene implicaciones diagnosticas, pronosticas y terapéuticas.Diarrea agudaLas causas más comunes de diarrea aguda son las infecciosas o producidas pormedicamentos. Las infecciosas son frecuentes en los extremos de la vida y en pacientesdebilitados.
  6. 6. Los grupos con alto riesgo de adquirir una diarrea aguda infecciosa son los viajeros, losadictos al uso de las drogas intravenosas, los homosexuales, los inmunodeprimidos, y lospacientes que reciben tratamiento con antibióticos.Diarrea crónicaEn algunos casos la etiología de las diarreas crónicas son agentes infecciosos como lagiardia lamblia, que suele producir diarreas espumosas acompañadas por cólicosabdominales, entamoeba histolytica, que se presenta como diarrea sanguinolenta yacuosa, cryptosporidium y yersenia enterocolitica.Las enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de crohn, colitismicroscópica se caracterizan por ocasionar diarreas con volúmenes no abundantes,sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal.La diarrea crónica distingue a los síndromes de mala absorción como la enfermedadceliaca, la pancreatitis crónica, el sobrecrecimiento bacteriano y la enfermedad de crohn.Anamnesis para diarreas agudasEs importante conocer la duración de los síntomas, los antecedentes epidemiológicos y elhaber padecido molestias similares. Deben investigarse las sospechas de deshidrataron,como los mareos al incorporarse o debilidad.Los vómitos sugieren ingestión de comida con toxinas preformadas, como las que poseenstaphylococcus aureus o clostridium perfringens.Examen físicoUna evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante, ya que ladeshidratación es la mayor causa de morbilidad de la diarrea aguda infecciosa. Elaumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial ortostoticaindican pérdida importante de volumen.La fiebre alta sugiere infección por un microorganismo invasivo. La disminución de lamortalidad intestinal con ausencia de ruidos hidroaereos es un signo de gravedad.Algunos tipos de gastroenteritis virales están acompañados por erupción en la piel. Lainfección por salmonella typhi puede asociarse con maculo-pápulas en el tronco.Diarreas crónicas.Los pacientes que tiene diarrea durante más de cuatro semanas serán consideradoscomo portadores de enfermedades que producen diarreas crónicas.Los primeros pasos para el estudio de la diarrea crónica son, en primer lugar, una historiay un examen físico completos.Los estudios de laboratorios iníciales serna hemograma, eritrosedimentacion, creatinina,hepatograma, proteinograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia, tiempo deprotombina y determinación de tirotrofina y tirosina libre.El estudio parasicológico y la investigación de grasa cuantitativa en la materia fecal y lafibrinoloscopia con biopsia de colon son exámenes de rutina.Con todos estos pasos se llega al diagnostico en aproximadamente el 75% de los casos.
  7. 7. ConstipaciónSe define el síntoma de constipación o estreñimiento sobre la base de la presencia de doso más de las siguientes manifestaciones, durante más de tres meses y sin uso delaxantes: − menos de dos evacuaciones por semana. − Materia fecal dura, en un 25% o más de las evacuaciones. − Evacuaciones forzadas o dificultosas, como mínimo en un 25% de los casos. − Sensación de evacuación incompleta, por lo menos en un 25% de las deposiciones.Constipación extracolonica:La función del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos mismos.Hábitos dietéticos: una dieta pobre en fibras modifica las características de la materiafecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo que hace que eltránsito intestinal sea más lento.Medicamentos: la lista de medicamentos capaces de producir constipación es larga. Enla mayoría de los casos el mecanismo por el cual los fármacos provocan constipación espor la disminución del transito colonico.Endocrino-metabolicos: es la hipercalcemia y la hipotasemia producen constipacióndebido a la disminución del transito colonico por interferencia del peristaltismo en la pareddel intestino.Enfermedades neurológicas: cualquier lesión neurológica, desde el cerebro hasta losplexos nerviosos del intestino pueden causar constipación.Constipación mecánicaSe refiere a las alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el pasaje dela materia fecal y, si bien siempre debe ser sospechada, no es una categoría frecuente deconstipaciónLos elementos que deben alertar sobre la presencia de este tipo de constipación son:constipación reciente y persistente, edad de mayor de 50 años, antecedentes familiaresde cáncer de colon, haber padecido pólipos colonicos, presencia de pérdida de peso, dehematoquecia y heces asintadas.Transito colonico lento: es un trastorno idiopatico de la motilidad colonica, en el que elpasaje de la materia fecal esta incrementado de manera anormal siendo el colonanatómicamente normal. El transito normal del colon varía entre 18-72 horas.Disfunción del piso pelviano: hay una incardinación de los músculos del piso pelviano, con
  8. 8. una falla en la relación de los músculos puvorectales o una contracción paradójica delesfínter anal, lo cual dificulta el pasaje de la materia fecal por el recto y el ano.Síndrome del intestino irritable: es un trastorno gastrointestinal funcional muy frecuentecon ausencia de patología demostrable; si bien hay criterios para definirlo, es undiagnostico de exclusiónLa constipación puede ser un síntoma predominante al igual que el dolor abdominal.Examen físicoAl realizarlo, es importante evaluar la presencia de distensión abdominal, timpanismo,dolor o materia fecal en el colon. En el periné el ano y el recto se deben buscar:hemorroides, prolaxo mucoso y fisuras. La perdida de reflejo cutáneo/anal sugiere lesiónsacra. En el tacto rectal se evalúa el tono de esfínter, la presencia de dolor, masas,estenosis, la contracción voluntaria y la respuesta al pujo de los músculos puvorectales enbusca de contracción paradójica o anismo, y por último el descenso del periné al realizarel esfuerzo. El descenso normal es de 2 a 4 cm en decúbito lateral izquierdo; si es menor,indica falla en la relajación del piso pelviano, y si es mayor se puede sugerir obstrucción.El examen físico completo puede orientar hacia la presencia de enfermedades sistémicas Trastornos de la defecaciónNormalmente la defecación es indolora y se evacua materia fecal formada, sin sangre nisecreciones patológicasDolorEl dolor puede ser espontáneo o provocado por la defecación Tiene un amplio espectro ypuede ir desde una sensación de pesadez o molestia hasta ser intolerable.El dolor provocado por las hemorroides prolaxadas se asentua al defecar, sentarse,caminar o toser.La inflamación o estrangulamiento lo acentúan notablemente.El dolor de la fisura anal, se produce al defecar, es intenso y puede persistir varias horasdespués Puede estar acompañado por sangrado de escaso volumen, secreción y prurito,y lleva a la constipación por miedo a defecar.En la fisura o abscesos ano-rectales predominan manifestaciones como la supuracióncrónica, el paciente mancha la ropa interior. El dolor aparece cuando se genera unacriptitis o una papilitis.Hemorragiala sangre de origen ano rectal se denomina rectorragia, pero la presencia dedeposiciones con sangre se debe denominar hematoquesia, ya que es imposibledeterminar su origen. Su volumen puede determinar la etiología; si hay pequeñas gotasen sobre la materia fecal sugiere hemorroides o fisura anal. Las hemorragias muyabundantes hacen sospechar colitis ulcerosa, divertículo o un origen más alto en el tubodigestivo.
  9. 9. SecreciónPuede ser mucosa y purulenta; la primera indica hiperactividad glandular y no suele teneruna connotación patológica La causa mas frecuente de secreción mucopurulenta es lafistula ano rectal A veces estas son las vías de drenaje de abscesos localizados en lascriptas.Pujo y tenesmoSe llama pujo al dolor abdominal acompañado por falta de evacuación con sensación dedolor anal.Se define tenesmo como el deseo continuo, doloroso y eficaz de defecar; el pacientetiene la sensación de tener el recto ocupado en forma permanente. El pujo y el tenesmosuelen coexistir.Diarrea y constipaciónla diarrea de origen rectal por lo común es escaso volumen y está acompañada por lossíntomas descritos. La constipación de origen rectal suele deberse a deficiencia rectar, seobserva en los ancianos, en pacientes con accidentes cerebrovasculares y en enfermoscrónicos debilitados.Enfoque diagnostico.La presencia en el interrogatorio de los síntomas mencionados orientara hacia lapatología rectal. El dolor, el prurito y los pujos y el tenesmo son exclusivos del segmentoano rectal; los síntomas restantes (secreción, hemorragia, diarrea y constipación ) puedencorresponder además a porciones mas altas del tubo digestivo.El interrogatorio adquiere relevancia al identificar claramente el origen recto-anal de lossíntomas, ya que esto constituye la base para la solicitud de los exámenescomplementarios. Ictericia.Se denomina ictericia a la coloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento dela concentración de la bilirrubina sanguínea. Es una de las alteraciones de la coloraciónde la piel de mayor significado clínico y su presencia asegura la existencia de unasituación mórbida.Clasificación1- con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada. − producción excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas. − Hepáticas: deficiencia de glocoroniltransferasa.
  10. 10. 2- con predominio de la bilirrubina directa o conjugada: − trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de dubin-johnson y rotor. − Por lesión hepatocelular − por colestasis intrahepatica Síndromes y patologías. Síndrome esofágico.Se entiende por síndrome esofágico al conjunto de manifestaciones originadas por laafección de este órgano y que se expresa básicamente por la aparición de cuatrosíntomas:Disfagia: es una sensación de dificultad para tragar que casi siempre responde a unacausa orgánica y, por lo tanto, no debe ser desestimada. Se caracteriza por aparecer enla etapa tardía de la deglución, por su localización retro esternal y por estar acompañadapor dolor o pirosis y regurgitación ácida.Pirosis: es una sensación de quemazón retroesternal que, originándose a nivel delepigastrio, puede ascender hacia la garganta o irradiarse hacia la espalda.Dolor: puede producirse de forma espontánea o durante la comida. En muchos casos esdifícil de diferenciar del cardiaco y, de hecho, el 20% de las precordialgias se generan enel esófago.Regurgitación: es la aparición espontánea, sin esfuerzo, del contenido gástrico oesofágico en la boca. Puede haber, en forma concomitante, aspiración laríngea, brotes detos y sensación de ahogo, que en ocasiones pueden despertar a paciente durante lanoche.EtiologíaCáncer de esófagoSe manifiesta sobre todo por disfagia de tipo progresivo, que en la mayoría de los casoses un síntoma tardío. Mas del 90% son malignos y de ellos, mas del 90% son carcinomasepidermoides. Se relaciona con el tabaquismo y el alcohol.Esofagitises la inflamación de la mucosa del esófago y se puede manifestar por pirosis, dolor y, conmenos frecuencia, por disfagia. Su causa mas común es el reflujo gastroesofagico.Enfermedad por reflujo gastroesofagicodenota las diversas manifestaciones clínicas del reflujo del contenido gástrico y duodenalhacia el esófago. Aunque puede estar acompañada por una hernia hiatal por
  11. 11. deslizamiento, no son sinónimos. La pirosis es el síntoma mas habitual y cuando el reflujoes grave puede aparecer disfagia que indica el inicio de la formación de una estenosis.Otras enfermedadesIncluyen los trastornos motores, las varices esofágicas como expresión de hipertensiónportal, los anillos y membranas, los divertículos, y los traumas esofágicos.Diagnosticoel interrogatorio detallado y el examen físico permiten establecer una presuncióndiagnostica de los trastornos esofágicos mas comunes y orientan a la investigaciónadecuada. Los estudios complementarios que mas se utilizan son: − esofagograma − estudio de la motilidad esofagica − esofagoscopia − monitoreo ambulatorio del pH Síndrome ulceroso y gastritis.La enfermedad ulcerosa péptica es el conjunto de signos y síntomas producido por la unapérdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y la tornaaccesible al ácido clorhídrico y al reflujo alcalino.EtiopatogeniaEl microorganismo helicobacter pylory, la aspirina y el uso de otros antiinflamatorios noesteroides son los principales responsables de la enfermedad ulcerosa peptica. Lahipersecreción de ácido en el síndrome de zollinger-ellison constituye una excepción, yotros factores de agresión como el tabaco, el estrés y los factores genéticos también sonimportantes.Manifestaciones clínicasLa manifestación clínica mas frecuente es el dolor epigástrico con acidez, que amenudo ocurre por la mañana temprano, entre las comidas o durante la noche, perotambién puede aparecer en cualquier momento del día. En general presentacaracterísticas de calmar con la ingestión de alimentos o de antiácidos.La acidez es una de las manifestaciones mas frecuentes de la ulcera y puede estaracompañada por dolor o no. es un síntoma frecuente, que el paciente refiere como ardorepigástrico o pirosis.DiagnosticoAnamnesis Debe basarse en la investigación del dolor, su forma de presentación y su relación conlas comidas. Es necesario investigar si hay antecedentes de enfermedad familiar, deconsumo de aspirina y otros antiinflamatorios, de bebidas alcohólicas, mate y café y de
  12. 12. tabaquismo.La edad del paciente puede tener importancia, ya que las ulceras duodenales son masfrecuentes en pacientes jóvenes, mientras que las gástricas suelen aparecer en pacientesmayores.Examen físicoEl examen físico en los pacientes con ulcera péptica no agrega nada de valor los datosdel interrogatorio, que, como suele ocurrir con otras enfermedades del aparato digestivo,tiene fundamental importancia. Puede presentarse discreto dolor a la palpación en laregión gástrica. GastritisEs la inflamación de la mucosa gástrica, que desde el punto de vista histológico estaríaasociada con el aumento del número de células inflamatorias de la mucosa. Síndrome pilóricoEl síndrome pilórico es el conjunto de síntomas y signos provocados por una obstruccióna nivel del píloro que impide el vaciamiento y la evacuación gástricos correctos.Manifestaciones clínicasEl síntoma mas frecuente del síndrome pilórico es el vomito. Está presente en mas del90% de los pacientes. En el 34% de los casos, el vomito es diario, en el 41% hay mas deun episodio por día y en el 25% los vómitos son ocasionales. El 40% de los pacientesexperimentan nauseas. Cuando el vomito ocurre ocho a doce horas después de la ingestay contiene restos alimenticios sin digerir es muy especifico de obstrucción pilórica, peroesto es poco frecuente.El dolor abdominal ocurre en el 87% de los casos.DiagnosticoAnamnesisFrente a la sospecha de un síndrome pilórico, el primer paso es determinar si lossíntomas se deben a retención gástrica, y si es así, si la obstrucción pilórica es la causasubyacente. No hay que olvidar que existen numerosas causas de retención gástrica sinobstrucción.Además se deberá interrogar al paciente acerca de antecedentes de consumo deantiinflamatorios, sensación de acidez, gastritis, anorexia, asco a las comidas y pérdida depeso.
  13. 13. Examen físicoCuando se examina a un paciente que presenta una obstrucción pilórica, los hallazgosdependerán en gran medida del tiempo de evolución.En un estadio inicial de la enfermedad, puede observarse en la superficie del abdomen lacontracción intermitente de la musculatura gástrica para vencer el obstáculo. Ladistensión abdominal y el chapoteo gástrico evidencian el estadio final de la atoníagástrica.En el 20% de los casos existen signos clínicos de deshidratación. Otro hallazgo frecuenteson los signos de desnutrición y la pérdida de peso, sobre todo en los pacientes en lascuales la etiología del síndrome pilórico es una neoplasia. ÍleoEs la parálisis del tránsito intestinal. Se divide en dos grandes tipos, el adinámico oparalitico y el mecánico u obstructivo.Manifestaciones clínicas − ausencia de la eliminación de gases y materias fecales. − Meteorismo por acumulación de gases y distensión abdominal. − vómitos.Diagnosticose deberá investigar la presencia de distensión abdominal progresiva, falta de eliminaciónde gases y materia fecal, y molestias difusas acompañada por nauseas y vómitos.Examen físicoEn el íleo paralitico, la ausencia de ruidos hidroaereos en un abdomen distendido ytimpánico es la característica fundamental. En una peritonitis, habrá dolor a la compresióny a la descompresión, aumento de la tensión con defensa abdominal y contractura de lapared. Síndrome diarreicoLa alteración de las características de las heces y del ritmo evacuatorio es sumamentefrecuente. La subjetividad con que los pacientes refieren estos cambios hace difícil definircon precisión cuando el médico debe considerar relevante el síntoma diarrea. Para definirdiarrea se ha establecido en forma arbitraria una cifra límite de 200 gramos/dia de materiafecal.Enfoque diagnosticola evaluación clínica debe establecer a través de una correcta anamnesis la forma decomienzo y el tiempo de duración del cuadro. Así, los de reciente iniciación, de bruscaaparición con evacuaciones frecuentes y liquidas, caracterizan diarreas aguas, que suelenestar acompañada por dolor abdominal cólico, nauseas y vómitos. El interrogatorio debe
  14. 14. tener información epidemiológica sobre tipo de ingestas reciente, los viajes realizadosúltimamente, afección similar de otros miembros de la familiar y de la comunidadcercana.Las diarreas agudas son de intensidad moderada y autolimitadas, y habitualmente seresuelven en el termino de tres a cinco días.Sin embargo, en la evolución inicial de los pacientes con diarreas agudas el medico debejerarquizar los síntomas y signos que caracterizan los cuadros mas serios. Estos últimosson la presencia de fiebre alta, dolor abdominal intenso y persistencia de la diarrealuego de cuatro o cinco días, y en especial si hay Además gran decaimiento signosde deshidratación, oliguria o diarreas sanguinolentas.Si la diarrea dura mas de cuatro semanas, se considera crónica.El examen físico en los casos mas agudos se debe focalizar la atención sobre el estadomental, los signos de deshidratación y las características del abdomen, en especial sipresenta defensa, aumento de tensión o signos de peritonitis. Estos hallazgos puedenacompañar a diarreas infecciosas graves, como por ejemplo las de clostridium difficile o lade e coli enterohemorragica.En la evaluación de un paciente con diarrea crónica es indispensable saber si presenta ono esteatorrea. Esto se averigua a través del test Van de Karmer. Síndrome de malabsorciónEl termino malabsorción involucra una alteración en la digestión y la absorción de losnutrientes y puede ser ocasionado por un grupo de enfermedades de diversas etiologías yvariada expresiónManifestaciones clínica.Los síntomas y signos comunes a las enfermedades con malabsorción son: diarrea, lapérdida de peso y la distensión abdominal. El tiempo de evolución de la enfermedad yla extensión del intestino comprometido determinaran la presencia o prevalencia dealgunos de ellos.El déficit de minerales y vitaminas ocasiona alteraciones clínicas y en los exámenes delaboratoriosAsí, la mala absorción de hierro provoca anemia.El paciente también puede referir síntomas que se relacionan con la malabsorción deotros componentes indispensables. La carencia de calcio y vitamina D se manifestarapor parestesia(hormigueo) o crisis de tetania(espasmos musculares).El déficit de vitamina K se revelara clínicamente por fenómenos hemorrágicos,como equimosis, epistaxis, melena, sangrado en la zona de punción, y en el laboratoriopor la prolongación del tiempo de protombina.La diarrea es un síntoma cardinal del síndrome de malabsorción.
  15. 15. Enfoque diagnosticoFrente a la sospecha de un cuadro de malabsorción surgida de la anamnesis y el examenfísico, deben realizarse estudios complementarios para ratificar si diagnostico y establecersu etiología.Deberá confirmarse la esteatorrea mediante una prueba de Van de Karner. Síndrome del intestino irritableEl síndrome de intestino irritable es una alteración funcional, ya que no se ha halladoninguna causa estructural, bioquímica o infecciosa que lo provoque. Los síntomas, sonmuy variados y de distinta índole, deben estar presentes por lo menos durante tresmeses.Manifestaciones clínicasEn los pacientes se observa un amplio espectro de manifestaciones, que pueden sercontinuas o intermitentes. La forma mas común de presentación es el dolor abdominalasociado con alteraciones de los hábitos evacuatorios, específicamenteconstipación, diarrea, o alternancia de ambas. Una presentación menos común don lasdiarreas acompañadas por dolor.La constipación crónica habitual sin dolor abdominal se considera un trastorno separadode esta entidad. Los síntomas deben prolongarse por lo menos tres meses, sea enforma continua o intermitenteEl dolor en general se ubica en el hemiabdomen inferior pero puede localizarse encualquier cuadrante.Las siguientes manifestaciones son mas comunes en los pacientes con intestino irritableque en los que padecen otras enfermedades gastrointestinales organicas, y su presenciaayuda en la presunción diagnostica y evita estudios innecesarios: − Desaparición del dolor con la evacuación intestinal − alteración en la consistencia de las heces − aparición de moco − sensación de evacuación incompleta − sensación de distensión abdominalEnfoque diagnosticoEl objetivo inicial en la evaluación del paciente es hacer un diagnostico positivo basado enlas características de los síntomas y excluir, a través del interrogatorio y el examen físico,otras causas orgánicas que lo produzcan.Es conveniente recordar síntomas y signos que no son frecuentes en este síndrome, talescomo: dolor abdominal o diarrea que despiertan al paciente por la noche, pérdida de peso,fiebre, sangre oculta o la aparición de gotas de grasa o aceite.
  16. 16. El examen físico suele de ser de escaso valor, pero su normalidad ayuda a descartarpatologías.Si la diarrea es el síntoma predominante, es útil realizar un estudio químico, citológico, yparasicológico de la materia fecal.En los pacientes mayores de 40 años con síntomas que sugieren intestino irritable, lafibrocolonoscopia forma parte de la metodología de estudio para excluir neoplasias delcolon. Síndromes rectoanalesHemorroidesSon vasos venosos que se encuentran en los bordes del canal anal y cuya funcion espermitir una fina barrera que impida la eliminación de las materias fecales con losmovimientos intestinales y con la eliminación de los gases. Si se produce la irritación porel paso continuo de materias fecales solidas y por el esfuerzo evacuatorio, estos plexosterminan por aumentar el tamaño y aun sangrar.Las hemorroides internas pueden ser asintomáticas o producir hemorragia, rectitishemorrioidal o trombosis hemorroidal interna.Las hemorroides externas pueden producir trombosis hemorroidal externa, que secaracteriza por la aparición aguda y dolorosa de tumores irreductibles en el margen delano producidos por el coagulo de la trombosis dentro del vaso venoso.Fisura analEs una ulcera de revestimiento cutáneo situada en el canal anal, que suele localizarse enla región coccigea y por lo general se debe al paso de materia fecal dura. El dolor esintenso después de la defecación, y que puede persistir por unas horas debido alespasmo del esfínter anal, es típico de esta patología.Prolapso rectalEs el descenso anormal del recto con exteriorización o no del ano, puede ser permanenteo transitorio, y lo produce una debilidad anatómica de la pelvis osea o de las paredes dela musculatura pelviana. Sus causas determinantes están dadas por estreñimiento, lacirugía rectal, los embarazos repetidos, los pólipos rectales, practicas sexuales, etc.Condilomas acuminadosSon tumores pequeños y nodulares que por lo común se desarrollan en el margen del anoy en las regiones genitales, tomando el aspecto de una coliflor. Son causados por virus ya menudo, transmitidos por contacto sexual.Condilomas planosSon lesiones secundarias de la sífilis, redondeadas, irregulares, verrugosas, quesobresalen unos milímetros del borde del ano, de color blancuzco. Se deben considerar
  17. 17. como granulomas productivos sumamente contagiosos.Cáncer de anoSobre una base indurada, se observa una lesión vegetante de forma y tamaño variablecon zonas ulceradas o esfaceladas y que sangran fácilmente.Manifestaciones clínicas1- sensación y molestias en la región recto-anal2- expulsión de sangre, moco y pus3- cambios del ritmo intestinalExamen físicoDebe hacerse una minuciosa inspección de la región anal en posición genupectoral o endecúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen.Se deben visualizar las alteraciones de la piel que rodea el margen del ano, dondepueden observarse alteraciones como: eccemas, excoriaciones, mariscos, orificiosfistulosos, abscesos, condilomas planos, condilomas acuminados, fisuras anales,hemorroides externas, prolapso rectal, etc.Hemorragia digestivaEs una de las emergencias gastrointestinales más comunes. Se clasifica de acuerdo a laaltura del sangrado en:Alta, la que se origina por encima del ligamento de Treitz y corresponde al sangrado delesófago, el estomago o el duodeno.Baja, la que se origina por debajo del ligamento de Treitz y corresponde, por lo tanto, alsangrado del intestino delgado, el colon, el recto o el ano. Hemorragia digestiva altaDiagnosticoAnamnesisLa historia previa de uso de aspirina, AINE, o glucocorticoides y el antecedente de pirosiso dolor epigástrico sugiere gastritis o ulcera gastroduodenal sangrante. El antecedente deabuso de alcohol hace pensar en varices esofágicas o gástricas sangrantes porhipertensión portal, o en gastritis. Debe sospecharse el síndrome de Mallory-Weiss enpacientes con la triada de hematemesis, alcoholismo y vómitos frecuentes.Examen físicoIndependientemente de la altura del sangrado, la evaluación de las constante vitales esesencial para estimar la cantidad de volumen intravascular perdido.
  18. 18. Durante el examen físico deben buscarse signos de hepatopatia crónica, y dehipertensión portal, ya que estos pueden orientar sobre la causa del sangrado.Si el sangrado se manifestó como hematoquecia, debe realizarse una exploración rectalpara comprobar la existencia de hemorroides, masas y fisuras.PeritonitisSe entiende por peritonitis toda inflamación serosa peritoneal sea cual fuere la etiologíaque la provoque.Manifestaciones clínicasEl síntoma más predominante es el dolor abdominal. Sus características dependen delproceso inicial que lo provoca.DiagnosticoSe deben obtener datos sobres enfermedades abdominales previas o aquellas quepueden predisponer a infección. El interrogatorio sobre las características del dolor y otrossíntomas recurrentes orientaran hacia la patología responsable.Examen físicoEn el examen físico existen hallazgos de índole general, que dependen del procesoinfeccioso en sí, y signos locales a nivel abdominal. Entre los primeros se destacan lafacies pálida y dolorosa, la taquicardia y los signos de deshidratación e hipotensión. Estosúltimos hallazgos son reveladores de la repercusión hemodinámica que generaninicialmente la infección y el dolor.En la inspección el abdomen puede encontrarse distendido, en ocasiones plano, y noacompaña a los movimientos respiratorios. Es doloroso a la palpación en forma localizadao difusa cuando el proceso peritonitico se ha generalizado. El dolor aumenta con lacompresión y genera defensa abdominal, pero se exacerba con gran intensidad con ladescompresión. Cirrosis e hipertensiónLa cirrosis hepática es un proceso crónico y progresivo caracterizado por fibrosis delparénquima y la producción de nódulos de regeneración que llevan a una distorsión de laarquitectura de la glándula, que se traduce en alteraciones de la circulación arterial yportal e insuficiencia del hepatocito. Clínicamente puede variar desde la ausenciacompleta de síntomas hasta la presentación de las siguientes manifestaciones: − hipertensión portal. − Encefalopatía hepática. − Insuficiencia hepática.Clasificación de la cirrosis. − cirrosis alcohólica. − Cirrosis poshepatitica.
  19. 19. − Cirrosis biliar.Manifestaciones clínicasCirrosis compensadaLa cirrosis puede permanecer latente durante periodos prolongados. Durante esteperiodo, los pacientes pueden permanecer asintomaticos o presentar signos inespeficosque suelen atribuirse a otras enfermedades.Cirrosis descompensadaEn esta etapa, el paciente por lo general realiza consulta médica debido a lasmanifestaciones de la hipertensión portal o de la insuficiencia hepática. Puede haberaliento hepático e ictericia, son comunes las epistaxis y las esquimosis espontaneas, quereflejan un déficit de protombina.. en esta etapa también pueden aparecer alteracionescirculatorias, pulmonares y renales.Hipertensión portalLa hipertensión portal es el estado aumentando continuo de la presion del sistema de lavena porta, casi siempre debido a un aumento de la resistencia, y cuya etiología masfrecuente es la cirrosis.AscitisEs la acumulación de liquido en la cavidad abdominal generada por la hipertensión portal,y tiene las características de un trasudado.Si bien la hipertensión portal puede ser el factor inicial, a esta se suman mas alteraciones.En los pacientes cirróticos con ascitis también hay alteraciones renales que consisten en: − aumento de la reabsorción de sodio a nivel del túbulo proximal por un incremento del tono simpático y en el nefron distal por la existencia de un hiperaldostenorismo secundario debido a la activación del sistema de renina angiotensina. − Disminución del clearance de agua libre.EsplenomegaliaSiempre acompaña a la hipertensión portal y es difícil que este ausente, por lo queconstituye un signo muy importante para su diagnostico. El agrandamiento del bazoproduce hiperesplenismo que se traduce como una pancitopenia.DiagnosticoAnte un paciente con una hepatopatia crónica en estadio cirrótico se debe investigar enbusca de datos orientadores sobre las siguientes patologías: − consumo de alcohol. − Ingesta de fármacos hepatotoxicos. − Antecedentes epidemiológicos ( contagio con virus de la hepatitis ) − antecedentes familiares con hepatopatias.
  20. 20. − Síntomas inespecíficos si existe una sospecha sobre la afección.Examen físicoExamen general: son pacientes con grado variable de desnutrición, sobre todo en lascirrosis de los alcohólicos, con manifestaciones de colestasis, con distensión abdominalpor ascitis y circulación colateral.Palpación abdominal: tiene un gran valor en el diagnostico de la cirrosis. El signo precozde la enfermedad es la palpación de un hígado duro micronodular o macronodular. Enestadios avanzados, el hígado puede ser de tamaño normal e incluso puede no palparse.Manifestaciones cutaneomucosas: se observa ictericia, angiomas en araña, eritemapalmar, uñas blanquecinas, equimosis y hematomas, xantelasmas e hipocratismo digital.Manifestaciones hormonales; aparecen en los estadios avanzados y consisten enalteraciones en el nivel de conciencia, temblor y asterixis. Insuficiencia hepática agudaInsuficiencia hepática agudaes un síndrome relativamente infrecuente, debido a una alteración grave de todas lasfunciones del hígado, y que tiene una elevada mortalidad.Este síndrome se puede dividir en insuficiencia hepática fulminante, si la encefalopatia sepresenta a a las 8 semanas de la afección, e insuficiencia hepática de comienzo, si elinicio de la encefalopatia se produce entre las 8 y 24 semanas.Manifestaciones de lesión hepáticaComprenden la ictericia de aparición temprana con hiperbilirrubinemia de predominioconjugado, la disminución del tamaño del hígado, el aumento de las transaminasas alinicio, descenso marcado de la seudocolinesterasa y la disminución de los factores de lacoagulación y la síntesis de albumina.Manifestaciones de la falla multiorganica y de las alteraciones metabólicas. − encefalopatía − hipertensión endocraneana por edema cerebral- − infecciones − coagulopatiaEncefalopatía hepática crónica Es un complejo síndrome neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto dealteraciones funcionales del sistema nervioso que pueden ser reversibles y que sepresentan en las afecciones Hepáticas que evolucionan con insuficiencia hepatocelular yun aumento de la circulación portosistemica.
  21. 21. Manifestaciones clínicasMentales: − alteraciones de la conciencia − alteraciones de la personalidad − deterioro intelectualNeuromusculares − temblor aleteante − signos extrapiramidales ( hipertonía y signo de la rueda dentada ) − convulsionesDiagnosticoAnamnesisEstará dirigida a tratar de discernir los factores precipitantes que desencadenan laencefalopatía y que, por orden de frecuencia son: insuficiencia renal, ingesta detranquilizantes, sedantes e hipnóticos, hemorragia digestiva, ingesta de diuréticos, dietahiperproteica, infecciones y constipación.Examen físicoen el examen físico de un paciente con encefalopatía deben buscarse las manifestacionesde la insuficiencia hepática crónica y de la hipertensión portal.El estado mental y las variaran de acuerdo al grado de encefalopatía. Si es posible debeindicarse al paciente que se realice dibujos simples como cuadriláteros, estrellas, ohacerlo firmar y luego, con la evolución de la afección, ver si mejora o empeora la apraxiaconstruccional. Debe buscarse el temblor aleteante, el signo de la rueda dentada y elsigno de babinski.Pancreatitis crónicaSe caracteriza por el reemplazo de células acinares por tejido fibroso, con focos deinflamación, edema, necrosis, metaplasia y dilatación del sistema conductual con depositovariable de sales de calcio.Pancreatitis crónica calcificanteEs la forma más frecuente y se caracteriza por la obstrucción de los conductospancreáticos primarios y secundarios, con distribución irregular y con distinto grado decompromiso dentro de la glándula.Pancreatitis obstructivaSe debe a la obstrucción del conducto pancreático principal, que presenta una dilataciónuniforme, y no se reconocen en ella tapones proteicos ni calcificaciones.
  22. 22. Manifestaciones clínicasSi bien existen casos de pancreatitis que evolucionan en forma asintomática o contrastornos digestivos inespecíficos que agravan su cuadro general y repercuten en supsiquismo. La iniciación y agravamiento del dolor se deben al aumento de la presionintraparenquimatosa y ductal, y a la inflamación perineural por la fibrosis.Diarrea pancreática: la esteatorrea aparece en un tercio de los pacientes y secorrelaciona con bajos niveles de lipasa pancreática. Se asocia con creatorrrea y bajaabsorción de vitaminas liposolubles, calcio y magnesio.Pérdida de peso: la pancreatitis crónica es una enfermedad caquectizante debido a ladisminución de la ingesta de alimentos para evitar el dolor, el abuso de analgésicos y losproblemas de absorción de nutrientes por déficit de las enzimas pancreáticas.Diabetes: se presenta en un tercio de los pacientes, y en los estadios avanzados debidoa la destrucción de los islotes de langerhans, produce hiperglucemia y glucosuria, y hacenecesaria la indicación de insulina en un porcentaje elevado de los casos.DiagnosticoAnamnesisUn interrogatorio minucioso basado en los síntomas dolorosos característicos en elepigastrio y en el hipocondrio derecho, sumados a los antecedentes de alcoholismocrónico y enfermedad litiásica vesicular, deben hacer sospechar enfermedad pancreáticacrónica.Examen físicola exploración física del paciente con pancreatitis crónica no suele ser demostrativa.Pueden observarse signos carenciales ligados a la pérdida de peso que aparecen por lamala absorción intestinal y el déficit de alimentación.La palpación de la región epigástrica puede ser dolorosa.Adenocarcinoma de páncreasComo todas las neoplasias los síntomas se presentan tardíamente en el curso de laenfermedad, y cuando se hace el diagnostico el 90% de los pacientes tienen un tumorque ya ha avanzado localmente y ha afectado a estructuras retroperianales, se hadesarrollado en los ganglios linfáticos, o ha dado metástasis en el hígado.DiagnosticoAnamnesisEstará destinada a evaluar las características del dolor y a tratar de recoger datos sobreantecedentes de litiasis vesicular o alcoholismo grave para descartar la presencia de una
  23. 23. pancreatitis crónica. Se deben recoger datos sobre la duración y la evolución de laafección y su relación con el tiempo, y de las alteraciones nutricionales del paciente.Examen físicoEn un paciente con ictericia y vesícula palpable y dilatada hay que sospechar unaobstrucción maligna periampular.El hallazgo de una hepatomegalia dura y nodular indica un hígado con metástasis.También indican metástasis a distancia a los nódulos periumbilicales y, en la fosasupraclavicular izquierda, el hallazgo de un ganglio linfático.

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