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P O R :
A N G E L I C A R E Y E S P E Ñ A
M A R T I N O L A Y A O R D O Ñ E Z
EPILEPSIA
Mecanismos
Excitadores
Mecanismos
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EPILEPSIA
Crisis Parciales
Crisis Simples
Crisis Complejas
Crisis Parciales secundariamente
generalizadas
Crisis Generaliz...
CONVULSIONES FEBRILES
Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6 años, con un pico
de los 12 meses a lo...
El bloqueo farmacológico de los canales membranosos para el catión Na+
reducen la capacidad de las neuronas para desencade...
Disminución del flujo de Ca2+ (canales tipo T) en las neuronas del
hipotálamo. Este mecanismo regula la intensidad y frecu...
MEDICAMENTOS
ANTIEPILEPTICOS
1ª GENERACIÓN(ANTERIORES
A 1990)
FENOBARBITAL PRIMIDONA
FENITOINA ETOSUXIMIDA
CLONACEPAM
CARB...
PRIMERA GENERACIÓN
FENOBARBITAL
PRIMIDONA
FENITOINA
ETOSUXIMIDA
CLONACEPAM
CARBAMACEPINA
VALPROATO Na+
FENITOÍNA
Mecanismo de acción
Bloqueo Canales de sodio
Efectos Adversos
Mareo, nauseas, somnolencia, incoordinacion
motora...
FENOBARBITAL
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl
Efectos Adversos
Mareo, sedación, ataxia
Efectos ...
PRIMIDONA
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada de
Cl 16 veces menos potente Fenobarbital
Efectos Adversos...
CARBAMAZEPINA
Bloqueo Canales de Na
y K, en menor medida
inhibe recaptura y
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AC VALPROICO
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Bloqueo Canales de sodio
Bloqueo Canales tipo T Calcio
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BENZODIAZEPINAS
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada
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BENZODIAZEPINAS
Mecanismo de acción
Mantiene apertura GABA A, entrada
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Medicamentos antiepilépticos 1ª generación
Consideraciones farmacocinéticas
Absorción Unión prot T½ [horas] Metabolismo Ex...
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Mecanismo de acción
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LAMOTRIGINA
Bloqueo Canales
de Sodio, Inhibir
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GABAPENTINA
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Cap 300 – 400 mg
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Cap 300 – 400 mg
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TOPIRAMATO
Bloqueo Canales
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VIGABATRINA
Inhibición de la actividad
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Mecanismo de acción
Estabiliza las vesículas presinápticas
SV2A, impidiendo la liberación del
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Tiagabina
Inhibe el transportador GAT 1
La biodisponibilidad del GABA ↑ en el
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Vértigo, somnolencia y tem...
Absorción
Unión prot.
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T½ (horas) Metabolismo
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Oxicarbacepina >>90% ~40%
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CONVULSIONES PARCIALES
Simples
Sin pérdida de conciencia
[20↔60]segundos
Clínica vs área cortex activada
Complejas
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CONVULSIONES GENERALIZADAS
Crisis de ausencia
Fallo cognitivo, asociado con
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Duración del tratamiento antiepiléptico
• Una vez instaurado tratamiento, se debe mantener durante, al menos, 2 años.
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ANTIEPILÉPTICOS Y EMBARAZO: CONSEJOS
• Preferible consejo antes de la concepción: consejos
sobre riesgos genéticos, intera...
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO Y EMBARAZO
• Efectos teratógenos asociados a
antiepilépticos:
• Defectos cardíacos congénitos.
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CONVULSIONES FEBRILES
[2%↔4%]
[25%↔33%]
[2%↔3%]
1ª crisis convulsiva
2ª crisis convulsiva
Niños epilépticos
Anamnesis neur...
GRACIAS
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  1. 1. ANTICONVULSIVANTES P O R : A N G E L I C A R E Y E S P E Ñ A M A R T I N O L A Y A O R D O Ñ E Z
  2. 2. EPILEPSIA Mecanismos Excitadores Mecanismos Inhibidores
  3. 3. EPILEPSIA Crisis Parciales Crisis Simples Crisis Complejas Crisis Parciales secundariamente generalizadas Crisis Generalizadas Motoras: tónico – clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas, hipotónicas, acinéticas No motoras: Ausencias típicas y atípicas • Motoras • Somatosensoriales • Autonómicas • Psíquicas
  4. 4. CONVULSIONES FEBRILES Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6 años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadas a fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que se producen por el refuerzo de una predisposición constitucional. Generalizadas Duración < 15- 20 minutos No repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas No dejan secuelas permanentes ni transitorias CF Simples Focales o generalizadas Duración > 15- 20 minutos Repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas Quedan secuelas permanentes o transitorias CF Complejas
  5. 5. El bloqueo farmacológico de los canales membranosos para el catión Na+ reducen la capacidad de las neuronas para desencadenar las descargas de alta frecuencia (3Hz) que desencadenan las crisis convulsivas. El fármaco bloquea el canal para el Na+; pero éste permanece abierto
  6. 6. Disminución del flujo de Ca2+ (canales tipo T) en las neuronas del hipotálamo. Este mecanismo regula la intensidad y frecuencia de las corrientes que subyacen en las crisis de ausencia
  7. 7. MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS 1ª GENERACIÓN(ANTERIORES A 1990) FENOBARBITAL PRIMIDONA FENITOINA ETOSUXIMIDA CLONACEPAM CARBAMACEPINA VALPROATO Na+ 2ª GENERACIÓN (COMERCIALIZADOS A PARTIR DE 1990) OXICARBACEPINA GABAPENTINA PREGABALINA LEVETIRACETAM LAMOTRIGINA TIAGABINA TOPIRAMATO VIGABATRINA ZONISAMIDA 3ª GENERACIÓN (RECIEN COMERCIALIZADOS) BRIVARACETAM CARISBAMATO ESLICARBACEPINA ESTIRIPENTOL LACOSAMIDA RETIGATINA RUFINAMIDA
  8. 8. PRIMERA GENERACIÓN FENOBARBITAL PRIMIDONA FENITOINA ETOSUXIMIDA CLONACEPAM CARBAMACEPINA VALPROATO Na+
  9. 9. FENITOÍNA Mecanismo de acción Bloqueo Canales de sodio Efectos Adversos Mareo, nauseas, somnolencia, incoordinacion motora, trastornos de la marcha, sindrome extrapiramidal Hiperplasia gingival, hipertricosis, hirsutismo, contractura de dupuytren, Arritmias cardiacas, ↑fosfatasa alcalina, hiperglicemia Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson Cap 100 mg Sln X 120 ml 25mg/mL Dosis Inicio 5 mg/Kg/día Mantenimiento 5 - 10 mg/Kg/día N Dosis Día 1 a 2 Nivel sérico 10 – 20 ug/mL Indicación: Crisis parciales simples Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  10. 10. FENOBARBITAL Mecanismo de acción Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Efectos Adversos Mareo, sedación, ataxia Efectos deletereos cognoscitivos, inductor hepático reduce conc de medicamentos Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson, hipovitaminosis K Elixir 4 mg/ml Amp. 200 – 400 mg Tab 100 mg Dosis Inicio 4 mg/Kg/día Mantenimiento 4 - 8 mg/Kg/día N Dosis Día 1 a 2 Nivel sérico 10 – 40 ug/mL Indicación: Crisis parciales simples Tónico-clónico Contraindicación: Porfiria Aguda, Hipersensibilidad al medicamento
  11. 11. PRIMIDONA Mecanismo de acción Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl 16 veces menos potente Fenobarbital Efectos Adversos Mareo, sedación, ataxia Sintomas mentales atipicos: alucinatorios Aplasia medular, anemia megaloblastica, osteomalacia, sx de steven jhonson, hipovitaminosis K Misoline tab 250 mg Primidol tab 250 mg Dosis Inicio 10 mg/Kg/día Mantenimiento 20 -30 mg/Kg/día N Dosis Día 1 a 2 Nivel sérico 5 – 12 ug/mL Indicación: Tónico-clónico generalizadas Contraindicación: Alergia, Embarazo, Hipersensibilidad al
  12. 12. CARBAMAZEPINA Bloqueo Canales de Na y K, en menor medida inhibe recaptura y liberación de NA Eposal retard Tab 200 mg Tegretol Tab 200 – 400 mg Jbe 100mg/5ml Mecanismo de Acción Nauseas, vomito, letargia, visión doble, Anemia aplásica, Granulocitopenia, Teratógeno. SIADH, Hepatotoxicidad Efectos Adversos Presetació n Dosis Inicio 5 mg/Kg/día Mantenimiento 10- 30 mg/Kg/día N Dosis Día 2 a 4 Nivel sérico 4 – 12 ug/mL Indicación: Crisis parciales complejas Tónico-clónico generalizadas No estatus epiléptico Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  13. 13. AC VALPROICO Mecanismo de acción Bloqueo Canales de sodio Bloqueo Canales tipo T Calcio Potencia GABA Efectos Adversos Nauseas, vomito , anorexia, somnolencia, ganancia peso, Hepatotoxicidad, ↑Transaminasas, pancreatitis toxica, hiperamonemia Teratogénico Presentación: Valprosid tab 250 mg Jbe 5% x 120 ml Valcote Tab 250 - 500 mg Amp 250 mg x 5 ml Dosis Inicio 10 mg/Kg/día Mantenimiento 15- 40 mg/Kg/día N Dosis Día 2 a 3 Nivel sérico 50 – 100 ug/mL Indicación: Crisis Ausencia Tónico-clónico generalizadasContraindicación: Desordenes hemorrágicos, Hepática, Exocrina pancreática
  14. 14. ETOSUXIMIDA Bloqueo Canales de sodio Bloqueo Canales tipo T Calcio Potencia GABA Zartalín Jbe 250mg/5ml Cap 250 mg Mecanismo de Acción Nauseas, malestar abdominal, anorexia, somnolencias Eritema multiforme, Stevens Johnson, aplasia medular, granulocitopenia, discinesia y acatisia Efectos Adversos Presetació n Dosis 20 mg/Kg/día N Dosis Día 2 a 3 Nivel sérico 50 – 100 ug/ml Indicación: crisis de ausencia cuando ningún otro tipo de convulsión esta presente Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  15. 15. BENZODIAZEPINAS Mecanismo de acción Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA Efectos Adversos Sedación, confusión, hipotonia, ataxia Secreciones bronquiales, sialorrea, enuresis Rivotril tab 0,5 y 2 mg Amp 1 mg/ml Dosis Inicio 0,25 mg/Kg/día Mantenimiento 0,25- 0,1 mg/Kg/día N Dosis Día 2- 3 Nivel sérico Indicación: crisis generalizadas mioclónicas crisis ausencia Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento Clonazepam
  16. 16. BENZODIAZEPINAS Mecanismo de acción Mantiene apertura GABA A, entrada de Cl Potencia GABA Efectos Adversos Sedación, confusión, hipotonia, ataxia Secreciones bronquiales, sialorrea, enuresisValium tab 10 mg Amp 5 mg/ml Dosis Inicio 0,2 – 0,5 mg/Kg/día Dosis maxima 5 mg 10 mgIndicación: Actividad convulsiva continua status epilético Diazepam Convulsion febril: 0,5 mg/Kg via rectal c/8hLorazepam IV mas efectivo q Diazepam en estado epileptico Ativan Amp 4 mg/ml tab 1-2mg Dosis: 0,05mg/kg iv status Midazolam status epileptico Dormicum Amp 5mg/ml tab 7,5 mg Dosis: bolo 0,1-0,3mg/kg seguido
  17. 17. Medicamentos antiepilépticos 1ª generación Consideraciones farmacocinéticas Absorción Unión prot T½ [horas] Metabolismo Excreción Fenobarbital / Primidona Elevada liposoluble [45↔60] [75↔120] >120 neonatos [21↔75] niños Isoenzimas CYP Renal (vs pH) Fenitoína Elevada 90% 22 (steady- state) Isoenzimas CYP Imp interacciones farmacológicas Renal Etosuximida Elevada Mínima [40↔60] 30 (niños) Microsomal Ausencia de toxicidad hepática y renal Renal Carbamacepina [85↔100]% lenta y errática [70↔80]% [12↔24] Activo (epóxido) R / heces Valproato Na+ ~100% [90↔95]% [5↔20] Muy complejo R / heces / pulmonar
  18. 18. SEGUNDA GENERACIÓN OXICARBACEPINA GABAPENTINA LEVETIRACETAM LAMOTRIGINA TIAGABINA TOPIRAMATO VIGABATRINA ZONISAMIDA
  19. 19. OXCARBAZEPINA Mecanismo de acción Derivado de la carbamazepina al cual se le ha retirado un radical epoxi involucrado en reacciones toxicas de esta. Efectos Adversos Mejor tolerancia y menor somnolencia que la Carbamazepina Menor union a proteinas en el plasma y no interfiere con metabolismo de otros anticonvulsivantesTrileptal tab 300, 600 mg Susp 150mg/5ml Lonazet tab 300, 600 mg Dosis Inicio 4 - 5mg/Kg/día Mantenimiento 15 mg/Kg/día N Dosis Día 2- 3 Nivel sérico Muy lejos del niveltoxicoIndicación: crisis parciales simples Crisis Parciales complejas Crisis generalizadas Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  20. 20. LAMOTRIGINA Bloqueo Canales de Sodio, Inhibir neurotransmisores excitatorios al actuar sobre glutamato Lamictal tab 25, 50, 100 mg Mecanismo de Acción Somnolencia, mareos, ataxia, vómitos, exantema en combinación con ac. valproico Efectos Adversos Presetació n Dosis Inicio 25 mg/Kg/día Indicación: Crisis focales simples y complejas Generalizadas y ausencias Coadyuvante Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  21. 21. GABAPENTINA Agonista GABA pero no de su receptor Neurontin Cap 300 – 400 mg kaptin Cap 300 – 400 mg Mecanismo de Acción Nauseas, vomito, somnolencia, ataxia, fatiga, cefalea, mareo. No se une a proteínas, no induce actividad hepática enzimática Efectos Adversos Presetació n Dosis 600 - 800 mg/Kg/día N Dosis Día 2 a 3 Indicación: crisis tónico clónicas resistentes a terapia convencional. No se utiliza sola si no como coadyuvante de otros anticonvulsivantes. Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  22. 22. TOPIRAMATO Bloqueo Canales de Sodio, antagonista AMPA, agonista GABA Topamac tab 15, 25, 50, 100, 200 mg Mecanismo de Acción Alteraciones del lenguaje, litiasis renal, perdida de peso Efectos Adversos Presetació n Dosis Inicio 1 mg/Kg/día Dosis mantenimiento 3 – 6 mg/kg/c/12 h Indicación: Crisis focales simples y complejas Anticonvulsivantes para epilepsia refractaria Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  23. 23. VIGABATRINA Inhibición de la actividad enzimática transaminasa que metaboliza el GABA, ↑ la biodisponibilidad sináptica del neurotransmisor inhibidor Sabril comp 500 mg Mecanismo de Acción Somnolencia, fatiga, aumento de peso, cefalea, ansiedad, depresion, dolor abdominal Efectos Adversos Presetació n Dosis Inicio 500 -100 mg/Kg/día N Dosis Día 1 - 2 Indicación: Crisis parciales simples y complejas refractarias Sx de West Sx Lennox- Gastaut
  24. 24. LEVETIRACETAM Mecanismo de acción Estabiliza las vesículas presinápticas SV2A, impidiendo la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. Efectos Adversos Escasos, al iniciodel tto; mareos vertigo, somnolencia (poca) Keppra Tab 100, 500 mg Dosis Inicio 40 mg/Kg/día N Dosis Día 2- 3 Indicación: crisis parciales simples con o sin generalización secundaria epilepsias refractarias Contraindicación: Hipersensibilidad al medicamento
  25. 25. Tiagabina Inhibe el transportador GAT 1 La biodisponibilidad del GABA ↑ en el espacio sináptico Vértigo, somnolencia y temblor (aparecen muy temprano tras instaurar tratamiento Zonisamida Inhibe las corrientes derivadas del paso del Ca2+ por los canales tipo T. Estabiliza los canales para el Na+ en su estado inactivo Somnolencia, ataxia, anorexia, fatiga; ~1%: cálculos renales (inhibe la “anhidrasa carbónica”; acidosis metabólica).
  26. 26. Absorción Unión prot. plasmáticas T½ (horas) Metabolismo Eliminación prioritaria Oxicarbacepina >>90% ~40% 2 (OXCBZ) Activo (pobre inductor) Renal Tiagabina 89% 96% [7↔9] Activo Heces Vigabatrina R(-) > S(+) ~0% [5↔8] No Renal Gabapentina Saturable Mínimo [5↔7] No R/H Lamotrigina 98% 55% [24↔35] Activo ↓ ácido Valpróico Renal Levetiracetam ~100% Minimo 7 (>12 años) <7 (<12) Inactivos No interacción con otros Renal Pregabalina 90% ~0% 6,3 No Renal Topiramato ~100% [9↔17] 21 Moderada Renal Zonisamida ~100% [40↔50] 63 Inactivos no modifica[ ] de otros Renal Medicamentos antiepilépticos 2ª generación Consideraciones farmacocinéticas
  27. 27. ANTICONVULSIVOS SEGÚN CRISIS EPILEPTICA Sindrome/crisis 1ª Elección 2ª Elección 3ª Elección Parciales Simples Fenitoína Gabapentina Complejas Carbamazepina Generalización secundaria Fenitoína Fenobarbital Gabapentina Generalizadas Tónico clónicas Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Ausencias Ac. Valproico Etisuximida Espasmos infantiles Fenobarbital Estatus Epileptico Diazepam iv bolo Fenitoína Diazepam inf. lenta
  28. 28. CONVULSIONES PARCIALES Simples Sin pérdida de conciencia [20↔60]segundos Clínica vs área cortex activada Complejas ↓ conciencia [30segundos ↔ 2minutos] Movimentos sin objetivo Generalizadas Pérdida de conciencia [1↔2]minutos Contracción muscular mantenida (fase tónica), seguida de períodos de contracción-relajación (fase clónica) CBZ FNT VAL CBZ FNB FNT PRIM VAL GAB LAM LEV RUF TIA TOP ZON
  29. 29. CONVULSIONES GENERALIZADAS Crisis de ausencia Fallo cognitivo, asociado con fijación de la mirada y bloqueo de actividades motoras [<30 segundos] Mioclonias Breve contraccíón muscular con afectación variable A veces < 1 segundo Convulsiones Tónico-clónicas Convulsiones tónico-clonicas que no van precedidas por una convulsión parcial EXS VAL CNZ VAL CNZ LAM CBZ FNB FNT PRIM VAL LEV LAM LEV TOP
  30. 30. Duración del tratamiento antiepiléptico • Una vez instaurado tratamiento, se debe mantener durante, al menos, 2 años. • Tras 2 años sin crisis epilépticas → suspensión (gradual) del tratamiento. • Considerar los factores de riesgo de recurrencia (el 80% de las recurrencias ocurren durante el primer cuatrimestre tras la interrupción de los fármacos). Riesgo de recurrencia Eleva do Bajo EEG anormal Lesiones estructurales conocidas Anamnesis neurológica anormal Dificultad inicial control de las crisis EEG normal Epilepsia idiopática Inicio en la infancia Control en régimen de monoterapia
  31. 31. ANTIEPILÉPTICOS Y EMBARAZO: CONSEJOS • Preferible consejo antes de la concepción: consejos sobre riesgos genéticos, interacciones con contraceptivos orales, diagnóstico prenatal (médico de familia, neurólogo experto en epilepsia, ginecólogo, genetista y pediatra). • Posibilidad de retirar la medicación antiepiléptica con seis meses de antelación a la planificación de la concepción (si la mujer ha estado entre 2 y 5 años sin crisis convulsivas, y con limitados factores de riesgo). • Si ha de continuar con la medicación: • Intentar la monoterapia (evitar asociaciones de varios medicamentos antiepilépticos). • Evitar formulaciones de uso único diario (evitar CMÁX elevadas asociadas a importante fluctuación diaria de las concentraciones, sobre todo si se usa Valproato). • Administrar ácido fólico a dosis elevadas (4g/día) [sobre todo con Carbamacepina o Valproato]. • Si el embarazo no se ha planificado, continuar con el tratamiento establecido. Si aparecen crisis, hay que considerar: • Incumplimiento del tratamiento por la paciente. • Modificación de las concentraciones en suero. Fetos: semana 14ª (arriba); 28ª (abajo)
  32. 32. TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO Y EMBARAZO • Efectos teratógenos asociados a antiepilépticos: • Defectos cardíacos congénitos. • Cierre incompleto del canal medular (defectos de tubo neural). • Labio leporino. • Paladar leporino. • Riesgo de malformaciones: • [2%↔4%] población general versus [4%↔8%] mujeres epilépticas bajo tratamiento. • Los antiepilépticos: • ↓ eficacia de los anticonceptivos orales (por inducción de la actividad enzimática hepática responsible de su metabolización). • ↓ la actividad anticoagulante de la vitamina K → ↑ riesgo de hemorragia y coagulopatía intracerebral.
  33. 33. CONVULSIONES FEBRILES [2%↔4%] [25%↔33%] [2%↔3%] 1ª crisis convulsiva 2ª crisis convulsiva Niños epilépticos Anamnesis neurológica Historia familiar epilépticca Duración crisis > 15 minutos 2ª crisis el mismo día Niños con riesgo elevado: Diacepam rectal en caso de fiebre ≥ 38º
  34. 34. GRACIAS
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