Amenaza departo pretermino

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Amenaza departo pretermino

  1. 1. Amenaza de Parto Pretérmino INTRODUCCIÓNEl nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurridoantes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazosque duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de laúltima menstruación.El nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de los nacimientos en lamayoría de los países. Mientras más corto es el período del embarazo, másalto es el riesgo de las complicaciones. Los bebés que nacen en formaprematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros años de vida.Existe también un alto riesgo de desarrollar serios problemas de salud como:parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los pulmones,problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y el oído.A pesar que existen varios factores conocidos que llevan al nacimientoprematuro, en casi la mitad de todos los nacimientos de este tipo se desconocesu causa. Cuando las condiciones lo permiten, los doctores pueden intentardetener el trabajo de parto prematuro, para que así el embarazo puedacontinuar hasta su término, aumentando así las probabilidades del bebé desobrevivir con buena salud. Sin embargo, no existen métodos fiables paradetener o prevenir el trabajo de parto prematuro en todos los casos.Después de nacer, el bebé prematuro es llevado a Unidad Neonatológica deCuidados Intensivos. Allí los bebés son puestos en incubadoras, una cunacerrada en plástico con ambiente controlado diseñada para mantener losbebés tibios y limitar su exposición a gérmenes. En algunos casos se usa unaatmósfera enriquecida de oxígeno, aunque se trata de evitar ya que puedecausar efectos secundarios dañinos. Los bebés prematuros pueden ser dadosde alta del hospital cuando ya no necesitan los cuidados intensivos constantesque el hospital provee.A continuación hablamos más detallado de este tema, esperando que le sea desu utilidad… 1
  2. 2. Amenaza de Parto Pretérmino CONCEPTOS GENERALESPresencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientescomo para producir borramiento y dilatación cervical, progresivas, a partir dela semana 20 de gestación antes de las 37 semana de gestacion. Con un pesomenor de 500 gramosRecién nacido pretérmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana20 y antes del término. INCIDENCIA • 6 – 8% de embarazos. • Representa el 70% de morbi-mortalidad neonatal. FACTOR DE RIESGOSe clasifican en: • INFECCIONES  Vaginosis bacteriana.  Enfermedades de transmisión sexual.  Infecciones del tracto urinario.  Corioamnioitis • SOBREDISTENSIÓN UTERINA  Embarazo múltiple.  Polihidramnios • DISTORSIÓN UTERINA 1
  3. 3. Amenaza de Parto Pretérmino  Malformaciones müllerianas.  Miomatosis uterina • ALTERACIONES DEL SOPORTE CERVICAL  Incompetencia ístmico-cervical.  Conización cervical • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. • INSUFICIENCIA ÚTERO-PLACENTARIA FISIOPATOLOGIALa fisiopatología estará caracterizada por la aactivación prematura del ejehipotálamo-hipófisis-suprarrenal, unión coriondecidual se produce FLC(factor liberador de corticotropina) este Induce la síntesis de receptores deoxitocina y prostaglandinas à Actividad uterina.Ademas, tambien son factores de la fisiopatología: • Estrés físico o psicológico. • 28% de partos pretérminos en embarazos únicos se deben a complicaciones médicas y obstétricas: preeclampsia, sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI. • Amenaza de aborto: El antecedente del mismo se asocia a parto prematuro y DPPNI. • Estilo de vida: Tabaquismo, drogadicción, pobre ganancia de peso materno, condiciones laborales estresantes, violencia intrafamiliar. 1
  4. 4. Amenaza de Parto Pretérmino • Corioamnionitis: Presencia de bacterias en amniocentesis del 20% de mujeres con APP, sin datos clínicos de infección, con membranas íntegras. • No hay una barrera absoluta que prevenga la infección ascendente. • E. coli es la más frecuente. • Infección periodontal: Infección por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población. • Factores de riesgo: edad avanzada, tabaquismo, diabetes. • El tratamiento de la enfermedad periodontal en el embarazo reduce el riesgo de parto pretérmino DIAGNOSTICOParto pretérmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales(borramiento y dilatación).Se caracteriza por: • Contracciones con dolor, 6 ó más por hora. • Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).Los síntomas ayudan a la determinación del diagnostico • Presión pélvica. • Aumento de descarga vaginal. • Dolor a nivel lumbar y sacro. • Dolor abdominal tipo cólico menstrualAdemás de los síntomas existen factores predictores de partopretérmino 1
  5. 5. Amenaza de Parto Pretérmino • Dilatación inicial > 3 cm. • Borramiento inicial > 80%. • Sangrado transvaginal. • Ruptura de membranas DIAGNOSTICO MEDIANTE MÉTODOS DE IMAGEN Y LABORATORIOSULTRASONIDO: • US endovaginal. • Puntos de referencia: orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervical externo. • Longitud cervical normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mmPRUEBA DE FIBRONECTINA FETALProteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante laimplantación del saco gestacional.Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al término.Su presencia indica una disrupción de la superficie de adhesión de lasmembranas fetales a la deciduaPrueba positiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm:sensibilidad del 90% para parto pretérmino. DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA AMENAZA DE ABORTOSe basara principalmente en tres elementos: 1
  6. 6. Amenaza de Parto Pretérmino • La edad del embarazo • Las características de las contracciones uterinas • El estado del cuello uterinoOtros signos pueden ser: • Partos previos de pre términos • Infección Urinaria • Rotura Prematura de MembranaLa edad del embarazo oscila entre las 22 semanas a 36 semanas. Cuando hayduda sobre la edad estacional el tamaño y la madurez fetal son los signos demayor importancia. • Se puede realizar amniocentesis • La altura uterina • Diámetro biparental u otra sonografia • Las contracciones uterinas serán mayores de lo usual para la edad estacionalMEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES: • Bloqueadores de los canales de Calcio. • Nifedipina. • Sulfato de magnesio. • Inhibidores de la sintesis y liberacion de prostaglandinas. • Indometacina. • Progesterona naturalManejo con el paciente: 1
  7. 7. Amenaza de Parto Pretérmino • Se debe colocar la paciente en descanso y monitoreo • Se pueden administrar fármacos útero inhibidores • Se debe observar el cuello uterino • Primero ocurrirá el borra miento • Luego la dilatación • Posición del cuello uterino • Cuando se supera la cifra de >= 3cm los fármacos uteroinhibidores no serán suficienteCuando el parto está confirmado o el parto prematuro está instalado seaplican: • Uteroinhibidores • Fármacos para acelerar la madures pulmonar fetal TRATAMIENTOLa base del enfoque terapéutico es la eficacia demostrada por ensayos clínicoscontrolados de algunos fármacos y hormonas que actúan unos comouteroinhibidores y otros como inductores de la madurez pulmonar fetal.A continuación se describen aquellos fármacos que han demostrado teneralguna utilidad terapéutica:Betamiméticos (agonistas de los receptores betaadrenérgicos); se sabe quela adrenalina estimula los adrenoreceptores alfa y beta del útero humanográvido e inhibe las contracciones uterinas, pero su aplicación clínica ha sidodescartada por que a dosis útiles provoca múltiples efectos colaterales. Elestudio de los betamiméticos partió del concepto farmacodinamico de que esposible la estimulación diferenciada de los receptores adrenérgicos. Con elobjetivo de actuar sobre la musculatura uterina y reducir los efectos adversos, 1
  8. 8. Amenaza de Parto Pretérminose inicio el desarrollo químico de agentes mas selectivos orientados aestimular los adrenoceptores beta. La estructura de los betamimeticos es la B-feniletilamina, a la que se le han agregado diferentes radicales para aumentarsu actividad intrínseca sobre el adrenoceptor beta.Efectos de las drogas betamimeticas mediados por los adrenoceptoresB1 y B2: • Efectos Cardiovasculares: • Aumento de la FC • Aumento del consumo de O2 • Aumento de las fuerza contráctil • Relajación Intestinal • Relajación uterina • Broncodilatacion • Aumento de la contractilidad muscular estriada • LipolisisEn el feto el efecto mas importante que se produce es la taquicardia, aunqueesta solo alcanza un 50% o menos del incremento de la frecuencia cardiacamaterna. No se han encontrado alteraciones neurológicas ni bioquímicas en elseguimiento de niños a largo plazo.Existen sustancias que antagonizan los efectos de las drogas estimulantes delos adrenoceptores beta. Se ha demostrado que a determinadas dosis de unbloqueantes beta, ejemplo el propanolol, es posible controlar la taquicardia yla hipotensión materna sin interferir en la relajación uterina.Inhibidores de la síntesis y liberación de prostaglandinas: su utilizacióncomo tocolíticos parte del conocimiento de que las prostaglandinasintervienen en la regulación de la contractilidad uterina. Se ha demostrado 1
  9. 9. Amenaza de Parto Pretérminoque la síntesis de prostaglandinas y su liberación pueden ser inhibidas poragentes antiinflamatorios o antipiréticos del tipo aspirina o indometacina.Efectos adversos en el humano dicho en el feto o el recién nacido son motivosde controversia.Bloqueantes del calcio: tendrían un efecto similar a los betamimeticos. Estosactúan relajando la musculatura uterina. Estos reducen la resistenciavascular y podría provocar hipotensión materna con una posible disminuciónde la perfusión uteroplacentaria y de la oxigenación fetal.Antagonista de la oxitocina: como inhibidores competitivos ocupan losreceptores uterinos de la oxitocina y reducirían la contractilidad uterina. Elatosiban, que es un nonapeptido análogo de la oxitocina, sería un inhibidorcompetitivo que a similares efectos tocoliticos no tendría los efectoscolaterales adversos de los fármacos betaadrenergicos convencionales.Pareciera que estefarmaco por su mayor especificidad uterina es una opciónfrente a la escasa oferta de tocoliticos que sean eficaces con mínimos efectosadversos. ACELERACIÓN DE LA MADURACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR FETALLos recién nacidos pretérmino pueden presentar un síndrome de dificultadrespiratoria (SDR) y otras complicaciones derivadas de su inmadurez,inclusivo su muerte, que son más frecuentes y graves cuanto más prematuroes el nacimiento. Ante la eficacia de los glucocorticoides dado a la madre parael SDR y la mortalidad neonatal, siempre hay que intentar inducir la madurezpulmonar entre la semana 28 y 33 inclusive cuando hay un embarazo conevidentes factores de riesgo de pretérmino o ante una amenaza de partoprematuro.La síntesis de agentes tensioactivos o surfactante es el hecho de mayorimportancia en la maduración pulmonar fetal. El surfactante es un complejolipoproteico que tapiza todo el alveolo pulmonar disminuyendo la tensiónsuperficial de interfase liquido pulmonar/ aire alveolar evitando asi el colapsoalveolar. 1
  10. 10. Amenaza de Parto PretérminoSe ha demostrado que los glucocorticoides acelaran la biosíntesis delsurfactante pulmonar. Los posibles mecanismo de esta opción no están auntotalmente aclarados.Dos teoría tratan de explicarla: 1. Las acelaracion de la maduración de la función pulmonar es mediatizada por el sistema ATP – AMPc , en el que los glucocorticoides estimulan la enzima adenilciclasa que transforma el ATP en AMPc y AMP. 2. Los corticoides ejercen acción sobre el nucleo sobre las células alveolares tipo 2, que por el intermedio del RNA mensajero transfiere la información a los Ribosomas, donde se sintetiza el surfactante.Además de los corticoides, otras sustancias han sido identificadas comoaceleradores de la madurez pulmonar fetal (catecolaminas o fármacossintéticos de acción betaestimulante, tiroxina, heroína, aminofilina). Podríaexistir una interacción entre los glucocorticoides y la catecolaminas.Los corticoides que han demostrado eficacia son: • Betametasona(6mg de fosfato + 6mg de acetato betametasona)En total 12mg im / dia x 2 dias, dexametasona 6mg im cada 12 h x 2 días y lahidrocortisona 500mg cada 12 h por 2 días. El tratamiento materna conalguno de esto corticoides redujo entre un 37 % y un 56% el riesgo deaparición SDR del neonato pretérmino. Estos datos corresponden a un análisissobre 18 ensayos clínicos controlados realizados entre los años 1972 y 1995que sumo más de 3700 partos con factores de riesgo de pretérmino y quepresentaron, el grupo sin tratamiento materno previo, en frecuencia de SDR. CONDUCTA TERAPÉUTICA 1
  11. 11. Amenaza de Parto Pretérmino • Establecido el diagnostico de amenaza de parto prematuro en su etapa inicial, se comienza de inmediato con el tratamiento, que tendera a inhibir simultáneamente las contracciones uterinas y a inducir la madurez pulmonar fetal. • Repasar las contraindicaciones para prolongar la gestación y las de las drogas a utilizar. • Realizar controles clínicos maternos fetales en condiciones basales. • Diagnosticar y tratar la patología asociada, simultáneamente con el esquema uteroinhibidor e inductor de la madurez pulmonar. En ocasiones puede ser la causa del parto prematuro. (tratamiento etiológico por ejemplo, vaginitis e infecciones).Tratamiento inicialImplica el uso conjunto de varios fármacos. Unos inhibirán las contraccionesuterinas por mecanismos diferentes y otros aceleraran la madurez pulmonarfetal.El esquema normativo es el siguiente: • Reposo en cama mientras se inicia la tocolisis inicial. Luego el reposo estará alternado con movilidad materna sin esfuerzo físico ( fuera de la etapa aguda, su eficacia es discutida con medida preventiva en madres con factores de riesgo de pretérmino. • Tocolisis a) De rápida instalación de su efecto: Para ello se emplean fármacosuteroinhibidores (Betamimeteticos o un antagonista de la oxitoxina,atosiban).b) Tocolisis de instalación lenta y efecto sostenido: Para ellos se empleanfármacos de anti prostaglandinas (como la indometacina 100mg por día víarectal) Su uso es opcional y se halla limitado a los casos en que con los otrostoco líticos no se mantenga la uteroinhibicion por el tiempo necesario quepermita actuar a los corticoides inductores de la madurez pulmonar fetal. En 1
  12. 12. Amenaza de Parto Pretérminoese caso la indometacina está indicada solamente en gestaciones menores oiguales a 31 semanas y por un breve periodo no mayor de 72 horas.Inducción de la madures pulmonar fetal.Para ellos se utilizan glucocorticoides por ejemplo betametasona 12mg i.m. alinicio y a las 24 horas, en gestaciones menores de 34 semanas. Por losdemostrados beneficios de los corticoides, su aplicación antenatal deberealizarse aunque el parto parezca inminente. Si se administran un betamimetetico se debe buscar la dosis necesaria parainhibir la contractibilidad uterina sin provocar efectos cardiovascularesindeseables que puedan poner en peligro a la madre (evitar taquicardia a 120latidos por minuto, y variaciones de la presión arterial superiores a 15% delos valores previos a la administración de la droga). En el caso de usarfenoterol intravenoso, se comenzara siempre con 1ug/min. Es menester que lainfusión este pasando bien por la vena y realizar los controles maternosfetales. Se espera 20minutos para evaluar la respuesta, si a los 20 minutos delcomienzo la inhibición es incompleta y la frecuencia cardiaca materna nosupero los 120 latidos por minutos, se aumentara la dosis de fenoterol a 2ug/min. Se esperan 20 minutos más y si la respuesta es aún insuficiente, se eleva a4ug/min siempre que la respuesta cardiaca sea inferior a 20lat/min.Tratamiento ambulatorio. retorno gradual a sus actividades ,conprohibicion de esfuerzo fisicosEl tratamiento se clasificara en: • De ataque: Desde 28 semana hasta 34 • De sosten: Desde 29 semanas hasta 32Se utilizara betametazona con una dosis de inicio 12 mg y 12 mg a las 24 hs. 1
  13. 13. Amenaza de Parto PretérminoControl prenatal al cuarto dia del alta 1. La contractilidad uterina referida por la paciente 2. El crecimiento fetal 3. El complimiento de la medición COMPLICACIONESAbsolutas. • Rotura de membranas ovulares con sospecha de infección • Desprendimiento de placenta • Malformaciones congénitas • Diabetes con vasculopatía graveRelativas • Polihidramnios • Hipertension arterial crónica • Preeclampsia • Restricción de crecimientoExclusivas para los betamimeticos • Cardiopatias orgánica no compensada • Ritmo cardiacos patológicos • HipertiroidismoExclusivas para los glucocorticoides 1
  14. 14. Amenaza de Parto Pretérmino• Evidencia de madures pulmonar• Antes de 28 semanas de amenorrea(relativa)• Después de la 33 semanas de amenorrea (relativa) CONCLUSIÓN 1
  15. 15. Amenaza de Parto PretérminoPuede ayudar a prevenir el parto prematuro tomando conciencia de sussíntomas y siguiendo algunas instrucciones sencillas. La clave para prevenirun nacimiento prematuro es buscar ayuda médica de inmediato si tienecualquiera de las señales del parto prematuro.Algunos medicamentos pueden retrasar el parto si se los toma a tiempo. Losmedicamentos llamados glucocorticoides, si se los administra 24 horas antesdel parto, pueden ayudar a acelerar la madurez de los pulmones y del cerebrodel niño, y, de esta manera, reducir algunos de los problemas de salud másgraves que suelen afectar a los bebés prematuros. Estos medicamentos sólofuncionan si la mujer recibe atención médica rápidamente, por lo que esesencial saber identificar los síntomas. 1
  16. 16. Amenaza de Parto Pretérmino BIBLIOGRAFÍA• Libro de obstetricia de willians• Manual de ginecología• www. Wikipedia.com 1

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