000 mega final oftalmo
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    000 mega final oftalmo 000 mega final oftalmo Presentation Transcript

    • HISTORIA(CLÍNICA(OFTALMOLÓGICA( ( ! Datos'Generales' o Nombre,'Edad,'Sexo,'Procedencia'etc' ! Motivo'de'consulta' o Porque'viene'el'paciente,'que,'cuando'y'donde' ! Historia'de'la'Enfermedad'actual' ! Antecedentes'personales'patológicos,'qx,'obst,'alérgicos,'familiares' ! Examen'Físico' o Inspección'con'foco'de'luz'o'de'mano'' o Agudeza'Visual'–'medición'de'la'visión'a'20'pies'del'px'con'la'cartilla' de'snell.''Niños'o'personas'q'no'saben'leer'con'cartilla'q'tenga'signos.' o 'Cuenta'Dedos'(CD'#pies)' o Movimiento'de'Mano'(MM'#pies)' o Percepcion'de'luz''  Si'el'paciente've'la'luz'se'pone'PL,'si'no'lo've'NPL'(ciego)' ! Lampara'de'hendidura'(Biomicroscopia)'' o Es'para'magnificar'las'estructuras'del'ojo.''Entrando'por'la'cornea'se' ve'todo'lo'que'esta'detrás''camara'anterior,'humor'acuoso,' cristalino,'vitreo'y'tmbn'la'retina'(si'usas'dilatador).' ! Fondoscopia' o Con'oftalmoscopio'directo,'ver'papilas'y'vasos'(normales)'y'la' excavación'(0.1!0.3)' ! Tonometria' o Tonometro'de'Shiotz,'goldmann'o'de'aplanación'–'se'utiliza'para' medir'la'presion'del'ojo.' o Tonometro'de'shioetz''Primero'se'le'aplica'gotas'anestésicas'de' tetracaina,'luego'se'pide'al'paciente'que'mire'hacia'arriba,'Se'coloca'el' tonometro'en'el'centro'del'ojo.'La'medición'normal'es'de'10!20mmHg' Ej.'OD'5''17mmHg,'OI'5'17mmHg.' o Se'marca'en'una'escala'el'grado'de'resistencia'del'ojo,'cuando'esta' blando'hay'menos'resistencia'y'se'puede'deprimir'mas.''' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' (
    • REFRACCION( Fisiología( ( Acomodación( ' Es'la'capacidad'que'tiene'el'ojo'de'aumentar'su'poder'de'refracción'para'ser'capaz' de'enfocar'los'objetos'próximos.'' ' ¿Cómo'se'consigue'la'acomodación?' ' Mediante'un'aumento'de'grosor'y'de'convexidad'de'la'porción'central'del'cristalino' por'contracción'del'musculo'ciliar.'Esta'contracción'relaja'la'Zonula'y'permite'que'el' cristalino'adopte'una'forma'mas'curva.'Se'acompaña'de'una'contracción'de'ambos' músculos'rectos'internos'(convergencia)'y'del'musculo'esfínter'de'la'pupila' (miosis),'dando'lugar'a'la'llamada'sincinesia'acomodativa.'' ' Nota:'durante'la'acomodación'se'contra'el'musculo'ciliar'y'se'relaja'la'Zonula,' aumentando'el'diámetro'anteroposterior'del'cristalino.'' ' Dioptrio( ( Se'define'como'toda'superficie''que'separa'dos'medios'con'distintos'índice'de' refracción.'Al'atravesarla'la'luz,'esta'experimenta'un'cambio'de'dirección.'Así,'la' dioptría'es'la'unidad'que'hace'referencia'al'poder'de'convergencia'o'de'divergencia' de'una'lente'para'lograr'que'los'rayos'que'llegan'paralelos,'tras'atravesarla,' confluyan'en'un'foco'a'un'metro'de'distancia.'La'potencia'de'un'lente'se'mide'en' dioptrías,'y'es'el'inverso'de'su'distancia'focal,'expresada'en'metros.'Por'ejemplo,' una'lente'convergente'de'3'dioptrías'formara'su'foco'a'1/3'metros,'es'decir,'33'cm' detrás'de'ella.'' ' Dioptría(ocular( ' Es'el'sistema'de'lentes'del'ojo.'Está'formado'básicamente'por'la'córnea'y'por'el' cristalino,'siendo'más'potente'la'córnea'(43'D)'que'el'cristalino'(17'D'en'reposo).'La' distancia'focal'del'dioptrio'ocular'debe'coincidir'con'la'distancia'anteroposterior'del' ojo,'que'es'de'unos'24mm.' ' Cuando'esto'ocurre,'los'rayos'procedentes'de'objetos'situados'en'el'infinito'(a'partir' de'6'm,'se'puede'considerar'que'esto'se'cumple)'que'llegan'paralelos'al'ojo' producen'una'imagen'que'se'focaliza'en'la'retina.'Ese'ojo'se'denomina'emétrope' (normal'desde'el'punto'de'vista'óptico).'Cuando'esto'no'sucede'y'los'rayos'no'se' focalizan'sobre'la'retina,'dicha'situación'se'denomina'ametropía.' ' ( ( (
    • Ametropías( ( Las'ametropías'son'alteraciones'del'ojo,'como'sistema'óptico,'de'modo'que'estando' el'cristalino'en'reposo,'los'rayos'de'luz'que'llegan'paralelos'al'eje'visual'no'se' focalizan'en'la'retina.'La'causa'de'la'alteración'puede'residir'en'la'córnea,'en'el' cristalino'o'en'la'longitud'anteroposterior'del'globo,'siendo'este'último'el'factor'más' frecuente.'Típicamente,'los'ojos'amétropes'mejoran'su'agudeza'visual'mirando'a' través'del'agujero'estenopeico' ( Se'distinguen'dos'tipos'de'ametropías:' ' − Esféricas:'en'ellas,'el'error'de'refracción'del'dioptrio'es'uniforme'en'todos'los' ejes'del'espacio.'Son'la'miopía'y'la'hipermetropía.' − No'esféricas:'en'estas'ametropías,'el'radio'de'curvatura'de'alguna'de'las' superficies'del'dioptrio'no'es'uniforme,'no'es'una'esfera,'y'el'error'de' refracción'es'distinto'en'los'diferentes'ejes'del'espacio.'Son'los' astigmatismos.' ' Astenopía(acomodativa:(( ' Consistente'en'el'cierre'y'el'frotamiento( ( Astigmatismo((( ' El'poder'del'ojo'no'es'los'mismo'en'todos'sus'meridianos.'Las'imágenes'no'se' focalizan'en'el'mismo'plano,'sino'entre'las'denominadas'focales'anterior'y'posterior,' en'el'llamado'conoide'de'Sturn.'Este'defecto'puede'ser'regular'cuando'puede'ser' corregido'por'los'lentes'o'irregular'cuando'esto'es'imposible.'' ' Etiología:'Aunque'puede'ser'debido'a'una'alteración'de'cualquiera'de'los'dioptrios' oculares,'generalmente'su'causa'es'por'una'diferencia'en'la'curvatura'de'los' meridianos'corneales,'sobre'todo'de'su'superficie'anterior.'( ( Clínica:'En'los'casos'leves,'puede'no'haber'clínica'o'una'simple'astenopía'tras'un' esfuerzo'visual'prolongado.'Cuando'el'astigmatismo'es'mayor,'hay'mala'agudeza' visual'a'cualquier'distancia.( ( Tratamiento:(lentes'cilindricos'o'lentes'de'contacto( ' ( ( ( ( ( ( (
    • Hipermetropía( ' Causa'de'dificultad'de'ver'de'cerca'y'cansancio'del'ojo'debido'a'que'los'rayos'se' enfocan'detrás'de'la'retina,'bien'porque'el'eje'del'globo'es'demasiado'corto'o' porque'el'poder'de'refracción'del'segmento'anterior'(cornea!cristalino)'es'menor' de'lo'normal.'El'ojo'hipermétrope'es'poco'convergente,'' ' Dentro'de'la'hipermetropía'se'distinguen'dos'componentes'(latente'y'manifiesta).' La'hipermetropía'latente'es'la'cantidad'de'hipermetropía'que'el'sujeto'es'capaz'de' compensar'acomodando.'La'hipermetropía'manifiesta'es'aquella'en'la'que'el' individuo'no'es'capaz'de'compensar.'' ' Clinica:'Si'se''produce'un'esfuerzo'constante'de'acomodación'que'puede'dar'lugar'a' un'cuadro'de'astenopía'acomodativa,'dolor'ocular,'visión'borrosa,'congestión'ocular' con'conjuntivitis'y'blefaritis,'estado'nauseoso,'etc.'Puede'aparecer'estrabismo' convergente'(por'la'sincinesia'acomodación!convergencia).'Cuando'es'muy' importante,'el'paciente'también'presentará'mala'visión'de'lejos'y'una'papila'de' bordes'hiperémicos'y'borrosos'(pseudopapiledema)'( ( Tratamiento( ' − Esta'ametropía'puede'mejorarse'mediante'una'lente%convergente'o% acomodando,'siempre'que'el'individuo'tenga'aún'capacidad'de'acomodar'y' el'defecto'no'sea'muy'grande.'' − Los'niños'son'fisiológicamente'hipermétropes'al'nacer,'ya'que'su'ojo'es'más' corto.'Este'fenómeno'se'va'corrigiendo'con'el'crecimiento.'' − Como'los'niños'tienen'una'gran'capacidad'para'acomodar,'pueden' enmascarar'este'defecto'de'refracción'y,'por'ello,'la'refracción'en'los'niños' debe'llevarse'a'cabo'bajo'cicloplejia.'La'aplicación'previa'de' parasimpaticolíticos,''gotas'de'un'colirio'anticolinérgico'(ciclopentolato'o' atropina)'relaja'el'músculo'ciliar,'haciendo'que'desaparezca'la'hipermetropía' latente'y'que'toda'la'hipermetropía'se'convierta'en'manifiesta.' ' Medicamentos:' ' • Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de' atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,' clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)' ' Sincinesia(( ( Es'la'aparición'concomitante'en'la'visión'cercana'de'los'fenómenos'de'miosis,' acomodación'y'convergencia.' ' ( (
    • Miopía( ( Es'un'error'del'enfoque'visual'que'causa'dificultad'de'ver'los'objetos'distantes.'Los' rayos'se'focalizan'delante'de'la'retina,'bien'porque'el'poder'refractivo'del'segmento' anterior'sea'excesivo'o'porque'el'eje'anteroposterior'del'ojo'sea'demasiado'grande.' El'ojo'miope'es'demasiado'convergente' ' Hay'que'distinguir'entre:' ' − Miopías%simples%o%fisiológicas,'defectos'de'refracción'inferiores'a'6!8'D'que' se'inician'en'edad'escolar'y'aumentan'hasta'los'17!20años,'en'las'que'las' estructuras'oculares'son'normales.'' − Miopías(elevadas,(patológicas(o(degenerativas,'en'las'que'además'del' defecto'de'refracción,'hay'una'degeneración'del'vitreo,'de'la'retina'y'del' coroides,'y'suele'aumentar'hasta'la'edad'media'de'la'vida.'Esta'forma'de' miopía'es'un'proceso'degenerativo'que'afecta'al'ojo'en'su'conjunto'y'se' asocia'a'múltiples'patologías'(desprendimiento'de'retina,'catarata'precoz,' mancha'de'Fuchs,'glaucoma'crónico,'etc).' ' Tratamiento( ( Lentes'divergentes,'que'retrasan'el'lugar'en'el'cual'confluyen'los'rayos'de'luz.' ' Presbicia(( ( Perdida'de'la'capacidad'de'acomodación'por'disminución'de'la'elasticidad'del' cristalino'y'por'descenso'de'la'fuerza'contráctil'del'musculo'ciliar.'Es'un'fenómeno' fisiológico'asociado'al'envejecimiento.'Se'caracteriza'por'la'incapacidad'de'enfocar' los'objetos'cercanos.'Estos'problemas'empiezan'cuando'la'capacidad'de' acomodación'queda'por'debajo'de'3!4'D,'con'lo'que'se'pierde'la'destreza'para' enfocar'objetos'situados'a'25!30'cm,'distancia'habitual'de'lectura.'En'el'emétrope' ocurre'a'partir'de'los'40'años,'en'el'hipermétrope'ocurre'antes'y'en'el'miope' después.'' ' Diagnostico:(Agujero'estenopeico,(Agudeza'visual( ' Tratamiento(quirúrgico( ( Cuando'los'problemas'de'refracción'no'pueden'corregirse'con'lentes'se'puede' realizar'entonces'la'cirugía'refractiva.'' ' Dentro'de'la'cirugía'refractaria,'la'técnica'LASIK'es'la'más'utilizada,'ya'que'es'válida' para'la'miopía,'la'hipermetropía'y'el'astigmatismo.'Consiste'en'tallar'un'pequeño' flap'en'la'córnea,'que'se'levanta'para'aplicar'láser'sobre'el'estroma'corneal,'y'a' continuación'repo!'cisionar'el'flap.'La'técnica'se'realiza'habitualmente'bajo'
    • anestesia'tópica(clorhidrato'de'lidocaína,'clorhidrato'de'procaina,'clorhidrato'de' mepivacaina).'El'laser'que'se'utiliza'es'excimer.'' ' Esta'técnica'sólo'se'emplea'para'errores'refractivos'moderados'(hasta'ocho' dioptrías,'en'el'caso'de'la'miopía),'aunque'el'número'de'dioptrías'que'pueden' eliminarse'dependerá'en'última'instancia'del'grosor'de'la'córnea,'y'por'ello'es' necesario,'como'paso'previo,'realizar'una'paquimetría'(una'medida'del'espesor' corneal).' PÁRPADOS( ' Alteraciones(inflamatorias(( ' Las'alteraciones'inflamatorias'de'los'párpados'son'conocidas'como'blefaritis.' ' Blefaritis(( ' Consiste'en'una'inflamación'crónica'del'borde'palpebral'que'suele'acompañarse'de' conjuntivitis,'denominándose'entonces'blefaroconjuntivitis.' ' Existen'dos'formas:'Blefaritis''eccematosa'y'ulcerosa,'ambas'con'hiperemia'del' borde'palpebral,'madarosis'(pérdida'de'pestañas)'y'a'veces'triquiasis'(crecimiento' de'las'pestañas'en'dirección'al'globo'ocular,'irritando'la'córnea'y'la'conjuntiva).' ( Están'predispuestos'a'padecerla'los'pacientes'con'acné'rosácea'y'con'dermatitis' atópica'y'seborreica.'En'los'folículos'es'posible'encontrar'el'parásito'Demodex' folliculorum.( ' Pueden'ser:' ' − Blefaritis'anteriores'(glándulas'de'Zeiss'y'de'Molí)'' o Blefaritis'eccematosa' o Blefaritis'ulcerosa' − Blefaritis'posteriores:'(glándulas'de'Meibomio).'Porque'el'orzuelo'y'el' chalazión'es'parte'la'la'misma'enfermedad;'digamos'que'son'una' complicación'propia'de'la'blefaritis.' o Orzuelo' o Chalazion' ' Blefaritis(eccematosa((anterior)( ( Asociada'a'dermatitis'seborreica.'Se'caracteriza'por'la'presencia'de'escamas' blanquecinas'englobando'las'raíces'de'las'pestañas.'Causa'madarosis'temporal'y'se' asocia'a'conjuntivitis'crónica.'Aparece'también'en'defectos'de'refracción'no' corregidos'y'en'desequilibrios'de'la'musculatura'ocular'extrínseca.'Tx:'Mejora'con' corticoides,'pero'recidiva'a'menudo.' '
    • Medicamentos:( ( Corticoides(tópicos( ( − Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%' − Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%' − Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%' − Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%' − Suspensión'de'medrisona'a'1%' − Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%' ' Blefaritis(ulcerosa'(anterior)( ' Es'la'inflamación'supurada,'aguda'o'crónica,'de'los'folículos'de'las'pestañas'y'de'sus' glándulas'asociadas'de'Zeiss'y'de'Molí.'Están'predispuestos'los'pacientes'con' dermatitis'atópica.'Se'produce'una'necrosis'que,'además'de'madarosis,'puede' provocar'ectropión.'Causada'por'estafilococos,'se'trata'mediante'limpieza'de'las' secreciones'con'champú'suave'y'con'antibióticos'tópicos.' ' Medicamentos(Antibióticos(tópicos:(( ( − Bacitracina'(grampositivos)' − Eritromicina'' − Neomicina'(gremnegativos'y'grampositivos)( ( Chalazión((posterior)( ' Inflamación'granulomatosa'crónica'de'las'glándulas'de'Meibomio,'con'retención'de' secreciones.'Se'palpa'un'nodulo'duro'situado'en'el'tarso,'no'desplazable'e'indoloro'a' la'presión.'Puede'abocar'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva.'A'veces'se'infecta,'dando'lugar'a' inflamación'supurada.'Tx:'consiste'en'corticoides'intralesionales'o'cirugía,'si'no'se' resuelve.'' ( Medicamentos(corticoides(intralesionales( ( • Triamcinolona' • Acetato'de'prednisolona' ( Orzuelo((posterior)( ( Infección'estafilocócica'aguda'de'las'glándulas'de'Zeiss'o'de'Molí'(o.'externo)'o' Meibomio'(o.'interno).'Tiene'lugar'una'inflamación'local'que'evoluciona'a'la' formación'de'un'absceso,'drenando'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva'tarsal' espontáneamente.'Tx:'Se'trata'con'compresas'calientes,'antibióticos'y' antiinflamatorios'locales'y'drenaje'quirúrgico,'si'es'preciso.( (
    • ( ( Medicamentos( ( Antibióticos:( ' • Bacitracina:'(grampositivo)' • Eritromicina'' • Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)( ( Corticoesteroides((Antiinflamatorios(locales)( ( − Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%' − Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%' − Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%' − Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%' − Suspensión'de'medrisona'a'1%' − Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%' ' Alteraciones(de(la(posición( ( Blefarocalasia( ( Formación'de'bolsas'en'los'párpados'superiores'debidas'a'la'pérdida'de'rigidez'del' septum'palpebral'por'la'edad,'con'protrusión'de'grasa'orbitaria'hacia'adelante.'Tx:' No'precisa'tratamiento,'salvo'por'motivos'estéticos.( ( Distiquiasis( ( Hilera'accesoria'de'pestañas'en'los'puntos'de'salida'de'las'glándulas'de'Meibomio.' Pueden'producir'irritación'y'ulceración'corneal.( ( Ectropión( ( Eversión'y'combado'del'parpado'inferior.'El'borde'del'párpado'se'encuentra' dirigido'hacia'afuera.'Es'más'frecuente'en'el'párpado'inferior.'' ' Puede'tener'varias'etiologías:' ' − Congénito:'es'raro.'' − Senil:'provocado'por'la'pérdida'de'tensión'en'las'estructuras'palpebrales;'el' más'frecuente.'(ralajacion'del'musculo'orbicular'del'parpado)' − Paralítico:'causado'por'parálisis'del'orbicular.'(septimo'par'cranial)( − Cicatrizal:'por'heridas,'quemaduras,'cicatrices'o'cirugias.( ' '
    • Clinica:'Al'perder'contacto'el'párpado'y'el'punto'lagrimal'con'el'globo,'el'drenaje'de' la'lágrima'se'dificulta,'apareciendo'epífora'(caída'de'lágrima'por'el'párpado'inferior' y'la'piel'de'la'cara'que,'a'la'larga,'se'eccematiza).'El'paciente,'al'intentar'secarse'las' lágrimas,'aumenta'el'ectropión,'por'la'tracción'que'genera'hacia'abajo'de'la'piel'del' párpado.'Existe'además'una'conjuntivitis(irritativa,'por'sequedad'de'la'conjuntiva' tarsal'que'ha'quedado'en'contacto'con'el'aire'y'puede,'asimismo,'haber'alteraciones' corneales'por'desecación'(queratitis(de(exposición).'Tx:'quirúrgico.' ' Entropión( ( Desviación'del'parpado'hacia'adentro.'Inversión'del'parpado' ' Se'clasifica'en:' ' − Congénitas'raros' − Adquiridas:'estas'pueden'ser' o senil(espástico)'es'el'mas'frecuente'  Etiología:'degeneración'de'las'inserciones'aponeuróticas' en'el'parpado'inferior,'incluyendo'dehiscencia'de'la' aponeurosis'de'los'parpados'inferiores'(refractores)'del' tarso'del'parpado'inferior,'lo'que'permite'que'cabalgue'el' orbicular'antes'del'tabique'sobre'el'orbicular'pretarsiano'y' gire'hacia'adentro'el'margen'palpebral.' o Cicatrizal'  Etiología:'cicatrización'del'tarso'palpebral'y'conjuntival'y' por'lo'tanto'es'frecuente'en'el'tracoma' o Espástico:'causado'por'el'espasmo'del'orbicular' ' ( ( Complicación:'Las'pestañas'se'dirigen'hacia'dentro'(triquiasis),'irritando'la'córnea' y'llegando'a'producir'una'úlcera,'que'puede'infectarse.'Tx:(es'quirúrgico.( ( Lagoftalmos( ( Es'la'incapacidad'para'el'cierre'palpebral'por'falta'de'función'del'orbicular,'es' secundaria'a'la'parálisis'periférica'del'facial.'Se'produce'también'secundariamente' una'queratitis'de'exposición.( ( ( ( ( ( ( ( (
    • Ptosis((blefaroptosis)( ( Es'la'caída'del'párpado'superior'por'debajo'de'su'altura'habitual.'Puede'ser' congénita'o'adquirida.'Entre'las'adquiridas,'hay'varios'tipos.' ' ' − Neurógena:'por'afectación'del'III'par'craneal'o'bien'por'afectación'simpática,' con'déficit'funcional'del'músculo'de'Müller'en'el'síndrome'de'Horner'(ptosis,' miosis'y,'a'veces,'anhidrosis'de'media'cara).'Suele'asociarse'a'heterocromía' de'iris'(más'claro'el'ojo'afecto)'en'las'formas'congénitas' − Miógena:'en'la'miastenia'gravis'y'en'la'distrofia'miotónica'o'enfermedad'de' Steinert.' − Por'uso'prolongado'de'lentes'de'contacto'o'de'algún'colirio'(corticoides)' − Traumática:'provocada'por'laceraciones'del'músculo'o'de'la'aponeurosis' − Senil(involutiva:'a'menudo'bilateral,'causada'por'degeneración'de'la' aponeurosis'del'elevador'del'párpado.' − Pseudoptosis:'no'se'debe'a'la'falta'de'función'de'los'músculos'que'elevan'el' párpado,'sino'al'exceso'de'peso'del'párpado'superior.'Su'origen'es,'por'tanto,' mecánico,'por'tumores,'edemas,'etc.,'del'párpado'superior.'' ' Tx:'siempre'quirúrgico.' ' Blefarospasmo((tic):(Contracción'involuntaria'persistente'o'repetida'del'musculo' orbicular'del'parpado.'casi'siempre'bilateral.'Se'empeora'con'el'estrés'emocional'y' la'fatiga'lo'empeoran( Etiología:(causa'desconocida'pero'puede'deberse'a'causas'irritativas'de'la'cornea'y' conjuntiva'o'7mo'par'craneal.' ' Dermatocalasia(Perdida'de'elasticidad'de'la'piel'del'parpado'superior' produciéndose'una'redundancia'de'la'misma'que'puede'llegar'hasta'el'margen'de' las'pestañas'o'sea'el'pliegue'cutáneo'cubre'la'porción'tarsal'del'parpado.(Etiología:( la'edad'avanzada,'ataques'repetidos'de'edema'palpebral.( ' Epicanto:(Presencia'de'pliegues'verticales'de'la'piel'sobre'la'comisuras'palpebrales' internas.'El'pliegue'de'piel'a'menudo'es'tan'grande'como'para'cubrir'parte'de'la' esclerótica'nasal'y'produce'una'“seudoesotropía”'ya'que'los'ojos'parecen'estar' desviados'cuando'una'porción'normal'esclerótica'del'sector'nasal'no'es'visible.''Es' característicos'en'asiáticos'y'en'niños.'( ' ' ( ( ( ( ( (
    • ÓRBITA( Resumen( ( − La'oftalmopatía'tiroidea''es'la'causa'mas'frecuente'de'exoftalmos'del'adulto,' tanto'unilateral'como'bilateral.'En'niños,'es'la'celulitis'orbitaria.' − La'oftalmopatía'tiroidea'cursa'con'exoftalmos,'retracción'palpebral'y' alteraciones'de'la'motilidad.'Los'pacientes'pueden'ser'hipo'eu'o' hipertiroideos.'Los'casos'moderados'o'graves'se'tratan'con'corticoides.'' − En'la'celulitis'orbitaria,'a'diferencia'de'la'celulitis'preseptal,'existen:' alteración'de'la'motilidad'ocular'y'de'la'agudeza'visual,'afectación'general' moderada'y'exoftalmo'unilateral'NO'REDUCTIBLE' − Los'focos'que'originan'con'mas'frecuencia'celulitis'orbitaria'son'los'senos' paranasales,'sobre'todo'el'etmoidal.' − Ante'un'paciente'traumatizado'con'un'exoftalmos'axial'de'instauración' rápida,'pulsátil,'ojo'congestivo'(en'cabeza'de'medusa)'y'aumento'de'la' presión'intraocular,'se'debe'sospechar'una'fistula'carótido!cavernosa.' − Un'exoftalmo'instantáneo'orienta'a'hemorragia'orbitaria.' − Un'exoftalmo'de'dirección'inferomedial'orienta'a'tumor'de'la'glándula' lagrimal'principal.' − El'pseudotumor'inflamatorio'es'la'segunda'causa'de'exoftalmos'en'niños'y' adultos.'Diagnostico'de'exclusión'que'obliga'a'descartar'otras'etiologías.' Responde'espectacularmente'a'corticoides.'' ' Enoftalmos( ' Es'el'desplazamiento'del'globo'ocular'hacia'atrás.'Es'poco'frecuente.'Puede'ser' debido'a'atrofia'de'la'grasa'orbitaria'secundaria'a'la'edad'o'a'algún'traumatismo'o' infección.'También'puede'aparecer'en'fracturas'del'suelo'o'de'la'pared'interna'de'la' órbita,'en'las'que'parte'del'contenido'orbitario'se'introduce'en'el'seno'maxilar'o' etmoidal,'respectivamente.' Exoftalmos(o(proptosis( ( Es'el'desplazamiento'del'globo'hacia'adelante.'Es'una'de'las'manifestaciones'clínicas' más'frecuentes'en'la'patología'orbitaria.'Se'trata'de'una'protrusión'anormal'de'uno' o'de'ambos'ojos'debida'a'la'presencia'de'una'masa'orbitaria,'de'una'anomalía' vascular'o'de'un'proceso'inflamatorio.'Existe'exoftalmos'cuando'la'distancia'entre'el' reborde'orbitario'externo'y'el'vértice'de'la'córnea'es'mayor'de'20'mm,'o'si'existe' una'asimetría'entre'ambas'órbitas'de'más'de'2'o3mm.' '' Oftalmopatía(tiroidea( ( Es'la'causa'más'frecuente'de'exoftalmos'tanto'bilateral'como'unilateral'en'adultos.' La'forma'típica'aparece'en'pacientes'con'enfermedad'de'Craves!Basedow,'en'los'que' es'posible'encontrar'exoftalmos'y'síndrome'palpebro!retráctil.'Este'síndrome'ocular' puede'aparecer'en'pacientes'eutiroideos'o'hipotiroideos,'pudiendo'constituir'el' signo'más'precoz'de'una'tirotoxicosis'incipiente'
    • ( Clínica:(Se'distinguen'dos'formas'clínicas,'que'están'resumidas'en'la'Tabla:( ( ( FORMAS(DE(OFTALMOPATÍA(TÍROIDEA( TIROTÓXICA(( (Hipersensibilidad(a(catecolaminas)( MALIGNA( (inflamación(orbitaria(autoinmune)( Exoftalmo'moderado'depresible' Exoftalmo'irreductible'severo' Probable,'síndrome'hipertiroideo' sistemico' Función'tiroidea'puede'ser'normal'o' incluso'baja' Mínimo'componente'o'ausencia'de' oftalmoparesia' Oftalmoplejía'progresiva'(rectos'inferior' e'interno)' Edema'del'contenido'orbitario,'sin' fibrosis'muscular' Edema'e'hiperpigmentación'palpebral.' Quemosis'conjuntival,'lagoftalmos'y' queratitis'por'exposición.' Signos'característicos:'retracción'del' parpado'superior,'asinergia'óculo! palpebral'al'mirar'abajo,'déficit'de' convergencia.'Parpadeo'escaso.' Neuropatía'óptica'compresiva,'con' perdida'visual'y'posible'atrofia'óptica.'' Parpadeo'escaso' Gran'infiltración'y'fibrosis'de'grasa'y' vientres'musculares'orbitarios.'' ( ( El'exoftalmos'parece'debido'a'una'alteración'de'los'mecanismos'inmunitarios'de' origen'genético.'Existe'una'reacción'inmunitaria'humoral'y'celular'contra'los'tejidos' orbitarios,'provocando,'primero,'inflamación'de'los'músculos'extraoculares'y'de'la' grasa'orbitaria'con'el'consiguiente'exoftalmos'y,'posteriormente,'fibrosis'y' retracción'de'los'músculos'con'alteraciones'restrictivas'en'la'motilidad'ocular.' ' Las'manifestaciones'oculares'asociadas'son'las'siguientes:'' ' − Síndrome(de(retracción(palpebral:'es'el'responsable'del'aspecto' aterrorizado'de'los'enfermos.'El'párpado'superior'se'retrae'bilateral'y' asimétricamente,'dejando'visible'la'esclera'por'encima'del'limbo' esclerocorneal'(signo'de'Dalrymple).' − Alteraciones(de(la(motilidad(palpebral:'desde'la'disminución'del'parpadeo' hasta'la'inmovilidad'completa'de'los'párpados.'' − Alteraciones(pigmentarias:'situadas'en'los'párpados.'' − Otras(alteraciones:'conjuntivales,'como'hiperemia'y'quemosis;'de'la' motilidad'ocular;'del'nervio'óptico,'por'el'aumento'de'volumen'orbitario,' puede'producirse'compresión'del'nervio'óptico,'provo!'cando'edema'de' papila'y'atrofia'óptica'(neuropatía'óptica'distiroidea);'retinianas,'como' ingurgitación'venosa'y'hemorragias.' '
    • Diagnóstico:(Se'realiza'por'los'signos'clínicos'descritos'y'por'exploraciones' complementarias,'como'la'exoftalmometría'(medida'de'la'protrusión'ocular),'la' radiología'(incremento'de'la'densidad'de'los'tejidos'blandos),'el'engrosamiento'del' vientre'de'algunos'músculos'extraoculares'(apreciados'en'la'TC,'en'la'RM'y'en'la' ecografía'orbitaria)'y'la'analítica'sistémica.'( ' Tratamiento:(La'base'del'tratamiento'la'constituyen'los'corticoides'sistémicos' crónicos'para'el'exoftalmos'y'las'alteraciones'de'la'MOE.'En'cuadros'muy'severos,' puede'ser'necesaria'la'administración'de'inmunosupresores,'la'radioterapia' orbitaria'o'la'descompresión'quirúrgica'de'la'órbita.'Otras'medidas'útiles'incluyen' la'inyección'de'toxina'botulínica'en'el'músculo'elevador'del'párpado'superior'para' la'retracción'palpebral,'las'lágrimas'artificiales'para'evitar'la'sequedad'ocular'y'la' formación'de'úlceras'y'el'uso'de'corticoides'tópicos'para'la'inflamación'conjuntival.( ' Medicamentos( ' − Corticoides%sistémicos:%% • Hidrocortisona' • Prednisona' • Dexametasona' ' − Inmunosupresores% • Ciclosporina'' • Leflunomida,' • Tacrolimus' ' − Lagrimas%artificiales:% • Alcohol'polivinilico' • Carbomero' • Carmelosa' • polividona' ' − Corticoides%tópicos:%% • Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%' • Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%' • Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%' • Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%' • Suspensión'de'medrisona'a'1%' • Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%' ' ( ( ( ( ( (
    • Celulitis(orbitaria( ( Es'una'inflamación'aguda'de'los'tejidos'orbitarios'de'etiología'infecciosa,' generalmente'propagada'desde'los'senos'paranasales'o'de'infecciones'o'heridas'en' la'piel'periocular.'Más'frecuente'en'la'infancia,'en'la'que'suele'provenir'del'seno' etmoidal.'Los'germenes'mas'habituales'son:'estafilococo'dorado,'estreptococo'y' Haemophilus'influenza.' ' Clínica:(Hay'que'distinguir'dos'tipos'de'celulitis:'preseptal'en'la'que'la'inflamación' afecta'sólo'al'tejido'palpebral'subcutáneo'(sin'alteración'de'la'motilidad'ni'de'la' agudeza'visual),'y'orbitaria,'más'grave,'en'la'que'existe'compromiso'de'las' estructuras'de'la'órbita.' ' ( celulitis'orbitaria,'cursa'con'exoftalmos'unilateral'importante'de'rápida' instauración,'axial'y'no'reductible'(excepto'cuando'la'celulitis'es'preseptal),'edema' palpebral'inflamatorio,'quemosis'conjuntival,'alteración'de'la'motilidad'ocular,' dolor'periocular'(aumenta'con'la'movilización'y'al'presionar)'y'alteraciones'de'la' visión.'La'afectación'general'es'moderada.'Es'una'enfermedad'grave'que'puede'dar' lugar'a'una'trombosis'del'seno'cavernoso.' ( Tx:(El'tratamiento'se'realiza'con'antibióticos'intravenosos'e'ingreso'hospitalario.'No' obstante,'la'de'tipo'preseptal'puede'ser'inicialmente'manejada'de'manera' ambulatoria,'pero'con'estrecha'vigilancia.( ( Medicamentos( ' − Antibióticos(intravenosos( ' • Ceftriaxona' • Cefuroxima' • Clindamicina' • Penicilina'G'sódica' • Tobramicina' ' ' ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
    • APARATO(LAGRIMAL( Resumen(importante( ( ' − Ante'un'bebe'con'epifora'y'conjuntivitis,'se'sospechara'una'obstrucción' congénita'de'las'vías'lagrimales.'El'90%'se'resuelve'espontáneamente.'En'el' resto,'la'secuencia'de'tratamiento'es'1.'Masaje;'si'no'2.'Sondaje;'si'no'3.' Cirugía.' ' − Las'dacriocistitis'del'adulto'son'típicas'de'mujeres'de'mas'de'50'años.'' ' − Los'episodios''agudos'de'dacriocistitis'con'inflamación'del'canto'interno'se' tratan'con'antibióticos'tópicos'y'sistémicos'y'antiinflamatorios'sistémicos.'' ' − La'dacriocistitis'crónica'se'manifiesta'por'epifora'por'un'componente'de' obstrucción'y'repetición'de'episodios'agudos.'Su'tratamiento'es'la' dacriocistorrinostomía,'quirúrgica'o'endoscópica.'' ' Dacrioadenitis( ( La'dacrioadenitis'es'la'inflamación'de'la'glándula'lagrimal'principal.' ' Estas'pueden'ser:'' ' − Agudas:'están'causadas'por'procesos'sistémicos'como'la'parotiditis,'el' sarampión'o'la'gripe,'o'locales'como'la'erisipela.'Clínica:'aumento'de'tamaño' de'la'glándula,'que'se'hace'dura'y'dolorosa'a'la'palpación.'Se'acompaña'de' edema'palpebral,'con'ptosis'mecánica'e'incurvación'del'borde'palpebral'en' forma'de'5.'Suele'también'haber'adenopatía'preauricular.'Tx:'es'el'del' proceso'causal'y'se'pautan'AINEs'sistémicos.'Si'hay'infección'purulenta,'se' emplean'antibióticos,'con'o'sin'drenaje.' ' Medicamentos( ( AINES%sistémicos:% • Diclofenac'de'potasio' • Diclofenac'de'sodio' • Ibuprofeno' • flurbiprofeno' ' Antibioticos% % − Crónicas:(( o Síndrome%de%Heerfordt:'fiebre,'uveítis'y'parotiditis'bilateral.'A'veces' asocia'parálisis'facial'y'dacrioadenitis.'Es'una'de'las'variantes'clínicas' de'la'sarcoidosis.'(
    • o Síndrome%de%Mikulicz:'tumefacción'indolora'conjunta'de'las' glándulas'salivales'y'lagrimales'por'invasion'de'tejido'linfoide.'Puede' ser'producido'por'sífilis,'tuberculosis,'sarcoidosis,'linfomas'y' leucemias.( ' Nota:'Tanto'las'formas'agudas'como'las'crónicas'pueden'evolucionar'hacia'la'atrofia' del'tejido'glandular.' ' Ojo(seco( ( La'película'lagrimal'está'formada'por'tres'capas:' ' − Capa'lipídica:'producida'por'las'glándulas'de'Meibomio'y'de'Zeiss.'' − Capa'acuosa:'elaborada'por'la'glándula'lagrimal'principal'y'las'accesorias'de' Krause'y'Wolfring.'' − Capa'de'mucina:'producida'por'las'células'caliciformes'y'las'glándulas'de' Henle'y'Manz,'esta'última'en'contacto'con'el'epitelio'corneal.' ' Dentro'del'ojo'seco,'aunque'los'síntomas'son'similares'en'todos'los'casos,'es'preciso' distinguir'entre'déficit'de'la'capa'acuosa,'o'queratoconjuntivitis'seca,'y'déficit'de' mucina.' ' QUERATOCONJUNTIVITIS(SECA( ' Etiología:'Atrofia'y'fibrosis'del'tejido'glandular'por'infiltración'de'células' mononucleares,'pudiendo'aparecer'sola'o'asociada'a'afectación'de'otras'glándulas' exocrinas'(constituyendo'en'ese'caso'el'síndrome'de'Sjógren).'Lesiones' granulomatosas,'inflamatorias'o'neoplásicas'bloqueo'de'los'conductos'excretores' por'cicatrización'conjuntival,'etc.'El'ojo'seco'es'la'patología'autoinmune'más' frecuentemente'vista'en'pacientes'con'cirrosis'biliar'primaria,'y'también'es'una' patología'muy'habitual'en'los'pacientes'con'artritis'reumatoide.' ' Clínica:'Se'presenta'con'irritación,'sensación'de'cuerpo'extraño,'escozor,'fotofobia'y' visión'borrosa'transitoria.'Diagnostico:'Aparecen'erosiones'epiteliales'punteadas'en' la'parte'inferior'de'la'córnea'(se%tiñen%con%fluoresceína),'filamentos'en'el'epitelio' corneal'(se%pigmentan%con'rosa%de%bengala)'y'disminución'de'la'secreción' lagrimal,'detectada'por'un'test%de'Schirmer'anormal.'Este'test'mide'la'cantidad'de' lágrima'que'produce'el'paciente.'Generalmente,'se'aplica'una'gota'de'anestesia'para' eliminar'la'secreción'refleja'y'se'coloca'una'pequeña'tira'de'papel'milimetrado'entre' el'ojo'y'el'párpado'inferior.'Tras'cinco'minutos,'se'valora'el'número'de'milímetros' impregnados'de'lágrima.'Un'sujeto'normal'"moja"'entre'10'y'15'mm.' ' ( ( ( (
    • Déficit(de(mucina( ( Etiología:(El'déficit'de'mucina'es'debido'a'la'lesión'de'las'células'caliciformes'por' diversas'causas,'siendo'las'más'habituales'la'hipovitaminosis'A,'la'cicatrización' conjuntival'por'síndrome'de'Stevens!Johnson,'el'penfigoide,'las'quemaduras' químicas'o'el'tracoma.( ( Clínica:(Los'síntomas'aparecen'porque'la'capa'acuosa'permanece'muy'poco'tiempo' sobre'la'córnea,'al'faltarle'la'capa'de'mucina.'El'tiempo'de'rotura'de'la'película' lagrimal,'por'tanto,'está'acortado.'La'clínica'va'a'ser'similar'a'la'de'la' queraconjuntivitis'seca.'Diagnostico:'El'test'de'Schirmer'no'tiene'porqué'ser' anormal,'puesto'que'la'cantidad'de'lágrima'puede'ser'la'usual' ' Tx:'Lo'más'habitual'es'llevar'a'cabo'tratamiento'sustitutivo'con'lágrimas'artificiales.' Uso'de'humidificadores,'de'gafas'protectoras'o'la'tarsorrafia'pueden'ayudar.'En' ocasiones,'se'implantan'tapones'sobre'los'puntos'lagrimales'para'impedir'el'drenaje' de'la'lágrima'y,'de'este'modo,'aumentar'su'tiempo'de'permanencia.' ' Lagrimas(artificiales( ( • Alcohol'polivinilico' • Carbomero' • Carmelosa' • polividona' ( Dacriocistitis( ( Se'clasifica'en:' ! − Dacriocistitis(del(recién(nacido:'es'la'infección'del'saco'lagrimal'por' imperforación'del'conducto'lacrimonasal.'Clínica:'Se'produce'epífora'y' episodios'recidivantes'de'tumefacción'y'enrojecimiento'en'la'zona'del'saco,' además'de'supuración'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:''colirio'antibiótico.'En' el'90'%'de'los'casos,'esta'imperforación'se'resuelve'espontáneamente;'en'el' 10%'restante,'hay'infecciones'repetidas.'En'principio,'se'hacen'masajes'en'el' saco'varias'veces'al'día.'Si'no'se'resuelve,'es'preciso'recurrir'al'sondaje'de'las' vías,'y'si'tras'varios'sondajes'no'se'soluciona,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía.' ' Medicamentos( ' Colirios%antibióticos:% ' • Bacitracina:'(grampositivo)' • Eritromicina'' • Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)( '
    • − Dacriocistitis(del(adulto:'inflamación'del'saco'lagrimal.'Más'frecuente'en' mujeres'mayores'de'50'años.'Presenta'varios'cuadros'clínicos'que'son'los' siguientes:' % o Dacriocistitis%aguda%supurada:'infección'bacteriana'con'formación' de'absceso.'El'germen'más'frecuentemente'implicado'es'el'S.'aureus.' Clinica:'Es'una'tumoración'inflamatoria'en'el'ángulo'interno,'con'piel' hiperémica'y'edema'que'se'extiende'al'párpado'inferior'y'a'la'mejilla,' y'que'resulta'muy'dolorosa.'Complicacion:'Si'no'se'resuelve,'se' fistuliza'a'piel'de'la'cara.'Tx:'antibióticos'tópicos'y'sistémicos' (cloxacilina'oral)'y'antiinflamatorios'sistémicos.'Si'queda'obstrucción' permanente,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía,'una'vez'resuelta'la' infección,'mediante'extirpación'del'saco'(dacriocistectomía)'o' creando'una'nueva'vía'que'resuelva'la'obstrucción'mediante' dacriocistorrinostomía.' o Dacriocistitis(crónica:'inflamación'y'obstrucción'crónica'donde'el' síntoma'principal'es'la'epífora.'Puede'sufrir'procesos'de' reagudización.'Tx:'es'la'dacriocistorrinostomía,'es'decir,'la'creación' de'una'nueva'vía'de'drenaje'lagrimal'a'través'de'la'pared'ósea'nasal,' de'forma'quirúrgica'o,'recientemente,'vía'endoscópica'con'laser.'' o Mucocele%del%saco:'es'una'variedad'de'dacriocistitis'crónica.'Tras'la' obstrucción'del'conducto'lacrimonasal,'se'acumulan'secreciones'de' las'células'caliciformes'que'dilatan'el'saco'y'provocan'una'tumoración' adherida'a'planos'profundos,'que'no'duele.'Al'presionar,'sale'el' contenido'mucoso'del'saco'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:' dacriocistorrinostomía.' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
    • CONJUNTIVA( Conjuntivitis* Clínica'general'de'la'conjuntivitis' Síntomas'' Picor,'escozor,'sensación'de'cuerpo'extraño,'fotofibia.' Signos'' • Hiperemia(conjuntival(más(marcada(en(sacos( conjuntivales,(pero(es(generalizada.((más( importante)( • Secreción:'Purulenta,'serosa'o'mucosa'depende'del' agente.'' • Epifora.'' • Respuesta'celular:'Papilas'(alérgicas'y'Chlamydia),' Folículos'(virus'y'Chlamydia)'y'flictenulas' (hipersensibilidad'bacteriana)'' Clasificación**de*las*conjuntivitis*bacterianas.* Estas'son'las'más'comunes' • Conjuntivitis'bacteriana'aguda'<'de'2'semanas:'' o S.(aureus:'más'frecuente'' o S.(epidermidis(( o S.(pneumoniae:'común'en'niños.'Es'causante'de'conjuntivitis'catarral' (secreción'mucopurulenta.'Al'igual'que'el'haemophilus'aegyptius.'' o Haemophilus(infuenzae:'común'en'niños.'Mayor'incidencia'<'5'años.'' o N.'Gonorreae:'Purulentas'y'muy'peligrosas.''Como'en'recién'nacidos.'' • Conjuntivitis'crónica'>'de'2'semanas':'' o Obstruccion'del'conducto'lagrimal.' o Dacriocistitis'crónica'' o Blefaritis'bacteriana'crónica'' o Disfunción'de'las'glándulas'de'meibomio.'' ' ' ' ' ' ' ' '
    • Conjuntivitis'bacteriana'aguda' Periodo(de( incubación((en( sentido(general)( 2!5'días'' Signos(( • Secreción:'purulenta'o'mucopurulenta'' • Formación'de'legañas'' • Dificultad'para'despegar'los'pardados'en'las'mañanas.'' • Hiperemia'' • Inyección'conjuntival'que'responde'al'uso'de' vasoconstrictores.' • Flictenulas'' Síntomas( • Sensación'de'cuerpo'extraño'' • Picor'' • Puede'o'no'existir'dolor.'' • No'disminución'de'la'agudeza'visual.'' • Fotofobia.'' Diagnostico(( • Cultivo'con'antibiograma.'' • En'el'cultivo:'Leucocitos'a'expensas'de'neutrófilos.'' Tratamiento(( • Mientras'se'esperan'los'resultados'se'puede'iniciar'con' un'antibiótico'tópico'de'amplio'espectro.'' • Tópicos:'Neomicina,'tobramicina,'gentamicina,' cloranfenicol.'AINES.'' • Si'es'gonorreica,'tratar'con'eritromicina,'ciprofloxacina.' Combinacion'tópico''y'sistémico.'' • Medidas'generales'de'higiene.'' ' ' ' ' ' ' ' ' '
    • Conjuntivitis*por*Chlamydia*(tipos:*de*inclusión*y*tracoma)* De*inclusión** Serotipos(( D!K.' ( • Del'recién'nacido'' • Del'adulto'' Periodo(de( incubación(( • 14'días'' Se(relaciona(( • Pacientes'jóvenes'sexualmente'activos'' Cuadro(clínico(( • Secreción'serosa'o'mucopurulenta.'' • Hiperemia'' • Formación'de'folículos'' • Bilteral'' Complicaciones(( • Conjuntivitis'folicular'crónica'' • Queratitis'' Tx:( • Tetraciclina'tópica'y'sistémica'' ' Tracoma:** Quetatoconjuntivitis'epidémica'de'evolución'crónica' Serotipos(( A!C'' Periodo(de(incubación(( • 5!14'días.'Promedio'7.'' Localización(( • Bilateral.'' Tipo(I(o(inicial(( Conjuntivitis'folicular'con'sensación'de' cuerpo'extraño'' Tipo(II(o(Periodo(de(estado:(( • Papilas'' • Pannus'' • Invasión'vascular'a'la'córnea.'' • Folículos'de'centro'claro'y'revientan.'' • Erosiones'corneales' Tipo(III(o(precicatricial( • Cicatrices' • Entropión'' • Triquiasis'' • Erosiones'corneales' Tipo(IV(o(secuelas(( • Entropión'' • Triquiasis'' • Pannus'cicatrizal:'lleva'a'deficit'visual' o'ceguera''
    • • Cicatrices'conjuntivales'' • Línea'de'Arlt.'' • Pozos'de'Herbert'' Tx:' • Tetraciclina'y'eritromicina'tópicos'y'orales.' ' Conjuntivitis*Viral* Son'las'de'más'fácil'transmisión.' Fiebre(adeno faringoconjuntival( ( • Agente'adenovirus'3'y'7.'' • Instauración'brusca,'malestar'general,'fiebre.' • Primero'es'unilateral'y'luego'bilateral.'' • Hiperemia,'secreción'serosa,'adenopatías'sub! maxilar'y'preauricular.'' Queratoconjuntivitis( epidémica( • Agente:'adenovirus'8'y'19.'' • Manifestaciones'sistémicas.'' • Hiperemia'' • Secreción'serosa.'' • Adenopatías'preauricular.'' • Folículos'' • Edema'palpebral.'' • Hemorragias'petequiales'' • Queratitis'punteada'que'se'tiñe'con'fluoresceína.'' Queratoconjuntivitis( hemorrágica( epidemia( Agente:'picornavirus'' • Inicio:'brusco'' • Secreción'serosa'' • Edema'palpebral'' • Quemosis'' • Hiperemia'' • Aparición'de'folículos'' • Muy'contagiosa'' TX(para(todas(las( virales( • Antibióticos'tópicos'para'evitar'sobreinfección' bacteriana.'AINES.' • 'Sintomático:'compresas'frías.'' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
    • Conjuntivitis*de*etiología*autoinmune* Conjuntivitis(alérgica( ( • Puede'ser'aguda'o'crónica'' • Cuadro:'quemosis((característico),( hiperemia,'papilas,'epifora,'edema' conjuntival'y'palpebral,'secreción'serosa.'' • Comunes'por'alérgenos'en'primavera' • Acompaña'de'fiebre,'asma'o'dermatitis.'' • Frotis:'alérgenos'y'eosinofilos.'' Conjuntivitis(por(contacto( • Por'cosméticos,'fármacos,'maquillaje,' atropina,'lentillas' • Cuadro:'quemosis,'edema'palpebral,' hiperemia,'lagrimeo'y'picor.'' Conjuntivitis(vernal( ( • Estacionaria,'más'común'en'primavera'y' verano.' • Son'fuertes'y'persistentes'' • Hiperemia'marcada' • Lagrimeo,'fotofobia,'quemosis,'papilas' agrandadas,'secreción'seromucosa' blanquecina.'' • Hemorragia'subconjuntival,'membranosa' y'pseudomembranosa.'' • Complicación:'queratoconjuntivitis' vernal.'' • Diagnóstico'diferencial:'trauma.'' Queratoconjuntivitis( Flictenular( ' • Respuesta'inflamatoria'de'carácter' nodular'de'la'conjuntiva'y'de'la'córnea' acompaña'de'flictenas.'' • Se'asocia'a'blefaroconjuntivitis' estafilocócica.'' • Tx:'corticoides'tópicos'' Conjuntivitis(papilar(gigante( ( • Papilas'en'la'conjuntiva'tarsal.' • Se'asocia'a'uso'de'lentillas'(parpado' superior).' • Picor,'secreciones,'pequeños'infiltrados' corneales.'' • Tx:'quitar'el'lente.'' Conjuntivitis(química( • No'son'comunes'
    • Proliferación*conjuntival** ' Pínguecula( ( • Depósitos'de'sustancia'hialina'en' forma'de'nodulo.'' • 'Lesion'degenerativa'' • Suele'ser'bilateral.'' • Redondeada'' • Amarillenta'' • Elevada'' • Más'frecuente'del'lado'nasal.'' • Sintomas:'epifora,'irritación,' sensación'de'cuerpo'extraño.'' • Tx:'quirúrgico'' Pterigion((Uña)(( ( • Pliegue'de'conjuntiva'bulbar.' • Se'divide'en'interno'y'externo.'' • Avanza'sobre'la'cornea.'' • Mas'frecuente'del'lado'nasal.'' • Puede'afectar'la'pupila.'' • Provoca'astigmatismo'' • Produce'irritación'y'tiende'a' infectarse.'' Grados:' Grado'I:'Hasta'el'limbo'' Grado'II:'<'3mm.'después'del'angulo' iridocorneal'' Grado'III:'>3mm.'Hay'alteración'de'la' agudeza'y'puede'producir' astigmatismo.'' ' Sintomas:' Hiperemia,'epifora,'sensación'de'cuerpo' extraño,'irritación.'' • Tx:'quirúrgico'' ' ' ' ' ' ' ' ' '
    • Tumores*conjuntivales** Benignos* Malignos* Nevus:'acumulo'de'células'nevicas' pigmentadas,'no'malignizan.' ' Espinocelular:' raro.' Frecuente' en' el' limbo' y' union' de' la' esclera' con' la' carúncula.' Formación' opaca,' muy' vascularizada,' de' aspecto' gelatinoso,' rápido' crecimiento.' Da' metástasis' a' linfáticos.'Se'extirpa'si'es'pequeño.'' ' Angiomas:' se' presentan' como' telangiectasias,' hemangiomas' capilares' o' cavernosos.'' ' Carcinoma(in(situ:'localización'igual' que'el'anterior.'Más'limitado,'mejor' pronóstico'y'más'frecuente.'' ' Dermoides:'son'tumores'congénitos,'lisos,' redondos,' amarillo,' elevado,' con' o' sin' pelos.' Se' relacionan' con' otras' anomalías' congénitas'como'apéndices'preauricular.'' ' ' Melanoma( maligno:' no' es' tan' maligno,' es' pigmentado.' Se' puede' originar' sobre' un' nevus' (este' es' su' diagnóstico' diferencial)' o' puede' ser' adquirido.' Posee' gruesos' vasos' aferentes.' ' Diferencia'entre'el'Nevus'y'el'melanoma'maligno:'el'nevus'puede'movilizarse'sin' problema,'el'melanoma'no'porque'esta'adherido'a'planos'profundos,'es'más'sólido'y' es'radioresistente.''
    • ' ' Conjuntivitis*del*recién*nacido** ' Triada(de(agentes(causales( • Gonocócica'' • Viral'(herpes'genital)'' • Chlamydia.'' • La'infección'se'produce'durante' el'parto.'' Gonocócica(( ((((((( ( • 2!4'días'después'de'nacidos.' • Caracterizado'por'quemosis'y' secrecion'purulenta.'' • Tx:'penicilinas,'ceftriazona' sistémicas.'' Viral( • Agente:'herpes'virus'tipo'II' • Erupción'vesicular'' • Ulcera'dendrítica'o'geográfica'' • En'cultivo:'linfocitos'y'células' plasmáticas.'' • Tx:'Aciclovir'tópico'y/o'sistémico.'' Chlamydia( • 7mo!14to'día'después'de'nacidos.'' • Nombre:'conjuntivitis'de' inclusión'del'recién'nacido.'' • Causa'más'frecuente'de'oftalmia' neonatal.'' • Secreción'de'inicio'seroso'que'se' vuelve'purulenta.'' • Hiperplasia'papilar'con'aspecto' de'frambuesa'(no'hay'folículos'a' esta'edad)'' • Dx:'frotis.'' • Tx:'tetraciclina'tópica.'' • Eritromicina'sistémica.'' ' ' ( ( ( ( ( ( ( ( (
    • CORNEA(Y(ESCLERA( ( Aspectos(esenciales( ( − La'clínica'típica'de'queratitis'es'el'“ojo'rojo'grave”,'que'también'aparece'en' uveítis'y'glaucomas'agudos:'dolor'ocular'espástico'intenso'con'fotofobia'y' blefarospasmo,'e'hiperemia'ciliar'o'periquerática.'' − El'anestésico'tópico'solo'debe'ser'usado'en'la'exploración,'nunca'como' tratamiento.'El'dolor'se'calma'con'midriáticos'(reducen'el'espasmo)'y' analgesia'oral.'' − Las'ulceras'bacterianas'se'tratan'con'antibióticos'concentrados'tópicos'cada' hora'hasta'tener'el'antibiograma,'e'ingreso.' − Ciertos'antecedentes'orientan'la'etiología:'traumatismo'vegetal'(aspergillus),' inmunosuprimidos'(Candida),'portadores'de'lentes'de'contacto'o'nadador' (Acanthamoeba),'erupción'vesiculosa'periocular'(herpes),'soldadura'o' exposición'al'sol'(queratitis'física'o'actínica).' − Una'ulcera'en'forma'de'dendrítica'dice'tres'cosas:'es'herpética,'requiere' tratamiento'con'Aciclovir'tópico'y'los'corticoides'están'prohibidos.' − Las'únicas'queratitis'relacionadas'con'el'herpes'donde'se'usan'corticoides' son'las'de'tipo'inmunitario,'que'tienen'antecedentes'de'dendríticas'previas.'' − La'patología'escleral'se'relaciona'con'las'enfermedades'reumáticas,'en' especial'con'la'artritis'reumatoide.'' ( Úlceras(corneales(o(queratitis( ( Las'queratitis'constituyen'una'serie'de'cuadros'de'muy'variada'etiología,' morfología,'extensión'y'gravedad.' ' Clínica(general:(En'todas'las'queratitis,'la'presentación'típica'es'el'denominado' "ojo'rojo'grave"'característico'de'cualquier'patología'del'segmento'ocular'anterior' que'conlleve'repercusión'e'inflamación'infraocular'(queratitis,'uveítis'anteriores'y' glaucomas'agudos);'lógicamente,'cuanto'más'severo'sea'el'proceso,'mayor'será'la' sintomatología'y'los'signos'clínicos.'La'tríada'típica'es'la'siguiente:''Dolor(ocular:' producido'por'el'espasmo'de'los'músculos'ciliar'y'el'esfínter'del'iris.'Inyección( ciliar(o(periquerática:'que'corresponde'a'vasos'profundos'ingurgitados'y'que'no' blanquean'con'adrenérgicos.'Pérdida(de(visión:'muy'variable,'por'la'pérdida'de' transparencia'de'las'estructuras'oculares.( ' Además,'las'queratitis'característicamente'se'presentan'como'una'alteración'del' tejido'corneal,'lo'que'implica'una'pérdida'de'su'transparencia'y'de'su'regularidad.' Cuando'se'afecta'el'epitelio'corneal,'se'habla'también'de'úlceras'corneales.' ' Muchas'veces'la'morfología'de'esta'úlcera'y'de'los'signos'oculares'acompañantes' son'claves'para'determinar'la'etiología'de'la'afectación'corneal,'como'es'el'caso'de' las'úlceras'dendríticas'típicas'de'las'queratitis'herpéticas.' '
    • Etiología:(En'líneas'generales,'se'pueden'distinguir'las'queratitis'de'origen' infeccioso'(bacterias,'virus'y'hongos)'y'las'no'infecciosas.' ' Queratitis(infecciosas( ( − Úlceras(bacterianas((también(llamadas(abscesos(corneales):'se'asientan' sobre'alteraciones'epiteliales'previas,'generalmente'erosiones'traumáticas' que'se'sobreinfectan'con'S.'aureus,'neumococos,'estreptococos,' Pseudomonas,'Moraxella,'etc.'Puede'existir'un'mal'funcionamiento'del' conducto'lagrimal.'También'se'relacionan'con'ojo'seco,'uso'de'lentes'de' contacto,'sobre'todo'blandas,'queratopatía'de'exposición,'diabetes'y'edad' avanzada.'' ' Clínica:'cursa'con'infiltrado'estromal'con'edema'de'bordes,'de'aspecto'grisáceo'y' sucio.'Presenta'reacción'del'segmento'anterior,'con'hiperemia'periquerática'y' leucocitos'que,'porgravedad,'se'depositan'abajo,'generando'un'hipopión.'El'proceso' puede'cronificarse'y'curar'tras'vascularizarse,'o'perforarse'y'terminar'en'una' panoftalmia.'Es,'portanto,'un'cuadro'grave'y'se'acompaña'de'dolor'ocular'intenso.'Si' está'afectado'el'eje'visual,'puede'haber'pérdida'importante'de'visión.'Es'posible'que' se'complique'con'una'perforación,'la'formación'de'una'cicatriz'estromal'que,'si'es' central,'impide'la'visión'(se%denomina%nubécula%si%es%pequeña%y%leucoma%si%es% grande),'o'la'aparición'de'sinequias'iridocorneales'(anteriores)'con'glaucoma ' secundario' por'obstrucción'del'drenaje'del'humor'acuoso,'sinequias' iridocristalinianas'(posteriores)'con'aparición'de'cataratas,'etc.' ' Tx:'es'preferible'hospitalizar'al'paciente'para'hacer'un'buen'seguimiento'y'estar' seguro'de'que'se'sigue'la'medicación.'Se'usan'colirios'concentrados'de'vancomicina' y'de'tobramicina'hasta'tener'el'antibiograma.'Si'el'cuadro'es'severo,'pueden' administrarse'además'inyecciones'subconjuntivales'diarias'de'los'mismos' antibióticos.'Se'emplean'midriáticos'para'evitar'la'formación'de'sinequias'y' disminuir'el'dolor,'así'como'analgésicos'orales.'Son'posibles'las'recurrencias'si'los' factores'predisponentes'no'se'han'resuelto.' ( Medicamentos( ( − Colirios(concentrados:((vancomicina,'tobramicina)( − Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de' atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,' clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)( − Analgésicos(orales(AINES:( ( o Diclofenac'de'potasio' o Diclofenac'de'sodio' o Ibuprofeno' o flurbiprofeno' (
    • ( − Úlceras(herpéticas:'el'9'5'%'del'total'son'producidas'por'herpes'simple' (habitualmente'VHS'tipo'1'y'más'raramente'el'tipo'2)'y'el'5'%'restante'por' herpes'zóster.'Clinica:'Los'síntomas'son'similares'a'los'que'aparecen'en'las' queratitis'bacterianas;'pueden'aparecer'lesiones'vesiculadas'en'el'párpado,' la'nariz''y'el'área'peribucal;'fiebre'el'día'anterior,'cuadro'respiratorio;'o'no' presentar'ningún'síntoma'previo.'Es'posible'que'la'úlcera'muestre'distintos' patrones,'como'imagen'dendrítica,'geográfica'o'punteada,'tiñéndose'con' fluoresceína'o'rosa'de'bengala.'' ' Tx:'Se'tratan'con'antivirales'tópicos'(acyclovir),'midriáticos,'para'relajar'el'esfínter' y'el'músculo'ciliar,'antibióticos'tópicos'para'prevenir'una'sobreinfección'bacteriana.' Está%contraindicado%el%uso%de%corticoides.'Tras'varias'recurrencias,'es'posible'que' aparezca,'por'un'mecanismo'autoinmune,'una'queratitis'estromal,'con' vascularización'corneal,'iridociclitis'e'hipertensión'ocular,'que'puede'dejar' leucomas'al'cicatrizar.' ' Medicamentos:' • Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de' atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,' clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)' • Antivirales(tópicos:'Idoxuridina,'Vidarabina,'Trifluridina,'Aciclovir' • Antibioticos(tópicos:'Tobramicina(mas'eficaz'contra'estreptococo,'se' reserva'para'tratar'queratitis'por'Pseudomonas),'Gentamicina(ulceras' corneales'causada'por'gram'negativos'también'es'eficaz'contra' grampositivos),'Cloranfenicol('eficaz'tanto'para'grampositivos'y' gramnegativos'' Un'tipo'específico'de'queratitis(estromal(herpética'es'la'denominada'queratitis' disciforme,'denominada'así'por'el'aspecto'circular'que'adquiere'el'infiltrado' corneal.'En'las'queratitis'estromales,'al'ser'de'naturaleza'inmune,'sí'está'indicada'la' administración'de'corticoides'tópicos,'midriaticos,'así'como'el'aciclovir'por'vía'oral.' Cuando'quedan'leucomas'residuales'que'afectan'a'la'visión,'hay'que'recurrir'al' trasplante'de'córnea.' ( − Úlceras(micóticas:'cada'vez'son'más'frecuentes.'Están'causadas'por' Aspergillus,'especialmente'tras'un'traumatismo'vegetal.'El'foco'central'de'la' úlcera'es'de'color'grisáceo,'con'lesiones'satélite,'puede'aparecer'hipopión,' existen'poco'dolor'y'poca'reacción'y'son'resistentes'a'antibióticos.'Es'preciso' un'diagnóstico'de'laboratorio.'Se'tratan'con'anfotericina'B'y'con'natamicina,' ambas'en'colirio.'Candida'puede'producir'úlceras'en'individuos' inmunodeprimidos'o'debilitados.' ' − Úlceras(por(Acanthamoeba:' Acanthamoeba'es'un'parásito'productor' de'graves'infecciones'corneales,'sobre'todo'en'portadores'de'lentes'de' contacto.' '
    • Queratitis(no(infecciosa( ( Las'queratitis'no'infecciosas'se'clasifican'en'los'siguientes'tipos:'' ' − Traumáticas:'por'abrasión'o'por'erosión'simple,'quemadura,'cuerpos' extraños'o'erosión'recidivante.'' − Químicas:'porsustancias'tóxicas.'' − Físicas:'generalmente'causadas'por'radiaciones'ultravioletas'(sol,'soldadura,' etc.)'' − Otras:(( ' • Queratitis%por%exposición:'debido'a'un'mal'cierre'palpebral,'la'córnea'no' se'lubrica'bien,'apareciendo'una'úlcera'corneal'que'puede'infectarse' posteriormente.'Se'da'en'el'ectropión,'en'la'parálisis'facial'y'en'la' anestesia'general'o'en'los'comas'prolongados'en'los'que'no'hay'buena' oclusión'palpebral.'El'tratamiento'es'el'de'la'causa'y,'mientras'tanto,'se' hará'manejo'sintomático,'con'lágrimas'artificiales,'pomadas'lubricantes'y' occlusion.( ' • Úlceras%neuroparalíticas:'se'producen'en'córneas'anestesiadas'tras' lesión'del'trigémino.'Son'debidas'a'una'alteración'en'el'trofismo'del' epitelio'por'la'desaferenciación'sensitiva.'Aparece'necrosis'tisular'con' formación'de'úlcera'por'denervación.'Se'da'tras'herpes'zóster,'sección' quirúrgica'del'trigémino,'radioterapia'de'cabeza'y'cuello,'y'en'la'sífilis.' Tienen'mal'pronóstico.' ' Distrofias(corneales( ( Distrofias(familiares:'son'anomalías'bilaterales,'hereditarias,'progresivas,' generalmente'no'dolorosas,'que'ocurren'sin'enfermedad'sistémica'acompañante.'La' córnea'degenera'y'se'opacifica,'provocando'una'disminución'de'la'agudeza'visual.' Pueden'ser'epiteliales,'estromales'o'endoteliales'en'función'de'la'capa'interesada.' Su'único'tratamiento'suele'ser'la'queratoplastia,'cuando'afectan'de'forma' importante'a'la'agudeza'visual.( ( Queratopatía(en(banda:'se'desarrolla'una'opacidad'corneal'quese'inicia'en'el' limbo'y'progresa'centralmente'hasta'formar'una'banda'horizontal'blanco'grisácea,' situada'en'la'hendidura'palpebral,'por'depósito'de'cristales'de'hidroxiapatita'en'la' membrana'de'Bowman'y'en'las'capas'superficiales'del'estroma.'Aparece'en'la' hipercalcemia,'en'la'exposición'a'algunos'tóxicos'y'en'la'uveítis'anterior'crónica,' especialmente'en'la'asociada'al'síndrome'de'Still,'acompaña'a'cataratas'y'a' glaucoma.'Es'prácticamente'asintomática,'pudiendo'provocar'irritación'ocular.'Se' trata'mediante'láser'Excimer'o'EDTA'tópico'tras'desepitelización'corneal.' ' ' '
    • Gerontoxón%o%arco%senil:'es'un'depósito'de'grasa'concéntrico'a'la'córnea'en'la'zona' periférica,'pero'sin'llegar'al'limbo.'Si'aparece'en'jóvenes,'se'suele'asociar'a' hipercolesterolemia.'En'individuos'mayores,'no'tiene'relación'con'patología' sistémica.'Carece'de'tratamiento,'pero'no'evoluciona.' ' Queratocono:'adelgazamiento'de'la'parte'central'de'la'córnea'con'abombamiento' de'la'zona'adyacente,'alguna'vez'asociado'a'patología'del'tejido'conectivo'(Marfan,' Ehlers!Danlos,'neurofibromatosis,'Down,'etc.)'o'a'dermatitis'atópica.'Comienza'con' astigmatismo'irregular,'fuerte'y'progresivo,'porque'la'forma'de'la'córnea'va' cambiando'lentamente,'haciéndose'cada'vez'más'prominente.'A'veces'hay'episodios' agudos'con'edema'corneal,'dolor'y'pérdida'brusca'de'visión.'El'diagnóstico'se' confirma'con'una'topografía'corneal.'En'la'zona'paracentral'inferior,'aparece'una' zona'de'alta'potencia,'que'se'corresponde'con'la'zona'abombada'de'la'córnea.' ' Tx:'Clásicamente'se'ha'tratado'con'lentes'de'contacto'rígidas'especiales,'siendo' necesario'al'final'el'trasplante'de'córnea'en'los'casos'más'graves.'Actualmente' existen'otras'alternativas'terapéuticas'(implante'de'anillos'intraestromales'para' devolver'a'la'córnea'su'forma'original).'La'administración'de'vitamina'B' 2(riboflavina),'seguida'de'aplicación'de'radicación'ultravioleta'(crosslinking),'ofrece' resultados'prometedores.'Se'cree'que'actúa'generando'nuevos'puentes'moleculares' entre'las'moléculas'de'colágeno'y'detiene'la'evolución'de'la'ectasia.' ' Patología(Escleral( ( Episcleritis:'inflamación'de'la'episclera'entre'la'inserción'de'los'rectos'y'el'limbo,'a' menudo'bilateral.'Se'da'con'mayor'frecuencia'a'mujeres'entre'30'y'40'años'de'edad,' la'gran'mayoría'de'los'casos'sin'otra'afectación'autoinmune'sistémica.'Son'de' comienzo'agudo,'con'enrojecimiento'que'afecta'a'un'cuadrante'del'ojo'(forma' difusa)'o'bien'aparece'una'elevación'hiperémica'redondeada'y'circunscrita'(forma' nodular).'La'instilación'de'una'gota'de'adrenalina'blanquea'la'hiperemia'de'las' episcleritis.'Remite'espontáneamente,'pero'suele'recidivar.'Puede'dejar'como' secuela'una'cicatriz'pigmentada'con'la'conjuntiva'adherida.'Mejora'habitualmente' con'AINEs'tópicos'u'orales.' ' Escleritis( ' 'Anterior:'es'un'cuadro'algo'más'severo'que'el'anterior.'Aparece'dolor'y'no'se' blanquea'con'la'adrenalina.'Tiene'mayor'tendencia'a'la'recidiva'y'suele'ser'bilateral.' Es'más'frecuente'en'mujeres'entre'40'y'60'años.'Existen'formas'difusa'y'nodular.' Puede'provocar'necrosis'escleral.'La'etiología'es'en'el'70'%'de'los'casos' desconocida,'y'en'el'resto'puede'asociarse'a'patología'sistémica'(artritis'reumatoide' fundamentalmente,'policondritis'recidivante,'etc.).' ' Posterior:'generalmente,'está'asociada'a'artritis'reumatoide'o'bien'a'una'vasculitis' sistémica'(Wegener,'PAN'o'LES).' '
    • Otras'patologias'de'la'cornea'que'no'estan'en'el'CTO' ' Pterigion:(Es'una'lámina'triangular'de'tejido'fibrovascular'que'invade'la'córnea.' Aparece'posiblemente'como'un'fenómeno'irritativo'debido'a'la'acción'de'la'luz' ultravioleta,'es'frecuente'en'trabajadores'agrícolas'expuestos'al'polvo,'al'sol'y'al' viento.'Requiere'tratamiento'quirúrgico'si'aumenta'de'tamaño'y'alcanza'el'área' pupilar.( ' CRISTALINO( Aspectos*generales*  La#única#causa#de#catarata#reversible#es#la#galactosemia,#si#se#diagnostica#en# fases#iniciales.#  Los#fármacos#que#más#frecuentemente#ocasionan#cataratas#son#los#corticoides#y# los#mióticos.#  El#90#%#de#los#casos#de#distrofia#miotónica#de#Steinert#presentan#cataratas,# bilaterales#y#subcapsulares#posteriores.#  El#50#%#de#los#pacientes#con#síndrome#de#Down#muestran#cataratas.#  La#catarata#senil#es#la#más#frecuente#y#es#la#causa#más#habitual#de#pérdida#visual# reversible#en#países#desarrollados.#  La#catarata#senil#produce#una#pérdida#de#visión#bilateral#y#no#necesariamente# simétrica,#progresiva,#que#empeora#con#luz#intensa,#con#mayor#facilidad#para#el# deslumbramiento#y#percepción#apagada#de#los#colores.#  Puede#mejorar#inicialmente#la#visión#cercana,#aunque#no#siempre#sucede.#El# tratamiento#de#la#catarata#es#siempre#quirúrgico,#mediante#facoemulsificación#e# implante#de#lente#infraocular# en#saco.#  La#complicación#más#frecuente#de#la#cirugía#de#cataratas#es#la#opacificación#de# cápsula#posterior,#cuya#clínica#remeda#la#de#la#propia#catarata.#Se#trata#mediante# láser#YAC#  La#complicación#más#grave#es#la#endoftalmitis:#estafilocócica,#si#es#aguda,#o#por#si# es#crónica.#  Una#diplopía#monocular#debe#orientar#a#subluxación#de#cristalino,#típica#de# alteraciones#del#colágeno#como#el#síndrome#de#Marfan#o#casos#traumáticos.# * Patologías*de*la*acomodación* # La#patología#de#la#acomodación#es#la#que#se#cita#a#continuación:# • Fatiga:#debido#a#un#esfuerzo#excesivo#por#un#defecto#de#refracción#mal# corregido,#el#músculo#ciliar#se#fatiga#y,#al#no#contraerse#correctamente,#el# individuo#no#ve#bien#de#cerca.# • Parálisis:#ruptura#del#arco#reflejo,#generalmente#en#la#vía#eferente,#lo#que# provoca#una#dificultad#para#la#visión#cercana.#Puede#aparecer#en#la#alteración#del# núcleo#de#EdingerRWestphal#por#toxina#diftérica#o#botulismo,#que#produce#una#
    • oftalmoplejia#interna,#desapareciendo#la#acomodación#y#la#miosis.#También#en#la# anestesia#retrobulbar,#por#afectación#del#ganglio#ciliar.# • Espasmo:#cuando#la#mirada#permanece#fija#durante#varias#horas,#se#produce#el# espasmo,#sobre#todo#en#niños#y#en#amétropes.#Se#provoca#un#exceso#de# convergencia#y#una#falsa#miopía,#por#ello,#el#sujeto#ve#mal#de#lejos.#También#es# posible#que#se#produzca#por#el#uso#de#parasimpaticomiméticos,#utilizados#en#el# tratamiento#del#glaucoma.# Catarata* Una#catarata#es#cualquier#opacidad#del#cristalino,#conlleve#o#no#incapacidad#funcional.# Se#produce#una#pérdida#de#transparencia#por#degeneración#de#la#cápsula#y/o#de#las# fibras#cristalinianas#en#procesos#que#alteren#la#permeabilidad#capsular,#como#son:# •#Alteraciones#del#pH#del#medio.# •#Agentes#físicos#como#traumatismos,#contusiones,#calor,#frío,#electricidad,#radiaciones# ionizantes#y#ultravioleta.# •#Procesos#metabólicos#generales,#como#diabetes,#hipertiroidismo,#hipocalcemia,# galactosemia.# • Procesos#proteolíticos#debidos#a#fármacos#como#corticoides,#mióticos,# clorpromacina.# • Envejecimiento.# Catarata*congénita* # La#catarata#congénita#se#produce#por#alteraciones#a#partir#de#la#cuarta#o# de#la#quinta#semana#de#embarazo.#Aparecen#al#nacer#o#en#los#primeros# tres#meses#de#vida.#Provocan#más#del#1#0#%#de#las#cegueras#en#edad# escolar.#Pueden#ser#de#los#siguientes#tipos:# •#Hereditarias#(10#R#2#5#%)#:#se#presentan#bien#aisladas#o#bien#asociadas# a#malformaciones#oculares#o#sistémicas.#Tienen#un#comportamiento# familiar#y#generalmente#son#bilaterales.# •#Embriopatías:#causadas#por#infecciones#intrauterinas,#sobre#todo# durante#el#primer#trimestre#de#embarazo,#como:# R#Rubéola# R#Toxoplasmosis# R#Citomegalovirus# Congénitas*de*origen*Metabólicas:* # R#Galactosemia#:#por#déficit#del#enzima#galactosa#1#RP#uridiltransferasa,# que#es#la#encargada#de#transformar#la#galactosa#en#galactitol.#Éste#se#deposita#en#el# cristalino,#provocando#su#opacificación.#A#medida#que#el#niño#va#tomando#leche,#van# apareciendo#cataratas,#hepatoesplenomegalia#y#retraso#mental.#Es#reversible,#si#se# diagnostica#en#las#primeras#fases#de#la#enfermedad.#Otra#forma#de#galactosemia#más# benigna#es#el#déficit#de#galactoquinasa.# RHipoparatiroidismo#o#pseudohipoparatiroidismo:#cuando#la#concentración#de#Ca2#+#es# menor#de#9,5#mg/100#mi#,#se#puede#originar# catarata.#
    • Congénitas*de*otros*orígenes:* ?Tóxicas:#por#clorpromacina,#corticoides,#hipervitaminosis#D.# ?Carenciales:#por#déficit#de#vitamina#A,#triptófano,#ácido#fólico#o#vitamina#B12.# ?Cromosomopat#ías:#síndrome#de#Down#(50%#de#estos#pacientes#presentan#cataratas),# síndrome#de#Turner,#traslocaciones#13R15#y#16R18.# #?Radiaciones#ionizantes:#en#dosis#bajas.# # Cuando#la#catarata#es#unilateral,#tiene#mal#pronóstico#visual,#porque# se#instaura#una#ambliopía#difícil#de#tratar.#Si#es#bilateral,#es#preferible# operar#pronto,#aunque#la#posibilidad#de#complicaciones#sea#mayor,# porque#si#no,#se#produce#ambliopía#grave.# # Cataratas*secundarias* Las#cataratas#secundarias#aparecen#en#el#curso#de#procesos#oculares#o# sistémicos:# •#Procesos#oculares:# R#Inflamatorios:#como#queratitis,#coroiditis#o#iridociclitis.# R#Tumorales:#tumores#coroideos.# R#Traumáticos:#heridas#y#contusiones.# • Degenerativos:#como#desprendimiento#de#retina,#glaucoma#absoluto,#retinitis# pigmentaria,#miopía#degenerativa#y#degeneraciones#vitreas.# •#Procesos#sistémicos:# R#Metabólicos:#en#diabetes,#hipertiroidismo,#hipoparatiroidismo,# galactosemia,#enfermedad#de#Wilson,#distrofia#miotónica#de# Steinert#(MIR#99R00,#106).# R#Sindermatóticos:#en#patología#dermatológica:#esclerodermia#y#eccema#atópico.# R#Tóxicos:#por#metales#como#el#talio,#la#plata,#el#mercurio,#el#hierro,# el#cobre,#o#fármacos#como#los#corticoides,#los#mióticos,#los# antimitóticos#y#la#ergotamina.* Catarata*senil* La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente#de#catarata#y#la#causa#más#habitual#de# pérdida#visual#reversible#en#países#desarrollados.#Son#bilaterales,#aunque#de#desarrollo# no#necesariamente#simétrico.# # Clínica* # Se#produce#una#disminución#progresiva#de#la#agudeza#visual,#sin#dolor# ni#inflamación.#Mejora#en#ambientes#poco#iluminados#o#tras#instilar#un#midriático#y# empeora#en#ambientes#muy#iluminados.#En#algunos#pacientes,#los#síntomas#comienzan# con#una#recuperación#de#la#presbicia,#por#un#aumento#en#el#índice#de#refracción#del# cristalino,#refiriendo#el#paciente#que#ve#mejor#de#cerca.#También#es#posible#que#
    • aparezca#fotofobia,#visión#de#halos#coloreados#y#diplopía#monocular#(debidos#a# diferencias#de#refracción#entre#zonas#de#la#lente).# Puede#ser#nuclear,#cortical#(por#hiperhidratación)#o#subcapsular#posterior.#Se#denomina# incipiente#cuando#la#opacidad#y#el#trastorno#visual# son#mínimos,#madura#si#la#opacidad#es#total#y#el#déficit#visual#es#severo# ,#e#hipermadura,#si#se#produce#disolución#y#licuefacción#de#las#fibras,#perdiendo#su# estructura#y#apareciendo#de#color#gris#homogéneo.# La#cápsula#puede#presentar#pliegues#y#el#núcleo#caer#hacia#abajo.# # Nota:#La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente.#Es#típico#que#produzca#un#cambio# miópico#(mejoría#paradójica#de#la#visión#cercana).# # Complicaciones*de*las*cataratas* Si#la#catarata#no#se#opera,#pueden#aparecer#las#siguientes#complicaciones:# •#Iridociclitis:#por#salida#de#las#proteínas#del#cristalino#a#través#de#la#cápsula.# •#Glaucoma#secundario#agudo#o#facomórfico:#el#cristalino#capta# agua#y#aumenta#de#volumen,#provocando#un#aplanamiento#de#la# cámara#anterior#y#un#cierre#angular#con#aumento#de#PIO.# •#Glaucomafacolítico:#proteínas#cristalinianas#que#pasan#a#cámara# anterior#y#producen#una#obstrucción#de#la#malla#trabecular.# •#Luxación#del#cristalino.# # Diagnostico*de*una*catarata** El#diagnóstico#general#de#cataratas#se#hace#bien#provocando#midriasis# farmacológica#y#observando#a#simple#vista,#apareciendo#una#leucocoria# en#los#estadios#avanzados;#o#bien#observando#mediante#oftalmoscopia# directa#a#unos#30#cm,#apreciándose#manchas#oscuras#sobre#el#reflejo#rojo#del#fondo#del# ojo,#o#impidiendo#ver#este#reflejo#cuando#son#maduras;#lo#más#recomendable,#la#mejor# técnica#es#utilizar#la#lámpara#de#hendidura,#lo#cual#permite#ubicar#la#opacidad#dentro#del# cristalino.# # Tratamiento*de*las*cataratas* # El#tratamiento#es#exclusivamente#quirúrgico.#La#técnica#más#utilizada#se# denomina#facoemulsificación.#Tras#practicar#unas#pequeñas#incisiones# corneales,#se#introduce#una#sustancia#en#el#ojo#llamada#viscoelástico# que#evita#el#colapso#del#ojo#y#permite#realizar#la#apertura#de#la#cápsula# anterior#.#A#continuación,#se#lleva#a#cabo#la#emulsificación#del#núcleo#del#cristalino#y#se# aspira#la#corteza.#Finalmente,#se#implanta#una#lente#en#el#saco#cristaliniano,#que#es# introducida#con#un#inyector,#para#no#tener#que#ampliar#la#incisión#ocular.#De#este#modo,# es#posible#operar#las#cataratas#mediante#incisiones#de#1,5#mm.#Normalmente#no#es# necesario#suturar#la#incisión.# Muy#raramente,#en#cataratas#extremadamente#duras#o#en#países#en#vías# de#desarrollo,#no#es#posible#usar#esta#técnica,#recurriéndose#entonces#
    • a#la#realización#de#una#extracción#extracapsular#del#cristalino.# # Las#complicaciones#son#raras.#Dentro#de#ellas,#se#deben#destacar#las#siguientes:# RIntraoperatorias:#ruptura#de#la#cápsula#posterior.# RPostoperatorias:# #Endoftalmitis#aguda:## ###Opacificación#de#la#cápsula#posterior:## ###Descompensación#corneal:# Nota:#La#endoftalmitis#postquirúrgica#es#la#complicación#más#grave.#La#opacificación#de# cápsula#posterior#es#la#complicación#más#frecuente#tras#la#cirugía#de#cataratas.#Se#trata# practicando#un#orificio#con#láser#YAG#(capsulotomía#YAC).# * Luxación*y*subluxación*del*cristalino* * La#luxación#del#cristalino#es#la#pérdida#de#la#posición#habitual#del#mismo.# # Cuando#el#cristalino#se#desprende#por#completo#de#su#sujeción#zonular,#se#habla#de# luxación;#y#de#subluxación,#si#parte#de#las#fibras#de#la#zónula#conservan#su#integridad.#En# este#último#caso,#se#generarán#dos#imágenes#en#la#misma#retina.#Por#ello,#la#subluxación# del#cristalino#es#la#causa#más#importante#de#diplopía#monocular.# # Estas#patologías#pueden#ser#de#dos#tipos:#congénitas#y#adquiridas.# # •#Congénitas:#se#denominan#ectopia#lentis#y#aparece#bien#aislada#o#bien#asociada#al# síndrome#de#Marfan,#a#la#homocistinuria,#síndrome#de#EhlersRDanlos#o#al#síndrome#de# WeilRMarchesani.# # •#Adquiridas:#son#de#origen#traumático.#El#cristalino#puede#quedar#subluxado,#es#decir,# desplazado#del#centro#óptico,#pero#parcialmente#sujeto#por#la#zónula,#o#luxado,# posteriormente,#hacia#la#cámara#vitrea,#o#anteriormente,#hacia#la#cámara#anterior,# pudiendo#provocar#un#ataque#agudo#de#glaucoma.#Todas#las#formas#cursan#con# disminución#de#la#visión#y/o#diplopía#monocular.#Un#signo#típico#es#la#iridodonesis#o# temblor#del#iris.#Su#tratamiento#es#siempre#quirúrgico,#tradicionalmente#con#un#doble# abordaje#anterior#y#posterior#con#vitrectomía#vía#pars#plana.#Sin#embargo,#desde#hace# unos#años,#es#posible#reposicionar#el#saco#capsular#mediante#el#implante#de#un#anillo# capsular#para,#a#continuación,#practicar#una#facoemulsificación#convencional.# ( ( ( ' ( ( (
    • GLAUCOMA( ' Definición:( ' • Sólo'se'puede'hablar'de'glaucoma'cuando'existe'un'daño'del'nervio'óptico.'Al' contrario'de'lo'que'se'suele'pensar,'el'glaucoma'no'se'define'como'aumento'de' presión'intraocular'(PIO).'' • El'glaucoma'es'el'conjunto'de'procesos'en'los'que'una'Presión'Infraocular'(PIO)' elevada'produce'lesiones'que'afectan'fundamentalmente'al'nervio'óptico,' provocando'una'pérdida'de'campo'visual'que'puede'llegar'a'ser'total'si'el'proceso' no'se'detiene.'' ' Fisiología(del(humor(acuoso:( ' • La'fisiología'del'humor'acuoso'es'esencial'para'el'conocimiento'de'la'patógena'del' glaucoma;'' o se'produce'en'los'procesos'ciliares,''cámara'posterior''cámara'anterior' por'la'pupila''evacuarse'por'el'ángulo'iridocorneal,'a'través'del' trabeculum,'del'canal'de'Schlemm'y'del'sistema'venoso'episcleral.'' ' Sobre(el(glaucoma(crónico(simple:( ' • La'PIO'es'un'factor'de'riesgo'para'glaucoma.'Se'considera'normal'hasta'21'mmHg,' tiene'un'ritmo'circadiano'con'un'máximo'a'las'seis'de'la'mañana'(PIO,'PIO'cantan' los'pajarillos),'y'oscilaciones'normales'de'4'mmHg'que'aumentan'en'los'pacientes' glaucomatosos.' • El'cribado'de'glaucoma'se'realiza'mediante'fonometría'periódica'a'partir'de'los'40' años,'o'antes'si'existen'factores'de'riesgo'como'miopía'elevada,'historia'familiar'o' diabetes.' • El'daño'glaucomatoso'supone'una'pérdida'de'fibras'nerviosas'que'se'observa' estructuralmente'como'un'aumento'de'la'excavación'papilar,'y'funcionalmente,' como'alteraciones'del'campo'visual'de'inicio'periférico.' • La'agudeza'visual'se'conserva'hasta'fases'avanzadas,'por'lo'que'la'enfermedad'es' poco'sintomática.' • El'tratamiento'inicial'es'tópico,'mediante'análogos'de'las'prostaglandinas'(los'más' potentes,'pocos'efectos'adversos'sistémicos,'pero'algunos'locales)'o'p!bloqueantes' (contraindicados'en'bronco'y'cardiópatas).'' • Existen'otros'fármacos'de'segunda'línea.' • Si'el'tratamiento'tópico'fracasa,'se'realiza'tratamiento'con'láser'(trabeculoplastia)'o' bien'quirúrgico'(trabeculectomía).'' ' Glaucoma(1rio((de(angulo(abierto((glaucoma(cronico(simple)( ' • enfermedad'crónica,'bilateral'aunque'generalmente'asimétrica,'en'la'cual'se'produ!' ce'una'pérdida'irreversible'de'fibras'nerviosas'del'nervio'óptico'y'alte!'raciones'de' los'campos'visuales,'con'ángulo'de'cámara'anterior'abierto'y'presión'intraocular' habitualmente'por'encima'de'21'mmHg.'' • Forma'mas'frecuente'de'glaucoma'y'una'de'las'mayores'causa'de'ceguera'mundial' • Factores'de'riesgo:'miopia'elevdada,'familiar'con'glaucoma,'diabetes' • Dx:'>21'mmHg'PIO''Vigilar''Campimetria,'Excavacion'Papilar,'Tomo'
    • ' ( ( Excavación( ' • se'estima'oftalmoscópicamente'por'la'relación'E/P'o'cociente'entre'el'diá!'metro'de' la'excavación'(E)'y'el'diámetro'de'la'papila'(P),'valorándose'entre'0,1'y'1.'' o menor'de'0,3'es'normal;'' o entre'0,3'y'0,6'es'sospechosa;'' o mayor'de'0,6,'patológica.'' ' Clinica'(campo'visual)'(NO(TIENE(SINTOMAS!!!(SOLO(INESPECIFICOS)' ' • Al'principio,'se'producen'alteraciones'en'la'zona'periférica'y'en'el'área'pe!' rimacular.'Después'aparecen'el'escotoma'de'Bjerrum'y'el'escalón'nasal'de'Ronne,'la' reducción'del'campo'a'un'islote'central'y'a'otro'temporal'inferior,'y'finalmente' queda'un'islote'temporal'y'amaurosis.'' ' ' ' • Se'conserva'la'vision'central'hasta'estadios'avanzados'y'pasa'desapercibido.' ' ( ( • Aumento del volumen hemátlco • Aumento del flujo sanguíneo en el cuerpo ciliar • p-agonistas • Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.) • Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.) • Bloqueo postrabecular (aumento de presión venosa) CTORES QUE DISMINUYEN LA PIO • Pilocarpina (parasimpaticomiméticos) • Precursores adrenérgicos • Trabeculoplastia láser • Trabeculectomía • Análogos de prostaglandinas • p-bloqueantes • Inhibidores de la anhidrasa carbónica • Destrucción o inflamación de los cuerpos ciliares • Deshidratación o disminución del flujo sanguíneo ciliar bla 11. Factores que Influyen en la PIO ma primario de ángulo aucoma crónico simple) o de Ángulo Abierto (GPAA) es una enfermedad que generalmente asimétrica, en la cual se produ- rsible de fibras nerviosas del nervio óptico y alte- os visuales, con ángulo de cámara anterior abierto habitualmente por encima de 21 m m H g . uente de glaucoma (MIR 00-01F, 156). La preva- en la población general, pudiendo llegar al 2 - 3 % res de 60 años. Existen factores de riesgo, como la ntecedentes familiares de glaucoma y la diabetes. s causas de ceguera a nivel mundial. xacta de PIO que separe a los individuos normales , puesto que la tolerancia del ojo a la presión varía o, pero se pueden considerar normales valores de pechosos entre 2 0 y 24 m m H g y patológicos los g (Figura 41). La PIO suele ser aproximadamente estando sometida a un ritmo circadiano, con un is horas y un mínimo sobre las 22-24 horas. Las epasan los 4-5 m m H g , aunque es habitual la pre- es o de variaciones diurnas por encima de estas on glaucoma (MIR 05-06, 149). PRESIÓN INTRAOCULAR Y 21 mmHg ía o o Excavación papilar Tomografía de coherencia óptica En la exploración rutinaria de un paciente glaucomatoso, además de medir la PIO, resulta obligada la realización de un campo visual y la valoración de la papila para determinar el grado de lesión existente, y si se ha producido progresión de la enfermedad. Patogenia La presión de perfusión de los capilares que nutren la cabeza del nervio óptico es de unos 2 7 +/- 3 m m H g , con lo que bastan pequeños aumen- tos de la PIO para que quede dificultada su nutrición y se produzca con el tiempo una atrofia de las células de sostén y de las fibras nerviosas, originándose la excavación papilar glaucomatosa. Esta excavación se estima oftalmoscópicamente por la relación E/P o cociente entre el diá- metro de la excavación (E) y el diámetro de la papila (P), valorándose entre 0,1 y 1. Cuando este cociente es menor de 0,3 es normal; entre 0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es mayor de 0,6, patológica. En fases avanzadas, la excavación llega al borde de la papila y los vasos se ven desplazados hacia el lado nasal (MIR 02-03, 53). La asimetría de la relación E/P entre ambos ojos superior a 0,2 es patológica. Clínica La consecuencia funcional de esta destrucción progresiva de fibras ner- viosas es la aparición de lesiones glaucomatosas en el campo visual. Al principio, se producen alteraciones en la zona periférica y en el área pe- rimacular. Después aparecen el escotoma de Bjerrum y el escalón nasal de Ronne, la reducción del campo a un islote central y a otro temporal inferior, y finalmente queda un islote temporal y amaurosis (Figura 42). Figura 41. Cribado de glaucoma Excavación fisiológica Mancha ciega (escotoma fisiológico correspondiente a lapapila) Excavación glaucomatosa moderada (0,4-0,5) Escotoma pericentral (área de Bjerrum) y escotoma periférico nasal de Ronne Excavación glaucomatosa severa (0,8-0,9) Isla de visión central e isla temporal residual Figura 42. Evolución campimétrica y papilar del GCS 3 9
    • Dx( ' • >40'años,'excavación'papilar'y'tonometria' • Se'puede'demostrar'la'pérdida'de'fibras'nerviosas'mediante'evalua!'ción'de'los' campos'visuales'o'campimetría'con'la'valoración'de'la'excavación'papilar,'o,' recientemente,'mediante'análisis'computarizados'del'grosor'de'la'capa'de'fibras' nerviosas'de'la'retina.'' ' Tx:' ' • ↓'PIO'a'tolerables'por'nervio'optico'–'el'Tx'es'permanente.' • Combinación'de'colirios' • β!bloqueantes:'Timolol' o ↓ producción de humor acuoso' • Analogos de Prostaglandina F2' o Facilitan la salida del humor acuoso por via uveo escleral' o Mejor que β-bloq' • Antagonistas α2-adrenergicos (brimonidina, apraclonidina)' o ↓ producción de humor acuoso de procesos ciliares' • Inhibidores de Anidrasa Carbónica (dorzolamida)' o ↓ secrecion del acuoso' • Estimuladores'adrenérgicos'(adrenalina)' o Facilita'salida'del'acuoso' • Pilocarpina' o Miosis'y'salida'del'acuoso' • Via'de'drenage'artificial:'comunicación'artificial'entre'la'cámara'anterior'y'el' espacio'subconjuntival,'generando'una'estruc!'tura'que'recibe'el'nombre'de'ampolla' de'filtración,'en'cuyo'interior'se'reabsorbe'el'humor'acuoso'' ' Glaucoma(1rio(de(ángulo(abierto( ' Definicion:( ' • La'existencia'de'un'ángulo'iridocorneal'estrecho'predispone'al'cierre'del'mismo,' desencadenándose'un'ataque'agudo'de'glaucoma,'debido'a'la'elevación'de'la'PIO' por'bloqueo'mecánico'de'la'malla'trabecular,'por'contacto'entre'la'raíz'del'iris'y'la' periferia'de'la'córnea.'' • Existe'una'predisposición'anatómica,'de'tal'forma'que'se'da'en'sujetos'mayores'de' 50'años,'fáquicos'(con'cristalino),'con'una'cámara'anterior'estrecha'o'poco' profunda,'y'con'ojos'pequeños,'que'suelen'ser'hiper!'métropes.'La'inserción'del'iris' en'el'cuerpo'ciliar'suele'ser'anterior'y'el'ángulo'iridocorneal'es'estrecho.'' ' Patogenia( ' • El'ataque'agudo'se'desencadena'cuando'la'pupila'está'en'midriasis'media' • en'esta'situación'se'puede'producir'un'bloqueo'del'paso'del'humor'acuoso'de'la' cámara'posterior'a'la'anterior'a'través'de'la'pupila'(bloqueo'pupilar).'' • El'humor'acuoso'empujará'la'periferia'del'iris'hacia'adelante,'lo'que'taponará'la' malla'trabecular'(cierre'angular),'originando'el'comienzo'de'un'ataque'agudo'de' glaucoma.''
    • ' Clinica( ' Tx:( ' • diuréticos'osmóticos,'como'el'manitol'y'la'acetazolamida,'para'disminuir' rápidamente'la'PIO' • corticoides'tópicos'para'limitarel'componente'inflamatorio' • mióticos,'como'la'pilocarpina,'para'romper'el'bloqueo'pupilar'' • Iridotomia'Qx'o'laser'(por'anomalia'anatomica)' ' Glaucoma(Congenito( ' Definición( ' • Presenta'un'incremento'de'la'PIO'por'anomalía'en'el'desarrollo'angular'que'origina' alteraciones'morfológicas'del'globo'y'afectación'del'nervio'óptico,'con'producción' de'ceguera'irreversible.'' • Patologico'PIO'>18'mmHg' ' Tipos( ' • Aislado'o'primitivo:'' o apareciendo'restos'de'tejido'embrionario'en'el'ángulo,'la'membrana'de' Barkan,'que'ocluye'la'malla'trabecular,'impidiendo'el'drenaje'del'acuoso.'' • Asociado'a'anomalías'oculares:' o se'trata'de'un'ojo'con'anomalías'que'secundariamente'puede'desarrollar' glaucoma,'como'en'la'aniridia,'el'microftalmos,'la'microcórnea,'etc.'' • Asociado'a'anomalías'sistémicas:' o anomalías'sistémicas'que'presentan'alteraciones'a'nivel'ocular'que'pueden' desarrollar'un'glaucoma,'generalmente'tardío.'Ocurre'en'anomalías' mesodérmicas,'como'el'síndrome'de'Marfan,'el'síndrome'de'Marchesani,'la' enfermedad'de'von'Hippel!Lindau'o'anomalías'metabólicas'como'la' homocistinuria,'la'alcaptonuria,'las'cromosomopatías,'etc.'' • Secundario:'' o no'existe'anomalía'angular.'El'glaucoma'se'produce'en'la'evolución'de'otro' proceso,'como'la'embriopatía'rubeólica,'la'persistencia'de'vitreo'primario' hiperplásico,'la'retinopatía'de'la'prematuridad,'etc.'' ' Clinica( ' • ↑ PIO ↑ excavación papilar estrecho ángulo iridocorneal estrecho predispone al cierre denándose un ataque agudo de glaucoma, debido PIO por bloqueo mecánico de la malla trabecular, a raíz del iris y la periferia de la córnea (Figura 45). sición anatómica, de tal forma que se da en sujetos , fáquicos (con cristalino), con una cámara anterior funda, y con ojos pequeños, que suelen ser hiper- ón del iris en el cuerpo ciliar suele ser anterior y el es, por todo ello, estrecho. Protrusión anterior del iris específico Cierre angular ecanismo de producción del glaucoma primario desencadena cuando la pupila está en midriasis 50); en esta situación se puede producir un blo- h u m o r acuoso de la cámara posterior a la anterior a (bloqueo pupilar). El humor acuoso empujará la cia adelante, lo que taponará la malla trabecular ginando el c o m i e n zo de un ataque agudo de glau- media puede producirse en la oscuridad, en suje- esados, con la administración de midriáticos, con o de sus derivados, o con el tratamiento con sim- IR 06-07,146; MIR 99-00F, 162; MIR 98-99, 154). el humor acuoso, se produce un aumento de la upera los 30 m m H g , se altera la b o m b a endotelial refiere halos de colores alrededor de las luces. Cuando se superan los 40-50 m m H g , se presenta dolor intenso, que puede irradiarse al territorio del trigémino. Aparecen blefaroespasmo y lagrimeo, inyec- ción mixta y síntomas vagales c o m o bradicardia, hipotensión arterial, náuseas y vómitos, que pueden inducir a errores diagnósticos, pues es posible olvidarse el cuadro ocular. Si la presión supera los 80-90 m m H g , se colapsa la arteria central de la retina, provocándose isque- mia retiniana, m u c h o dolor, disminución de la agudeza visual y una gran dureza del globo al tacto (MIR 04-05, 145). Si no se resuelve el cuadro, la lesión por isquemia se hace irreversible, dando lugar poste- riormente a atrofia retiniana (MIR 09-10, 136). El sujeto puede haber sufrido con anterioridad cierres angulares intermitentes que ceden es- pontáneamente. Son glaucomas abortivos que cursan con cefaleas en hemicráneo del mismo lado del glaucoma subagudo o cierre angular intermitente (MIR 07-08, 148). SINTOMAS 1) Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma aborti- vo: cefaleas hemicraneales 2) Halos de colores (edema corneal) 3) Dolor territorio trigémino 4) Síntomas vegetativos 5) l Agudeza visual SIGNOS 1) Dureza pétrea globo ocular 2) Midriasis media arreactiva 3) Hiperemia mixta o ciliar 4) Nubosidad corneal Tabla 12. Clínica de una crisis de glaucoma agudo Tratamiento De entrada, es siempre médico. Se emplean diuréticos osmóticos, como el manitol y la acetazolamida, para disminuir rápidamente la PIO; corti- coides tópicos para limitar el componente inflamatorio; y mióticos, como la pilocarpina, para romper el bloqueo pupilar. También están indicados los fármacos hipotensores tópicos, como los (3-bloqueantes o los a-2 ago- nistas. Los análogos de las prostaglandinas no deben utilizarse porque au- mentan la inflamación, y los a-adrenérgicos no selectivos tampoco, pues- to que provocan una midriasis que puede aumentar aún más el bloqueo. Como los factores anatómicos persisten a pesar de resolverse el cuadro agudo, hay que realizar una iridotomía quirúrgica o con láser para evitar nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar también en el ojo contra- lateral de forma profiláctica, pues está igualmente predispuesto al ataque. Figura 46. Iridotomía 41
    • • Factores'de'riesgo:'edema'corneal,'lagrimeo,'blefaroespasmo'y'fotofobia' • incremento'del'diámetro'corneal'(mayor'de'12'mm)'o'megalocórnea.'' ' Dx:( ' • Alteracion'corneal'y'papilar,'↑ PIO por tonometria, angulo por gonioscopia Tx: • Qx; pero el pronostico suele ser malo. ' Glaucoma(2rio( ' Definicion( ' • Se'produce'por'el'↑ PIO que se produce por la complicación de otra patologia ocular. Causas( • Facogenico' o Luxacion'del'cristalino' o Facomorfico' o Facolitico' • Inflamatorio' o Uveitis'anterior'  aumento'de'la'PIO'por'formación'de'sinequias'anteriores'entre'la' periferia'del'iris'y'la'córnea,'cerrando'el'ángulo' • Post!Qx' • Trauma' o Contusion'ocular' o Recesion'angular' o Quemadura'quimica' • Iatrogena' o Por'administración'prolongada'de'corticoides'tópicos'o'sistémicos:'que' provocan'un'glaucoma'de'ángulo'abierto.'' o Por'uso'de'midriáticos:'puede'desencadenarse'un'ataque'agudo'de' glaucoma,'especialmente'la'atropina.'' • Vascular' o Glaucoma'neovascular:'en'isquemia'retiniana' o ↑ de presion venosa episcleral: Px con fistula carotido cavernosa y Sindrome de Sturge Weber' ' NOTA(DEL(GLAUCOMA:( • El(glaucoma(agudo(afecta(típicamente(a(sujetos(hipermétropes.(El( desencadenante(es(la(midriasis.(Debe(tratarse(de(forma(urgente(para(evitar(la( pérdida(visual(irreversible.(( ( ( (
    • UVEA* Aspectos*generales* • La#etiología#más#frecuente#en#las#uveítis#anteriores#es#la#idiopática,#mientras#que# en#las#posteriores#es#la#toxoplasmosis.# • La#iridociclitis#o#uveítis#anterior#se#presenta#como#un#"ojo#rojo#grave":#dolor# ocular#con#fotofobia#e#hiperemia#ciliar.#Además,#visión#borrosa,#miosis#con# bradicoria,#precipitados#endoteliales#corneales#y#turbidez#del#humor#acuoso# (Tyndall,#células).# • La#patología#mayormente#asociada#a#uveítis#anterior#en#el#niño#es#la#artritis# crónica#juvenil,#mientras#que#en#el#adulto#lo#es#la#espondilitis#anquilopoyética.# • Las#uveítis#anteriores#pueden#ser#granulomatosas#(subagudas,#poco#sintomáticas# y#con#poco#Tyndall#y#precipitados#gruesos)#o#no#granulomatosas#(agudas,#muy# sintomáticas,#con#Tyndall#intenso#y#precipitados#finos).# • La#sarcoidosis#puede#dar#uveítis#anterior#(nodulos#en#iris,#precipitados#en#grasa# de#carnero)#y/o#posterior#(afectación# • perivascular#en#gotas#de#cera).# • La#toxoplasmosis#supone#el#30R50%#de#las#uveítis#posteriores.#Suele#ser# congénita,#y#el#foco#activo#aparecejunto#a#cicatrices#coriorretinianas#previas,# especialmente#en#mácula,#por#lo#que#compromete#la#visión.# • La#candidiasis#ocular,#en#pacientes#con#punciones#venosas#repetidas,#da#focos# blanquecinos#coriorretinianos#que#en#el#vitreo#parecen#collares#de#perlas.# ' La#uveítis#consiste#en#una#inflamación#uveal#que#cursa#con#ojo#rojo#doloroso.#Es# importante#hacer#el#diagnóstico#diferencial#con#otros#procesos#que#pueden#aparecer#con# ojo#rojo,#como#son#la#conjuntivitis#(no#doloroso),#la#queratitis#o#el#glaucoma#agudo# (ambos#lo#hacen#con#dolor).#La#distribución#de#la#hiperemia#del#tamaño#de#la#pupila#y#la# presencia#o#no#de#lesión#corneal#asociada#ayudan#al#diagnóstico#diferencial.# En#los#cuadros#en#los#que#existe#inf#lamación#uveal#pueden#afectarse#la#porción#anterior# de#la#úvea,#incluyendo#el#iris,#y#el#cuerpo#ciliar:#se#trata#de#uveítis#anterior#o#iridociclitis;# o#la#porción#posterior:#coroiditis,#aunque#suele#hacerlo#al#mismo#tiempo#la#retina,# hablándose#de#coriorretinitis.#Cuando#se#interesa#toda#la#úvea,#se#habla#de#panuveítis.# Esta#localización#de#los#procesos#inflamatorios#en#dos#regiones#puede#tener#relación#con# su#aporte#arterial:# • Úvea#posterior:#ciliares#cortas#posteriores.# • Úvea#anterior#:#ciliares#posteriores#largas#y#ciliares#anteriores.# # Las#uveítis#son#más#frecuentes#entre#los#20#y#los#50#años#de#edad.#Su#etiología#es# múltiple#y#confusa,#por#ello,#es#fundamental#realizar#siempre#una#anamnesis#completa.#A# veces#estos#cuadros#acompañan#a#otros#procesos#sistémicos#(enfermedades# reumatológicas,#infecciones,#etc.)#o#de#afecciones#de#vecindad#(sinusitis,#abscesos# dentarios).#Pero#la#mayoría#son#inflamaciones#oculares#aisladas#de#causa#desconocida.# # # *
    • Uveítis*anteriores* Etiología* La#mayoría#de#las#uveítis#anteriores#son#idiopáticas.#Las#demás#son#debidas#a#procesos# sistémicos.#La#patogenia#de#las#uveítis#anteriores#recidivantes#se#explica#por#una# alteración#del#sistema#inmune,#con#aparición#de#autoanticuerpos#contra#el#tejido#uveal.# Las#formas#juveniles#son#ocasionadas#por#artritis#crónica#juveni#l#y#por#abscesos# dentarios,#entre#otras#causas.#En#el#adulto,#por#espondilitis#anquilopoyética#(patología# más#frecuentemente#asociada),#tuberculosis,#herpes,#pielonefritis,#artritis#reactiva,# Behcet,#Ell,#lúes,#sarcoidosis.# # Otras#causas#más#raras#de#uveítis#son:#Whipple,#Lyme,#lepra,#VHZ,#glomerulonefritis#IgA# y#VogtRKoyanagiRHarada.# # Clínica* # El#paciente#muestra#un#síndrome#ciliar#(dolor,#fotofobia,#blefaroespasmo#e#inyección# periquerática).#La#irritación#del#esfínter#del#iris#de#termina#una#pupila#en#miosis#y#el# edema#iridiano#provoca#una#ralentización# de#sus#reacciones#o#bradicoria.#El#iris#puede#aparecer#tumefacto#y#con#cambios#de# coloración,#por#dilatación#vascular#y#borramiento#de#sus#criptas.#Incluso#es#posible#que# sangren#los#vasos#iridíanos,#apareciendo# hipema#(sangre#en#cámara#anterior).#Por#último,#hay#exudados#en#la#cámara#anterior,#al# romperse#la#barrera# hematoacuosa#por#la#inflamación,#pasando#proteínas,#fibrina#y#células#al#humor#acuoso.# De#este#modo,#se#puede#observar#lo#siguiente:# # •#Fenómeno#de#Tyndall#:#con#lámpara#de#hendidura,#se#ven#células#flotando#en#la# cámara#anterior.# •#Hipopión:#cuando#la#exudación#es#intensa,#las#células#se#depositan#en#la#zona#inferior# de#la#cámara#anterior,#formando#un#nivel#blanquecino.#Este#hipopión#suele#ser#estéril.# •#Precipitados#retrocorneales:#normalmente#en#la#zona#inferior#de#la#córnea,# distribuidos#en#forma#de#triángulo#de#vértice#superior.#Los#precipitados#varían#con#el#t# iempo#de#evolución,#siendo#al#principio#blanco#amarillentos#y#redondos,#para#después# hacerse#pigmentados#y#con#bordes#irregulares.# # Pueden#establecerse#adherencias#del#iris#a#las#estructuras#vecinas,#o#Sinequias.#Si#se# producen#entre#la#periferia#del#iris#y#la#de#la#córnea,#se#llaman#goniosinequias.#Es#posible# que#quede#dificultado#el#drenaje#del#humor#acuoso,#provocándose#un#glaucoma# secundario.#O#pueden#ser#posteriores,#entre#el#iris#y#el#cristalino,#en#el#borde#pupilar.# Pueden#pasar#desapercibidas#si#no#se#dilata#la#pupila.#Al#hacerlo,#el#iris#queda#unido#al# cristalino#en#ciertas#zonas,#de#manera#que#la#pupila#adopta#formas#irregulares.#Es# posible#que#aparezca#seclusión#pupilar,#si#la#sinequia#se#forma#en#todo#el#borde#pupilar;# se#impide#así#la#circulación#del#acuoso#hacia#la#cámaraanterior,#aumentándose#la#presión#
    • en#la#cámara#posterior;#por#ello,#el#iris#se#abomba#hacia#adelante,#dando#lugar#al# denominado#iris#en#tomate.# # Oclusión#pupilar#:#ocupación#de#todo#el#área#pupilar#por#material#inflamatorio.# # En#una#uveítis#anterior,#la#PIO#puede#estar#normal;#aumentada#por#seclusión#pupilar,#por# goniosinequias#o#por#obstrucción#de#la#malla#trabecular#por#productos#inflamatorios;#o# disminuida#por#afectación#del#cuerpo#ciliar#con#reducción#de#la#producción#de#acuoso.# # Entre#los#síntomas#subjetivos#se#encuentra#el#dolor,#que#es#muy#variable#y#se#debe#a#la# miosis#espástica#y#a#la#irritación#de#los#nervios#ciliares.#Puede#preceder#al#resto#del# cuadro#y#aumenta#con#los#movimientos#oculares,#la#palpación#y#la#acomodación,# también#es#posible#debido#a#un#aumento#de#la#PIO.# # Clínicamente,#puede#hacerse#una#distinción#entre#uveítis#granulomatosas#y#no# granulomatosas.#En#las#primeras,#la#instauración#es#insidiosa,#el#curso#prolongado,#la# inyección#y#el#dolor#son#escasos,#existen#nodulos#en#el#iris,#los#precipitados#queráticos#o# retrocorneales#son#gruesos,#(en#grasa#de#carnero)#y,#si#se#afecta#la#úvea#posterior,#lo# hace#en#forma#de#nodulos.#En#las#segundas,#la#instauración#es#aguda,#el#curso#corto,# existe#inyección#y#dolor#importante,#los#precipitados#retrocorneales#suelen#ser# pequeños#y#la#coroides#se#afecta#de#forma#difusa.# * Complicaciones* # •#Edema#cornea#l#:#por#alteraciones#del#endotelio.# •#Catarata#:#generalmente#subcapsular#posterior.# •#Extensión#al#segmento#posterior#dando#lugar#a#una#panuveítis.# •#Glaucoma#secundario.# •#Ptisis#bulbi:#con#hipotonía#por#afectación#del#cuerpo#ciliar,#que#conduce#a#la#atrofia# ocular.# •#Edema#macula#r#quístico#(causa#habitual#de#disminución#de#la#agudeza#visual):# especialmente#en#uveítis#posteriores.# •#Desprendimiento#de#retina#exudativo#o#traccional#:#al#igual#que#la#anterior,#aunque#es# más#típica#de#las#formas#posteriores.# •#Queratopatía#en#banda.# # Tratamiento* El#tratamiento#es#etiológico,#si#se#conoce.#Es#sintomático#mediante#midriáticos,#para# evitar#sinequias#y#disminuir#el#dolor#al#relajar#el#esfínter#del#iris.#Se#aplican#corticoides# locales,#para#reducir#la#inflamación,#e# hipotensores#oculares,#en#caso#de#aumento#de#la#PIO.## # NOTA:#En#la#uveítis,#además#de#corticoides#tópicos,#es#preciso#administrar#midriáticos# para#reducir#el#dolor.#
    • Uveítis*posteriores* Las#uveítis#posteriores#suelen#afectar#al#mismo#tiempo#a#la#retina#suprayacente,# causando#disminución#de#la#visión.#Pueden#darse#dos#tipos#de#reacción#inflamatoria#en# la#úvea:#aguda#supurada,#con#reacción#de# polimorfonucleares,#o#crónica#no#supurada#de#tipo#granulomatoso.#Uveítis#posteriores# supurativas:#provocadas#por#bacterias#piógenas#y,#a#veces,#por#hongos.## Son#secundarias#a#cirugía#ocular,#traumatismos#y,#a#veces,#a#émbolos#sépticos.#Una# posible#causa#es#Candida#albicans#en#adictos#a#la#heroína.## # Presenta#los#dos#siguientes#cuadros#clínicos:# # R#Panoftalmitis:#infección#purulenta#de#las#membranas#y#del#contenido# ocular#con#extensión#hacia#la#órbita.# R#Endoftalmitis:#infección#limitada#al#contenido#intraocular.#Es#necesaria# la#hospitalización.# # Uveítis*posteriores*no*supurativas:#inflamación#tisular,#con#infiltración#de#macrófagos#y# de#células#epitelioides,#que#se#extiende#a#la#retina#y#generalmente#al#vitreo,#provocando# necrosis#tisular#y#fibrosis.# # Clínica* En#muchos#pacientes#se#diagnostica#casualmente,#aunque#algunos#pueden#referir#visión# con#niebla#o#con#moscas#volantes.#Rara#vez#hay#signos#de#inflamación#en#la#cámara# anterior#y#se#necesita#el#examen#de#fondo#de#ojo,#donde#se#observan#opacidades#en#el# vitreo#(agregados#celulares,#fibrina#y#bandas#de#vitreo#degenerado)#con#aspecto# blanquecino.#También#muestran#coroiditis,#foco#o#focos#blanquecinos#o#amarillo# grisáceos,#de#localización#coroidea,#con#edema#de#la#retina#adyacente.#A#veces#se# acompañan#de#áreas#blanquecinas#cicatriciales#y#alteraciones#de#pigmento,#o#de# hemorragias#retinianas.#Su#repercusión#sobre#la#visión#dependerá#de#su#localización#en# la#retina.# # Etiología* Por#causas#locales#(sinusitis,#infecciones#de#vecindad,#etc.)#o#generales.#En#muchos# casos,#existe#una#alteración#de#la#inmunidad#con#autosensibilización#a#elementos# pigmentados#y#vasculares#de#la#úvea,#lo#que#explicaría#la#frecuencia#de#las#recidivas#y#la# dificultad#para#encontrar#una#etiología.#Las#causas#más#frecuentes#varían#con#la# localización#geográfica;#en#nuestro#medio#son#las#siguientes:#################################### # Rtoxoplasmosis#(30R50%#de#los#casos)# # Ridiopáticas# Rtuberculosis# #Rsarcoidosis# #RCMV## ##RCandida.# #
    • Diagnóstico* # En#un#alto#porcentaje#de#los#pacientes#no#se#logra#averiguar#la#etiología.# Es#preciso#realizar#un#protocolo#de#medicina#interna,#ORL#e#inmunología.#El#diagnóstico# clínico#se#lleva#a#cabo#por#oftalmoscopia,#observándose#en#el#fondo#de#ojo#las#lesiones# secundarias#a#la#inflamación#coriorretiniana.# # Tratamiento* # En#principio,#el#tratamiento#es#el#etiológico,#además,#de#anti#inflamatorios#esteroideos# sistémicos#o#perioculares#para#limitar#el#proceso#a#la#menor#extensión#de#retina#posible.# Se#emplean#también#inmunosupresores.# # En#casos#muy#recidivantes#o#de#gran#gravedad,#se#puede#usar#la#ciclosporina.#Entre#las# posibles#complicaciones,#es#posible#que#aparezcan:# # edema#macular#crónico,#extensión#al#nervio#óptico#y#desprendimientos#de#retina# exudativos.# # Uveítis*comunes* # •#Espondilitis#anquilopoyética:#el#3#0#%#de#los#afectados#presenta#en#algún#momento# una#uveítis#anterior,#y#a#la#inversa,#el#3#0#%#de#los#pacientes#varones#y#jóvenes#con# uveítis#unilateral#acabará#desarrollando#una#espondilitis#anquilopoyética.#Es#la#entidad# que#más#se#ve#asociada#a#uveítis#anterior,#aunque#no#hay#que#olvidar#que#la#forma#más# frecuente#de#uveítis#anterior#es#idiopática.#Aparece#en#varones#de#entre#20#y#40#años#de# edad.#Se#diagnostica#por#la#clínica#y#por#la#radiología#(articulaciones#sacroilíacas#y# columna#lumbar).#El#tipaje#HLA#(asociación#con#el#B27)#apoya#el#diagnóstico.# # •#Síndrome#de#Reiter:#en#varones#de#20#a#40#años#que#presentan#uretritis,#poliartritis#y# conjuntivitis,#pudiéndose#añadir#una#uveítis#anterior#recurrente#bilateral#que#aparece#en# el#2#0#%#de#los#afectados.#También#asociado#al#HLA#B27.#Además,#ayudan#al#diagnóstico# la#Rx#articular#y#el#cultivo#del#exudado#uretral.# # •#Artritis#reumatoide##juvenil#:#en#niñas#de#dos#a#15#años,#con#afectación#articular#y# uveítis#anterior#de#larga#evolución,#pudiendo#provocar#complicaciones#como# queratopatía#en#banda,#glaucoma#secundario,#cataratas,#sinequias#posteriores#extensas,# etc.# # Aparece#con#mayor#frecuencia#en#la#forma#oligoarticular#precoz,#(ANA+),#con#carácter# crónico,#siendo#ésta#la#causa#más#habitual#de#uveítis#crónica#en#la#infancia.#Se#sigue#de#la# forma#oligoarticular#tardía,#con#evolución#más#aguda#(remedando#la#uveítis#de#la#EA,# pues#esta#forma#es#HLARB27+,#aparece#en#varones#de#diez#o#más#años#y#presenta# entesitis#y#sacroileítis,#de#manera#similar#a#la#espondilitis#anquilosante)#.#La#uveítis#es#
    • menos#frecuente#en#la#forma#poliarticular,#y#menos#aún#en#la#enfermedad#de#Still.# También#puede#aparecer#en#la#artritis#reumatoide#del#adulto.# # •#Sarcoidosis:#mujeres#de#20#a#50#años#con#fiebre,#pérdida#de#peso,#artralgias#y# adenopatías#periféricas#con#síntomas#de#uveítis#anterior#y/o#posterior.#Existen#nodulos# en#el#iris,#precipitados#en#grasa#de#carnero#y,#en#las#formas#posteriores,#afectación# perivascular#en#forma#de#gotas#de#cera#de#vela.# # •#Tuberculosis:#uveítis#granulomatosa#anterior#o#posterior#recurrente#que#no#responde# al#tratamiento#habitual.#No#suele#haber#manifestaciones#sistémicas#o#éstas#son# inespecíficas#(febrícula,#astenia,#anorexia,#etc.).#Es#preciso#hacer#Mantoux,#Rx#de#tórax#y# cultivos.# # •#Toxoplasmosis:#supone#entre#el#30#y#el#50#%#de#todas#las#uveítis#posteriores.#Es#una# afección#congénita#en#la#mayoría#de#las#ocasiones,#con#disminución#de#la#visión#si#afecta# al#área#macular,#que#es#lo#más#frecuente.#La#lesión#antigua#consiste#en#una#o#varias# placas#blanco#amarillentas#con#pigmento#cicatrizal#en#sus#bordes,#con#un#área#grisácea# adyacente#de#bordes#mal#definidos#que#corresponde#al#área#de#reactivación.## # El#diagnóstico#se#hace#por#el#aspecto#oftalmoscópico#y#mediante#determinación#de# anticuerpos#específicos#en#sangre#y#en#humor#acuoso.#Se#tratan#las#uveítis#que# comprometen#la#agudeza#visual,#con#sulfadiacina,# pirimetamina#y#ácido#folínico#durante#un#periodo#que#va#de#las#tres#a#las#seis#semanas#y# corticoides#sistémicos#en#dosis#bajas.# Nota:#El#toxoplasma#es#responsable#de#una#buena#parte#de#las#uveítis#posteriores.# # Se#debe#a#la#reactivación#del#parásito#y#por#eso#es#típico#encontrar#una#cicatriz#junt#o#al# área#de#coroiditis.#Citomegalovirus:#afecta#a#inmunodeprimidos,#en#especial#a#los# afectados#de#SIDA.#Produce#una#retinitis#exudativoRhemorrágica#con#vasculitis#que#se# disemina#siguiendo#el#curso#de#los#vasos.#Es#un#signo#de#mal#pronóstico,#afecta#a# pacientes#con#CD4#<#100.#Se#trata#con#ganciclovir#o#foscarnet,#que#consiguen#la# detención#de#las#lesiones#retinianas.# # Candidiasis#ocular#:#fundamentalmente#se#presenta#en#toxicómanos#con#administración# i.v.#de#heroína,#independientemente#de#que#padezcan#o#no#SIDA,#inmunodeprimidos,# portadores#de#catéteres#i.v.,#alimentación#parenteral,#etc.#En#el#fondo#de#o#jo#aparecen# focos#exudativos,#pequeños,#blanquecinos,#de#bordes#mal#definidos#que#tapan#los#vasos# retiñíanos.# # Tienen#tendencia#a#invadir#el#vitreo,#formando#colonias#algodonosas#blancas#flotantes# que#se#agrupan#en#forma#de#hilera#de#perlas.#Se#trata#con#fluconazol#oral#o#anfotericina# intravenosa,#aunque#muchas# precisan#vitrectomía.# *
    • ESTRABISMO( ' Definicion( ' • Es'la'desviacion'del'alineamiento'del'ojo'con'relacion'al'otro' ' Notas:(( ' • Ambliopía'es'una'agudeza'visual'por'debajo'de'lo'esperado,'en'un'ojo'en'el'que'no' existe'lesión'orgánica'aparente'que'lo'justifique.'Es'una'alteración'del'desarrollo.'' • El'tratamiento'más'eficaz'para'corregir'la'ambliopía'es'la'oclusión'del'ojo'dominante' antes'de'los'seis'u'ocho'años'(mejor'cuanto'más'temprana).'' • La'prioridad'en'el'tratamiento'del'estrabismo'es'evitar'la'ambliopía,'seguido'de'una' buena'función'binocular'y'un'buen'aspecto'estético.'' • Las'principales'causas'de'parálisis'oculomotoras'son'la'diabetes'y'los'aneurismas'de' la'comunicante'poste!'rior'para'el'III'par'craneal,'los'traumatismos' craneoencefálicos'para'el'patético'y'la'hipertensión'endocraneal'para'el'sexto'par' craneal.'' • La'máxima'desviación'y'diplopía'en'una'parálisis'oculomotora'se'produce'en'la' posición'diagnóstica'del'músculo'correspondiente.'' ' Movimientos(del(ojo( ' • Ducciones:'mov.'que'hace'un'solo'ojo' • Versiones:'mov.'coordinado'de'ambos'ojos'hacia'mismo'campo' • Vergencias:'mov.'Coordinados'de'ambos'ojos'hacia'distintos'campos;'convergencia,' divergencia' ' ' ' ' ' ' ' Oftalmología Aspectos esenciales SMO do, ar claro el causa más arálisis Q~J Ambliopía es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesión orgánica aparente que lo justifique. Es una alteración del desarrollo. [~2~] El tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del ojo dominante antes de los seis u ocho años (mejor cuanto más temprana). [~3~j La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopía, seguido de una buena función binocular y un buen aspecto estético. (~4~j Las principales causas de parálisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante poste- rior para el III par craneal, los traumatismos craneoencefálicos para el patético y la hipertensión endocraneal para el sexto par craneal. Qf) La máxima desviación y diplopía en una parálisis oculomotora se produce en la posición diagnóstica del músculo correspondiente. 12.1. Fisiopatología i Posiciones diagnósticas Ojo derecho Movimientos oculares: cada músculo extraocular tiene una posición diagnóstica en la que su acción es máxima (Figura 69), y que es la que se utiliza para explorar su función. Si se habla del o jo derecho, éstas son: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la derecha, recto inferior abajo a la derecha, o b l i c u o superior abajo a la izquierda, recto medio a la izquierda y o b l i c u o inferior arriba a la izquierda.Esto quiere decir que si un ojo no puede realizar un determinado m o v i m i e n t o hacia una de las posiciones diagnósti- cas, el músculo lesionado o parético será el que tenga esa posición diagnóstica. Los movimientos del ojo son los siguientes: - Ducciones: movimiento que ejecuta un solo ojo. - Versiones: movimientos coor- dinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada. - Vergencias: movimientos co- ordinados de ambos ojos hacia distintos campos de la mirada. Son dos, convergencia y diver- gencia. Las situaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor son: - Ortoforia: perfecto equilibrio entre ambos ojos. Ejes visuales paralelos siempre, fijen o no un objeto. - Heterotropia o estrabismo: pérdida de paralelismo entre los ejes visuales. Nunca hay fijación bifoveal. F i g u r a 6 9 L a b e r ¡ n t 0 m e m b r a n o s o RSD OID RLD RID 61
    • Situaciones(motoras:( ' • Ortoforia:'ejes'visuals'paralelos,'fijen'o'no'un'objeto' • Heterotropi,'tropia'o'estrabismo:'hay'desviacion'en'el'eje'visual'sin'paralelismo'y'no' hay'fijcion'bifoveal' • Heterofobia'o'foria:'desviacion'del'eje'con'paralelismo'y'se'arregla'con'fijacion' bifocal' ' Desarrollo(binocular( ' • en'el'nacimiento,'la'madurez'visual'es'mí!'nima'y'la'plasticidad'es'máxima.'A'los' diez'o'12'años,'la'madurez'visual'es'máxima'y'la'plasticidad'mínima.'Cualquier' alteración'en'la'visión'binocular'debe'ser'corregida'antes'de'esta'edad,'pues'de'lo' contrario'se'hará'irreversible.'' ' Ambliopía( ' • ↓ de'la'agudeza'visual'sin'lesion'organica;'conocida'como'Ojo'Vago.' • Causa:'estrabismo,'deprivacion'o'desuso,'nstagmus,'ametropia'y'anisometropia' • Dx:'agudeza'visual' • Tx:'corrección'optica' ' Etiología(de(Estrabismo( ' • Alteraciones'neuromusculares'idiopaticas' • Acomodativo:'sincinecia'acomodación!convergencia;'hipermetropia' • Interferencia'sensorial:'lesio'organica' • Mecanico:'anomalia'de'musculo'o'vaina' ' Dx( ' • De'visu.'' • Test'de'Hirschberg:'consiste'en'ver'si'los'reflejos'corneales'producidos'por' iluminación'están'o'no'centrados'en'ambas'córneas,'en'el'centro'de'las'pupilas.' Sirve'para'descartar'los'falsos'estrabismos'o'pseudoestrabimos,'producidos'por'el' epicantus.' • Test'de'la'oclusión'(cover'test):'se'necesita'cierta'cooperación'por'parte'del' paciente.'No'debe'haber'fijación'excéntrica.'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'no'se'mueve'y' viceversa,'el'niño'no'es'estrábico'(ortoforia).'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'se'mueve' tomando'la'fijación,'el'niño'es'estrábico'(tropía).'Si'al'hacerlo,'éste'pierde'el' paralelismo'con'el'que'está'fijando'(movimiento'de'refijación'al'desocluirlo),'se' trata'de'una'heteroforia'o'estrabismo'latente.'' ' DDx( • Epicantus:'pseudoestrabismo' • Hiperteorismo:'con'estrabismo'divergente' ' Tx( • Buena'agudeza'visual,'corregir'ambliopia,'estetica'con'vision'bifocal' '
    • Parálisis(oculomotoras( • son'problemas'neurooftalmológicos'frecuentes'causados'por'una'alteración'en'el' núcleo,'el'fascículo'o'el'nervio'del'tercer,'cuarto'o'sexto'pares'craneales,'o'en'la' propia'musculatura.'' • Se'produce'limitación'del'movimiento'en'el'campo'de'acción'del'músculo'afecto.'' • Se'denominan'estrabismos'incomitantes'porque'la'desviación'ocular'no'es'igual'en' todas'las'posiciones'de'la'mirada.'Lo'contrario'a'comitante.'' • Causa:'Diplopia'binocular,'confusion,'torticulis' • Tipos:' o Miogenicas:'miastenia'o'distrofia'muscular' o Neurogenas' o 3er'par:'afectado'acomodación'y'reflejo'pupilar;'Diabete'o'HTA' o 4to'par:'por'trauma'y'causa'hipertropia' o 6to'par:'hernias'subtentoriales,'HT'intracraneal,'trauma,'tumor'  endotropía'en'posición'primaria;'los'pacientes'refieren'diplopía' horizontal'y'lo'intentan'compensar'con'una'tortícolis'con'la'cara' girada'hacia'el'lado'del'ojo'afecto'' ' ' ' ' ' ' ' ' Esotropia:'desviación'interna'(convergente)' Exotropia:'desviación'externa'(divergente)' ' ' ' ' ' ' ' ' cina y Cirugía, 8a . edición primer lugar, a enfermedades vasculares que afec- culatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que ge- eversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas racraneal, tumores, e inflamaciones intracraneales. mpleta del tercer par cursa con ptosis y grave l i - motilidad ocular extrínseca con el ojo afectado en aducción (Figura 72). Si la parálisis es compresiva idriasis por afectarse las fibras parasimpáticas que as. par craneal más largo y más delgado, y el único c o m - do y que además abandona el tronco del encéfalo erior. La causa más frecuente son los traumatismos afectado está más elevado (hipertropía) (Figura 73). n diplopía vertical y tortícolis compensadora con la sobre el hombro opuesto. hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal, mores, etc. Cursa con una limitación de la abduc- sia del recto externo, con endotropía en posición 74); los pacientes refieren diplopía horizontal y lo sar con una tortícolis con la cara girada hacia el to. Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho) Diagnóstico El diagnóstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado cuando fija el ojo paralítico, la diplopía que aumenta en la posición diagnóstica del músculo parético y la restricción del movimiento en el campo de acción de dicho músculo. Tratamiento 73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho) e la pupila resulta de gran utilidad para diferenciar las sivas del III par craneal de las n o compresivas. El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, temporal, corrigiendo la desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión monocular (MIR 00-01, 159). Es definitivo, compensando la desviación quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y debilitando el múscu- lo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de forma considerable las contracturas residuales, disminuyendo posterior- mente la necesidad de una intervención quirúrgica para realinear los ojos. DEFECTO LENTE Hipermetropía Convergente Miopía Divergente Astigmatismo Cilindrica Presbicia Convergente I Parálisis par craneal Prisma Tabla 20. Corrección óptica r Casos clínicos representativos cina y Cirugía, 8a . edición primer lugar, a enfermedades vasculares que afec- culatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que ge- eversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas racraneal, tumores, e inflamaciones intracraneales. mpleta del tercer par cursa con ptosis y grave l i - motilidad ocular extrínseca con el ojo afectado en aducción (Figura 72). Si la parálisis es compresiva idriasis por afectarse las fibras parasimpáticas que cas. par craneal más largo y más delgado, y el único c o m - ado y que además abandona el tronco del encéfalo erior. La causa más frecuente son los traumatismos afectado está más elevado (hipertropía) (Figura 73). n diplopía vertical y tortícolis compensadora con la sobre el hombro opuesto. hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal, mores, etc. Cursa con una limitación de la abduc- sia del recto externo, con endotropía en posición 74); los pacientes refieren diplopía horizontal y lo sar con una tortícolis con la cara girada hacia el to. Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho) Diagnóstico El diagnóstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado cuando fija el ojo paralítico, la diplopía que aumenta en la posición diagnóstica del músculo parético y la restricción del movimiento en el campo de acción de dicho músculo. Tratamiento 73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho) e la pupila resulta de gran utilidad para diferenciar las sivas del III par craneal de las n o compresivas. El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, temporal, corrigiendo la desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión monocular (MIR 00-01, 159). Es definitivo, compensando la desviación quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y debilitando el múscu- lo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de forma considerable las contracturas residuales, disminuyendo posterior- mente la necesidad de una intervención quirúrgica para realinear los ojos. DEFECTO LENTE Hipermetropía Convergente Miopía Divergente Astigmatismo Cilindrica Presbicia Convergente I Parálisis par craneal Prisma Tabla 20. Corrección óptica r Casos clínicos representativos s años cuyos padres refieren que en ocasiones desvía un ojo, ecta es: s cinco años para evaluación por el oftalmólogo. atamente al oftalmólogo. niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente. ento con vitaminas. de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que TV. RC: 2 de edad, acude porque desde hace unos días ha notado dolor de horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan ene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitación de ción y depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior a situación lo más rentable es: ilas. 3) Remitir al neurólogo para ampliar la exploración neuro-oftalmológica. 4) Revisarle en una semana para ver evolución. 5) Pedir una RMN. RC: 2 La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente. En esta situación está indicado: 1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atención al polígono de Willis). 2} No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que está sufriendo una migraña. 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable una causa compresiva. 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello. 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de Adié. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio. RC: 1
    • TECNICASTONOMETRO*DE*IDENTACION*DE*SCHIÔTZ# 1.#Chequee#que#el#intrumento#esté#adecuadamente#calibrado#posicionando#el#plato#del#pie# del#tonómetro#con#el#peso#del#pistón#ubicado#en#una#superficie#suave#convexa#(#plato#de# test)#provista#con#el#instrumento.#Si#la#calibración#no#registra#0#o#depresión#completa,#es# necesaria#una#recalibración.# 2.#Instile#un#gota#de#anestesia#en#cada#ojo#del#paciente.# 3.#Coloque#en#5.5#gramos#de#peso#en#el#tonómetro#de#Schiôtz.# 4.#Recueste#al#paciente#o#inclinelo#hacia#atrás#en#la#silla#y#pídale#que#mire#hacie#el#techo.# 5.#Con#su#mano#no#dominante,#suavemente#separe#los#párpados#del#ojo#derecho#con#la# punta#de#los#dedos,#con#cuidado#de#no#aplicar#ninguna#presión#sobre#el#globo#o#la#órbita.# 6.#Sostenga#las#manoplas#del#tonómetro#con#el#pulgar#y#el#índice#de#su#mano#dominante#y# alinee#la#escala#para#poderla#ver.# 7.#Mantenga#el#instrumento#en#posición#vertical#y#descienda#suavemente#hacia#la#córnea# hasta#que#el#pie#del#plato#apoye#sobre#la#misma.#Puede#balancear#su#pulgar#en#el#puente# de#la#nariz#del#paciente#y#el#otro#dedo#en#la#frente#del#paciente#para#estabilizar#su#mano.# 8.#Lea#la#escala#y#levante#el#instrumento#derecho#hacia#arriba.# 9.#Usando#la#tabla#de#calibración#que#viene#con#el#instrumento,#determine#la#presión# intraocular#en#mmHg#y#anote#sus#resultados.#Observe#que#la#menor#es#la#escala#leída,#y# la#mayor#la#presión#intraocular.# 10.#Si#la#escala#leída#es#menor#a#4#(indica#una#elevada#presión#intraocular),#adicionar#los#7.5# gramos#peso#y#repita#el#procedimiento.#A#altas#presiones,#el#tonómetro#de#Schiôtz#es# más#certero#con#un#mayor#peso#en#posición.# 11.#Repita#los#pasos#5R10#para#el#OI.# ' ' ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
    • FONDO(DE(OJO( ( El'fondo'de'ojo'se'utiliza'para'estudiar'los'medios'refringentes'del'ojo'(cornea,' humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'y'se'emplea'la'oftalmoscopia'a'distancia'el' cual'se'hace'uso'del'oftalmoscopio'eléctrico'de'imagen'directa,'que'es'el'mas'amplio' utilizado.'También'se'utiliza'el'oftalmoscopio'indirecto'pero'este'solo'lo'puede' realizar'el'medico.'' ' Existen'dos'métodos'para'la'exploración'del'fondo'de'ojo:'' ' 1. oftalmoscopia'directa:'es'la'que'se'hace'normalmente'directo'con'el'paciente' 2. oftalmoscopia'indirecta:'' ' OFTALMOSCOPIA(DIRECTA( ( Antes'de'comenzar'con'el'estudio'de'fondo'de'ojo'por'medio'del'oftalmoscopio' directo'tenemos'que'conocer'las'diferentes'partes'del'oftalmoscopio.'' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
    • El'oftalmoscopio'directo'consta'de:' ' Sistema!de!iluminación:! ! Consistente'en'un'foco'situado'en'el'propio'instrumento,'alimentado'por'baterías'o' corriente'eléctrica,'cuya'luz'se'focaliza'por'una'lente'convexa'condensadora'y'va'un' prisma'que'envia'esta'al'ojo'en'estudio.' ' Sistema!de!observación:! ! Formado'por'un'orificio'o'porción'transparente'en'la'parte'superior'del'prisma,'ante' la'cual'se'superponen'lentes'de'valor'distintos'cóncavas'o'convexas'insertadas'en'un' disco'que'se'puede'mover'a'voluntad'haciendo'girar'el'disco'para'enfocar'con' precisión'las'estructuras'del'fondo.'' ' El'oftalmoscopio'tiene'un'cabezal'que'consta'de:' ' − Cara'anterior:' o orificio'destinado'a'observar'e'iluminar'en'forma'simultánea' o Juego'de'filtros'y'diafragmas'que'se'interponen'en'el'sistema'de' iluminación' − Cara'lateral:' o Juego'de'lentes'esféricas'(disco'Rekos)'que'se'interponen'en'el' sistema'de'observación.'Por'lo'general,'se'cuenta'con'un'juego'de' lentes'positivas'de'+1'a'+40'dioptrías'y'uno'de'negativas'de'!1'a'!25' dioptrías.'' − Cara'posterior:' o Orificio'de'observación.' o Cojín'para'región'ciliar.' o Indicador'iluminado'de'lentes,'en'el'que'se'muestra'la'potencia'de'la' lente'empleada'en'la'apertura'de'observación.'' ' Los'discos!Rekos:' ' Contiene'lentes'de'diferente'poder'dióptrico,'las'cuales'permiten'enfocar'el'fondo' del'ojo.'' − Existen'12'lentes'positivas'o'convergentes'que'se'usan'en'ojos' hipermétropes'(+1,'+2,'+3,'+4,'+5,'+6,'+7,'+8,'+10,'+12,'+15,'+20….+40)'' − 11'negativas'o'divergentes'que'se'usan'en'ojos'miópicos.(!1,'!2,'!3,'!4,'!5,'!6,'! 8,'!10,'!15,'!20,'!25).' ' El'oftalmoscopio'tiene'diferentes'disco!de!luz'que'se'utilizan'para'objetivos' específicos'como:' ' − Círculo'pequeño'o'media'luna'de'luz'blanca'para'pupilas'mióticas' − Círculo'luminoso'de'mayor'tamaño'para'pupilas'dilatadas'
    • − Luz'verde'o'anaeritra'que'es'de'longitud'de'onda'corta'y'por'tanto'se'refleja' en'las'capas'superficiales'de'la'retina,'permite'observar'la'mácula'y'los'vasos' sanguíneos'con'mayor'definición' − Sistema'de'círculos'concéntricos'con'una'estrella'o'círculo'central'para' objetivar'la'fijación'excéntrica'cuando'se'le'pide'al'paciente'que'mire'a'la'luz' y'descartar'la'falsa'mácula'del'estrábica' '' Cuello,'aquí'encontramos:' ' − Un'interruptor'para'encender'y'apagar'el'instrumento.' − Un'reóstato,'que'permite'graduar'la'intensidad'de'luz.' ! Mango,'que'posee:' ' − Deposito'de'la'fuente'de'energía'ya'sea'corriente'eléctrica'o'baterías'' ' ¿Cómo(se(realiza(la(técnica(para(el(fondo(de(ojo(con(el(oftalmoscopio(directo?( ( Se'comienza'siempre'con'el'ojo'derecho.'El'médico'se'colocará'a'la'derecha'del' paciente'a'una'distancia'de'15'a'20'cm'y'unos'20'grados'a'la'derecha.'El'fondo'de'ojo' derecho'se'observa'con'el'ojo'derecho'del'explorador,'quien'sostendrá'el' oftalmoscopio'con'la'mano'derecha'y'viceversa.'' ' A'la'misma'altura'del'examinador'se'le'indica'al'paciente'que'mire'a'un'punto'de' fijación,'a'lo'lejos'o'al'infinito,('¿Para!que!se!le!dice!al!Px!que!mire!un!punto!fijo?!para!que! no!haga!acomodacion!porque!si!lo!hace!se!cierra!la!pupila),'por'encima'del'hombro'del' observador,'para'eliminar'la'acomodación'del'ojo'de'aquel.'Por'lo'general,'el'
    • observador'cierra'un'ojo,'pero'debemos'acostumbrarnos'(con'la'práctica'y'la' experiencia)'a'realizar'la'oftalmoscopia'con'los'dos'ojos'abiertos.'La'distancia'del' oftalmoscopio'a'la'cornea'del'paciente'es'de'2'a'3'cm.' ' Una'vez'encendido'el'oftalmoscopio'se'mantiene'con'el'disco'en'0,'se'procede'hacer' el'fondo'de'ojo.''Puede'ser'de'utilidad'colocar'la'mano'en'la'frente'del'paciente'y' elevar'suavemente'el'párpado'superior'con'la'yema'del'pulgar;'para'esto'el' observador'debe'moverse'unos'15'grados'hacia'fuera'y'acercarse'lenta'y' progresivamente'al'examinado.'Con'luz'blanca'circular'que'se'dirige'hacia'el'ojo'del' paciente''visualizar'a'través'de'la'ventana'del'aparato'la'translucidez'normal'de'los' medios'oculares'(humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'como'un'reflejo'rojo! anaranjado.'' ' El'orden'en'que'se'debe'estudiar'cada'uno'de'los'elementos'del'ojo'son'y'como'debe' ser'su'valoración'normal:' ' 1. Papila'óptica'parte'visible'del'nervio'óptico'mide'1.5'ml'aprox.'esta'debe'ser:' a. Forma:'redondeado'o'ovalado'en'sentido'vertical' b. Color:'rojo'anaranjado'' c. Bordes:'bien'delimitados.'Nota:'cuando'los'bordes'están'borrosos'se' debe'sospechar'en'edema'de'papila'o'papiledema.''' d. Excavación'fisiológica'(zona'pálida'en'el'lado'temporal'de'la'papila' cuyo'tamaño'es'variable'pero'no'debe'sobrepasar'la'mitad'del' diámetro'papilar).'Valores'normales'de'0.0'a'0.3.'' 2. Vasos'retinianos:'comprenden'la'arteria'y'vena'central'de'la'retina.'Se' dividen'en'cuatro'ramas'principales'a'partir'de'la'papila(Arteria'y'vena'nasal' superior'e'inferior'y'Arteria'y'vena'temporal'superior'e'inferior),'cada'una'de' las'cuales'irriga'una'cuarta'parte'de'la'retina.'' a. Calibre:'Las'arterias!son!2/3!más!estrechas!que!las!venas' b. Color:!!las!arterias!tienen'un'color'rojo!brillante!o!claro'y'no'pulsan'a' diferencia'de'las'venas.'Las'venas'tienen'un'color'rojo'oscuro' c. Reflejo:!una'banda!refleja!blanca!o!sea!son!brillantes!a!lo!largo!de!ellas!' 3. Al'mismo'tiempo'se'debe'valorar'la'retina:'aquí'están'dispersos'los'bastones' dispersos'(125'millones)'' a. Color:'es'transparente' b. Coloración!del!fondo:!depende'de'los'vasos'coroideos,'según'los' pigmentos'retiniano'y'coroideo,'de'acuerdo'con'las'características' personales.'Puede'ser:'rojo'anaranjado,'en'personas'rubias;'rojo' ladrillo,'en'personas'morenas;'atigrado,'en'personas'con'escasez'de' pigmento'retiniano'y'coroideo;'albino,'en'personas'sin'pigmento' retiniano'ni'coroideo.!! 4. Macula'lútea'o'fóvea:'es'la'parte'mas'importante'del'fondo'de'ojo,'punto'de' mayor'visión'del''''''ojo(visión'discriminatoria)'formada'por'receptores' conos('unos'6!7'millones)'que'son'los'que'forman'la'fóvea.'Responsable'de'la' visión'diurna'y'cromática.''
    • a. Situación:'que'se'encuentra'a'dos'o'tres'diámetros'de'disco'hacia'el' lado'temporal,'en'el'plano'horizontal.' b. Color:'tiene'un'color'rojo'más'oscuro'que'en'el'resto'de'fondo'de'ojo.'' c. Bordes:'difusos' d. Centro:'un'punto'(la'fóvea'centra'que'produce'un'reflejo'puntiforme' brillante,'más'fácil'de'ver'si'el'paciente'mira'a'la'luz,'sin'embargo' suele'ser'molesto'ya'que'esta'es'la'zona'de'visión'más'precisa.' e. Vasos:'carece'de'estos' ( ¿En(que(condiciones(se(indica(una(oftalmoscopia(directa?( ( − Disminución'de'agudeza'visual' − Diabetes'mellitus' − Hipertensión'arterial' − Cefalea' − Síntomas'neurológicos'agudos'para'descartar'edema'de'papila' − Degeneración'macular'asociada'con'la'edad.' − Repercusión'de'otras'enfermedades'hematológicas,'neurológicas' ' ¿Cuando(esta(contraindicada(la(oftalmoscopia(directa?( ( Pacientes'con'infección' ( Nota:( El oftalmoscopio si la persona lo sabe manejar, no solo se utiliza para hacer un fondo de ojo, usted si sabe utilizarlo lo puede utilizar para cuando hay cuerpos extraños en la cornea, para evidenciar los mismos, por ejemplo, para evidenciar un cuerpo extraño, usted coloca su oftalmoscopio en el numerito 20, hacia el lado de los (+) positivos y ahí estaría usted visualizando la superficie de la cornea, y ahí se podría evaluar todo relacionado a la cornea, cuerpos extraños, lesiones, etc. Si profundizamos o bajamos el oftalmoscopio a 15(+), ya estaríamos en la cámara anterior del ojo, si la bajamos a 12, estaríamos en el cristalino, de 12 a 10, estaríamos en el cristalino. Ya por debajo de 8 hasta llegar a la retina, estaríamos en el cuerpo vítreo. La retina debe de verse en un ojo emétrope, entero, es decir que, la retina vista en un fondo de ojo en un paciente emétrope, se debe de colocar el oftalmoscopio en 0. ( ( ( ( ( (
    • OFTALMOSCOPIA(INDIRECTA( ( El'medico'utiliza'midriáticos'suaves'como'la'tropicamida'al'1%'y'luego'proyecta'una' luz'muy'brillante'hacia'el'interior'del'ojo,'usando'un'instrumento'que'se'lleva' puesto'en'la'cabeza'(similar'a'la'linterna'de'un'minero).'Se'puede'aplicar'algo'de' presión'al'globo'ocular,'usando'un'pequeño'instrumento'romo,'el'medico'solicitara' al'paciente'mirar'en'diferentes'direcciones.'La'oftalmoscopia'indirecta'da'un'imagen' real'invertida,'binocular'y'ampliada.' ( ¿Cuándo(se(debe(indicar(una(oftalmoscopia(indirecta?( cuando se quiere evaluar datos de la periferia de la retina, como lo son el desprendimiento de retina, tumores, algún tipo de degeneración.' ' ' ' Oftalmoscopia(directa( Oftalmoscopia(indirecta( Ventajas( − De'fácil'uso(mas'fácil'de' aprender'la'técnica)' − Económica' − No'se'observa'menor' campo'periférico'de'la' retina' − Imágenes'reales' − Es'portátil' − Útil'en'cribado' − Bajo'costo' − Imagen'ampliado(aumenta' hasta'15'veces)' − Tiene'una'luz' potente' − Puede'atravesar' medios'opacos' (cataratas)'' − Se'observa'mayor' campo'periférico'de' la'retina' Desventajas( − Luz'menos'potente' − No'permite'la'visualización' en'medios'turbios' − Campo'muy'limitado'' − Falta'de' esteoropsi(percepción'de' profundidad)' − Necesidad'de'acercarse' demasiado' − No'se'puede'explorar'la' periferia'de'la'retina' − imágenes'invertida' − La'imagen'solo'aumenta' hasta'4'veces' − Se'requiere'mucha'mas' pericia' ' METODO(DE((HIRSHBERG' ( Es'una'prueba'cuantitativa'que'tiene'como'finalidad'encontrar'el'Angulo'de' desviación'en'estrabismo,'mediante'la'proyección'de'la'luz'a'cierta'distancia,' observando'los'reflejos'corneales' ' '
    • NEUROOFTALMOLOGIA- ! Aspectos-esenciales- ! − Las!alteraciones!unilaterales!del!campo!visual!corresponden!a!lesiones! prequiasmáticas:!en!retina!o!en!nervio!óptico!del!ojo!afecto.! − Los!escotomas!bilaterales,!por!tanto,!se!deben!a!lesiones!en!quiasma!o!DETRÁS!de!él.! − Los!defectos!heterónimos!(distinto!lado!del!campo!visual!de!cada!ojo)!sólo!pueden!ser! por!lesiones!quiasmáticas.! − Los!defectos!homónimos!(mismo!lado!del!campo!visual!en!ambos!ojos)! obligatoriamente!corresponden!a!lesiones!retroquiasmáticas.! − Un!defecto!es!tanto!más!congruente!cuanto!más!próxima!al!córtex!occipital!se!halla!la! lesión.!Si!los!reflejos!pupilares!están!afectados,!la!lesión!está!situada!por!delante!del! cuerpo!geniculado.! − En!el!defecto!pupilar!aferente!NO!hay!anisocoria.!Si!existe!anisocoria,!es!porque!hay! una!alteración!en!la!respuesta!(vía!eferente).! − Una!anisocoria!igual!con!luz!que!con!penumbra!orienta!a!causa!esencial.!!! o Si!la!asimetría!aumenta!con!la!luz,!falla!el!mecanismo!de!miosis! (parasimpático).!! o Si!la!anisocoria!es!mayor!en!penumbra,!falla!la!midriasis!(simpático).! − Los!defectos!de!miosis!más!comunes!son!lesión!del!III!par!craneal!(implica!alteración! MOE),!pupila!de!Adié!(reacción!lenta!a!la!luz!en!mujer!joven),!pupila!de!ArgyllP Robertson!(luético,!con!disociación!luz!convergencia)!y!colirios!anticolinérgicos! (antecedente!de!instilación).! − El!síndrome!de!ClaudePBernardPHorner!consiste!en!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y! sensación!de!enoftalmos!en!el!ojo,!ipsilateral!a!una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.! Puede!implicar!anhidrosis!hemifacial!en!lesiones!proximales!a!la!bifurcación!carotídea.! Hay!que!descartar!siempre!la!presencia!de!un!tumor!de!Pancoast!o!ápex!pulmonar.! Cuando!es!congénito,!se!acompaña!de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares! son!normales.! − El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión! intracraneal,!normalmente!bilateral.!Las!pupilas!son!normales.!Puede!haber!visión! borrosa!transitoria,!pero!la!agudeza!visual!sólo!se!afecta!en!casos!crónicos.! − Las!neuropatías!ópticas!anteriores!son!papilas!edematosas,!generalmente!unilaterales,! con!pérdida!de!visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!Su!etiología!depende! mucho!de!la!edad.! − Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas,!no#arteríticas#o#arterioscleróticas,! aparecen!en!pacientes!de!55P65!años,!con!factores!de!riesgo!cardiovascular,!y!son! indoloras.!Es!típica!la!aparición!de!un!escotoma!altitudinal.! − Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas#y#arteríticas!aparecen!en!mayores!de! 65!años!con!pérdida!severa!de!visión,!tienen!la!VSG!elevada!y!clínica!de!arteritis!de! Horton.!Se!pautan!corticoides!en!bolus!para!evitar!la!bilateralización,!que!podría! ocurrir!en!poco!tiempo.!
    • − En!niños,!las!papilitis!suelen!ser!virales,!mientras!que!en!jóvenes!predominan!las! idiopáticas!y!la!esclerosis!múltiple.!Las!formas!retrobulbares!cursan!con!dolor!a!la! movilización!ocular.! − Las!neuropatías!ópticas!posteriores,!generalmente!unilaterales,!cursan!con!pérdida!de! visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!El!fondo!de!ojo!es!normal,!por!lo!que! "ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada",!aunque!el!paciente!refiere!dolor!a!la! movilización!ocular.! − Aunque!la!relación!entre!neuritis!óptica!retrobulbar!y!esclerosis!múltiple!es!estrecha,!la! primera!puede!aparecer!independientemente!de!la!segunda,!por!lo!que!sus! diagnósticos!no!son!equivalentes.! − Recordad!que!muchas!otras!condiciones!pueden!dar!imagen!de!edema!de!papila,!por! ejemplo:!intoxicación!por!alcohol!metílico,!meningioma!de!la!vaina!del!nervio!óptico,! HTA!maligna,!hipermetropía,...! ! Campimetría- - Las!alteraciones!de!la!vía!óptica!pueden!detectarse!mediante!el!examen!del!campo!visual.! En!el!mismo!aparecen!los!denominados!escotomas,!que!son!una!disminución!de!la! sensibilidad!a!la!luz!en!cualquier!punto!del!Campo!Visual!(CV).! ! El!escotoma!puede!ser!absoluto,!si!la!pérdida!de!visión!es!completa!en!esa!área;!o!relativo,! si!sólo!está!disminuida!con!respecto!a!otras!zonas.! ! El!escotoma!es!positivo,!si!el!paciente!lo!refiere;!o!negativo!si!sólo!aparece!tras!la! exploración,!sin!que!el!paciente!sea!consciente!del!mismo.!Según!su!localización!se! denomina.!!TABLA! ! !
    • ! ! ! ! Cuadrantanopsia:-defecto!que!abarca!un!cuadrante!completo!del!campo!visual.!Puede!ser! nasal!o!temporal,!superior!o!inferior.!! ! - - Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8a . edición El escotoma puede ser absoluto, si la pérdida de visión es c o m p l e t a en esa área; o relativo, si sólo está d i s m i n u i d a c o n respecto a otras zonas. El escotoma es positivo, si el paciente lo refiere; o negativo si sólo apa- rece tras la exploración, sin que el paciente sea consciente del mismo. Según su localización se denomina (Figura 75): B - 7 T T '7 T T ' c / JE;: W W m • 1 Figura 75. Algunos patrones campimétricos característicos: A. CV normal correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos cecocentral y central típicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que respetan la zona central, propios del glaucoma crónico. E. Defecto altitudinal muy característico de la NOIA • C u a d ra n t a n o p si a : defecto que abarca un cuadrante c o m p l e t o del c a m p o visual. Puede ser nasal o t e m p o r a l , superior o inferior. • H e m i a n o p s i a : afectación de un h e m i c a m p o . Puede ser nasal, t e m p o r a l , superior o inferior. Se llaman homónimas aquellas que afectan al m i s m o lado (derecha o izquierda) del c a m p o v i - sual de cada o j o . Se p r o d u c e n en lesiones retroquiasmáticas. Es posible q ue las alteraciones campimétricas homónimas sean congruentes c u a n - do el defecto campimétrico de los dos ojos tiene una f o r m a parecida, son superponibles. Son incongruentes c u a n d o no son superponibles. Las alteraciones son más congruentes cuanto más posteriores se lo- calizan en la vía óptica. Se denominan heterónimas cuando se ven afectadas la mitad iz- quierda de un campo visual y la mitad derecha del campo visual del otro ojo. Son bitemporales, o binasales (muy raramente) y se producen en lesiones del quiasma óptico. Las alteraciones campimétricas en la patología de la vía óptica son las siguientes: retina: defectos ipsilaterales opuestos al área de retina afectada. • Nervio óptico: defectos ipsilaterales, dependiendo su forma de las fibras afectadas. • Q u ias m a : a partir del mismo, los defectos serán bilaterales. Es al- teración bitemporal, si se ve afectada la parte central (tumores hi- pofisarios), o binasal, muy rara, si lo está lateralmente (aneurismas carotídeos). Los tumores hipofisarios, que comprime n inicialmente las fibras i n - feriores del quiasma, suelen mostrar cuadrantanopsia bitemporal, superior al principio (MIR 99-00, 1 05; MIR 97-98, 21 8). Por contra, los craneofaringiomas, que comprime n primero las f i - bras superiores, provocan una cuadrantanopsia bitemporal inferior c o m o déficit visual inicial. • (Tintilla óptica: alteración homónima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares (hemiaqui- nesia). • C uer p o geniculado: similar a la anterior. • Radiaciones ópticas: hemianopsias o cuadrantanopsias homónimas congruentes, aumentando la congruencia cuanto más posterior sea la lesión (MIR 98-99F, 162). • Corte z a visual: escotomas congruentes o alteración homónima con- gruente en la lesión total de la cisura calcarina, a veces con respecto macular. En la Figura 76, se puede ver un cuadro resumen de la patología de la vía óptica. 13.2. Pupila Reflejo fotomotor: para entender las alteraciones pupilares es fun- damental un buen conocimiento de la neuroanatomía de las vías aferente y eferente, que fueron estudiadas en el Tema 1. - Directo: contracción de la pupila del ojo iluminado. - Consensual: contracción de la pupila del ojo contralateral al ilu- minado. Reflejo a la visión próxima: contracción de la pupila al mirar un o b - jeto cercano, acompañado de convergencia ocular y acomodación del cristalino. 6 6 ALGUNOS-PATRONES-CAMPIMETRICOS- CARACTERISTICOS:- - A. CV!normal!corresponde!a!un!paciente! sano,!se!aprecia!la!mancha!ciega.! ! B!y!C.!Defectos!cecocentral!y!central!típicos!de! una!neuritis.! ! D.!defectos!arciformes!!que!respetan!la!zona! central,!propios!del!glaucoma!crónico.! ! E.!Defecto!altitudinal!muy!característistico!de! la!NOIA!
    • Hemianopsia:!afectación!de!un!hemicampo.!Puede!ser!nasal,!temporal,!superior!o! inferior.!Se!llaman!homónimas!aquellas!que!afectan!al!mismo!lado!(derecha!o!izquierda)! del!campo!visual!de!cada!ojo.!Se!producen!en!lesiones!retroquiasmáticas.!Es!posible!que! las!alteraciones!campimétricas!homónimas!sean!congruentes!cuando!el!defecto! campimétrico!de!los!dos!ojos!tiene!una!forma!parecida,!son!superponibles.!Son! incongruentes!cuando!no!son!superponibles.! ! Las!alteraciones!son!más!congruentes!cuanto!más!posteriores!se!localizan!en!la!vía!óptica.!! ! Se!denominan!heterónimas!cuando!se!ven!afectadas!la!mitad!izquierda!de!un!campo!visual! y!la!mitad!derecha!del!campo!visual!del!otro!ojo.! ! Son!bitemporales,!o!binasales!(muy!raramente)!y!se!producen!en!lesiones!del!quiasma! óptico.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
    • Las!alteraciones!campimétricas!en!la!patología!de!la!vía!óptica!son!las!siguientes:!retina:! defectos!ipsilaterales!opuestos!al!área!de!retina!afectada.! - − Nervio-óptico:!defectos!ipsilaterales,!dependiendo!su!forma!de!las!fibras!afectadas.! − ! − Quiasma:!a!partir!del!mismo,!los!defectos!serán!bilaterales.!Es!alteración!bitemporal,!si! se!ve!afectada!la!parte!central!(tumores!hipofisarios),!o!binasal,!muy!rara,!si!lo!está! lateralmente!(aneurismas!carotídeos).! ! Los!tumores!hipofisarios,!que!comprimen!inicialmente!las!fibras!inferiores!del!quiasma,! suelen!mostrar!cuadrantanopsia!bitemporal,!superior!al!principio.!Por!contra,!los! craneofaringiomas,!que!comprimen!primero!las!fibras!superiores,!provocan!una! cuadrantanopsia!bitemporal!inferior!como!déficit!visual!inicial.! ! − Citintilla-óptica:!alteración!homónima!poco!congruente.!En!sus!2/3!anteriores!puede! haber,!además,!alteraciones!pupilares!(hemiaquinesia).! ! − Cuerpo-geniculado:!similar!a!la!anterior.!! ! − Radiaciones-ópticas:!hemianopsias!o!cuadrantanopsias!homónimas!congruentes,! aumentando!la!congruencia!cuanto!más!posterior!sea!la!lesión!! ! − Corteza-visual:!escotomas!congruentes!o!alteración!homónima!congruente!en!la!lesión! total!de!la!cisura!calcarina,!a!veces!con!respecto!macular.! ! !
    • ! ! ! Trastornos-pupilares- - Los!trastornos!pupilares!son!los!siguientes:! ! Defecto-pupilar-aferente-(pupila-de-MarcusJGunn):!hiporreactividad!de!ambas!pupilas! al!iluminar!el!lado!lesionado,!conrespecto!a!la!iluminación!del!lado!sano.!Puede!ser! absoluto!o!parcial.!Suele!existir!un!déficit!visual!asociado.!Cursa!sin!anisocoria,!siendo!un! signo!de!afectación!del!nervio!óptico!o!de!la!retina;!es!decir,!de!las!aferencias!del!arco! reflejo.! ! Nota:!Una!lesión!del!nervio!óptico!o!de!la!retina!no!produce!anisocoria,!sino!un!defecto! pupilar!aferente!relativo.! ! Oftalmología UNILATERAL BILATERAL Lesión prequiasmática Lesión en retina o nervio óptico (valorar siempre el fondo de ojo y la motilidad ocular intrínseca) Lesión prequiasmática bilateral Valorar el fondo de ojo y la motilidad ocular intrínseca Lesión quiasmática o retroquiasmática LESIÓN HOMÓNIMA f Lesión retroquiasmática HETERÓNIMA t Lesión quiasmática Bitemporal (lesión medial en el quiasma; frecuente) Binasal (lesión bilateral a ambos lados del quiasma) CUADRANTANOPSIA Inferior Superior Afectación de radiaciones ópticas temporales y parietales ipsilaterales. Raro, necesario una lesión extensa para que se produzca Lesión cortical a nivel de cisura calcarina Y Lesión en radiaciones ópticas parietales Lesión en radiaciones ópticas temporales Figura 76. Resumen de la patología de la vía óptica Trastornos pupilares Los trastornos pupilares son los siguientes: • D efecto pupilar aferente (pupila de Marcus - Gu n n): hiporreactivi- dad de ambas pupilas al iluminar el lado lesionado, c o n respecto a la iluminación del lado sano. Puede ser absoluto o parcial (MIR 99-OOF, 260). Suele existir un déficit visual asociado. Cursa sin anisocoria, siendo un signo de afectación del nervio óptico o de la retina; es decir, de las aferencias del arco reflejo. Q RECUERDA U n a lesión del nervio óptico o d e la retina no p r o d u c e anisocoria, sino un defecto pupilar aferente relativo. Disociación lu z - convergencia: abolición de la reacción pupilar fotomotora, conservándose el reflejo a la visión próxima. Suele haber miosis bilateral. Se produce en lesiones del mesencéfalo posterosuperior, por e j e m p l o en tumores pineales, enfermedad desmielinizante, encefalitis o neurosífilis (cuando tiene lugar en ese contexto hablamos de pupila de Argyll-Robertson). • Midriasis paralítica: midriasis arreactiva, conservándose el reflejo consensual al estimular el o j o afecto (éste no se contrae ni al ser iluminado, ni c o n la convergencia, ni al estimular el o j o sano). En lesiones del núcleo de Edinger-Westphal, del tronco del III par craneal, o del ganglio ciliar, o por la utilización de colirios antico- linérgicos. • Pupila de Adié: rara alteración pupilar que afecta a mujeres jóvenes y sanas, causada por una denervación parcial, postganglionar, para- simpática idiopática (Figura 77). Cursa con anisocoria y midriasis del lado afecto, c o n pobre respues- ta al reflejo fotomotor, c o n respuesta al reflejo cercano y convergen- cia algo menos afectadas. La contracción pupilar observada es irre- gular, tónica. A veces, se acompaña de hiporreflexia generalizada (síndrome de Holmes-Adie). • Sín dro me de H o r n er (MIR 03-04, 2 8 ) : miosis (con anisocoria), ptosis y enoftalmos en el o j o ipsilateral a una lesión de la vía eferente simpática. Puede ocurrir por lesión de la vía a cualquier nivel (Figura 77). 6 7
    • Disociación-luzJconvergencia:!abolición!de!la!reacción!pupilar!fotomotora,! conservándose!el!reflejo!a!la!visión!próxima.!Suele!haber!miosis!bilateral.!Se!produce!en! lesiones!del!mesencéfalo!posterosuperior,!por!ejemplo!en!tumores!pineales,!enfermedad desmielinizante,!encefalitis!o!neurosífilis!(cuando!tiene!lugar!en!ese!contexto!hablamos!de! pupila!de!ArgyllPRobertson).!!! ! ! Midriasis-paralítica:!midriasis!arreactiva,!conservándose!el!reflejo!consensual!al! estimular!el!ojo!afecto!(éste!no!se!contrae!ni!al!ser!iluminado,!ni!con!la!convergencia,!ni!al! estimular!el!ojo!sano).!En!lesions!del!núcleo!de!EdingerPWestphal,!del!tronco!del!III!par! craneal,!o!del!ganglio!ciliar,!o!por!la!utilización!de!colirios!anticolinérgicos.! ! ! Pupila-de-Adié:!rara!alteración!pupilar!que!afecta!a!mujeres!jóvenes!y!sanas,!causada!por! una!denervación!parcial,!postganglionar,!parasimpática!idiopática.!Cursa!con!anisocoria!y! midriasis!del!lado!afecto,!con!pobre!respuesta!al!reflejo!fotomotor,!con!respuesta!al!reflejo! cercano!y!convergencia!algo!menos!afectadas.!La!contracción!pupilar!observada!es!irreP gular,!tónica.!A!veces,!se!acompaña!de!hiporreflexia!generalizada!(síndrome!de!HolmesP Adie).! - Síndrome-de-Horner:!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y!enoftalmos!en!el!ojo!ipsilateral!a! una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.!Puede!ocurrir!por!lesión!de!la!vía!a!cualquier!nive.! ! ! Primera-neurona-(central):!ACV,!siringomielia,!tumor!del!tronco!encefálico;!segunda! neurona!(preganglionar):!tumor!de!Pancoast;!tercera!neurona!(postganglionar):!disección! carotídea,!cefalea!en!racimos,!tumor!nasofaríngeo.!Cuando!éste!es!congénito,!se!acompaña! de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares!son!normales.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Nota:!Lesiones!muy!diversas!pueden!producir!ei!síndrome!de!Horner.!Sin!embargo,!si!el! paciente!es!fumador,!lo!primero!que!debe!sospecharse!es!el!tumor!de!Pancoast.! ! ! Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8a . edición Pr i m er a n e u r o n a (central): A C V , s i r i n g o m i e l i a, t u m o r del t r o n c o encefálico; segunda neurona (preganglionar): t u m o r de Pancoast (MIR 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera neurona (postganglionar): disección carotídea, cefalea en racimos, t u m o r nasofaríngeo. C u a n d o éste es congénito, se acompaña de heterocromía de iris. Las reacciones pupilares son normales. CON EL FIN DE RECORDAR EN QUÉ CONSISTEN ALGUNAS ALTERACIONES PUPILARES CON NOMBRE PROPIO, SE PROPONE LA SIGUIENTE REGLA NEMOTÉCNICA: HOrner ADie Argyll-ROrbertsOn Pupila miótica unilateral Pupila mIDIátrica unilateral Pupila miótica bilateral Figura 77. Alteraciones pupilares RECUERDA Lesiones muy diversas pueden producir ei síndrome de Horner. Sin em- bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast. RECUERDA El papiledema es el edema de papila que aparece en hipertensión craneal. 13.3. Nervio óptico La existencia de una papila edematosa es un signo neurooftalmológico frecuente que puede presentarse en dos situaciones clínicas distintas que es imprescindible saber reconocer: papilemena y las neuropatías ópticas anteriores. Papiledema Este término se refiere al edema de papila producido por la hiperten- sión intracraneal. Se eleva la presión en el espacio que rodea al ner- Neuropatías ópticas anteriores. Papili Cursan con edema de la cabeza del nervio óptico, pero tación de la agudeza visual, entre moderada y severa dolor ocular u orbitario que aumenta con los movimient c o m o un defecto pupilar aferente. Cuando la afectación tico es posterior, y es más habitual el dolor no habrá pa y es más habitual el dolor (MIR 08-09, 144; MIR 98-99 ción campimétrica que más frecuentemente aparece e central, aunque también son posibles otros defectos. Su y unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateraliz Infantiles: casi siempre virales. Hay antecedente de ral en los días previos. N o tiene tratamiento. Del adulto joven: idiopáticas o por esclerosis múltip
    • Nervio óptico- - La!existencia!de!una!papila!edematosa!es!un!signo!neurooftalmológico!frecuente!que! puede!presentarse!en!dos!situaciones!clínicas!distintas!que!es!imprescindible!saber! reconocer:!papiledena!y!las!neuropatías!ópticas!anteriores.- - Papiledema- - Este!término!se!refiere!al!edema!de!papila!producido!por!la!hipertensión!intracraneal.!Se! eleva!la!presión!en!el!espacio!que!rodea!al!nervio!óptico,!interrumpiendo!el!flujo! axoplásmico!de!las!fibras!nerviosas,!edematizándose!así!la!papila.!Casi!siempre!es! bilateral,!excepto!que!exista!miopía!elevada!(mayor!de!10!dioptrías)!o!atrofia!en!uno!de! los!ojos.!Suele!tardar!de!uno!a!cinco!días!en!instaurarse!desde!el!aumento!de!presión! intracraneal,!y!tardar!de!seis!a!ocho!semanas!en!desaparecer!desde!que!la!presión!se! normaliza.! ! - Oftalmoscópicamente,!la!papila!aparece!elevada!(más!de!2!dioptrías),!hiperémica,!con! bordes!borrosos!y!congestiva.!Si!se!desarrolla!plenamente,!pueden!aparecer!hemorragias! y!edema!retiníanos,!siendo!posible!que!llegue!a!formar!una!estrella!macular;!puede! evolucionar!a!la!atrofia!de!papila!si!persiste!mucho!tiempo.- - Clínica:!el!paciente!no!muestra!ninguna!afectación!de!la!agudeza!visual,!salvo!que!el! edema!se!cronifique!durante!meses.!El!enfermo!puede!referir!episodios!agudos!de!visión! borrosa!(oscurecimientos!visuales!transitorios);!diplopía,!si!se!afecta!el!VI!par;!aumento! de!la!mancha!ciega!en!la!campimetría!y!cefaleas.!Los!reflejos!pupilares!son!normales.! ! Etiología:!puede!ser!debido!a!tumores,!idiopáticos,!abscesos!intracraneales,!meningitis,! encefalitis,!aneurismas,!hemorragias!cerebrales,!etc.! ! ! ! ! - - - - - - - Nota:!El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión! craneal.! ! edición A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r del n e u r o na (preganglionar): t u m o r 1 6 5 ; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera isección carotídea, cefalea en o. C u a n d o éste es congénito, se de iris. Las reacciones pupilares Pupila miótica unilateral Pupila mIDIátrica unilateral Pupila miótica bilateral ones pupilares ucir ei síndrome de Horner. Sin em- primero que debe sospecharse es el RECUERDA El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la hipertensión craneal. a es un signo neurooftalmológico dos situaciones clínicas distintas er: papilemena y las neuropatías papila producido por la hiperten- n en el espacio que rodea al ner- xoplásmico de las fibras nerviosas, siempre es bilateral, excepto que dioptrías) o atrofia en uno de los s en instaurarse desde el aumento eis a ocho semanas en desaparecer Neuropatías ópticas anteriores. Papilitis Cursan con edema de la cabeza del nervio óptico, pero aquí c o n afec- tación de la agudeza visual, entre moderada y severa en ocasiones, dolor ocular u orbitario que aumenta c o n los movimientos oculares, así c o m o un defecto pupilar aferente. Cuando la afectación del nervio óp- tico es posterior, y es más habitual el dolor no habrá papila edematosa y es más habitual el dolor (MIR 08-09, 144; MIR 98-99, 62). La altera- ción campimétrica que más frecuentemente aparece es un escotoma central, aunque también son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y unilaterales, pero en algunos casos pueden bilateralizarse: Infantiles: casi siempre virales. Hay antecedente de enfermedad v i - ral en los días previos. N o tiene tratamiento. Del adulto joven: idiopáticas o por esclerosis múltiple. • Del adulto y senil: Neuritis Ópticas Isquémicas Anteriores (NOIA). Se producen al sufrir un infarto la porción anterior del nervio óptico. Existen dos formas clínicas: - Forma no arterítica: más frecuente entre los 55-65 años. Es bilateral en el 4 0 % de los casos, tras años de evolución. Más habitual en pacientes hipertensos, diabéticos o fumadores; sin embargo, el factor de riesgo más importante es tener un disco
    • Neuropatías-ópticas-anteriores.-Papilitis- ! Cursan!con!edema!de!la!cabeza!del!nervio!óptico,!pero!aquí!con!afectación!de!la!agudeza! visual,!entre!moderada!y!severa!en!ocasiones,!dolor!ocular!u!orbitario!que!aumenta!con! los!movimientos!oculares,!así!como!un!defecto!pupilar!aferente.!Cuando!la!afectación!del! nervio!óptico!es!posterior,!y!es!más!habitual!el!dolor!no!habrá!papila!edematosa!y!es!más! habitual!el!dolor.!La!alteración!campimétrica!que!más!frecuentemente!aparece!es!un! escotoma!central,!aunque!también!son!posibles!otros!defectos.!Suelen!ser!agudas!y! unilaterales,!pero!en!algunos!casos!pueden!bilateralizarse:! ! − Infantiles:!casi!siempre!virales.!Hay!antecedente!de!enfermedad!viral!en!los!días! previos.!No!tiene!tratamiento.!! − Del-adulto-joven:!idiopáticas!o!por!esclerosis!múltiple.! − Del-adulto-y-senil:!Neuritis!Ópticas!Isquémicas!Anteriores!(NOIA).!Se!producen!al! sufrir!un!infarto!la!porción!anterior!del!nervio!óptico.!Existen!dos!formas!clínicas:! o Forma-no-arterítica:!más!frecuente!entre!los!55P65!años.!Es!bilateral!en!el! 40%!de!los!casos,!tras!años!de!evolución.!Más!habitual!en!pacientes! hipertensos,!diabéticos!o!fumadores;!sin!embargo,!el!factor!de!riesgo!más! importante!es!tener!un!disco!óptico!pequeño.!No!responden!a!los!corticoides.! o Forma-arterítica:!más!habitual!a!los!65P75!años.!Es!bilateral!en!el!75%!de!los! casos,!si!no!se!trata!en!pocos!días.!Acompañada!de!sintomatología!general!de! la!arteritis!temporal!(enfermedad!de!Horton),!como!fiebre,!astenia,!pérdida!de! peso,!claudicación!mandibular,!poiimialgia!reumática,!cefalea!o!VSG!muy! elevada!(50P120!mm/1h).!No!se!recupera!visión!en!el!ojo!afectado!con!la! corticoterapia!prolongada,!pero!ésta!es!fundamental!para!evitar!la! bilateralización!y!las!complicaciones!sistémicas.! ! ! Esta!enfermedad!es!considerada!una!de!las!mayores!urgencias!en!el!campo!de!la! oftalmología,!pues!es!vital!instaurar!un!tratamiento!corticoideo!inmediato!por!vía! intravenosa!para!evitar!la!bilateralización!de!la!neuropatía!e!incluso!la!muerte!del! paciente.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Oftalmología Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi- litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti- vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa. PAPILEDEMA PAPILITIS HIC Neuritis óptica anterior Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior Pupila normal Defecto pupilar aferente Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento Agudeza normal, visión borrosa episódica Agudeza 14 t t Mancha ciega Escotoma centrocecal Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué- mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una provoca déficit de vitamina Bl 2 y de ácido fólico, c o n lesión del nervio óptico por el cianuro inhalado c o n el h u m o del tabaco. Se trata con vitamina E>12 y absteniéndose de fumar. Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropatía óptica de Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mitocondrial de los óvulos de las mujeres portadoras. Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R Entre las formas agudas, la neuritis óptica desmielizante aguda es la más común de las neuritis ópticas. Se debe sospechar ante la d i s m i n u - ción rápida de la agudeza visual c o n d o l o r ocular, especialmente c o n los m o v i m i e n t o s oculares (la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica no tiene este d o l o r ) . Además, presentan defecto p u p i l a r aferente relativo en el o j o afecto y el f o n d o de o j o muestra papila edematosa (papilitis o neuropatía anterior) en 1/3 de los pacientes, mientras q u e los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropatía óp- tica retrobulbar). Además de estudios serológicos y de LCR, se debe pedir una RM para descartar otras causas y determinar el riesgo de progresión a esclero- sis múltiple (lesiones en sustancia blanca). A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d de los pacientes c o n EM han presentado algún e p i s o d i o de neuritis óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la f o r m a inicial de presentación. La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual, aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra- tamiento es la observación o pautar bolus de metil-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona oral, una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual final ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple. Si hubiera más de dos lesiones en la R M , se podría plantear, aunque es controvertido, el tratamiento c o n interferón p í a , c o m o ocurre c u a n do
    • Otras!causas!distintas!a!la!hipertensión!intracraneal!o!la!neuropatía!óptica!anterior!de! papila!edematosa!son:!hipotonía!ocular,!neurorretinitis,!papilitis,!uveítis;!tumores,! hematomas!y!abscesos!orbitarios!que!comprimen!el!nervio!óptico;!hipertensión!arterial,! discrasias!sanguíneas,!insuficiencia!cardíaca,!enfermedades!infecciosas!o!alérgicas,! intoxicaciones,!conectivopatías,!que!provocan!edema!o!anoxia!cerebral!con!congestión! venosa.! ! ! ! ! ! Nota:!Las!neuritis!en!los!pacientes!ancianos!suelen!tener!un!mecanismo!isquémico.!Es! muy!importante!en!este!caso!pedir!una!VSG!para!descartar!una!posible!arteritis!de!la! temporal.! ! Neuropatías-ópticas-posteriores- - Se!dice!de!ellas!que!ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada!ya!que!cursan!con!una! disminución!de!agudeza!visual!moderada!o!severa,!siendo!el!fondo!de!ojo!normal,!y!su! único!signo!clínico!es!la!presencia!de!un!defecto!pupilar!aferente.! ! La!etiología-más-frecuente!en!las!formas-agudas!es!la!esclerosis!múltiple.!Pueden! aparecer!también!en!meningitis!supuradas!o!en!sinusitis!aguda!por!contigüidad.!De!forma! excepcional,!se!ha!descrito!una!variante!posterior!de!la!neuropatía!óptica!isquémica!que! aparece,!sobre!todo,!en!situaciones!en!las!que!se!produce!pérdida!importante!de!sangre!e! hipotensión!arterial!(shock,!cirugías!prolongadas,...).! ! Entre-las-formas-crónicas,!están!las!hereditarias,!las!toxicometabólicas!y,!sobre!todo,!la! alcohólicoPnicotínica,!en!la!que!la!ingesta!de!alcohol!provoca!déficit!de!vitamina!B!l2!y!de! ácido!fólico,!con!lesión!del!nervio!óptico!por!el!cianuro!inhalado!con!el!humo!del!tabaco.!Se! trata!con!vitamina!B12!y!absteniéndose!de!fumar.! ! Dentro-de-las-hereditarias,!hay!que!recordar!la!neuropatía!óptica!de!Leber,!trastorno!de! degeneración!bilateral!del!nervio!óptico!que!afecta!a!varones!jóvenes!y!se!transmite!a! través!del!ADN!mitocondrial!de!los!óvulos!de!las!mujeres!portadoras.! Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi- litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que comprimen el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti- vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa. PAPILEDEMA PAPILITIS HIC Neuritis óptica anterior Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior Pupila normal Defecto pupilar aferente Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento Agudeza normal, visión borrosa episódica Agudeza 14 t t Mancha ciega Escotoma centrocecal Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué- mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una posible arteritis de la temporal. Neuropatías ópticas posteriores Se dice de ellas que ni el paciente ni el médico ven nada ya que cursan con una disminución de agudeza visual moderada o severa, siendo el fondo de ojo normal, y su único signo clínico es la presencia de un de- fecto pupilar aferente (MIR 06-07,149; M I R 01 -02, 1 4 1 ; M I R 99-00F, 59). La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múl- tiple. Pueden aparecer también en meningitis supuradas o en sinusitis aguda por contigüidad. De forma excepcional, se ha descrito una va- riante posterior de la neuropatía óptica isquémica que aparece, sobre todo, en situaciones en las que se produce pérdida importante de san- gre e hipotensión arterial (shock, cirugías prolongadas,...). Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas y, sobre todo, la alcohólico-nicotínica, en la que la ingesta de alcohol Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mitocondrial de los óvulos de las mujeres portadoras. Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R Entre las formas agudas, la neuritis óptica desmielizante aguda es la más común de las neuritis ópticas. Se debe sospechar ante la disminu- ción rápida de la agudeza visual con dolor ocular, especialmente con los movimientos oculares (la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica no tiene este dolor). Además, presentan defecto pupilar aferente relativo en el ojo afecto y el fondo de o jo muestra papila edematosa (papilitis o neuropatía anterior) en 1/3 de los pacientes, mientras que los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropatía óp- tica retrobulbar). Además de estudios serológicos y de LCR, se debe pedir una RM para descartar otras causas y determinar el riesgo de progresión a esclero- sis múltiple (lesiones en sustancia blanca). Aproximadamente la mitad de los pacientes con EM han presentado algún episodio de neuritis óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la forma inicial de presentación. La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual, aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra- tamiento es la observación o pautar bolus de metil-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona oral, una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual final ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple. Si hubiera más de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es controvertido, el tratamiento con interferón pía, como ocurre cuando hay una esclerosis múltiple diagnosticada. Otras manifestaciones neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple son las paresias oculomotoras (VI par craneal más frecuente), la diso- ciación luz-convergencia, la oftalmoplejia internuclear y otras alte- raciones supranucleares de los movimientos oculares. Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis múltiple. CAUSA EDAD Virales Infantiles Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años Isquémica forma arterítica +/- 73 años Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior 6 9
    • Neuropatía-óptica-aguda-desmielizante-y-esclerosis-multiple- - Entre!las!formas!agudas,!la!neuritis!óptica!desmielizante!aguda!es!la!más!común!de!las! neuritis!ópticas.!Se!debe!sospechar!ante!la!disminución!rápida!de!la!agudeza!visual!con! dolor!ocular,!especialmente!con!los!movimientos!oculares!(la!neuropatía!óptica!isquémica! anterior!no!arterítica!no!tiene!este!dolor).!Además,!presentan!defecto!pupilar!aferente! relativo!en!el!ojo!afecto!y!el!fondo!de!ojo!muestra!papila!edematosa!(papilitis!o!neuropatía! anterior)!en!1/3!de!los!pacientes,!mientras!que!los!2/3!restantes!aparece!papila!normal! (neuropatía!óptica!retrobulbar).! ! - Además!de!estudios!serológicos!y!de!LCR,!se!debe!pedir!una!RM!para!descartar!otras! causas!y!determinar!el!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple!(lesiones!en!sustancia! blanca).! ! Aproximadamente!la!mitad!de!los!pacientes!con!EM!han!presentado!algún!episodio!de! neuritis!óptica,!y!en!hasta!el!2!0!%!de!los!casos!es!la!forma!inicial!de!presentación.! ! ! La!evolución!más!frecuente!es!hacia!la!recuperación!visual,!aunque!en!muchos!persiste! algún!déficit!residual!numerosas!veces!leve.!El!tratamiento!es!la!observación!o!pautar! bolus!de!metilprednisolona!i.v.!durante!tres!días,!seguido!de!prednisona!oral,!una!o!dos! semanas.!Esto!último!consigue!únicamente!acelerar!el!proceso!de!recuperación,!pero!no! afecta!a!la!agudeza!visual!final!ni!al!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple.! ! Si!hubiera!más!de!dos!lesiones!en!la!RM,!se!podría!plantear,!aunque!es!controvertido,!el! tratamiento!con!interferón!B1a,!como!ocurre!cuando!hay!una!esclerosis!múltiple! diagnosticada.! ! Otras!manifestaciones!neurooftalmológicas!de!la!esclerosis!múltiple!son!las!paresias! oculomotoras!(VI!par!craneal!más!frecuente),!la!disociación!luzPconvergencia,!la! oftalmoplejia!internuclear!y!otras!alteraciones!supranucleares!de!los!movimientos! oculares.! ! Nota:!Las!neuritis!retrobulbares!aparecen!en!adultos!jóvenes.!Su!mecanismo!es! desmielinizante.!Existe!una!relación!muy!clara!con!la!esclerosis!múltiple.! ! - - - - - - Oftalmología rior no arterítica (NOIA) a del H. U. Ramón y Cajal aneal o la neuropatía óptica cular, neurorretinitis, papi- orbitarios que comprimen s sanguíneas, insuficiencia as, intoxicaciones, conecti- ral con congestión venosa. PAPILITIS ior erior ente periocular al movimiento al papila edematosa tener un mecanismo isqué- una VSG para descartar una res co ven nada ya que cursan derada o severa, siendo el o es la presencia de un de- -02, 1 4 1 ; M I R 99-00F, 59). udas es la esclerosis múl- is supuradas o en sinusitis al, se ha descrito una va- uémica que aparece, sobre pérdida importante de san- olongadas,...). rias, las toxicometabólicas a que la ingesta de alcohol provoca déficit de vitamina Bl 2 y de ácido fólico, con lesión del nervio óptico por el cianuro inhalado con el h u m o del tabaco. Se trata con vitamina E>12 y absteniéndose de fumar. Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropatía óptica de Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mitocondrial de los óvulos de las mujeres portadoras. Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R Entre las formas agudas, la neuritis óptica desmielizante aguda es la más común de las neuritis ópticas. Se debe sospechar ante la d i s m i n u - ción rápida de la agudeza visual con dolor ocular, especialmente con los movimientos oculares (la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica no tiene este dolor). Además, presentan defecto pupilar aferente relativo en el o j o afecto y el f o n d o de o j o muestra papila edematosa (papilitis o neuropatía anterior) en 1/3 de los pacientes, mientras que los 2/3 restantes aparece papila normal (neuropatía óp- tica retrobulbar). Además de estudios serológicos y de LCR, se debe pedir una RM para descartar otras causas y determinar el riesgo de progresión a esclero- sis múltiple (lesiones en sustancia blanca). A p r o x i m a d a m e n t e la mitad de los pacientes con EM han presentado algún episodio de neuritis óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la forma inicial de presentación. La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual, aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra- tamiento es la observación o pautar bolus de metil-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona oral, una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual final ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple. Si hubiera más de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es controvertido, el tratamiento con interferón pía, c o m o ocurre cuando hay una esclerosis múltiple diagnosticada. Otras manifestaciones neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple son las paresias oculomotoras (VI par craneal más frecuente), la diso- ciación luz-convergencia, la oftalmoplejia internuclear y otras alte- raciones supranucleares de los movimiento s oculares. Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis múltiple. CAUSA EDAD Virales Infantiles Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años Isquémica forma arterítica +/- 73 años Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior 6 9
    • Campimetría-(Perimetría!visual.!Estudio!del!campo!visual.)! ! - La!campimetría!es!el!estudio!del!campo!visual!y!la!detección!de!sus!defectos!(escotomas!o! zonas!de!pérdida!parcial!o!total!de!visión)!mediante!el!empleo!de!un!campímetro!o! perímetro.!El!campo!visual!se!define!como!al!espacio!en!el!que!un!objeto!puede!ser!visto! mientras!la!mirada!de!la!persona!estudiada!permanece!fija!hacia!el!frente.! ! Existen!diferentes!formas!de!estudio!del!campo!visual,!en!función!del!tipo!de!técnica!o!de! campímetro!utilizado!y!de!la!información!que!se!obtenga!a!partir!de!ellos!la!campimetría! se!puede!clasificar!en:! ! − Campimetría!cualitativa:!entre!ellas,!la!más!utilizada!es!la!campimetría* deconfrontación:!técnica!básica!y!sencilla!realizada!por!el!propio!profesional!sin! necesidad!del!uso!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización!y!que! únicamente!nos!aporta!información!somera!sobre!si!existe!o!no!un!defecto!en!el! campo!visual.!Se!utiliza!como!prueba!de!screening.! − Campimetría!cuantitativa:!se!trata!de!técnicas!más!complejas!que!requieren!del! empleo!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización,!entre!ellas,!las! más!utilizadas!son!la!campimetría*de*Goldman*o*dinámica!(en!la!que!el!campímetro! emite!estímulos!lumínicos!en!movimiento!todos!de!igual!intensidad)!y!la! campimetría*computerizada*o*estática!(en!la!que!el!campímetro!emite!estímulos! lumínicos!estáticos!de!diferentes!intensidades!y!localizaciones);!en!función!del! número!y!la!localización!de!los!estímulos!lumínicos!reconocidos!o!no!por!el!paciente! se!dibujan!mapas!de!visión!que!permiten!identificar!áreas!de!no!visión!(escotomas)! y!conocer!con!exactitud!el!tamaño,!localización!y!profundidad!del!área!de!escotoma.! ! Cómo-se-realiza-el-estudio-de-campimetría-(TECNICAS)- - En!la!campimetría*por*confrontación!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!examinador.! Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar! uno!de!sus!ojos!y!mirar!fijamente!al!ojo!contrario!de!su!examinador!mientras!se!le!pide! que!indique!cuando!ve!y/o!cuando!deja!de!ver!un!objeto!(bolígrafo,!dedo!del!examinador..)! que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo!visual!del!ojo!examinado.!Posteriormente!se! repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!contralateral.! ! En!la!campimetría*de*Goldman!el!paciente!permanece!sentado!situado!frente!al! campímetro.!Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente! deberá!cerrar!uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo! ve!y!cuándo!deja!de!ver!un!haz!luminoso!que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo! visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo! contralateral.! !
    • En!la!campimetría*computerizada!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!campímetro!Se! examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar! uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo!ve!un!haz! luminoso!intermitente!y!de!distintas!intensidades!que!irá!apareciendo!en!distintas!zonas! del!campo!visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el! ojo!contralateral.! ! !
    • TRAUMATISMOS)OCULARES) ) Aspectos)esenciales) ) − La#presencia#de#sangre#subconjuntival#se#conoce#como#hiposfagma,#es#asintomática,# banal#y#no#requiere#tratamiento.# − El#contacto#de#cáusticos#con#la#superficie#ocular#obliga#al#lavado#ocular#abundante#con# suero#o#agua,#lo#más#inmediatamente#posible.# − Una#perforación#ocular#se#sospecha#ante#hipotonía#o#atalamia#en#paciente#traumático.# Debe#ser#enviado#al#oftalmólogo#sin#instilar#ningún#colirio,#con#antibiótico#intravenoso# y#en#ayunas,#para#no#demorar#su#cierre#quirúrgico.# − La#fractura#del#suelo#orbitario#o#BlowDout#cursa#con#enoftalmos#y#limitación#de#la# mirada#vertical#por#atrapamiento#del#recto#interno,#típicamente#tras#impacto#contuso# (pelota#de#tenis,#puñetazo,...).# # Los#traumatismos#oculares#constituyen#una#causa#frecuentísima#de#consulta# oftalmológica.#Por#su#variedad#y#complejidad,#exceden#del#propósito#de#esta#obra,#por#lo# que#se#van#a#describir#de#forma#escueta#los#cuadros#clínicos#más#importantes#para#el# médico#general.# # # Hiposfagma:#sangrado#subconjuntival.#Puede#ser#postraumático,#pero#generalmente#se# relaciona#con#una#subida#de#tensión#arterial#o#con#una#maniobra#de#Valsalva.# ) Erosión)córneo>conjuntival:#son#muy#frecuentes#y#pueden#estar#causadas#por#cualquier# objeto#imaginable.#Se#limitan#al#epitelio#y#la#zona#dañada#tiñe#con#fluoresceína.#Hay#que# descartar#siempre#la#presencia#de#un#cuerpo#extraño#o#de#una#perforación#ocular,#sobre# todo#bajo#la#zona#de#hiposfagma,#si#se#afecta#la#conjuntiva.#Tx:#Se#tratan#con#48#horas#de# oclusión#ocular,#que#facilita#la#reepitelización,#y#con#pomada#antibiótica#para#evitar#la# sobreinfección#de#la#herida.# # ) # # # Oftalmología Aspectos esenciales ATISMOS OCULARES o ha sido s en los [~T"j La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomática, banal y no requiere tratamiento. El contacto de cáusticos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo más inmediatamente posible. Una perforación ocular se sospecha ante hipotonía o atalamia en paciente traumático. Debe ser enviado al oftalmólogo sin instilar ningún colirio, con antibiótico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre quirúrgico. ~4~| La fractura del suelo orbitario o cursa con enoftalmos y limitación de la mirada vertical por atrapa- miento del recto interno, típicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puñetazo,...). Los t r a u m a t i s m o s oculares c o n s t i t u y e n una causa frecuentísima de consulta oftalmológica. Por su v a r i e d a d y c o m p l e j i d a d , exceden del propósito de esta o b r a , por lo q u e se van a describir d e f o r m a escueta los cuadros clínicos más importantes para el médico general. • H i p os f a g m a : sangrado s u b c o n j u n t i v a l . Puede ser postraumático, pero generalmente se relaciona c o n una s u b i d a de tensión arterial o c o n una m a n i o b r a d e Valsalva. • Erosió n cór n eo - co n j u n tival: son m u y frecuentes y p u e d e n estar causadas p o r c u a l q u i e r o b j e t o i m a g i n a b l e . Se l i m i t a n al e p i t e l i o y la z o n a dañada tiñe c o n fluoresceína. H a y q u e descartar siempre la presencia d e un c u e r p o extraño o de una perforación ocular, sobre t o d o bajo la z o n a de hiposfagma (Figura 80), si se afecta la c o n j u n t i v a . Se tratan c o n 4 8 horas de oclusión ocular, q u e f a c i l i t a la reepitelización, y c o n p o m a d a anti- biótica para evitar la sobreinfección d e la herida. • C u e r p o e x traño c o r n e a l o c o n j u n t iva l : se trata generalment e d e pequeñas motas enclavadas s u p e r f i c i a l - mente, pero la repercusión o c u l a r dependerá del tamaño, de la naturaleza y d e la localización del c u e r p o extraño. Por e l l o , hay q u e descartar siempre u n a p o s i b l e perforación ocular. El plástico, el cristal o el acero se toleran b i e n , sin gran reacción i n f l a m a t o r i a , pero el hierro y el c o b r e dejan u n halo d e óxido q u e hay q u e intentar e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o consiste en la extracción del c u e r p o extraño c o n una t o r u n d a , u n a aguja o un electroimán, p o m a d a de antibiótico y oclusión. 7 3
    • Cuerpo)extraño)corneal)o)conjuntival:#se#trata#generalmente#de#pequeñas#motas# enclavadas#superficialmente,#pero#la#repercusión#ocular#dependerá#del#tamaño,#de#la# naturaleza#y#de#la#localización#del#cuerpo#extraño.#Por#ello,#hay#que#descartar#siempre#una# posible#perforación#ocular.#El#plástico,#el#cristal#o#el#acero#se#toleran#bien,#sin#gran# reacción#inflamatoria,#pero#el#hierro#y#el#cobre#dejan#un#halo#de#óxido#que#hay#que# intentar#eliminar.#Tx:#consiste#en#la#extracción#del#cuerpo#extraño#con#una#torunda,#una# aguja#o#un#electroimán,#pomada#de#antibiótico#y#oclusión.# ) Perforación)ocular:#ante#este#evento,#muy#grave,#el#médico#general#ha#de#enviar# inmediatamente#al#paciente#a#un#oftalmólogo,#sin#tocar#ni#poner#nada#en#el#ojo.#Debe# sospecharse#ante#la#desaparición#de#la#cámara#anterior#o#atalamia.#Tx:#Se#puede#pautar#un# antibiótico#intravenoso#de#amplio#espectro#y#mantener#al#enfermo#en#ayunas#para#poder# cerrar#quirúrgicamente#la#vía#de#entrada#lo#antes#posible.# # Quemaduras)oculares:) ) − Por)agentes)físicos:#las#más#habituales#son#las#quemaduras#producidas#por#las# radiaciones#ultravioleta#absorbidas#por#la#córnea#(sol,#nieve,#soldadores#eléctricos)# que#provocan#una#queratitis#con#gran#fotofobia#e#inyección#unas#horas#después#de#la# exposición#(queratitis#actínica).#Tx:#es#pomada#de#antibiótico,#más#oclusión#y# midriáticos#si#hay#mucho#dolor#o#muestra#reacción#de#cámara#anterior.# ) − Por)agentes)químicos:#la#afectación#ocular#depende#de#la#concentración,#del# tiempo#de#contacto#y#de#la#naturaleza#de#la#sustancia#química.#Tx:#La#medida# fundamental#en#este#tipo#de#quemaduras#es#el#lavado#precoz#e#intenso,#con#agua#o# suero,#del#ojo#afectado.#Dicha#medida#no#debe#retrasarse#bajo#ningún#concepto#y,#si# es#posible,#ha#de#realizarse#en#el#lugar#del#accidente.#Los#ácidos#provocan#la# coagulación#de#las#proteínas#celulares,#mientras#que#los#álcalis,#mucho#más# peligrosos,#ocasionan#su#disolución.#Según#el#grado#de#afectación,#las#quemaduras#se# dividen#en#leves#(erosion#solamente),#moderadas#o#graves#(si#hay#importante# necrosis#tisular).#En#cualquier#caso,#hay#que#remitir#al#enfermo#al#especialista.# # ) Traumatismos)oculares)contusos:#la#repercusión#ocular#depende#de#la#intensidad#del# traumatismo,#que#puede#comprometer#cualquier#estructura.# # − Párpados:#desde#un#edema#o#hematoma,#muy#frecuentes#por#la#gran#laxitud#tisular,# hasta#una#crepitación#subcutánea,#que#hará#sospechar#una#fractura#de#pared# orbitaria.# ) − Polo)anterior:#las#manifestaciones#son#variadísimas:#uveítis#traumática,#midriasis# paralítica#transitoria#o#permanente#por#lesión#del#iris,#hipema#o#sangrado#en#cámara# anterior,#lesiones#del#ángulo#iridocorneal,#catarata#traumática,#o#incluso#luxación#del#
    • cristalino.#Pueden#producir#aumentos#de#la#PIO,#agudos#o#crónicos,#muy#severos.# − Polo)posterior:#suelen#aparecer#en#traumatismos#severos#y#su#gravedad#vendrá# determinada#por#la#afectación#macular#y#la#del#nervio#óptico.#Es#posible#encontrar# hemorragias#vitreas#o#retinianas,#edema#retiniano#(edema#de#Berlín#o#retinopatía#de# Putscher),#desgarros#de#retina#con#desprendimiento#asociado,#rotura#coroidea#o#de# nervio#óptico,#etc.# # # Fractura)orbitaria:#la#más#característica#es#la#fractura'del'suelo'de'la'órbita#por# compresión#aguda#de#las#estructuras#orbitarias#por#un#objeto#romo#(blowDout#fracture#o# fractura#por#estallido#orbitario).#El#suelo#se#fractura,#se#hernia#el#contenido#orbitario#al# seno#maxilar#produciendo#enoftalmos,#limitación#de#los#movimientos#oculares#con# diplopía#(al#quedar#atrapado#el#recto#inferior)#y#neumo#órbita#con#crepitación#subcutánea.# Tx:#es#quirúrgico.#La#cirugía#se#lleva#a#cabo#de#forma#programada#unos#días#después.#La) fractura'de'la'pared'medial)(probablemente#la#más#frecuente)#puede#seccionar#los#conD# ductos#lagrimales,#lesionar#la#tróclea#del#oblicuo#superior#o#atrapar#el#recto#medio.#La'del' ápex#puede#dañar#el#nervio#óptico#o#producir#un#síndrome#de#la#hendidura#esfenoidal.#La) del)techo#puede#provocar#lesión#de#los#senos#paranasales,#o#incluso#rinorrea#de#líquido# cefalorraquídeo.# # Nota:#La#fractura#orbitaria#más#frecuente#es#la#medial,#mientras#que#la#más#característica# es#la#de#suelo.# # Diccionario) ) Fenómeno)de)tyndal:#Exudados#en#cámara#anterior#constituidos#por#proteínas,#células# (leucocitos,#linfocitos,#células#plasmáticas)#y#fibrina#por#trasudación#de#dichos#elementos# desde#los#vasos#sanguíneos.# # Hemovitreo:#Estas#se#producen#cuando#la#sangre#atraviesa#la#membrana#interna#o#la# hialoides#posterior#y#penetra#en#la#cavidad#vítrea.# # Hipema:#Es#la#colección#de#sangre#en#la#cámara#anterior#y#debe#ser#considerado#como# indicio#de#un#traumatismo#ocular.# # Hipopion:#La#presencia#y#acumumulo#de#leucocitos#y#material#purulento#dentro#de#la# camara#anterior#del#ojo,#que#se#observa#como#un#"masa"#blanquecina.# # Hiposfagma)o)hemorragia)subconjuntival:)es#un#acúmulo#de#sangre#subconjuntival# producido#por#la#rotura#de#un#pequeño#vaso#de#los#plexos#de#la#superficie#anterior.#El#ojo# aparece#rojo#sin#que#habitualmente#haya#ningún#otro#síntoma.#El#paciente#descubre#la# hemorragia#al#mirarse#al#espejo#o#cuando#alguien#se#lo#dice.#En#casos#en#el#que#el#sangrado# es#más#importante#puede haber alguna molestia como escozor, sensación de cuerpo extraño o dolor.)
    • ) ) Hipotonia)o)atalamia:#Pérdida#de#la#Cámara#Anterior#(Atalamia)#luego#de#ülcera#Corneal# Perforada.#Contacto#entre#la#córnea#y#las#estructuras#situadas#en#la#cámara#anterior#del# ojo,#como#el#iris,#el#cristalino#o#la#lente#intraocular,#si#el#paciente#ha#sido#operado#de# cataratas.#Sus#causas#más#frecuentes#son#una#bajada#exagerada#de#la#tensión#ocular#en#el# postoperatorio#inmediato#de#la#cirugía#del#glaucoma#o#una#herida#perforante#de#la#córnea,# que#hace#que#el#líquido#intraocular,#conocido#como#humor#acuoso,#salga#del#ojo#y#este# pierda#su#tono#y#se#produzca#el#citado#contacto.# #
    • FÁRMACOS)EN)OFTALMOLOGÍA) ) ) Aspectos(esenciales( ) ) − Esteroides:)inducen)cataratas)y)glaucoma)y)favorecen)la)reactivación)del)VHS.) − Anestésicos:)sólo)deben)ser)usados)en)exploración)y)cirugía,)nunca)como)tratamiento.) − El)etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.) − Tamoxifeno)y)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))son)tóxicos)para)la)retina.) − En)general,)no)se)aconseja)el)uso)de)fármacos)con)efecto)anticolinérgico)en)pacientes) con)cámara)anterior)estrecha)por)el)riesgo)de)desencadenar)un)cierre)angular.)Esto)es) aplicable)también)a)los)administrados)vía)sistémica.) ) ) La)mayoría)de)los)fármacos)en)oftalmología)se)usan)tópicamente,)ya)sea)en)colirio)o)en) pomada,)por)ser)ésta)la)vía)que)ofrece)una)mejor)relación)beneficio/riesgo.)Sin)embargo,) esto)no)quiere)decir)que)no)puedan)tener)efectos)secundarios)sistémicos)) (los)BSbloqueantes,)por)ejemplo,)a)veces)producen)bloqueo)cardíaco)o)desencadenan)una) crisis)de)broncoespasmo,)y)la)fenilefrina)puede)ser)peligrosa)en)pacientes)hipertensos)o) cardiópatas).)Asimismo,)algunos)fármacos)usados)sistémicamente)pueden)provocar) efectos)secundarios)oculares)(antidepresivos)y)antiparkinsonianos,)por)sus)efectos) anticolinérgicos,)es)posible)que)desencadenen)una)crisis)de)glaucoma)de)ángulo)estrecho,) y)los)corticoides)producen)catarata)y)glaucoma)crónico)simple).)Recientemente)se)ha) descrito)el)síndrome)de)Iris)nacido)intraoperatorio)en)relación)con)el)consumo)de) tamsulosina.)La)tamsulosina)es)un)bloqueante)de)los)receptores)aS2)adrenérgicos)usado)en) el)tratamiento)de)la)hiperplasia)benigna)de)próstata.)Este)receptor)además)de)expresarse) en)la)próstata,)es)también)el)mayoritario)en)el)músculo)dilatador)de)la)pupila.)Por)ello)se) produce)una)pérdida)muy)importante)de)dilatación)pupilar)durante)la)cirugía)de)catarata.) ) Los)grupos)principales)son)los)siguientes:) ) Midriáticos(simpaticomiméticos):))Dilatan)la)pupila.)Pueden)actuar)bien)activando)el) sistema)simpático)(fenilefrina),)o)bien)inhibiendo)el)parasimpático)(tropicamida,) ciclopentolato,)atropina).)Dado)que)la)inervación)del)músculo)ciliar)corre)a)cargo)de)este) sistema,)estos)últimos)van)a)producir)en)mayor)o)menor)grado)cicloplejia.)La)atropina)es)el) más)potente)y)el)que)tiene)una)vida)media)más)larga.)Es)preciso)saber)que,)en)personas) mayores,)con)cámara)anterior)estrecha,)pueden)desencadenar)un)ataque)de)glaucoma)de) ángulo)estrecho.)Se)usan)para)explorar)el)fondo)de)ojo,)y)en)las)enfermedades)del) segmento)anterior)(uveítis)y)queratitis))pues,)al)relajar)los)músculos)esfínter)de)la)pupila)y) ciliar)reducen)el)dolor.)Además,)en)las)uveítis,)evitan)la)formación)de)sinequias.)En)el) desprendimiento)de)retina)resultan)útiles,)de)forma)pre)y)postoperatoria,)para)evitar)que) las)tracciones)del)músculo)ciliar,)lo)hagan)progresar.)Por)su)acción)sobre)el)citado)
    • músculo,)resultan)muy)útiles)para)estudiar)la)refracción)en)niños)y)en)hipermétropes.) ) ) Ejemplos:( ( − Clorhidrato)de)Fenilefrina)(no)tiene)efecto)ciclopléjico)) ) Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos):)dilata)la)pupila,)paralizan)la)acomodación) ) Uso:)dilatación)de)la)pupila)para)facilitar)la)oftalmoscopia,)para)paralizar)los)músculos)de) la)acomodación,)en)particular)los)pacientes)jóvenes)como)ayuda)para)el)estudio)de)la) refracción,)dilatación)de)la)pupila)y)paralisis)de)los)músculos)de)la)acomodación)en)la) uveítis)para)prevenir)las)formas)de)sinequias,)aliviar)el)dolor)y)la)fotofobia.)) ) Ejemplos:(( ) − Sulfato)de)atropina(efecto)de)larga)duración)) − Bromhidrato)de)escopolamina)(larga)duración)) − Bromhidrato)de)homatropina) − Clorhidrato)de)ciclopentolato) − Tropicamida)(corta)duración)) ) Mióticos(:)se)usan)parasimpaticomiméticos.)El)más)empleado)es)la)pilocarpina.)Aumentan) la)eliminación)de)humor)acuoso)y,)por)tanto,)están)indicados)en)el)glaucoma)crónico)de) ángulo)abierto,)y)en)el)agudo)de)ángulo)estrecho.)Por)otra)parte,)su)acción)miótica)ayuda)a) romper)el)bloqueo)pupilar)en)este)último)caso.) ) Ejemplo:( ) − Clorhidrato)de)pilocarpina) − Carbacol) ) Antibióticos:)administrados)por)vía)tópica)para)evitar)que)se)produzca)sensibilización,) que)impida)el)ulterior)uso)sistémico)del)fármaco.)Tetraciclinas,)polimixina)B,)gentamicina,) tobramicina)y)norfloxacino)son)los)más)usados.)El)ciprofloxacino,)por)su)amplio)espectro,) se)reserva)para)las)infecciones)graves.)El)cloranfenicol,)en)casos)excepcionales,)puede)dar) anemia)aplásica,)por)ser)éste)un)efecto)secundario)idiosincrásico)y)no)dosis)dependiente.) Es)aconsejable)asociar)una)pomada)antibiótica)antes)de)acostarse)pues,)dado)su)efecto) más)duradero,)hace)innecesario)interrumpir)el)sueño.) ) Ejemplos:(( ( − Gentamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)(
    • − Trobamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)y)estreptococos)( − Cloranfenicol)(grampositivo)y)gramnegativo)( ) Aciclovir:)pautado)tópicamente)en)las)infecciones)por)VHS,)en)forma)de)pomada)que)se) aplica)cinco)veces)al)día,)durante)al)menos)diez)días.)En)las)queratitis)estromales,)se) asocian)corticoides)tópicos,)debido)a)la)nauraleza)autoinmune)de)estos)cuadros)) ) Ejemplos(de(medicamentos(antivirales:( ) − Aciclovir) − Idoxudirina) − Vidarabina) − Trifluridina) ( Anestésicos(tópicos:)empleados)puntualmente)en)la)exploración)del)ojo)doloroso,)en)la) extracción)de)cuerpos)extraños)y)en)la)cirugía)ocular.)Sin)embargo,)su)toxicidad)ocular) desaconseja)su)uso)mantenido,)pues)pueden)enmascarar)el)proceso)patológico,)resultan) tóxicos)para)la)córnea)y)es)posible)que)favorezcan)los)traumatismos)al)suprimir)el)reflejo) corneal.)Por)todo)ello,)en)el)tratamiento)del)dolor)crónico)se)prefiere)la)oclusión,)la) cicloplejia)y)la)analgesia)oral.) ) Uso:)procedimientos)diagnósticos)y)terapéuticos)incluyendo)tonometría,)extracción)de) cuerpos)extraños)o)suturas,)gonioscopia,)frotis)conjuntivales)e)intervenciones)quirúrgicas) menores)sobre)la)cornea)y)conjuntiva.)) ) Ejemplos:( ) − Clorhidrato)de)tetracaína) − Clorhidrato)de)proparacaína) − Clorhidrato)de)benoxinato) ( Anestésicos(locales(para(inyección:(La)lidocaína,)procaína)y)mevicaína)son)los) anestésicos)locales)que)se)emplean)con)mas)frecuencia)para)cirugías)del)ojo) ) − Clorhidrato)de)lidocaína) − Clorhidrato)de)procaína) − Clorhidrato)de)mepivacaína) − Clorhidrato)de)bupivacaína) − Clorhidrato)de)etidocaína) ) ) ) (
    • AINE:)inhiben)la)síntesis)de)prostaglandinas.)Existen)muchos)comercializados) (indometacina,)diclofenaco,)ketorolaco).)Se)usan)en)aquellos)procesos)en)los)que)existe) inflamación)ocular)leve)(p.ej.:)conjuntivitis,)postoperatorio).) ) Ejemplo:( ) − Indometacina)al)1%)en)suspensión)acuosa) − Diclofenaco)al)0.1%)en)agua) − Ibuprofeno) − Flurbioprefeno)al)0.03%) − Suprofenol)al)1%) − Ketorolaco)al)0.5%)en)agua) − Naproxeno(se)usa)en)parpado)) ) Esteroides:)inducen)el)desarrollo)de)catarata)y)de)glaucoma)crónico)y)favorecen)la) reactivación)del)VHS)y)el)desarrollo)de)úlceras)herpéticas.)No)deben)emplearse,)salvo)que) el)paciente)presente)inflamación)ocular)severa)(siempre)en)ciclos)cortos)y)bajo)control) estricto)en)la)lámpara)de)hendidura).) ) Ejemplo:( ) − Suspensión)de)acetato)de)hidrocortisona)a)2.5%) − Suspensión)de)acetato)de)prednisolona)a)0.125%)y)1%) − Solución)de)fosfato)sódico)de)prednisolona)0.125%)y)1%) − Suspensión)de)fosfato)sódico)de)dexametasona)a)0.1%) − Suspensión)de)fluorometolona)a)0.1%) ) ) Antihistamínicos:)al)igual)que)los)inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos) (cromoglicato)disódico,)nedocromil),)están)indicados)en)el)tratamiento)de)la)conjuntivitis) alérgica.)En)la)fase)aguda)se)prefiere)recurrir)a)un)corticoides)suave,)que)es)más)eficaz.)Los) inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos)pueden)resultar)útiles)en)la)profilaxis.) ) Algunos)fármacos)tienen)toxicidad)retiniana:)de)ellos,)los)que)más)frecuentemente)la) producen)son)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))y)el)tamoxifeno.)Además,)el) etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.)) ( Cataratas(inducidas(por(fármacos:)corticoides,)clorpromacina,)mióticos,)busulfán,) amiodarona.) ) Toxina(botulínica:)se)inyecta)en)el)interior)del)músculo)hiperfuncionante.)En)la) actualidad)además)de)las)conocidas)indicaciones)estéticas,)se)emplea)en)el)tratamiento)del) estrabismo)en)los)niños,)de)las)parálisis)oculomotoras)y)del)blefarospasmo)esencial.)
    • ) Fármacos(por(vía(intravítrea:)desde)hace)unos)años)se)ha)hecho)muy)popular)la) administración)de)fármacos)empleando)esta)vía.)Se)inyectan)utilizando)una)aguja)muy)fina) a)través)de)la)pars)plana,)a)unos)3,5S4mm)del)limbo)corneal.)Entrar)más)anteriormente) podría)dañar)el)cristalino)y)hacerlo)más)posteriormente)podría)desgarrar)la)retina)) ) Antibióticos(y(antifúngicos(intravítreos:)se)emplean)en)el)tratamiento)de)las) endoftalmitis)bacterianas)y)fúngicas.) ) Triamcinolona(intravítrea:)se)utiliza)en)el)manejo)del)edema)macular)(tanto)diabético) como)secundario)a)DMAE)húmeda,)uveítis)posteriores)o)trombosis)venosas).)Induce)una) mejoría)espectacular)del)edema)macular,)pero)en)muchas)ocasiones)transitoria.)Además) en)muchos)casos)se)complica)con)la)aparición)de)hipertensión)ocular.)Por)ello)su)uso)se)ha) reducido)en)los)últimos)años)en)favor)de)los)fármacos)antiSVEGF)que)no)presentan)este) efecto)secundario.) ( Fármacos(antiVEGF((bevacizumab,(ranibizumab,...):)las)indicaciones)son)similares)a)las) descritas)para)la)triamcinolona)intravítrea,)y)además)pueden)emplearse)en)el)tratamiento) de)la)retinopatía)diabética)proliferativa.)El)problema)fundamental)es)que)el)efecto)es) limitado)en)el)tiempo)y)se)precisan)en)muchos)casos)continuas)reinyecciones.)Por)ello)no) han)conseguido)desplazar)al)láser)en)el)tratamiento)de)la)retinopatía)diabética.)En)muchas) ocasiones)se)utilizan)como)complemento)al)tratamiento)de)la)terapia)con)láser.)En)un) primer)tiempo)se)administra)el)fármaco)y)en)un)segundo)tiempo,)unos)días)después) aprovechando)la)reducción)de)espesor)retiniano,)se)procede)a)la)fotocoagulación)de)los) puntos)que)exudan.) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Oftalmología nte en las infecciones por V H S, en for- c i n c o veces al día, durante al menos stromales, se asocian corticoides tópi- t o i n m u n e de estos cuadros. d o s p u n t u a l m e n t e en la exploración racción d e c u e r p o s extraños y en la , su t o x i c i d a d o c u l a r desaconseja su n enmascarar el proceso patológico, nea y es p o s i b l e q u e f a v o r e z c a n los reflejo c o r n e a l . Por t o d o e l l o , en el o se prefiere la oclusión, la c i c l o p l e j i a prostaglandinas. Existen m u c h o s c o - , d i c l o f e n a c o , ketorolaco). Se usan en existe inflamación ocular leve (p. e j . : ollo de catarata y de g l a u c o m a crónico el V H S y el desarrollo de úlceras herpé- alvo q u e el paciente presente i n f l a m a - en ciclos cortos y bajo c o n t r o l estricto u e los inhibidores de la degranulación a t o disódico, n e d o c r o m i l ) , están i n d i - c o n j u n t i v i t i s alérgica. En la fase aguda t i c o i d e suave, q u e es más eficaz. Los ión de los mastocitos p u e d e n resultar ici d a d reti n ia n a : de ellos, los q u e más son c l o r o q u i n a (maculopatía en o j o de y el t a m o x i f e n o . Además, el e t a m b u t o l bar. C a t a r a t as i n d uci d as por fár m acos: corticoides, c l o r p r o m a c i n a , mió- ticos, busulfán, a m i o d a r o n a (MIR 98-99, 2 3 5 ) . T o x i n a b otulínica: se inyecta en el interior del músculo hiperfun- c i o n a n t e . En la a c t u a l i d ad además de las conocida s indicaciones estéticas, se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o del estrabismo en los niños, de las parálisis o c u l o m o t o r a s y del blefarospasmo esencial. Fármacos por vía intravítrea: desde hace unos años se ha hecho muy popular la administración de fármacos empleando esta vía. Se inyectan utilizando una aguja m u y fina a través de la pars plana, a unos 3,5-4 m m del limbo corneal. Entrar más anteriormente podría dañar el cristalino y hacerlo más posteriormente podría desgarrar la retina (Figura 84). A n ti b ióticos y antifú n gicos intravítreos: se e m p l e a n en el trata- m i e n t o de las e n d o f t a l m i t i s bacterianas y fúngicas. T r i a m c i n o l o n a intravítrea: se utiliza en el m a n e j o del e d e m a m a c u - lar (tanto diabético c o m o secundario a D M A E húmeda, uveítis pos- teriores o trombosis venosas). Induce una mejoría espectacular del e d e m a macular, pero en muchas ocasiones transitoria. Además en m u c h o s casos se c o m p l i c a c o n la aparición de hipertensión ocular. Por e l l o su uso se ha r e d u c i d o en los últimos años en favor de los fármacos anti-VEGF q u e n o presentan este efecto secundario. Fár m acos a n t i V E G F ( b e v a c i z u m a b , r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o - nes son similares a las descritas para la t r i a m c i n o l o n a intravítrea, y además p u e d e n emplearse en el t r a t a m i e n to d e la retinopatía diabética proliferativa. El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o y se precisan en m u c h o s casos continuas reinyecciones. Por ello no han c o n s e g u i d o desplazar al láser en el tratamiento d e la retinopatía diabética. En muchas ocasiones se u t i - lizan c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n to de la terapia c o n láser. En un p r i m e r t i e m p o se administra el fármaco y en u n segundo t i e m p o , unos días después a p r o v e c h a n d o la reducción de espesor retiniano, se proced e a la fotocoagulación d e los puntos q u e e x u d a n . 7 7
    • Reemplazo(de(lagrimas(y(medicamentos(lubricantes:( ( − Alcohol)polivinílico( ( Tratamiento(para(glaucoma:( ) Colinergicos)(parasimpaticomimeticos))de)acción)directa) ) − Clorhidrato)de)pilocarpina) − Caebacol) ) Anticolinestesasa)de)acción)indirecta)reversible) ) − Salicilato)de)fisostigmina) − Bromuro)de)neostigmina) ) Anticolinesterasa)de)acción)indirecta)irreversible) ) − Isoflurofato) − Bromuro)de)demecario) ) Adrenérgicos)(simpaticomiméticos)) ) − Adrenalina)) o Borato)de)epinefrilo)0.5)y)1%) o Ditartrato)de)adrenalina)1)y)2%) o Clorhidrato)de)adrenalina)0.25,)0.5,)1)y)2%) o Dipivefrin)0.1%) ) Bloqueadores)adrenérgicos)beta) ) − Meleato)de)timilol)(glaucoma)de)angulo)abierto,)glaucoma)afaquico)y)algunos) glaucomas)secundarios)) − Clorhidrato)de)betaxolol) − Clorhidrato)de)levobunolol) ) Inhibidores)de)la)anhidrasa)carbonica)) ) − Acetazolamida) − Diclorfenamida) − Etoxizolamida) − Metazolamida) )
    • Medicamentos)osmóticos)(glaucoma)de)angulo)cerrado)) ) − Urea) − Manitol) − Glicerina) ) ) Complicaciones(de(Corticoesteroides( ) − Cataratas) − Adelgazamiento)corneal) − Disminución)de)la)cicatrización)de)la)herida)corneal) − Glaucoma) − Infección)) ) Complicaciones(de(Parasimpaticomiméticos((mióticos)( (( − Cólicos)abdominales)) S)Espasmo)de)acomodación) − Diarrea) ) S)Seudopenfigoide)cicatrizal) − Hipotensión) ) SOpacificación)de)la)cornea) − Sialorrea) ) SMiopía) − Temblores) ) SDesprendimiento)de)retina) − Musculares) − Nauseas) − Sudoración) − Vomitos) − Debilidad) ) Complicaciones(de(simpaticomiméticos(adrenalina,(efedrina,(Fenilefrina)( ) − Arritmias)cardiacas) ) ) ) S)glaucoma)de)ángulo)cerrado) − Hipertensión) ) ) ) Sconjuntivitis)folicular) − Palpitaciones) ) ) ) Sobstrucción)del)drenaje)lagrimal) − Hemorragias)subaracnoidea) − Taquicardia) ) Complicaciones(anticolinérgicas((atropina,(ciclopentolato,(escopolamina,(etc)( ) − Confusión) − Dermatitis) − Boca)seca) − Excitación) − Fiebre)
    • − Rubor) − Alucinaciones) − Taquicardia) − Sed) − Psicosis) ) Complicaciones(de(los(Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos((anticolinérgicos)(ej:( ciclopentolato,(tropicamida( ) − Glaucoma)de)angulo)cerrado) − Visión)borrosa) − Fotofobia) ) )
    • Trastornos(del(vítreo( “Luces(Relampagueantes”( ( Síntoma(frecuente(de(relación(anormal(entre(la(retina(y(el(cuerpo(vítreo.(El( paciente(precibe(una(“luz”(o(“resplandor”(en(el(campo(visula(sin(la(presencia(de( una(fuente(de(luz(correspondiente(en(el(entorno.(El(paciente(puede(señalar(el( area(de(la(perturbacion(y(la(describe(como(un(destello(en(la(periferia(de(1(o(2( cuadrantes.(La(luz(pocas(veces(persiste(por(mas(de(una(fraccion(de(segundo.(Con( frecuencia,(recurren(a(intervalos(cortos(por(unos(cuantos(minutos,(y(luego(luego( desparece(por(horas,(dias(o(semanas.(Se(identifica(mas(facil(si(se(mueve(el(ojoy( cuando(la(iluminacion(es(reducida(o(ausente.(Pueden(producirse(episodios( bilaterales(de(manera(simultanea(pero(es(mas(habitual(que(sean(separados(por( un(intervalo(de(dias(a(varios(años.(( ( ( La(luz(representa(una(conciencia(cerebral(de(la((atraccion(fisica(inicial(y(la( excitación(de(la(retina(sensorial(or(un(cuerpo(vítreo(anormal.(Se(relaciona(con(un( colapso(reciente(o(desprendimiento(del(cuerpo(vitreo(a(causa(de(sineresis(con( reaccion(focal(vitrea,(en(lesiones(retinianas,(pliegues(meridionales(y(otras( adherencias(vitreorretinianas.(( ( ( Es(posible(que(la(traccion(vitreorretiniana(no(requiera(tratamiento.( Requiere(un(examen(de(la(relacion(vitreorretiniana(en(especial(en(la(periferia.( ( ( Cuerpos(flotantes(en(el(cuerpo(vitreo( ( ( La(presencia(de(cuerpos(flotantes(es(el(sintoma(mas(frecuente(de(su( anormalidad.(Un(cuerpo(flotante(representa(la(percepcion(del(paciente(de(la( sombra(de(una(opacidad(vitrea(movil(proyectada(sobre(la(retina.(La(mente( proyecta(la(forma(de(sombra(correspondiente(en(el(area(apropiada(del(campo( visual.(( ( ( El(termino(flotadores(en(vitreo(denota(un(sintoma(habitual(potencialmente( serio,(que(se(conocia(como(muscue(volitantes.(El(inicio(quizas(sea(insidiosa(o( agudo(y(unilateral(o(bilateral.(El(paciente(esta(conciente(de(1(o(mas(formas( oscuras(finas(en(el(campo(visual.(El(paciente(lo(clasifica(de(manera(espontanea(
    • como(“hollin”,(“particulas””(arañas”,(etc.(Los(objetivos(continuan(migrando( despues(de(que(el(ojo(reposa,(por(lo(cual(se(les(llama(flotadores.( ( ( Los(flotadores(centrales,(inmoviles,(molestan(a(la(vision(y((hasta(pueden(ser( incapacitantes.(Los(perifericos(pasan(inadvertidos(con(facilidad,(ya(que(son( intermitentes(y(requieren(movimientos(oculares(grandes(o(posiciones(especiales( solo(para(verse.(Se(ven(mejor(contra(luces(brillantes(sobre(un(fondo(luminoso( uniforme.(Son(habituales(en(miopes(p(acientes(con(sineresis.( ( ( Los(flotadores(son(consecuencia(de(hemorragias(pequeñas(en(el(cuerpo( vitreo(causadas(por(desgarros(retinianos(o(enfermedades(hemorrágicas(como( retinopatia(diabetica,(hipertension(y(leucemia.(Los(eritrocitos(individuales(se(ven( como(manchas(negras(redondas(pequeñas.(Las(hemorragias(recientes(se(ven( como(manchas(negras(o(telas(de(araña(y(mas(adelante(se(rompen(en(manchas( redondas(pequeñas.( ( ( La(invasion(de(leucocitos(en(el(cuerpo(vitreo(que(se(relaciona(con( inflamacion(de(la(porcion(plana(quizas(cause(manchas(frente(a(los(ojos.(Los( flotadores(vitreos(por(pigmentos(suelen(ser(una(consecuencia(del( desprendimiento(de(retina.( ( ( Los(flotadores(vitreo(nunca(deben(catalogarse(como(imaginarios(o(inocuos.( Siempre(se(indica(un(estudio(cuidadoso(del(cuerpo(vitreo(y(de(la(retina(para( identificar(la(naturaleza(y(origen(de(los(flotadores(y(decidir(el(tratamiento.(( ( Hialosis(asteroides( ( ( Es(un(padecimiento(raro(que(se(produce(en(los(ojos(de(personas(en(edad( avanzada.(Son(mas(frecuentes(los(casos(unilaterales.(Se(ven(en(el(cuerpo(vitreo( centenares(de(esferas(amarillas(pequenas(constituidas(por(jabones(de(calcio.( Estas(se(mueven(cuando(los(ojos(lo(hacen(pero(siempre(vuelven(a(su(posicion( original(ya(que(estan(fijas(a(fibras(entrelazadas.(No(hay(enfermedades(oculares(ni( sistemicas(relacionadas.(Las(opacidades(tienen(poco(efecto(sobre(la(vision,(pero( reflejan(la(luz(del(examinador(con(mucha(intensidad.(Cuando(hay(suficientes( cuerpos(asteroides,(no(se(puede(ver(el(fondo(de(ojo(con(oftalmoscopia.( ( (
    • Colapso(agudo(del(cuerpo(vitreo( ( ( Todo(tipo(de(gel,(sea(vitreo(o(gelatinoso,(con(el(paso(del(tiempo(se(vuelve( cada(vez(mas(suceptible(a(un(proceso(degenerativo(conocido(como(sineresis,(que( implica(la(tendencia(de(las(particulas(del(medio(disperso(a(unirse(entre(si,( separandose(del(medio(y(el(encogimiento(del(gel.(La(sineresis(afecta(por(lo(menos( al(65%(de(las(personas((mayores(de(60(años.(Los(miopes(son(susceptibles,(aun( durante(la(infancia.( ( ( Con(la(edad,(el(centro(del(cuerpo(vitreo(puede(sufrir(de(sineresisy(llenarse( con(productos(de(desdoblamiento(de(liquidos(del(gel(degenerado.(El(contenido( liquido(de(la(cavidad(puede(migrar(hacia(el(espacio(prerretiniano.(El(gel(de(cuerpo( vitreo(mas(pesado,(mas(solido,(se(colapsa(hacia(abajo(y(hacia(adelante(creando(un( desprendimiento(posterior(vitreo.(Las(fuerzas(dinamicas(que(comparan(este( colapso(puedne(romper(los(ultimos(vestigios(de(las(adherencias(que(antes,(en(la( infancia,(conectaban(al(cuerpo(vitreo(con(la(papila,(los(vasos(sanguineos(y(la( retina(sensitiva.( ( ( El(paciente(y(el(examinador(ven,(como(opacidades,(porciones(de(las( adherencias(que(permanecen(fijas(al(cuerpo(vitreo(colapsado.(Si(se(originan(del( borde(de(la(papila,(el(paciente(y(el(examinador(quizas(noten(una(opacidad(en( forma(de(anillo(en(la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.( ( ( Los(movimientos(bruscos(del(ojo(transmiten(una(fuerza(como(de((latigazo(a( la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.(El(curpo(vitreo(tiende(a(ensancharse(hacia(su( configuracion(normal.(El(humor(vitreo(es(atraido(al(interior(de(la(cavidad( sineretica(y(la(separacion(posterior(tiende(a(desaparecer.( ( ( Los(movimientos(como(de(latigo(del(cuerpo(vitreo(pueden(dar(origen(a( fotopsia(((aparicion(de(chispas(y(destellos)(al(causar(estimulacion(de(la(union( vitreorretiniana(y(pueden(producir(un(movimiento(de(flotacion(caracteristicas(de( las(opacidades(vitreas(posteriores(o(flotadores.(Los(flotadores(se(mueven(con(el( ojo(y(flotan(a(una(posicion(en(reposodespues(de(que(el(ojo(descansa.( ( ( Como(el(colapso(tambien(causa(desgarros(o(desprendimiento(retiniano( asintomatico.(Debe(suponerse(que(los(pacientes(con(elementos(flotantes(nuevos(
    • o(fotopsia(tienen(desprendimientos(o(desgarros(retinianos(hasta(que(se(pruebe(lo( contrario.( ( ( Hemorragia(del(cuerpo(vitreo( ( ( Puede(producirse(siempre(que(se(desgarra(la(retina(sensorial.(El(aspecto(de( la(retina(y(su(visibilidad(varian(con(la(causa(y(cantidad(de(hemorragia(en(la( cavidad(vitrea.(La(sangre(fresca(es(roja(y(tiende(a(situarse(por(detrás(del(gel(del( cuerpo(vitreo(o(dentro(de(la(cavidad(sineretica.(En(un(periodo(de(semanas(a( meses,(la(sangre(se(descompone,(adquiere(un(color(palido(y(migra(al(interior(del( gel.( ( ( Puede(indicarse(vitrectomia(para(facilitar(la(fijacion(quirurgica(de(la(retina.(( ( ( Inflamacion(del(cuerpo(vitreo( ( ( Puede(haber(un(borramiento(localizado(leve(del(fondo(del(ojo(y(lesiones( que(causan(pocas(quejas(visuales(o(ninguna(con(excepcion(de(un(posible(efecto( de(flotador(vitreo.(Con(mayor(infiltracion,(la(vision(disminuye(y(el(fondo(es(casi(o( del(todo(invisible.(El(padecimiento(puede(ser(tan(notable(que(se(pierde(la( reflexion(roja(y(el(cuerpo(vitreo(aparece(opaco(y(blanco.(No(hay(dolor(y(el(aspecto( exterior(del(ojo(es(normal.(El(cuerpo(vitreo(se(acalara(cuando(el(defecto(primario( es(inactivo.(Se(practica(cirugia(vitrea(para(resecar(opacidades(residuales(notables.( ( ( Absceso(del(cuerpo(vitreo( ( ( Pueden(producirse(despues(de(traumatismos(oculares(penetrantes,( incluyendo(cirugia(del(ojo.(El(diagnostico(se(confirma(si(se(aspiran(0.5(a(1(mL(de( vitreo(bajo(anestesia(local(a(traves(de(una(esclerotomia(en(la(porcion(plana.(El( aspirado(debe(examinarse(microscopicamente.(( ( ( ( (
    • Desprendimiento(del(vitreo(posterior( ( ( El(vitreo(presenta(adherencias(fisiologicas(a(nivel(de(la(ora(serrata(y(de(la( papila.(Las(adhrencias(con(la(papila(pueden(romperse,(dando(lugar(a(una(perdida( de(posicion(del(vitreo(que(pierde(su(anclaje(posterior.(Esto(ocurre(en(sujetos(de( edad(avanzada,(sobre(todo(sin(son(miopes,(y(afaquicos.(El(paciente(refiere( percepcion(de(moscas(volante(so(miodesopsias.(Es(benigno(en(un(85X90%(de(los( casos,(pero(en(10X15%(pueden(producirse(tracciones(vitreorretinianas(perifericas( que(pueden(provocar(hemorragias(y(desgarros(retinianos.(No(precisa(de( tratamiento.( ( ( Persistencia(de(vitreo(primario(hiperplasico( ( ( Malformacion(congenita(en(la(que(se(observa(una(masa(detrás(del( cristalino,(vascularizada(o(no,(que(corresponde(al(vitreo(primario(que(no(se(ha( atrofiado(y(permanece(hiperplasico.(Suele(afectar(a(un(solo(ojo(y(se(puede( acompañar(de(microftalmos.(Es(preciso(hacer(diagnostico(diferencial(con(otras( causas(de(leucocoria,(sobre(todo(el(retinoblastoma.( ( ( Perdida(del(cuerpo(vitreo( ( ( Es(una(complicacion(iatrogena.(El(gel(vitreo(hace(proplasp(a(traves(de(una( herida(quirurgica(,(por(lo(general(en(el(limbo(corneal(durante(el(curso(de(una( operación(del(cristalino,(iris(o(cornea.(( ( ( La(invasion(por(tejido(fibroso(y(la(contraccion(son(secuelas(frecuentes.( Tambien(puede(producirse(edema(corneal(y(desplazamiento(del(iris.(Un(prolapso( agudo(puede(resecarse(con(eficacia.(( ( ( ( ( ( ( (
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