Este documento describe el tratamiento con cyanoacrilato de las varices gástricas. Describe la anatomía y clasificación de las varices gástricas, las indicaciones de tratamiento, la técnica de inyección incluyendo el material necesario, la secuencia y dosis de inyección, el seguimiento posterior y los resultados reportados por el Grupo de Hamburgo mostrando una tasa de hemostasia inicial del 100% y una tasa de erradicación del 90% para varices tipo I y del 40% para varices tipo II. También describe posibles complicaciones y té

1. TRATAMIENTO CON CYANOACRILATO DE
LAS VARICES GÁSTRICAS
Francisco J. Gallego; Víctor Lafuente
UNIDAD DE DIGESTIVO
SESIONES CLÍNICAS

2. HDA POR VARICES GÁSTRICAS
• Frecuencia de presentación de VG y riesgo de HDA:
• Aparecen en el 20 % de HTP
• Riesgo de sangrado del 55-78 %
• Mortalidad en el primer episodio del 45 %
• Anatomía de los shunts PC en las VG:
• Shunt gastrorrenal izquierdo (GRI) – 80 %
• Shunt gastrocava inferior (GCI) – 20 %

3. CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES GÁSTRICAS
• GOV-2
• IGV-1
• Acompañadas de varices esofágicas (GOV):
• GOV-1 (la VG aparece en la curvadura menor como
continuación de una VE)
• GOV-2 (la VG aparece como extensión de una VE al
fundus)
• Aisladas (IGV):
• IGV-1 (fúndicas)
• IGV-2 (ectópicas fuera del fundus; cuerpo, antro,
píloro..)
Sarin et al. Hepatolgy 1992

4. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS VARICES
GÁSTRICAS GOV-2 e IGV-1
• Tipo I – menos volumen (med: 6 cc); mejores resultados
• Tipo II – mas volumen (med: 8 cc); peores resultados
• Aspecto endoscópico:
• Tipo I o localizada (lesión nodular/pseudotumoral
con márgenes claros) – Fundus/subcardiales
• Tipo II ó difusa (lesiones serpinginosas/tortuosas
con márgenes menos claros)
• Aspecto fluorosocópico/USE:
• Tipo I (vaso varicoso con diámetro similar en las
venas de entrada –inflow- y salida –outflow-)
• Tipo II (múltiples vasos varicosos con
ramificaciones complejas)
Iwase H et al. Gastrointest Endosc 2001

5. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS VARICES
GÁSTRICAS GOV-2 e IGV-1
• TIPO I
• TIPO II

6. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
• Pacientes con HDA por VG tipo GOV-1 ó IGV-1:
• Sangrado activo en la endoscopia
• Estigmas de sangrado (coágulo ó úlcera)
• HDA (hematemesis y/o melenas) en presencia de VG y ausencia
de VE (salvo tratamiento endoscópico previo) u otras causas de
HDA
• 2 situaciones prácticas:
• Sangrado activo (no viable en nuestro hospital)
• Tras sangrado activo y posterior control con otras medidas
(generalmente somatostatina)
CYANOACRILATO EN LAS VARICES GÁSTRICAS

7. TÉCNICA
MATERIAL NECESARIO
• Anestesista (preferible intubación OT)
• Gastroscopio estándar
• Bomba de lavado
• Aguja de esclerosis
• 21-23 G (06-08 mm)
• Longitud aguja – 6 mm mínimo
• Permite trabajar en retroflexión
• Jeringas 2 ml precargadas de Hystoacryl®
+ Lipiodol (mezcla 50 %; 1:1)
• Gafas protectoras (paciente y
trabajadores)
• Arco fluoroscopia (opcional)
• Protección radiológica

8. TÉCNICA DE INYECCIÓN Y RÉGIMEN
• Lavar el canal del endoscopio con 1-2 cc de aceite de oliva
• Purgar la aguja de esclerosis con 0.8-1 ml de S. glucosado 50 % (p.e)
• Inyección “SIEMPRE INTRAVARICOSA”
• ALÍCUOTAS DE 1 ml (ni mas ni menos) de la mezcla
• Dosis total media 4 ml (1-10 ml) – 1 ml por cada área de 1-1.5 cm2
de las varices
• SECUENCIA una vez clavada la aguja “purgada” en el punto elegido (zonas
prominentes):
• 1 cc de mezcla 1 cc de SG 50 % (lo mas rápido posible. La solidificación se
produce en segundos)
• Retirar la aguja con sumo cuidado (observar si imagen “tear drop”)
• Rectificar el endoscopio y purgar de nuevo con SG 50 %
• Probar la solidificación por áreas con la aguja, valorando nuevas inyecciones
• Comprobación fluoroscópica (inflow-outflow)
LA COORDINACIÓN ENTRE LA ENFERMERA Y EL ENDOSCOPISTA, ASÍ COMO UNA
ESTRICTA SISTEMÁTICA DE INYECCIÓN, ES VITAL PARA EVITAR COMPLICACIONES
“THE SANDWICH METHOD”

9. TÉCNICA DE INYECCIÓN Y RÉGIMEN

10. SEGUIMIENTO
• Gastroscopia de control a los 4 días:
• Probar la dureza/solidificación por áreas
• Si zonas blandas, nuevas inyecciones
• Endoscopia de control, valorando nueva esclerosis a los 3-6 meses
• Repetir la técnica si hay recidiva hemorrágica
NO ESTANDARIZADO – GRUPO DE HAMBURGO
Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

11. RESULTADOS
GRUPO DE HAMBURGO

12. RESULTADOS
GRUPO DE HAMBURGO

13. RESULTADOS
GRUPO DE HAMBURGO - DESGLOSE
• Hemostasia inicial – 100 %
• Obliteración varices – 100 %
• Resangrado precoz (evidencia de sangrado en la endoscopia de control ó
hematemesis/melenas con descenso de al menos 2 gr de Hb en < 48 horas)
• 25-30 %
• Mas frecuentes en varices tipo II y/o mala técnica de obliteración
• Resangrado tardío (> 96 h) – 7 %
• Grupo con sangrado activo – 11 %
• Grupo electivo – 3 %
• Tm de resangrado – 16.4 meses
• Periodos libres de resangrado (1 año – 94.5 %; 3 años – 89 %; 5 años – 83 %)

14. RESULTADOS
GRUPO DE HAMBURGO - DESGLOSE
• Erradicación
• 90 % sin necesidad de inyecciones repetidas en la mayoría tipo I
• 40 % en tipo II
• Supervivencia
• Mortalidad precoz (< 30 días) – 6 % (relacionada sobre todo con la
enfermedad de base mas que con el resangrado)
• Supervivencia acumulada
• 1 año – 81 %
• 3 años – 63 %
• 5 años – 53 %

15. COMPLICACIONES DESCRITAS

16. COMPLICACIONES DESCRITAS
LA MAYORÍA SE EVITAN CON UNA BUENA
TÉCNICA
• Dilución adecuada – Evita la fijación de la aguja a la variz (“needle stuck in varix”)
y los embolismos a distancia
• Inyección INTRAVARICOSA – Evita las ulceraciones con riesgo de HDA y
perforación
• Secuencia correcta alternando “solución purgante” con “mezcla”

17. Video 1. Injection of bleeding FV. (a) A severe fundal variceal bleeding from a rupture site is seen on
retroflexion. (b) The bleeding varix is punctured with a 21-gauge needle. (c) First, 1 mL of the
Histoacryl-Lipiodol mixture is injected, followed immediately by the second injection of 0.8 mL of
distilled water, corresponding with the dead space volume of the catheter, to deliver the glue from
the catheter into the varix. The glue spills out from the rupture site as the varix is filled. (d) The
needle and catheter are then retracted away from the varix and only after these actions that the
needle is allowed to be flushed to keep it patent. (e) The final result is the immediate hemostasis of
the acute bleeding varix.
TÉCNICA
VIDEOS
Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

18. TÉCNICA
VIDEOS
Video 2. Complete obliteration of FV. (a) A fundal varix is seen on retroflexion. (b) The bleeding varix is punctured with a
21-gauge needle. (c) The filling of the varix by just 1 mL of the Histoacryl-Lipiodol mixture is clearly demonstrated on
fluoroscopy. (Fluoroscopy was used during the injection to show the submucosal extent of FV; it is not part of the
standardized technique.) (d) After the first injection, the varix is still soft on probing by the tip of the catheter, which
means that the varix has not been completely obliterated. (e) Another 1 mL of the Histoacryl-Lipiodol mixture is delivered
into the patent varix. (f) During the second injection, the remaining patent varix is filled up by the mixture (red arrow).
This varix could have caused rebleeding if it is not obliterated. (g) Final probing of the hard varix demonstrates that it is
completely obliterated
Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008

19. TÉCNICA
VIDEOS
HDA ACTIVA

20. TÉCNICA
VIDEOS
HDA INACTIVA