Protocolo pólipos gástricos (eva martínez amate)

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Diagnóstico y manejo de los pólipos gástricos por la Dra. Eva Martínez Amate (Hospital de Poniente. El Ejido. Almería)

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Protocolo pólipos gástricos (eva martínez amate)

  1. 1. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) PROTOCOLO PÓLIPOS GÁSTRICOS UPTODATE, ENERO 20121. Introducción: a. Los pólipos gástricos habitualmente, son un hallazgo casual en la endoscopia digestiva alta (6%). b. La prevalencia es aproximadamente igual en hombres que en mujeres. c. Suelen ser frecuentes entre los 22 y 87 años. 2/3 ocurren sobre los 60 años. d. En un 25% son múltiples. e. Algunos pólipos son asociados con síndromes de cáncer familiar. Por ejemplo, los pólipos de las glándulas fúndicas han sido descritos en la PAF y los hamartomas en el síndrome de Peutz-Jeghers. Estas asociaciones sirven de ayuda para solicitar determinadas mutaciones genéticas responsables de estas patologías.2. Qué hacer cuando nos encontramos un pólipo gástrico. a. TODOS los pólipos gástricos deben ser BIOPSIADOS CON FÓRCEPS FRÍA previo a la polipectomía. Su pronóstico y manejo dependen de la histología. b. No obstante, una biopsia con fórceps fría no puede excluir focos de alto grado de displasia o incluso un cáncer gástrico en estadio temprano en pólipos >1 cm. La resección mucosa endoscópica proporciona un diagnóstico histológico seguro en la evaluación de lesiones sesiles y también asegura su completa extirpación. c. Investigar siempre la presencia de HP. Test de la ureasa y biopsias.3. Tipos de pólipos: a. Pólipos hiperplásicos y pólipos adenomatosos (neoplasias 1
  2. 2. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) intraepiteliales no invasivas) i. Más frecuentes en las zonas donde el HP es frecuente. ii. Todos los que tengan pólipos hiperplásicos deben ser sometidos a test de la ureasa y si es positivo, tratarlos. Como estos pólipos también se asocian con atrofia gástrica, aunque la mucosa antral y fúndica se muestren normales también se deben tomar biopsias para evaluar el estado y el tipo de gastritis y el riesgo de cáncer. Existe un sistema de estadificación diseñado para proporcionar una estimación del riesgo de desarrollar cáncer gástrico basado en el grado de atrofia antral y del cuerpo (sistema de evaluación OLGA, que incluye cuatro grados). iii. Los pacientes cuyos pólipos no sean resecados (<1 cm), requieren un seguimiento endoscópico para documentar la regresión. iv. En los pacientes cuyos pólipos hayan sido resecados, existen datos limitantes con respecto a la vigilancia en los pacientes con pólipos gástricos. 1. En pacientes con alto riesgo de cáncer gástrico (OLGA 3 o 4), con pólipos adenomatosos, vigilancia endoscópica a intervalos de 1-3 años. 2. En pacientes sin FR o con mínimo riesgo de cáncer gástrico (OLGA 1 o 2), evaluamos al menos una endoscopia de seguimiento para confirmar que el HP ha sido erradicado y que no hay pólipos residuales.b. Pólipos de las glándulas fúndicas i. Más frecuentes en países occidentales donde el H.P es menos frecuente y el consumo de IBP más frecuente.c. Estos pólipos suelen ser secundarios al consumo crónico mantenido 2
  3. 3. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) de IBP o a la asociación con poliposis adenomatosa familiar o PAF atenuada. d. Qué hacer cuándo hay múltiples pólipos. i. Algunos pacientes tienen múltiples pólipos que hacen más difícil de resección. La ASGE recomienda que los más grandes deberían ser resecados y del resto obtener biopsias representativas. El manejo posterior, se hace en función de la histología.Relación con los pólipos colónicos: A este respecto hay dos teorías. Un estudio restrospectivo encontróque los pacientes con pólipos mucosos gástricos tenían un mayor grado deincidencia de pólipos colónicos y cáncer de colon que los controles. Sinembargo, otros estudios, no han confirmado esta asociación.Cirugía: La cirugía puede evitarse para los pólipos que son resecados y lamuestra recuperada muestra un carcinoma in situ que está moderadamenteo bien diferenciado y confinado a la mucosa, no habiendo evidencia decarcinoma por ninguna parte. Para las lesiones más avanzadas o los pólipos menos diferenciados,es necesario la cirugía.4. PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS.- 75% de pólipos gástricos en áreas donde el HP es común.- Suelen ser pequeños, con forma de cúpula, o pediculados. Tamaño de entre 0,1 cm a 12 cm y pueden ser únicos o múltiples.- Localización principal en antro, aunque también los podemos encontrar 3
  4. 4. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) en el fundus o en el cardias.- Fisiopatología: se suelen relacionar con una hiperegeneración del epitelio en respuesta a un estímulo crónico inflamatorio. Con el tiempo, los pólipos pueden regresar, permanecer estables o incrementar su talla. A menudo, con la erradicación del HP suelen regresar.- Clínica: son a menudo múltiples y se observan en el contexto de una condición crónica inflamatoria tal como: atrofia gástrica, anemia perniciosa, gastritis crónica antral, adyacente a úlcera y erosiones y especialmente en gastroenteroanastomosis. Los pólipos que pueden causar síntomas, pueden presentar hemorragia gastrointestinal, manifiesta u oculta o raramente obstrucción. Lo último ocurre cuando los pólipos pediculados en el antro prolapsan a través del píloro. Los síntomas son usualmente intermitentes, coincidiendo con los movimientos del tallo.- Histología: características variables: distrofia de las células globales, metaplasia intestinal pilórica, erosión superficial y ulceración.- Potencial de malignización: incidencia de malignización de un 0,5-7,1%. Se desarrolla a través de la secuencia displasia-carninoma. El riesgo de malignización en los pólipos hiperplásicos es mayor en los >2cm y pediculados, siendo el cáncer invasivo en la muscular de la mucosa o la serosa raro. La resección del pólipo no cambia el riesgo de cáncer relacionado con la atrofia gástrica, por tanto, es necesario estratificar la gastritis en términos de riesgo de cáncer.- Manejo: en la mayoría de los casos es la polipectomía. o Los pólipos >2 cm tienen un mayor potencial de malignización y deben resecarse por completo. o La resección del pólipo no cambia el riesgo de cáncer asociado a la atrofia gátrica, por tanto debe biopsiarse la mucosa gástrica y estratificar el riesgo de cáncer según los grados OMA. 4
  5. 5. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) o Si HP positivo: tratar. o Existe un estudio en el que se observaron numerosos pólipos gástricos de unos 3 mm de diámetro que regresaron completamente en el 80% de los pacientes a los 12-15 meses de haber sido erradicado el HP. o Una gastrectomía subtotal puede ser considerada cuando la displasia o el carcinoma está presente más allá de los confines del pólipo. o Como mínimo, la resección mucosa endoscópica y el seguimiento con extensivas muestras del remanente gástrico debe seguirse para descartar displasia multifocal a intervalos de un año.5. HIPERPLASIA DE LAS GLÁNDULAS FÚNDICAS- Estos pólipos son típicamente pequeños de 1-8 mm, hiperémicos, sesiles, planos o como lesiones nodulares que tienen un contorno muscular.- Se encuentran exclusivamente en el cuerpo gástrico. Sin embargo, a veces, pueden ser grandes y extirpados (los mayores de 1 cm).- Clínica: son usualmente asintomáticos y descubiertos incidentalmente en la endoscopia. Rara vez tienen un tamaño suficiente para causar obstrucción y síntomas como el dolor abdominal o los vómitos.- Pueden ser esporádicos o estar asociados con PAF o PAF atenuada.- Los pólipos esporádicos ocurren en mujeres más que en hombres, generalmente de mediana edad. Cerca de un 40% tienen múltiples 5
  6. 6. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) pólipos.- La terapia continuada (> de 5 años) con IBPs también ha mostrado asociarse a este tipo de pólipos. Estos pólipos regresan al quitar el IBP.- La infección por HP parece proteger contra el desarrollo de los pólipos de las glándulas fúndicas. La incidencia de HP en estos pacientes es muy baja y también se ha publicado una regresión de los mismos con la infección por HP.- Potencial de malignización: o los pólipos de las glándulas fúndicas no tienen potencial de malignización cuando son asociados al uso de IBP o cuando ocurren esporádicamente. Así, la presencia de estos pólipos en pacientes que toman de forma crónica IBP que no tienen una historia familiar de pólipos no tienen indicación de endoscopia. o Por el contrario, los pólipos de las glándulas fúndicas asociados con síndromes de cáncer familiar tales como la PAF, han sido asociados a una progresión a malignidad. La presencia de múltiples pólipos de glándulas fúndicas en jóvenes pacientes o aquellos sin IBP deberían despertar la sospecha de ser subsecuentes a PAF. La displasia se desarrolla en los pólipos de las glándulas fúndicas asociado con PAF y atenuada. Hata un 40 % en pacientes con PAF y bajo grado de displasia, que es típicamente bajo-grado. La mutación en el gen APC ha sido detectada en aproximadamente un 70% de los síndromes con pólipos glandulares sin displasia, pero menos del 10% de lesiones esporádicas. La prevalencia y significado de displasia en grandes series clínicas no ha sido todavía determinada, pero habitualmente se localiza en la superficie foveolar del epitelio.- Manejo: o Como suelen ser varios: biopsiar unos cuantos es suficiente. 6
  7. 7. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) o Los mayores de 1 cm de diámetro deberían ser resecado. o Si son muchos, considerar la retirada del IBP (valorando riesgo/beneficio)- Seguimiento: o Como la progresión a cáncer gástrico es rara, una vigilancia regular por gastroscopia no está recomendada, excepto con pacientes con PAF.6. ADENOMAS GÁSTRICOS- También llamados pólipos adenomatosos.- Estos ocurren en un 6-10% de los pólipos gástricos.- La mayoría se encuentran en el antro, pero algunos ocurren en el cuerpo y el cardias.- Pueden ser planos, polipoides y de variable tamaño, desde unos milímetros hasta varios centímetros.- Histopatología: microscópicamente, estas lesiones son similares a los adenomas colónicos (tubulares, tubulo-vellosos o vellosos o papilares. Son sesiones u ocasionalmente pueden alcanzar tamaños de hasta 15 cm. Pueden tener un fenotipo intestinal o gástrico o incluso mixto. Son columanas celulares displásicas con células de globet, céluas de Panet, células parietales o células endocrinas. Estas lesiones a menudo se asocia con gastritis crónica con metaplasia intestinal. Algunas muestran un fenotipo gástirco compuesto por displasia mucinosa foveolar.- Clínica: o En hombres y mujeres igualmente, de mediana edad o mayores. o Con antecedentes de gastritis atrófica. 7
  8. 8. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente)o Su incidencia puede estar ligeramente incrementada en pacientes con PAF.o Si presentan algún síntoma son en su mayoría son hemorragia gastrointestinal, fundamentalmente oculta, aunque ocasionalmente, manifiesta. Raramente, obstrucción.o Potencial de malignización: han sido definidos por la OMS como neoplasias no invasivas intramucosas, es decir, se consideran precursores de adenocarcinoma.o Estos pólipos surgen generalmente de una gastritis atrófica y tienen un alto grado de displasia. Se ha estimado que de un 8 a un 59% de los casos de displasia se asocian con carcinomas gástricos sincrónicos.o Los pacientes con un bajo grado de displasia tienen un riesgo más bajo peros sustancial de progresión a cáncer.o La presencia de carcinoma invasivo en un adenoma se correlaciona con el tamaño mayor, la superficie vellosa y el alto grado de displasia. El riesgo de malignidad es más bajo en los adenomas planos.o Manejo:  Resección de todos los adenomas. La mayoría de las veces, vía endoscópica, auque en alguna ocasión requieren cirugía para la lesiones que contienen datos histológicos de carcinoma invasivo o en casos de múltiples adenomas.  Debido a la asociación entre displásica gástrica con carcinomas gástricos sincrónicos, el resto del estómago debe ser examinado cuidadosamente.  Debido también a la asociación con gastritis atrófica, debe biopsiarse la mucosa antral y la del cuerpo gástrico 8
  9. 9. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente) aunque tengan una apariencia normal, así como investigarse la infección por HP y si se demuestra, tratarse. o Seguimiento:  La ASGE recomienda una vigilancia endoscópica UN AÑO después de la resección del pólipo para evaluar la recurrencia de la polipectomía previa, pólipos que no se hubieran visto previamente, confirmar la erradicación de HP y/o detectar un carcinoma gástrico temprano. En los países donde el riesgo de cáncer gástrico es muy elevado, tales como Japón o Corea, la vigilancia a intervalos de un años e hace de forma indefinida.  Asociación con los adenomas gástricos en pacientes con PAF y el riesgo de cáncer gástrico.  No se ha observado una clara asociación entre cáncer gástrico y PAF, sí entre ésta última y el riesgo de presentar adenocarcinoma periampular o duodenal, por tanto, la vigilancia endoscópica a intervalos de 2 años está indicada en estos casos por el riesgo de estos tumores.7. TUMORES CARCINOIDES GÁSTRICOS.- Los tumores gástricos carcinoides se pueden presentar como un pólipo,generalmente en el cuerpo gástrico, aunque también puede apareer en el antro.- pueden ser sesiles, nodulares, con i contorno velloso.- Constituidos por células ovales que contiene cromatina.- Suelen desarrollarse en asociación con el sd. De Zollinger-Ellison o la anemiaperniciosa, también con el crecimiento endocrino displásico o hiperplásico de la 9
  10. 10. Eva Martínez Amate UGC A. Digestivo (APES Hospital de Poniente)mucosa gástrica.El diagnóstico se estable pore le reconocimiento de las células descritas y portécnicas inmunohistoquímica de cromogranina y/o synaptosina. - Clasificación: o Tipo 1: asociación con atrofia gástrica. Generalmente se elevan en respuesta a una hipergastrinemia mantenida asociada con agrofica gástrica, por ejemplo en la anemia perniciosa. o Tipo 2: gastrinoma o neoplasia endocrina múltiple o Tipo 3: los de peor pronóstico, aproximadamente un 15-20%, son agresivos y se relacionan con metátasicas hepáticas que están presentes en un 65% de los pacientes a los que se les ha hecho resección. - Clínica: como otros pólipos, pueden cursar de forma asintomática o presentar úlcera péptica, dolor abdominal o sangrdo y, en el caso de los tipo 3, suele existir síndrome carcinoide. - Manejo: o Depende del tipo de carcinoide. o – Tipo 1 y 2 >1 cm. Resección endoscópica (tratamiento de elección). o Tipo 3: gastrectomía total o parcial con resección de nódulos linfoides. 10

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