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PERFORACIONES RELACIONADAS CON LA E.R.C.P F. J. Gallego. Unidad de Digestivo Mayo 2008 IDENTIFICACIÓN Y MANEJO
PERFORACIONES POST-ERCP Complicación poco frecuente, pero de evolución potencialmente FATAL   * Frecuencia - 0.3 – 1.2 %  ...
Procedimiento prolongado y complejo Edad > 65 años Importante dilatación del árbol biliar extrahepático (> 14 mm) So...
PERFORACIONES POST-ERCP CLASIFICACIÓN GENERAL Perforaciones lejos de la papila Hipofaringe (relacionadas con la intubación...
PERFORACIONES POST-ERCP DPR-ERCP EL PRONÓSTICO DEPENDE DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO PRECOZ
PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO Perforaciones lejos de la papila Hipofaringe-Esófago Intubaci...
PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO DPR-ERCP Observación endoscópica directa Extravasación de con...
PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO TRAS EL PROCEDIMIENTO (I) Dolor intenso (con o sin irritación peritoneal) inmediatamen...
Rx de tórax y abdomen Enfisema subcutáneo Neumomediastino Retroneumoperitoneo Neumoperitoneo clásico PERFORACIONES POST-ER...
PERFORACIONES POST-ERCP TAC abdominal con contraste oral Exploración IDEAL Valoración precisa de retro y neumoperitoneo  V...
PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO (I) Perforaciones lejos de la papila –  CIRUGÍA URGENTE Hipofaringe-esófago Cierre de ...
PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO CONSERVADOR (II) DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP) Identifi...
PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (III) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Maniobra de KOCHER 2. Duodenotomía con cierre de...
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Perforaciones relacionadas con la cpre

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  1. 1. PERFORACIONES RELACIONADAS CON LA E.R.C.P F. J. Gallego. Unidad de Digestivo Mayo 2008 IDENTIFICACIÓN Y MANEJO
  2. 2. PERFORACIONES POST-ERCP Complicación poco frecuente, pero de evolución potencialmente FATAL * Frecuencia - 0.3 – 1.2 % * Mortalidad – 3-30 % Es crucial una identificación precoz y un manejo adecuado En la mayoría de los casos (salvo que se trate de una perforación libre intraperitoneal) es CONSERVADOR El TAC urgente es la principal herramienta diagnóstica para su identificación POSTPROCEDIMIENTO CARACTERÍSTICAS
  3. 3. Procedimiento prolongado y complejo Edad > 65 años Importante dilatación del árbol biliar extrahepático (> 14 mm) Sospecha de DEO Estenosis biliar distal Divertículo yuxtapapilar Dilataciones de estenosis biliopancreáticas Uso del precorte (especialmente NK) PERFORACIONES POST-ERCP FACTORES DE RIESGO
  4. 4. PERFORACIONES POST-ERCP CLASIFICACIÓN GENERAL Perforaciones lejos de la papila Hipofaringe (relacionadas con la intubación) Esofágica (relacionadas con la intubación y/o maniobras de dilatación) Gástricas (relacionadas con estenosis y dilataciones, así como B-II) DPR-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP) PB. Cotton
  5. 5. PERFORACIONES POST-ERCP DPR-ERCP EL PRONÓSTICO DEPENDE DEL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO PRECOZ
  6. 6. PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO Perforaciones lejos de la papila Hipofaringe-Esófago Intubación difícil, presencia de estenosis Neumomediastino, enfisema subcutáneo Gástroduodenal Presencia de estenosis, deformidad antropilórica, bulbar, B-II. Neumoperitoneo Evidencia endoscópica de perforación
  7. 7. PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO DURANTE EL PROCEDIMIENTO DPR-ERCP Observación endoscópica directa Extravasación de contraste a retroperitoneo o peritoneo Guía en territorio anómalo Aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo clásico) Retroneumoperitoneo Espacio subhepático Circundando la parte superior del riñón derecho
  8. 8. PERFORACIONES POST-ERCP DIAGNÓSTICO TRAS EL PROCEDIMIENTO (I) Dolor intenso (con o sin irritación peritoneal) inmediatamente tras el procedimiento que No mejora con la emisión de gases Se acompaña de inestabilidad hemodinámico Suele aparecer de forma mas precoz que la PA Analítica leucocitosis generalmente intensa (> 15000) Ausencia de hiperamilasemia o niveles < 3 VN Assalia A et al; Arch Surg 2007 Irritación peritoneal localizada o no TAS < 100 mm Hg. Tª > 38.5 ºC. Disnea. Taquicardia (FC > 100 lpm) Leucocitosis > 15000 LA PRESENCIA DE 2 Ó MAS CRITERIOS SON INDICATIVOS DE CIRUGÍA URGENTE
  9. 9. Rx de tórax y abdomen Enfisema subcutáneo Neumomediastino Retroneumoperitoneo Neumoperitoneo clásico PERFORACIONES POST-ERCP LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITONEAL, LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR SI SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA
  10. 10. PERFORACIONES POST-ERCP TAC abdominal con contraste oral Exploración IDEAL Valoración precisa de retro y neumoperitoneo Valoración de la extravasación de contraste a retroperitoneo y VOLUMEN (da una idea del tamaño de la perforación) Valoración de COLECCIONES RETROPERITONEALES (si son de un tamaño considerable, son indicación de cirugía) LA PRESENCIA Y LA CANTIDAD DE AIRE RETROPERITONEAL, LIBRE EN PERITONEO Y/O NEUMOMEDIASTINO NO SON POR SI SOLOS INDICADORES DE CIRUGÍA
  11. 11. PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO (I) Perforaciones lejos de la papila – CIRUGÍA URGENTE Hipofaringe-esófago Cierre de la perforación y drenajes cervicales Gástricas-pared libre duodeno Cierre urgente de la perforación y drenajes DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP) INCIALMENTE CONSERVADOR
  12. 12. PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO CONSERVADOR (II) DEP-ERCP (perforaciones duodenales relacionadas con la ERCP) Identificación de la perforación durante el procedimiento Colocación de stent biliar y/o pancreático 2. Tratamiento médico Dieta absoluta y colocación de SNG (opcional) Vía periférica de grueso calibre - HIPERHIDRATACIÓN Exploración abdominal frecuente (irritación peritoneal) Analíticas frecuentes (hemograma, f. renal, amilasa) ANTIBIOTERAPIA PAUTA 1- Cefalosporina de 3ª ó Piperacilina/TZB ó Imipenem PAUTA 2 – Ciprofloxacino Valorar la asociación de un aminiglucósido Assalia A et al; Arch Surg 2007 Irritación peritoneal localizada o no TAS < 100 mm Hg. Tª > 38.5 ºC. Disnea. Taquicardia (FC > 100 lpm) Leucocitosis > 15000 LA PRESENCIA DE 2 Ó MAS CRITERIOS SON INDICATIVOS DE CIRUGÍA URGENTE
  13. 13. PERFORACIONES POST-ERCP TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (III) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Maniobra de KOCHER 2. Duodenotomía con cierre de la perforación (MUCHAS VECES NO SE VEN) 3. DRENAJES en duodeno y retroperitoneo 4. Colocación de un tubo de Kher (si no se ha colocado previamente en la ERCP) 5. Valoración de la realización de una derivación duodenal Cierre pilórico con gastroenteroanastomosis 6. Tratamiento específico del problema biliopancreático en el mismo tiempo Si es posible
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