STENTS AUTOEXPANDIBLES EN FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA FEBRERO 2009 Francisco J. Gallego UGC DE DIGESTIVO / AIG DE CIRUG...
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA INTRODUCCIÓN  <ul><li>Frecuencia de presentación:   </li></ul><ul><li>1-30 % </li></ul><ul>...
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA LA ALTERNATIVA ENDOSCÓPICA  <ul><li>Métodos empleados:   </li></ul><ul><li>Endoclips y pega...
FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS  Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I) <ul><li>Características d...
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FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS  Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
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FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA MIGRACIÓN DEL STENT   (III) STENTS PLÁSTICOS  Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I...
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Fugas anastomosis esófago yeyunales (gastrectomía total)

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Fugas anastomosis esófago yeyunales (gastrectomía total)

  1. 1. STENTS AUTOEXPANDIBLES EN FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA FEBRERO 2009 Francisco J. Gallego UGC DE DIGESTIVO / AIG DE CIRUGÍA
  2. 2. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA INTRODUCCIÓN <ul><li>Frecuencia de presentación: </li></ul><ul><li>1-30 % </li></ul><ul><li>Anastomosis cervicales – 1-25 % </li></ul><ul><li>Anastomosis intratorácicas - < 10 % </li></ul><ul><li>Esófago-enteroanastomosis – 10 % </li></ul><ul><li>Tratamiento variable en función del tamaño de la fuga y condiciones del paciente: </li></ul><ul><li>Fugas > 50 % - Cirugía </li></ul><ul><li>Fugas pequeñas < 25 % – Tratamiento conservador (NPT, Abs, drenajes, valoración de la colocación de tubos de alimentación –yeyunostomía-) </li></ul><ul><li>La reintervención quirúrgica tiene una alta mortalidad (puede llegar al 60 % en las abdominales) </li></ul>
  3. 3. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA LA ALTERNATIVA ENDOSCÓPICA <ul><li>Métodos empleados: </li></ul><ul><li>Endoclips y pegamentos biológicos (cianoacrilato, fibrina..) </li></ul><ul><li>Dispositivos endoscópicos de suturas (Endocinch) </li></ul><ul><li>Prótesis autoexpandibles </li></ul><ul><ul><li>Metálicas (generalmente modelo Ultraflex). </li></ul></ul><ul><ul><li>Plásticas (Polyflex) </li></ul></ul><ul><li>Estudios mas representativos con prótesis autoexpandibles: </li></ul><ul><li>Roy-Choudhury SH et al. Am J Roetngenol 2001 (Ultraflex) </li></ul><ul><li>Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) </li></ul><ul><li>Langer F et al. Ann Thorac Surg 2005 (Polyflex) </li></ul><ul><li>Gelbmann CM et al. Endoscopy 2004 (Polyflex) </li></ul>
  4. 4. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I) <ul><li>Características de los pacientes </li></ul><ul><li>n= 21 </li></ul><ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><ul><li>Cáncer de esófago distal o unión GE – 7 (esófago-enteroanastomosis intratorácica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer esófago medio – 2 (anastomosis esofago-gástrica intratorácica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer gástrico – 8 (esófago-enteroanastomosis intrabdominal) </li></ul></ul><ul><ul><li>4 causas no tumorales (fístula postgastrectomía, perf por dilatación de acalasia, mediastinoscopia, rotura espontánea de esófago) </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento con intención curativa en 15 pacientes con patología tumoral. </li></ul><ul><li>14 pacientes se encontraban en UCI intubados (10 de ellos con SEPSIS) </li></ul>
  5. 5. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I) <ul><li>Características de las fugas </li></ul><ul><li>Localización: </li></ul><ul><ul><li>Intratorácicas – 9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Intrabdominales - 12 </li></ul></ul><ul><li>Tiempo medio de manifestación – 7.2 días (3-15 días) </li></ul><ul><li>Diagnóstico con EGD +/-TAC con contraste hidrosoluble </li></ul><ul><li>Tamaño de las fugas: </li></ul><ul><ul><li>1/4 de la circunferencia – 8 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 – 3 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>1/2 – 8 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>3/4 – 1 paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Total – 1 paciente </li></ul></ul>
  6. 6. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
  7. 7. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)
  8. 8. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I) <ul><li>RESUMEN RESULTADOS </li></ul><ul><li>CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 19/21 (90 %) </li></ul><ul><li>CURA DEFINITIVA DE LA FUGA – 17/21 (81 %) </li></ul><ul><li>STENT RETIRADOS </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con intención curativa – 11/21 (52.4 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo medio colocado hasta la retirada – 10 semanas (5-17) </li></ul></ul><ul><li>MORTALIDAD GLOBAL -5/21 (24 %) </li></ul><ul><ul><li>Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas alta que en otras series (7.5 %) en probable relación con la situación basal de los pacientes (sépticos 10/21 - 48%) </li></ul></ul><ul><li>COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT </li></ul>
  9. 9. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS METÁLICOS Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I) <ul><li>COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I) </li></ul><ul><li>Estenosis esofágica/anastomosis - 5/21 (24%) </li></ul><ul><li>Hemorragia – 4/21 (19 %) </li></ul><ul><ul><li>2 leves tras retirada del stent (control endoscópico) </li></ul></ul><ul><ul><li>2 graves con stent insertado (probablemente no relacionado) </li></ul></ul><ul><li>Rotura porción recubierta – 7/21 (33.3 %) </li></ul><ul><ul><li>No impidió el cierre de la fuga en 5/7 (71 %) </li></ul></ul><ul><li>Problemas relacionados con la retirada del stent </li></ul><ul><ul><li>Todos pudieron retirarse (11/11) </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros mucosos </li></ul></ul><ul><li>No se produjeron migraciones </li></ul>
  10. 10. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I) <ul><li>Características de los pacientes </li></ul><ul><li>n= 24 </li></ul><ul><li>Clasificación según intervención: </li></ul><ul><ul><li>Esofagectomía – 13 pacientes (la mayoría neoplasias) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anastomosis esofago-gástrica cervical – 10 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interposición de colon – 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interposición de yeyuno - 1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gastrectomía – 7 pacientes (neoplasias) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Todos con anastomosis en Y de Roux. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>4 casos restantes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reparación de tratamiento con láser de Zencker </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía de leiomioma </li></ul></ul></ul>
  11. 11. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I) <ul><li>MÉTODOS </li></ul><ul><li>Comprobación cierre de las fugas con EGD con contraste hidrosoluble </li></ul><ul><li>Inicio del alimentación a las 18 horas de la colocación </li></ul><ul><li>Gastrectomía </li></ul><ul><ul><li>En todos los casos se retiran las prótesis a las 3 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprobación del cierre definitivo de la fuga con EGD + Endoscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Si existe fuga se coloca un nuevo stent </li></ul></ul>
  12. 12. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA <ul><li>RESUMEN RESULTADOS </li></ul><ul><li>ÉXITO COLOCACIÓN – 22/24 (91.6 %) </li></ul><ul><li>EN 4 PACIENTES NO PUDO COMPROBARSE EL CIERRE </li></ul><ul><li>CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 16/18 (89 %) </li></ul><ul><li>CIERRE DEFINITIVO DE LA FUGA CON RETIRADA EN 5/7 PACIENTES CON GASTRECTOMÍA </li></ul><ul><li>PERSISTENCIA DE LA FUGA – 2/18 (11 %) </li></ul><ul><li>MORTALIDAD GLOBAL -6/24 (25 %) </li></ul><ul><ul><li>Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal estado previo de los pacientes (sépticos) generalmente relacionado con la cirugía </li></ul></ul><ul><li>COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT </li></ul>STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
  13. 13. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I) STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)
  14. 14. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA MIGRACIÓN DEL STENT (III) STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I) <ul><li>Frecuencia - 9/24 (37.5 %) </li></ul><ul><li>Tiempo de presentación – días 8, 28, 30, 42, 57, 59, 66, 70, 95 </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><ul><li>Retirada si la fuga estaba sellada – 3/9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Reposicionamiento – 4/9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Recambio – 2/9 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recambio a Ultraflex por estenosis -1/9 </li></ul></ul></ul>
  15. 15. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA CONCLUSIONES PRÁCTICAS (I) STENTS RECUBIERTOS <ul><li>Indicaciones posibles: </li></ul><ul><ul><li>Fugas < 50 % </li></ul></ul><ul><li>Éxito > 80 % </li></ul><ul><li>Mortalidad mas baja que la cirugía (25 % vs 60 %) </li></ul><ul><li>Muy importante la detección rápida de la fuga para determinar el tipo de tratamiento </li></ul><ul><li>Tiempo de permanencia del stent con retirada en los pacientes con intención curativa de la patología de base </li></ul><ul><ul><li>1-4 meses </li></ul></ul>
  16. 16. FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA CONCLUSIONES PRÁCTICAS (II) STENTS RECUBIERTOS ULTRAFLEX POLYFLEX Facilidad de colocación +++ ++ Eficacia ++ +/++ Migración -/+ +/++ Retirada Puede ser difícil Fácil Estenosis + -/+ Hemorragia + - Rotura zona recubierta + - Mal pronóstico de la enfermedad basal +++ +/++
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