Esofago de barrett (f. gallardo)

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Esofago de barrett (f. gallardo)

  1. 1. ESÓFAGO DE BARRETT Francisco Gallardo Sánchez UGC Digestivo. Hospital de Poniente
  2. 2. Historia Norman Barrett Cirujano torácico australiano 1950: Descripción esófago distal Sustituido por epitelio columnar 1961: Hayward: relevancia únicamente EB largo (>3 cms) Metaplasia intestinal
  3. 3. Sustitución de un segmento de epitelio escamoso del esófago distal, de cualquier longitud , por epitelio columnar (metaplasia). CRITERIOS ENDOSCÓPICOS Desplazamiento cefálico de mucosa asalmonada a esófago tubular (circunferencial/lengüeta) CRITERIOS HISTOLÓGICOS Metaplasia Intestinal Células Caliciformes (“Goblet cells”) Criterio no requerido en la BSG
  4. 4. PATOGENIA Condición ADQUIRIDA RGE crónico F. hereditarios H. pylori
  5. 5. RIESGO DE CÁNCER Metaplasia Displasia Cáncer RIESGO DE ADENOCARCINOMA <ul><li>EB sin displasia: 0,5%/año. </li></ul><ul><li>EB DBG: 0,6-1,6%/año </li></ul><ul><li>EB DAG: 6,6%/año </li></ul>FACTORES PREDISPONENTES <ul><li>Edad. </li></ul><ul><li>♂ </li></ul><ul><li>Síntomas ERGE crónicos. </li></ul><ul><li>IMC. </li></ul><ul><li>EB largo (> 3 cms). </li></ul>
  6. 6. DISPLASIA: Dificultades para el diagnóstico histológico No existen puntos de corte claros que identifiquen DAG de DBG Variaciones intra e interobservador: necesidad 2 patólogos Esofagitis: Atipia reactiva. Repetir con IBPs
  7. 7. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
  8. 8. Barrett Corto y Largo
  9. 9. 16 0 14 12 10 8 6 4 2 Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99. Criterios de Praga: C & M C : Circumferential extent = 6 cm M : Maximum extent = 14 cm Length of hiatus hernia Gastro-oesophageal junction
  10. 10. Protocolo de SEATTLE Prevención sangrado toma de biospias x x x x Dilución Adrenalina 1:20.000 (1 cc de Adrenalina + 19 cc de SSF) y aplicación por catéter spray o aguja de esclerosis
  11. 11. CROMOENDOSCOPIA Dirigir la toma de biopsias Mejorar la detección de lesiones neoplásicas precoces AZUL DE METILENO Menos S que protocolo de Seattle No parece recomendable ÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICO ÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICO Utilidad demostrada al combinarlos con Endoscopia de Magnificación
  12. 12. NARROW BAND IMAGING Técnica endoscópica de alta resolución que utiliza filtros ópticos adicionales que permiten la transmisión de luz azul, eliminando otras longitudes de onda. Permite la mejor visión de la morfología de la mucosa sin el uso de colorantes vitales y pone de manifiesto la distribución vascular. Similar a Protocolo de Seattle B G R Conventional Filter B G R NBI Filter B G R
  13. 13. FICE i -SCAN Otras técnicas de Cromoendoscopia Virtual
  14. 14. Alta Definición Autofluorescencia NBI Kara et al. Endoscopy 2006;38:627-31. AUTOFLUORESCENCIA Mucosa Displásica: Azul Violeta Tejido no displásico: Verde FP
  15. 15. 475 µm MICROSCOPÍA CONFOCAL LÁSER Kiesslich et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:979-87. Magnificación mucosa y estructuras celulares > 1000
  16. 16. TRATAMIENTO
  17. 17. TRATAMIENTO MÉDICO IBPs Se recomienda eliminar la exposición al ácido con IBPs a dosis dobles Independientemente de la coexistencia de síntomas de RGE No reducen el riesgo de ADC AINEs e inhibidores de Cox-2 Estudios observacionales: AINES disminuyen un 50% riesgo de ADC Estudios multicéntricos randomizados: no diferencias Celecoxib/Placebo
  18. 18. FUNDUPLICATURA No previene desarrollo de ADC Posteriormente debe realizarse seguimiento endoscópico estricto NO SE RECOMIENDA Las indicaciones de cirugía igual que en RGE
  19. 19. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO 2-8% Los carcinomas intramucosos tienen un riesgo muy bajo de afectación ganglionar Permite realización de TRATAMIENTO LOCAL
  20. 20. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA (REM) Permite la evaluación histológica de la lesión, definiendo: <ul><li>Margen lateral de infiltración. </li></ul><ul><li>Afectación en profundidad. </li></ul><ul><li>Cambio en el diagnóstico inicial: 26-37% . </li></ul>Indicaciones Complicaciones <ul><li>DAG. </li></ul><ul><li>Displasia asociada a irregularidad mucosa </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Perforación (1-2%). </li></ul><ul><li>Estenosis (20-50%) </li></ul>
  21. 21. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA (REM) IDEAL Combinación con Técnica Ablativa
  22. 22. TÉCNICAS ABLATIVAS <ul><li>Tratamientos endoscópicos que utilizan energía: </li></ul><ul><li>Térmica: </li></ul><ul><li>Plasma de Argón Coagulación. </li></ul><ul><li>Láser. </li></ul><ul><li>Radiofrecuencia. </li></ul><ul><li>Electrocoagulación multipolar. </li></ul><ul><li>Fotoquímica: </li></ul><ul><li>Terapia Fotodinámica (TFD). </li></ul>
  23. 23. ARGON PLASMA Alta Potencia (65-80 Watts) Máximo 6 sesiones Serie de casos para tratamiento DAG No datos seguimiento a largo plazo
  24. 24. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Indicaciones <ul><li>DAG (puede DBG). </li></ul><ul><li>ADC intramucoso. </li></ul>Ventajas (con respecto a terapia fotodinámica) <ul><li>Preserva fx esofágica sin producir estenosis. </li></ul><ul><li>Ausencia metaplasia oculta por debajo epitelio escamoso neoformado. </li></ul>
  25. 25. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
  26. 26. 127 pacientes con EB y displasia
  27. 27. TERAPIA FOTODINÁMICA Beneficio clínico no bien establecido. Alto coste. Riesgo estenosis: 25-30%. Persistencia epitelio de EB residual.
  28. 28. ESOFAGUECTOMIA Tratamiento Standart Evita progresión Displasia a Adenoca Series qx: Ca ocultos tras esofaguectomía Hasta en 50% de los catalogados como DAG DAG y ADC intramucoso: Supervivencia5 años >90% Con afectación ganglionar: Supervivencia 5 años40-60% RIP: 3-5% (20% en centros de bajo volumen) Resultados
  29. 29. COMPARATIVA TRATAMIENTOS
  30. 30. EB sin Displasia 2 EDAs + Bx en 1 año Tratamiento IBP <ul><li>SEGUIMIENTO </li></ul><ul><li>Cada 2 años (BSG) </li></ul><ul><li>Cada 3 años (ACG/ASGE) </li></ul><ul><li>Cada 5 años (AGA) </li></ul>
  31. 31. EB con Displasia Confirmación por dos patólogos DBG DAG <ul><li>SEGUIMIENTO </li></ul><ul><li>EDA anual (ACG) </li></ul><ul><li>EDA/2 años (AGA/BSG) </li></ul><ul><li>Hasta desaparición de displasia </li></ul><ul><li>en 2 EDAs consecutivas </li></ul>TTO. ENDOSCÓPICO Confirmación DBG en 3 EDAs consecutivas Esofaguectomía Tto. Endoscópico Seguimiento cada 3 meses No en BSG
  32. 32. ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Diagnóstico adecuado de Esófago de Barrett (metaplasia intestinal) Informar a los pacientes del riesgo de Adenoca y que éste es bajo Diagnóstico endoscópico: Protoloco de Seattle (HD endoscopy) EB sin displasia: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada 3 años Displasia Bajo Grado: 2 EDAs en 1 año y posteriormente cada año Displasia Alto Grado: REM + Ablación por radiofrecuencia Displasia Alto Grado: Esofaguectomía IBPs, funduplicatura no disminuyen el riesgo de progresión a ADC

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