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Enfermedad perianal (gallardo 2010)
 

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    Enfermedad perianal (gallardo 2010) Enfermedad perianal (gallardo 2010) Document Transcript

    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente) ENFERMEDAD PERIANAL PREVALENCIA  21-23% de pacientes con EC., variando según la localización de la enfermedad: 12% enfermedad ileal. 15% enfermedad ileo-cólica. 41% de afectación cólica sin afectación rectal. 92% enfermedad cólica con afectación del recto. LESIONES  Colgajos cutáneos (skin-tags): 30-40% (complicación más frecuente). Reflejo de la actividad inflamatoria de la enfermedad.  Fístulas perianales: 6-34%.  Fisuras: 21-30%. Habitualmente sin hipertonía del esfínter y no dolorosas. No suelen requerir cirugía.  Abscesos: 23-62%.  Estenosis anal:5-10%.  Hemorroides:2-7%.  Carcinoma anal: 0-1%. DIAGNÓSTICO Endoscopia Determina la presencia de inflamación en el segmento intestinal afectado, precisando en dicho caso combinación de tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. Debe realizarse de forma sistemática: La persistencia de actividad en el trayecto de la fístula se asocia con un elevado índice de recurrencia. RMN pélvica  ECCO: Exploración inicial de elección: exacta y no invasiva.  Exactitud diagnóstica: 76-100%.  No es necesario realizarlo de forma sistemática en las fístulas simples. EBA (exploración bajo anestesia)  Gold standart:Técnica más S con exactitud diagnóstica del 90%.  Permite drenaje de abscesos o colocación de setones en un mismo tiempo. Ecografía anorrectal  Exactitud diagnóstica del 56-100%.  Puede combinarse con un contraste de peróxido de hidrógeno.  Condicionada por la presencia de estenosis. La combinación de dos técnicas de imagen (RMN,EBA,Eco endoanal) clasifica de forma adecuada el 95-100% de las lesiones En pacientes con EPA complicada debería realizarse una EBA establecer el tratmiento médico-qx más adecuado 1
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente) CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES Fístulas SIMPLES BAJAS: Superficial. Interesfinteriana baja. Transesfinteriana baja. Orificio externo único. No absceso No proctitis No estenosis Fístulas COMPLEJAS ALTAS: Interesfinteriana alta. Transesfinteriana alta. Supra o extraesfinteriana. Múltiples orificios. Absceso Proctitis Estenosis anal 1 Clasificación de PARKS A: Superficial (debajo E int y Eext) B: Interesfinteriana (entre Eint y Eext) C: Transesfinteriana (atraviesa Eext) Altas. Bajas. D: Supraesfinterianas E: Extraesfinteriana
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente) TRATAMIENTO ENFERMEDAD PERIANAL   Si existe dolor: descartar la presencia de absceso mediante: RMN pélvica. Eco endoanal. Exploración bajo anestesia. Tratamiento médico: 1) Antibióticos. 2) Azatioprina. 3) Infliximab: sólo proporciona curación de las fístulas en un pequeño porcentaje de casos. 4) Si existe proctitis: supositorios, espuma o enemas de 5-ASA o corticoides tópicos. Antibióticos       Metronidazol 750-1500 mg/día. Ciprofloxacino 1000 mg/día. Utilizarlos durante 8-12 semanas. Eficaces para mejorar los síntomas de la enfermedad. Raramente inducen la resolución completa. La recurrencia es la regla cuando se suspende el antibiótico. Asociarlos en casos de refractariedad: mejoría de las lesiones hasta un 65% de los casos. Rifaximina: puede ser una alternativa. Azatioprina/6-MP   No ensayos controlados que valoren el efecto sobre el cierre de las fístulas.. Un metanálisis evaluó el cierre de las fístulas como variable secundaria (54% vs 21% de placebo. OR: 4,44). AZA (dosis 2,5 mg/kg/día) y 6-MP (dosis 1,5 mg/kg/día) parecen eficaces para producir el cierre de las fístulas perianales, así como para mantenerlo. Anti-TNF Infliximab      Cierre completo (cese del drenaje) a las 6 semanas: 55% de los casos (13% placebo) ACCENT II: 69% a las 14 semanas. Mantenimiento semana 54: Cierre completo 36% grupo IFX (19% grupo placebo). Lo ideal: Exploración bajo anestesia, drenaje de abscesos y colocación de setón previo al tratamiento con IFX. Inyecciones de IFX: 3-12 inyecciones (15-20 mg). Inyecciones alrededor de orificio interno, externo y dentro del trayecto. Curación fístulas (10/15 pacientes). Adalimumab 1
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente)   No existe un ECA en el que se haya utilizado el cierre o la mejora del drenaje de las fístulas como variable principal. Variable de valoración secundaria: subanálisis del CHARM con 117 pacientes fistulosos: Remisión (cese del drenaje) semana 26: 30% (13% placebo). Remisión (cese del drenaje) semana 56: 33% (13% placebo). Todos los pacientes que respondieron a la semana 26 mantuvieron la respuesta en la semana 56. Certolizumab pegol   PRECISE-1: 107 pacientes fistulosos: Remisión fístulas semana 26: 30% (31% placebo). No existe evidencia que indique efecto beneficioso de Certolizumab en pacientes con EC y presencia de fístulas perianales asociadas. OTROS Ciclosporina La posible respuesta a CsA iv no se mantiene con el paso a CsA oral. No se recomienda. Tacrolimus Tacrolimus vo a dosis bajas (0,2 mg/kg/día) fue superior a placebo en cuanto a la mejora de las fístulas a las 4 semanas (43% vs 8% de placebo). No diferencias en el cierre (10% vs 8%). Otros Efecto beneficioso en presentaciones de casos con: NPT o NET, Micofenolato mofetil, Metotrexate, Talidomida, O2 hiperbárico, GM-CSF. Son tratamientos que no se recomiendan en la actualidad. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD PERIANAL Opciones quirúrgicas  Si existe absceso: Drenaje quirúrgico con posterior colocación de sedal en el trayecto fistuloso (si es posible localizarlo) para evitar el completo drenaje y evitar futuras colecciones.  Colgajos cutáneos: no intervenir a no ser que interfieran en la higiene. Exéresis bajo anestesia local.  Fisuras anales: no dolorosas (no hipertonía esfínter). Curación espontánea > 80%.  Si fístulas no sintomáticas: no hacer nada.  Sedales (Seton laxo): En Fístulas Complejas. - Evita la formación de colecciones. ¿Cuánto tiempo mantener el sedal? Probablemente indefinida o al menos tras la 3ª-4ª dosis de IFX. Si proctitis intensa es posible que no controlen completamente la sintomatología.  Fistulectomía y fistulotomía: muy selectivos dado el riesgo de incontinencia. En Fístula Simples sin proctitis: Orificio externo único. Trayecto bajo (subcutáneas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas). Sin proctitis asociada. Curación 27-95%. Recidiva 5-41%. Incontinencia hasta en 21% de pacientes. 1
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente)     Si proctitis activa: optar en primer lugar por setón. Colgajo de avance endorrectal: en fístulas complejas sin proctitis. Ostomía de derivación (generalmente ileostomía: en caso de sepsis por abscesos múltiples con proctitis severa. Proctectomía: en casos muy agresivos y refractarios a terapias convencionales. Sedales + IFX: Tratamiento combinado superior a cualquiera de estas dos estrategias por separado. VALORACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA Valoración clínica (Present): cese del drenaje a pesar de una presión suave en más del 50% de las fístulas después del tratamiento: 2 visitas consecutivas separadas 4 semanas para considerar remisión PCDAI (Perianal Crohn`s Disease Activity Index). RMN: valoración radiológica evolutiva de elección. 1
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente) Evaluación en consulta EPA EF: Excluir absceso perianal (dolor) Solicitar RMN pélvica: fístula simple/compleja Colonoscopia: Proctitis/activ luminal Simple sin proctitis Proctitis Metronidazol (Flagyl®) 20 mg/kg/día en 3 dosis 4-12 semanas O Ciprofloxacino (Baycip®) 500 mg/12 horas 4-12 semanas Fistulotomía Tto Azatioprina (Imurel®) 2,5 mg/kg/día vs 6-MP 1,5 mg/kg/día Revisión 8 semanas: Mala evolución con tratamiento, fístula compleja, absceso Exploración bajo Anestesia: drenaje abscesos + valorar setón laxo Inflixmab (Remicade®) 5 mg/kg iv en 3 dosis 0-2-6 semanas y cada 8 semanas Valoración respuesta clínica semana 12 Sí No Valorar retirar setón tras 3ª dosis de IFX Adalimumab (Humira®):80/40 CHARM trial Revisión 50 semanas: Control clínico y Rx (RMN) Remisión clínica RMN Normal Respuesta clínica Mejoría parcial RMN Valorar suspender IFX Continuar Tiopurinas Continuar IFX 6 meses 1 Pérdida res No mejorí IFX 10 mg Adalimum
    • F. Gallardo Consulta de EII (Hospital de Poniente) Evaluación en consulta EPA EF: Excluir absceso perianal (dolor) Solicitar RMN pélvica: fístula simple/compleja Colonoscopia: Proctitis/activ luminal Simple sin proctitis Proctitis Metronidazol (Flagyl®) 20 mg/kg/día en 3 dosis 4-12 semanas O Ciprofloxacino (Baycip®) 500 mg/12 horas 4-12 semanas Fistulotomía Tto Azatioprina (Imurel®) 2,5 mg/kg/día vs 6-MP 1,5 mg/kg/día Revisión 8 semanas: Mala evolución con tratamiento, fístula compleja, absceso Exploración bajo Anestesia: drenaje abscesos + valorar setón laxo Inflixmab (Remicade®) 5 mg/kg iv en 3 dosis 0-2-6 semanas y cada 8 semanas Valoración respuesta clínica semana 12 Sí No Valorar retirar setón tras 3ª dosis de IFX Adalimumab (Humira®):80/40 CHARM trial Revisión 50 semanas: Control clínico y Rx (RMN) Remisión clínica RMN Normal Respuesta clínica Mejoría parcial RMN Valorar suspender IFX Continuar Tiopurinas Continuar IFX 6 meses 1 Pérdida res No mejorí IFX 10 mg Adalimum