VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

20,910 views
20,570 views

Published on

Published in: Health & Medicine
26 Comments
42 Likes
Statistics
Notes
  • cho em xin bai giang nay voi gmail: yhct09meo@gmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Cho e xin bài giảng này với!!! e cảm ơn ạ! gmail: k45avx241@gmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • cho em xin bai nay voi nghe anh. Email em dinhcongminhdn@gmail.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • cho em xin bai nay voi nghe anh
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Cho mình xin bài này nhé, email cua mình: ngockhang1410@yahoo.com
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
20,910
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
20
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
26
Likes
42
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • ACR/EULAR 2010 (American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism):
  • VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

    1. 1. Viêm khớp dạng thấp: Định nghĩa  Viêm do tự miễn, hệ thống, tiến triển.  Hậu quả thường nghiêm trọng.   Nguyên nhân không xác định (miễn dịch,? Nhiễm trùng, hút thuốc lá). Biểu hiện : Viêm màng hoạt dịch đối xứng - viêm đa khớp mãn tính Xói mòn khớp, sụn và hủy hoại xương Biểu hiện ngoài khớp, đa cơ quan Khởi phát thường chậm và âm ỉ nhiều tháng Trong 15 đến 20% có thể nhanh hoặc cấp tính Điều trị tích cực dẫn đến tiên lượng tốt
    2. 2. Dịch tễ học  Tỷ lệ : 0,8% - 2,1% dân số  Bệnh gặp nhiều ở nữ, tỷ lệ Nữ/Nam là 3/1  Tỷ lệ tăng theo độ tuổi  Khoảng 40-60% bệnh nặng , tử vong tăng 3 lần  Tuổi thọ trung bình giảm từ 3 đến 7 năm  Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi thường gặp nhất từ 35 – 60  Di truyền - HLA-DRB1 - Class II HCA  Nguyên nhân chính xác chưa được biết
    3. 3. Yếu tố nguy cơ Giới tính Hành vi Phụ nữ dễ mắc hơn nam giới1 Hút thuốc lá liên quan chặt chẽ với sinh bệnh học RA2 Caffeine? Môi trường Di truyền Học vấn thấp, lao động thủ công, tình trạng kinh tế xã hội khó khăn và vị trí địa lý (sống ở vĩ độ thấp hơn)2 Gen HLA-DRB1 and PTPN223 Tiền sử gia đình ? Bacterial or Viral Agent – Parvovirus, Hepatitis, Lyme, and Rubella 1. 2. 3. Goronzy JJ & Weyand CM. Arthritis Research and Therapy. 2009. Liao KP, Alfredsson L & Karlson EW. Curr Opin Rheumatol. 2009. Costenbader KH, Chang S-C & De Vivo I, et al. Arthritis Research & Therapy. 2008.
    4. 4. Sinh bệnh học Mục tiêu điều trị Rheumatoid Factors, ant i-CCP B cell Immune complexes Complement T cell IFN- & Neutrophil other cytokines Antigenpresenting cells B cell or macrophage Synoviocytes Pannus Macrophage Mast cell TNF Chondrocytes IL-1 Osteoclast Articular cartilage Production of collagenase and other neutral proteases Bone 5 Adapted from Arend WP, Dayer JM. Arthritis Rheum. 1990;33:305–15
    5. 5. Ảnh hưởng tại khớp của IL-61,2 Antibody production Synoviocytes B-cell VEGF Macrophage IL-6 Endothelial cells Pannus formation T-cell Neutrophil Mediation of chronic inflammation Joint destruction Osteoclast activation bone resorption Adapted from 1 Choy E. Rheum Dis Clin North Am. 2004;30:405–415. 2 Gabay C. Arthritis Res Ther. 2006;8(suppl 2):S3.
    6. 6. Diễn tiến tự nhiên của VKDT Severe RA with Deformities Early RA – Mild Disease Undifferentiated Polyarthritis ấ ứ ă Mất chức năng nặng Mất chức năng rất nặng ă ờ ừ ệ ả ẩ ứ ậ Wolfe F, Cathey MA. J Rheumatol. 1991;18:1298-1306.
    7. 7. MỤC TIÊU Biến chứng của viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán, giai đoạn, đánh giá ACR-DAS28 Điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay
    8. 8. Nốt thấp • Nốt không đau xuất hiện dưới da, thường là một hoặc nhiều, và có đường kính từ vài mm đến vài cm nằm ở mặt dưới của cánh tay và khuỷu tay.
    9. 9. Biến chứng trên da • Viêm mạch (Vasculitis). • Teo da(Atrophic skin) • Da mỏng, nhăn và teo cơ, làm cho nó mong manh và dễ bị bầm tím.
    10. 10. Viêm mạch
    11. 11. Biến chứng trên đường tiêu hóa • VKDT có thể ảnh hưởng đến các tuyến nằm gần mắt và miệng, dẫn đến một tình trạng gọi là hội chứng Sjogren thứ phát. • Khô miệng, khô mắt. • Sjogren's syndrome
    12. 12. Biến chứng trên huyết học • • • • Thiếu máu Giảm bạch cầu có thể xảy ra Hội chứng Felty. Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn
    13. 13. Biến chứng trên thần kinh, cột sống  Hội chứng ống cổ tay(Carpel Tunnel Syndrome) Chèn ép thần kinh giữa vì phù nề xung quanh cổ tay.  Trật đốt sống đội-trục Xói mòn của quá trình tạo răng cưa và / hoặc dây chằng ngang trong kết nối cột sống cổ của hộp sọ. ▪ Đốt sống bắt đầu trượt lên nhau và nén vào tủy sống. ▪ Không phát hiện, không được điều trị có thể tiến triển đến liệt tứ chi.  Quadriplegia :: paralysis of all four extremities.
    14. 14. Biến chứng trên hô hấp • CXR thấy nhiều nốt tròn, đường kính thường 0,5-2,0 cm, tương tự như bệnh lao. • CT để phân biệt
    15. 15. Biến chứng trên tim mạch • • • • - Nhồi máu cơ tim Đột quỵ Xơ vữa động mạch Các bệnh khác tại tim Viêm màng ngoài tim Suy tim Viêm van tim Viêm nội tâm mạc
    16. 16. Biến chứng trên mắt Viêm thượng củng mạc Đục giác mạc nhu mô với tân mạch chu biên.
    17. 17. Thoát vị bao hoạt dịch • Hình thành u nang Baker (một u nang chứa đầy dịch khớp và nằm ở mặt sau của đầu gối).
    18. 18. Biến chứng trên xương khớp • Ổ khuyết xương • Hủy xương ngón
    19. 19. Biến chứng trên xương khớp • Hẹp khe khớp, phá hủy sụn khớp.
    20. 20. Biến chứng trên xương khớp
    21. 21. Biến chứng trên xương khớp • Trật khớp bàn-ngón chân Hallux Abducto vulgus Metatarsophalangeal Subluxation
    22. 22. Biến chứng trên xương khớp Trật khớp ngón
    23. 23. Biến chứng trên xương khớp • Trật khớp bàn-ngón tay. metacarpal phalangeal
    24. 24. Biến chứng trên xương khớp 25
    25. 25. Biến chứng trên xương khớp
    26. 26. Biến chứng trên xương khớp • Các dây chằng ở mặt sau của bàn tay nổi bật và căng lên, được gọi là dấu hiệu chuỗi cung (Bow string sign).
    27. 27. Biến chứng trên xương khớp Boutonnière
    28. 28. Boutonnière
    29. 29. MỤC TIÊU Biến chứng của viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán, giai đoạn, đánh giá ACR-DAS28 Điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay
    30. 30. Đặc điểm lâm sàng Bệnh viêm mãn tính và tiến triển, đặc trưng bởi viêm màng hoạt dịch và phá hủy khớp nghiêm trọng, nếu không được điều trị. Recent – Onset RA Moderately Advanced RA* Feldmann M, Brennan FM & Maini RN. Cell. 1996. Severely Advanced RA
    31. 31. Những dấu hiệu sớm của bệnh Toàn thân : mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn Tại chỗ : + Cứng khớp buổi sáng nhẹ và ngắn ( gặp ở10% - 20% trường hợp) + Sưng nóng đỏ đau một vài khớp nhỏ ở chi, 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp trong đó 1/3 bắt đầu bầng viêm một khớp nhỏ ở bàn tay ít khi đối xứng + Kéo dài vài tuần
    32. 32. Thời kỳ toàn phát Các triệu chứng liên quan đến hiện tượng viêm màng hoạt dịch (có thể hồi phục ) + Cứng khớp buổi sáng rõ và kéo dài hơn 1 giờ. + Sưng nóng đỏ đau các khớp, có tính chất đối xứng, sưng phần mu hơn lòng bàn tay, sưng đau hạn chế vận động, các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2 – 3- 4 . Các khớp thường bị ảnh hưởng là : liên đốt ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân và gối.
    33. 33. Tiêu chí chẩn đoán - 1987 ACR Criteria 1. Cứng khớp buổi sáng (Morning stiffness > 1 hour ) 2. Viêm khớp (Arthritis)/sưng phần mềm > 3 nhóm khớp (trong số 28 khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên). 3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay)(MCPs, PIPs, wrists) 4. Đối xứng (Symmetrical arthritis). 5. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh . 6. Nốt thấp. (Rheumatoid nodules ) 7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang (Characteristic radiographic): hình ảnh mất vôi hình dãi hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp). Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến 4 kéo dài hơn 6 tuần Độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% RA tiến triển Độ nhạy 40-90% và độ đặc hiệu 50-90% RA mới khởi phát
    34. 34. Tiêu chí phân loại 2010 ACR/EULAR 01 khớp lớn 2 3 5 0 RF (+) hoặc Anti CCP (+) yếu 1-3 lần bình thường 2 RF (+) hoặc Anti CCP (+) mạnh > 3 lần bình thường 3 CRP và ESR bình thường 0 CRP hoặc ESR tăng 1 < 6 tuần Thời gian hiện diện triệu chứng 1-3 khớp nhỏ RF (-) và Anti CCP (-) Chỉ số viêm giai đoạn cấp 1 > 10 khớp (ít nhất có 01 khớp nhỏ) Huyết thanh chẩn đoán 2-10 khớp lớn 4-10 khớp nhỏ Số lượng khớp viêm 0 0 > 6 tuần 1 Tổng điểm ≥6/10 chẩn đoán xác định VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
    35. 35. Các khớp thường ảnh hưởng Thái dương-hàm dưới 20-30% CS cổ 40-50% vai 50-60% Khuỷu tay 40-50% Cổ tay 80-90% Bàn ngón tay 90-95% Ngón gần 65-90% Háng 40-50% Gối 60-80% Cổ chân 50-80% Bàn ngón chân 50-90%
    36. 36. Các giai đoạn thay đổi của khớp  Giai đoạn I:   Viêm màng hoạt dịch lan đến sụn khớp và các mô mềm Hạn chế vận động khớp do đau và co thắt cơ
    37. 37. Giai đoạn II:    Hình thành mô hạt trong màng hoạt dịch và các mô quanh khớp . Bào mòn sụn & khớp đầy mô hạt. Dày bao khớp, dây chằng (với vỏ) và hạn chế vận động vĩnh viễn.
    38. 38. Giai đoạn III:   Mô hạt chuyển thành mô xơ bám dính giữa gân, bao khớp và bề mặt khớp. Bề mặt khớp gồm một phần của sụn và một phần bởi mô xơ.
    39. 39. Giai đoạn IV:  Tổn thương khớp vĩnh viễn và biến dạng  tàn tật
    40. 40. Phân loại chức năng VKDT theo ACR Phân loại Mức độ hoạt động Loại I Hoàn toàn tự làm chủ được các hoạt động sinh hoạt, công việc và vui chơi hàng ngày một cách dễ dàng Loại II Tự làm được các hoạt động sinh hoạt và công việc, nhưng có hạn chế trong vui chơi, giải trí Loại III Tự làm được các hoạt động sinh hoạt, nhưng công việc và vui chơi giải trí thì bị hạn chế Loại IV Bị hạn chế trong các hoạt động sinh hoạt, công việc và vui chơi giải trí
    41. 41. Tiêu chí lui bệnh (Eberhardt a Fex 1998) American Rheumatology Association  Khi có ≥ 5 tiêu chuẩn ,ít nhất hai tháng liên tục: 1. Cứng khớp buổi sáng không quá 15 phút 2. Không mệt mỏi 3. Không đau khớp 4. Không sưng khớp hoặc không đau khi vận động khớp 5. Không sưng phần mềm ở khớp hoặc ở bao gân 6. Tốc độ máu lắng ESR< 30mm/giờ đầu với nữ, hoặc < 20mm/giờ đầu với nam
    42. 42. http://www.4s-dawn.com/DAS28/ 43
    43. 43. DAS 28 – Tính điểm đánh giá hoạt động VKDT FORMULA:DAS28(4) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH
    44. 44. Điểm đánh giá hoạt động bệnh DAS28 (Disease Activity Scoring) for RA - EULAR  Score > 5.1 – Bệnh hoạt động nặng  Score 5.1 to 3.2 – Bệnh hoạt động trung bình  Score < 3.2 – Bệnh hoạt động nhẹ  Score < 2.6 – Lui bệnh  Đáp ứng điều trị. – giảm≥ 1.2 – tốt and < 0.6 – kém European League Against Rheumatism (EULAR)
    45. 45. Xét nghiệm huyết thanh trong Viêm khớp dạng thấp Test RA Factor is IgM Antibody to the Fc portion of the IgG Anti CCP: Antibodies to Cyclic Citrullinated Peptides
    46. 46. Yếu tố dạng thấp dương tính Bệnh Tần số Viêm khớp dạng thấp tiến triển 100% Viêm khớp dạng thấp (toàn bộ) 70% Hội chứng Sjögren 90% Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 30% Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn 40% (SABE) Lao 15% Lớn tuổi 20% Người khỏe mạnh bình thường 5%
    47. 47. Phân biệt VKDT với thoái hóa khớp Đặc điểm VKDT Thoái hóa khớp Bệnh lý học Tự miễn Thoái hóa Tuổi Mọi tuổi , thường> 35 Tăng theo tuổi Yếu tố ảnh hưởng HLA-DR4, HLA-DR1 PTPN22, PADI4 polymorphisms Chấn thương Dị dạng bẩm sinh Khớp ảnh hưởng Khớp nhỏ; Liên đốt gần, bàn ngón, cổ tay. Khớp liên đốt xa ít găp Khớp lớn; Khớp liên đốt xa, khớp chịu sức năng cơ thể (gối, cột sống) Cột sống (trục) C1-C2 Thắt lưng Ngoài khớp Nhiểu cơ quan ít Diễn tiến nhanh Chậm Khuyết tật cao Nhẹ-Trung bình
    48. 48. Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân có viêm đa khớp và sốt Triệu chứng Chẩn đoán có thể Sốt cao>40°C Bệnh Still Viêm khớp nhiễm trùng Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Sốt sau đó viêm khớp Viêm khớp siêu vi Bệnh Lyme Viêm khớp phản ứng Bệnh Still Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Pinals RS: Polyarthritis and fever. N Engl J Med 330:769, 1999.
    49. 49. Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân có viêm đa khớp và sốt Triệu chứng Chẩn đoán có thể Viêm khớp di chuyển Thấp khớp cấp Nhiễm lậu cầu Nhiễm não mô cầu Viêm khớp siêu vi SLE Bạch cầu cấp Đau nhiều hơn tràn dịch khớp Thấp khớp cấp Leukemia cấp AIDS Pinals RS: Polyarthritis and fever. N Engl J Med 330:769, 1999.
    50. 50. Chẩn đoán phân biệt bệnh nhân có viêm đa khớp và sốt Triệu chứng Chẩn đoán có thể Tràn dịch khớp nhiều hơn đau Lao khớp Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh viêm đường ruột Viêm mạch máu tế bào lớn Bệnh Lyme Cứng khớp buổi sáng Viêm khớp dạng thấp Polymyalgia rheumatica Bệnh Still Việm khớp phản ứng Pinals RS: Polyarthritis and fever. N Engl J Med 330:769, 1999.
    51. 51. Các yếu tố tiên lượng VKDT Có trên 20 khớp viêm ESR hoặc CRP cao RF hoặc anti CCP cao Hình ảnh xói mòn xương trên X quang 40%-85% nốt dạngnhân không có khả bệnh thấp Sự hiện diện của Phân loạinăng làm việc III, IV 8-10 năm chức năng giai đoạn sau Viêm kéo dài, có bệnh đi kèm Tuổi khởi phát bệnh sớm hoặc muộn Tình trạng kinh tế xã hội thấp, trình độ học vấn thấp HLA-DR4 (+)
    52. 52. MỤC TIÊU Biến chứng của viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán, giai đoạn, đánh giá ACR-DAS28 Điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay
    53. 53. Mục tiêu điều trị 1. Giảm đau 2. Kháng viêm 3. Bảo vệ cấu trúc khớp 4. Duy trì chức năng hoạt động 5. Kiểm soát hệ thống liên quan 6. Giảm sự tiến triển bệnh 7. Tăng chất lượng sống
    54. 54. Điều trị không dùng thuốc  Nghỉ ngơi  Tập thể dục  Chế độ ăn uống  Kiểm soát cân nặng  Vật lý trị liệu và nghề nghiệp
    55. 55. Cửa sổ cơ hội Early RA: The Window of Opportunity to Intervene
    56. 56. Điều trị “cửa sổ cơ hội” Hình ảnh xói mòn xương trên X quang xảy ra sớm Ngay cả điều trị hơi chậm cũng có lợi ích đáng kể Điều trị DMARD sớm để ngăn chặn sự tiến triển Điều trị phẫu thuật bắt buộc trong MTX là “tấm chắn” – có thể kết hợp của DMARDs khác 25% Điều trị “bắc cầu” với NSAID và GC DMARDs sinh học đối với trường hợp cụ thể Điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân được lựa chọn O’Dell JR. Arthritis Rheum. 2002;46:283-285. Van der Heijde DM. Br J Rheum. 1995;34 (suppl 2):74-78.
    57. 57. Điều trị viêm khớp dạng thấp Điều trị triệu chứng: bao gồm các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid và glucocorticoid. Các thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp Không chọn lọc NSAIDs dùng giảm đau  Ibuprofen  Ketorolac  Ketoprofen  Aspirin (NSAID)  Diclofenac Chọn lọc COX-2  Aceclofenac  Celecoxib, Etoricoxib  Piroxicam  Meloxicam  Lornaxicam Giảm đau  Naproxen  Tramadol  Indomethacin  Paracetamol
    58. 58. Glucocorticoid  Dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống, chỉ dùng nhóm prednisone, prednisolone hoặc methylprednisolone.  Liều thấp: Prednisone <7,5 mg/ngày  Liều trung bình: Prednisone từ 7,5 – 30 mg/ngày.  Liều cao:Prednisone>30mg/ngày.   Chỉ định sử dụng thuốc đường toàn thân trong thời gian ngắn nhất và ở liều thấp nhất có thể mà bệnh nhân đáp ứng được. Chỉ định chích corticoid tại khớp khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị.
    59. 59. Thuốc tác dụng thay đổi diễn tiến của bệnh Disease Modifying Anti-rheumatic Agents - DMARDs Lựa chọn Ít lựa chọn Methotrexate Chloroquine Hydroxychloroquine Gold(parenteral &oral) Sulphasalazine CyclosporineA Leflunomide D-penicillamine/bucillamine Minocycline/Doxycycline Levamisole Azathioprine,cyclophosphamide, chlorambucil
    60. 60. DMARDs kinh điển • Methotrexate 2,5 mg: là thuốc được lựa chọn đầu tay. Liều dùng tối đa là 0,3 mg/kg. Liều trung bình: 10 mg uống 1 lần/ tuần. Acid folic có thể dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ của thuốc. • Leflunomide: liều dùng uống 100mg/ngày x 3 ngày sau đó giảm liều còn 20 mg/ ngày. • Sulfasalazine 500 mg: 1g x 2 lần/ngày. • Hydroxychloroquin 400 mg 1v x2 lần/ngày.
    61. 61. Mô hình điều trị Evolving paradigm Current Treatment Traditional DMARDs • Early Aggressive Rx. • Biological • Combination treatment
    62. 62. DMARDs sinh học     TNFα antagonists  Adalimumab (Humira)  Etanercept (Enbrel)  Infliximab (Remicade) Interleukin-1 antagonist  Anakinra (Kineret) Suppressors of T-Cell activation  Abatacept (Orencia) Anti B-Cell monoclonal antibody  Rituximab (Rituxan)  IL-6 receptor Tocilizumab
    63. 63. Khuyến cáo của EULAR về điều trị VKDT: Phác đồ điều trị (I) Pha I Không chống CĐ methotrexate Phối hợp Glucocorticoid liều thấp ngắn hạn Bắt đầu methotrexate hoặc phối hợp các DMARD tổng hợp cổ điển Thất bại pha I: Chuyển sang pha II • Chẩn đoán LS VKDT No Đạt mục tiêu* Trong vòng 6 tháng Chống CĐ methotrexate Bắt đầu leflunomide hoặc Sulfasalazine, đơn trị hoặc phối hợp Yes Tiếp tục Giai đoạn I bao gồm các điều trị DMARD đầu tiên khi VKDT được chẩn đoán DMARDs: Disease-modifying antirheumatic drugs: Thuốc chống thấp cải thiện bệnh * Điều trị lui bệnh, hoặc hoạt tính bệnh thấp Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013 Oct 25 [Epub ahead of print] 66
    64. 64. Khuyến cáo của EULAR về điều trị VKDT: Phác đồ điều trị (II) Pha II Có yếu tố tiên lượng bệnh xấu Thất bại hoặc kém đáp ứng và/hoặc độc tính pha I Như RF/ACPA nồng độ cao; Hoạt tính bệnh rất cao; Tổn thương khớp sớm Thêm thuốc sinh học: TNF-inhibitor or Abatacept or Tocilizumab (Rituximab trong một số trường hợp) No Không có yếu tố tiên lượng bệnh xấu Đạt mục tiêu* Trong vòng 6 tháng Chuyển sang DMARD tổng hợp cổ điển: Leflunomide, sulfasalzine, MTX đơn trị hoặc phối hợp (lý tưởng khi phối hợp với Glucocorticoid như trên) Tocilizumab Thất bại pha II: Chuyển sang pha III • No Đạt mục tiêu* Trong vòng 6 tháng Yes Tiếp tục Giai đoạn II đề với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị trong giai đoạn I – Bệnh nhân được phân tầng theo yếu tố tiên lượng, và chiến lược này có tất cả các bước cho đến lúc sử dụng thuốc sinh học đầu tiên RF/ACPA = Yếu tố thấp / kháng thể chống citrullinated peptide * Điều trị lui bệnh, hoặc hoạt tính bệnh thấp Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013 Oct 25 [Epub ahead of print] 67
    65. 65. Khuyến cáo của EULAR về điều trị VKDT: Phác đồ điều trị (III) Pha III Thuốc sinh học khác DMARD tổng hợp Thất bại hặc kém đáp ứng và/hoặc độc tính với pha II Chuyển thuốc sinh học: Thay thuốc sinh học đầu bằng bất kỳ thuốc sinh học khác: Abatacept or Rituximab or (Second)TNF-blocking drug or tocilizumab Chuyển sang Tofacitinib ( DMARD) (sau ít nhất 1 thuốc sinh học) Đạt mục tiêu* Trong 6 tháng Đạt mục tiêu* Trong 6 tháng Tocilizumab Yes Tiếp tục No • Phase III cho những bệnh nhân thất bại với thuốc sinh học đầu tiên * Điều trị lui bệnh, hoặc hoạt tính bệnh thấp Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2013 Oct 25 [Epub ahead of print] 68
    66. 66. EULAR 2012
    67. 67. Updated EULAR 2013 recommendations for management of rheumatoid arthritis The European League Against Rheumatism (EULAR) has released updated recommendations for the management of RA. According to this latest guidance, treatment with disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) should be initiated as soon as a diagnosis of RA is made, with the aim of reaching a target of remission or low disease activity in every patient. …However, in patients failing to respond to this treatment within 6 months and when poor prognostic factors are present, biological DMARDs (TNF-inhibitors, abatacept or tocilizumab - or under certain circumstances rituximab) should be administered in combination with MTX. …Tuy nhiên,những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị này trong vòng 6 tháng và tiên lượng kém, DMARD sinh học (các chất ức chế TNF, abatacept hoặc tocilizumab - hoặc một số trường hợp rituximab) nên kết hợp với MTX.
    68. 68. Khi nào sử dụng tác nhân sinh học?     Sau khi chẩn đoán xác định đều được điều trị với Methotrexat (gold standard). Tác nhân sinh học chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kinh điển. Tác nhân sinh học chỉ định sớm các trường hợp tiên lượng nặng, bệnh tiến triển, tổn thương sụn, xương sớm, tổn thương đa cơ quan. Tất cả các tác nhân sinh học đều cần được phối hợp với methotrexat, trừ trường hợp đặc biệt.
    69. 69. # Sàng lọc 1 Số lượng BCTT tuyệt đối Số lượng tiểu cầu Công thức máu Không khởi đầu điều trị nếu: - BC TT tuyệt đối < 2,000 cells/mm3 - Tiểu cầu: < 100,000 cells/mm3 2 Chức năng gan Tình tráng xơ gan AST và ALT Không khởi đầu điều trị nếu AST hoặc ALT >1.5 lần giới hạn trên bình thường (>1.5 ULN) 3 Viêm gan VG B: HBsAg, HBeAg VG C: anti HCV antibody, HCV RNA Không khởi đầu điều trị nếu BN có: - VG B/C tiến triển 4 Lao - Tuberculin skind test (TsT) - Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) Không khởi đầu điều trị nếu BN có lao tiến triển 5 Nhiễm trùng 72 Xét nghiệm Không khởi đầu điều trị nếu BN co nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tiến triển (kể cả nhiễm trùng khu trú)
    70. 70. ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI VIỆT NAM HIỆN NAY Viêm khớp ngoại biên, đối xứng, kéo dài > 6 tuần (đặc biệt nữ, trung niên) NSAIDs Ức chế COX2 Chẩn đoán xác định VKDT (Tiêu chuẩn ACR 1987, ACR/EULAR 2010) Nếu thất bại Methotrexate (MTX) 10-15mg/tuần 3 - 6 tháng Nếu thất bại Phối hợp các DMARDs 3 - 6 tháng (MTX + SSZ) hoặc (MTX + SSZ + CHQ) Nếu thất bại MTX + THUỐC SINH HỌC 1st Sau 3 - 6 tháng, nếu thất bại Nếu thất bại MTX + THUỐC SINH HỌC 2nd Sau 3 - 6 tháng, nếu thất bại Nếu thất bại MTX + THUỐC SINH HỌC 3rd Chọn một trong 3 nhóm thuốc sau : 1. Anti IL6: Tocilizumab-ACTEMRA® 2. Anti TNF: ‒ ‒ Etanercept- ENBREL® Remicade - INFLIXIMAB® 3. Anti B cell:Rituximab-MABTHERA®
    71. 71. DMARDs sinh học : Chống chỉ định tương đối  Viêm gan B đang hoạt động  Bệnh xơ cứng bì, viêm thần kinh thị giác  Nhiễm trùng nghiêm trọng, tiến triển  Nhiễm trùng mãn tính hoặc tái phát  Tiền căn bệnh lao hoặc bằng chứng vi trùng Koch  Suy tim sung huyết (III hoặc IV)
    72. 72. Cân nhắc độ an toàn của chất sinh học  Nhiễm trùng nghiêm trọng  Phản ứng  Nhiễm trùng cơ hội (TB)  Suy tim sung huyết  Khối u ác tính / lymphoma  Viêm gan  Hủy myelin  Lupus  Bất thường về huyết học  Tiêm chủng
    73. 73. Hình ảnh X quang đặc hiệu theo Steinbroker Giai đoạn Tổn thương Xquang Giai đoạn I Thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp. Giai đoạn II Biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết xương. Giai đoạn III Biến đổi rõ đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục. Giai đoạn IV Khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp.
    74. 74. Đánh giá kết quả Đánh giá lui bệnh Lâm sàng Kém Khi không có cải thiện ACR 20 Trung bình 20% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại ACR 50 50% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại Khá ACR 70 Tốt Rất tốt 70% trường hợp tiến bộ, trên các khớp sưng và đau đếm được và trong 3 trên 5 thông số còn lại. Lui bệnh hoàn toàn, nghĩa là đạt được 5 trên 6 chỉ tiêu trên

    ×