La valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare destra

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La valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare destra

  1. 1. La valutazione ecocardiograficadella funzione ventricolare destraClaudia RaineriDivisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
  2. 2. Quali parametri influenzano la funzionesistolica del ventricolo destro ?Domanda N°1
  3. 3. Quale parametro è il miglior indicatoredella contrattilità miocardica ?Domanda N°2
  4. 4. “Si può dire che il VD sia statocreato all’uopo di far circolare ilsangue attraverso i polmoni ,non per nutrirli”A.D 1616
  5. 5. Il VD è diviso anatomicamentee strutturalmente in tre parti:• Tratto di afflusso• Apice molto trabecolato• InfundiboloAnatomia ventricolare destra
  6. 6. • Il VD, ha una massa che circa è circa 1/6 di quella del VSdate le differenti condizioni di carico (il VD pompa controresistenze che sono circa 1/6 si quelle sistemiche).•IL VD ha un aspetto triangolare e la suageometria e fortemente influenzata dallaposizione del setto interventricolare chenormalmente è concavo verso il VS sia insistole che in diastoleAnatomia ventricolare destra
  7. 7. La contrazione del VD:• accorciamento longitudinaledalla base all’apice (fase di eiezione)• movimento radiale verso il SIV• movimento circonferenziale checrea una sorta di “spremitura” delVD ( contrazione isovolumetrica).L’inizio della contrazione del tratto di efflusso avviene circa 25 ms dopoquella del tratto di afflusso, con effetto “peristaltico”. Il contributo delSIV è a sua volta una determinante maggiore della performance VD.Fisiologia ventricolare destra
  8. 8. RV pressure significativamente piùbasse rispetto a LVPicco precoceTempo di pre eiezione breveFunzione sistolica dipende da :- Afterload- Preload- ContrattilitàE’ influenzata anche da:- Ritmo cardiaco- Sincronia di contrazione ventricolare- Interdipendenza ventricolareFisiologia ventricolare destra
  9. 9. Il VD è più adatto a tollerare variazioni di volume chedell’afterload.Fisiopatologia della disfunzioneventricolare destra
  10. 10. In presenza di sovraccarico cronico di pressioneil ventricolo destro va incontro a significativemodificazioni sia morfologiche e funzionali:• ipertrofia parietale• dilatazione → insufficienza tricuspidale• sfericizzazione ed inversionde della curvaturadel SIV• disfunzione contrattile → riduzione cardiac outputFisiopatologia della disfunzioneventricolare destra
  11. 11. Fisiopatologia della disfunzioneventricolare destraIl peggioramento del flusso coronarico per l’aumentataRVEDP determina disfunzione ischemica del VD
  12. 12. La FUNZIONE del ventricolodestro è cruciale nel paziente conipertensione polmonare!
  13. 13. TimePVRCOSymptomThresholdRight HeartDysfunctionPresymptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingDeclining/DecompensatedProgressione dell’ IAPPCP“In fact, although the pulmonary vascularbed is the primary cause of the disease,right heart failure is the leading cause ofdeath”Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
  14. 14. Valutazione funzione ventricolare destraVANTAGGI: - Elevata risoluzione- Nessuna assunzione geometrica- Non invasivaSVANTAGGI : - Costosa- Time consuming- Limitata disponibilità- Controindicata nei pz con deviceGOLD STANDARD: Risonanza magnetica cardiaca
  15. 15. Van der Zwann et al. Eur J Echocardiography 2011; 12:656-664Valutazione funzione ventricolare destraMetodica emergente:Ecocardiografia 3D
  16. 16. Valutazione della funzioneventricolare destra con eco 2D•Geometria complessa•Marcata trabecolatura•Tratto di afflusso e di efflusso nonvisualizzabili in un’unica proiezione•Scarsa accuratezza delle misurazioni
  17. 17. Ma è necessario misurare volumi ecalcolare la FE per valutare la funzionedel ventricolo destro?Anzichè cercare di misurare volumi ed FEdel v dx, è possibile studiare la funzione delventricolo destro mediante parametrisemplici:1- con una forte base fisiopatologica e2- di utilità clinica.
  18. 18. Dilatazione ventricolo destroValori di normalità:RVD1< 42 mmRVD2 < 35 mmRVD3 < 85 mmLawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
  19. 19. Dilatazione ventricolo destroValori di normalità:RVOT prox < 33 mmRVOT dist< 27 mmLawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
  20. 20. Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
  21. 21. Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle areeArea telediastolica - Area telesistolicaArea telediastolicaX 100Valore normale > 35%Lawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
  22. 22. telediastole telesistoleFAS = 12%Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle aree
  23. 23. Funzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle areeAnavekar et al.Echocardiography 2007; 24:452-6
  24. 24. Vantaggi:• Semplice• Non richiede assunzionigeometriche• Ottima correlazione conFEVD alla RMFunzione ventricolare destra:Variazione percentuale delle areeSvantaggi:• Scarsa riproducibilità• Angolo dipendente• Non tiene conto del contributodella porzione di efflusso all’outputdel VD
  25. 25. Il TAPSE quantifica il movimentoin senso longitudinale delventricolo destro (quindi, nellasua semplicità, esprime lafisiologia della contrazioneventricolare destra).La TAPSE si ottiene posizionandoil cursore M-mode sulla porzionelaterale dell’anello tricuspidale;questo movimento riflettel’accorciamento apice-base delVD in sistole.Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale
  26. 26. Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)Valutazione M-mode in 4 camere apicaleFunzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidaleValore normale > 16 mmTAPSE 23 mm TAPSE 13 mmLawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
  27. 27. Vantaggi:• Semplice• Riproducibile• Scarsamente influenzatadalla finestra acusticaFunzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidaleSvantaggi:• Non tiene conto del contributodel setto e della porzione diafflusso all’output del VD• Angolo dipendente• Carico dipendente
  28. 28. valore normale ≤0.4Tei et al, J Cardiol. 1995Funzione ventricolare destra:indice di Tei•Indice di performanceglobale del VD (siadiastolica che sistolica)•Relazione fra lavoroeiettivo e non eiettivo
  29. 29. baIndice di Tei derivato dal TDIvalore normale ≤0.55
  30. 30. Vantaggi:• Riproducibile• Indipendente da assunzionigeometricheFunzione ventricolare destra:Indice di TeiSvantaggi:• Non valutabile se R-R variabile• Carico dipendente
  31. 31. G B Bleeker, Heart 2006;92;19-26Tissue Doppler (TDI)Valore normale S’>10 cm/s
  32. 32. Vantaggi:•Semplice•Disponibile su tutte lemoderne apparecchiatureecocardiograficheFunzione ventricolare destra:TDISvantaggi:• Angolo dipendente• Non riproducibile per gli altrisegmenti• Assume che la funzione di unsingolo segmento rappresenta lafunzione dell’intero VD
  33. 33. GC07Strain rate imaging
  34. 34. Il ventricolo destro e la morfologia delsetto interventricolare:Sovraccarico di pressioneSovraccarico di volume
  35. 35. Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
  36. 36. Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistrovalore normale = 1
  37. 37. Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistro
  38. 38. La STRUTTURA del ventricolo destro è cruciale nelpaziente con ipertensione polmonare(volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosiinterstiziale, sono determinanti della funzione)
  39. 39. Eisenmenger pts have a much betterSurvival than any other group of PAH pts.<Improved survival may result possibly from preservation of RVfunction as the RV does not undergo remodelling at birth andremains hypertrophied>Ipertrofia ventricolare destra
  40. 40. Ipertrofia ventricolare destravalore normale ≤ 5 mmLawrence et al; J Am Soc Echocardiography 2010; 23:685-713
  41. 41. Le metodiche di imaging, anche le piùavanzate ci forniscono indici di funzione delVentricolare destra che NON sono indipendentidal carico
  42. 42. E(t)= P(t)/ [ V(t)- V0]La Funzione del ventricolo destro:elastanzaE(t) = elastanzaV(t) = volume istantaneoP(t) = pressione istantaneaV0 = volume ventricolare a pressione O durante la sistole (valore divolume all’intercetta fra la curva ESPRV e asse delle ascisse)
  43. 43. Accoppiamento ventricolo-arteriosoAccoppiamento ventricolo-arteriosoEmax/EaEa= elastanza arteriosa
  44. 44. La Funzione del ventricolo destro:elastanzaMisurazione invasiva concateteri di conduttanza
  45. 45. Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218
  46. 46. Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218
  47. 47. Kuehne et al Circulation 2004; 110:2010-2016
  48. 48. La valutazione del ventricolo destroNell’ipertensionepolmonare:• TAPSE + IT + LV-EIdè solo l’inizio;• dovremmo identificaredei parametriindipendenti dal carico ...
  49. 49. La valutazione del ventricolo destro… per capire l’effetto dei farmaci sulventricolo destro, l’evoluzionedella funzione v dx nel tempo, ilsuo significato prognostico e leeventuali differenze tra formediverse di IAP.

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